Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения)

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169854

Москва - 2008

003169854

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского» Министерства Здравоохранения Московской Области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, доцент

Рожинская Людмила Яковлевна Демидова Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Защита диссертации состоитсяд^?>^^^^-^008 года в «¿^часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 05. при ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан « /К)г 2- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Стероидный остеопороз (СОП) развивается либо при длительном применении глюкокортикоидов (ГК), например, при бронхиальной астме, и классифицируется как ятрогенный стероидный остеопороз (ЯСОП), либо вследствие эндогенного гиперкортицизма при синдроме или болезни Иценко-Кушинга (БИК)

ЯСОП развивается у 30-50% больных, постоянно принимающих ГК, и у 50% пациентов применение ГК приводит к переломам, прежде всего, позвоночника [Prado А, 2002], однако имеются данные о повреждающем действии ГК и на кортикальную кость [Van Staa Т Р. et al, 2000] Считается, что риск развития остеопороза значительно выше при использовании системных ГК (СГК), но применение даже ингаляционных ГК (ИГК) не исключает негативного воздействия на кость [Van Staa Т.Р, 2001, Israel Е et al, 2001, Hubbard R В et al, 2002, Suissa S et al, 2004] С наступлением менопаузы применение ГК, подавляющих выработку гонадотропинов и половых стероидов, может существенно увеличивать риск развития остеопороза [Prado А, 2002]

В активной фазе БИК остеопороз развивается почти у 95% больных [Рожинская Л Я, 2001], однако после достижения ремиссии БИК наблюдается обратное развитие СОП [Pocock NA et al, 1987, Manning PJ et al, 1992, Рожинская ЛЯ, 2001]. Динамика минеральной плотности костной ткани (МПК) при стойкой ремиссии БИК у женщин, находящихся в постменопаузе (ПМ), в настоящее время изучена мало, в то время как именно на фоне дефицита эстрогенов может происходить существенная потеря костной ткани

До сих пор четко не определены факторы, определяющие костные потери при сочетании стероидного и постменопаузального остеопороза Остается нерешенным вопрос об особенностях лечения СОП, а также неопределенны критерии раннего прогноза эффективности терапии СОП в климактерическом периоде

Цель исследования

Изучить распространенность, факторы риска, особенности клинической картины и методы фармакологической терапии СОП ятрогенного и эндогенного генеза у женщин в периоде физиологической ПМ

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние постоянной терапии СГК и ИГК на риск развития остеопороза и переломов костей, а также на скорость процессов костного ремоделирования и состояние минерального обмена у женщин в ПМ Определить наиболее значимые факторы риска развития остеопороза у женщин в периоде ПМ, длительно принимающих ГК

2. Выявить закономерности изменения МПК и костного метаболизма у женщин в ремиссии БИК на фоне физиологической менопаузы Выделить факторы, от которых зависит скорость и полнота восстановления МПК, а также вероятность выявления остеопороза у женщин, перенесших БИК и находящихся в периоде ПМ.

3. Исследовать клиническую эффективность и переносимость терапии кальцитонином лосося, назначаемого в интермитгарующем режиме, у женщин, страдающих остеопорозом смешанного генеза - стероидного и постменопаузального

4. Оценить возможность клинического применения ретардированной формы фторида натрия в суточной дозировке 80 мг для лечения СОП у женщин в постменопаузальном периоде

Научная новизна работы.

1 В настоящем исследовании продемонстрировано разноплановое влияние длительного постоянного приема СГК и ИГК на состояние костной ткани у женщин в ПМ, страдающих бронхиальной астмой Выявлены основные факторы риска, способствующие развитию остеопороза у данных больных Впервые изучено воздействие терапии СГК и ИГК на костный метаболизм у женщин, находящихся в ПМ

2 Впервые установлены закономерности изменения МПК и определены

наиболее значимые факторы, влияющие на состояние костной ткани, у женщин

4

в стадии ремиссии БИК в ПМ Выявлены специфические изменения биохимических показателей костного метаболизма у данной категории больных в ранние и поздние периоды климактерия

3 Впервые проведен анализ клинической эффективности кальцитонина лосося и фторида натрия у женщин в ПМ, страдающих СОП, и определены биохимические критерии, с помощью которых уже в первые месяцы лечения можно выявить больных, резистентных к данным видам терапии

Практическое значение работы.

1 На основании полученных данных, выявлены факторы риска, способствующие снижению МПК при длительном использовании СГК и ИГК в периоде менопаузы у больных бронхиальной астмой

2 Определены скорость прироста и закономерности изменения костной массы у женщин в ПМ, находящихся в стадии ремиссии БИК и разработаны рекомендации по срокам проведения денситометрического обследования с целью оценки динамики МПК у данной категории больных.

3 Проведена оценка клинических эффектов кальцитонина лосося, применяемого в интермиттирующем режиме, и фторида натрия у женщин в ПМ, с ЯСОП или имеющих в анамнезе БИК Даны рекомендации по их использованию для лечения остеопороза смешанного генеза (стероидного и постменопаузального) и определены биохимические критерии, позволяющие на ранних этапах выявить больных, способных адекватно ответить на данную терапию

Положения, выносимые в защиту.

1 Постоянный прием СГК у женщин в ПМ увеличивает риск развития остеопороза и компрессионных деформаций позвоночника Выраженность проявлений остеопороза при ЯСОП у женщин в ПМ зависит от длительности дефицита половых гормонов, низкой массы тела, длительности приема и дозы получаемых ГК

2 Восстановление МПК у женщин в ПМ, находящихся в ремиссии БИК,

происходит в течение первых 5 лет компенсации, но с увеличением

длительности ремиссии (более 12 лет) вновь существенно снижается У

5

больных в стадии ремиссии БИК в ПМ, средние показатели МПК значительно выше, чем в популяции, однако в позднем постменопаузальном периоде (больше 10 лет) у данных больных костная плотность вновь снижается, что связано с возрастанием активности костного метаболизма после 5 лет ПМ На МПК у женщин в ПМ с ремиссией БИК влияет возраст, длительность ПМ, низкая масса тела и продолжительность ремиссии

3 Выбор препарата для лечения СОП определяется с учетом клинических особенностей каждого больного, характера нарушений костного обмена и наличием осложнений остеопороза Характер динамики биохимических показателей кальций-фосфорного и костного обмена может служить критерием для раннего выявления больных, отвечающих на терапию остеопороза

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательского направления «Разработка новых методов профилактики, диагностики, терапии заболеваний эндокринной системы у взрослых и детей Создание алгоритмов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с различной эндокринной патологией и внедрение их в клиническую практику» (государственная регистрация № 01 2 007 04275).

Личный вклад соискателя. Автор проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, производила

антропометрические измерения, оценивала эффективность проводимого лечения Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и статистическую обработку результатов Согласно полученным данным автор определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение Внедрение в практику

Рекомендации внедрены в клиническую практику отделения

терапевтической эндокринологии МОНИКИ им М Ф Владимирского,

терапевтического отделения AHO ЦКБ Святителя Алексия Материалы

проведенного исследования включены в учебный процесс кафедры

б

эндокринологии ФУВ МОНИКИ, выпущены и используются при обучении курсантов ФУВ учебное пособие по вторичному стероидному остеопорозу и пособие для врачей по современным подходам к профилактике остеопороза Апробация работы и публикации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции МОНИКИ им М.Ф Владимирского 30 10 2007 г Результаты работы представлены в постерных докладах на 4 Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001), 2 Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 6 Европейском Конгрессе по эндокринологии (Гетеборг, Швеция, 2005), доложены на 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001)

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе учебное пособие и пособие для врачей Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками Библиография содержит 223 литературных источника, в том числе 42 отечественных и 181 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое обследование. Группу обследованных формировали из числа женщин в периоде физиологической ПМ в возрасте 41-75 лет и получавших СГК и/или ИГК по поводу бронхиальной астмы не менее одного года СГК постоянно принимали 55 человек средний возраст - 56,2±8,5 лет,

средняя продолжительность DM - 10,1±5,6 лет и 26 женщин получали ИГК средний возраст - 54,7±7,1 лет, средняя продолжительность DM - 8,9±5,8 лет В контрольную группу вошли 123 женщины в состоянии естественной ПМ в возрасте 41-73 лет

Вторую группу составили 43 женщины, в периоде ПМ, в стадии полной ремиссии БИК (средний возраст - 49,3±7,1 лет, продолжительность ПМ -4,9±6,7 лет, ИМТ - 32,3±6,0 кг/м2, длительность ремиссии - 9,7±6,3 лет, уровень кортизола плазмы крови - 374,3±123,2 нмоль/л, адренокортикотропного гормона - 8,1±2,7 пмоль/л, свободного кортизола в моче - 189,4±31,3 нмоль/л/сут) В контрольную группу вошли 98 здоровых женщин в ПМ аналогичного возраста

Клиническое обследование всех женщин включало сбор жалоб пациентов, подробный анализ истории заболевания, гинекологического анамнеза, оценку факторов риска и клинических симптомов остеопороза (интенсивность болевого синдрома в костях), общий клинический осмотр, определение индекса массы тела (ИМТ, кг/м2)

В открытое, контролируемое исследование для оценки клинической эффективности назального спрея кальцитонина лосося в интермиттирующем режиме (Миакальцик, «Новартис Фарма», Швейцария) были включены 18 больных со СОП в ПМ (часть получала ГК по поводу бронхиальной астмы, другие имели в анамнезе БИК), с остеопеническим синдромом и компрессионными деформациями тел позвонков, средний возраст 54,7±8,4 лет Для оценки возможности клинического применения ретардированной формы фторида натрия (Оссин, драже-ретард, «Грюненталь Гмбх», Германия) у женщин в постменопаузальном периоде было обследовано 20 больных с ЯСОП или перенесших БИК, средний возраст 55,3±6,5 лет

МПК поясничных позвонков (L2-L4) и проксимальных отделов бедра (ПОБ) с детальной оценкой МПК в его отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре DPX-1000+ фирмы "Lunar"

(США) МПК дистального отдела предплечья оценивали на денситометре БТХ-

200 фирмы "С^еотегег" (Дания)

Рентгенологическую оценку степени выраженности остеопороза

позвоночника проводили визуально по рентгенограммам грудного и

поясничного отделов позвоночника в боковой проекции

Гормональные исследования проводились с целью подтверждения

ремиссии у всех обследуемых женщин с БИК амбулаторно. Кортизол в плазме

крови и в суточной моче определяли радиоиммунным методом,

адренокортикотропный гормон в плазме крови - методом

иммунорадиометрического анализа, с использованием реактивов фирмы

«ЬптшкйесЬ» (биохимическая лаборатория МОНИКИ)

Состояние кальций-фосфорного обмена оценивали по уровню в плазме

крови общего и ультрафильтруемого кальция, общего и ультрафильтруемого

магния, неорганического фосфора и иммуннореактивного паратиреоидного

гормона (ПТГ), в моче исследовали суточную экскрецию кальция с мочой и

утреннюю концентрацию кальция по отношению к экскреции креатинина, а

также максимальную реабсорбцию фосфора в почках на величину клубочковой

фильтрации (МРФП/ВКФ), которую оценивали по ее величине из 1 литра

клубочковогофильтрата(ВКФ) [ЫогсипВЕС, 1976]

Интенсивность процессов костного метаболизма оценивали по уровню

биохимических маркеров костного формирования - остеокальцина и щелочной

фосфатазы (ЩФ) в плазме крови и маркеров костной резорбции - Р-изомера С-

терминального телопептида коллагена типа I (В-СгоБвЛарз) и тартрат-

резистентной кислой фосфатазы в плазме (ТРКФ)

Уровень общего кальция и магния в плазме крови определяли на атомно-

абсорбционном спектрофотометре «1Ь-151» (США), концентрацию

ультрафильтруемого кальция и магния оценивали по методике

ультрафильтрации и насыщения углекислого газа с помощью мембранных

фильтров фирмы «Аписоп» (Голландия) На биохимическом анализаторе «ЯА-

2000» фирмы «ТесИшсоп» (США) определяли концентрацию неорганического

фосфора в плазме, а также концентрацию кальция, фосфата и креатинина в

9

моче. Уровень ПТГ (определялась интактная молекула ПТГ), остеокальцина и B-Cross-laps исследовали на электрохемилюминесцентном анализаторе «Elecsys 1010» (Германия) наборами фирмы «F Hoffman-La Roche» (Швейцария), активность ЩФ и ТРКФ на анализаторе «RA-2000» Биохимические исследования проводили в биохимической лаборатории НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica 6 0с применением методов вариационной статистики с определением t-критерия Стьюдента, корреляционного анализа по методу Пирсона (коэффициент корреляции г), а также в ряде случаев использовали непараметрический критерий х2 Все средние значения в группах приведены в виде М±ст Показатели считались статистически значимыми при критерии достоверности р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение 1. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе, получающих глюкокортикоидную терапию

У женщин в ПМ, получавших СГК, выявлено достоверное снижение МПК при сравнении с контролем во всех отделах, кроме предплечья, а также снижение МПК шейки бедра и ПОБ (р<0,05) и трохантера (р<0,01) по сравнению с группой ИГК Показатели МПК всех исследуемых отделов скелета в группе ИГК не отличались от значений в контроле Значения МПК предплечья были практически одинаковы во всех группах (табл 1) Остеопения достоверно чаще выявлялась у больных, получавших СГК, в области Варда (47%) и ПОБ (40%), а остеопороза - в позвоночнике (31%), шейке бедра (13%) и предплечье (26%) по сравнению с контролем Частота встречаемости всех видов компрессионных деформаций позвонков (69%), а также множественных I (45%) и переломов в грудном отделе (58%), в группе СГК также была достоверно выше, чем в контроле

Таблица 1 Показатели минеральной плотности кости у больных, получающих глюкокортикоидную терапию

Показатели СГК ИГК Контроль

ЬгЬ4 г/смг Т - критерий, СО 1,03410,181* -1,5111,52" 1,081±0,182 -1,06±1,460 1,ШЮ,212 -0,8111,52

Шейка бедра г/см2 Т - критерий, СО 0,851±0,163"" -1,14±1,32**** 0,932±0,147 -0,48±1,23 0,92610,151 -0,4411,24

Область Варда г/см2 Т - критерий, СО 0,711*0,173" -1,9213,21" 0,773±0,134 -1,03±1,02 0,78710,182 -0,8511,42

Трохантер г/см2 Т - критерий, СО 0,73110,152"'" -0,6111,31""* 0,816±0,133 0,1211,11 0,794+0,164 0,0211,32

ПОБ г/см2 Т - критерий, СО 0,91910,173 -0,6111,32"* 0,99910,154 -0,0611,13 0,92710,213 -0,1211,31

Дистальный отдел предплечья г/см2 Т - критерий, СО 0,437±0,113 -0,9811,91 0,44410,991 -0,7811,61 0,45910,093 -0,5911,52

Примечания- *р<0,05, **р< 0,01, ***р<0,001 по сравнению с контролем, #р<0,05, *#р< 0,01 по сравнению с группой ИГК

У больных, получающих ИГК, существенных различий в частоте выявления остеопении, остеопороза и переломов по сравнению с контролем не обнаружено

Таким образом, больные, получающие СГК в ПМ, подвержены более высокому риску развития остеопороза и возникновению компрессионных деформаций тел позвонков ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ

У женщин, получающих СГК, отмечалось достоверное снижение уровня фосфора (1,04±0,19 ммоль/л) и В-СгозвЛарз в плазме (0,51±0,28 нг/мл), а также МРФП/ВКФ (0,97±0,29) по сравнению с группой ИГК, что говорит о более низкой костной резорбции В группе СГК наблюдалось достоверное снижение уровня остеокальцина по сравнению с контролем (22,2±20,4 и 38,9+22,8, нг/мл, соответственно), свидетельствующее о подавлении костеобразования, и повышение уровня ПТГ (68,3±22,3 пг/мл) в сравнении с остальными группами. В группе ИГК было выявлено достоверное уменьшение концентрации

ультрафильтруемого кальция в плазме крови, что характерно для больных, получающих ГК-терапию [Murray J. Favus, 1999], а также увеличение канальцевой реабсорбции фосфора в почках по сравнению с контролем Обнаружена корреляционная зависимость уровня B-Cross-laps, концентрации неорганического фосфора в плазме и МРФП/ВКФ от длительности терапии ГК (г=-0,47, г=-0,41 и г=-0,51 соответственно (р<0,05)), что объясняет замедление скорости резорбции в группе СГК, где длительность лечения ГК превышала таковую в группе ИГК (р<0,05)

В общей группе больных бронхиальной астмой обнаружена достоверная обратная корреляция МПК всех исследуемых отделов с возрастом, длительностью ПМ и общей длительностью ГК-терапии, а также положительная корреляция с ИМТ Выявлена обратная зависимость уровня МПК большинства отделов, кроме позвоночника от длительности приема СГК и МПК в шейке бедра, трохантере, ПОБ и предплечье от длительности ИГК-терапии (р<0,05) Найдена отрицательная корреляция между МПК шейки бедра, трохантера и ПОБ - от суточной дозы ГК на момент скрининга (-г=0,23, -г=0,24, -г=0,22, р<0,05) и МПК всех отделов, за исключением предплечья - от средней суточной дозы за все время терапии ГК (р<0,05).

В группе СГК, от возраста, продолжительности ПМ и массы тела зависела МПК всех отделов скелета, тогда как в группе ИГК с возрастом и длительностью ПМ коррелировала только МПК позвоночника (г=-0,40, р<0,05 и г=-0,54, р<0,01, соответственно) и проксимальных зон бедра, а с ИМТ -только МПК предплечья (г=0,39, р<0,05) При раздельном анализе отмечена корреляция между МПК всех зон бедра и предплечья и длительностью приема СГК (р<0,05), но не обнаружена зависимость уровня МПК от дозы СГК, как и в ряде других исследований [Verthoven АС., 1997 Рожинская ЛЯ 2000]. У больных, получающих ИГК, выявлена зависимость МПК всех отделов (за исключением ПОБ) от суточной дозы ИГК и МПК позвоночника (г=-0,57, р<0,01) и предплечья (г=-0,44, р<0,05) - от средней суточной дозы ИГК за все время терапии, что не противоречит данным других авторов [Verthoven А С , 1997, Wisniewski A F , 1997]

Таким образом, прием СГК в ПМ вызывает более значительное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ по сравнению с ИГК По мере увеличения длительности применения ГК-терапии наблюдается ослабление негативного влияния ГК на активность костной резорбции и всасывание кальция в кишечнике Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность менопаузы, низкая масса тела, длительность ГК-терапии и дозы получаемых ГК

2. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе в стадии ремиссии болезни Иценко-Кушинга

У женщин в ПМ с ремиссией БИК, выявлено достоверное повышение МПК по сравнению с контролем в позвоночнике (г/см2, Т-критерий, р<0,05), трохантере и ПОБ (г/см2, р<0,05)

У пациенток с ремиссией БИК остеопения обнаруживалась достоверно реже в позвоночнике (14%), трохантере (7%) и предплечье (14%), по сравнению с контролем (32%, 23% и 33% соответственно, р<0,05) Частота остеопороза в обследуемых группах была одинакова, однако у женщин с ремиссией БИК нормальные показатели МПК обнаруживались достоверно чаще в позвоночнике (81%), трохантере (93%), ПОБ (93%) и в предплечье (81%) по сравнению с контролем (62%, 76%, 77% и 59% соответственно) Однако множественные деформации тел позвонков у женщин в ПМ с ремиссией БИК обнаруживались достоверно чаще, чем в контроле (37% и18%, р<0,05)

Анализ динамики МПК в зависимости от длительности ремиссии БИК показал, что прирост костной массы наблюдается в среднем в первые 5 лет, особенно в период от 4-х до 5 лет ремиссии, затем отмечается стабилизация МПК, а при длительности компенсации заболевания больше 12 лет костная плотность существенно снижается (рис 1)

♦ Позвоночник ■ -О - ПОБ —й—Предплечье

*р<0,05, **р<0,01 по сравнению с МПК у женщин с ремиссией >19 лет #р<0,05, ##р<0,01 по сравнению с МПК у женщин с ремиссией 4-5 лет Рис 1. Динамика минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе в зависимости от длительности ремиссии болезни Иценко-Кушинга

В общей группе пациенток с ремиссией БИК показатели МПК в целом обратно зависели от возраста (область Варда -г=0,32 и ПОБ -г=0,34, р<0,05), длительности периода ПМ (везде, кроме трохантера и предплечья) и прямо коррелировали с ИМТ во всех отделах, за исключением позвоночника. При длительности ремиссии БИК меньше 5 лет выявлена прямая зависимость между МПК и длительностью ремиссии (везде, кроме позвоночника, р<0,05) При ремиссии больше 5 лет обнаружено достоверное влияние ИМТ на МПК всех зон бедра и обратная корреляция МПК с возрастом (позвоночник -г=0,38, область Варда-г=0,41 и ПОБ -г=0,39, р<0,05), продолжительностью периода ПМ везде, кроме предплечья и с общей длительностью ремиссии БИК в позвоночнике (1=-0,55, р<0,01) и ПОБ (г=-0,53, р<0,01).

Обнаружено, что у женщин с ремиссией БИК при длительности ПМ от 2-х до 5 лет и 6-10 лет МПК достоверно выше, чем в контроле, и существенное

снижение костной плотности в группе БИК наблюдалось только в позвоночнике (р<0,05) в поздних периодах ПМ (более 10 лет) (рис.2) При этом у женщин без БИК, достоверная потеря МПК отмечалась уже в раннем периоде климактерия, и сохранялась в дальнейшем (рис 2)

МПК, г/см2

*р<0,05, **р<0,01 по сравнению с контролем

#р<0,05, # # р<0,01, ### р<0,001 по сравнению с ПМ до 2-х лет

Рис 2 Динамика минеральной плотности кости позвоночника и проксимального отдела бедра у женщин с ремиссией болезни Иценко-Кушинга и в контроле в зависимости от длительности постменопаузы

У пациенток в общей группе БИК и с длительностью ПМ меньше 5 лет обнаружены более низкие уровни остеокальцина (18,7±8,7 и 15,8±8,0, нг/мл, р<0,001) и В-Сгозв-крз (0,3 7±0,15 и 0,33±0,13 нг/мл, р<0,01) по сравнению с контролем, что, вероятно, свидетельствует о замедлении процессов костного метаболизма При длительности ПМ больше 5 лет уровень остеокальцина в группе БИК (23,7±7,9 нг/мл, р<0,05) и ЩФ в обеих группах был достоверно выше, чем у женщин с ПМ меньше 5 лет (БИК - 164,0±86,1, р<0,05 и контроль -130,6±15,6 ед/л, р<0,001) что, по-видимому, связано с активизацией процессов

костеобразования в менопаузе [Сгагпего Р., 1996, Риггз Б Л, Мелтон III Д, 2000]

Во всех обследуемых группах БИК ИМТ был существенно выше, чем у здоровых женщин (р<0,01) Вероятно, избыточная масса тела у женщин с БИК способствует поддержанию относительно высоких показателей МПК в ПМ, так как с наступлением менопаузы жировая ткань является основным источником эстрогенов [Андреева Е Н, 2004], что и способствует замедлению процессов костного обмена, однако при длительности ПМ больше 5 этот фактор нивелируется

Таким образом, активное восстановление МПК у больных с ремиссией БИК наблюдается в первые 5 лет компенсации заболевания, а показатели МПК в целом обратно зависят от возраста и длительности периода ПМ, прямо коррелируют со значениями ИМТ и длительностью ремиссии БИК (для больных с длительностью ремиссии больше 5 лет). У женщин в ПМ, с ремиссией БИК, отмечаются более высокие показатели МПК выше и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МПК в поздних периодах ПМ (>10 лет)

3. Лечение кальцитонином лосося больных стероидным остеопорозом в постменопаузе

Терапия кальцитонином лосося в группах с ЯСОП и БИК приводила к снижению костных болей уже в течение первого месяца (с 2,33 балла до 1,17 балла при ЯСОП и с 2,1 балла до 1 балла у женщин с БИК, р<0,001) В течение 12 месяцев лечения выраженность болей в спине у больных была существенно меньше, чем до начала терапии, на что указывают и другие исследователи [Canatan Б й а1, 1995]. Однако при прекращении приема препарата в группе

ЯСОП боли в позвоночнике возобновлялись раньше (через месяц), чем у женщин с БИК (через 2 месяца).

При оценке влияния терапии кальцитонином на МПК выявлено достоверное повышение МПК в позвоночнике - в среднем на 3%, в ПОБ на -4%, в шейке бедра на - 3,4% и в трохантере на - 4,3% (везде р<0,05) при отсутствии динамики в контроле (рис.3).

МПК(%)

ОКалыштонин Я Контроль

*р<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 3. Динамика минеральной плотности кости в общей группе

лечившихся больных и в контроле через 12 месяцев

При анализе динамики биохимических показателей кальций-фосфорного обмена зафиксировано достоверное снижение уровня общего и ультрафильтруемого кальция у больных ЯСОП (2,31 ±0,04 ммоль/л, р<0,05 и 1,33±0,04 ммоль/л, р<0,05), по сравнению с контролем, вероятно, вследствие сниженной абсорбции кальция в кишечнике на фоне ГК-терапии.

Через 3 месяца у лечившихся больных значительно снизилась концентрация общего и ультрафильтруемого магния (группа ЯСОП - с 0,83 до 0,76 ммоль/л и с 0,59 до 0,54 ммоль/л, р<0,05; группа БИК - с 0,81 до 0,75

ммоль/л, р<0,01 и с 0,58 до 0,54, р<0,05), при отсутствии динамики этих показателей в контроле Поэтому терапия кальцитонином требует назначения магниевых добавок, для исключения гипомагниемии

При изучении динамики костных маркеров на фоне лечения отмечено существенное снижение уровней B-Cross-laps (с 0,74 до 0,61 нг/мл, р<0,05) и остеокальцина (с 38,1 до 32,7 нг/мл, р<0,01) у женщин с ЯСОП и в общей группе лечившихся больных (с 0,53 до 0,45 нг/мл, р<0,05 и с 28,0 до 23,5 нг/мл, р<0,001) что, свидетельствует об уменьшении интенсивности костного обмена [Скрипникова И А, 2000, Chesnut С Н III, 2000] Следовательно, контроль уровня остеокальцина и B-Cross-laps, уже через 3 месяца может выделить пациентов, у которых через 12 месяцев интермиггирующего лечения кальцитонином будет отмечаться положительная динамика МПК

Отмена препарата в нашем исследовании потребовалась лишь у одной пациентки (5,5%), что соответствует данным других авторов [Торопцова Н В , 1999, Chesnut С Н 111,2000]

4. Лечение фторидом натрия больных стероидным остеопорозом в постменопаузе

На фоне терапии фторидом натрия уменьшение костных болей по сравнению с исходным уровнем наблюдалось в среднем через 3 месяца лечения как в группе ЯСОП, так и у женщин с ремиссией БИК (р<0,05)

Через 12 месяцев лечения в общей группе больных обнаружено недостоверное повышение МПК в позвоночнике на 6,7% (р=0,09), трохантере на 1,7% и в ПОБ на 2,9% (р<0,05) (рис 4) В шейке бедра, области Варда и предплечье наблюдалось отрицательная динамика МПК как в группе лечения, так и в контроле Следовательно, терапия фторидом натрия у женщин в ПМ со СОП, приводит к уменьшению болевого синдрома в спине, но не способствует существенному увеличению МПК

( □ Фторид натрия ■ Контроль

Рис. 4. Динамика минеральной плотности кости (%) в общей группе

лечившихся больных и в контроле через 12 месяцев

В динамике через 3 месяца выявлено достоверное снижение суточной экскреции кальция с мочой в группах лечения по сравнению с контролем (р<0,05), что косвенно свидетельствует об ослаблении всасывания кальция в кишечнике. Также выявлено достоверное снижение канальцевой реабсорбции фосфатов (в группе ЯСОП р<0,01, БИК и общей группе лечения р<0,05) и уровня неорганического фосфата в плазме (р<0,05) по сравнению с контролем. | При изучении динамики маркеров костного метаболизма выявлено

I значительное повышение активности ЩФ через 3 месяца лечения во всех | группах по сравнению с контролем (р<0,05) и уровня остеокальцина у женщин с БИК и общей группе (р<0,05) по сравнению с исходными данными, что I подтверждает активирующее влияние фторида натрия на процесс костеобразования. Активность ТРКФ достоверно повысилась в общей группе больных по сравнению с контролем (4,55 ед/л и 3,54 ед/л, р<0,05) и в группе |' БИК по сравнению с исходными значениями (с 3,98 до 4,76 ед/л, р<0,05), что говорит об активности костной резорбции в первые месяцы терапии.

У больных с положительной динамикой МПК на фоне приема фторида натрия было обнаружено достоверное повышение активности ЩФ (с 123,1 ед/л

I 19

до 172,0 ед/л, р<0,05) и уровня остеокальцина (с 27,9 нг/л до 57,9 нг/л, р<0,05), снижение концентрации фосфора в плазме крови (с 1,16 до 0,97 ммоль/л, р<0,05) и уменьшение реабсорбции фосфата в почках (с 1,14 до 0,74, р<0,001), что дает возможность использовать эти данные с целью ранней диагностики больных, способных ответить на терапию фторидом натрия Прекращение лечения потребовалось только в одном случае (5%)

Таким образом, сравнительная оценка клинической эффективности кальцитонина лосося и фторида натрия для лечения СОП в ПМ показала необходимость индивидуального подбора терапии в зависимости от выраженности остеопороза, интенсивности болевого синдрома, характера нарушений кальций-фосфорного обмена и скорости процессов костного ремоделирования, профиля безопасности препарата

Выводы

1 Постоянная терапия СГК у женщин в ПМ существенно увеличивает риск развития остеопороза как осевого, так и периферического скелета, а также повышает вероятность возникновения компрессионных деформаций тел позвонков ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ, однако выявлена достоверная обратная корреляция между значениями МПК и средней суточной дозой препаратов ИГК

2 Использование СГК в ПМ вызывает существенное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность постменопаузального периода, низкая масса тела, длительность приема и дозы получаемых ГК

3 Восстановление МПК у женщин с БИК наблюдается в среднем в первые 5 лет лабораторной ремиссии заболевания, а при длительности ремиссии больше 12 лет МПК вновь существенно снижается Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин с ремиссией БИК, находящихся в ПМ, можно считать возраст, длительность ПМ и низкую массу

тела При длительности ремиссии БИК <5 лет выявлена прямая корреляционная зависимость между МПК периферического скелета и длительностью периода ремиссии, при ремиссии >5 лет показатели МПК прямо зависят от ИМТ и обратно коррелируют с возрастом, продолжительностью ПМ и общей длительностью ремиссии БИК

4. Женщин в ПМ на фоне стойкой ремиссии БИК характеризуют в целом более высокие показатели МПК и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ, а также меньшая активность процессов резорбции и костеобразования по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МПК в поздних периодах ПМ

5 У женщин в ПМ, страдающих СОП различной этиологии, терапия кальцитонином лосося в интермиттирующем режиме уменьшает костные боли в течение первого месяца лечения, повышает МПК в позвоночнике и ПОБ, не оказывая при этом существенного влияния на МПК дистального отдела предплечья, замедляет скорость костного ремоделирования и способствует снижению уровня магниемии Для больных, адекватно отвечающих на интермиттирующую терапию кальцитонином лосося, характерно снижение остеокальцина и В-СгоБвЛарз первые 3 месяца непрерывного лечения

6 Терапия фторидом натрия в дозировке 80 мг/сут при СОП в периоде ПМ способствует уменьшению болей в спине, стимулирует процесс костеобразования, однако не приводит к существенному повышению МПК ни в позвоночнике, ни в периферическом скелете; активирует костную резорбцию на ранних этапах лечения, негативно влияет на абсорбцию кальция в кишечнике У больных с хорошей эффективностью терапии фторидом натрия наблюдается повышение активности ЩФ и уровня остеокальцина, а также снижение канальцевой реабсорбции фосфора и концентрации фосфора в сыворотке через 3 месяца терапии

Практические рекомендации

1. У женщин в ПМ, страдающих бронхиальной астмой, предпочтительно использование ИГК, поскольку они существенно не влияют на МПК и риск развития позвоночных переломов в отличие от СГК Более целесообразно использование средних и низких доз ИГК (до 1000 мкг/сут в пересчете на бекламетазон), учитывая дозозависимый эффект при приеме ИГК Из-за высокого риска развития ЯСОП, женщины в поздних периодах ПМ с низкой массой тела, длительно принимающих высокие среднесуточные дозы ГК, нуждаются в обязательном денситометрическом мониторинге

2 После проведения радикального лечения БИК контроль денситометрии в течение первых 5-ти лет ремиссии должен проводиться регулярно (1 раз в год) для оценки скорости восстановления МПК и регрессии симптомов остеопороза Женщинам с большой длительностью ремиссии БИК (>12 лет) и периода ПМ (>10 лет) и имеющих низкую массу тела необходимо проводить денситометрию в связи с возрастанием риска развития остеопороза

3 Кальцитонин лосося в прерывистом режиме может назначаться женщинам в ПМ, страдающим СОП, для уменьшения болей в спине и полвышения МПК, однако у больных, принимающих СГК, перерыв между курсами лечения не должен превышать 1 месяца, а у больных в ремиссии БИК - 2 месяцев На фоне терапии кальцитонином лосося необходимо контролировать концентрацию магния в плазме крови в связи с возможностью гипомагниемии Снижение уровня В-Сгозв-крэ и остеокальцина в первые 3 месяца лечения является ранним маркером адекватного клинического ответа на терапию кальцитонином лосося.

4. В связи со слабым приростом МПК, активирующим влиянием на костную резорбцию, замедлением всасывание кальция в ЖКТ, высокой частотой осложнений, а также отсутствием данных о позитивном влиянии на риск переломов, применение фторида натрия в дозировке 80 мг/сут для лечения СОП в периоде ПМ нецелесообразно

5 В случаях, когда вопрос о назначении фторида натрия для лечения

СОП решен положительно, терапия должна сочетаться с адекватными дозами

22

солей кальция и витамина Б для предотвращения негативного влияния на кальциевый баланс и нарушения минерализации костной ткани Исследование динамики активности ЩФ, уровня остеокальцина и неорганического фосфора в плазме через 3 месяца лечения, позволяет выделить больных, способных ответить на терапию фторидом натрия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 JIА Марченкова, А.В. Древаль, Е Ю Полякова, И П Ермакова, В П Бузулина, НМ Мылов, МП Рубин Оценка эффективности оссина при стероидном остеопорозе в постменопаузе с помощью биохимических маркеров костного метаболизма//Остеопороз и остеопатии, 2001 № 1. С 20-28

2 L A Martchenkova, A.V Dreval, Е U Polakova, IР Ermakova,

V Р Buzulina, N М Milov Biohemical markers of bone turnover m the assessment of response to sodium fluoride treatment in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis // Abstract book of 2nd International Congress on Glucocorticoid-mdused Osteoporosis. 19-21 April 2001, Mantova, Italy P. 26-27

3. A V Dreval, L A Martchenkova, EU Polakova, IP Ermakova,

V P Buzulina, O.V Perepelova, N M Milov The factors influence on BMD and bone turnover in postmenopausal women with exogenous (ExH) and endogenous hypercorticoidism (EnH) // Abstract book of 2nd International Congress on Glucocorticoid-indused Osteoporosis 19-21 April 2001, Mantova, Italy P 30

4. А В Древаль, ЕЮ Полякова, JI А Марченкова, ИП Ермакова, ВП Бузулина, Н М Мылов Факторы риска остеопороза у женщин с экзогенным и эндогенным гиперкортицизмом в постменопаузе // Материалы 4 Всероссийского Конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001 С 704-705

5 JIА Марченкова, А В. Древаль, ЕЮ. Полякова, ИП Ермакова, ВП Бузулина, Н М. Мылов Оценка эффективности оссина при стероидном остеопорозе // Материалы 4 Всероссийского Конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001 С 712

6 А V Dreval, L A Martchenkova, Е U Polakova, I P. Ermakova, N М Milov, V Р Buzulina Bone turnover markers can be used for monitoring sodium fluoride treatment efficacy in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis (GIO)//Osteoporosis Int, 2002 V 13 (suppl 1) P. S58

7 L A Martchenkova, A V Dreval, E U Polakova, N M Milov The factors influence on bone mineral density (BMD) in women with exogenous hypercorticoidism//Osteoporosis Int., 2002 V 13 (suppl 1) P SI 18

8. LA Martchenkova, A.V Dreval, EU. Polakova, I.P. Ermakova, V.P Buzulina, N M Milov. The assessment of response to sodium fluoride treatment with biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) // Abstract Book of 10th World Congress on menopause 15-18 June 2002, Berlin, Germany P 104.

9 А В Древаль, JIA Марченкова, Е.Ю. Полякова. Вторичный стероидный остеонороз: патогенез, диагностика, лечение (учебное пособие) // М, 2003. 32 с

10 А В Древаль, JIА Марченкова, Е Ю. Полякова, И П. Ермакова, В П Бузулина, НМ Мылов, МП Рубин Оценка эффективности интермиттирующей терапии миакальциком при стероидном остеопорозе различного генеза//Остеопороз и остеопатии, 2003 №1 С 12-17.

11 А В Древал^ Л А. Марченкова, Е Ю Полякова, И П Ермакова, В.П Бузулина, НМ Мылов Биохимические маркеры костного метаболизма в оценке эффективности оссина при стероидном остеопорозе // Сборник тезисов Российского конгресса по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г С 108.

12 Л А Марченкова, А В Древаль, ЕЮ Полякова, И П Ермакова, В П.Бузулина, Н М Мылов Эффективность интермиттирующей терапии миакальциком при стероидном остеопорозе // Сборник тезисов Российского конгресса по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г С 147

13 A.V. Dreval, L A Martchenkova, Е U Polakova, N М. Milov Biohemical markers of bone turnover in the assessment of response to sodium fluoride treatment in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis // Abstract book of 6th European Congress of Endocrinology April 26-30,2003, Lyon, France P 118

14 Л А Марченкова, E Ю. Полякова, А В. Древаль, H К Черейская, H M. Мылов, О Н.Сливец, И П. Ермакова, И А. Пронченко, В П. Бузулина, М П Рубин Влияние системных и ингаляционных глюкокортикоидов на риск развития остеопороза у женщин, страдающих бронхиальной астмой в периоде постменопаузы // Остеопороз и остеопатии, 2004. № 3 С 8-12

15 Г. А. Оноприенко, А В. Древаль, Л А Марченкова, ЕЮ Полякова, И.В. Крюкова. Современные подходы к профилактике остеопороза» (пособие для врачей) // Москва-2004. 42 с

16 L A Martchenkova, А V Dreval, EU Polyakova, I.P Ermakova, VP Buzulma Intermittent regimen of salmon calcitonin in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) // Osteoporosis mt, 2004. V 15 (suppl 1) P.S84

17 А В Древаль, Л А Марченкова, E Ю Полякова, Н М. Мылов, И.П Ермакова, В П. Бузулина Минеральная плотность кости и костный метаболизм у женщин в постменопаузе с ремиссией болезни Иценко-Кушинга // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября — 1 октября 2005 г. С. 147-148

18 Л А Марченкова, А В Древаль, Е.Ю Полякова, Н.К. Черейская, Н.М Мылов, И П Ермакова, В П Бузулина Состояние костной ткани и факторы риска остеопороза у женщин в постменопаузе, принимающих системные (СГК) или ингаляционные глюкокортикоиды (ИПС). // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября - 1 октября 2005 г С 179.

19 Древаль А В, Марченкова Л А., Полякова Е Ю. Остеопороз при эндокринных заболеваниях // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - 14-16 сентября - 2005 - Рязань - С 135-137.

20 ЕU Polakova, АV. Dreval, LA Martchenkova, NK Chereiskaya, IP. Ermakova, V P Buzulina, N M Milov Risk of glucocorticoid-induced osteoporosis

24

in postmenopausal women using oral (OGC) or inhaled glucocorticoids (IGC) // Abstract book of European Congress of Endocrinology September 3-7, 2005, Goteborg, Sweden PI-176.

21 Dreval AV, Martchenkova LA, Polakova EU., Chereiskaya NK., Ermakova IP, Buzulina V P, Milov N M Glucocorticoid-induced osteoporosis in women using oral (OGC) or inhaled glucocorticoids (IGC) in postmenopause. // Osteoporosis International, 2006 V 17(suppl 1)S58,P228.

22. Древаль А В., Марченкова ЛА, Полякова Е.Ю. Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза в Московской области // Информационное письмо - Москва - 2006

23 Martchenkova L А, Dreval А V., Polakova Е U, ¡Portnoy L М, Ermakova IP., Buzulina VP Bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with remission Cushing's disease // Abstract book of 34th European Symposium on Calcified Tissue -May 5-9 - 2007 - V.80 (supp 1) - Copenhagen, Denmark-P si37

Использованные сокращения

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

В-Сговя-крв - Р-изомер С-терминального телопептида коллагена типа I

ГК - глюкокортикоиды

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ИМТ - индекс массы тела

МПК - минеральная плотность кости

МРФП/ВКФ - максимальная реабсорбция фосфора в почках/величина

клубочковой фильтрации

ПМ - постменопауза

ПОБ - проксимальный отдел бедра

ПТГ - паратиреоидный гормон

СГК - системные глюкокортикоиды

СО - стандартное отклонение

СОП - стероидный остеопороз

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЯСОП - ятрогенный стероидный остеопороз

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

VII. Выводы

1. Постоянная терапия СГК у женщин в ПМ существенно увеличивает риск развития ОП как осевого, так и периферического скелета, а также повышает вероятность возникновения компрессионных деформаций тел позвонков. ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ, однако выявлена достоверная обратная корреляция между значениями МПК и средней суточной дозой препаратов ИГК.

2. Использование СГК в ПМ вызывает существенное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ. Скорость костной резорбции у женщин в ПМ повышена, независимо от наличия и вида применяемой ГК-терапии, однако с увеличением длительности ГК-терапии негативно влияние ГК на активность костной резорбции ослабевает. Наиболее значимыми факторами риска ОП у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность постменопаузального периода, низкая масса тела, длительность приема и дозы получаемых ГК.

3. Восстановление МПК у женщин с БИК, наблюдается в среднем в первые 5 лет лабораторной ремиссии заболевания, а при длительности ремиссии >12 лет МПК вновь существенно снижается. Наиболее значимыми факторами риска ОП у женщин с ремиссией БИК, находящихся в ПМ, можно считать возраст, длительность ПМ и низкую массу тела. При длительности ремиссии БИК <5 лет выявлена прямая корреляционная зависимость между МПК периферического скелета и длительностью периода ремиссии; при ремиссии >5 лет показатели МПК прямо зависят от ИМТ и обратно коррелируют с возрастом, продолжительностью ПМ и общей длительностью ремиссии БИК.

4. Женщин в ПМ на фоне стойкой ремиссии БИК, характеризуют в целом более высокие показатели МПК и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ, а также меньшая активность процессов резорбции и костеобразования по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК. В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МГЖ в поздних периодах ПМ (>15 лет).

5. У женщин в ПМ, страдающих СОП различной этиологии, терапия кальцитонином лосося в интермиттирующем режиме уменьшает костные боли в течение первого месяца лечения, повышает МПК в позвоночнике и ПОБ, не оказывая при этом существенного влияния на МПК дистального отдела предплечья, замедляет скорость костного ремоделирования и способствует снижению уровня магниемии. Для больных, адекватно отвечающих на интермиттирующую терапию кальцитонином лосося, характерно снижение остеокальцина и В-СгозБ-крэ первые 3 месяца непрерывного лечения.

6. Терапия фторидом натрия в дозировке 80 мг/сут при СОП в периоде ПМ способствует уменьшению болей в спине, стимулирует процесс костеобразования, однако не приводит к существенному повышению МПК ни в позвоночнике, ни в периферическом скелете. Кроме того, фторид натрия активирует костную резорбцию на ранних этапах лечения, негативно влияет на абсорбцию кальция в кишечнике. У больных с хорошей эффективностью терапии фторидом натрия наблюдается повышение активности ЩФ и уровня остеокальцина, а также снижение канальцевой реабсорбции фосфора и концентрации фосфора в сыворотке через 3 месяца терапии.

VIII. Практические рекомендации

1. У женщин в ПМ, страдающих Б А, предпочтительно использование препаратов ИГК, поскольку, в отличие от СГК, они не влияют существенно на МПК и риск развития позвоночных переломов. Более целесообразно использование средних и низких доз ИГК (до 1000 мкг/сут в пересчете на бекламетазон), так как риск развития ОП повышается по мере увеличения суточных доз ИГК. Из-за высокого риска развития ЯСОП, женщины в поздних периодах ПМ с низкой массой тела, длительно принимающие высокие среднесуточные дозы ГК, нуждаются в обязательном денситометрическом мониторинге.

2. После проведения радикального лечения БИК контроль денситометрии в течение первых 5-ти лет ремиссии должен проводиться регулярно (1 раз в год) для оценки скорости восстановления МПК и регрессии симптомов ОП. У женщин, находящихся в стадии ремиссии БИК на фоне физиологической ПМ, риск развития ОП в целом ниже, чем у женщин в ПМ, не страдавших БИК. Тем не менее, пациенткам с БИК с большой длительностью периода ремиссии (>12 лет) и периода ПМ (>10 лет) и имеющих низкую массу тела необходимо проводить костную денситометрию в связи с возрастанием риска развития ОП.

3. Кальцитонин лосося в прерывистом режиме может назначаться женщинам, со СОП, находящимся в ПМ, для уменьшения болей в спине и повышения МПК в позвоночнике и ПОБ, однако у больных, принимающих пероральные ГК, перерыв между курсами лечения не должен превышать 1 месяца, а у пациенток в стадии ремиссии БИК - 2 месяцев. На фоне терапии кальцитонином лосося необходимо контролировать концентрацию магния в плазме крови в связи с возможностью развития гипомагниемии. Снижение уровня B-Cross-laps и остеокальцина в первые 3 месяца лечения является ранним маркером адекватного клинического ответа пациента на терапию кальцитонином лосося.

4. В связи со слабым приростом МПК, активирующим влиянием на костную резорбцию, замедлением всасывание кальция в ЖКТ, высокой частотой осложнений, а также отсутствием данных о позитивном влиянии на риск переломов, применение фторида натрия в дозировке 80 мг/сут. для лечения СОП в периоде ПМ нецелесообразно.

5. В случаях, когда вопрос о назначении фторида натрия для лечения СОП решен положительно, терапия фторидом должна сочетаться с адекватными дозами солей кальция и витамина О для предотвращения негативного влияния на кальциевый баланс и нарушения минерализации костной ткани. Исследование динамики активности ЩФ, уровня остеокальцина и неорганического фосфора в плазме через 3 месяца лечения, позволяет на ранних этапах терапии выделить пациентов, которым целесообразно проведение терапии фторидом натрия.