Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Стоматологическая ортопедическая реабилитация пациентов с ограниченными физическими возможностями

На правах рукописи

Федотова Алина Викторовна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 АПР 2514

Екатеринбург - 2014

005547396

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ТУЛИКОВА Людмила Николаевна Официальные оппоненты:

ФИЛИМОНОВА Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии

ЖЕЛЕЗНЫЙ Павел Александрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой стоматологии детского возраста

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» мая 2014 года в «12:00» часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 208.102.03, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России по адресу: 620028, Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak2.ed.gov.ru и на сайте университета www.usma.ru.

Автореферат разослан «_»_ г.

Материалы юбилейной межрегиональной учебно-методической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Алтайского государственного медицинского университета

Ученый секретарь "

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный Владимир Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Уровень здоровья населения является одним из основных показателей качества жизни. Согласно определению ВОЗ, «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» (Саверский A.B., 2009). Впервые концепция «Здоровые зубы и качество жизни» была разработана профессором В.К. Леонтьевым в 1999 году. За последние годы значительно увеличился интерес учёных к роли стоматологического здоровья в обеспечении качества жизни людей (Алимовский В.В., 2009; Лебеденко И.Ю., 2011; Арутюнов С.Д., 2011; Ронь Г.И., 2012; Вагнер В.Д., 2013, Peterson Р., 2005). Данный фактор обусловлен чрезвычайно высокой распространённостью стоматологических заболеваний среди взрослого населения - от 95% до 100% (Кузьмина Э.М., 2008; Алиева O.A., 2009; Трезубов В.Н., 2009; Салеев P.A., 2010).

Наиболее актуален вопрос стоматологического здоровья и связанного с ним качества жизни социально значимых слоёв населения, граждан и семей, обладающих низким уровнем дохода и накопленного богатства. К этой категории относятся, в том числе, пожилые одинокие люди и инвалиды (Дементьева Н.Д., 2003; Чижов Ю.В., 2004; Алимский A.B., 2012; Gibson G., 2008; Volker D.L., 2013). Квалифицированная стоматологическая помощь не всегда доступна и для большой части сельского населения, имеющей невысокий уровень жизни (Леус П.А., 2008; Сагина О.В., 2008). В настоящее время, на фоне старения населения в целом, происходит увеличение показателей заболеваемости и наблюдается чёткая тенденция к увеличению как абсолютного, так и относительного показателей инвалидности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие 10 лет количество инвалидов увеличится в 2-3 раза (http://www.who). Для Алтайского края данная проблема особенно актуальна, так как среди 2,4 млн. граждан более 1,1 млн. чел. (46%) проживают на селе, из них 570 тыс. чел. (21%) - пенсионного возраста, 200 тыс, человек признаны инвалидами, из которых инвалидов с ограниченной подвижностью около 10% (http://www.gks.ru).

Вышеизложенное определяет необходимость уделять особое внимание показателям стоматологического здоровья, потребности в стоматологической помощи, а также качеству её оказания пациентам с ограниченными возможностями. Следовательно, совершенствование стоматологической помощи, оказываемой, в том числе, лицам с ограниченными физическими возможностями, является актуальным и позволит улучшить стоматологическое здоровье населения.

Цель исследования: обосновать необходимость и возможность стоматологической (ортопедической) реабилитации пациентов с ограниченной мобильностью для улучшения их стоматологического здоровья и качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить основные параметры стоматологического статуса пациентов с ограниченной мобильностью.

2.0ценить уровень стоматологической помощи, оказываемой пациентам с ограниченной мобильностью, и выявить потребность в стоматологической помощи.

3. Оценить качество жизни лиц данного контингента по апробированной модифицированной анкете ОН1Р-14.

4. Усовершенствовать технологию протезирования временными частичными съёмными протезами из термопластических материалов для пациентов с ограниченными физическими возможностями.

5. Разработать рекомендации по оказанию стоматологической помощи лицам с ограниченными физическими возможностями.

Научная новизна.

Разработана технология изготовления временных частичных съёмных протезов из термопластического материала с денто-альвеолярными кламмерами для восстановления функции жевания лицам с ограниченной мобильностью (патент РФ №2486877).

Усовершенствованы технологии изготовления частичных съёмных пластиночных протезов из акрилового материала и гибких частичных съёмных протезов из термопластического и акрилового материалов.

Установлено, что ухудшение стоматологического здоровья у пациентов, способных самостоятельно передвигаться происходит с возрастом, тогда как у пациентов с выраженной ограниченной мобильностью во всех возрастных группах отмечаются одинаково низкие показатели стоматологического здоровья. Для данной категории граждан адаптированы вопросы анкеты качества жизни ОН1Р-14.

Разработаны рекомендации по оказанию стоматологической ортопедической помощи лицам с ограниченными физическими возможностями.

Практическая значимость. Выявлена распространённость стоматологических заболеваний среди лиц с ограниченной мобильностью (проведён анализ индексов КПУ, СР1ТЫ, гигиены полости рта). Преобладающим элементом в структуре КПУ являются удалённые зубы, что говорит о высокой потребности в ортопедическом стоматологическом лечении данной категории лиц.

Определен низкий уровень оказываемой стоматологической помощи пациентам с ограниченными возможностями и неудовлетворительный уровень качества их жизни. Разработаны показания и методики изготовления зубных протезов для лиц с ограниченными возможностями получения

стоматологической помощи. Предложенная методика изготовления временных частичных съёмных протезов (патент РФ №2486877) позволяет повысить эффективность жевания и качество жизни лиц с ограниченными физическими возможностями. Для практического здравоохранения изданы методические рекомендации, позволяющие врачам стоматологам-ортопедам внедрить в лечебный процесс модифицированные технологии изготовления частичных съёмных протезов для лиц с ограниченными физическими возможностями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень стоматологического здоровья у пациентов старше 45 лет, имеющих выраженное ограничение мобильности, низкий и, по сравнению с пациентами с относительным ограничением мобильности, в меньшей степени зависит от возраста.

2. Предлагаемые нами методики лечения пациентов с ограниченными возможностями позволяют сократить кратность приёмов, организовать приём стоматолога вне лечебного кабинета, восстановить или улучшить у пациентов функцию жевания и, как следствие, повысить качество их жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции молодых учёных (Барнаул, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2011, 2013); I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Чита, 2011); Дне науки в АГМУ (Барнаул, 2011, 2013); Второй окружной научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Сибирского федерального округа» (Новосибирск, 2011); XIX Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2013); XI Конгрессе стоматологов СНГ «Инновации в стоматологии» (Казахстан, 2013); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Владивосток, 2013).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены и используются на клиническом приёме в Краевой стоматологической поликлинике (г. Барнаул), в стоматологической поликлинике АГМУ (г. Барнаул). По технологии изготовления зубных протезов для врачей-стоматологов выпущены методические рекомендации «Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с ограниченной мобильностью». Результаты научного исследования вошли в лекционный курс, курс практических занятий и циклов усовершенствования практических врачей на кафедрах ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), Красноярского государственного медицинского университета (г. Красноярск), Тихоокеанского государственного медицинского университета (г. Владивосток).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных

журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и 1 - за рубежом. Получены 2 патента на изобретение. Опубликованы методические рекомендации «Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с ограниченной мобильностью».

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 141 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Иллюстрационный материал состоит из 19 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 183 источника, из которых 140 отечественных и 43 зарубежных. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета, в рамках отраслевой региональной программы «Стоматологическое здоровье населения Алтайского края».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На первом этапе исследования, для выявления особенностей стоматологического статуса пациентов с ограниченными физическими возможностями, качества их жизни и уровня оказываемой им стоматологической помощи, были сформированы две группы (основная и сравнения) из числа лиц старше 45 лет, проживающих в Алтайском крае и относящихся к социально значимым слоям населения. В основную группу вошли пациенты Центрального дома-интерната для престарелых и инвалидов г. Барнаула, относящиеся к группе инвалидов с физическими недостатками, по причине патологии опорно-двигательной системы. Это пациенты с выраженным ограничением мобильности, инвалиды-колясочники (инвалиды 1 группы). Основная группа состояла из 108 человек в возрасте 45-89 лет, из них мужчин - 49 (45,4%) чел., женщин - 59 (54,6%) чел. Все обследованные были разделены на 3 возрастные группы согласно классификации ВОЗ: 45-59 лет (зрелый возраст), 60-74 лет (пожилой возраст) и 75-89 лет (старческий возраст). Средний возраст обследованных составил 72 года.

В группу сравнения вошли жители Алтайского края старше 45 лет, с относительным ограничением мобильности по причинам наличия проблем со здоровьем, финансовых затруднений, проблем транспортной доступности. Группа обследованных составила 217 человек. Средний возраст обследованных составил 69 лет. Пациенты группы сравнения получали стоматологическую помощь в стоматологических учреждениях края в доступном для них объёме.

На втором этапе исследования была проведена стоматологическая (ортопедическая) реабилитация пациентов основной группы, нуждающихся в восстановлении или улучшении функции жевания (62 человека). Все участники второго этапа исследования, на основании показаний к протезированию, были рандомизированы в три группы:

- первая группа сравнения включала пациентов, функция жевания которым была восстановлена частичными съёмными пластиночными протезами из акрилового материала «Фторакс» (п=15);

- вторая группа сравнения включала пациентов, функция жевания которым была восстановлена частичными съёмными гибкими протезами из термопластического и акрилового материала (Pro-flex) (п=17);

- третья группа сравнения включала пациентов, функция жевания которым была восстановлена временными частичными съёмными протезами с денто-альвеолярными кламмерами из термопластического материала (п=30).

На втором этапе исследования проводили определение эффективности жевания, гигиенического состояния полости рта пациентов и качества жизни до и после лечения.

Клинические методы исследования. Обследование полости рта пациентов, способных передвигаться самостоятельно, не вызывало затруднений. Его проводили по классической методике в стоматологическом кабинете с использованием зеркала и зонда. Обследование инвалидов с ограниченной подвижностью имело свои особенности: осмотр полости рта проводили в кресле-каталке или в кровати с помощью одноразового стоматологического инструментария, при необходимости использовалось искусственное освещение. На каждого анкетируемого заполнялся «Протокол медицинского стоматологического обследования», разработанный согласно рекомендациям ВОЗ. Этот протокол позволяет проанализировать половозрастной состав, место жительства, уровень жизни, общее состояние здоровья, определить состояние полости рта, потребность в стоматологической помощи. На основании индекса КПУ и количества удалённых зубов, не замещенных ортопедическими конструкциями, рассчитывали уровень оказания стоматологической помощи - УСП (Jleyc П.А., 2008). Учёт распространённости и интенсивности заболеваемости пародонта проводили с помощью индекса необходимости в лечении заболеваний пародонта — CPITN. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу зубного налёта (PI) по Silness и Loe (1964).

Методики протезирования. Нами использовались три методики изготовления съёмных зубных протезов:

1. Частичные съёмные пластиночные протезы из акрилового материала «Фторакс» по сокращенной методике изготовления.

2. Частичные съёмные гибкие протезы из термопластического и акрилового материалов (технология Pro-flex).

3. Временные частичные съёмные протезы из термопластического материала с денто-альвеолярными кламмерами по авторской методике.

Общим фактором для всех трёх методик является сокращение до минимума количества этапов клинического приёма и возможность изготовить их пациентам с ограниченной мобильностью.

g

Метод оценки жевательной эффективности. Для исследования состояния жевательно-речевого аппарата и контроля эффективности жевания до и после ортопедического стоматологического лечения мы использовали метод экспресс-оценки эффективности жевания, разработанный Трезубовым В.Н. с соавторами (2010). Данный метод даёт возможность достаточно быстро и без больших затрат оценить эффективность жевания у различных групп пациентов, в том числе у пациентов с ограниченными физическими возможностями, уточняя результаты с учётом возраста и состояния зубных рядов.

Метод оценки качества жизни. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью специализированного стоматологического опросника Oral Health Impact Profile - OHIP-14,1997. Русскоязычная версия апробирована в исследовании Барера Г.М. с соавторами (2007). Данный опросник включает 14 вопросов, которые условно можно разделить на проблемы связанные с питанием, включая приём пищи (вопросы 1-6), и проблемы коммуникативной деятельности, труда, отдыха и самочувствия (вопросы 7-14). Хороший уровень качества жизни пациента соответствует границам 0-14 баллов при оценке индекса OHIP-14. Удовлетворительный уровень качества жизни имеет цифровой диапазон 15-28 баллов. Неудовлетворительный уровень качества жизни имеет диапазон 29-42 баллов. Значение более 42 баллов свидетельствует о плохом качестве жизни пациента (Бондаренко О.В., 2011).

Социологическое исследование. Мотивацию к соблюдению гигиены полости рта определяли в процессе интервьюирования респондентов. Вопросы анкеты составлены при консультации психолога и социолога в простой для понимания респондентов форме, все 14 вопросов содержат по два варианта предполагаемых ответов - «да» или «нет». Анализ ответов на поставленные вопросы позволяет оценить внутреннее побуждение, мотивацию пожилых людей к гигиене полости рта и определить уровень гигиены и состояния полости рта.

Методы статистической обработки материала. Анализ данных производился с помощью стандартных методов математической статистики с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 2003. Значения непрерывных величин представлены в виде M ± щ, где M — выборочное среднее и m — стандартная ошибка среднего. Значимость различий между качественными признаками оценивали с помощью непараметрического критерия %2. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Для построения графиков использовали метод регрессии и корреляционный метод анализа данных. Оценивали возможность построения регрессионной зависимости с помощью коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ медико-географических данных по Алтайскому краю. Алтайский край - крупный аграрно-промышленный регион, входящий в Сибирский федеральный округ, расположен на юго-востоке Западной Сибири. Удельный вес сельских жителей в крае (46,6%) существенно выше, чем в среднем по РФ (27%) и СФО (29,2%), среднедушевой уровень дохода в сельской местности гораздо меньше такового в городах. Средняя плотность расселения - 4,7 чел./км2. Средняя удалённость районов от краевого центра 267,5 км. Данная информация указывает на недостаточную доступность стоматологической помощи для пациентов, проживающих в сельской местности. На уровень здоровья жителей Алтайского края существенное влияние оказывает неблагоприятная возрастная структура населения с более высокой, чем в среднем по Сибирскому федеральному округу (СФО), долей лиц старших возрастов. В Алтайском крае проживает более 570 тыс. граждан пожилого возраста (23% от общей численности населения), из них свыше 560 тыс. человек состоят на учёте в органах социальной защиты населения с целью предоставления различных мер социальной поддержки, из них около 87 тыс. человек одиноких и одиноко проживающих. В регионе 43 дома-интерната для престарелых и инвалидов, в которых проживает 5 545человек. Перечисленные выше цифры указывают на ограниченную доступность гарантированной стоматологической помощи для значительной части населения Алтайского края.

Особенности стоматологического статуса у лиц с ограниченными возможностями. Анализ результатов обследования стоматологического статуса 325 лиц старших возрастных групп с ограниченными возможностями выявил, что распространённость кариеса зубов составила 100%. Высокие значения индекса интенсивности кариеса говорят о значительной потребности обследованных в стоматологической помощи. При этом характер распределения компонентов в структуре индекса указывает на преобладание потребности в ортопедической стоматологической помощи (85,50% -удалённые зубы в основной группе и 89,13% - в группе сравнения).

Обращает на себя внимание малая доля пломбированных зубов (3,46% и 3,35% соответственно в основной группе и группе сравнения). Что указывает на недостаток профилактической и терапевтической стоматологической помощи. Это связано, по нашему мнению, как с ограничением доступности всех видов стоматологической помощи для данной категории граждан, так и с обращаемостью последних за стоматологической помощью в большем количестве случаев по острой боли, а не с целью профилактики. При статистической обработке полученных результатов мы выявили зависимость распределения показателей КПУ и элемента «У» внутри групп (рисунок 1а, 16, 2а, 26).

а б

Рисунок 1 - Зависимость КПУ от возраста (у = КПУ, х = п, п - номер возрастной

группы, К — коэффициент корреляции между фактическими данными и аппроксимирующей функцией): а - в основной группе, б - в группе сравнения

_у = 1 092х - 0.7642Х7 » 21 027_

Удалённые

Возрастная группа

Возрастная группа

Рисунок 2 - Зависимость количества удалённых зубов от возраста (у = удалённые зубы): а - в основной группе, б - в группе сравнения

Корреляционный анализ показал, что увеличение индекса КПУ в большей степени зависит от возраста в группе сравнения, чем в основной группе. Так как основную долю в структуре КПУ составляют удалённые зубы, такая же зависимость проявляется в структуре элемента «У». В основной группе наблюдается равномерное увеличение удалённых зубов с возрастом, в отличие от группы сравнения, у пациентов которой количество удалённых зубов резко повышается в возрасте 75-89 лет.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об одинаково высокой потребности обследованных лиц в стоматологической помощи, особенно в ортопедической. Преобладание элемента «У» во всех возрастных группах указывает на обращение обследованных в основном за хирургической помощью и на недостаток обеспечения данной категории граждан своевременной профилактической и терапевтической стоматологической помощью.

Состояние пародонта. Распространённость воспалительных заболеваний составила 100%. Анализ структуры индекса СРПТЧ показал, что с возрастом снижается количество секстантов со здоровым пародонтом в обеих группах. При этом, в группе сравнения частота встречаемости секстантов со здоровым пародонтом с возрастом уменьшается только в 3,5 раза, тогда как в основной группе - в 7,6 раза. Наряду с этим наблюдалось увеличение с возрастом секстантов с над- и подцесневым зубным камнем, пародонтальным карманом глубиной 4-5 мм и более 6 мм в обеих группах, а также значительное количество исключенных секстантов. По сравнению с возрастом 45-59 лет увеличение количества исключенных секстантов в возрасте старше 75 лет происходит в обеих группах практически одинаково, в 2,9 и в 2,8 раза соответственно в основной группе и группе сравнения.

Гигиеническое состояние полости рта. Анализ гигиенического состояния полости рта пациентов показал его неудовлетворительный уровень. Как в основной, так и в контрольной группе количество пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта было подавляющим - 87,65% и 71,81%. В основной группе обращает на себя внимание отсутствие пациентов с хорошей гигиеной полости рта и в два раза меньшее (относительно группы сравнения) количество лиц с удовлетворительной гигиеной (рисунок 3). Анализ полученных данных показывает, что в основной группе неудовлетворительная гигиена полости рта присуща всем возрастным группам в равной мере (в пределах погрешности оценки - 9%). Аналогичный показатель для группы сравнения имеет явную зависимость от возраста, которую можно выразить уравнением ун = 24хн + 23% , где ун - доля обследованного населения, имеющая неудовлетворительную гигиену полости рта, хн - возраст. Коэффициент 24 имеет размерность %/год и представляет собой скорость прироста доли населения в группе, имеющей неудовлетворительную гигиену полости рта. Исходя из этого, можно предположить, что неудовлетворительная гигиена полости рта в основной группе обусловлена не только возрастными и физиологическими причинами, а и социальными.

лиц по возрастным группам и индексам гигиены

В ходе проведения опроса было выяснено, что всего треть респондентов основной группы - 37 чел. (32,42%) чистят зубы каждый день (при этом в основном один раз в день). Основная же доля опрошенных чистят зубы от случая к случаю (более двух третей). Получено большое количество сообщений о затруднениях чистки зубов вследствие общей слабости и ограничения подвижности, а также из-за отсутствия средств гигиены. На вопрос «используете ли Вы дополнительные средства гигиены для более тщательного очищения зубов (зубную нить, ополаскиватели)» 108 чел. (100%) ответили отрицательно. На вопрос «получали ли Вы консультации по гигиене полости рта, по предметам гигиены» положительно ответили 32 чел. (29,71%). Консультация по гигиене полости рта во всех случаях была связанна с уходом за съёмными конструкциями. Ни один из опрошенных пациентов не знал в полной мере правила индивидуальной гигиены полости рта.

По результатам анкетирования, в зависимости от наличия мотивации гигиены полости рта, все пациенты были разделены натри группы:

- с отсутствием мотивации гигиены полости рта,

- с удовлетворительной мотивацией,

- с наличием положительной мотивации.

Таким образом, с положительной и удовлетворительной мотивацией^ соблюдению гигиены полости рта из всех опрошенных (325 чел.) - было 3,69% (12 чел.) и 17,85% (58 чел.). В общей сложности это составляет 21,54% - одну пятую часть всего контингента. То есть, подавляющее большинство респондентов (78,46%, 255 чел.) не имеет мотивации гигиены полости рта. В основной группе доля таких лиц немногим больше, чем в группе сравнения -82,41% и 68,66% соответственно.

Качество жизни и уровень стоматологической помощи. Для определения уровня качества жизни обследованных нами пациентов был проведён подробный анализ данных, полученных при помощи специализированной стоматологической анкеты-опросника OHIP-14. Во время апробации данного опросника мы столкнулись с трудностью понимания вопросов респондентами. Для изучения информативности опросника была сформирована группа из 30 человек. Анализ корреляционной матрицы, составленной по результатам опроса 30 респондентов с помощью анкеты OHIP-14, показывает, что анкета содержит 7 избыточных вопросов из 14. Это вытекает из линейной зависимости результатов опроса по одинаковым вопросам двух групп респондентов. Высокий коэффициент парной корреляции отражает тот факт, что респонденты воспринимают пару разных вопросов анкеты как одинаковые по содержанию, то есть избыточные. Для повышения информативности анкеты мы, при участии социолога и психолога, изменили формулировку вопросов. Представленная формулировка вопросов оказалась более доступной для данного контингента исследуемых. В результате чего информативность анкеты повысилась. Это подтверждает корреляционной

анализ. Из 14 вопросов анкеты теперь четыре вопроса исследуемые воспринимали как равные по значению, в отличие от изначального варианта, где каждый второй вопрос анкетируемые понимали так же, как и предыдущий. В дальнейшем исследовании мы пользовались модифицированным вариантом опросника ОН1Р-14.

Анализ показал, что большая часть опрошенных основной группы (68,49%) были неудовлетворенны качеством жизни, в отличие от большинства респондентов группы сравнения (54,89%), отметивших качество жизни как положительное. При этом количество респондентов основной группы, полностью неудовлетворенных качеством жизни, в 2,3 раза превысило количество таких пациентов в группе сравнения (33,31% и 14,19% соответственно). Количество же респондентов основной группы, полностью удовлетворенных качеством жизни (отмечали уровень жизни как хороший), было в 3,7 раза меньше количества таких пациентов в группе сравнения (6,51% и 24,03% соответственно). Как видно из таблицы 1, зависимость изменения уровня КЖ от возраста выражена в обеих группах. В основной группе в возрасте 75-89 лет хороший и удовлетворительный уровень КЖ встречается в 2,9 раза реже, чем в возрасте 45-59 лет (14,80% и 43,20% соответственно). Также и в группе сравнения это соотношение равно 2,6 (34,10% и 80,90%).

Таблица 1 - Показатели уровня качества жизни в зависимости от возраста (в %)

ВОЗРАСТ (в годах) ГРУППЫ Хороший уровень КЖ Удовлетворительный уровень КЖ Неудовлетворительный уровень КЖ Плохой уровень КЖ

45-59 основная 10,81 32,39 38,00 18,80

сравнения 35,23 45,67 12,50 6,60

60-74 основная 7,81 28,69 32,36 31,14

сравнения 20,74 28,96 34,11 16,19

75-89 основная 0,91 13,89 ¿у; 35,20 50,00

сравнения 16,13 17,97 46,16 19,74

45-89 основная 6,51 . . 24,99 35,18 33,31 .

сравнения 24,03 30,86 30,92 14,17

На основании • «Протокола медицинского стоматологического обследования» было проведено определение уровня стоматологической помощи (УСП) П.А. Леуса (2008). При анализе изменения УСП мы выявили снижение с возрастом качества стоматологической помощи, что сопоставимо с ухудшением стоматологического статуса у старших возрастных групп.

Таким образом, в состоянии стоматологического здоровья, как и в определении уровня качества жизни, значительных различий между группами не выявлено. Показатели немного ниже в основной группе: соответственно, 9,02 в основной группе и 14,67 в группе сравнения. Уровень стоматологической помощи, оказываемой социально уязвимым слоям населения, является недостаточным или низким (УСП - 14,67 и 9,02 соответственно в группе сравнения и в основной группе). Это отражается и в преимущественно неудовлетворительном качестве жизни (30,92% и 35,18%), связанном со стоматологическим здоровьем, у данного контингента. У пациентов также высокие значения индекса КПУ зубов (26,21 ±4,23 и 28,56±7,81), индекса CPITN (наличие кровоточивости наблюдалось в 1,01±0,08 и 1,13±0,10 секстантах; наличие зубного камня - в 1,16±0,06 и 1,64±0,07 секстантах), индекса гигиены Silness и Loe (в 71,81% и 87,65% неудовлетворительная гигиена полости рта) и отсутствие мотивации к соблюдению гигиены полости рта (68,66% и 82,41%). Перечисленные выше цифры указывают на ограниченную доступность гарантированной стоматологической помощи для социально значимых слоев населения в Алтайском крае. Основное различие между группами заключается в распределении значений индекса КПУ и ИГ в группах в зависимости от возраста. В группе сравнения выявлена явная зависимость ухудшения стоматологического здоровья с увеличением возраста, тогда как у пациентов основной группы данная зависимость прослеживается в значительно меньшей степени и обусловлена социальными причинами.

Особенности оказания ортопедической стоматологической помощи лицам с ограниченными возможностями. Преждевременная утрата зубов приводит не только к появлению дефектов зубных рядов, но и ухудшает внешний вид лица, функции речи, откусывания и пережевывания пищи. Для инвалидов с ограниченной мобильностью затруднительны любые манипуляции, требующие затрат времени, финансов и передвижения. То есть, сложные и дорогостоящие ортопедические конструкции (бюгельные протезы, протезы с балочной фиксацией, фиксацией на атачменах, нейлоновые протезы и т.д.) оказываются неприемлемыми для многих пациентов этой группы, также как и для пожилых людей, проживающих в сельской местности.

Исходя из вышеперечисленного, для лиц с ограниченной мобильностью мы применяли следующие способы ортопедической реабилитации:

1. Частичные съёмные пластиночные протезы из акрилового материала «Фторакс» по сокращенной методике изготовления.

2. Частичные съёмные гибкие протезы из термопластического и акрилового материалов (Pro-flex).

3. Временные частичные съёмные протезы из термопластического материала с денто-альвеолярными кламмерами.

Анализ результатов лечения (стоматологической реабилитации) пациентов с ограниченными физическими возможностями. Динамика качества жизни. Качество жизни у всех пациентов после лечения улучшилось (таблица 2).

Таблица 2 - Качество жизни пациентов основной группы до и после лечения (М±т)

Вид протезирования До лечения После лечения

1. ЧСП «Фторакс» 32,48±0,15 14,19±0,62*

2. Гибкий ЧСП (Pro-flex) 44,41±0,23 19,71 ±0,91*

3. Временный ЧСП 47,21±1,21 21,11±1,43*

Среднее значение 41,40*1,32 18,31±1,11*

Примечание - * обозначены величины, достоверно отличающиеся до и после лечения (р<0,001)

До лечения значения индекса ОН1Р-14 во всех трёх группах сравнения соответствовали неудовлетворительному и плохому уровню качества жизни -от 32,48±0,15 баллов до 47,21±1,21. После проведенной ортопедической реабилитации уровень качества жизни улучшился в среднем в два раза -значения индекса ОН1Р-14 стали соответствовать хорошему и удовлетворительному уровню жизни.

Гигиена полости рта. Учитывая неудовлетворительную гигиену полости рта большей части обследованных лиц с ограниченными физическими возможностями (87,65% обследованных в основной группе) и отсутствие мотивации к соблюдению гигиены полости рта (82,41%), обязательными условиями проведения стоматологической ортопедической реабилитации лиц данной категории было улучшение гигиены полости рта. Для этих целей проводили профессиональную гигиену полости рта до ортопедического лечения, подбирали средства гигиены и обеспечивали ими пациентов, обучали индивидуальной гигиене полости рта. Также в ходе дальнейшего лечения, для формирования устойчивой мотивации, мы проводили профилактические беседы на каждом из этапов. В результате, изменения индекса гигиены полости рта учитывали до проведенного лечения и после адаптации к ортопедическим конструкциям (рисунок 4).

индекс гигиены

Рисунок 4 - Распределение индекса гигиены по относительному числу обследованных лиц основной группы до и после лечения

Проведя корреляционный анализ полученных данных, мы выяснили, что коэффициент корреляции значений ряда N1 и N2 равен 0,76. Это говорит о смене тенденции в распределении индекса гигиены по относительному числу обследованных лиц после лечения. То есть, качество гигиены полости рта существенно изменилось.

Для количественной оценки эффективности лечения (Э) мы ввели показатель качества гигиены до лечения (ПК1) и после лечения (ПК2) следующим образом:

ПК1 = £ЛЛ,-ИГ1# ПК2 = £ЛГ2, -ИГ2.

;=1 5 ¿=1 , где п - количество значений

индексов гигиены. Тогда, эффективность лечения (Э) можно определить как увеличение показателя качества: Э = ПК1/ПК2. Эффективность лечения, рассчитанная по полученным данным, равна 1,9. Следовательно, после лечения качество гигиены улучшилось в два раза.

Эффективность жевания. Основным параметром, относящимся к эффективности проведенного ортопедического лечения, является восстановление функции жевания. Использование данных об индивидуальной жевательной эффективности при восстановительных процедурах до сих пор не является общепризнанным (Славичек Р., 2008). В то же время, возможность жевания, очевидно связана с пищеварением и, как следствие, с общим состоянием организма, особенно в пожилом возрасте.

Используя в ходе лечения уже известные методики протезирования и новые, предложенные нами, мы в первую очередь добивались повышения эффективности жевания у пациентов. Для количественной оценки изменения эффективности жевания до и после лечения мы, как и в случае с гигиеной полости рта, ввели коэффициент индивидуальной результативности КР. Средний коэффициент индивидуальной результативности КР для группы из N пациентов:

1 ы Э-Э*

N ,=1 Э,- ^ где з _ эффективность жевания до лечения, Э* -эффективность жевания после лечения. Среднее сокращение времени жевания 1 " /

3,: /=1'' , где t - время жевания до лечения, - время жевания после

лечения. Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Эффективность жевания пациентов основной группы до и после лечения

Вид протезирования Э Э* КР 6,

1.ЧСПП (фторакс) 39,81 86,97** 1,19±0,06 2,79±0,12

2.Гибкий ЧСП (Pro-Flex) 39,12 66,86** 0,71±0,05 2,21 ±0,10

3.Временный ЧСП 40,29 66,65** 0,65±0,05 2,02±0,11

Примечание - ** обозначены величины, достоверно отличающиеся до и после лечения (р<0,001)

Во всех группах после лечения жевательная эффективность улучшилась, но в разной степени. При этом в наибольшей степени, больше чем в 2 раза, эффективность жевания увеличилась в результате применения ЧСПП из акрилового материала - на 119% (1,19±0,06). При применении гибких ЧСП «Рго-Flex», так же как и при применении временных ЧСП, эффективность жевания увеличилась приблизительно в полтора раза - на 71% (0,71±0,05) и 65% (0,65±0,05) соответственно. Соотношение среднего коэффициента индивидуальной результативности ЧСПП из акриловых материалов, гибких ЧСП «Рго-Flex» и временных ЧСП составило соответственно: 1,7:1,1:1; при соотношении среднего сокращения времени жевания: 1,4:1,1:1 .

Таким образом, стоматологическая ортопедическая реабилитация во всех случаях оказалась эффективной. Применение акриловых протезов, как наиболее твёрдых, привело к наибольшему повышению эффективности жевания. Но трудности при наложении протезов, более длительные сроки адаптации, возможное появление побочных реакций, связанных с воздействием акриловых базисов на СОПР, приводят к тому, что гибкие протезы («Рго-Flex» и ускоренные временные протезы) при определенных показаниях являются методом выбора рационального протезирования.

В свою очередь, временные съёмные протезы из термопластических и акриловых материалов, повышающие эффективность жевания практически в равной степени, как и протезы «Рго-Flex», в полной мере могут быть альтернативой другим эластичным протезам. Особенно в тех случаях, когда санацию полости рта в ближайшее время невозможно провести или необходима предварительная подготовка полости рта для проведения рационального зубного протезирования, а восстановление или улучшение функции жевания требуется всегда и незамедлительно.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость кариеса в обеих группах -100%. В структуре КПУ наибольший процент составили удалённые зубы 89,21% в группе с относительным ограничением мобильности и 78,23% в группе с выраженным ограничением мобильности. Корреляционный анализ показал, что увеличение индекса КПУ и элемента «У» в большей степени зависит от возраста у пациентов с относительным ограничением мобильности. В структуре индекса СРГТО в обеих группах чаще встречались секстанты с кровоточивостью и с наличием зубного камня. Гигиеническое состояние полости рта большей части обследованных пациентов оценено как неудовлетворительное - 71,81% и 87,65%.

2. Потребность пациентов с ограниченной мобильностью в ортопедической стоматологической помощи высока, отмечается низкий показатель стоматологической помощи, оказываемой данной категории лиц: индекс УСП 14,67% для лиц с относительным ограничением мобильности и 9,02% для лиц с выраженным ограничением мобильности.

3. Уровень качества жизни, определённый по модифицированной нами анкете, неудовлетворительный: 30,91% у лиц с относительным ограничением мобильности и 35,23% - с выраженным ограничением мобильности. Апробирование модифицированной анкеты качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем (ОН1Р-14), показало большую её информативность.

4. Применение временных частичных протезов, обучение гигиене полости рта и регулярные профилактические беседы позволили сократить кратность приёмов у стоматолога-ортопеда, улучшить эффективность жевания в 1,65 раза, качество жизни пациентов в 2,3 раза и гигиену полости рта в 1,9 раза.

5. Разработанные нами рекомендации по стоматологической ортопедической реабилитации лиц с ограниченной мобильностью позволяют в короткие сроки и по ускоренным методикам повысить жевательную эффективность и улучшить качество жизни у данных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед лечением пациентов с ограниченной мобильностью во всех возрастных группах обязательно проведение профессиональной гигиены полости рта, а также формирование мотивации к своевременной профилактике и лечению в процессе обучения их приёмам индивидуальной гигиены полости рта.

2. При восстановлении жевательной эффективности, в зависимости от стоматологического статуса лиц с ограниченными физическими возможностями, рекомендуем изготавливать зубные протезы:

- частичные пластиночные протезы из акриловых материалов, в случаях санированной полости рта и отсутствии препятствии для наложения протеза;

- частичные гибкие протезы из термопластического и акрилового материала «Pro-Flex», в случаях наличия глубоких поднутрений, для обеспечения максимальной ретенции без проведения предварительной хирургической подготовки;

- временные частичные протезы из термопластического материала, в случаях необходимости незамедлительного восстановления функции жевания, но при отсутствии возможности предварительной санации полости рта и непосредственного изготовления постоянных ортопедических конструкций.

3. За пациентами с временными зубными конструкциями необходимо диспансерное наблюдение, с последующей коррекцией данных конструкций, а при возможности, заменой их на постоянные зубные протезы.

4. В штатное расписание домов-интернатов для престарелых и инвалидов, для оказания стоматологической ортопедической помощи лицам с ограниченной мобильностью, необходимо ввести должность врача-стоматолога ортопеда или врача-стоматолога общей практики.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федотова, A.B. Результаты стоматологического обследования лиц с ограниченными физическими возможностями / A.B. Федотова // Забайкальский медицинский вестник. - 2011. - №2. - С. 47-52.

2.Федотова, A.B. Ортопедическая реабилитация пациентов с ограниченными физическими возможностями / A.B. Федотова, Л.Н. Туликова // Клиническая стоматология. - 2011. - №3. - С. 98-101.

3. Федотова, A.B. Успешное старение - основная социальная задача стоматологии / A.B. Федотова, JI.H. Туликова, И.М. Хадыкин // Институт стоматологии. - 2011. - № 54- С. 38-40.

4. Федотова, A.B. Изучение спроса и потребности в ортопедической стоматологической помощи сельских жителей / A.B. Федотова, JI.H. Туликова // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Сборник материалов IV Сибирского конгресса. Новосибирск, 2009. - С 189-192.

5. Федотова, A.B. О гуманизме в стоматологической практике: геронтологический аспект / A.B. Федотова // Сборник Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию со дня кончины свт. Луки (Войно-Ясенецкого). Барнаул, 2011. -С.103-105.

6. Федотова, A.B. Особенности стоматологического статуса лиц, проживающих в специализированных учреждениях социальной защиты / Д.Д. Никулин, Л.Н. Туликова // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Сборник материалов V Сибирского конгресса. Новосибирск, 2010. - С. 224-226.

7. Федотова, A.B. Характеристика ортопедического статуса сельского населения / A.B. Федотова, Л.Н. Туликова // Современные стоматологические технологии. Сборник научных трудов. Барнаул, 2010. - С. 280-282.

8. Федотова, A.B. Качество жизни лиц с ограниченными возможностями, проживающих в интернатах / A.B. Федотова, Д.Д. Никулин, Л.Н. Туликова //

Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения. Сборник научно-практической конференции с международным участием. Тверь, 2011. - С. 64-65.

9. Туликова, JI.H. Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с ограниченной мобильностью / Л.Н. Туликова, A.B. Федотова, И.М. Хадыкин // Методические рекомендации для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов. Барнаул, 2012. - 36 с.

10. Туликова, Л.Н. Применение экспресс-методики при изготовлении съёмных протезов / Л.Н. Туликова, A.B. Федотова, И.М. Хадыкин // Инновации в стоматологии. Сборник научных трудов. Республика Казахстан. Алматы. -2013.-С. 236-241.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

11. Пат. №2479279, Российская Федерация, А61С7/00. Способ оценки эффективности перемещений зубов / Туликова Л.Н., Лобанов Ю.Ф., Трифонов М.М., Баландина A.C., Федотова A.B., Рязанова М.С., Панова В.П.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. - 2011151924/14; заявл. 19.12.2011; опубл. 20.04.2013, Бюл. №19. - 5 с.

12. Пат. №.2486877, Российская Федерация, А61С13/00. Способ изготовления иммедиат-протеза для лиц с ограниченной мобильностью / Федотова A.B., Туликова Л.Н., Баландина A.C., Яичникова О.П., Трифонов М.М., Хадыкин И.М.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ. -2012104678/14, заявл. 09.02.2012; опубл. 10.07.2013, Бюл. №11. - 6 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГИ - индекс гигиены полости рта КЖ - качество жизни

КПУ - стоматологический индекс интенсивности кариеса К - кариес П - пломбы У — удалённые

КСП - качество стоматологической помощи

КР - коэффициент индивидуальной результативности

ООН - Организация объединённых наций

СОПР - слизистая оболочка полости рта

СФО - Сибирский федеральный округ

УСП - уровень стоматологической помощи

ЧСП — частичный съёмный протез

ЭЖ - эффективность жевания

CPITN - Community Periodontal Index of Treatment Needs (индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта)

OHIP - Oral Health Impact Profile (профиль влияния стоматологического здоровья)

Федотова Алина Викторовна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению диссертационного совета Д 208.102.03 от 12.03.2014 г. ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

Подписано в печать 12.03.14 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 31

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40