Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

На правах рукописи

УДК 616. 314 - 76 : 616.348 - 002 - 002.44

1 <

Муляр Евгений Александрович

Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

14.00.21 - "Стоматология" 14.00.05. - "Внутренние болезни "

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Дойников Алексей Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

Защита состоите 2005 г. в "_" часов на заседании диссерта-

ционного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ

Росздрава по адресу:

125021, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н.В.

<5ЪЬ%

Актуальность исследования

К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относятся идиопатические хронические воспалительные состояния желудочно-кишечного тракта, главным образом, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (I.H. Rosenberg et al., 1994).

Неспецифический язвенный колит (НЯК) представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем последовательно распространяются в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечение достигается только после тотальной колэктомии (G. Adler, 2001).

Болезнь Крона (БК) - воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризуется прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов. Заболевание имеет многообразную клиническую картину с различными кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Применение лекарственной терапии или хирургических методов в настоящее время не приводит к полному излечению (G. Adler, 2001).

Анализ научной литературы свидетельствует о наличии при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона клинически значимых нарушений целостности слизистой оболочки полости рта. Так, у пациентов, страдающих болезнью Крона, установлено, что изменения в полости рта начинаются с появления отечности слизистой оболочки и кровоточивости десен, болезненности и узелковых образований. Из-за выраженного отека, слизистая оболочка в участках поражения нередко неравномерно утолщена, а в ее окраске преобладает красно-желтый оттенок. Язвы и узелковые образования обычно расположены в области переходной складки, имеют удлиненную форму и покрыты рыхлым слоем фиброзного налета. Характ I2SIC2 нерегулярное

еос. НАЦИОНАЛЬНАЯ £ БИБЛИОТЕКА j

СПет.рвург Afj | 99 WQjfrrr^j

чередование язв и узелков, что создает типичный для болезни Крона симптом "булыжной мостовой" (Ю.В Балтайтис и соавт., 1986; R.P. Bishop et al., 1972; W.R. Tyldesley, 1979).

При тяжелых формах неспецифического язвенного колита поражения слизистой оболочки полости рта, отмеченные в 5-30% случаев, сопровождаются афтозным стоматитом, глосситом и гингивитом (S.W. Chan et al., 1991; Stor-wick et al., 1994; G. Adler, 2001). Также в полости рта может наблюдаться веге-тирующий гнойный стоматит (Pyostomatitis vegetans), являющийся специфическим маркером НЯК и БК (Lobkowicz et al., 1991).

В то же время, при комплексном лечении пародонтита изучению данного вопроса не уделяется должное внимание, а факторы поражения слизистой оболочки полости рта не всегда учитываются при выборе тактики ортопедической стоматологической помощи у больных, страдающих НЯК и БК.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК и БК).

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Задачи исследования

1. Изучить состояние зубочелюстной системы и слизистой оболочки рта при НЯК и БК;

2. Оценить состояние зубных протезов и нуждаемость в ортопедической стоматологической реабилитации больных НЯК и БК;

3. Проанализировать электрофоретическую подвижность ядер клеток буккального эпителия у данной категории больных на различных стадиях НЯКиБК;

4. Исследовать бактериологический состав ротовой жидкости и определить спектры и уровни летучих жирных кислот в слюне этих больных;

5. Выявить чувствительность данных больных к различным стоматологическим сплавам;

6. Дать рекомендации по повышению эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих НЯК и БК.

Научная новизна

Впервые получены данные о состоянии электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия слизистой оболочки рта у больных НЯК иБК.

У больных НЖ и БК выявлена сходная картина поражения слизистой оболочки рта, свидетельствующая о необходимости одинаковой тактики стоматологической ортопедической реабилитации.

Оценена индивидуальная чувствительность больных воспалительными заболеваниями кишечника к стоматологическим конструкционным материалам.

Установлено, что метаболиты анаэробной микрофлоры участвуют в патогенезе поражения слизистой оболочки рта больных с вышеуказанными общесоматическими заболеваниями.

Практическая ценность полученных результатов

Показана целесообразность на ортопедическом этапе стоматологической реабилитации больных НЖ и БК осуществлять индивидуальный подбор стоматологических конструкционных материалов.

Установлено, что методика оценки электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия может служить диагностическим маркером обострения НЖ и БК.

Убедительно доказана необходимость профессиональной гигиены полости рта в комплексном лечении больных, страдающих НЖ и БК, что способствует увеличению периода ремиссии и ускорению реабилитации этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных НЯК и БК наблюдаются типичные нарушения состояния зубочелюстной системы и слизистой оболочки рта, требующие комплексной стоматологической реабилитации.

2. Показатели электрофоретической подвижности ядер клеток буккаль-ного эпителия коррелируют с общим состоянием организма пациентов с НЯК и БК, и могут служить диагностическим маркером стадии соматического заболевания.

3. У больных НЯК и БК повышена чувствительность к стоматологическим сплавам металлов, что требует включения в программу ортопедической стоматологической реабилитации этапа индивидуального подбора конструкционного материала.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод комплексного лечения больных с заболеваниями пародонта внедрен в практику клинических баз кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

Полученные результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" (Москва, 2005); 5 съезде стоматологов республики Беларусь (Брест, 2004); совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, клинического примера, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения, списка литературы, который включает 106 наименований, в т.ч. 26 отечественных и 80 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 9 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу клинического исследования положен анализ результатов обследования и реабилитации 31 пациента контрольной и основной групп (таблица 1). Обследование больных осуществлялось на базах отделения консервативной проктологии ГКБ № 24 г. Москвы и кафедры клинической фармакологии МГМСУ ГКБ № 50 г. Москвы.

Таблица 1.

Распределение больных по группам, полу и нозологии

Пол Контрольная Группа Основная группа

НЯК БК

Мужчины 6 8 4

Женщины 4 6 3

10 больных контрольной группы (6 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 45 до 60 лет страдали гипертонической болезнью II-III степени, находились в стационаре на плановом обследовании, не имели выраженной патологии ЖКТ, в полости рта у них отсутствовали поражения слизистой оболочки и наблюдались сходные с больными основной группы дефекты зубных рядов.

21 больной основной группы, 14, страдающих НЯК, и 7 с БК (12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 45 до 60 лет) имели различные дефекты зубных рядов, отечность слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, гингивит, глоссит, афтозный или гнойный стоматит.

Обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме, данные заносились в специальную карту.

Общеклинические стоматологические методы исследования включали изучение состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, пародонта, имеющихся зубных протезов (с оценкой необходимости замены их на новые), а также визуальную оценку слизистой оболочки полости рта с описанием размера и характера поражений.

Изучая состояние твердых тканей зубов, обращали внимание на нарушение целостности эмали и дентина при кариесе и его осложнениях, а также на некариозные поражения (клиновидный дефект, повышенная стираемость зубов, гиперплазия, флюороз). Оценивалось состояние пломб, их краевое прилегание и эстетичность. В регистрационной карте заполнялась одонтопародонто-грамма.

Обращали внимание на деформации зубных рядов.

При изучении состояния пародонта глубина патологического зубодесне-вого кармана на вестибулярной, оральной, мезиальной и дистальной поверхностях измерялась зондом дозированного давления "Vivacare" (Германия) с дозатором нагрузки (20 г), оценивалась подвижность зубов.

Гигиеническое состояние полости рта определяли с помощью индекса гигиены (ИГ) Федорова-Володкиной.

Для определения состояния тканей пародонта использовали гингиваль-ный индекс ГИ (GI), индекс кровоточивости, индекс РМА.

При определении состояния слизистой оболочки рта (СОР) изучались:

g

1. Локализация поражений СОР (губы, щеки, язык, дно полости рта, твердое небо, мягкое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярная часть нижней челюсти).

2. Виды поражений СОР.

3. Характер поражения СОР:

a) локализованные

b) с увеличением лимфоузлов.

Состояние несъемных зубных протезов оценивалось по 5 основным качественным параметрам (Яранцев Д.И., 2001.):

1 - соответствие цвета облицовки цвету естественных зубов;

2 - износ (потеря анатомической формы);

3 - краевая щель (маргинальная адаптация),

4 - состояние поверхности (шероховатость),

5 - состояние маргинальной десны по индексу РМА протезированных и интактных зубов.

Съемные зубные протезы оценивались по 3 следующим критериям (Ди-канова М.В., 2003):

1. Состояние слизистой оболочки протезного ложа.

2. Состояние съемного протеза.

3. Гигиена протезов.

Для постановки более точного диагноза, оценки состояния тканей паро-донта, периапикальных тканей, определения характера деструктивных проявлений в костной ткани и контроля эффективности лечения проводилась вчут-риротовая контактная рентгенография и ортопантомография в рентгеновском отделении стоматологического комплекса МГМСУ.

Изучение подвижности ядер клеток буккального эпителия проводилось методом внутриклеточного микроэлектрофореза (В .Г. Шахбазов с соавт. 1986, 1992), по результатам которого делались выводы о состоянии слизистой оболочки рта.

Биофизической основой этого метода является способность ядер клеток, под влиянием внешнего электрического поля, совершать определенный дрейф в сторону того или иного электрода. Процент клеточных ядер, смещающихся в поле, различен и зависит от ряда факторов, определяющих состояние организма человека.

Для оценки полученных результатов расчитывался коэффициент, учитывающий изменение доли подвижных ядер и амплитуды их смещения в переменном электрическом поле. При сравнении значений коэффициента подвижности у больных контрольной и основной групп с показателями возрастной нормы, определялось его отклонение от нормы в процентах.

Микробиологический анализ микрофлоры ротоглотки проводился в лаборатории НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского (зав. лаборатории O.A. Кондракова). У всех больных забор смешанной слюны проводили утром натощак, до чистки зубов и до приема пищи, без стимуляции, по методике, утвержденной Международной федерацией стоматологов в 1991 гоДУ-

Определение спектров и уровней летучих жирных кислот в ротовой жидкости методом газожидкостной хроматографии проводилось в лаборатории НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского на хроматографе "Цвет" (зав. лаборатории O.A. Кондракова).

При определении индивидуальной чувствительности больных к сплавам металлов для подбора оптимальных стоматологических конструкционных материалов изучали электропроводность контрольных точек измерения (КТИ) на пальцах рук методом электропунктурпой диагностики по Р.Фоллю (ЭАФ), разрешенным к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации 10 марта 1999 года.

В качестве материалов исследования были выбраны 9 стоматологических сплавов, наиболее часто применяемых в зубном протезировании. Образцы бы-

ю

ли изготовлены в условиях зуботехнической лаборатории кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ (таблица 2).

Таблица 2.

Марка сплава Основной Металл Основные легирующие Элементы

Неблагородные сплавы

1.БюгодентСШ Со Сг, Мо

2. НХДент № Сг, Мо, 81, Ре

3. ВТ-1-0-М ТС 0,Н Ре

4. ВТ-14 ТС А1, V, Мо

Благородные сплавы

5. ПД-190 А8 ра

6. ПД-250 Аё ра

7. Супер-ТЗ Аи Ag, Си, Ъъ

8. Супер-КМ Аи Рг, И, Ag

9. Суперпал Рс1 Аи, Си, 8п, Ъх

Исследование пациентов обеих групп проводилось по стандартной методике на контрольных биологически активных точках измерения меридианов лимфатической системы и аллергии правой и левой руки, поскольку данные точки наиболее чувствительны к введению в организм чужеродных материалов. Результаты были получены с помощью переносного аппарата "Мини-Эксперт-ПК", что позволило проводить исследования в стационаре.

Данные тестирования считались положительными при отклонении менее 5 кОм от фонового значения параметров изучаемых точек при введении в контур измерения тестируемого материала, что свидетельствовало об интактности материала, используемого для зубного протезирования. Выбранные материалы

и

применяли для изготовления зубных протезов больным основной и контрольной групп.

При подготовке к ортопедическому лечению больных НЯК и БК схема врачебной тактики включала в себя:

- профессиональную гигиену полости рта (устранение зубного налета, удаление над- и поддесневого камня с помощью ультразвукового аппарата "Пьезон-мастер");

- общепринятую противомикробную и противовоспалительную терапию (местную и/или общую);

- санацию полости рта (замена некачественных пломб на новые, лечение кариозных зубов).

Дня оценки качества жизни больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника (9 человек с НЯК и 6 - с БК), применялся опросник SF-36 Health Status Survey (SF-36), который подготовила компания "Эвиденс -Клинико-фармакологические исследования" (1993 г.). Используя данный опросник, оценивали качество жизни 15 пациентов, находящихся в стадии ремиссии основного заболевания, до и после проведенной стоматологической ортопедической реабилитации.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программы Excel 2002 и "StatGraph 2.1". Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента при р <0,05.

Результаты собственных исследований

В основной группе рентгенологические исследования пациентов, страдающих хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести и длительно получавших глюкокортикоиды при терапии основного заболевания, выявили резорбцию костной ткани до 1/3-1/2 длины корня, явления остеопоро-за, повышенную "прозрачность" костной ткани, трабекулярный рисунок, а также усиление крупнопетлистости пораженных участков без резких границ и с плавным переходом в нормальную костную ткань.

В результате комплексной санации полости рта и последующего протезирования пациентов основной группы к шести месяцам наблюдения "прозрачность" костной ткани уменьшилась, более четко проявился переход пораженных участков в нормальную костную ткань, крупнопетлистость стала менее выраженной.

У больных контрольной группы данные рентгенологические изменения были менее выражены.

В процессе клипико-инструментальных исследований было установлено, что среднее значение индекса КПУ, т.е. суммы кариозных, пломбированных и удаленных зубов у пациентов контрольной группы составило 11,0 на 1 пациента, а больных основной группы - 13,0 на 1 пациента. Таким образом, значение КПУ у больных основной группы было выше на 18% (в основном за счет удаленных зубов) по сравнению с КПУ пациентов контрольной группы, что согласуется с имеющимися научными данными (Яоопеу Т., 1984; 8ипс1Ь В., 1989).

Нарушение зубодесневого эпителиального прикрепления выявлено у 90,5% больных основной группы и у 80 % пациентов контрольной группы.

В изготовлении новых зубных протезов нуждались 80% пациентов контрольной группы: 30% требовалось изготовить только несъемные конструкции, 30% - только съемные протезы, а 20% больных - как съемные, так и мостовид-ные зубные протезы.

В изготовлении новых зубных протезов нуждались 100% больных основной группы, 57% из которых требовалось изготовить только несъемные конструкции, 19% - только съемные протезы, а 24% больных - как съемные, так и мостовидные зубные протезы.

При определения электрофоретической подвижности ядер клеток бук-кального эпителия у 83% больных НЯК, 100% больных БК и у 80% пациентов контрольной группы отмечались разнонаправленные отклонения от нормы (более чем на 20%) значений коэффициента подвижности ядер (КПЯ) клеток

буккального эпителия. Однако отрицательные отклонения этого показателя (снижение на 20% и более по сравнению с возрастной нормой) были у 17% больных НЯК в стадии ремиссии и 75% в стадии обострения, у 25% больных БК в стадии ремиссии и 100% в стадии обострения (таблица 3). В то же время, только отрицательные отклонения КПЯ коррелировали с выраженными нарушениями морфологии клеток буккального эпителия, а именно, с нарушением проницаемости клеточной мембраны, повышенной зернистостью цитоплазмы, конденсацией хроматина, пикнозом ядер, гипертрофией клеточных ядер, разрывами клеточной оболочки, полуразрушенными клетками, высыпавшимися ядрами.

Таблица 3.

Распределение пациентов (в %) по показателям электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия.

\Группа Контрольная п=10 НЯК п=14 БК N=7

КПЯ В стадии ремиссии В стадии обострения В стадии ремиссии В стадии обострения

Норма 90 83 25 75 -

{{иже нормы на 20% и более 10 17 75 25 100

Примечание: п - общее число больных

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение, что выраженные отклонения в отрицательную сторону коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия дают возможность судить о нарушении гомеостаза всего организма, а не только регионарного биотопа.

Результаты микробиологических исследований свидетельствуют о большей обсемененности аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой ротовой полости больных НЯК и БК, чем в контрольной группе. Причем при обострении заболевания показатели превышали таковые в стадии ремиссии. В контрольной и основной группах преобладали стрептококки с альфа и гамма-гемолизом, нейссерии (таблица 4). У 43% больных основной группы был по-

вышен уровень грибов рода Кандида, в то время как в контрольной группе лишь в 10%. У 24% больных основной группы был высеян стафилококк, в т.ч. золотистый с гемолитическими свойствами, в контроле - только у 10%.

Таблица 4.

Число пациентов (в %) с увеличением уровня микроорганизмов _ротоглотки._

Группа Основная Контрольная

Микроорганизм

а-гемолитический стрептококк 100 100

-у-гемолитический стрептококк 19 20

Кандида 43 10

Нейссерия 38 40

Стафилококк 24 10

При проведении биохимических исследований метаболической активности микрофлоры ротоглотки в контрольной группе почти у всех пациентов определялась гиперколонизация анаэробной микрофлорой с повышенной про-теолитической активностью, о чем судили по повышенным значениям общего уровня ЛЖК и показателю анаэробного индекса, что возможно связано с особенностями основного заболевания - гипертонической болезнью.

У больных БК и НЯК, принимавших метронидозол, результаты анализировали отдельно, поскольку данное антимикробное средство проявляет селективное бактерицидное действие в отношении анаэробной микрофлоры. По данным биохимического анализа, у этих пациентов имело место значительное снижение показателя анаэробного индекса, т.е. угнетение метаболической активности анаэробных популяций микрофлоры и повышенный уровень уксус-

ной кислоты. Последнее может быть связано с приобретением преимуществ и увеличением активности аэробной микрофлоры.

Для больных, страдающих БК, не принимавших метронидозол, характерен пониженный общий уровень ЛЖК и снижение уровня пропионовой кислоты, свидетельствующие об угнетении анаэробной микрофлоры с пропионово-кислым брожением, с одновременным преобладанием маслянокислого брожения. При этом протеолитическая активность анаэробной микрофлоры была несколько понижена.

У 71% больных НЯК, не принимавших метронидозол, выявлена гиперколонизация анаэробной микрофлорой с повышенной протеолитической активностью. У этих пациентов наблюдалось значительное снижение показателей КПЯ по сравнению с возрастной нормой, а также выраженные нарушения морфологии клеток буккального эпителия. Практически все пациенты этой группы имели нарушения слизистой оболочки рта: кровоточивость, гиперемия, сухость, хронические трещины красной каймы нижней губы.

У 29% больных НЯК, не принимавших метронидозол, выявлено некоторое угнетение анаэробной микрофлоры, преимущественно, продуцентов пропионовой кислоты, с близкой к норме или пониженной протеолитической активностью.

Следует отметить, что в контрольной группе гиперколонизация анаэробной микрофлоры не сопровождалась отклонениями КПЯ в отрицательную сторону В то же время у больных НЯК, не принимавших метронидозол, во всех случаях гиперколонизации слизистой оболочки рта анаэробами наблюдались такие отклонения, которые ассоциировались с выраженными изменениями морфологии клеток буккального эпителия и значительным поражением слизистой оболочки рта.

Полученные результаты свидетельствуют о возможном участии метаболитов анаэробной микрофлоры в патогенезе поражений слизистой оболочки рта больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

В результате проведенного ЭАФ тестирования стоматологических сплавов у пациентов контрольной группы отклонение показателей электропроводности от фоновых значений более 5 ус.ед. и падение стрелки более 5 ус.ед. наблюдалось лишь в единичных случаях. При тестировании 9 стоматологических сплавов значения нормы регистрировались у 90 - 97,5 % пациентов, что свидетельствует об отсутствии неблагоприятного воздействия данных сплавов на организм большинства больных контрольной группы (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов контрольной группы (п=10) по результатам электропунктурного тестирования стоматологических сплавов.

Сплавы КТИ лимфы слева КТИ лимфы справа КТИ аллергии слева КТИ аллергии справа

N откл ПС N откл ПС N откл ПС N откл ПС

Бюгодент ССМ 9 1 0 10 0 0 10 0 0 10 0 0

нхд 8 1 1 10 0 0 10 0 0 9 1 0

ВТ-1-0-М 10 0 0 10 0 0 9 1 0 9 1 0

ВТ-14 9 1 0 10 0 0 9 1 0 9 1 0

ПД-190 9 1 0 9 1 0 9 1 0 9 1 0

ПД-250 9 0 1 9 1 0 9 1 0 10 0 0

Супер-ТЗ 9 1 0 10 0 0 9 1 0 10 0 0

Супер-КМ 10 0 0 10 0 0 9 1 0 9 1 0

Суперпал 9 1 0 10 0 0 10 0 0 9 1 0

Примечание: п - количество больных.

N (норма) - отклонение стрелки < 5 ед. по сравнению с исходными значениями.

ОТКЛ - отклонение стрелки > 5-6 ед. по сравнению с исходными значениями.

ПС - падение стрелки > 5-6 единиц.

При тестировании тех же 9 сплавов у пациентов основной группы наблюдались значительные отклонения показателей, по сравнению с фоновыми значениями (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение больных основной группы (п=19) по результатам электро-

Сплавы КТИ лимфы слева КТИ лимфы справа КТИ аллергии слева КТИ аллергии справа

N ОТКЛ ПС N ОТКЛ ПС N ОТКЛ ПС N ОТКЛ ПС

Бюгодент ССИ 18 0 1 16 3 0 17 1 1 17 1 1

нхд 16 2 1 16 3 0 17 1 1 14 4 1

ВТ-1-0-М 16 3 0 15 3 1 16 2 1 15 3 1

ВТ-14 15 4 0 18 1 0 15 3 1 17 1 1

ПД-190 11 7 1 13 4 2 13 5 1 14 4 1

ПД-250 15 4 0 16 3 0 16 2 1 16 2 1

Супер-ТЗ 16 2 1 15 4 0 18 1 0 13 5 1

Супер-КМ 16 3 0 16 1 2 18 0 1 17 1 1

Суперпал 13 5 1 16 3 0 14 3 2 16 3 0

Примечание: п - количество больных.

N (норма) - отклонение стрелки < 5 ед. от исходных значений. ОТКЛ - отклонение стрелки >5-6 ед. по сравнению с исходными значениями.

ПС - падение стрелки > 5-6 единиц по сравнению с исходными значениями.

При тестировании стоматологического сплава ПД-190 на основе серебра и палладия показатели, соответствующие норме, регистрировались только у 67,1% больных основной группы, а у остальных 32,9% наблюдались либо значительные отклонения показателей, либо падение стрелки прибора более, чем на 5 ус. ед., что свидетельствует об отрицательном влиянии данного сплава на организм больных.

Наименьшие отклонения показателей у пациентов основной группы по сравнению с фоновыми значениями наблюдались при тестировании сплавов Бюгодент CCN на основе кобальта и хрома (норма у 89,5% больных) и золото-платинового сплава Супер-КМ (норма у 88,1% больных) (таблица 6).

Таким образом, для больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в отличие от пациентов контрольной группы, не существует пригодных для всех стоматологических сплавов, и данным пациентам необходимо проводить индивидуальный подбор стоматологических конструкционных материалов.

При определении качества жизни больных НЯК и БК с использованием опросника SF-36 было установлено, что статистически значимые изменения после проведенного стоматологического лечения происходили при оценке следующих шкал: "общее состояние здоровья", "жизненная активность" и "интенсивность боли" (рисунок 1).

Так общее состояние здоровья после проведенной стоматологической ортопедической реабилитации улучшилось в 1,8 раза - до реабилитации среднее значение показателей на данной шкале составляло 32,5+5,1 балла, после -58,5±5,9 балла.

Жизненная активность возросла до 63,0+5,6 баллов при исходных значениях - 40,0±7,1 баллов.

Интенсивность боли после проведенного стоматологического лечения достоверно снижалась на 15% (р<0,05).

По остальным показателям качества жизни ("физическое функционирование", "ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием", "социальное функционирование", "ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием" и "психическое здоровье") статистически достоверных изменений после ортопедической стоматологической реабилитации не наблюдалось.

90

"интенсивность "общее состояние "жизненная активность" боли" здоровья"

Рис. 1. Изменение показателей качества жизни у больных НЯК и БК по основным шкалам.

Примечание: * - достоверно, по сравнению с показателями до лечения, при р<0,05.

Полученные данные при оценке качества жизни свидетельствуют о правильном выборе тактики ортопедической стоматологической реабилитации больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ВЫВОДЫ

1. У больных неспецифическим язвенньм колитом и болезнью Крона наблюдается значительное поражение зубочелюстной системы и высокая нуждаемость в ортопедическом лечении. Сходная картина поражений слизистой оболочки рта, при НЯК и БК свидетельствует о целесообразности одинаковой тактики их стоматологической реабилитации.

2.Низкие показатели коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия не всегда коррелируют с клиническими проявлениями поражений слизистой оболочки полости рта при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона,"но связаны с обострением основного заболевания.

3. У больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в патогенезе поражений слизистой оболочки рта заметную роль играют метаболиты анаэробной микрофлоры.

4.Ни один из отечественных стоматологических сплавов металлов не может быть абсолютно показан для стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона с поражением слизистой оболочки рта. Наилучшие показатели при тестировании имеют кобальт-хромовый сплав "Бюгодент-ССЫ" и золото-платиновый сплав "Супер-КМ".

5. Ортопедическое лечение больных с патологией твердых тканей зубов, зубных рядов и пародонта, включающее проведение профессиональной гигиены и обучение индивидуальной гигиене полости рта, диспансерное наблюдение и рациональное протезирование, способствует улучшению качества жизни пациентов, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика стоматологической ортопедической реабилитации больных НЯК и БК однотипна и обусловлена сходными поражениями слизистой оболочки рта.

2. Вследствие остеопороза, возникающего у больных НЯК и БК на фоне длительного приема глюкокортикоидов, необходим обязательный рентгенологический контроль опорных зубов для оценки степени резорбции костной ткани. При изготовлении мостовидных протезов этим больным требуется увеличение числа опорных зубов (отношение числа искусственных зубов к числу опорных зубов должно быть не более 1:2 ).

Больным НЯК и БК противопоказаны консольные протезы, не рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с жесткой замковой фиксацией вследствие возможной перегрузки опорных зубов.

3. Для диагностики обострения основного заболевания у больных НЯК и БК рекомендовано применение метода определения электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия.

4. У больных НЯК и БК ортопедический этап стоматологической реабилитации следует осуществлять после индивидуального подбора стоматологических конструкционных материалов с использованием электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля.

5. При изготовлении съемных протезов у больных НЯК и БК следует расширять показания к использованию мягких подкладок и применению адгезионного порошка с фунгицидным действием, из-за повышенного уровня грибов рода Кандида в полости рта.

6. Больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, страдающие хроническим пародонтитом и имеющие дефекты зубных рядов, должны находиться на диспансерном учете с контролем тщательности выпол-

должны находиться на диспансерном учете с контролем тщательности выполнения индивидуальной гигиены полости рта и правил ухода за лечебными ортопедическими конструкциями не реже одного раза в месяц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Маев И.В., Муляр Е.А. Проявление неспецифического язвенного колита и болезни Крона в полости рта. // Российский стоматологический журнал. М., Медицина. 2002. - №6. - С. 42-45.

2. Лебеденко И.Ю., Маев И.В., Муляр Е.А. Исследование больных с воспалительными заболеваниями кишечника и пути повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации этих больных. // Сб. трудов 5 съезда стоматологов республики Беларусь 7-8 октября 2004г. Брест, 2004. - С. 323.

3. Муляр Е.А. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника. // Сб. трудов П Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" 9-11 февраля 2005 г. Москва, 2005.-С. 133-134.

121 0 6 4 3

РНБ Русский фонд

2006-4 5868

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

Актуальность выбранной темы.

К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относятся идиопатические хронические воспалительные состояния желудочно-кишечного тракта, главным образом, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Проблема неспецифического язвенного колита и болезни Крона постоянно привлекает к себе внимание многих исследователей. В последние три десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости среди лиц молодого трудоспособного возраста, что приводит к их ранней инвалидности. Так, если 20 лет назад распространенность неспецифического язвенного колита варьировала в пределах 35-70 случаев на 100 ООО населения, то с начала 90-х годов в Европе частота данной патологии колеблется от 40 в странах Восточной и Южной Европы до 80 на 100 000 населения на Западе, а в США ежегодно регистрируется от 15 000 до 30 000 новых случаев заболевания (10).

Болезнь Крона (БК) как "неспецифическая гранулематозная реакция подслизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на неизвестный агент" впервые была описана в 1932 г. Кроном, Гинсбургом и Оппенгеймером. В настоящее время установлено, что при этом заболевании первоначальные поражения появляются преимущественно на слизистой оболочке дистального отдела подвздошной кишки, с прогрессированием процесса на весь желудочно-кишечный тракт, в том числе и на слизистую оболочку ротовой полости (15).

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — это язвенный воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки неизвестной этиологии, не исключающей аутоиммунной природы данного заболевания.

Анализ научной литературы свидетельствует о наличии при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона клинически значимых нарушений целостности слизистой оболочки полости рта. Так, у пациентов, страдающих болезнью Крона, установлено, что изменения в полости рта начинаются с появления отечности слизистой оболочки и кровоточивости десен, болезненности и узелковых образований. Из-за выраженного отека, слизистая оболочка в участках поражения нередко неравномерно утолщена, а в ее окраске преобладает красно-желтый оттенок. Язвы и узелковые образования обычно расположены в области переходной складки, имеют удлиненную форму и покрыты рыхлым слоем фиброзного налета. Характерным является нерегулярное чередование язв и узелков, что создает типичный для болезни Крона симптом "булыжной мостовой" (5, 30, 99).

При тяжелых формах неспецифического язвенного колита поражения слизистой оболочки полости рта, отмеченные в 5-30% случаев, сопровождаются афтозным стоматитом, глосситом и гингивитом (11,33, 99). Также в полости рта может наблюдаться вегетирующий гнойный стоматит (Pyostomatitis vegetans), являющийся специфическим маркером НЯК и БК (70).

В то же время, при комплексном лечении пародонтита изучению данного вопроса не уделяется должное внимание, а факторы поражения слизистой оболочки полости рта не всегда учитываются при выборе тактики ортопедической стоматологической помощи у больных, страдающих НЯК и БК.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК и БК).

Цель и задачи исследования.

Целью данной работы явилось повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Для выполнения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить состояние зубочелюстной системы и слизистой оболочки рта при НЯК и БК;

2. Оценить состояние зубных протезов и нуждаемость в ортопедической стоматологической реабилитации больных НЯК и БК;

3. Проанализировать электрофоретическую подвижность ядер клеток буккального эпителия у данной категории больных на различных стадиях НЯК и БК;

4. Исследовать бактериологический состав ротовой жидкости и определить спектры и уровни летучих жирных кислот в слюне этих больных;

5. Выявить чувствительность данных больных к различным стоматологическим сплавам;

6. Дать рекомендации по повышению эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих НЯК и БК.

Научная новизна.

Впервые получены данные о состоянии электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия слизистой оболочки рта у больных НЯК и БК.

У больных НЯК и БК выявлена сходная картина поражения слизистой оболочки рта, свидетельствующая о необходимости одинаковой тактики стоматологической ортопедической реабилитации.

Оценена индивидуальная чувствительность больных воспалительными заболеваниями кишечника к стоматологическим конструкционным материалам.

Установлено, что метаболиты анаэробной микрофлоры участвуют в патогенезе поражения слизистой оболочки рта больных с вышеуказанными общесоматическими заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Показана целесообразность на ортопедическом этапе стоматологической реабилитации больных НЯК и БК осуществлять индивидуальный подбор стоматологических конструкционных материалов.

Установлено, что методика оценки электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия может служить диагностическим маркером обострения НЯК и БК.

Убедительно доказана необходимость профессиональной гигиены полости рта в комплексном лечении больных, страдающих НЯК и БК, что способствует увеличению периода ремиссии и ускорению реабилитации этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных НЯК и БК наблюдаются типичные нарушения состояния зубочелюстной системы и слизистой оболочки рта, требующие комплексной стоматологической реабилитации.

2. Показатели электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия коррелируют с общим состоянием организма пациентов с НЯК и БК, и могут служить диагностическим маркером стадии соматического заболевания.

3. У больных НЯК и БК повышена чувствительность к стоматологическим сплавам металлов, что требует включения в программу ортопедической стоматологической реабилитации этапа индивидуального подбора конструкционного материала.

Внедрение в практику.

Разработанный метод комплексного лечения больных с заболеваниями пародонта внедрен в практику клинических баз кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ.

Полученные результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" (Москва, 2005); 5 съезде стоматологов республики Беларусь (Брест, 2004); совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ (протокол № 27 от 22 апреля 2005 г).

Публикации и доклады.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы:

1. Лебеденко И.Ю., Маев И.В., Муляр Е.А. Проявление неспецифического язвенного колита и болезни Крона в полости рта. // Российский стоматологический журнал. М., Медицина. 2002. - №6. - С. 42-45.

2. Лебеденко И.Ю., Маев И.В., Муляр Е.А. Исследование больных с воспалительными заболеваниями кишечника и пути повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации этих больных. // Сб. трудов 5 съезда стоматологов республики Беларусь 7-8 октября 2004г. Брест, 2004. - С. 323.

3. Муляр Е.А. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника. // Сб. трудов II Всероссийской научно-практической конференции "Образование, наука и практика в стоматологии" 9-11 февраля 2005 г. Москва, 2005. - С. 133-134.

выводы

1. У больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона наблюдается значительное поражение зубочелюстиой системы и высокая нуждаемость в ортопедическом лечении. Сходная картина поражений слизистой оболочки рта, при НЯК и БК свидетельствует о целесообразности одинаковой тактики их стоматологической реабилитации.

2.Низкие показатели коэффициента электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия не всегда коррелируют с клиническими проявлениями поражений слизистой оболочки полости рта при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, но связаны с обострением основного заболевания.

3. У больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в патогенезе поражений слизистой оболочки рта заметную роль играют метаболиты анаэробной микрофлоры.

4. Ни один из отечественных стоматологических сплавов металлов не может быть абсолютно показан для стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона с поражением слизистой оболочки рта. Наилучшие показатели при тестировании имеют кобальт-хромовый сплав "Бюгодент-CCN" и золото-платиновый сплав "Супер-КМ".

5. Ортопедическое лечение больных с патологией твердых тканей зубов, зубных рядов и пародонта, включающее проведение профессиональной гигиены и обучение индивидуальной гигиене полости рта, диспансерное наблюдение и рациональное протезирование, способствует улучшению качества жизни пациентов, страдающих неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика стоматологической ортопедической реабилитации больных НЯК и БК однотипна и обусловлена сходными поражениями слизистой оболочки рта.

2. Вследствие остеопороза, возникающего у больных НЯК и БК на фоне длительного приема глюкокортикоидов, необходим обязательный рентгенологический контроль опорных зубов для оценки степени резорбции костной ткани. При изготовлении мостовидных протезов этим больным требуется увеличение числа опорных зубов (отношение числа искусственных зубов к числу опорных зубов должно быть не более 1:2 ).

Больным НЯК и БК противопоказаны консольные протезы, не рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с жесткой замковой фиксацией вследствие возможной перегрузки опорных зубов.

3. Для диагностики обострения основного заболевания у больных НЯК и БК рекомендовано применение метода определения электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия.

4. У больных НЯК и БК ортопедический этап стоматологической реабилитации следует осуществлять после индивидуального подбора стоматологических конструкционных материалов с использованием электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля.

5. При изготовлении съемных протезов у больных НЯК и БК следует расширять показания к использованию мягких подкладок и применению адгезионного порошка с фунгицидным действием, из-за повышенного уровня грибов рода Кандида в полости рта.

6. Больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, страдающие хроническим пародонтитом и имеющие дефекты зубных рядов, должны находиться на диспансерном учете с контролем тщательности выполнения индивидуальной гигиены полости рта и правил ухода за лечебными ортопедическими конструкциями не реже одного раза в месяц.