Стентирование при стенозирующих поражениях легочных артерий у пациентов с врожденными пороками сердца

Сандодзе, Тамара Соломоновна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Стентирование при стенозирующих поражениях легочных артерий у пациентов с врожденными пороками сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сандодзе, Тамара Соломоновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Стентирование при стенозирующих поражениях легочных артерий у пациентов с врожденными пороками сердца

ои^4•~

На правах рукописи

САНДОДЗЕ ТАМАРА СОЛОМОНОВНА

СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ

СЕРДЦА

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 О К 7

Москва-2009

003479915

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Член-корреспондент РАМН Алекян Баграт Гегамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения рентгенохирургии Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Абугов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Баклева РАМН

Мироненко Владимир Александрович

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится года в часов, на

заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «

■Г» 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы

Стенозирующие поражения легочных артерий (JIA), включающие в себя стеноз и\или гипоплазию, довольно частая патология, которая может встречаться в виде локальных сужений легочных артерий или диффузных гипоплазии. Частота встречаемости данной патологии в изолированном виде, среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) по данным M.Weinberg составляет 4% (Бураковский В.Н., Бокерия JI.A., 1996).

Такие сложные ВПС как тетрада Фалло (ТФ), атрезия легочной артерии (AJIA), двойное отхождение сосудов от правого желудочка (ДОС от ПЖ) часто сопровождаются наличием сужений системы легочных артерий. Состояние легочных артерий определяет тактику хирургического лечения сложных ВПС. При значительной гипоплазии JIA пациентам выполняется операция наложения системно-легочного анастомоза или реконстукция путей оттока из правого желудочка. Однако зачастую на месте анастомозов формируются стенозы или деформации JIA, требующие хирургической коррекции (Кокшенев И.В., Гаджиев A.A. , 2003; Подзолков В.П., Кокшенев И.В., 2008; Shinkawa Т. et al., 2007). Открытые операции на JIA выполняются в условиях искусственного кровообращения и довольно травмотичны.

Эра эндоваскулярной хирургии в лечении стенозирующих поражений JIA началась с 1981 года, когда стал применяться новый малотравматичный метод лечения — транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП). В СССР первая ТЛБАП легочных артерий была выполнена в 1983 году профессором Ю.С. Петроеяном. Клинические результаты показали, что эффективность ТЛБАП составляет 70%, а частота рестеноза в отдаленные сроки - колеблется

от 16% до 40% (Алекян Б.Г. и др., 1996; Пурсанов М.Г., 2003; Rothman A. et al., 1990). Начиная с 1987 года, для устранения обструкции сосудов, в том числе и при ВПС, в клинической практике стали широко применяться стенты. По данным мировой литературы хорошие непосредственные результаты после эндопротезирования JIA наблюдаются более чем в 90% случаев, а частота рестенозов в отдаленные сроки колеблется от 3% до 5% (Mullins С.Е.,1993; Ing F.F. et al.,1995; Freedom R.M., 2003).

Впервые в России эндопротезирование легочных артерий выполнено в 1994 году в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН профессором Б.Г. Алекяном.

Широкое внедрение в кардиохирургическую практику эндоваскулярных методов лечения при стенозирующих поражениях легочных артерий, а так же ряд нерешенных проблем, связанных с методикой агентирования, предопределили цель нашей работы.

Цель исследования

Внедрить в клиническую практику методы стентирования при сужениях и гипоплазиях легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования

1. Определить ангиографическую семиотику сужений легочных артерий при различных врожденных пороках сердца.

2. Систематизировать и усовершенствовать тактику и методику стентирования легочных артерий при различных видах сужений и гипоплазий.

3. Оценить эффективность стентирования JIA на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов.

4. Разработать показания и противопоказания к стентированию JIA и к повторным вмешательствам у пациентов в отдаленные сроки

после стентирования.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации подробно изучен и проанализирован самый большой клинический опыт стентирования легочных артерий у 105 пациентов. На основе подробного изучения данных ангиографии выделены наиболее часто встречаемые ангиографические виды сужений легочных артерий. Определены показания и противопоказания к стентированию легочных артерий. Изучены непосредственные и отдаленные результаты стентирования ЛА.

Практическая ценность

Впервые в стране разработана методика стентирования изолированных и бифукационных стенозов легочных артерий. Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, позволяют рекомендовать стентирование легочных артерий в клиническую практику кардиохирургических центров России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стентирование легочных артерий является современным и эффективным методом лечения стенозирующих поражений легочных артерий, позволяющим избежать у большинства больных повторных операций с искусственным кровообращением.

2. При эндопротезировании локальных и бифуркационных стенозов легочных артерий имеются некоторые особенности, которые необходимо учитывать для получения оптимального результата.

3. Изучение возможных осложнений при эндопротезировании легочных артерий и меры их профилактики помогут избежать

развития жизнеугрожающих осложнений. 4. Изучение отдаленных результатов стентирования ЛА показывает, что при необходимости можно выполнить баллонную дилатацию стента и раскрыть его до необходимого диаметра.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в работе, внедрены в клиническую практику и применяются в отделениях рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, врожденных пороков сердца, детей раннего возраста, хирургического лечения заболеваний сердца с прогресирующей легочной гипертензией, неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей детей раннего возраста Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Публикации результатов исследований По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих содержание диссертации, в том числе 3 статьи в центральной печати.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследований доложены на: 13-ом Всероссийском съезде сердчено-сосудистых хирургов (Москва,2007г); 11-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых; 12-ой Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008г); 14-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008г.); У-ой концеренции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки

и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008г.)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 128 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунками, содержит 17 диаграмм и 23 таблиц.

Основные данные о представленной работе С 1994 года по декабрь 2008 год в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было имплантировано 149 стентов для устранения обструкции 130 сегментов легочных артерий у 105 больных с различными ВПС.

Возраст больных колебался от 15 дней до 27 лет (в среднем 11.7+ 9.8 года), вес - от 9.5 до 74 кг (в среднем - 28.5+.27.3 кг). Лиц мужского пола было 54 (51.4%), женского - 51 (48.6%).

В зависимости от исходного ВПС и предварительного оперативного вмешательства все пациенты были разделены на пять групп (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от исходного ВПС и проведенного оперативного вмешательства (п=105)

ДИАГНОЗ п %

После радикальной коррекции сложных ВПС 46 43.8

ТФ и АЛА после реконструкции путей оттока из ПЖ 30 28.7

После кавопульмонального анастомоза и операции Фонтена 20 19.0

Цианотические ВПС 6 5.7

Изолированные периферические стенозы ЛА 3 2.8

ВСЕГО 105 100

Пациенты были обследованы по стандартной методике: общеклиническое обследование (осмотр, перкуссия, пальпация), ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ исследование.

Данные общеклинического исследования показали, что все пациенты имели ту или иную степень сердечной недостаточности (по классификации Василенко-Стражеско): I Б стадия - 74 (70.5%) пациент, НА стадия - 22 (21.0%) пациентов, II Б стадия - 3 (2.8%) пациента, III А стадия - 6 (5.7%) пациентов. Тяжелая сердечная недостаточность, сопровождающаяся асцитом и гидротораксам была у 6 пациентов (4-после операции Фонтена, 2- после операции дунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА)).

Тридцати двум больным для оценки перфузии легких до и после эндопротезирования выполнялась сцинтиграфия с помощью Тс-97.

Все пациенты подвергались ангиокардиографическому исследованию. При ангиографии определяли локализацию и характер обструкции ЛА. Сужения ЛА были разделены на четыре ангиографических типа: локальное сужение - 69 (53.1%) сегментов, сужение на протяжении - 35 (26.9%) сегментов, гипоплазия - 12 (9.2%) сегментов и сочетание стеноза и гипоплазии - 14 (10.8%) сегментов.

В зависимости от этиологического фактора стенозы были разделены на следующие виды: 1) врожденные; 2) приобретенные, вследствии хирургических манипуляций; 3)стенозы смешанного генеза, формирующиеся на месте функционирующего или облитерированного открытого артериального протока. Обструкция 54 (41.5%) сегментов была врожденного генеза, 72 (55.4%) -приобретенного и в 4 (3.1%) случаях обструкция была вызвана облитерированным открытым артериальным протокам.

В 69 (53.1%) случаях обструкция была локализована в левой легочной артерии, в 54 (41.5%) - в правой легочной артерии, в 4 (3.1%) - отмечалась обструкция долевых ветвей и в 3 (2.3%) - обструкция локализовалась на уровне ствола легочной артерии.

Таким образом, анализ результатов всех нсинвазивных и инвазивных методов исследований определял показания к стентированию легочных артерий.

Показаниями к стентированию легочных артерий были:

1) единичные или множественные гемодинамически значимые сужения дистальных и проксимальных отделов легочных артерий врожденного или приобретенного генеза;

2) рестеноз после транслюминалыюй баллонной ангиопластики легочных артерий;

3) эластический возврат (elastic recoil) после транслюминальной баллонной ангиопластики;

4) минимальный градиент среднего давления на обструкции J1A у пациентов после операции Фонтена или двунаправленного кавопульмонального анастомоза;

5) увеличение соотношения систолического давления в правом желудочке к системному артериальному давлению более 0.5 при отсутствии сброса крови слева - направо и обструкции выводного отдела правого желудочка;

6) гипоплазия или сочетание стеноза и гипоплазии легочных артерий;

7) деформация и сужение легочных артерий на месте наложения системно-легочных анастомозов;

8) сужение легочной артерии, обусловленное функционирующим или облитерированным открытым артериальным протоком.

Относительным противопоказанием к стентированию легочных артерий являлся вес пациента менее 10 кг.

Методика эндопротезирования легочных артерий

Эндопротезирование легочных артерий выполнялось под внутривенной анестезией и только в двух случаях под интубационным наркозом.

В качестве доступа у 87 (82.9%) пациентов использовали бедренные вены и в 18 (17.1%) случаях - яремные вены.

Перед стентированием больному внутривенно вводили гепарин в дозе 100 ед\кг.

После обеспечения доступа выполнялась катетеризация правых отделов сердца, ангиография из правого желудочка и легочная артериография с измерением показателей гемодинамики. По легочной артериограмме производились ангиометрия с измерением диаметра нативной легочной артерии, места сужения и длины поражения. Затем в дистальные отделы ЛА устанавливался длинный жесткий проводник. Для оценки характера стеноза 68 (52.3%) больным выполнялась предварительная ТЛБАП легочной артерии. Далее в ЛА проводилась доставляющая система, диаметр которой зависил от используемого баллонного катетера.

Для эндопротезирования ЛА использовали следующией виды стентов: «Palmaz Genesis» - в 81 (54.4%) случаях, «Palmaz» - в 58 (38.9%) случаях, «Palmaz XL» - 4 (2.7%) случаях, «СР» - в 3 (2.0%) случаях и еще в трех (2.0%) случаях мы имплантировали «Covered СР» стент.

Эндопротсз фиксировался на баллон с помощью тесьмы или шелковой нити. После этого комплекс баллон\стснт по доставляющей системе проводился в область обструкции, доставляющая система оттягивалась назад, и баллон\стент высвобождался из нее. Через доставляющую систему выполнялась контрольная ангиография для оценки положения эндопротеза. После этого стент имплантировался в ЛА, производилась ангиография и запись показателей гемодинамики. В том случае если после имплантации на эндопротезе оставалась перетяжка, и стент не раскрывался полностью, эндопротез дилатировался баллонным катетером высокого давления.

В 18 случаях выполнялось бифуркационное стентирование легочных артерий. Для этого пунктировались обе бедренные вены. В дистальные отделы правой и левой ЛА устанавливались длинные сверхжесткие проводники, по которым проводились доставляющие системы. Нами использовались два метода бифуркационного стентирования ЛА.

По методу последовательного бифуркационного стентирования по доставляющим системам проводятся баллонные катетеры с монтированными заранее стентами. Далее оттягивается одна доставляющая система, из которой высвобождается система баллон\стенг, и после позиционирования имплантируется первый стент; баллонный катетер сдувается, но не удаляется. Затем из другой доставляющей системы высвобождается и имплантируется второй стент, но во время его имплантации обязательно раздувается баллон и в контралатсральной легочной артерии, что помогает при раскрытии второго стента не скомпрометировать уже сгентированную легочную артерию.

По методу одномоментного бифуркационного етентирования в обе ЛА устанавливаются доставляющие системы, по которым проводятся комплексы баллон\стент. Далее из доставляющей системы высвобождается и позиционируется сначала один стент, а затем второй. Стенты должны располагаться так, что бы их проксимальные части выступали в ствол ЛА и их проксимальные концы перекрещивались друг с другом. После позиционирования производили одномоментное раскрытие обоих стентов.

Наряду со стентированием ЛА двум пациентам после радикальной коррекции сложных ВПС выполнялась эндоваскулярное закрытие реканализированного дефекта межжелудочковой перегородки окклюдером «АтрЬ^ег».

После эндопротезирования ЛА всем пациентам назначалась стандартная терапия: гепарин 100 ед\кг каждые 6 часов в течение суток; аспирин 5 мг\кг 1 раз в сутки в течение 6-ти месяцев; антибиотики широкого спектра действия 3-4 суток.

В 8 (7.6%) случаях имели место различные осложнения. В трех (37.5%) случаях произошла дислокация стента (во всех случах стенты имплантировались в место дислокации и дополнительный стент имплантировался в места обструкции). В одном (12.5%) случае - острая окклюзия правой нижнедолевой ветви ЛА. Еще в одном (12.5%) случае - разрыв и дефрагментация баллона, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Пристеночный тромбоз стента наблюдался у одного пациента (12.5%) на шестые сутки после етентирования. Еще в одном (12.5%) случае было отмечено транзиторное кровохарканье и еще в одном случае развилось стойкое нарушение ритма сердца с падением гемодинамики. Летальных исходов у нас не было.

Непосредственные результаты

Оценка эффективности результатов имплантации стентов происходила по критериям, предложенным ЯоШтап и ЛоссЫт для баллонной ангиопластики легочных артерий:

1. Увеличение диаметра стеноза на 50% и более.

2. Уменьшение градиента систолического давления на сужении более чем на 50%.

3. Увеличение кровотока на 20% и более в заинтересованном легком (по данным сцинтиграфии).

4. Снижение соотношения систолического давления правого желудочка к системному артериальному давлению на 20% и более.

Ангиопластика считалась эффективной, если в результате происходило изменение, хотя бы одного из вышеперечисленных критериев.

Кроме вышеуказанных критериев эффективность стентирования оценивалась так же в зависимости от положения эндопротеза относительно места обструкции. Стент считался оптимально расположенным, если он полностью перекрывал всю зону обструкции и раскрывался до конфигурации легочной артерии. При этом эндопротез не должен был выступать в просвет легочного ствола и перекрывать устья долевых ветвей. Расположение стента считалось субоптимальным, если он перекрывал устья долевых ЛА, значительно выступал в просвет легочного ствола или не полностью покрывал место обструкции, атак же не был раскрыт до конфигурации ЛА.

У сорока шести пациентов после радикальной коррекции сложных ВПС после стентирования ЛА систолическое давление в ПЖ в среднем с снизилось 97.3+16.0 мм рт.ст. до 45.9+11.4 мм рт.ст. (р<0.001), ГСД между правым желудочком и легочной артерией уменьшился с

32.0+11.8 мм рт.ст. до 11.7+9.8 мм рт.ст. (р<0.001), а ГСД на обструкции - с 45.4+13.7 мм рт.ст. до 9.3+7.4 мм рт.ст. (р<0.001). Показатель соотношения систолического давления ПЖ\АД уменьшился с 0.9+0.1 до 0.6+0.1 (р<0.01) .

Диаметр ЛА после эндопротезирования увеличился в среднем с 7.2+З.Змм до 13.2+2.5 мм (р<0.001). В результате стентирования 45 (71.4%) сегментов Л А диаметр стентированного сегмента увеличился более чем на 75%, 13 (20.6%) сегментов - на 50-75%, 3 (4.8%) сегментов - на 50% и только в 2 (3.2%) случаях диаметр увеличился менее чем на 50%.

Оптимальное положение стента было достигнуто при стентировании 57 (90.5%) из 63 сегментов легочной артерии, субоптимальное - при стентировании 6 (9.5%) сегментов ЛА.

После стентирования ЛА 28 (60.9%) больным была выполнена контрольная сцинтиграфия легких, по данным которой перфузия легких на стентированной стороне возросла с 18.8+6,3% до 41.3+8.1% (р<0.001), а на контралатеральной стороне снизилась с 73.3+8.4% до 49.6+6.2% (р<0.005).

В 30 случаях стентирование выполнялось пациентам после операции РПОПЖ по поводу сложных врожденных пороков сердца. Насыщение артериальной крови кислородом в среднем было равно 80.3+ 8.3 % (колебалось от 66 % до 95 %).

У трех больных наряду со стентированием легочных артерий выполнялось стентирование кондуита между ПЖ и ЛА.

После эндопротезирования диаметр суженного сегмента легочной артерии в среднем увеличился с 5.2+2.1мм до 11.1+2.8мм (р<0.001).

Диаметр 19 (51.4%) из 37 суженных сегментов ЛА после стентирования увеличился более чем на 75%, 9 (24.3%) - на 50-75%, 7 (18.9%) - на 50% и в двух (5.4%) случаях - менее чем на 50%.

Оптимальное положение стента в этой группе было достигнуто при стентировании 29 (78.4%) сегментов, субоптималыюе - в 8 (21.6%) случаях.

Градиент систолического давления в месте обструкции после стентирования уменьшился с 56.1+33.6мм рт.ст. до 28.1+21.5мм рт.ст. (р<0.001).

Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось с 80.3+8.3% до 89.3+ 6.6% (р<0.01).

По данным сцинтиграфии легких перфузия легких на стентированной стороне возросла с 21.3+8.9 % до 42.1+2.1% (р<0.001), а на контралатеральной стороне снизилась с 81.3+5.4 %до 51.9+8.4% (р<0.005).

В результате стентирования ЛА произошло значительное изменение показателей легочно-артериального индекса с 194.2+60.95 до 312.8+52.1 (ЛАИ увеличился на 61.1%) (р<0.001).

В 20 случаях эндопротезирование ЛА было выполнено пациентам после операции Фонтена и ДКПА. При поступлении в клинику все предъявляли жалобы на быструю утомляемость, одышку. У некоторых больных отмечались отеки. По классификации Василенко-Стражеско у 1 (5.0%) пациента была сердечная недостаточность 1Б стадии, у 8 (40.0%)-Н А стадии, у 5 (25.0%) — II Б и у 6 (30.0%) пациентов - III стадии с наличием асцита и гидроторакса (4 пациента после операции Фонтена и 2- после ДКПА). Показатель насыщения артериальной крови кислородом варьировал от 66% до 90% (в среднем 76.3+8.9%).

У одного пациента, после операции Фонтена, при легочной артериографии вместе с обструкцией JIA была выявлена рекаиализация антеградного кровотока на уровне ствола JIA. Этой пациентке с целью одномоментного устранения обструкции JIA и реканализированного антеградного кровотока был имплантирован «Covered СР» стент.

Диаметр легочной артерии после эндопротезирования увеличился в среднем с 4.9+1.1мм до 10.7+2.6 мм (pO.OOl). После стептирования диаметр 16 (80%) сегментов ЛА увеличился более чем на 75%, 3 (15%) сегментов - на 50-75% и только в одном (5%) случае, ангиопластика была неэффективна.

У 18 пациентов было отмечено уменьшение .признаков сердечной недостаточности. В одном случае, несмотря на хороший ангиографический и гемодинамический результат, после стентирования сохранялось сердечная недостаточность III Б стадии с наличием гидроторакса, а во-втором случае причиной сохраняющейся СН была неэффективная ангиопластика.

В б случаях эндопротезирование JIA выполнялось пациентам с первичными цианотическими врожденными пороками сердца. Насыщение артериальной крови кислородом варьировало от 75% до 90%, в среднем составляя 80+7.1%.

При катетеризации правых отделов сердца градиент систолического давления между правым желудочком и легочным стволом варьировал от 60 мм рт.ст. до 115 мм рт.ст. (в среднем составлял 82.5+22.3 мм рт.ст.). Систолическое давление проксимальнее места обструкции в среднем было равно 43.3+6.9 мм рт.ст. Среднее значение градиента систолического давления на месте обструкции -28.3+5.5 мм рт.ст.

После эндопротезирования градиент систолического давления на месте обструкции уменьшился до 10.5+3.3 мм рт.ст. (р<0.001). Диаметр суженного сегмента ЛА после стентирования с 5.1+0.7 мм увеличился до 10.8+2.6мм (р<0.001). В двух случаях удалось увеличить диаметр обструкции на 50% и в четырех - на 50-75%. Показатели ЛАИ с 218.3+24.1 увеличились 306.7+21.3. (р<0.01). Положение стента во всех случаях было оптимальным.

В трех случаях стентирование выполнялось пациентам с изолированными периферическими стенозами легочных артерий. Во всех случаях положение стента было оптимальным. Диаметр стентированного сегмента легочной артерии увеличился в среднем с 2.3+1.1мм до 4.2+2.6мм, а систолическое давление в легочной артерии уменьшилось с 58.7+7.4 мм рт.ст. до 30.4+7.4 мм рт.ст.

Эффективность эндопротезирования легочных артерий в общей популяции больных равна 96.2% (125 сегментов), только в пяти (3.8%) случаях нам не удалось получить желаемый результат. Оптимальное положение стента было достигнуто при стентировании 115 (88.5%) сегментов ЛА, а субоптимальное - 15 (11.5%) сегментов.

Отдаленные результаты и повторные вмешательства после эндопротезирования легочных артерий

Отдаленные результаты в сроки от 3 до 96 месяцев после стентирования были изучены у 73 (69.5%) пациентов: 35 (47.9%) пациентов - после радикальной коррекции ВПС, 25 (34.2%) - после РПОПЖ по поводу ТФ и АЛА, у 10 (13.7%) - после операции Фонтена и ДКПА и 3 (4.1%) - с первичными цианотическими ВПС.

Все пациенты были подвергнуты комплексу неинвазивных методов исследования, после чего 58 из 73 больных выполнялась катетеризация полостей сердца и кардиоангиография.

По данным катетеризации правых отделов сердца среднее систолические давление в ПЖ в отдаленном периоде, у пациентов после радикальной коррекции ВПС, составило 54.3+25.4 мм рт.ст., ГСД между ПЖ и ЛА увеличился с 11.7+9.8 мм рт.ст. до 32.7+10.8 мм рт.ст., ГСД на стентированном сегменте возросло до 22.5+25.6 мм рт.ст. Соотношение систолического давления ПЖ к АД увеличилось с 0.6+0.1 до 0.7+0.8. При ангиометрии также отмечалось некоторое уменьшение диаметра стентированного сегмента ЛА до 10.1+ 2.1 мм (после стентирования 13.2+2.5 мм).

У пациентов после операции РПОПЖ насыщение артериальной крови кислородом в среднем было равно 82.3+4.6% (после стентирования 89.3+6.6%).

По данным катетеризации правых отделов сердца показатель градиента систолического давления на стентированном сегменте составил в среджнем 37.4+22.5мм рт.ст. (после стентирования 28.1+21.5 мм рт.ст.).

Диаметр стентированного сегмента ЛА составил 10.1+1.5мм (после стентирования 11.1+2.8 мм), а легочно-артериальный индекс увеличился на 14.3%, что позволило 14 пациентам выполнить радикальную коррекцию порока.

Повторная катетеризация легочной артерии и ангиокардиография у пациентов после операции Фонтена и ДКПА показала, что среднее систолическое давление в ЛА составило 10.3+2.1 мм рт.ст., а диаметр стентированного сегмента ЛА - 10.4+2.8 мм.

В трех случаях отдаленные результаты изучались у пациентов с первичными цианотическими ВПС. Градиент систолического давления на стентированном сегменте в среднем был равен 11.6+2.4 мм рт.ст. Диаметр стентированного сегмента ЛА составил 13.0+1.4 мм. У всех трех больных в отдаленном периоде произошел рост показателей ЛАИ, что послужило причиной выполнения им радикальной коррекции порока.

В отдаленном периоде 17 (23.3%) из 73 обследованных больных было выполнено 20 повторных эндоваскулярных вмешательств. В 16 случаях выполнялась баллонная дилатация стента, в 3- повторное стентирование и в одном случае рсканализация и ТЛБАП тромбированной левой ЛА.

В связи с соматическим ростом дилатация стента выполнялась девяти больным в сроки от 17 до 96 месяцев после стентирования. Диаметр стентированного сегмента до баллонной дилатации в среднем был равен 7.8+2.1 мм, а ГСД 44.3+9.5 мм рт.ст. Диаметр стентированного сегмента ЛА после баллонной дилатации в среднем увеличился до 10.2+1.8 мм, а ГСД уменьшился до 19.6+8.9 мм рт.ст.

Трем больным (4 вмешательства) баллонная дилатация производилась в связи с неоинтимальной гиперпролиферацией. Разрастание интимальной ткани привело к увеличению ГСД в среднем до 60.7+10.6 мм рт.ст. и уменьшению диаметра стентированного сегмента ЛА до 10.1+1.2 мм. После баллонной дилатации диаметр стентированного сегмента увеличился до 12.3+2.4 мм, а ГСД снизился до 30.2+7.8 мм рт.ст. В одном случаем выполнялось повторное стентирование легочных артерий.

В связи с первично ограниченной ангиопластикой баллонная дилатация стента была выполнена двум (3 вмешательства) больным. В одном случае баллонную дилатацию стента производилась дважды,

однако адекватного результата смогли добиться только при использовании «двухбаллонной» методики дилатации.

Таким образом, частота рестеноза стента в отдаленном периоде составила 4.1% (3 больных из 73).

В одном случае через 8 месяцев после стентирования легочной артерии у больного после оперции Фонтена был выявлен переломом стента. Этому пациенту успешно имплантирован второй стент.

Еще в одном случае, у пациента после операции ДКПА, выявлен тромбоз легочной артерии. В этом случае выполнялась реканализация и ТЛБАП легочной артерии с хорошим результатом. Исходя из того, что с тромбозом стента (в одном случае - пристеночнм, а в другом -тромбоз всей левой ЛА) мы сталкнулись только в двух случаях у больных, после операции Фонтена и ДКПА в последнее время таким пациентам мы к стандартной терапии назначаем плавике 75 мг 1 раз в сутки в течение шести месяцев.

Непосредственная эффективность эндопротезирования ЛА равна 96.2%, а частота рестеноза стента в отдаленном периоде 4.1%.

ВЫВОДЫ

1. В структуре обструктивной патологии легочных артерий встречаются следующие виды сужений: локальный стеноз (53.1%), сужение на протяжении (26.9%), гипоплазия (9.2%) и сочетание стеноза и гипоплазии (10.8%).

2. В 55.4% случаев встречаются приобретенные сужения легочных артерий, в 41.5% случаев - врожденные и в 3.1% случаев обструкция формируется в результате облитерирования открытого артериального протока.

3. Показаниями к стентированию легочных артерий являются:

а) единичные или множественные гемодинамически значимые сужения дистальных и проксимальных отделов легочных артерий врожденного или приобретенного генеза; б) рестеноз после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий;

в) эластический возврат (elastic recoil) после транслюминальной баллонной ангиопластики;

г) градиент среднего давления на обструкции у пациентов после операции Фонтена или двунаправленного кавопульмонального анастомоза; д) увеличение соотношения систолического давления в правом желудочке к системному артериальному давлению более 0.5 при отсутствии сброса крови слева направо и обструкции выводного отдела правого желудочка; е) гипоплазия или сочетание стеноза и гипоплазии легочных артерий; ж) деформация и сужение легочных артерий на месте наложения системно-легочных анастомозов; з) сужение легочной артерии, обусловленное функционирующим или облитерированным открытым артериальным протоком.

- Относительным противопоказанием к стентированию легочных артерий является вес пациента менее 10 кг.

4. Эффективность стентирования при стенозирующих поражениях легочных артерий у пациентов с врожденными пороками сердца составляет 96.2%.

5. Частота рестеноза стента в отдаленном периоде после эндопротезирования легочных артерий составляет 4.2%.

6. Показаниями к повторным вмешательствам в отдаленном периоде после эндопротезирования легочных артерий являются: а) первично ограниченная ангиопластика; б) относительный стеноз, формирующийся в результате соматического роста пациента; в) гемодинамически значимый рестеноз стента,

вызванный интимальной гиперпролиферации; г) фрагментация или дислокация стента; д) тромбоз стента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сужениях легочных артерий у пациентов со сложными врожденными пороками сердца, которым технически невозможно хирургически выполнить пластику легочных артерий или оперативное вмешательство связано с высоким риском, в качестве первого этапа коррекции рекомендовано выполнить стентирование легочных артерий, что позволит восстановить анатомию легочно-артериалыюго дерева и в последующем выполнить радикальную коррекцию порока.

2. С целью профилактики тромботических и инфекционных осложнений всем пациентам рекомендована: интраоперационное болюсное введение гепарина в дозе 100ед\кг с последующим его введением через каждые 6 часов в течении первых суток; аспирин 5 мг\кг 1 раз в сутки в течении шести месяцев; антибиотики широкого спектра действия в течении 3-5 суток.

3. Пациентам после операции Фонтена и двунаправленного кавопульмонального анастомоза, в связи с особенностью гемодинамики, наряду со стандартной терапией рекомендовано назначение плавикса в течение трех месяцев.

4. Пациентам с обструкцией и патологическим сбросом на легочной артерии на уровне ее сужения (реканализация системно-легочного анастомоза, реканализация аптеградного кровотока на стволе легочной артерии после операции Фонтена) возможна имплантация стента с покрытием для одномоментного устранения этих аномалий.

5. При эндопротезировании легочных артерий необходимо: использование жестких проводников с коротким мягким кончиком, длинных доставляющих систем и выполнение предилатации легочной артерии. При раскрытии баллонного катетера во время имплантации стента нельзя превышать рекомендованное производителем давление разрыва баллонного катетера.

6. При стентировании бифуркационных сужений легочных артерий предпочтение отдается методике одномоментного стентирования, при котором необходимо соблюдать основные правила: а) использование длинных стентов: б) проксимальные концы стентов должны частично выходить в ствол легочной артерии и перекрещиваться друг с другом: в) оба стента необходимо имплантировать одномоментно.

7. При дислокации стента во время эндопротезирования легочных артерий необходимо полностью раскрыть и зафиксировать его в области дислокации.

8. При разрыве баллонного катетера во время эндопротезирования до неполного раскрытия стента необходимо извлечь поврежденный баллон и заменить его на низкопрофильный баллонный катетер и полностью раскрыть стент до конфигурации легочной артерии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Алекян, Б.Г. Применение стентов в лечении обструктивной патологии легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца / Алекян Б.Г. Подзолков В.П., Сандодзе Т.С. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2007-Том 8.-С.180.

2. Алекян, Б.Г. Использование стентов при лечении некоторых врожденных пороков сердца / Алекян Б.Г. Подзолков В.П., Савдодзе Т. С. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -2007.- Том8 - №3- С.107.

3. Алекян, Б.Г. Стентирование кондуита при обструкции выводного тракта правого желудочка / Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Сандодзе Т.С. и др. // Детские болезни сердца и сосудов -2006,-№5.-С. 28-33.

4. Алекян, Б.Г. Наш опыт использования стентов при лечении больных с врожденными пороками сердца / Алекян Б.Г. Подзолков В.П., Сандодзе Т.С. и др. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - 2008. - Том 9 - С.186.

5. Алекян, Б.Г. Стентирование при сужениях и гипоплазиях легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца (обзор литературы) / Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Сандодзе Т.С. // Детские болезни сердца и сосудов -2008.-№4.- С. 8-15.

6. Сандодзе, Т.С. Повторные дилатации стентов у больных после эндопротезирования легочных артерий / Сандодзе Т.С. //Бюллетень НЦССХ им. Л.Н.Бакулева РАМН - 2008.-Том 9,-С.224.

7. Сандодзе, Т.С. Применение стентов в лечении обструктивной патологии легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца / Сандодзе Т.С. // Бюллетень московской Медицинской Академии им. Сеченова - 2008.- №6.- С.386.

8. Алекян, Б.Г. Стентирование при обструктивной патологии легочных артерий у больных с различными врожденными пороками сердца / Алекян, Б.Г. Подзолков В.П., Сандодзе Т.С. и др. // Вестник РАМН - 2009. -№1.- С. 19-25.

Подписано в печать:

18.09.2009

Заказ № 2449 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Сандодзе, Тамара Соломоновна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.11

1.1 Этиология, патогенез, патологическая анатомия, классификация стенозирующих поражений легочных артерий.11

1.2 Гемодинамика, клиника, диагностика, прогноз стенозирующих поражений легочных артерий.16

1.3 Хирургическое лечение стенозирующих поражений легочных артерий.20

1.4 Эндоваскулярные методы лечения стенозирующих поражений легочных артерий.23

1.5 Интраоперационное стентирование легочных артерий.31

1.6 Рестенозы и повторные дилатации ранее имплантированных стентов.34

1.7 Осложнения при сгентировании легочных артерий.36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.38

2.1. Общая характеристика клинического материала.38

2.2. Методы исследования.43

Глава 3. АНГИОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ.53

Глава 4. МЕТОДИКА СТЕНТИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ.59

4.1 Методика стентирования локальных сужений.60

4.2 Методика стентирования бифуркационных стенозов.68

4.3 Осложнения при стентировании легочных артерий и меры их профилактики.74

Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ.84

5.1. Непосредственные результаты стентирования легочных артерий у пациентов после радикальной коррекции врожденных пороков сердца.84

5.2. Непосредственные результаты стентирования легочных артерий у пациентов после операции реконструкции путей оттока из правого желудочка.102

5.3 Непосредственные результаты стентирования легочных артерий у пациентов после операции Фонтена и двунаправленного кавопульмонального анастомоза.113

5.4 Непосредственные результаты стентирования легочных артерий у пациентов с цианотическими врожденными пороками сердца.120

5.5 Непосредственные результаты стентирования легочных артерий у пациентов с изолированными периферическими стенозами легочных артерий.123

Глава 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ.125

6.1 Отдаленные результаты стентирования легочных артерий.125

6.2 Баллонные дилатации стентов и другие повторные эндоваскулярные вмешательства у больных в отдаленные сроки после стентирования.135

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Сандодзе, Тамара Соломоновна, автореферат

Стенозирующие поражения легочных артерий, включающие в себя стеноз и\или гипоплазию, довольно частая патология, которая может встречаться в виде локальных сужений легочных артерий (J1A) или диффузных гипоплазии. Первое детальное описание этой патологии принадлежит E.Oppenheimer в 1938 году [11]. С развитием диагностических возможностей описание случаев стенозирующих поражений легочных артерий стало более частым. Частота встречаемости данной патологии в изолированном виде, среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) по данным M.Weinberg составляет 4% [11]. В зависимости от этиопатогенетических факторов, стенозирующие поражения легочных артерий могут быть как врожденного, так и преобретенного генеза.

Чаще всего стенозирующие поражения легочных артерий встречаются в сочетании с различными сложными врожденными пороками сердца (ВПС). По данным некоторых авторов частота встречаемости поражений JIA при различных ВПС составляет 60% [11]. Такие сложные ВПС как тетрада Фалло (ТФ), атрезия легочной артерии (АЛА), двойное отхождение сосудов от правого желудочка (ДОС от ПЖ) часто сопровождаются наличием сужений системы легочных артерий. Так, например, частота встречаемости стенозирующих поражений JIA при ТФ составляет от 4% до 40% [14,19,20,22,101,114]. Именно состояние легочных артерий определяет тактику хирургического лечения многих сложных врожденных пороков сердца. Для улучшения состояния легочно-артериального русла больным выполняется операция наложения системно-легочного анастомоза или реконстукция путей оттока из правого желудочка (иногда с пластикой ветвей легочной артерии). Однако в литературе много сообщений о том, что операция наложения системно-легочных анастомозов не всегда приводит к развитию легочных артерий, а зачастую на месте анастомозов происходит формирование стенозов или деформации легочных артерий, требующих впоследствии коррекции [15,19,26,71,115]. Так же операция реконструкции путей оттока из ПЖ может привести к формированию стенозов легочных артерий на месте вшивания кондуита в легочные артерии. Так, например, в своей докторской диссертации Кокшенев И.В. показал, что после реконструкции путей оттока из ПЖ по поводу атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки в 77.8% случаев требуется проведение эндоваскулярных вмешательств на легочных артериях [17].

До недавнего времени единственным методом лечения стенозирующих поражений легочных артерий был хирургический. Однако открытые операции на легочных артериях выполняются с искусственным кровообращением и очень травматичны. По данным разных авторов смертность среди пациентов, которым наряду с хирургической коррекцией основного порока выполняется пластика ветвей легочных артерий, высока и составляет 9.5% - 21.3% [8,21].

Эра эндоваскулярной хирургии в лечении стенозирующих поражений JIA началась с 1983 года, когда для устранения данной патологии стал применяться новый малотравматичный метод лечения — транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП). Однако со временем, проанализировав клинические данные различных авторов, стало ясно, что эффективность этой процедуры составляет до 70%, а частота рестенозов в отдаленные сроки - от 16% до 40% [2,6,33,51,90]. Неудовлетворенность результатами баллонной ангиопластики при поражении сосудов обусловило необходимость поиска новых технологий для достижения стойкого эффекта. Результатом экспериментальных и клинических исследований явилась разработка и создание внутрисосудистых эндопротезов (стентов). С этого времени начался новый этап развития эндоваскулярной хирургии. Начиная с 1987 года, для устранения обструкции сосудов, в том числе и при ВПС, в клинической практике стали широко применяться стенты. По данным мировой литературы хорошие непосредственные результаты после эндопротезирования J1A наблюдаются более чем в 90% случаев, а частота рестенозов в отдаленные сроки от 3% до 5%. При стентировании легочных артерий, конечно же, сушествут определенный процент вероятности возникновения осложнений, однако, с развитием техники и методики эндоваскулярных процедур частота развития осложнений значительно снизилась [1,4,38,116].

В настоящее время накоплен большой опыт по стентированию JIA, в связи, с чем возникает необходимость изучить отдаленные результаты, пересмотреть показания и противопоказания к стентированию JIA, необходимо усовершенствовать тактику и методику эндопротезирования JIA, технику и методику выполнения повторных вмешательств у пациентов с рестенозами ранее имплантированных стентов.

В данной работе обобщен один из самых больших клинических материалов в мире по стентированию JIA. Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, где за период с 1994 года по сентябрь 2008 года 105 пациентом было имплантировано 149 стентов для устранения обструкции 130 сегментов легочных артерий.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику методы стентирования при сужениях и гипоплазиях легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить ангиографическую семиотику сужений легочных артерий при различных врожденных пороках сердца.

3. Оценить эффективность стентирования JIA на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов.

4. Разработать показания и противопоказания к стентированию ДА и к повторным вмешательствам у пациентов в отдаленные сроки после стентирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНИСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

3. Изучение возможных осложнений при эндопротезировании легочных артерий и меры их профилактики помогут избежать развития жизнеугрожающих осложнений.

4. Изучение отдаленных результатов стентирования JIA показывает, что при необходимости можно выполнить баллонную дилатацию стента и раскрыть его до необходимого диаметра.

Работа выполнялась в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Алекян Б.Г.); в отделении врожденных пороков сердца (руководитель- академик РАМН Подзолков В.П.); в отделении детей раннего возраста (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Зеленикин М.А.); в отделении неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Шаталов К.В:); в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензии (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Горбачевский С.В.); в рентгенодиагностическом отделе (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Макаренко В.И.); в отделении ядерной диагностики (руководитель- доктор ' медицинских наук, профессор Асланиди И.П.); в отделе, патентно-лицензионной, изобретательской ирационализаторской работы (руководитель- Юшкевич Т.И.); в лаборатории автоматизированной истории болезни (руководитель - А.С. Лужецкий).

Автор выражает признательность и благодарность директору Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН Бокерия JI.A., научному руководителю член-корреспонденту РАМН, профессору Алекяну Б.Г., ведущему научному сотруднику отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, доктору медицинских наук Пурсанову М.Г., главному научному сотруднику отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, доктору медицинских наук Гарибяну В.А., а также всему коллективу отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Стентирование при стенозирующих поражениях легочных артерий у пациентов с врожденными пороками сердца"

выводы

2. В 55.4% случаев встречаются приобретенные сужения легочных артерий, в 41.5% случаев — врожденные и в 3.1% случаев обструкция формируется в результате облитерирования открытого артериального протока.

3. Показаниями к стентированию легочных артерий являются: а) единичные или множественные гемодинамически значимые сужения дистальных и проксимальных отделов легочных артерий врожденного или приобретенного генеза; б) рестеноз после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий; в) эластический возврат (elastic recoil) после транслюминальной баллонной ангиопластики; г) градиент среднего давления на обструкции у пациентов после операции Фонтена или двунаправленного кавопульмонального анастомоза; д) увеличение соотношения систолического давления в правом желудочке к системному артериальному давлению более 0.5 при отсутствии сброса крови слева направо и обструкции выводного отдела правого желудочка; е) гипоплазия или сочетание стеноза и гипоплазии легочных артерий; ж) деформация и сужение легочных артерий на месте наложения системно-легочных анастомозов; з) сужение легочной артерии, обусловленное функционирующим или облитерированным открытым артериальным протоком. - Относительным противопоказанием к стентированию легочных артерий является вес пациента менее 10 кг.

5. Частота рестеноза стента в отдаленном периоде после эндопротезирования легочных артерий составляет 4.2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сужениях легочных артерий у пациентов со сложными врожденными пороками сердца, которым технически невозможно хирургически выполнить пластику легочных артерий или оперативное вмешательство связано с высоким риском, в качестве первого этапа коррекции рекомендовано выполнить стентирование легочных артерий, что позволит восстановить анатомию легочно-артериального дерева и в последующем выполнить радикальную коррекцию порока.

4. Пациентам с обструкцией и патологическим сбросом на легочной артерии на уровне ее сужения (реканализация системно-легочного анастомоза, реканализация антеградного кровотока на стволе легочной артерии после операции Фонтена) возможна имплантация стента с покрытием для одномоментного устранения этих аномалий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сандодзе, Тамара Соломоновна

1. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурсанов М.Г. и др. Эндоваскулярная хирургия при лечении врожденных пороков сердца. // Анналы хирургии .1996; №3; С. 16-27.

2. Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Рюмина Е.Н. Стентирование в лечении патологии легочных артерий у больных с врожденными пороками сердца. // Анналы хирургии. -1999; №6; С.91-100.

3. Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Кокшенев И.В. Использование стентов в педиатрической практике.//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бкулева РАМН « сердечно-сосудистые заболевания» Том-6;№3

4. Арнаутова И.В. Результаты реконструкции главных ветвей легочных артерий при радикальной коррекции тетрады Фалло у пациентов раннего возраста // Диссер. кан. мед.наук.- М.,2004г.

5. Беришвили И.И., Киракосян С.В., Гарибян В.А., Ильин В.Н. Расчет диаметра легочной артерии при тетраде Фалло.// Грудная хирургия.-1985;4;С.67-72.

6. Беришвили И.И., Гарибян В.А., Алекси-Месхишвили В.В., Фальковский Г.Э. Приобретенная деформация легочной артерии после наложения межартериальных анастомозов у детей раннего возраста // Грудная хирургия. — 1978;5; С.51-56.

7. Ю.Бокерия JI.A., Подзолков В.П., Глянцев С.П., Кокшенев И.В., Логинов Д.Т. История хирургии ТФ. Часть 2. Эволюция методов радикального хирургического лечения. Современное состояние проблемы.// Детские болезни сердца и сосудов-2006; №1; С. 14-26.

8. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В .П., Фальковский Г.И., Алекси-Месхишвили В.В. Стенозы легочных артерии. В книге: «Сердечно-сосудистая хирургия».// Под редакцией Бураковского В.И., Бокерия Л.А., Москва, 1989; С.197-201.

9. Иваницкий А.В. Рентгенодиагностика врожденных пороков сердца у новорожденных и детей грудного возраста.//Методические рекомендации-М. 1992.

10. Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Иванов А.С. Хирургия тетрады Фалло.//М.: ИГО «Полигрим».- 1995г.- С.35-42.

11. Кокшенев И.В., Гаджиев А.А., Пурсанов М.Г., Черногривое А.Е., Хоанг Ван Тхиеп. Центральные аортолегочные анастомозы в хирургии атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковойперегородки.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2003;№4; С.25-30.

12. Кокшенев И.В. Результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с пластикой ветвей легочного ствола.// Диссер. кан. мед.наук.- М., 1993г.

13. Кокшенев И.В. «Диагностика и хирургическое лечение атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки».// Диссер. доктор, мед. наук.-М., 1999г.

14. Подзолков В .П., Кокшенев И.В. Тетрада Фалло.// НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, Москва,-2008.

15. Подзолков В.П., Кокшенев И.В., Гаджиев А.А. Отдаленные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло с пластикой ветвей легочного ствола. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1995г;2;С. 34-43.

16. Подзолков В.П.,Плотникова JI.P., Кокшенев И.В. Непосредственные результаты радикальной коррекции первичной тетрады Фалло с пластикой ветвей легочного ствола.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1993;1;С.14-18.

17. Пурсанов М.Г. «Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование при обструктивной патологии легочных артерии убольных с врожденными пороками сердца». // Диссер.докт. мед.наук.-М.2002г.

18. Соболев А.В., Крюков В.А., Шаталов К.В. с соавт. Интраоперационное стентирование периферического стеноза легочных артерии при радикальной коррекции сложного врожденного порока сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1999;3; С.42-44.

19. Фальковский Г.Э., Ильин В.Н., Хамидов А.В., Саркисова Т.Н., Аржанухина С.Ю. Влияние операции Блелока-Тауссига на развитие легочной артерии у больных с тетрадой Фалло.// Хирургия сердца и сосудов. 1990;1; С.3-7.

20. Alagille D., Odievre М., Gautier М., Dommergues J.P. Hepatic ductular hypoplasia associated with characteristic facies, vertebral malformations, retarded physical, mental and sexual development and cardiac murmur.// J Pediatr.-1975;86; C.63-71.

21. Alcibar J, Ramon Rumoroso J, Cabrera A, Onate A, Pena N et al. Experience whit Palmaz stent in pulmonary branch stenosis.// Rev Esp Cardiol-1997;50(3); 179 Abstract.

22. Arnold LW, Keane JF, Kan JS, Fellows KE, Lock JE. Transient unilateral pulmonary edema after successful balloon dilatation of peripheral pulmonary artery stenosis.// Am J Cardiol.-1988;62;327-330.

23. Baker C.M., McGowan F.X. et al. Pulmonary artery trauma due to balloon dilatation: recognition, avoidance and management.// J Am Coll Cardiol -2000; 36;1684-1690.

24. Bass J.L. Percutaneous balloon dilation angioplasty of pulmonary artery branch stenosis.// Cardiovasc Intervent Radiol. 1986; 9; 299-302.

25. Baum D., Khoury G.H., Ongley P.A., Swan H.J., Kincaid O.W. Congenital Stenosis of the Pulmonary Artery Branches.// Ciculation 1964;29;6801. Abstract.

26. Beekman R.H., Lloyd T.R. Balloon valvuloplasty and stenting for congenital heart disease. In: Topol EJ. Textbook of interventional cardiology. Philadelphia, WB Saunders Co 1999; 850-868.

27. Benson L.N., Hamilton F., Dasmahapatra H.K., Coles J.G. Implantable stent dilation of the pulmonary artery: early experience.// Circulation 1988; 78 (suppl II) Abstract.

28. Benson L.N., Hamilton F., Dasmahapatra H., Rabinowitch M., Coles J.C., Freedom R.M. Percutaneous implantation of a balloon-expandable endoprosthesis for pulmonary artery stenosis: an experimental study.// J Am Coll Cardiol. 1991; 18; 1303-1308.

29. Benson L.N., Nykanen D., Freedom R.M. Endovascular stents in pediatric cardiovascular medicine.// J Intrv Cardiol. 1995; 8; 767-775.

30. Bertolaccini P., Maneschi A., Kraft G. Pulmonary arteries stenting.// Cambridge University Press.- 2 Nov 2008.

31. Bokenkamp R., Blom N.A., De Wolf D., Francois K., Ottenkamp J., Hazekamp M.G. Intraoperative stenting of pulmonary arteries.// Eur J Cardiothorac Surg.-2005;27(4);544-551.

32. Bush D.M., Hoffman T.M., Del Rosario J., Eiriksson H., Rome J.J. Frequency of restenosis after balloon pulmonary arterioplasty and its causes.// Am J Cardiol.-2000;86;1205-1209.

33. Coles J.G., Yemets I., Najm H., et al. Experience with repair of congenital heart defects using adjunctive endovascular devices.// J Thorac Cardiovasc Surg.- 1995;110;1513-1519.

34. Daehnert I., Winer M., Kostelka M. Covered Stent Treatment of Right Pulmonary Artery Stenosis and Waterston Shunt.// Ann Thorac Surg.-2005;79; 1754-1755.

35. Dooter C.T, Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new techniciuc and a preliminary report of its application.// Circulation. 1964; 30; 654-670.

36. Duke C., Rosenthal E., Quereshi S.A. The efficacy and safety of stent redilatation in congenital heart disease.// Heart-2003; 89; 905-912.

37. Edwards B.S., Lucas R.V., Lock J.E., Edwards J.E. Morphologic changes in the pulmonary arteries after percutaneous balloon angioplasty for pulmonary artery stenosis.// Circulation.- 1985;71; 195-201.

38. Eichhorn J.G., Long F.R., Hill S.L. et al. Assessment of in-stent stenosis in small children with congenital heart disease using multi-detector computed tomography: a validation study. // Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68(1); 11-20.

39. Ewert P, Shubert В., Peters В., Abdul-Khaliq H., Nagdyman N., Lange EP. stenosis of pulmonary arteries and caval vens, and Fontan anastomosis in children and adults: an evaluation of 60 stents in 53 patients.// Heart -2005; 91; 948-953.

40. Fogelman R., Nykanen D., Smallhorn J.F., McCrindle B.W., Freedom R.M., Benson L.N. Endovascular stents in the pulmonary circulation: clinical impact on management and medium-term follow-up.// Circulation-1995; 55;881-885.

41. Formigari R., Santoro G., Guccione P. Et al. Treatment of pulmonary artery stenosis after arterial awitch operation: Stent implantation vs. balloon angioplasty.// Catheterization and Cardiovascular Interventions.-2000;50(2);207-211.

42. Freedom R.M. Congenital Heart Disease: Textbook of Angiocardiography.-2003; 1423-1428.

43. Gameren M, Witsenburg M, Takkenberg J, Boshoff D, Mertens L et al. Early complications of stenting in patients with congenital heart disease: a multicentre study.// Eur/ Heart Journal-2006;27(22);2709-2715.

44. Gentles T.L., Lock J.E., Perry S.B. High pressure balloon angioplasty of pulmonaiy artery stenosis.// Am J Coil Cardiol.-1992; 19 Abstract.

45. Grifka R.G., Vick G.W., O'Laughlin M.P. et al. Balloon-expandable intravascular stents: aortic implantation and late furtherer dilation in growing mini-pigs.// Am Heart J.-1993; 126; 979-984.

46. Harvey R.P., Rosenthal N. Heart Development.// 2005; P. 20-21, 215-217.

47. Hennein H.A., Mosca R.S., Urcelaiy G., Growley D.C., Bove E.L. Intermediate results after complete repair of tetralogy of Fallot in neonates.// J of Thoracic and Cardiovascular Surgery-1995; 109(2);332-343.

48. Hijazi Z.M., Al-Fadley F. et al. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis.-1996; 38 (1); 16-23.

49. Hosking MCK, Thomaidis C, Hamilton R, Burrows PE, Freedom RM, Benson LN. Clinical impact of balloon angioplasty for branch pulmonaiy arterial stenosis.// Am J Cardiol.-1992; 69; 1467-1470.

50. Hjortdal V.E., Redington A.N. et al. Hibrid approaches to complex congenital cardiac surgery.// European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.-2002; 22(6); 885-890.

51. Hwang В., Lee C., Fu YC., Weng ZC., Meng LC. Transcatheter stent treatment for congenital peripherial pulmonary arterial stenosis.// Acta Pediatr Taiwan-2000; 41(5);266-275.

52. Hwang В., Lee C., Fu YC., Jan S., Kao C., Wang P. et al. Transcatheter Implantation of Intravascular Stents for Postoperative Residul Stenosis of Perupherial Pulmonary Arteiy Stenosis.// Angiology-2004; 55(5);493-498.

53. Ing F.F. Delivery of stents to target lesions: techniques of intraoperative stent implantation and intraoperative angiograms.// Pediatr Cardiol. — 2005; 26(3); 260-6.

54. Ing FF., Grifka RG., Nihill MR., Mullins CE. Repeat dilation of intravascular stents in congenital heart defects.// Circulation- 1995; 92; 893897.

55. Ing F.F., Perry J.C., Mathewson J.W. et al. Percutaneous implantation of large stents for the treatment of infants with severe post-operative branch pulmonary artery stenoses.// J Am Coil Cardiol-2001;37;461 Abstract.

56. Kan J.S., Marvin W.J., Bass J.L., Muster A.J., Murphy J. Balloon angioplasty-branch pulmonary artery stenosis: results from the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry.// Am J Cardiol. 1990; 65; 798-801.

57. Kirklin J.W., Barratt-Boyes G.G. Cardiac Surgeiy.-1986.

58. Kirklin J.W., Blackstone E.H., Pacifico A.D., Kirklin J.K., Bargeron L.M. Risk factor for early and late failure after of tetralogy Fallot and their neutralization.// J Thiracic and Cardiovasc. Surgeon.-1984; 32; 208-214.

59. Kitano M., Yazaki S., Kimura K., Tomita H., Yagihara Т., Echigo S. Midterm Results of Endovascular Stents for Peripherial Pulmonary Artery Stenosis in Congenital Heart Disease.// Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery-2005; 21(2); 113-120.

60. Lee C, Lee CN, Kim SC, Lim C, Chang YH, Kang CH, Jo WM, Kim WH. Outcom after one-stage repair of tetralogy of Fallot.// J Cardiovasc Surg-2006;47(l);65-70.

61. Lev M., Rimoldi HAD., Rowlatt H.F. The quantitative anatomy of cyanotic Tetralogy ofFallot.// Circulation.-1964; 301; 531.

62. Lock J.E., Niemi Т., Einzing S., Amplatz K., Burke В., Bass J.S. Transvenous angioplasty of experimental branch pulmonary artery stenosis in newborn lambs.// Circulation.-1981; 64; 886-893.

63. Martin E.C., Diamond N.G., Casarella W.J. Percutaneous transluminal angioplasty in non-atherosclerotic disease.// Radiol.-1980; 135; 27-33.

64. McElhinney D.B., Mohan R. et al. Suijical Intervention for Complication of Transcatheter Dilation Procedures in Congenotal Heart Disease.// Ann Thorac Surg-2000; 69; 858-64.

65. Mc Grath L.B. Management of pulmonary bifurcation obstruction in classical tetralogy of Fallot. // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1990; V.2; №l;83-93.

66. Mendelsohn A.M., Bove E.L., Lupinetti F.M., Croweley D.C., Lloyd T.R., Fedderly R.T., Beekman R.H. Intraoperative and percutaneous stenting ofcongenital pulmonary arteiy and ven stenosis.// Circulation-1993; 88(pt2);II-210- II- 217.

67. Mendelsohn A.M., Dorostkar P.C., Mooorehead C.P. et al. Stent redilation in models of congenital heart disease: Pulmonary arteiy stenosis and coarctation.// Cathet Cardiovasc Diagn-1996; 83; 430-440.

68. Menon S., Cetta F., Dearani J. Et al. Hybrid Intraoperative Pulmonary Arteiy Stent Placement for Congenital Heart Disease.// The American Journal of Cardiology.-2008 Abstract.

69. Mitropulus F.A., Laks H., Kapadia N. et al. Intraoperative pulmonary arteiy stenting: an alternative technique for the management of pulmonary artery stenosis.//Ann Thorac Surg.-2007; 84(41); 1338-41.

70. Moon-Gradv AJ, Teitel DF, Hanley FL, Moore P. Ductus-associated proximal pulmonary artery stenosis in patient with right heart obstruction.// Int J Cardiol.-2007; 114(1); 41-46.

71. Morrow W.R., Palmaz J.C., Tio F.O., Ehler W J., VanDellen A.F., Mullins C.E. Re-expansion of balloon-expandable stents after growth.// J Am Coll Cardiol.-1993; 22; 2007-2013 Abstract.

72. Mullins C.E. Vessel restenosis versus "streamlining".// Heart-2002; 88; 445-446.

73. Mullins C.E. Cardiac Catheterization in Congenital Heart Diseas.-2005; 597-622.

74. Murakami Т., Ueno M. Predictors of hemodinamically successful left pulmonary arteiy stent implantation in patients after repair of tetralogy of Fallot.// J Cardiol.-2005; 45(4); 149 Abstract.

75. Nagm AM, Moore JW. Ballon Sizing of pulmonary branch stenosis: a useful method to guide stent implantation.// J Invasive Cardiol.-2003; 15(8); 437-445.

76. Nakata S.Y., Jmai Y., Takanashi Y. et al. A new for the quantitative standartization of cross-sectional areas of the pulmonary arteries incongenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow.// J Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1984; 88; 610-619.

77. Nakanishi T, Matsumoto Y, Seguchi M, Nakazawa M, Imai Y, Momma K. Balloon angioplasty for postoperative pulmonary artery stenosis in transposition of great arteries.// AM J cardiol.-1993; 22; 859-866.

78. O'Laughlin MP. Catheterization treatment of stenosis and hipoplasia of pulmonary arteries.// Pediatr Cardiol-1998; 19; 48-56.

79. O'Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, Mullins CE. Use of endovascular stents in congenital heart disease.// Circulation-1991; 83; 1923-1939.

80. O'Laughlin M.P., Slack M.C., Grifka R.G., Perry S.B., Lock J.E., Mullins C.E. Implantation and intermediate-term follow-up of stents in congenital heart disease.//Circulation.-1993; 88; 605-614.

81. Oelert H.R., Hetser J., Luhmer B. et al. Criteria for and against primary correction of Fallots tetralogy.//J.Thorac. Cardiovasc. Serg.-1984; 32 (4); 215-220.

82. Pacifico A.D., Kirklin J.W., Blackstone E.H. Surgical management of pulmonary stenosis in tetralogy of Fallot.// J Thorac Cardiovasc Surg.-1977; 74; 382-395.

83. Palmaz J.C. Balloon-expandable intravascular stent.// Am J Roentgenol.-1988;150:1263-1269.

84. Palmaz J.C., Sibbitt R.R., Reuter SR., Tio F.O., Rice W.J. Expandable intraluminal graft: a preliminary study: work in progress.// Radiology.-1985; 156; 73-77.

85. Palmaz J.C., Windeler S.A., Garcia F., Tio F.O., Sibbitt R.R., Reuter S.R. Atherosclerotic rabbit aortas: expandable intraluminal grafting.// Radiology.-1986; 160; 723-726.

86. Pass R.H., Hsu D.T., Garabedian C.P., Schiller M.S. et al. Endovascular stent implantation in the pulmonary arteries of infants and children without the use of a long vascular sheath.// Catheter Cardiovasc Interv. 2002; 55(4); 505-9.

87. Pierpont M.E., Basson C.T. et al. Genetic Basis for Congenital Heart Defects: Current Knowledge.// Circulation.-2007; 115; 3015-1018.

88. Pozzi M., Trivedi D.B.,Kitchiner D. et al. Tetralogy of Fallot: what operation, at which age.// Eur. J of Cardio-Thorac. Surg.- 2000; 17(6); 631636.

89. Rao S.P. Concurrent balloon dilation of stenosed aortopulmonary Gor-Tex shunts and branch pulmonary arteries.// J Am Coll Cardiol 2001; 37; 948-950.

90. Richard Van Praagh, Athsuyoshi Takao.«Ethioligi and morphogenesis of congenital heart disease» -1980; P.32-37.

91. Ring J.C., Bass J.L., Marvin W., Fuhrman B.P. et al. Management of congenital stenosis of a branch pulmonary artery with balloon dilation and angioplasty.// J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 90; 35-44.

92. Rocchini A.P. Balloon angioplasty for peripheral pulmonary stenosis. In: Transcatheter therapy in pediatric cardiology. Editor Rao P.S. New York, 1993, Wiley-Liss; p. 213-229.

93. Rocchini A.P., Kveselis D., Dick M., Crowley D., Snider AR., Rosenthal A. Use of balloon angioplasty to treat peripheral pulmonary stenosis.// Am J. Cardiol 1984;54; 069-1073.

94. Rosales A.M., Lock J.E., Perry S.B., Geggel R.L. Interventional catheterization management of peripheral pulmonary stenosis: Balloon angioplasty or endovascular stenting.// Catheter Cardiovasc Interv.-2002; 56(2); 272-279.

95. Rothman A., Perry S.B., Keane J.F., Lock J.E. Early results and follow-up of balloon angioplasty for branch pulmonary artery stenoses.// J Am Coil Cardiol 1990; 15;ь 1109-1117.

96. Rowlatte H.F., Rimold HJA., Lev M. The quantitative anatomy of the normal child's heart.//Pediatr. Clin.N.Amer.-1963; 10; 499-519.

97. Saroga B. The Pathology of Congenital Heart Diseas.- 1997; P.431-433.

98. Schatt R. A. A view of vascular stents.// Circulation. 1989; 79; 445457.

99. Shneider MBE, Zartner P, Duveneck K, Lange PE. Various reasons for repeat dilatation of stented pulmonary arteries in pediatric patients.//Heart-2002; 88; 505-509.

100. Schubert S., Zenker M., Rowe S.L. et al. Germline KRAS mutations cause Noonan syndrome.// Nat Genet.-2006; 38; 331-336.

101. Sebening F., Laas J., Meisner H., Struch E., Buhelmeyer K., Zwingers Th. The treatment of tetralogy of Fallot: early repair or palliation? // The Thorac. Cardiovasc. Surgeon.- 1984; 32(4); 201-207.

102. Shinkawa Т., Yamagishi M., Shuntoh K., Miyazaki T. et al. Pulmonary Arterial Reconstruction for Coarctation in Early Infancy.// Ann Thorac Surg-2007; 83; 188-92.

103. Sievert H, Qureshi Sh, Wilson N, Hijazi Z.M. Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease 2007. 447-454.

104. Sos Т., Sniderman K.W., Rettek-Sos В., Strupp A., Alonso D.R., Percutaneous transluminal dilation of coarctation of thoracic aorta post mortem.//Lancet.-1979; 2; 970-971.

105. Spadoni I., Giusti S., Bertolaccini P. Long-term follow-up of stents implanted to relieve peripheral pulmonary arterial stenosis: hemodynamic findings and results of lung perfusion scanning.// Cambridge University Press.-19 Aug 2008.

106. Trant C.A., O'Laughlin M.P., Ungerleider R.M., Garson A. Cost-Effectiveness Analysis of Stents, Balloon angioplasty, and surgery for the treatment of branch pulmonary artery stenosis.// Pediatr Cardiol.-1997; 18; 339-344.

107. Underleider R.S., Johnston Т.A., O'Laughlin M.P. et al. Intraoperative stents to rehabilitate severely stenotic pulmonary vessels.// Ann Thorac Surg.-2001; 71; 476-481.

108. Warms M.M., Marcon F., Pernot C.// Arch. Mai. Coeur.-1989; 82(5); 289-293.

109. Zahn EM., Dobrolet NC., Nykanen DG., Ojito J., Hannan RL., Burke RP. Interventional catheterization performed in the early postoperative period after congenital heart surgery in children.// J Am Coll Cardiol- 2004; 43(7); 1264-1273.

110. Zeidenweber СМ., Kim DW., Vincent NR. Right ventricular outflow and pulmonary artery stents in children under 18 months of age.// Catheterisation and Cardiovascular Interventions-2006; 69(1); 23-27.

111. Walsh K.P. Interventional paediatric cardiology.// BMJ.-2003; 327; 385-388.

112. Waight D.J., Cao Q-L., Hijazi Z.M. Interventional cardiac catheterization in adult with congenital heart disease. In: Ggrech E.D., Ramsdale D.R., eds. Practical interventional cardiology. 2nd ed. London: Martin Dunitz.-2002; 1390-406.

113. White R.I., Mitchell S.E., Kan J.S., Gardner T.J. Intravascular stents repeat dilation.// N Engl J Med.-2008; 27 Abstract.

114. Worms A.M., Marcon F., Pernot C. // Arch. Mai. Coeur. 1989; V.82; №5; 289-293.