Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция регионарного кровотока и детоксикация в комплексном лечении больных критической ишемией нижних конечностей при диабетических ингиопатиях

министерств© здравоохранения российской федерации

московский ордена трудового красного знамени медицинский стоматологический институт

РГ6 ол имени Н. А. Семашко __ _

на правах рукописи УДК б 16.137.8/ .9 - 005. 4 - 06:616.379 - 008.6.4 - 08 Гвоздев Николай Андреевич

Стимуляция рсгканарксго кровотока к детоксиктщ'л в гсошзлелсспом лсгепшз больных критической ншеъшей

тгз:::ш1.\: конечностей при Д1ЭГ>бСТНЧССЕСИХ ЦНГИОПаТИЯХ

14. 00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации соискание учс-.ч ш степенн дон ора, меднциисккх наук

Москва 1994.

'V ■) , / /У о - У j ; -v о .

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ : Доктор медицинских паук, профессор Георгадзе А.К. Доктор мсдииннских наук, профессор 1>алаболкнн М.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцсп В. В. Заслуженный деятель пауки и чех пики РСФСР, доктор медицинских. наук, профессор Юл л шиш А. И. Доктор медицинских наук, профессор Кротоискии Ю-С.

ВЕДУЩИЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт сердечно - сосудистой хирургии имели А.П. Бакулева РАМП.

Защита диссер тации состоится " ^ " 1994 г.

в "_" часов на заседании Специализированного

Ученого Совета Д. 084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени М.Л. Семашко по адресу: 103475 Москиа, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ошакомпп.сн » библиотеке ннеттута по адресу: Москиа, ул. Вучетича, д, 9а.

Автореферат разослан -

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета, дмн, профессор

Ярема И. В.

Актуальность проблемы. .

Критическая шсиия нижних конечностей наблюдается у 52,3-70$ лышх сахарным диабетом (Покровский A.B. с соавт.,1983; Георгад-А.К. с соавт., I9B9; Блинов 13.М. с соавт., 1990; Луцевич Э.В. соавт. ,1992 ; Wngricr T.W., 1 979i Levin I.Î.K., 19SO). :

Особенностью критической ишемии являются: генерализованный рактер поражении магистральной и коллатеральной сети сосудов, личиа язаенно-некрогического, гноино-деструктивного процессов и разоьание аарциальнои гангрины конечностей. Это, в свою очередь, пролоадаетен эндогенной интоксикацией с одновременный дисбалан-м большинства параметров гоиеостаза, а также декомпенсацией са-рЦОГО Al.aü'öTh, - сонутстпаш!«« патологии и поели ОДйЩИМ развитие« ндро.лц взаимного отягощении (Савельев ü.U. с соавт., 1984; j

ионер J1.M. с соавт., 1985; Кротовскии Ю.С., 1987; Брискин B.C., соавт., 1991). '

Известно (Князев М.Д. с сои гг., 1983; ломенов В.Л. с соавт., ! 36; Ратнер L'.Jl. с соаьт., 19Ü9; Prunke et al. ,1970), что при эведении сущесгвую^охч) "традиционного" комплексного лечения боль-s днабеткческиик ангиоаатиями, осложненными суб- и декошшксиро-. ! иou ишемией шин их коиечностеи, высокий ампутации выполняются в ,7-69/i, летальность поело лоторих достигает ¿0,^-59%. Контрлате-шше ампутации конечности^ н отдаленно« (в течение 5 лет) перко-производятся у 50/!> атоа категории людей, а пятилетняя ви/.ивас-;тв болышх, у которых осуществлялось общепринятое лечение диабе-tacxfiK на гиоиитаа нинних конечностей, составляй г 25-50/v.

В опубликованных работах последних лег (Кунх'урцев 13.ß.,1932; Ш1ин A.1I. с соавт., 1983; Спиридонов A.A. с соаат.ДЭБЗ; Ьреиа с соавт., I; Барсуков А.Г. с соавт., l-JJb) имеются весьма :дптелыи:е данные о той, что более обнадеживающие результаты ло-LKH больных дназетическши ьнгиопатияии нижних конечностей дости-)тся при применен ni', стимуляции регионарного кровотока и целина! ВлСННОИ ДОГОКСИКиЦКП.

Биесте с той до настоящего ьроменм остаются нерешенными ино-* вопроси обоснования показании к использованию различных пето- . ! сгииуляции регионарного кровотока и детокеккации ,у о*о,льних lil-•Й стадиями диаботпческих акгионаткИ нижних конечностей. Не изу~ :а возможность применении гравитационного плазма^ереза и аеханкз-его лечебного действия у больных диабетическими аигпопатиями

- г -

кихчкх конечностей, ног четко разработанных критериев оценки сте дин нарушенного регионарного кровотока и степеней эндогенной интоксикации яри критической ишемии нижних конечностей. Недостаток но кручены отдаленные результаты применения активной стимуляции регионарного кровотока, иитра- и экстракорпоральной детоксинацш в комплексном лечении больных суб- и декоыпенсированной ишемией конечностей, далеко не полно предстаилони в литературе научно о< снованные рекомендации по профилактике развития ишемии нинних к( вечностей у больных диаоетическими ангиопатшши.

Цел ь ¡о настоящего после,цоьанин является разработка, обе снопа пне и оценка .Одфктшшоити системы активной стимуляции реп нарного кровотока и целенаправленной детоксикации в комплексном лечении оолышх диабетическими ангиопатпями, осложненными крити* ской uuicuueil иикни* конечностей.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:.

I.1Изучить функциональное состояние регионарного кровотока (PK), тнкость .эндогенной интоксикации и их клинические ирояллеш при критической ишемии нидпих конечностей у больных диабетичоск! ми ангиопатпями.

2.-Разработать'и анедрить и клиническую практику новый мете определении токсичности крови у больных диабетическими ангиолап ЯА1И нижних конечностей.

3.. Изучить возможности стимулирующего действия на регионарный кровоток длительной ипутриартериальнои ишрузии (ДВИ) лекароз вонних препаратов,■'■внебршшшой поясничной сишштэктомии (ВИС) i профундонлистикй (ПП), а таю.е оценить их клиническую значимое« в комплексно:.! лечении суб- и декомпенсированнои ишемии нижних кс иечностеМ..

. 4. Разработать схему интракорпоралыюи дстоксикации и оирс; лить и е. аииктийиос'г'ь в комплексной лечении больных диабетичоск; ми ангиопатпями, оидоанешшыи критической ишемией нижних конечне гей...

• 5.,Обосновать применение гравитационного плазмафереза (ГШ>; изучить' механизмы его детоксикации, корригирующего действия на i меостаз и функциональное состояние регионарного кровотока у бол£ ных Ш-1У стадиями диабетических ангиопатки нижних конечностей.

.: 6, Определить роль и место оочитшлюго применения методов а

гивций стимуляции РК- иитра- и аксгракорпоральной дотоксикации в {омплексиом, в той число хирургическом лсчонии суб- и декомпенси-эованной ишемии нижних конечностей у больных диабетическими ан-гиоиатиями. !

7. Разработать и оцоиить программу активно-пассивного катам-1еза у больных диабетическими ангионатиями нижних конечностей.

Научная новизна исследования.

- Выявлено шесть оинико-анатомических форм при критической ашемии нижних конечноетоИ;

- разработан новый метод определения токсичности крови, который, кроме того, способствует объяснению развития анемии при сритической ишемии нижних конечностей у больных диабетическими ан-¡•иопатинми;

- выявлено три стадии хронической недостаточности регионарного кровотока (ХНРК) и три степени эндогенной интоксикации при кри-ричоской ишемии нижних конечностей у больных диабетическими ангио-штиямм;

- разработана классификация критической ишемии нижних конеч-юстеМ с учетом вида ьнгиопатии, оинико-анатомичоеких ¡¿ори, ста-иш ХНРК и степени андогонной интоксикации;

- научно обоснованы схеш-шрианты активной стимуляции регио-1арного кровотока у больных Ш-1У-Й стадиями диабетических ангиопа-?ий нижних коночностой;; •» ' •". .... > ;..■.-•

- предложены и научно обоснованы схемы-варианты лечения эидо-'ониой интоксикации при суо'- и декомленсированной ишемии нижних ко-[зчиоитси у больных диабетическими аигиопатинми;

- впервые применен гравитационный плазиафорез в комплексном [ечонии критической ишемии нижних конечностей у болышх сахарным ¡на бе том;

- разработана схема коррекции углеводного обмена при проведе-:ии непрерывно-поточного граиита»ионного плизмафереоа;

- у больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей шориие применено но^оо нммуиоиодулирующоо средство - тииоген;

- нредлокеиа и доказана правомерность замещения удаляемой лазмы коллоидными и кристьллоидными растворами;

- разработана и научно обоснована рациональная программа ак-ишо-лассивного катампеза у о'олышх дна оптическими ангиоштинми ижних конечностей.

. Прак гг. чгская значимость работь

Разработаны-схемы-варианты стимуляции регионарного кровотока и детокслкации в ломллексноы лечении критической ишемии,нижних конечностей у больных диабетическими ангкоиатиямк. Это позволяет снизить уровень ампутации и сохранить функционально полноценную конечность у преиадвдищего большинства больных диабету, чеекими аигионатиями. Разработанный новый метод определения токсичности крови способствует более объективно рценить степень тн-кести ' эндотоксикоза и эффективность проводимой детоксикации при критической Чыюшш• шшшх. конечностей. Внедрении л клиническул практику гравитационного илааматереза дает возможность осуществлять немедикаментозную детокеикацяю и коррекции нарушенного гоие стаза у оолышх диабетическими ингиоиатиш.ш нижних конечностей.' Применение различных методов стимуляции регионарного кровотока в сочетании с: экстра- и i;n три ко рнорал ь н oii детоксикации дает воз-ыокность значительно улучшить результаты комплексного, к той чке ле хирургического лечении критической ишемии нижних конечностей у больных сакарним диабетом.

Схемы активно-пассивного катайне за способствуют значительно пролонгировать периоды ремиссии заболевания, уменьшить количество повторных высоких ампутаций и снизить в два рааа летальность' больных диабетическими ангиопатинми л отдаленных сроках наблюдения.

Реализации результатов работы..

Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений клинической городской больницы 81, в поликлинике ¡1? 180 (г.нюсква) и в хирургических отделениях межрайонного медицинского управления г.Химки (^осковскан область).

■ -А- и р о.б- а ц и я работ ы. Основные положении работы доложены и обсуждены 26ЛИ.90 г. на 316-м и k.П.91г. на 2323 за седаниях хирургического общества Москвы и московской области; на научно-практических конференциях врачей КГЪ й 81, совместно с кафедрой об1ией хирургии ixCh ка.Н.А.Семашко; гематологической, OKorouoiti, кардиохирургическими клиниками ЦНйИГШ и отделом глубо ких микозов БНШ медицинской паразитологии и тропичоской медицины ¡ш.К.И.Царциновского (г.Москва, 1985, 1986, 1988 и 1990); на секции, »о .детоксикацки г.Санкт-Петербурга (декабрь 1989); на научно-практической конференции Управлении здравоохранения йособл-

I к, »

исполкома, ЦРБ г.Мытищи, и хирургических кафедр ММСИ ш.Н.А.Се- . ма'шко (декабрь 1990 г.); на 1У-Й Всесоюзной научной конференции "Лротивотроыботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромбоза" (Ялта, 1990); на юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр.АМН СССР, профессора Б.В.Огнева (май 1991 г., г.Москва) и на научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкоьа (г.Москва, май 1992 г.).

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы в научных журналах и сборниках, изданы 3 методических рекомендации, утвержденные Минздравом Российской Федерации.

Получено авторское свидетельство за ¡« 4928037/-31261 от 15/1У—91 г. на изобретение метода определения токсичности крови.

Основные положении работы, выносимые на защиту.

1. Критическая ишемия нижних конечностей у болышх диабетическими ангиопатиями проявляется шестью основными клинико-анатомичоскиии формами лораяенил] компенсированной, субкомленси-рованной и докомлснсированной стадиями хронической недостаточно^ .' стыо регионарного кровотока (Х11РК), а также тремя степенями эндогенной интоксикации (ЭИ).

2. При определении лечебной тактики больных диабетическими ангиопатинми, осложненными критической ишемиой никних конечностей, следует учитывать клпиико-анатомичоские формы поранения стации ХНРК и степени сшдогонноИ интоксикации.

3. Применение активных методов стимуляции регионарного кро-зотока и целенаправленной детоксикации в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей у болышх сахарным диабетом позволяет сохранить функционально полноценную конечность, /спешно выполнить органосберегательные операции, сократить число зысоких ампутаций и уменьшите летальность среди указанной категории больных.

4. Гравитационный плазмаферез (ГПФ)» впервые примененный у 5олышх диабетическими ангиопатиями, осложненными критической пиемией нижних коночностей, обладает одновременно дьтоксикацион-шм,корригирующим гомеостаз действием и улучшает функциональное ;остойние регионарного кровотока. Это дает основание рассматри-5ать ГПФ в качестве выбора метода лечения этих болышх.

- б -

5. Соблюдение сх:;ыы (программы) активно-пассивного катамнез£ с приминанием методов стимуляции регионарного кровотока, иитра- 1 экстракорпоральной дотоксинацпи позволяет значительно пролонгировать периоды ремиссии заболевания^ сохранить конечность или ее опорную: функцию, выполнить контрлагералышп органосо'срегателшиа операции и уменьшить смертность больных диабетическими ангиопати-ями в отдаленном (в течение 5 лет) периоде.

Структура ^и объем работы. Диссертаць изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введе ния, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 335 отечественных и 125 зарубежных источников литературы. Диссортация иллюстрирована 35 таблицами, 28 рисунками и графиками

■.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Б основу диссертационной работы положен анализ результатов наблюдения и обследовании 616 больных диабетическими ангиопагилми у которых в комплексном лечении критической ишемии нижних конечно стоИ применялись активные методы стимуляции регионарного кровоток и целеаапрцилеинан дотокешшциа. Распределение больных по полу, возрасту и стадиям диабетической ангиолатии (ДА) нижних конечное! продставлено в табл.1.

Таблица I

Количественная характеристика больных диабетической ангиопатисП нилиих конечностей

Стадии ДА ! п 0 л | В о з р а с т |всего

.'муж »кен 1 37-401 41-50! : 51-601 61-70 ¡71-78 1 больны:

Ш : Ы 237. 25 32 79 106 88 330

1У 81 205 23 28 69 90 76 (53,5^ 2 Кб '

(46,4%'

Итого: 174 442 48 (28,2/5)(71,8>и)(7 ,8$) 60 148 196 (9,1%) (24 ,0Я(31,8 164 616 (юо,о%;

Как следует из табл.1,жошяин было в 2,5 раза больше, чем мужчин. Больных старые. .60 лет было 58,4$, что подчеркивает геронтоло-гическуа сущность данной проблемы. ИЗСД имелся у 92 (14,9#) и ['Л1С2 наблюдался у 524 (85,1#) больных. Легкая форма сахарного диабета была у 20 (3,2/4), средняя - у 431 (69,^) и тяжелая - у 165 (26,9% Сопутствующая патология .имелась практически у всех больных. При

этом кардиомиопатия имелась у 75,9$ и хроническая почечная недостаточность наблюдалась у 38,7^ больных.308 больных диабетическими ангиопатиями, у которых проводилось только общепринятое комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей, составили контрольную группу. Основная и контрольная группы по полу, возрасту, клинико-анатомическим формам поражения конечностей, типу и форме сахарного диабета, а также по сопутствующей патологии коррелировали между собой при г=0,72.

Методами диагностики и оценки офроктишости лечения являлись клинические данные, функциональные методы исследования регионарного кровотока и лабораторные константы гомеостаза.

Функциональными методами исследовании регионарного кровотока являлись: сегментарная реовазографин, которая осуществлялась при номоци аппарата "Полиграф - П 64 - 01" с иристаикой РГ-OI, допплерометрин с использованием "УТГФ-Ш 2.0009.214.11" (Ваневцев И.К. и Садовников В.И., 1987), телевизионная капилляроскопия, которая осуществлялась (совместно с В.А.Уфкмцевым) при помощи комплексной установки, состоящей из напилдяроскопа "Ti'-I",двух-канального анализатора видеосигнала и микро-ЭВМ "Искра-1256"; элоктротсрмимитрия с применением олектрогер.тмитра THU-.I—X, дистанционная инфракрасная термографин с использованием отечественного типлояизора "Радуга wiT-0,2"; ангиография, которая пипол-нялась транскутишю либо через артериальный катетер в послеоперационном периоде.

Оценка состояния гомеостаза основывалась на данных клинического и биохимического исследования крови, К4С и газового состава кропи, кот и put) определились пи иитоыаткчес/.ой лаборатории "AJ3L-3" (Дания). Токсичность крови оценивалась при номоци иараме-цийпого теста (1'секин Г.И., 1944)» исследовании молекул средней массы (Габрпзлнп U.K. с соавт. ,1985), циркулирующих иммунных комплексов (Di^eon гл. et nlI977) и по данным теста блокады диф-форенцироьки ретипулоцитов (а ит. emi./i.M'J2i;ObV/-и 1201 от 11>.1У. Э1 г.). Г.ммунокоынцтенгная система изучалась (совместно с Аники-lioii Т.Н.) по данник опро^плиния гилпчоетва Т-льм^оцптоь (Jomna м* et а1.1972), рсгудаторних клеток - 'Г-холпсрои п Т-супрессоров (Shore к. ct al.,I9?8), а так^е но количественному составу иммуноглобулинов A, j.1, У ( Munohini ct nl., 1 %':>). Исследование фагоцитарной активности цейтрофилов (САН) производилось по их поглотительной (чялгош.тарным индекс - ФИ, фагоцита/нос число - <И)

ii лёреварш№эдеИ (коафЦицкешг завершенности фагоцитоза - КЗФ) (Серебркйскни И.fi., 1950) активности.

Состояние контрпнсулярных гормонов (кортизол, С-пептид, AKTI глюкагон, СТГ и ПРИ) оценивалось (совместно с В.П.Мосенко) радио-кымунологичсским методой с использованием наборов отечественного и импортного производства.

Полученныл цифровой материал обработан методом вариационной статистики на компьютере IBM РС-ЛТ, с вычислением средной взвошоь ной арифметической, среднего квадрагического отклонений, ошибки среднего.арифметического, разности дв^х сравнимых средних величин с помощью критерии Стыодента и коэффициента корреляции. Статистически достоверной принимали разницу ивжду средними величинами при значении :р<0 ,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ кССЛЕДОВАНкЯ I* Ж 0£СУ£Дй1ШК

Основываясь на данных клинического, функционального и лабора торного,исследований, установлено, что критическая ишоиия нижних конечностей у больных диаоечичоикими ипгиопаттшп проявляется мак ро- и микроангиопатией; шестью основными клннико-анагомическими фррмами . nopuKe'iiiiiij компенсированной , субкомленопрованноМ, докои-пенсированноЛ стадиями JCHPK и тремя степенями эндогенной интокси-кацин (легкая, средняя, тяжелая).

Ооибьцилц■ юшнш;о-аи'а'гоипчис»ими формами зиоолеианип являлись: поверхностные трофические нарушения (25,5;«) „ глубокие язвы и нокро'пи (13,8,;.), гангрена пальцип и парциальная ruurpuita стопы (22,3^), флегмоны стопи (11,9^), остеомиелит (5,4',é), а также смешанные, форма поражении конечностей (19,I/O больных). Окклюзиопно-етиио-л.румщйи no)>a„.u!Uî)i (jo.upcmioi'o, бедрешю-подколылюго и ткби-алышх артериальных сегментов, выявленные у 45,6^ оольных, были отнесены-.-к мацроанпашатпи, а поралипш терминальных отделов сосу диетого. русла конечностей (54,4/а больных) ми, кик и большинство авторов',, именовали лг.а(ч»т1.Ч1.ч5кой микроангионатиой.

. Клшшко-функцпональнан характеристика стадий хронкчоскои под статочностй регионарного кровотока (XllPK) представлена в табл.2.

lia ч|]ч1дсгиилшшо»1 хирактерис!гшш стадий Xlll'K (табл.2) отрицает внимание явное угнетение функционального состояния ыагистраль-iioи и коллатеральной соти сосу,доп. Umocto с том наиболее типичным для X—Si с та д и и. Xî 1 Pli яиляытся поверхностные тропические нарушения, в той. .числе, наличие локальных ногфозо», изъязвлений и трещин на

юиляиа с.

Стадии хронической недостаточности регионарного кроьотока при критической кзеиии

нк?.них конечностей ( М + =), р< 0,05 т--------------

Петодь; исследований •

Глонтсоль-!кые знача-! Компенсированная |кнн | 1-я

ХН?2

; Субкоипбксисолаккая Л-я '

Декоипенсирозанная к-я

Клинические данные

Реовазо- 1,2+0,01 гравия

Долплеро- 0,92+0,01 цетрия

Ин5ракгас- 2,2+0,2°С нал термография

Телевизкон- ЛПК -ная каш:л- 9+0,1 .'.'м ляроекопия и -535+ 17 икм/сек

Парестезии,гкпотеомия, ираиорность колких пзк-розоз стопы и палькез; поверхностные изъязвлений, некрозы и глубокие треаины

Р1' 0,70+0,04; полод» тельная нитроглицериновая проба

СЕД - 0,78+0,01

"Тугоподзпнноеть" паль- Стойкая сине-гагрозая ок-цел.сто;::;;:?. извоз кон- саска дксталгкых отделов . чи:-:оз пальцев, глубокие стоп*, гакпзг=а пгльцез"

некрозы к язви

РИ 0,60+0,01; слабопо-лоднгелъная реакция на нитроглицерин

С1'Д - 0,68+0,02

или парциальная гангрена стош

РИ 0,35+0,01; реакция на нигроглпцеркм отсутствует

СВД - 0,55+0,03

КТПГ - 3,0+0,2; КТПГ - 4,5+0,2 - КТПГ - 4,9+0,4 и зьда;

"термоампутация" пальцез 4,2+0,3; "терыоаипута- "термоа»шутаи:яв стопы

цкятг 2/3 стош» или голени

ЛПК 5,1+0,3 ми; V -872+10 мкм/сек

количество капилляров незначительно уе н ь л е н о. Контуру стенок капилляров не нарушены

ДПК от 4,5+0,02 до

10,3+0,01 им»V -570+ 25 икм/сек

к о л1ч е с т в о к а п;: л л я б с б значительно уценыено, стенки капилляров "размытые"

I

40 I

ЛПК 15,7+0,02 мм

V - 193+12 ика/сек; кадил-ляоостаз; наличие обзпр-нь'х бессосудигтых лолеа; извитая форыа капилляров

уровне дермы, а так::се выраженный спазм мелких сосудов. При 2-й стадии характерным являются глубокие язвы и некрозы стопы, а так ке наличие сиастико-атопического компонента и повышенная проница емость стенки капилляров. Для 3-Й стадии ХКРК ведущим являются гангрона пальцев, парциальная гангрена стопы, микровазоплегия и капилляростаз.

Клиническая симптоматика эндогенной интоксикации у больных критической ишемией нижних конечностей отличалась большим полиморфизмом, что объяснялось клинико-апатомическики формами иораже ния, стадиями ХНРК, типом и формой сахарного диабета, а такие на лнчпем сопутотвухжейполиоргаипой патологии. При этом наиболее частыми проявлениями эндогенной интоксикации являлись токсичсска энцефалопатия (73,8/1), изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) - у 77# больных и нарушение суточного диуреза (69,5•/*). Бо-лое•объективной информацией, характеризующей выраженность эндогенной интоксикации, обладали определенные параметры гомеостаза. В том число:;маркеры токсичности кроси, количественное содершнп зритроцптов, альбуминов, глюкозы крови, некоторых иммуноглобулинов, Т-лпмфоцигои, иммунорогулягорпых клегок, а тик,ко активность фагоцитарного звена нейтрофплов.

Краткая клинпко-лабораторная характеристика степеней эндогенной интоксикации у больных диабетическими ангмопатинми, ослоа неннимг. критической ишемией нижних конечностей, лридставлена а табл.3.

Из табл.3 следует, что нарастание симптомов энцефалопатии, увеличения ЧСС к1 изменение диуреза находятся в прямой зависимое! от увеличения токсических факторов, изменения иммунологических параметров п других показателей гомеостаза. Кроме того, сравнительны« данные , характеризующие стадии хронической недостаточности регионарного' кровотока (тайл.2) и степени ¡эндогенной штоке» кацпи (табл.3), указали на их явную коррелятивную взаимосвязь. Это дало нам основание вышеизложенный характеристики критической ишемии нижних конечностей у больных диабетическими ангиопатиями систематизировать и представить в виде следующей рабочей классификации (таблЛ).

' V ■:■.." . Классификация критической ишемии ниииих конечностей при диабетических ангиопатиях значительно способствс вала определению рациональной тактики лечения, в том числе выбора активных методов стимуляции регионарного кровотока и детокси-кацпп. \ \ \'

Таблица 3

Клинико-лабораторная характеристика эндотоксикоза при критической ишемии никнмх конечностей (U + т), р<0,05

Указатели

] Контрольные; значения

Сгелени эндогенной интоксикации 1-я (легкая); 2-п(средняя)¡З-я(тяжелая)

[астота сер-1ечних сокра-leimii (ЧСО)

90-100

НО-120

более 120

Токсическая общая слабость умиренная выраженная

энцо1ралонатин раздражитель- адинамия, заториокен-

ность ,быстрая бессонница, ность,сниже-

утомляемость, чувство ние критики,

сонливость страха,затОр- -интоксикаци-

МОйиИНОСТЬ онный дели-

рии

Суточный адекватный полиурип олпгурия

циуроз

Эритроциты 5,6+0,2-Ю12 3,9+0,7 ЧО12 2,8+0,2-Ю12 2,7+0 ,8'Ю12

tIB 21+2 мин 11,6+0,6 7,8+1,1 5,2+1,0

а СМ 0,220+0,05 0,426+0,14 0,599+0,057 0,702+0,048

усл.од

ЦИК £,5+0,2 Ед 6,.$'¿0,2 7,2+0,3 7,8+0,5

ФтДр 20+2 ,8% 115,0+14 180+22 205+24

Глюкоза крови 4,5+0,5 9,2+0,5 14,2+1,2 21,5+1,5

ммоль/л

Альбумины 52,1 + 1,07, 46,2+1,1 42,8+1,4 40,1+0 ,8

Т-ЛИМфОЦИТЫ 70+8,1% 54 ,0+3 ,2 44+2,3 42 + 1,6

^xoft/^cynp 0,3+0,01 0,42+0,05 0,59+0,03 0,77+0,02

IgA 202+19,5 мг$ 178+20,2 160,4+21,2 156+16,1

1*5" ISGJKIO пг% 132,1+7,8 130,7+9,1 127,9+7,7

isa 14^6+88,5 мг{51412+94,3 1333,6+90,0 1295+78

ФИ 62,8+1,5% 36,6+3,4 32,8+2,6 30,7+1,4

КЗФ от I к''аышц 0,90+0 ,03 ' 0,75^0,02 0,62+0,05

Таблица 4

Классификация.критической ишемии нижних конечностей при диабетических ангиопатиях

I. Вид диабетической ангиолатии:

- макроангиопатия;

- ышфоаигиоиатии;

П. Клинические формы:

- поверхностные трофические нарушения;

- глубокие язвы и некрозы;

- парциальные гангрены стопы и пальцев; ,

- Ч'лсгйоии;

- осте миелит;

- смешанные формы.

Ш. Ста/и:и хронического нарушения регионарного

кровотока (ХПРК):

- 1-я (компенсированная);

- П-н (субкомиснсированнан);

- Ш-я,(декомпоисированная).

1у. Степони эндогенной интоксикации:

~ 1-н (легкая);

- 2-я'(средняя);

- 3-я (тяжелая).

Общепринятое-комплексное лечение назначалось всем больным при поступлении .в. стационар. В том число уточнялись вид и доза са-хароеннказдих препаратов, применялись ангиотропиие, антикоагуляит-нке и дезагрегантные средства. При налички острого инфекционного процесса, кроме то1'о, использовалась антибактериальная торапин с учетом'потенциального присутствия неклостридиальной анаэробной фле ры. Различные 'види хирургических вмешательств на нижних консчноси выполнялись при язвошю-иекротическах, гангренозных и гнойно-деструктивных поражениях.

'У больных (616) основной группы, кроме того, применялась активная стимуляция регионарного кровотока с использованием длительной внутриарториальной инфузии (30) лекарственных препаратов, вно-брюшинноп поясничной симиатактомии (11-0 и выполнением профундопле стики (16). .Целенаправленная интра- и экстракорпоральная детоксикз ция проведена у 248 больных. Сочетание детокепкации с активными мс

тодами стимуляции регионарного кровотока осуществлено у 208 больных.

Основным компонентом ингракорпоральной (модикаментозной) детоксикации являлась: создание режима умеренной изоволемической гсмодилюции с последующим форсированным диурезом и реабилитация иммунной системы, сгегралорпоральпая (не медикаментозная) деток-сикация осуществлялась посредством гравитационного плазмафереза. .

При оценке зф4скгивности стимуляции регионарного кровотока учитывались основные показатели функциональных методов исследования, динамика клинических проявлений заболевания, а также ближайшие и последующие результаты лечения.

Длительная внутриартериальнан. и н ф у з и я (ДВИ) лекарственных препаратов, как правило, осуществлялась посредством катетеризации глубокой артерии, окружаю- , щой подвздошную кость. При подборе состава лекарственной смеси, кроме клинической формы поранения конечностей, учитывалась также стадия ХНРК. Так, у больных (9) компенсированной стадией ХНРК, гдо.как прилило,присутствовал спастический компонент микроцирку-ляторного русла,- в составе лекарственного коктейля предпочтение отдавалось гаиглиоблокирумщим и спазмолитическим средствам. При субкомпенсироьанной стадии ХНРК (II больных), где имелось спас-тико-атоническои состоянии капиллярного [)уела, замедление иикро-циркуляции и повышенная проницаемость сосудов, кроме того, назначались средства, улучшающие микроциркуляци» (сермион, ноотропил или агацурин) и апгиопротекторпие препараты (ангиотрофип). У больных (10) декомпенсированкои стадией ХНРК, у которых присутствовали янлипип микроназоплогии и капилляроотаза назначались аиткгипок-сантные (доксиум или солкосерил) и дезагрегантные (трептал, ком-нламин или курантил) лекирствонные средства.

Впутриартсриалвпоо введение лекарственных препаратов осуществлялось фракционно 4-6 раз в сутки в течение 7-14 дней. Если пролонгированная перфузии оеущиетплплась при помощи дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-I), то с целью усиления регионарной гемодилю-ции лшаретвошша коктейли вводились на 400-Я00 мл кристаллоидных или декстриновых растворов.

Оценивая клиническую симптоматику при проведении ДВИ, установлено, что у 7 (из 9) больных компенсированной стадией ХНРК на 7-И день от начала пролонгированной инфузик появлялось чувство тепла в пораженной конечности; кожиыо покровы стоны и пальцев приобретали обычную окраску. Через дво недели отмечалось заживление

трещин и изъпзвлек'Л» а также секвестрация поверхностных локальны: некрозов с последующей эпителкзацией.

У 8 (из ii) Сольных субкомпенсированной стадией ХНРК в предео первой недели после ДВИ "отмечены исчезновение "тугоподвижности", уменьшение гиперелш и дианоза пальцев, отграничение глубоких нек] зов на стопе (5),'"оживление" грануляций глубоких язв и уменьшени< их размеров за счет краевой ипителизации отмечено через две недел) после пролонгированной инфузии (3 больных).

При декомпенсированной стадии ХНРК у 7 (из 10) больных через недело от начала внутриартериальной инфузии сине-багровая окраска пальцев сменялась на преходящую гиперемию; влажная гангрена пальц и парциальная гангрена стоны через две недели имели тенденцию к п> реходу в их сухую.фюрму.

.0 илг.янпи ДБ 11 на регионарпий кровоток при различных стадиях ХНРК дают представление данные табл.5.

Таблица 5

Функциональные показатели при различных стадиях ХНРК до и после внутриартериальной итфузии (1.1 + т )

.ФункцпональныеУконтролышс показатели ; значения

"7"

Стадии ХНРК

|1 ст. (п-9) ¡П ст.( п =11) ¡di ст. (п =10

ри - ■■..'•.'■ ' ^ екд ктпг "

Примечание: х)

0,95+0 ,02х .0,75+0,02 (О ,7+0 ,04) (0,6+0,01)

■0,88+0,01 0,75+0,03 (0,78+0,01) (0,60+0,02)

2,8+0,01 4,0+0,1 (3,0+0,2) (4,3+0,25) р2>0,05 - остальные показатели достоверны при. р<0,05. В скобках обозначены ir: х о дни е данные.

Г,2+0,01 0,95+0,03 2,2+0,2°С

0,37+0,02 (0,35+0,01)

0,60+0,01 (0,55+0,03)

4,6+0,2х (4,9+0,4)

Как следует из представленных в табл.5 данных, через две пел ли после ДВИ отмечается явная положительная динамика при 1-й и П-стадиях ХНРК, о чем свидетельствует (соответственно) прирост PK и 0,23 и-0,15; ОВД - на 0,10 и 0,07, а таюке понижение КТПГ - на О, и 0,3°С (соответственно). Тогда как при декомпенсированной стадии ХНРК влияние ДВИ лекарственных препаратов на вышеуказанные функцк нальные параметры было весьма незначительным.

Применение :в и" е б р ю ш и »ной с и м п а г э к т о

м и и :-у о'о-лышх. критической шемией показало, что у преимущество

ного большинства (27 из 33) больных 1-й стадией ХНРК ужо на следующий донь поело ВПС исчезали явления парестезии, появлялись ощу-щинио топла и равномерная гиперемия нокных покровов нижней коноч-иоити на стороне выполненной ВПС. Трещины и поверхностные изьпзвло-Нин зажили у атих (27) больных чороз 14 дноИ, а секвестрации ло-кильпых ни прозой о последующей апителизациой наступили через три Цедили о момента вшцшшиия. иояоиичноИ еишшт.жт0ш1и. У. 29 (из 3?) больных 11-11 стадии!-! ХИР1С на следующий день поели иимпитиктомии исчезли "тугоподшшюоть" пальцев. Чороз див подели наблюдалось чот-кои отграничение глубоких некрозов, очищению Язвенных дефектов и заполнение их "здоровыми" Г1.аиуляциями. Клинические проявления .у 23 (44) больных докомпенсироваиной стадией ХНРК характеризовались Ч01ЮЗ 3-4 подели поело ВИС переходом влажной гангрены пальцев и стоны в ии сухую форму с образованием читкой линии демаркации.

Состояние показателей функциональных методов исследовании до и после ВИС представлено в тибл.б.

Таблица б

Динамика основных показателей функционального состояния рогионарпого кровотока до и после ВИС (в скобках - исходный данные) /А ±т/

Показатели "¡Контрольные I_Стадии ХШ'К

| значении ¡1 ст (п=33);П ст. (п=3?) | Ш ст (п=44)| р<^

РИ 1,2+0,01 0,38+0,02 0,70+0,03 0,40+0,01 0,05

(0,70+0 ,04)(0,60+0,01) (0,35+0,01) .

с ид 0,95+0,03 0,96+0,01 0,75+0,03 0,60+0,06 0,01

(0,78+0 ,01)(0,68+0,02) (0,55+0,03)

ктпг ■ 2,2+0,02°С 2,8^0,1 3,5+0,4 4,0+0,5 0,05

(3,0+0,2) (4,3+0,3) (4,9+0,4)

Влияние внебрюшинной поясничной симнатоктомии через 2 недоли на функциональные показатели регионарного кровотока (табл.б) было более заметным у больных (33) 1-й стадией ХНРК. Так, у 27 (из 33) этой категории больных через две недели после ВПС рсографический индекс и систолический индекс давления увеличились на 0,18, а кои-но-темпоритурнии продольный градиент уменьшился на 0,2°С. При 1-й стадии недостаточности регионарного кровотока (37.больных) данные функциональных исследований у 28 из них характеризовались уве-чичеинем т па 0,10, С ИД - на 0,08 и уменьшением КТПГ - на 0,3°С.

У 23 из 44 больных др.'.омпексмроваиной стадией ч рез два нодели после ЗПС реогра^ический индекс и СИЛ увеличились только на 0,05+0,01,,КТЛГ уменьшился на 0,9+0,2°С.

Показанием к профундопластике (ПП) служили окклйзионно-стсчозируыщее поражение оедренного, бедронно-подко ленного, подколеш'о-тибиального артериальных сегыентов и стеноз (окклюзия) устья-или начального отдела (4-10 см) глубокой артерии бедра (ГАБ), при отсутствии эффекта от проводившегося общепринятого ("традиционного") консервативного лечения. Оценка результатов пластики ГАБ основывалась, кроне того, на изменении ГЛКИ -глубокооедренного-иодколенного коллатерального индекса (Затева-хин lii.il. с соавт., 1985), контрольное значение которого составляет 0,22+0,02.

У 4.(1:з 5) больных 1-й стацией ХНРК клинические проявления характеризовались reu, что на следующий день после профундоплас-тики (ПП) отмечалось исчезновение парестезии, появлялось ощущение тепла з конечности и восстановление обычной окраски кожних покровов на стоне и голини. Секвестрации поверхностных некрозов и заживление язвенных■ дефектов отмечались через две недели ¡¡осле ПП. У 3 (из 5) больных оубка-тоненровакноп стадией XUi'K на следующий день после лрофупдонластики уменьшением сине-багровой окраски тор минальнкх отделов пораженной конечности, влияние некрозы (гангрена) стопи и пальцев у этих (3) больных мумифицировались через три недели после IUI с образованием четко!! линии демаркации.

Показатели функционального состояния регионарного кроъотока до и через две недели после профундопластики представлены в табл.7.

Таблица 7

Динамика функциональных показателей регионарного кровотока у больных критической, ишемией нижних конечностей до- и посла лро;};ундопластики (¡Л + т)

Показа-' Лонтролыше 1 стадии xtifrt.

иди j значении , jr цт (г|=5) . | л ст- (n=5) , ц[ цт (г)=С)

РИ ' 1,2+0,01 . 0,88+0,02 . .(0,70+0,04)

СИД 0,95+0,03- ; 0,90+0,02 ~ ' ■ (0,78+0,01)

ГПК1Д 0,22+0,02 . 0,20+0,01 ~ (0,25+0,02)

х) р^-0,05, 'остальные показатели достоверны при р<0,05. 3 скооках'представлена исходные данные

1 •■.'■■■■•■

0,68+0,02х (0,60+0,01)

0,69+0,03 (0,66+0,02)

0,25+0,02х (0,35+0,01)

0,40+0,04 (0,35+0,01)

0,60+0 ,05х (0,53+0,03)

0,40+0,03 (0,45+0,01)

Как следует из таг.л.7, у больных 1-И стадией ХНРК. функциональное состояние регионарного кровотока характеризовалось тем, что через дье недели юсле профундопластики РИ увеличился на 0,18+0,04, СИД - на С, 17+0,02. Г1КИ, исходное состояние которого было 0,25+0,02, уменьшился на 0,05.

У больных суо'компенскрованнои стадией ХНРК через 2 недели после профундоаласгики роографический индекс на стопе увеличился на 0,08, а С ИД - на 0,2; глубокобедроино-подколенный коллатеральный индекс уменьшился на 0,10. При Ш стадии ХНРК через 2 недели после профундопластики СИД и РИ увеличились всего на 0,05, ГШИ уменьшился также на 0,05.

Из вьшеизлозсешюго очевидным является, что применение активных методов стимуляции регионарного кровотока при критической ишв-ции нижних конечностей способствует уменьшению ишемии конечностей. Зто сопровождается заживлением поверхностных язв, секвестрацией локальных некрозов, отграничением глубоких язвенно-некротических, поражении и превращением влажной гангрены конечностей в ее сухую форму. Ьиосте с тем применение длительной ьнутриарториаль-ной ипфузии (ДВИ) лекарственных препаратов по сравнению о другими методами стимуляции РК было болео результативным у больных гнойно-некротическими и смешанными формами поражения конечностей. Внебрюшинная поясничная симпатактомия (ЗПС) является более 'аффективной при диабетической иикроангионатии, а про^ундоплаетика (ПН) иожет быть методом выбора у оольных диабетической иакроангпопати-ей при различных стадиях ХНРК.

Оценка непосредственных клинических результатов применения активном стимуляции регионарного кровотока в комплексном лечении 160 больных критической ишемии нижних конечностей показала, что . функционально полноценная конечность оыла сохранена у 52 (32,5/») больных. Это было отнесено к хорошим результатам, успешно выполнить "малые" хирургические вмельтьльетва и при этом сохранить опорную Функцию конечноити удалось у 60 (37,5^), что расценено как удовлетворительный результат. Го есть положительный результат был получен у 112 (70^) оольных. Ьысокие ампутации конечностей (результат неудовлетворительный) произведены у 48 (ЗО/з) человек.

Целенаправленная интракорпоральная детоксикация (ИД) применена в комплексном лечении 1У6 больных критической ишемией нижних конечностей. Изоволемическая гемодилюция при этом обеспечивалась внутривенным введением ниакомолекулярних полимеров (гемодез, по-

лг.дез или неогэыодаз) под контролем геиатокрип который удеркива ся на уровне ,30-40?». : Форсированный диурез осуществлялся назначени ем фуросеыида по 2С--40 мг или лазйкса по 40-80 иг и последующим в дением '2,4^ раствора эуфиллина по 20 мл. При реабилитации иммуннс системы■особое вн.чманио уделялось показателям иммунитета и фагоци тарного звена■нои?рофилов с учетом степеней эндогенной интоксикации (31!). Так,: при. I степени эндотоисикоза, где наблюдалось незна чнтельное снижение фагоцитарной активности нойтрофилов, некоторый дисбаланс иммуиорегуляторных клеток в сторону сулроссии, а также большое снилоние. Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, М, У- назначались иммуностимулирующие средства (ловомизол, про-пермил, метилур цил, продигиозан). Больным со 2-й степенью Зй, у которых имолись умеренные нарушения активности фагоцитарного звена нейтро.щлов, з метный дисбаланс, умеренное енплюиие Т-лимфоцитов и ни иуноглобулинов А - применялись как вышеуказанные стимуляторы, так и иммунозаиеетительныо средства, в той число вводились гамма-глозул.шн, аитлстаф;Ш1оиокконан сыворотка, свежозамороженная н;шзи и др. У 27 больных этой группы был применен новый имауномодулнтор - т и м о г е н .При 3-й степени ЭИ, где имели место выраженное угнотиние Ш1 и шмунодепроссин (таол.З), осуществлялась только и мунозамеетительпан терапия.

Оценки оф^октныюоти применении вшиоразраоотинной схемы кнт^ корпоральной дстоксикации показала, что у 35 (из 56) больных 1-й степенью'31/1 на 7-М день от начала кнгракорпоральнои детоксикации исчезали явления энцефалопатии, уреналась частота пульса до 75-80 уд.в I мин, суточный диурез соответствовал физиологическому объем Через 14 дноII у эгих(з5) больных уменьшилась ишемия нижних конеч ноетей, в тон числа отмечались заживлении поверхностных язв и сек вестрация локальных некрозов. 46 (из 92) больных 2-й степенью з дотокепкоза чероз неделю от начала лечения исчезали чувство страх и адинамия, повышался жизненный тонус, 403 урекалась до 90-100 уд в I мин, суточный диурез. прибли-калея к нормальному объему. Через 2 нодоли: у этих (46) сольных наблюдались отграничение глубоких но крозов, очищение язвенных'дефектов и их выполнение "здоровыми" гр нуляцинми. Ировощ-.иан пнтрако^цоральная детокси.<ицин в комплексно лечении 48'оольнух 3-й степенью Уи, саосооствовала у 1а из них ли видации интоксикационного целиряя и активизации больных на 7-е су ки от начало лечения; частота, сердечных сокращении уделалась до 100-110 уд в I мин, суточный диурез соответствовал 1100+135 ыл.

данная гангр?на стопы и пальцев черзэ 2-3 недели у этих (13) ольных превращалась в сухую с образованней четкой демаркацион-ой линии.

Состояние маркеров токсичности крови при применении интра-орпоралыюй детоксикацки у больных различной степенью эндоген-ой интоксикацией представлено на рис.1.

Как следует из представленных на рис.1 данных, у больных лег-" эй и средней степенью эндогенной интоксикацией (Эй) через неделю г начала лечения отмечалось уменьшение токсичности крови, о чем видетельствуют увеличение парамецейного времени (113), а такле. ¿еньшение количества ФгДр и ШК. 11ри этом более заметное

1 имение токсических факторов отмечается у больных 1-й степенью 1Дотоксикоза. В последующем отмечается тенденция к повышению ток- ' дчности крови, а через 2 педали практически все вышеуказанные зказатили возвращались к их исходному уровню. При тяжелой степе-а ЬИ иитракорпоральная (медикаыенсознан) детоксикация не оказа-1 существенного влияния на состоянии токсических факторов крови точение всего срока (2 педели) наблюдения. Анализ результатов >здойствин медикаментозной детоксикъции на иммунологические па-шетры и на фагоцитарное звено нойтрофилов показал (рис.2 и 3), го у больных 1-й и 2-Й степенный Эк отмечалась положительная ди-шика только иммуноглобулинов А и Ы в продолах первой недели, >гда как иммуноглобулины класса £ не претерпевали каких-либо из-нюний при всах степенях 31а. 1лнгр'акорцоральнан детоксикация (ИД) име но оказала практически никакого влияния на показатели гумо-1Льного иммунитета при тяжелой степени эндотоксикоза. Вместе с ш медикаментозная детоксикация была более действенной по отно-мипо к клеточному иммунитету и фагоцитарному звену иеИтро^илов больных легкой и средней степенью Зй (рие.З), а у больных тяже-)й степенью эндотоксикоза Г.Д тсш;о практически не оказала ьлия-1Я как на показатели клеточного иммунитета, так и на дагоцитар->е звено |;е»>трорилов. Обращает внимание чрезвычайно малая актиа-)Сгь 1<3'1> при тяжелой степени (рис.3), ото косвенно указывает I иалу.а эффективность переваривающей способности неитрофилов и фоят.чоегь генерализации инфекции у этих больных.

Применение нового иммуномодулирующего средства - тимогена >и проведении интракорпоральнои детоксикации у Сольних <27) юдпой степенью эндотоксикоза способствовало увеличению иммуно-Юоулинои А, м, £ На 7,2-'->,9-3 ,'&/а (соответственно). Однако бо-1в выраженное стимулирующее денег шю тимоген оказывал на клоточ-

I ' I I

Пиргшеидтйчпе время

Молекулы средней массы 0,01

Исход V донь 14 дота

НПйЛкШХСШХи

Исход v дпш. и ллиь

|шГ>ЛЮШ'нии

Г I лоп^ Г777Л срод.

11ч\]опоры тормоя ящие Циркулиругаишп иммунные колах/ диффиренилфопку ретикулоидпхюв

И

ЕбО

гоо

160

100

Б0

N

и:

.....

II

/'•111'

У >■'; У.в/ 1"! ПОХОД У Д,Ч!1. М ЛОПЬ

С^кти 11лГ>."1 имI|Ч [11 и

1м,

М

Щ

Жй

7

Ш1

щ

щ

Г/7 ■■( V/

Ли у

.■ 'II//

Ш

VI!! Ч'Л

У/ЩУ

Шл

У-Ы-у

Шл

■Щ"

Удт

уМ

Исход 7 Дш II. 14 дгап>

гу.оки илГьмшшчши

I [ -Л0ГК. У7Щ д^д, пшг | I-1 логу. ~щ"Г7\ срод. Ц-ШШ »аяза

в

4

3

г

Лю. I. Показатели токсичности крови пси различиях ■ '■ степенях эндотоксикоза до-«, пойле интракор-поралькой детоксикации

ное звено иммунитета и ФАН. Так, через неделю после применения тк-ыогена количество Т-гимфоцитов увеличивалось до 55+2,1$, при их контрольно*! значении - 70+8,1$, а соотношение им:лунорегуляторных клеток (Тхел/Тс^Пр) через неделю от начала ИД соответствовало 0,35+0,03 (контроль - 0,30+0,01). С-агоцитзрныи индекс, контрольное значение которого равно 62,8+1,5$, через неделю повысился до 53,1+ 2,2%, КоФ соответствовал 0,86^0,01 (контроль > I). Через 2 недели показатели клеточнох'о иммунитета и фагоцитарного звена неитро^илов увеличились в средней ü I,5 раза (сравнительно с исходными данными). Зто подчеркивает пролонгированное и^мунолодулируодее действие тимогена и его сти^улнрушцеи влияние на факторы неспециф'ической нротивоаикрооноЛ защити у больных эндотоксикозоа.

Результаты.воздепеглии интракорпоральнои детоксикации на углеводный обмен показали, что у больных I-ii степень» Зи через неделю от начала детоксикации содержание глюкозы крови сравнительно с исходными данньыи уменьшились на 7,7$, через 2 недели это различие составляло всего 3,3/м. При 2-й степени ¿И глюкоза крови через неделю уменьшилась на 15/», а через 2 недели это различие соответствовало 7,1$ (р<0,05). У сольных 3—ti сгеионьл андотокешеоза через неделю уменьшение глюкозы было на 7у«, а чироз 14 днеЛ показатели глюкозы крови соответствовали их исходному уровни (р<0,05). Общин белок крови под воздействием иодикаиентозноМ детоксикации практически не претерпевал каких-лизо изменений при всех степенях ы1дотоксикоза. Вмести с тем некоторое нивелирование диспрогепнеыии у больных 1-й и 2-й степенями ¿¡/i отмечалось в пределах одной недели за счет увеличения альбуминов на 3,4 и 7,4$ (соответственно). ото свидетельствует об улучшении белкоиосинтетическоЛ функции печени, чего не отмечалось при 3-й степени эндогенно.) интоксикации. Гемокоагульционние с показатели щл. проведении «одкяамеитознои дстоксикапик характеризовались у больных легкон и сводной степенью эндотоксикоза тенденцией . к нормокоагуляции только в пределах первой недели набл.оденин. Некоторое улучшение геиореологкчеекого систаиа крови паоллдалось такяо в пределах одной недмли у сольных I-Л и 2-й степенями на что указывали снижение (соответственно)вязкости крови на 5,8 и 3,8$; фибриногена - на 10 и 4,9$ (р^0,05) и общего холестерина - на 6,4 и 7,7$ (р;>0,05). Проводимая медикаментозная детоксикация у больных тякелои степенью эндотоксикоза не оказала какого-либо влияния на нарушенные коагуляциошше и реологические константы кро^и.

1Ьшуноглобулинщ А

Илшуво ■ 'лабулииы М

к

гго-г 2101' 200 100 100 ХГО -1 100 1С0-

но

130 120

11Срмч (М)

1001Г

Л.......Г Щ.............

.-I......и/М-л.............

Исход V М ллаь

С^юии 1лк!:иЧ1и V

1М>

Исход 7 М дань

17Щ Лйгц ша сраД ЕЩ ШЛ5С.

П7ТА лап;. ШШИ срвд, 121221 тдж

. Иммуноглобулины й

Исход •/ л/т. М ;ь>иь

Г1и>ии ппг^ичтчш и

^лл-к ШИйг ц-ьх <2222^ т«^

Рко.2'. Динамика иммуноглобулинов при различных степенях эндотоксикоза до - и после интракорпоральной деток -I ■ сикаичм.

Т — лимсраилнхгы

Т-хелперы/Т-суп рессоры

Исход 7 цр\

С[:ОКХ1 1ШЙА

7 11/)ЧЪ 14 Д.01ГЬ Ьлюпсния

Р77/Л липе. В!ШШ сраа. ГУЛУ1 тшв

ОЛ 0.7 3 0.0

|о.б

а0-1 | 0.3

■ Й0.2

0.1

0

......Й............

!//•> : у. '

-...///(:..............0Л\~

ш

N

.......ш

1/>П ■1//4

■.........1ш

#1-1'' Исход 7 лдиь

Срогси

щк

//Чч.'.'/Ч • у ¡1:|;''' '!Г

•Г "'/А

II!

И ДйИЪ кия

УТ?Т?\ ляп:. сроя- ЕЙЗ »лаж

70 60 ,50 ' '10 1 30 20 10

Фпгоидшгшрнъ1й индекс

1.

р/А... :

II......

р

1;

ИСХОД 7 лтц, И ддпь (^импг ниГшишеиии

{77/71 л.Н14 {¡¡ШИН ЬГ'ОД,

£3 мазк.

К00ИИЩЕНТ. :1п1шршмш0сгтг срцгоилппоаа

1.1 1

0.0 ОЛ 0.7

0.0 о.б

0.4-1 0.3

о.я

Ш-

У/к:у.... /'■'•Пу/ :

щт

г'Ш

II

ИСХОД 7 л/ип. И ДЯШ.

ШЯ лтк. [¡¡¡'¡¡¡¡а С-1/0Л. т

Рис.3. Показатели клеточного иммунитета и ФЛК кри различных степенях эйдотско'/кояа лп- ц иоола иктрпкорлоральной дотоксикации '

Анализ гоказателей контрннсулярных гормонов свидетельствует, что у больных 1-Й степенью Эй, в частности, избыточное содержание С-пептида уменьшилось' через неделю от начала кнтракорпоральной. детокспкацкч на 6,5>; №11 - на 2,1^ и кортизола - на 1,8/2 (сравнительно с исходными величинами). У больных 2-й степенью зндоток-сикоза в течение иорзой недели уменьшение С-пептида, и кортизола отмечалось на 8,4-2,2-1,4^ (соответственно), а через 2 недели показатели вышеуказанных контрннсулярных гормонов возвращались в их исходное состояние. При'3-й степени ЗЬ медикаментозная дето-кспкаций не Оказала .блкнкии на гормональный статус больных.

Резюмируя, вышеизложенную информацию, следует подчеркнуть, что ¡штракорпоральнан детоксикация в комплексном лечении больных критической ишемией нииних конечностей оказывает достаточно замет иое лололителыюе' влияние на клинические проявления . зндогокепкоза локальный статус, а тыше на токсические ^акторы крови, иммунологические пара,.;егтры, показатели фагоцитарного звена неитрофилоа и другие константы гомеостаза - при 1-й отвисни эндогенной интоксикации. г/.енее действенной иД является при 2-И степени ЗИ и практически не окаэи'ааст. положительного эдокта при 3-й степени зндо-токепкоза. Кроме того, достигаемый положительный результат ыедкка> ментознои детоксикацпи является недолгим, о чем свидетельствует редукция через нецелл большинства пираиетрои гоиеостаза до их исходного уроънн. Указанные обстоятельства послужили для нас основа' нием осуществить поиск более действенных методов детоксикации я коррекции нарушенного гоиеостаза у больных диаоиткчьскими аьгио-. патияуи нижних консчносгел. В угол связи, как представляется нам, заслуживает онридедишого внимании применение гравитационного ллазмафереза.

|.'Ы располагаем опытом применения гравитационного ллазкафере-за в комплексном лечении 82 вольных диабетическими ангиопа-

тиями низших конечносге!;. У 52 больных РП<£> использовался как самостоятельный метод экстракорпоральной детоксикации и у 30 он сочетался с различными методами стимуляции региоиариого кровотока. Из 52 больных легкая степень зндотоксг.коаа имелась у 19, средняя - у 15 и тяжелая - у 18 больных. Плазиаферсз проводился нелрерыь-но-поточным методой на отечественном ^ракционаторе П0-05. Удаление плазмы за 'один сеанс соответствовало 30-50/1 0Ц11, что в среднем соответствовало .1450+104 мл. -Синхронное ильзаозааецеиие производилось коллоианиуи I. кристалдоидпыаи растворами. Ь'елковые про-

параты (протоми, свежезамороженную плазму и 5$ раствор альбуал-на) нами применялись как исключение при исходной или возникшей поело ГИФ стойкой гипопротеине:т'..

Как показали наши наблюдения, общее состояние больных во время проведении плазмафероза, непосредственно после его завершения и в последующий период времени, как правило, было удовлетворительным; гецодинаника характеризовалась устойчивостью, на ЭЗГ в течение всего сеанса гравитации сохранялся синусовый рига. Показатели КДС, как наиболее чувствительном части гоиеостаза, также были устойчивыми, а у части больных,кроме того .наблюдалась .' коррекция субкомпеиоироланного метаболического ацидоза (рН 7,30+ 0,01 и авп - 3,8+0,04 нзкн/л) и субкоыненсированного цетаболиче-ского алкалози (рН 7,48+0,05 и ЭВЕ - 3,3+0,04 мзкв/л) до их компенсированного состояния, йыраяенных глккемкческих реакций во время проведения ГПФ и поело его окончания но наблюдалось. Снижение общего белка в конце плаз:.:афорозо отмечалось в среднем на 22,4+2,1$. На следующий Динь после ГШ происходила самоетоитель-ная редукция о'елии до нормальных величин. С учетом вышеизложенного (Зила доказаны безопасность и правомочность применения гравитационного плазма!];,ероза у больных диалогическими ангиопатияг;и нижних конечностей. В после ;.у-лдем показанием к проведению гравитационного илазыафороии служили: тяиелан степень эндогенной интоксикации, средняя и легкая степени ондотонсикоза, неподдающиеся медикаментозной детоксикации и непереносимость полифармакотерапии.

Детоксикациошшй эфрикт граиктациошюго плазмафереза отио-чален уже непосредственно после ого завершения. Зто выражалось у большинства (40 из 52) больных уменьшением или исчезновением токсической энц^илопатии, уреиениеы ТСС и нормалиаацпей (через 2 дня) суточного диуреза. Об этом у.е свидетельствует снижение токсических дикторов кропи в конце сеанса ГЛФ (рис.4). На следующий день после экстракорпоральной гравитации крови практически все показатели маркеров токсичности иг/ели некоторую тенденцию к их увеличении, чго ¡.¡о;::но объяснить поступлением метаболитов и токсических веществ из тканевых депо (фено.иен Бартрина), о чеи таила сооощает Н.^.Рисс Зто, в свою очередь, ди.;тует готовность

к проведению превентивной интршеорпоральной детоксикации на следующий день после гравитации крови. 3 последующем у 14'больных (из 19) 1-й 'и у 10 (из 15) больных 2-й степенью эндотоксикоза в течение всего срока наблюдения отмечалось вновь снижение токепче-

22 20 1Б 10 14 12 10 в О 4

Парамецийное врем?

м*-

ИСХОД ПМ> с л Л.011Ь14 донъ

ипЛ/

лапе.

»— СрАД,

с!

0.В

0.7

0.3

!0.б к

0.40.3 0.2

Молекулы средней массы

Исход ПМ'слл/х/гпгп7 д/шь14 щи

—л<>т

срод.

Циркулирующие иммунные комплекса Факторы тормоя яшлю

диффсрех ш.иронку ретшсулоилп

220 -

£

Исход ПН> слпгх.рти'/ ллггьЫ лижъ

ИЛЛлкииМИГЯ

Исход ГПФслод/итВ л/шЫ4 длх

Спит! 11.1,'П' 114«

логк.

ерод.

— ЛОПС

Сред

Рио. 4. Показатели токсичности крови при различных степенях эндотоксикоза до- и после плазмафереза.

ских факторов крови, тогда как у 7 (из 18) больных тяжелой степенью ЭИ до таксикационный э^ект гравитационного плазмафереза заметно сни-.. кается чероз 2 недели после его проведения. Однако показатели токсичности крови при это i всб же не достигали исходного уровня (рис.4). Вместе с тем это диктует необходимость проведении повторных сеансов ллазмафереза, лиоо продолжения интракорпоральной (медикаментозной) детоксикации, в частности, у больных 3-й степенью эндотоксико-за.

Анализируя показатели, характеризующие состояние гуморального и клеточного иммунитета, а тькжо фагоцитарной системы при проведении Г110, установлено, что практически у ьсех (52) больных после грат витании кропи иммуноглобулины класса Л, 1,1, tí- имели тенденцию к снижению (рис.5). Вмеите с тем снижение иммуноглобулинов коррелировало с уменьшением токсических факторов крови. с)то дило Наи основание предположить, что плазмаферез способствует также экстрацин миологически, измененных иммунологических субстанций. Тем не менее снижение иммуноглобулинов у больных тяжелой степенью эндогенной интоксикации диктовало необходимость проведении иимунозамситительной терапии у этих больных после проведении l'ilí. Касаясь состояния клеточного иммунитета и антимикробной защиты, следует указать, что гравитационный плазмафорез способствует значительной стимуляции клеточного иммунитета и фагоцитарного звена не Итроц.илов, практически при всех степенях эидогеннои интоксикации, о чей свидетельствуют (рис.6) повышение Т-лимфоцитов, ФИ, КЗФ и модуляция Т^д/'Гцудр^. Причем! у больных 1-й и 2-й степенями эндогенной интоксикации наблюдалась тенденция к увеличению иммунологической и фагоцитарной защити в точе-нио всего срока (2 недели) наблюдения. У больных тяжелой степенью . э п до т о ко шс о за показатсли клеточного иммунитета и «рагоцитарного звена нейтрофплов через 14 дней снижались, ¿месте; с тек оольш».нстьо из них не достигали исходного уровня в течение ьсего срока наблюдения.

При анализе результатов воздействия гравитационного плаэмафере-за на углеводный обмен было установлено, что глюкоза крови через неделю после ГН'Р у оольных 1-й степенью Эй уменьшилась на 19,6'/«, при 2-Й степени на 14Д^ и при 3-й стопою. - на 8%. Через 2 недели после гравитации крови ото различие сравнительно с исходными данными составило при 1-й и 2-й степенях ЗИ (соответственно) - 22,9/6 и I8,3ji (р>0,05), а у больных 3-й степенью эпдотоксикоза уменьшение глюкоза крови через 2 недели отпечено только на 6,1^.

Илсдуноглсбулины А

Иммуноглобулшгы М

] Ш-Щ

Исход

7 лрт М день

Утл ЛЙГК.; Й1Ш срол 12Л'/3 тяис

160 1С0 140 I 130 120 110 100

Исход у /г.онь И дгдиь

Сроки кайлкиимши

>7777| лог«, ШИШ срол. тяж

Иммуноглобулины С

1КОО и со 1400 К1Ш

1-С

^ 1300 i:\-.o 1200 . ИМ) •' 1100

Г7777! логте ЁЩЩ срод, тезк.

n • 1

\ .......1................

№ ! 1

4л ; 71

........ / ... ... ] £ 1 1

1 '-и

ы т я

Исход 7 Л/МП, И ллш.

(■р<И-и |ыг>пииич III и

'Рис. 5. Динамика иммуноглобулинов при различных: степеню ',. '. ,. опдотоксикоза до - и после плазмафероза.

Влияний гравитационного шшзиафереза на белковый обмен харак-ризовалось стабилизацией общего белка и нивелированием диспро-инеиии за счет увеличения альбуминов и уменьшения глобулкновых акций в точение всего срока (2 недели) наблюдения.

Анализ данных исследопания коитринсулярных гормонов показал, о у больных легкой степенью эндотоксикоза отмечалось сравнитель-с исходными данными снижение С-пеатида, и кортизола (соот-тственно) - на 44,6-36-14,5,*, через неделю после гравитационно-плазиа^ереза, тогда как через 2 недели эти показатели вырака-сь (соответственно) - 42-35,5-11,6$. У сольных 2-й степенью ЭИ рез неделю после ПЦ> содержание С-пептида, и кортизола срав-тильио с михолаыыи лимичниимн оило уменьшено (соответственно) 64-38,8-4,6$ (р < 0 ,05). Через 2 недели ото различие было (соот-тственно) - 52,8 - 45,2 - 10,3$ (р>0.05). У больных тякедкм дотоксикозом ГИФ оказывал весьиа несущественное влияние на гор-нальпые показатели.

Оцсниьая воздействие гравитационного плазсафереза на ге^о-аз, была установлена ого иормокоагулпрухиан.направленность и учшакмюе реологическое состояние крови у превалирующего Оольшин-па (34 и 52) сольных. Так, в частности, у больных 1-й степенью через недолю после ГИФ по сравнению с исходными данными время ерхилатш увеличилось на 29,6$, громбиновое время на 5,6$, анти*-омбии Ш - на 32,5$, а время «¿.ибринолиза уменьшилось на 12,2$. рез 2 недели указанные шые константы приближались к норцальньш личинам. У больных 2-й степенью эндотоксикоза через цедилю по'с-гравитации крови лремя свертывания (ВО), тромбиновое вромн 3), антитроибин Ш (А-З) увеличивалось, соответственно, - на ,8 - 14,3$ и 23,3$, а время (¡.ибрпнолиза уменьшилось на 9,6$. рез неделю различно сравнитильпо с исходными данными характеризуюсь увеличением 30 - па Го - на 16,8 й А-Ш - на 34,5$ омп фибринолиза при этом уменьшилось на 16,7/<,.

У оолышх 3-й степенью эндогенной интоксикации состояние ге-коагулнции через неделю после ГЛФ характеризовалось незначитель-ьс увеличением ¿С, ТЗ и А —и!; время (¿ибркнолнза уменьшилось на ,7>. Чероз 2 недели практически все показатели коагулограимы зврцщалнеь в исходное состояние. Это диктовало необходимость уси-ния антпкоигулянтной терапии либо осуществлении повторных сеан-ц гравитации кроий. Гемореологпчеекие показатели при применении Р характеризовались тем, что через неделю после его проведения

Т — лшлфои,ит.ы

Т—хвлпсры/Т-супрессоры

Исход 7 лонь 14 ДШЬ

1Д™ии |ч\Клклг|1'|И1«

о.а

0.7

3 0.0

а

в 0.Б

0.'1

а л

г-3 ¿0.2

0.10

............II

.......Л*

ш

ш

Шй

"Ж Щь

Ж'.Ц;

//Щ'-'Ц...

Ж'

Л"

ж.

Г/ЩЯ I

ш

Ый ш.

Исход г ялш, и д/>з!ъ

иа логи ЕИ срад. [ [Ё222 лми ЩЩ срвд. ГЛ'ЛЧ тяж

^ипоидхггтхшглй тццекс

N ! . :

ЖГ' й-

1

..... % ш т .......

1—. ♦- - =1

.Исход 7 Л/1!п. 11 лонь

Цюкч лпйлчиимт «

еггга-мпй- пет сред. каян-»®«

КОЗ'К'МЩККТ; .. зтпоригешшсти

q)lOПOU.UIXlJíщa

1.8 1.1 1

0.9

о.п

0.70.0 о.с 0.-1 0.3 0.2

N

■/¿"Я

Щт

. 41.......

Рп

Щщ"

жт-

//№}'>■> I:.

В1

у

//. *

ЩУл

7/

У/,

,-/<*■ "И

'/.Ж'!»

Ш'-

1//1

|1>

,_____

ИСХОД 7 до;и, И д/|ЦЬ

. 1:.Г)/1кП'1 ¡на

Рис,'6. Показатели клеточного иммунитета и ФАН при различи , ■ степенях ондотоксикоза до ..-и после плазмафереза.

больных легкой степенью эндотоксикоза концентрации фибриногена чазмы крови уменьшилась на 18%, общего холестерина - на 12,7% и fi3kocть крози - на 7,1%. Через 2 недели содержание фибриногена, 5щего холестерина и вязкость крови приближались к контрольным качениям. У больных 2-й степенью через неделю после гравитации ровп снижение фибриногена отмечалось на 22,1%, озщего холестери-а - на 18,к вязкости крови - на I'¿"/¡>. Через 2 недели снижение лбриногена било на 33,1у», общего холестерина на 18,5/. и вязкость рови была понимена также на 13/«. При тяжелой степени зндотоксико-ï через неделю после РИФ снижение гемореологических показателей jjio весьма несущественный, которые через 2 недели возвращались в зходиое состояние, заметное положительное влияние rili- на коагуля-донные и реологические свойства крови побудило нас изучить аоздей-гвие нлазмафереза и на регионарный кровоток при. критической ише-ди нижних конечностей. При этом было установлено, что ухе в конце }анса гравитации и в последующее время у больных (15 из 19) 1-й гадией XÏ1PK исчезали явлении парестезии, появлялось чувство тепла конечностях, конные покровы приобретали нормальную окраску. За?:и-юаио поверхностных язв и секвестрация локальных неглубоких некро-зв наблюдалось к концу второй недели после l'ill». У 12 (из 15) боль-jx субкомпспсированной стадией ХНРК в конце сеанса гравитации ис-ззала "тугоподвпкность" пальцев. Гиперемия и цианоз терминальных гделов конечностей имели преходящее явление. Тенденция к отграни-пша глубоких некрозов, очищение язвенных поверхностей и "окквле-ш" грануляций отмечались к концу второй недели после экстракорпо-1лыюй детоксикации. У больных (13 из 18) докомиенсировапной старей ХНРК на следующий день после гравитации крови сине-багровая сраска дистальпых отделов стопы сменилась на гиперемию кончиков 1льцев, переход влажной гангрены стопы и пальцев в ее сухую форму этих больных отмечался л концу третьои недели поело плаанафореза.

Состояние показателей функционального исследования перифериче-юго кровотока под влиянием гравитационного плеанафореза характе-13овалось тем, что через неделю доело ГЛ1> риографический индекс на ?опе и систолический индекс давления у больных 1-й стадией ХНРК ¡еличились (соответственно) на 0,20+0,03; скорость капиллярного кро->тока С V) увеличивалась до 1000+104 икм/сек, диаыетр аетли капил-¡ра (ДНК) составлял 8,5+0,01 мм. / больных 2-Й стадией ХНРК через :делю увеличение И; било на 0,05+0,02, систолический индекс давле-1Я возрастал на 0,04+0,01; скорость капиллярного кровотока соответ-

ствовала 790+66 мкч/сек, Л ПК бил радон 6,6+0,С2 мм. При 3-й ста ХКРК показатели'Рй и .М.Е увеличилисв только на 0,02+0,01; V" -с ветствовала .373-23 шш/";он, при исходном ее значении - 193+22 и сек, Диаметр летлг-. капилляра - 12,2+0,04 мм. Вместе с те« у час тн (12 из 52} больных к концу второй недоли показатели функцион ного.состояния регионарного кровотока возвратились в исходное с тояние. ■

Как следует из вьшепредставленных данных, гравитационный и каферез обладает широким диапазоном детоксикационного и корриги ющого гомеостыза действием, а та к ¿се способствует улучшению функ ционалыюго состояния регионарного кровотока у больных диасЗетич сними ангнопагинми, осложненными критической ишомней нижних кон ностен. Это позволило значительно уменьшить явления эндотоксико за, сохранить функционально полноценную коничность у 18 ('34,(.$) и успешно выполнить органосберегательные ("экономные") операции у 22 (42,3$) больных. Высокие ампутации были произведены по жиз нониыи'показаниям у 12 (23$) сольных, тогда как у больных (1%) где применялась интракорпоральная (медикаментозная) детоксикаци конечность была спасена у öS (18,4$) иолышх), опорная функции , нечности сохранена у 68 (34,7$), а высокие ампутации были нроиз дены у 92 (46,9$) больных.

Сочетание датокеикащш с активной стимуляцией регионарного кровотока было применено в комплексном лечении 208 больных дкаб! тичеекпмп ангпопатинми, которые, как правило, подвергались различным хирургическим вмешательствам на нижних конечное!**. X 47 из них'(1-я группа) имелись глубокие некрозы к язвы, в том числ! перфорирующие' и хронический остеомиелит. 2-ю группу составили 69 больных с гангренами пальцев и парциальными гангренами стопы И к 3-й группе были отнесены больные (92) с флегмонами и со смешанными клинико-анатомическими формами порзлонин конечностей. Такое подразделение больных ни три условных группы было продикк вано. необходимостью определения лечебной тактики, сроков и вида хирургического вмешательства.

Так, у больных .(47), 1-й группы, у которых, кроме того, имелась легкая степень ондогенней интоксикации, хирургическое вмеше тельство выполнялось в плановом порядке. При этом в предоперацис ном периоде проводилась интракорпоральная детоксикация, в том 41 ле назначалась иммуностимулирующая терапия. О целью стимуляции f гионарного кровотока у 3^ из них была выполнена вне.бр.оминная поя ничиая симпатакгомия, а у 14 больных макроангиопатией цроизаэдея

юфундопластика ('¿П). Вышеуказанные детокскяация и стимуляция >гионарного кровотока способствовали отграничению глубоких нек-)Зов и "оживленно" грануляций язвенных дефектов на столе и паль-IX. Это позволило у 24 больных произвести некрэктомию с последу-Юй аутодсрмопластнкой (ЛД11), у 12 больных - ограничиться только [П, а у б больных перфорирующие язвы зааили самостоятельно' пос-| произведенной секвеегрзКтоиии костой стопы.

У больных (69) 2-й группы, у которых отмечалась средняя сте-;нь эндогенной интоксикации, избиралась активно-выжидательная истина и хирургическое ьмешательство производилось в срочном но-¡дке. При этол в дредоперационном периоде при проведении интра-зрпоральной датоксикации назначалась как иммуностимулирующая, ис и иммунокорригируюгдая терапия, а у 10 больных, кроме того,выявилась экстракорпоральная детоксикацпя посредством гравитаци-1Н0Г0 плазма^,ероза. Впобрюшинпаи поясничная симпатактомия была толнена у 52, а у IV болышх макроангпопагией - произведена 1астика глубокой артерии бедра. Ьишеуказанние дьтоксикация и сти-[лнция регионарного кровотока способствовали уменьшению явлений ¡догенной интоксикации, переходу влажной гангрены стопы и паль-)в и со сухую ц.'Орму с ооразованиеи четкой линии демаркации. стивно-вы.7.идатольнан тактика у больных 2-й группы создавала воз-)жпос'п. ылюлиить органосяфегатилыши операции, в том число провести экзартикуляцию пальцев (46 болышх) либо ограничиться ре-¡кцией стопы (23 больных).

У больных (92) 3-й группы, где преобладала тяжелая степень [дотоксикоза, хирургическое вмешательство выполнялось зкетрен-) поели краткоьрелиЛПюй (3-4 часа) медикаментозной детоксика-1И, которая продолжалась и после экстренного хирургического вме-1тельстиа. Назначение иммунозамееттельно« терапии при этом счи-1Л0сь обязательнам. Хирургическое вмилательетво при флегмонах 1Ключалось в широком рассечении срединного или боковых клеточных юстраиети стопи. У болышу. с гпиино-никротичоокиии и гноМно-1нгренными пор^.кеиия.ми столы и пальцев, кроле того,' производилось ¡еочпиио пекроп.чееки измененных тканей, зкзартикулнция пальцев 1И резекция стопи, ^аны после вишеуказ-шпих операций оставались скрытыми. У части (об) больных экстренное хирургическое вмеиа-»льство дополнялось катотирпзацпей пориуиричсских артерий с пос-¡дуюдей Д¿¿: лек-рогзеппых смесел, в состав которых добавлялись 1тйбиктерпалы1ые средства с учетом потенциального присутствия астероидов. Знебрюлпиная поясничная еимлатэктоммя в последующи

- ЗА -

была произведена у 45 и прсфундспластшса — у II больных. Из-за не эффективное?!! кн!ракорпорс,тькой детоксикации у 20 больных этой г; пы осуществлен гравитационный плазиаферез. Вышеизложенная тактик; способствовала самостоятельному заживлению ран после экстренных оае]>ащи! у 28 больных, орглтеберога телыше операции при этом зaJ шились благополучный исходом у 46 больных, а у 18 больных из-за прогреесированин гнойно-некротического процесса, развития ьлакно! гангрены, нарастания зндогенной интоксикации и декомпенсации сах( пого диабета ароизьедены высокие ампутации конечностей.

Оценка по трехбалльном системе непосредственных клинических результатов сочетанного применения детокепкации и стимуляции реп парного кровотока в комплексном лечении критической ишемии никни: конечностей у 203 больных диабетическими ангпопатинми показала,ч: функционально полноценная конечность была спасена у 80 (ЗЬ, больных, что расценено кик хороший результат, сохранить опорную функции.конечности и снизить уровень се имиутац, и (результат удо1 летворительний) удалось у 62 (39,4}'6) больных. Т.е. положительный результат бил. достигнут в 77,9/1. ьысокпе ампутации (ноудовлетвор! тельный результат) были выполнены по ышешшм показаниям у 46 (22,1^) больных.

Резюмируя оищий итог блпкайлих результатов применения актив| методой стимуляции регионарного кровотока, целенаправленно;» дето; сик.щщ: и их различи:.,:; сочетаний в комплексном лечении 616 белый критической-пленной никнпх конечностей при диабетической ангиопа-тип, установлено, что хороший результат бчл получен у 184 (29,9/^ больных, удовлетворительный - у 234 (38;ь) и неудовлетворительный у 193 (32,1/0 больных. Т.е. общий положительный результат достигнут в v У

Обращает внимание вместе,с тем, что более высокие положител] пьч! р(>;>.\льт;;ти получены при еичетаниоа прпмсиепкк актинией

стимуляции регионарного кровотока и целенаправленно.; дехокепк&ци; (77,9^),-а ти;»«е при псиользойолш: з комплексном лечении граьпта! оиногоилизмафсрсаа - /6,9,.,, тогди как в контрольной груиио -308 больных, у которых проводилось только общепринятое ("градицис ноо") лишение', хороший риауп.гат у.кьлеи у 64 (;.'0,В^), удовлитьор! то льны й - у 82 (26,6^) и неудовлетворительный - у 162 (52,6/*) бо; ных. Общая летальность в основной группе составила 12,6^ (умерло 78 оольных)' и •иоодеоне; ..цпониаь - 17,7^, тогда кик ь контрольной группе ¿сего'умерло 74 (24,';) больних, а летальность после операщ На конечностях 'соответствует

1 'V , 1 ; I

Общеизвестно, что омалонино результата являются эталоном до-1зательства эффективности и правомочности предлагаемых методов (челия. Известно также, что отдаленные результаты лечении зависят : качества диспансерного наблюдения и мер профилактики рецидиза (болевинип. Ото дало Нам основание ризриоотать и научно обосно-иь систему активно-пассивного катаынеза (АПК). Основное содерка-10 ДИК заключалось в стремлении обеспечить компенсацию сахарного !абота, систематическом приеме вазоактивцых препаратов, осущест-шиии дозированной физической нагрузки, исключении травмирующих исторов.нарушающих барьерную функцию конных покровов стопы и паль-в, а такие проведения превентивного комплексного лечения в уело-1ях стационара с использованием мотодов стимуляции регионарного ювотока, интра- и экстракорпоральной дотоксикации не роже двух ■з в году.

Обеспечении вышеизложенной программы (схемы) активно-лассивио-I катампоза у 394 основной группы больных позволило сохранить функ-юнально полноценную конечность и ее опорную функцию в течение 'рвого года нао'люденйн у 29? (75,4$) больных; через 5 лет конеч-ють сохранена полностью и ее опорная функция у 238 (60,4$) боль-!х, тогда как в контрольной группе (198) больных з течение первого >да наблюдения полностью коночноеть и ее опорная фу татя были сох-люиы у 82 (41,4$), а чорез 5 лот только у 44 (22,2$) больных, [сокие ампутации конечностей в основной группе были произведены з . 1Чоиие первого года наблюдения у 58 (14,7$) и через 5 лет у 56 !2,2$) больных. В контрольной группе через год высокие ампутации [ли произведены в 35,3$ (70 больных), а чорез 5 лет - у 85 (43,1$) 1льных. Летальность в основной группе в точение 5 лет составила 4$, а в контрольной группе - 14,1$.

Таким образом ризриботашшо научно обоснованные 'инципы и система активной стимуляции регионарного кровотока и ненаправленной детоксикации указали на эффективность и целесообраз-ють их применения в комплексном лечении больных критической ишоми-1 никних конечностей при диабетических апгиопатинх. Это позволяет 'хранить функционально полноценную конечность, успомно выполнить |гацосбсрогателыше хирургические вмешательства, пролонгировать ле-;0ды ремиссии заболевания, уменьшить число высоких ампутаций конеч-стой и значительно снизить летальность как в блккайшом, так и в далеииом периодах среди указанной категории больных.

'выводы

1. Критическая-ишемия кияккх конечностей у больных диабетическими ангиолатиы.;и проявляется вестью основными клинико-анатомиче-скими формами псражения, тремя степенями эндотоксикоза и тремя ста дипми хронической недостаточности регионарного кровотока (ХНРК).

2. Тест блокады ретикулоцитов является высокоинформативным методом определения токсичности крови, а факторы, тормозящие диф-ференцировку ретикулоцитов (ФтДр), играют существенную роль в пате генезе аномии при критической ишемии нижних конечностей.

3.. Применение активных методов стимуляции (ДВИ, ВИС и ГШ) регионарного кровотока способствует уменьшению ишемии конечности, отграничению нзвенно-накротичоских поражении и переходу влажной гг грены в ее сухую форму. •

Интракориоральпая дотокогнация является эффективной при 1-й, менее эффективной при 2-й степенях эндотоксикоза и практически не сказывает положительного влияния у больных 3-й степенью энд< генной интоксикации."'

5. Гравитационный.плазмафероз обладает одновременно детоксик! ционным, корригирующим гомеостаз действием и способствует улучшен: регионарной гемодинамики практичоски при всех степенях эндогенной интоксикации.

6. Детоксикационный механизм шшзмафереза реализуется посредством снижения'маркеров токсичности крови, реабилитации иммунной системы .и усиления'С-АН; корригирующее гомеостаз действие ГИФ закл! чается в улучшении углеводного обмена, нивелировании диспротеине-шш, гемостаза и гормональных нарушений. Поломительное влияние пл мафереза на регионарный кровоток проявляется улучшением микроцирку ЛЯЦИИ.'

7. Сочетаннос применение активных методов стимуляции региона ного кровотока с целенаправленной детоксикацией позволяет успешно выполнять органосбсрегательные ("экономные") операции и сохранить функцию конечности у 77,больных.

8. Соблюдение схемы активно-пассивного катамнеза пролонгируе периоды ремиссии заболевания, создает возможность выполнять "экономные", контрлатеральные операции на нижних конечностях и способствует, .уменьшению летальных исходов среди больных диабетическими ангиопатиями в .отдаленном (в течении 5 лет) периоде наблюдения.

ПРА1 ТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определена лечебной тактики у больных диабетическими .нгиопатиями, осложненными критической ишемией нижних конечностей, ледует учитывать клинико-анатомичеекие формы поражения конечно-тей, вид ангиолатии, стадии ХНРК и степени эндогенной интоксикации.

2. Длительная внутриартериальная инфузия лекарственных лрепа-атов показана при гнойно-доструктивных поражениях ни?.:них конечно-тей, независимо от стадии нарушения регионарного кровотока.

3. Внебрюшинную поясничную симпатэктомию у больных 1-й сгади-й ХНРК следует выполнять для закрепления клинического эффекта, остигаемого общепринятой консервативной терапией. При 2-й стадии HPK она показана с целью стаоилизации нзвонпо-некротического про- • есса и образования демаркации пораженных тканей. При 3-й стадии ронической недостаточности регионарного кровотока БИС снособству-т более ускоренному превращению влажной гангрены в ее сухую форму.

4. Показанием к профундопластике являются окклюзионно-стено-ирующие поражения устья и начальных отделов глубокой артерии беда (ГАБ) у больных диабетической шкроангиопатизй при любой стадии едостаточности регионарного кровотока.

5. ¡¿нтракорлоральнуш догоксикацим (М) следует осуществлять комплексном лечении болышх 1-й и 2-й степенями эндогенной инто-

сикации.

6. Лечебный плазмаферез показан при 3-й степени эндогенной ин-оксикации»больным 1-й и 2-Й степенью эндотоксикоза, неподдающего-я интракорпоральной дегоксикации, а также при непереносимости ольными полифармакотерапии.

7. При исходном нормальном содержании общего белка крови уда-зние плазмы во время ГИФ допустимо от 30 до 50$ ОЦП, которая ус-зшно мокет замещаться коллоидными и кристаллоидными растворами.

8. Обеспечение успешного исхода "малых" (органосберегатель-jx) операций у большинстиа больных критической пиемией нижних экечностей достигается посредством сочетанного применения активной гимуляции регионарного кровотока с целенаправленной детоксикацией, эторие следует осуществлять как в пред-, так и в лослеоперацион-

периодах.

9. Для улучшения отдаленных результате^ ночоиия критичссш ишемии ыихених конечностей необходимо: в амбулаторных (домашних] условиях строго контролировать состояние углеводного обмена, ci стема'тически принимать вазоактивные лекарственные средства, из-оегить поирождинин кожных покровов стопы и нальцов, а такжо периодически (не реке двух раз в году) проводить превентивное ле-ченио в условиях стационара.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение пептидов в комплексном лечении диабетических ан-гиопатий//В кн..Актуальные вопросы клиничоской.медицины. Материалы ХШ научно-практической конференции городской клиш ческой больницы it' 81 г.Москвы, посвященной ХХУ11 съезду КПСС,

- М..1У85. - С.25-26 (соавт.Георгадзе А.К., Тартакоиский К./ Попович H.U. и др.).

2. А!икрометоды для оценки показателей иммунитета и кровотворе-

■ шш//В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Маториа; 'Xill научно-практической конференции городской клинической 6oj »ivг.Москвы, посвященной ХХУИ съезду КПСС. - М.,1985.

- С.35-36 (соавт.Неустроов Г.В., Стулова О.Ю., Александров О.В. и др.).'

3. Влияние гравитационного пяазиафероза на некоторые иоказател! клкнико-биохимичееких характеристик при диабетических ангио-патиях нижних конечноетей//В кн.: Актуальные вопросы диагнос тики и лечония больных окклюзиями нижних коночностей. Матор! алы Всесоюзной конференции 9-10 сентября 1987 г. г.Москва-Рязань, 1987. - С.28-29 (соавт.Георгадзе Л.К., Соколов С.С., Постников A.A. и др.).

А. Роль сиыпатэктомии в комплексном лечении критических стадий ишемии нижних конечностей у больных диаоетичсскими ангиопап ями//В кн.Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. Материалы Всесоюзной конференции 9-10 сентноря. г.Рязань-Москва, 1У87. - Рязань.

- C.I68-.L6;) (соавт.Георгадзе А.К., Тартаковекий К.А., Попович и.о.).

5. Гравитационный плазмаферез как метод детоксикации при критических степенях ишемии нижних конечностей у больных сахарит днайетом//В кн. ¡Современные методы детокси1шции:тез.докл.Рес публиканской научно-практической конференции 17-28 иш I988I

й.ндикан, 1988. - Г.2, - С.94-95 (соавт.Соколов С.С., Георгадзе U.K., Постников A.A. и др.).

Лечение критических степеней ишемии нижних конечностей при диабетических ангиопатиях: Методические рекомендации. -М., 1989. - С.8 (соавт.Георгадзе А.К., Кузнецов Е.В., Тартаков-ский В.А. и др.).

Зозременние принципы лечения критических степеней ишемии нижних конечностей при диабетической ангиопатии//В кн.: Хирургические заболевания и сахарный диабет. Сб.научных трудов.

- ¿1. ,1989. - С.14-18 (соавт.Тартаковский Е.А'., Нкобишвили Я.И.). Комплексная оценка эффективности плаэиафереза у больных критическими степенями ишемии нижних конечностей при диабетических ангиопатиях //В кн.:Хирургические заболевания и сахарный диабет. 36.научных трудов. -М.,1989. - С.9-14 (соавт.Георгадзе А.К., Соколов С.С., Постников A.A.).

Гравитационный непрерывный плазшфераз у больных диабетическими акгиопатинми нижних конечностей: Методические рекомендации.

- М. ,1989. - С .13 (соавт.Георгадзе А.К., Кузнецов Е.З., Соколов С.С. и др.).

Нлазмафюрез и лечении критических степоней ишемии при диабетических ангиопатиях нижних конечностеИ//ж.Востник хирургии.-[989. -fft 3. - С.20-24 (соавт.Георгадзе А.К., Соколов С.С.,Постников А.А. и др.).

Использование плазмафереза в комплексе противотромбичоской терапии в клиничоской практике//В кн.: Лротивотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы ф)Ибрпнолиза и тромболиза: тез.докладов IУ-й Всос.науч.конф. - M., 1990. - С.118 (соавт.Постников A.A., Модел C.B., Кубанцева 1/i.B. и др.). Гравитационный плазмаферез в-комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей//В кн.: Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: тез.докл.Республиканской конференции.

- Иркутск, 1990, 29 июня. - М.,1990. -С.22-23 (соавт.Георгадзе \ .К., Постников А.А .).

Циаботические ангиопатии никних конечностей: Методические рекомендации. - .М.,1991. - С.?б (соавт.Кузнецов Е.В., Попович Н.С.). комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей// Материалы научной конференции, посвященной 90-лети» со дня роя-ценин чл.-корр.АМН СССР, проф.Б.В.Огнева.-Москва, 29-31 мая 1991г. ЮЛКУ а. - ¡«5.,1991. 2-7. Деп. ь НПО "Союзмединформ" 4.Х1.91г.

te- Д-21856. УДК 616.13?.819-085.032.42 (соавт.Гэоргадзе А.К., Постников A.A., Кузнецов К.В. и др.).

15. Сравнительная оценка некоторых методов лочения критических степеней ишемии- нижних конечностей у больных сахарным диабетои//В кн.: Актуальный вопроси клинической медицины. Сб.науч.труд.

- М. ,1991. - С.24-28 (соавт.Георгадзе А.К., Постников A.A., Ку: Нецов Ü.B.).,

16. Лечение критических степеней ишемии нинних конечностей больных сахарным дцабетом//Тез.докл.У-го съезда хирургов Средней Азии Казахстана 20-22.ГУ. «ail 1991. - ТашкентгМооква, 1991. Ч.П.

- С.18-19 (соавт.Кузнецов ¿¡.В., Попович Н.С.).

17. Опыт лечения больных, сахарным диабетом, осложненным критической ишемией нижних конйчпоитей//;:иХирургинIw II. - 1991. Протокол 2316 Ьасодашш. - С.164.

18. Гравитационный илазмаферез в лечении критической ишемии нижних конечностей у-Сольных сахарным диабетом//«.Хирургия. -412 5-6.

- 1992. - С.93-99. Протокол hi 2323 заседания хирургического ос цестяа Москвы и Московской обл. от 4.1У.91г. (соавт.Георгадзе А.К., Постников A.A.,.Кузнецов Е.Ь. и др.).

19. Пролонгированная катетеризация наружной подвздошной^артерии в комплексном, лечении диаоетичоской ангионатии нижних конечностс //В кн.: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 70-летию ¿'.MC И им.H.А .Семашко. - М.,1992. - С.80-82

(соавт.Георгадзе А.К., Косвен A.A.).

20. О некоторых механизмах развития осложнений у больных сахарным днабетом//Со.науч.тр."Аномалии и деформации зубочелюстисй сис: мы". - ;,). ,1992. ' - C.9-II (соавт.Чикина H.A., Герина Л.Г., Иеуетроев Г.В.).

21. Детокспкация и иимунокоррекция в комплексном лечении критической ишемии нижних'конечностей у больных сахарным диабетом//В Методы дотоксикацки и иммунокоррекции в экстренной хирургии.

- M. ,1993. - С.21-31 (соавт.Неустроен Г.В., Аникина Т.П., Нос пиков А.А. и Др.). '

22. Ретикулоцитарный тест определения токсичности крови у больных диабетическими ангиопаттши нижних коночностей//В кн.: Методы детоксикадии и иммунокоррекции в экстренной хирургии.- И.,199

- С.46-51 (соавт.Георгадзе А.К., Иеуетроев Г.В., Герина Л.Г. и др.). ■-:'".

Список принятых сокращений

СД - сахарный диабет

ИЗСД - инсулииозависимый сахарный дтбет .

ННСД' - инсулиионезависимый сахарный диабет ;.

ЦИК - циркулирующий иммунные комплексы. . .'¡'

МСМ - молекулы средней uaccu -■

IIB - ларамецийное uf äi*« .1

ФтДр - факторы, тормозящие дифф'еренцировку ретикуло-цктов ■ . ■

ТБР - тост блокады ретикулоцитов '.■.,. j

ОЦП - объом циркулирующей плазмы; . ;

СйД - систолический индекс давления. ,

РИ - реологический индекс . ,

ГДП - гнойно-деструктивнив поражения

КТПГ - кожный температурный продольный градиент

ДНК - диаметр петли капилляра

мат 60x84/16 аж 100

Заказ 326

Подписано в печать J'<.0!t.S!«. Объема,б уч.изд.л.

Роталшшт Московского государственного агроинжеиерного университета

имени В.П. Горячкина 127*50, Москва, ул. Тнмирязепская, д.58

1 , . •:..-■'■■.•■ ■ I