Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стационарозамещающие технологии в лечении хирургических больных

На правах рукописи

МАГОМАДОВ РУСЛАН ХАВАЖИЕВИЧ

СТАДИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00316656Э

Москва -2008

Работа выполнена в городской клинической больнице № 53 г Москвы

Научный консультант доктор медицинских наук, академик РАЕН

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Российская медицинская академия последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр хирургии РАМН

доктор медицинских наук, профессор Российский Университет дружбы народов

Ведущая организация ФГУ «Институт хирургии имени А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится « Ж» ы _2008 г в /5 час на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 Российского университета дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо - Маклая д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо - Маклая д 6

Автореферат разослан «Л/ » Щ. 2008 г

Кутин Александр Алексеевич

Олейников Павел Николаевич

Тимошин Андрей Дмитриевич

Протасов Андрей Витальевич

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 212 203 09

доктор медицинских наук, профессор

Э Д Смирнова

Актуальность проблемы. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является важнейшим звеном здравоохранения Хирургическая служба ее направлена на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация

Анализ состояния медицинской службы показал, что хирургическими заболеваниями, которые могут быть излечены оперативным путем непосредственно в поликлиниках, страдают около 2% населения (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г), при этом до 7% дорогостоящих стационарных коек занимают больные, которым показана помощь в амбулаторных условиях В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат

Из зарубежного опыта следует, что в настоящее время до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно, включая хо-лецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств (Herzog К Н 1988, Klug W , 1989, Lee К J, 1986, Wolcott М W et all 1988) По данным отечественных авторов до 80% флебэктомий при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей и более 65% операций по поводу наружных грыж живота можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г)

В различных областях хирургии специалисты обращают внимание на возможности амбулаторного звена практической медицины Так амбулаторная проктологическая помощь была одним из основных вопросов работы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы проктологии» (Санкт-Петербург, 1993) Онкологи успешно лечат в амбулаторных условиях базаль-нокпеточный рак кожи (Приходько С Г 1988), ортопеды-травматологи — контрактуру Дюпюитрена, используют чрескостный остеосинтез при переломах ключицы и другие вмешательства (Буали НМ, 2003, Кутин АА, 2005, Березин А С ,1989, Кабилов Р К , 1992, Казинникова О Г , 1990)

В настоящее время получает широкое распространение прогрессивная форма организации медицинской помощи населению — «частичная госпитализация больных» или «полустационары», занимающие промежуточное место между стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями (Мосиенко Н И, 2005, Раннев И.Б., 2005, Кучеренко В 3 ,1991)

Назрела необходимость в многоплановой и разносторонней оценке опыта работы амбулаторных хирургических стационаров и научного обоснования объема и особенностей операций, выполняемых в таких условиях

Публикации по вопросам организации медицинской помощи, издание справочной литературы и монографий с концентрацией проблем амбулаторной хирургии отражают интерес специалистов и практические запросы в области поликлинической службы (Воробьев В В , 2007, Градусов Е Г , 2004, Константинова В Д, 2003, Гаврилов Н И 1983, Ермолов А С , 1983, Мазурик,

М Ф , 1988, Тимербулатов В М, 1992) Анализу работы Центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров были посвящены 1 и 2 съезды амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004, 2007гг.)

Таким образом, различные вопросы организации современных структур амбулаторной хирургии, особенностей проведения оперативных вмешательств в этих условиях, ведения больных в послеоперационном периоде и социальная значимость реформирования амбулаторной службы в целом являются актуальными для научной медицины и практического здравоохранения

Цель исследования Качественное улучшение амбулаторно-поликлинической помощи хирургическим больным за счет внедрения ста-ционарозамещающих технологий Задачи исследования

1 Обосновать целесообразность создания ЦАХ, усовершенствовать его модель и инфраструктуру

2 Разработать принципы лечения больных и показания к хирургическим вмешательствам в ЦАХ

3 Изучить особенности техники герниопластики в амбулаторных условиях

4 Уточнить особенности хирургического лечения варикозной болезни в условиях ЦАХ

5 Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения

6 Оценить медико-экономическую эффективность работы ЦАХ Научная новизна

Определена структура основных групп хирургических заболеваний пациентов, обратившихся в Центр амбулаторной хирургии хирургическая инфекция (36%), болезни опорно-двигательного аппарата (21%), сосудистые заболевания нижних конечностей (9%) и тд Впервые оценена потребность населения в амбулаторной хирургической помощи, а ЦАХ расширил доступность жителей к специализированной медицинской помощи и повысил уровень удовлетворения потребности в области хирургии

В ходе работы определена обоснованная и апробированная организационно-функциональная модель Центра амбулаторной хирургии в условиях крупного города, включающая инфраструктуру центра, штатное расписание, функции, показания и принципы оперативных вмешательств, управление потоками больных, преемственность в системе здравоохранения

Разработана схема (этапы) лечения больных в условиях Центра амбулаторной хирургии, позволившая выполнить около 10000 операций и эффективно применить современные технологии консервативной хирургии (лазерное воздействие — внутрисуставное, внутривенное, внутрикостное, компрессионное склерозирование варикозных вен) и снизить уровень послеоперационных осложнений до 0,3%

В ходе работы разработаны критерии для определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению в условиях Центра амбулаторной

хирургии, обусловленные кратковременным пребыванием пациентов в дневном стационаре

Разработаны показания и противопоказания для оперативного лечения различных грыж передней брюшной стенки и варикозной болезни в условиях Центра амбулаторной хирургии

Разработана и внедрена комбинированная пластика пахового канала при устранении паховых грыж Проведен сравнительный анализ результатов при различных видах пластики грыжевого дефекта

Доказана экономическая эффективность работы Центра амбулаторной хирургии по сравнению со стационаром больницы стоимость вскрытия гнойника в условиях больницы в 3 раза дороже, а стоимость флебэктомии -более 2 раз по сравнению с затратами в ЦАХ

Практическая значимость исследования. Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий

Сформирована концепция, принципы и этапы современного лечения в условиях Центра амбулаторной хирургии Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий

Определены показания и противопоказания для различных видов грыж передней брюшной стенки, хирургического лечения варикозной болезни и ее осложнений

Определены показания и противопоказания к использованию сетчатых эндопротезов при устранении различных грыж передней брюшной стенки

Детально разработана лечебная технология амбулаторной хирургии грыж передней брюшной стенки, варикозной болезни Определены оптимальные условия выполнения оперативных вмешательств у различных групп больных, сформированы схемы хирургического лечения, прослежены их ближайшие и отдаленные результаты

Результаты деятельности ЦАХ и организационные принципы его создания позволили совершенствовать и развивать актуальное направление амбулаторной хирургии Такая действующая модель помогла выработать ряд практических рекомендаций для хирургов и организаторов здравоохранения Положения, выносимые на защиту

1 Оказание специализированной хирургической помощи в ЦАХ имеет принципиальные отличия от лечения в стационаре Центр предполагает завершенный характер специализированной хирургической помощи на одной клинической базе, обеспечивая единство всех стадий лечебного процесса диагностики, лечения и реабилитации В ЦАХ происходит персонофикация специализированной помощи, свидетельствующее о качественном улучшении хирургической помощи

2 Разработанные показания и противопоказания для оперативных вмешательств в условиях ЦАХ с дневным стационаром позволяют провести

оптимальную селекцию пациентов и избежать серьезных послеоперационных осложнений

3 Комбинированная пластика пахового канала, учитывающая барьер-но-транзитную функцию пахового треугольника, является патогенетически обоснованной и универсальной как при простых, так и сложных паховых грыжах

4 Хирургическое лечение послеоперационной вентральной, пупочной грыж и грыж белой линии живота в условиях ЦАХ при оптимальной селекции и тщательном соблюдении всех разработанных критериев позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов

5 Использование сетчатых эндопротезов при устранении грыж передней брюшной стенки в условия ЦАХ с дневным стационаром согласно разработанным критериям позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений и получить хорошие отдаленные результаты

6 В выборе способа операции при варикозной болезни следует учитывать обьем варикозного поражения поверхностного венозного русла Хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию сафено-феморального рефлюкса, является одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в хирургических отделениях городской клинической больницы №53 г Москвы, кафедре хирургии ФППО ММА имени И М Сеченова

Апробация работы Основные положения работы доложены на II, III, IV, V, VI, VII,VIII научно-практических конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва 2000, 2001,2002,2003,2004, 2005,2006, 2007 гг), I и II съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург 2004,2007г ), всероссийском конгрессе хирургов (Ростов 2005г ), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Аскерханова (Махачкала 2005 г ), на V международной научно-практической конференции (Москва 2001 и2005гг), научно- конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Москва 2005), на заседаниях общества хирургов Москвы и Московской области (Москва 2003, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 6 в ведущих рецензируемыз научных журналах и 1 монография

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она иллюстрирована 36 рисунками и 32 таблицами Список литературы включает 424 источников из которых 250 отечественных и 174 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы обследования

Одним из основных показателей в работе ЦАХ как поликлинического учреждения явилась обращаемость населения. Динамика показателей обращаемости в ЦАХ по годам (1997 - 2006гг.) характеризовалась стабильностью и высоким уровнем.

Общее количество посещений за 10 лет составило 504082, из них амбулаторный прием больных — 459742 (91,2%), оказана помощь на дому в 44340 наблюдениях (8,8%). Амбулаторный прием колебался в пределах 4000050000 посещений в год.

По заболеваемости лидирующее положение, меняя лишь позицию, занимали нозологические формы трех групп: хирургическая инфекция, болезни опорно-двигательного аппарата, сосудистые заболевания.

Процентное соотношение групп заболеваемости в анализируемый период представлен на рисунке 1.

23%

И гнойные заболевания ШЗОПА ПЗСНК

□ проктол.забол. ШУролог.заб. ШПрочие

Рис.1 Диаграмма заболеваемости больных по нозологическим группам

Как видно из диаграммы 72% больных обращались по поводу хирургической инфекции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и сосудистых заболеваний.

Проведенный анализ материала по обращаемости населения в ЦАХ отражает общую значимость такого учреждения как функционально-организационной единицы в амбулаторной практике. Увеличение обращаемости на такой большой территории связано со стремлением населения к получению квалифицированной помощи в новом открытом и доступном лечебном учреждении.

В Центре специалисты активно применяли внутрисуставное введение лекарственных препаратов, внутрисуставное введение кислорода, внутрисосу-дистую лазеротерапию при лечении артрозов и стойких артритов. Широко внедрена в лечебную практику внутрисосудистая лазеротерапия при облите-рирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, воспалительных процессах в предстательной железе.

Количество и виды лечебно-диагностических манипуляций за период с 1997г по 2006гг показаны в таблице 1.

Таблица 1.

Лечебно-диагностические манипуляции в ЦАХ с 1997 по 2006 гг.

№ Характер процедуры Всего

1 Диагностические пункции суставов 57

2 Внутри- и околосуставные инъекции 4723

3 Внутрисуставное введение кислорода 2483

4 Внутрисуставная лазеротерапия 706

5 Внутрикостная лазеротерапия 159

6 Внутрисосудистая лазеротерапия 1480

7 Ректороманоскопия 2654

8 Хромоцистоскопия, цистоскопия 268

9 Трансуретральные инстилляции 1122

10 Массаж простаты 1898

11 Паранефральные и пресакральные блокады 150

12 Блокады нервных сплетений 156

13 Внутриартериальные инъекции 18

14 Флебосклерозирование 368

Итого 16242

Как видно из таблицы, значительная часть процедур направлена на лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата (59,15%).

Оперативная работа относится к очень важному разделу ЦАХ. Всего за 10 лет выполнено около 10000 операций. Плановые операции составили 34,94%, экстренные — 65,06%.

В основу настоящего исследования положено хирургическое лечение больных с грыжами передней брюшной стенки, варикозной болезни нижних конечностей, что составило 23% от всех плановых амбулаторных операций (Рис. 2).

¡3 заболев кожи Е1 заболев м.тк.

□ грыжи

□ вар.болезнь ЯНУ

0варикоцеле Ш другие

Рис. 2 Диаграмма плановых оперативных вмешательств по заболевани-

Как видно из приведенной диаграммы, операции по поводу грыж передней брюшной стенки и варикозной болезни составили 14% и 9% от общего числа хирургических вмешательств, что для амбулаторной хирургии весьма значимо

За анализируемый период оперировано 662 пациентов по поводу грыжи передней брюшной стенки, 421 пациент - по поводу варикозной болезни Соотношение мужчин и женщин представлено в таблице 2

Таблица № 2

Распределение пациентов в зависимости от пола _

Заболевание Распределение по полу Всего

мужчины женщины

Грыжа передней брюшной стенки 525 137 662

Варикозная болезнь н/конечноетей 63 358 421

ИТОГО 588 595 1083

У части больных выявлено 2 и более сопутствующих заболевания Наиболее частым из сопутствующих заболеваний была артериальная гапер-тензия (у 292 пациентов - 27%) У мужчин довольно часто (у 79 из 588 мужчин) встречалась аденома предстательной железы Процентное соотношение сопутствующих заболеваний по системам в зависимости от основного показано в таблице 3

Таблица № 3

Распределение сопутствующих заболеваний по системам в зависимости от основного заболевания

Заболевание Сопутствующие заболевания по системам

серд-сосуд орг дыхан моче-полов сах диаб нерв система ожирение

Грыжа передней бр стенки п=662 58,4% 46,4% 12% 13,6% 3,2% 28%

Варикозная болезнь п=421 32,4% 19,2% 7,9% 5,8% - 12,1%

По данным таблицы, у пациентов с грыжами передней брюшной стенки сопутствующих заболеваний несколько больше чем у больных варикозной болезнью нижних конечностей, что связано с более старшим возрастом гры-женосителей

Результаты исследования и их обсуждение

Структура Центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром описана на примере ЦАХ при ГКБ №53

Как новое лечебно-профилактическое учреждение ОДАХ) Юго-Восточного округа Москвы был открыт 1 августа 1988 года на базе 53-й городской больницы Приказом Главного управления здравоохранением Москвы № 174 от 28 04 87 года «Об организации центра амбулаторной хирургии Пролетарского

района». С 1997 года ЦАХ преобразован в окружной центр общехирургического профиля.

Структура Центра планировалась с учетом характера и объема лечебно-профилактической помощи.

Структура Центра амбулаторной хирургии схематично показана на рисунке 3.

регистратура

: - /о.уЛ! инфекции ] специалисты Общая хирург ля

операционная 1 дневной стационар • . 1 операционная

на дому |

Рис. 3 Структура Центра амбулаторной хирургии ГКБ №53

Центр фактически выполнял две функции: амбулаторную и стационарную.

Отличительными моментами Центра амбулаторной хирургии от обычного стационара являлись: малое количество оперирующих хирургов; однотипность выполняемых операций; отсутствие постоянного динамического контроля со стороны медицинского персонала; увеличение ответственности оперировавшего хирурга в ЦАХ за исход лечения; различное психоэмоциональное состояние больного перед операцией в ЦАХ и стационаре; необходимость достаочного культурного и социального уровня пациента для оперативного вмешательства в ЦАХ.

Частое исполнение одной и той же операции одним хирургом значительно повышало мастерство исполнителя, понимание им самой болезни, оптимальных методов его лечения, вопросов профилактики и лечения осложнений. С учетом вышесказанного в ЦАХ происходила персонофикация специализированной помощи, качественно улучшающая оказание хирургической помощи.

Из существующих моделей Центров амбулаторной хирургии (изолированная, клиническая, поликлиническая, клинико-поликлиническая), нами была выбрана клинико-поликлиническая. Поддержка активной хирургической деятельности опытными коллегами из стационара (особенно в начале работы), возможность срочной госпитализации пациента при необходимости

имело огромное значение при внедрении новых методов и технологий в амбулаторную деятельность

Поэтому, мы рекомендуем при организации ЦАХ или дневного стационара, не имеющего рядом расположенной больницы, прикрепить его к хирургическому стационару ближайшей клиники

Территориально ЦАХ расположен на 3-м этаже поликлинического корпуса 53 больницы и занимает площадь 300 кв м

Специально созданная решстратура ЦАХ позволяла регулировать первичный поток движения пациентов, был организован отдельный архив

Кабинеты хирургов имели перевязочные Расположение кабинетов таково, что позволяло вести раздельный прием больных Пациентов с наличием хирургической инфекции осматривали в отдельном кабинете. Были выделены кабинеты для проктолога, уролога и ортопеда-травматолога с соответствующим оснащением

Две операционные расположены на значительном удалении по коридору в торцевых холлах, оборудованы в соответствии с требованиями госпитальных нормативов, оснащены современными наркозными аппаратами и централизованной подачей кислорода.

В одной операционной выполняли операции по поводу заболеваний, вызванных неспецифической бактериальной микрофлорой (локальные формы хирургической инфекции), в другой - плановые операции

Дневной стационар ЦАХ представлен процедурным кабинетом с сестринским постом и тремя палатами на 8 коек, оборудованными индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост, одна палата (2 койки) выделена для больных с хирургической инфекцией и оказания экстренной помощи

Клинико-организационным этапам хирургического лечения больных в ЦАХ отнесены

1 Определение показаний и противопоказаний к операции в ЦАХ

2 Выбор метода обезболивания

3 Особенности оперативных вмешательств в ЦАХ

4 Послеоперационное лечение и профилактика осложнений

Для определения возможности выполнения операции больному в ЦАХ нами были разработаны критерии для амбулаторных оперативных вмешательств К таким критериям были отнесены продолжительность и объем операции, которые не должны превышать возможности адекватного местного обезболивания или кратковременного наблюдения при общем обезболивании, риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, который должен быть прогнозируем и минимален, сохранность основных функций организма пациента вне зависимости от возраста, сопутствующие заболевания органов и систем должны быть в стадии компенсации или субкомпенсации, пациенты не должны иметь отклонений в психо- эмоциональном состоянии, культурно-социального статус больного должен быть достаточен для адекватного самоконтроля за самочувствием и соблюдения всех рекомендаций хирурга в послеоперационном периоде, возможность госпитализации больного из ЦАХ или дома в больницу при необходимости

Противопоказаниями для оперативного лечения в ЦАХ нами были определены выраженные структурные изменения объекта оперативного вмешательства, длительность предполагаемой операции более 2 часов, декомпенсация хронических заболеваний, неустойчивость нервной системы, отсутствие телефонной связи, одиночество

Разработанные общие показания и противопоказания для операций в Центре амбулаторной хирургии позволили провести оптимальную селекцию пациентов, избежать серьезных послеоперационных осложнений и получить хорошие результаты

Выбор вида анестезиологического пособия оказывал непосредственное влияние на время пребывания больного в дневном стационаре

Из всех анестезиологических методик, примененных в ЦАХ, инфильтрация операционного поля раствором местного анестетика явилась самой простой и безопасной

Местную анестезию проводили 0,5% раствором новокаина В среднем на одну операцию расходовали до 400 мл 0,5 % раствора новокаина При непереносимости новокаина, использовали 0,25% раствор лидокаина Предварительно проводили пробу на переносимость лидокаина пациентом Таких пациентов было 127 (8,43%)

Спинальная и общая анестезия значительно удлиняли время выписки больных по сравнению с местной анестезией, поэтому мы крайне редко прибегали к этим видам анестезии (соответственно 21 (1,4%) и 35 (2,32%) наблюдений)

Основными принципами оперативных вмешательств в ЦАХ являлись оперирование в условиях достаточной анестезии, применение при радикальности менее травматичного способа оперативного вмешательства по принципу «разумной достаточности», использование современных видов шовного материала, выполнение тщательного гемостаза на всех этапах операции, динамический контроль в послеоперационном периоде

Успех амбулаторной хирургии в определенной мере зависел от своевременности и целесообразности выписки больных, которым проводили анестезию или вводили седативные препараты Преждевременная выписка пациентов чревата развитием различных послеоперационных осложнений, требующих непредвиденной госпитализации или даже неотложной помощи После восстановления сознания, ориентации больного и способности к самостоятельному передвижению ему предлагали пероральный прием жидкости Если пациент хорошо глотал и переносил жидкость, мог опорожнить мочевой пузырь и мог ходить, в отсутствии сильной боли или тошноты, его выписывали домой в сопровождении родственников Перед выпиской больному давали два телефонных номера: хирурга, амбулаторного центра

Таким образом, основными критериями безопасной выписки нами определены стабильность основных функций организма больного (устойчивая гемодинамика, ориентированность во времени и пространстве, способность принимать жидкость и опорожнить мочевой пузырь, способен одеться и идти

без помощи), отсутствие ранних послеоперационных осложнений (выраженной тошноты или рвоты, сильной боли, кровотечения)

Разрешение на выписку больного давали совместно врач - анестезиолог и хирург, выполнивший операцию Больного снабжали инструкцией по послеоперационному поведению в домашних условиях, приему лекарственных препаратов

Выписку пациентов из ЦАХ задерживали в случае тошноты, рвоты, выраженной послеоперационной боли, длительной сонливости и чувства усталости (у 43 из 1505 оперированных - 2,85%) В амбулаторных ситуациях действенным средством профилактики рвоты является дроперидол (0,01 мг/кг внутривенно) Для купирования боли применяли нестероидные противовоспалительные препараты) Мы прибегали также к сочетанию различных средств для лечения боли, чтобы использовать разнообразие их механизмов действия, например, комбинацию местных анестетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов короткого действия У больных, прооперированных в условиях регионарного обезболивания, придерживались тех же критериев выписки, что и после общей анестезии

Частота госпитализаций после амбулаторных вмешательств по данным литературы колеблется от 1 до 4% (К КогШ1а,1993) Причинами госпитализации являются необходимость расширения объема операции, непредвиденные осложнения (кровотечение, перфорация мочевого пузыря, аллергическая реакция), декомпенсация сопутствующего заболевания (боль в груди, аритмия), труднокупируемая боль, медленный выход из анестезии (длительная тошнота, рвота, сонливость) Среди наших пациентов процент госпитализированных после амбулаторных вмешательств составил 0,1 %

Транспортировку больных домой осуществляли на санитарной машине в том случае, если операция была относительно продолжительной, под общим обезболиванием или пациентов из группы пожилого возраста

С 1997 по 2006 гг оперировано 662 больных по поводу грыжи передней брюшной стенки, 421 пациент оперирован по поводу варикозной болезни Оперативная активность за последние 5 лет резко возросла по сравнению с предыдущими пятью годами Например, в 1997 выполнено 7 грыжесечений,

а в 2004- 150

Таблица №4

_Количество грыжесечений по годам_

Годы Количество Годы Количество

грыжесечений грыжесечений

1996 7 2001 41

1997 5 2002 53

1998 19 2003 105

1999 17 2004 150

2000 24 2005 135

Из 662 пациентов с грыжами передней брюшной стенки оперированных в ЦАХ паховые грыжи имело 509 человек (74,6%) Послеоперационной вентральной грыжей страдали 59 пациентов, пупочная грыжа была у 55 больных, у 32 пациентов имели место грыжи белой линии живота Другие локализации грыжи отмечены у 7 пациентов

Таблица №5

Характер грыжи Количество больных

Паховая 509

Пупочная 55

Послеоперационная 59

Грыжа белой линии живота 32

Другие 7

Всего 662

До 2002г при пластике брюшной стенки мы использовали собственные ткани больного, с 2002г при пластике пахового канала применяли комбинированную пластику по разработанной нами методике Комбинированная пластика грыж передней брюшной стенки заключалась в сочетании пластики грыжевых ворот местными тканями с последующим укреплением эндопроте-зом

За анализируемый период комбинированная пластика применена у 459 пациентов при паховых грыжах - у 365 пациентов, при послеоперационных грыжах - у 41 больного, при пупочных - в 36 наблюдениях и при устранении грыж белой линии живота - у 17 больных

Анализ накопленного опыта позволил считать показанием для использования эндопротеза прямые, рецидивные пахомошоночные грыжи; паховые грыжи у лиц пожилого и старческого возраста, послеоперационные грыжи, грыжи белой линии живота и пупочные грыжи с грыжевыми воротами более 5 см и ожирением 4 степени

В качестве аллапластического материала нами в основном использован эндо-протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ) фирмы Экофлон (83%) и в небольшом числе наблюдений (17%) - полипропиленовая сетка Линтекс Оба эндопротеза не вызывали аллергической реакции, а результаты герниопластики оказались не зависимы от примененного эндопротеза В первое время эндо-протез подшивали к тканям узловыми лавсановыми швами, а в последнее годы использовуем полипропиленовые нити на атравматичной игле В основном прибегаем к непрерывному шву. Имевшие место послеоперационные осложнения не были связаны с видом шовного материала.

По поводу послеоперационных грыж оперировано 59 больных Для оперативного лечения в ЦАХ отбирали больных с малыми и средними послеоперационными грыжами Клинически грыжевые ворота не превышали 5 см Грыжи были вправимыми, в анамнезе явлений спаечной болезни не выявлено

Таблица № 6

Распределение послеоперационных грыж в зависимости от перенесенной в прошлом операции_

Первичные операции Количество операций

Аутопластика Комб пластика

Срединная лапаротомия 6 9

Обычная холецистэктомия 4 7

Лапароскоп холецистэктомия 2 5

Герниопластика пупочной грыжи 1 9

Аппендэктомия 2 5

Аденомэктомия 1 3

Интраоперационное дренирование брюшной полости 2 3

ИТОГО 18 41

У 4 пациентов после аденомэктомии грыжевые ворота были на протяжении всего рубца от пупка до лона 18 из 59 пациентов была выполнена пластика местными тканями Остальным 41 больному выполнили комбинированную пластику

Все операции проведены под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина 15 операций выполнено при грыжах после срединных лапаротомий У 8 из них клинический и интраоперационный размер грыжевых ворот совпал У этих больных грыжи имели длительный анамнез (10 лет и более), или возникали после небольших предыдущих разрезов У 7 из 15 пациентов предполагаемый объем операции пришлось расширить из-за наличия дефектов в апоневрозе также по ходу всего послеоперационного рубца, но не определяемых при клиническом обследовании до операции Поэтому, в последние годы мы отказались от оперативного лечения срединных послеоперационных грыж в условиях ЦАХ, несмотря на кажущуюся легкость их устранения

При пластике послеоперационных грыж апоневроз сшивали край в край Этому способствовали небольшой диаметр грыжевых ворот, возможность сведения краев без натяжения тканей Исключение составила группа больных, у которых, несмотря на небольшой диаметр грыжевых ворот, свести края апоневроза не удавалось из-за натяжения тканей Эта группа состояла из пациентов с хорошо развитой мускулатурой передней брюшной стенки В этих случаях грыжевые ворота закрывали грыжевым мешком, сверху накладывали эндопротез, подшивали подкожную клетчатку через сетку к апоневрозу и к брюшине Таких пациентов было 3

При послеоперационных грыжах другой локализации клинически определяемый дефект брюшной стенки и интраоперационный совпадали Благоприятным фактором при этих грыжах служила многослойность брюшной стенки, позволяющая расположить эндопротез между ними

Таким образом, операции по поводу послеоперационных вентральных грыж в ЦАХ оказались выполнимы при тщательной селекции больных

Таблица №7

Частота осложнений в зависимости от метода пластики

Осложнения Методики пластики

Аутопластика п=18 Комб пластика п=41

Нагноение раны 1 (5,55%) 2 (4,57%)

Серома 3 (16,66%) 4 (9,75%)

Инфильтрат рубца 2(11,11%) 3 (7,31%)

Всего 6 (33,33%) 9(21,95%)

Как видно из таблицы, Число ранних осложнений после комбинированной пластики послеоперационных вентральных грыж меньше, чем после метода аутопластики, соответственно 21,95% и 33,33% Малый процент сером и нагноений после комбинированной пластики мы обьясняем малой травматичностью вмешательства, меньшим натяжением тканей, а также малыми размерами эндопротеза

Таблица №8

Отдаленные результаты с учетом методов пластики

Субъективные ощущения и осложнения Методики пластики

Аутопластика п-15 Комб пластика п-37

Боли вобл рубца 1 (6,66) 1 (2,7%)

Ощущение импланта - 2 (5,4%)

Рецидив 2 (13,33%) -

Всего 3 (20,0%) 3 (8,1%)

Отдаленные результаты комбинированной пластики значительно лучше, чем при аутопластике. Негативные субъективные ощущения (боль в области рубца) встречались вдвое реже, чем при аутопластике Рецидивов грыж после комбинированной пластики мы не наблюдали Ощущения инородного тела в области операции отмечены в 2 наблюдениях, но они не доставляли больным дискомфорта

В ЦАХ оперировано 55 пациентов с пупочными грыжами и 32 больных грыжами белой линии живота Особенностью этих грыж явился большой объем грыжевого содержимого при малых грыжевых воротах Чаще всего грыжевым содержимым был большой сальник, невправимый в брюшную полость, нередко спаянный с грыжевым мешком

Пупочные грыжи оперированы в основном из поперечного разреза с иссечением пупка У 3 пациенток молодого возраста выполнено грыжесечение с сохранением пупка У 6 из 55 пациентов при сочетании пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота выполняли срединный разрез с иссечением пупка Операции у этой категории больных были сопряжены необходимостью расширения объема вмешательства для устранения, по возможности, диастаза прямых мышц. В дальнейшем, с накоплением опыта, нами подобное сочетание у пациентов отнесено к противопоказаниям для оперативного вмешательства в ЦАХ

За анализируемый период оперировано 32 пациента с грыжами белой линии живота У 7 из них (21,87%) в дефект брюшной стенки выходила предбрюшинная жировая клетчатка Необходимость оперативного вмешательства у этих пациентов была вызвана болями при физических нагрузках Дефект брюшной стенки был незначительным (до 2см) В этих наблюдениях после вправления предбрюшинной клетчатки накладывали швы край в край по Вишневскому

В 5 наблюдениях (15,62%) вправление сальника в брюшную полость было сопряжено большими техническими трудностями и поэтому было решено резецировать сальник Резекцию сальника проводили без дополнительного его обезболивания, при этом болевых ощущений пациенты не отмечали

Таким образом, грыжи белой линии живота можно успешно оперировать в ЦАХ при малых грыжевых воротах даже при наличии большого грыжевого мешка

Эндопротез при пупочных грыжах использован в 36 (65,45%) наблюдениях и у 17 (53,12%) из 32 пациентов с грыжами белой линии живота

По результатам сравнительной оценки число осложнений в зависимости от метода пластики различно

Таблица №9

Частота осложнений в зависимости от метода пластики

Осложнения Методики пластики

Аутопластика п-34 Комб пластика п-53

Нагноение раны 2 (5,88%) 3(5,66%)

Серома 1 (2,94%) 5 (9,4%)

Инфильтрат рубца 8 (23,5%) 11(20,75%)

Всего 11 (32,35%) 19 (35,84%)

После комбинированной пластики осложнений несколько больше, чем после аутопластики В то же время процент нагноений при обоих методах практически идентичен (5,66% и 5,88%) Частое формирование сером при комбинированной пластике (9,4% наблюдений) мы объясняем наличием эн-допротеза. Ранняя эвакуация серомы позволила избежать нагноения раны и способствовала быстрому ее заживлению

Таблица №10

Отдаленные результаты при различных методах пластики

Субъективные ощущения и осложнения Методики пластики

Аутопластика п-29 Комб пластики п-47

Боли в области рубца 2 (6,89%) 2 (4,25%)

Ощущение импланта - 3 (6,38%)

Рецидив 2 (6,89%) -

Всего 4 (13,79%) 5 (10,63%)

Отдаленные результаты при комбинированной пластике пупочных грыж и грыж белой линии живота значительно лучше, чем в группе сравнения Негативные субъективные ощущения (боль в области рубца) отмечены вдвое реже, чем при аутопластике При аутопластике у 2 пациентов выявлен рецидив грыжи Обоим пациентам операции были выполнены по поводу пупочных грыж Рецидивов грыж после комбинированной пластики мы не наблюдали, в 3 наблюдениях больные отмечали ощущения инородного тела в области рубца, не сопровождающие болевым синдромом

По поводу паховых грыж в Центре амбулаторной хирургии оперировано 509 больных Выбор способа пластики при восстановлении или реконструкции пахового канала как этапа операции грыжесечения производили с учетом его простоты, надежности и собственного опыта.

В начале хирургической деятельности основными методами, которыми пользовались были пластика пахового канала по методике Постемпского и Шолдайса, а в дальнейшем с внедрением в хирургическую практику алло-пластических материалов использовали методику Лихтенштейна С накоплением опыта и анализом полученных результатов мы разработали и в дальнейшем использовали комбинированную пластику пахового канала

К разработке и внедрению в хирургическую деятельность комбинированной пластики пахового канала нас побудили недостатки различных методов пластики, в том числе и по Лихтенштейну Таковыми на наш взгляд были механистический подход в укреплении паховой области, использование большого количества аллоплаегаческого материала, невозможность определения диаметра внутреннего пахового кольца, опасность частого ущемления семенного канатика, частое формирование сером

При разработке принципов комбинированной пластики пахового канала опирались на анатомию пахового треугольника Барьерно-транзитная функция пахового треугольника предполагает физиологию пахового треугольника по принципу клапанного аппарата

Двоякая функция (барьерная и транзитная) пахового треугольника предусматривает следующие физиологические особенности этой области В состоянии покоя внутреннее и наружное паховые отверстия достаточно широки (2-4см каждое отверстие) для свободного крово - и лимфотока, а также функционирования семенного протока При сокращении мышц пахового треугольника паховая связка подтягивается, тем самым «ликвидируются» слабые места брюшной стенки, то есть паховый треугольник работает по принципу клапанного механизма Поэтому можно предположить появление грыжи при нарушении этого клапанного аппарата

Таким образом, в области внутреннего отверстия пахового треугольника имеется мышечная помпа, образующая «сфинктер» вокруг семенного канатика, а наиболее слабой зоной пахового треугольника является паховый промежуток

Исходя из сказанного, нами определены ключевые этапы комбинированного способа пластики при грыжесечении

- Разрез кожи выполняем ориентировочно от внутреннего кольца пахового треугольника до наружного угла лонного сочленения, что позволяет подойти непосредственно к объекту операции, то есть к паховому промежутку и лонному бугорку Средняя длина разреза составляет 6-7см Более удлиненные и топически не правильные разрезы занимают большее время операции, что актуально при амбулаторных операциях

- Семенной канатик полностью отделяем от лонного бугорка для лучшей его подвижности

- При длительном грыженосительстве т сгетаз1ег ввиду постоянного напряжения бывает утолщен, что препятствует адекватной оценке внутреннего отверстия, поэтому т сгетаз1ег по кругу рассекаем у основания независимо от характера грыжи,

- Грыжевой мешок, как правило, выделяем глубже поперечной фасции в месте соединения семенного канатика с брюшиной, чтобы не оставлять воронкообразное углубление брюшины в брюшную стенку

- Поперечную фасцию рассекаем у внутреннего отверстия для мобилизации семенного канатика и отведения его максимально к углу внутренней косой мышцы и паховой связки

- Внутреннюю и поперечную мышцы подшиваем к паховой связке меди-альнее семенного канатика, восстанавливая клапанный механизм пахового треугольника, для предупреждения натяжения тканей надкостницу не подхватываем

- Вновь сформированное внутреннее отверстие должно свободно пропускать указательный палец для исключения ущемления элементов семенного канатика

- Используем минимальное количество аллопластического материала применение сетки только для укрепления медиальной области пахового промежутка от лонного бугорка до семенного канатика, что снижает время операции и упрощает саму технику.

- Для предупреждения сером апоневроз наружной косой мышцы сшиваем край в край над сеткой под семенным канатиком Для формирования наружного пахового отверстия проксимальнее семенного канатика в шов захватываем край апоневроза и основание паховой связки, а латеральнее его апоневроз сшиваем край в край Операцию практически всегда заканчиваем без установления дренажей в ране

Принимая во внимание вышесказанное, считаем одним из основных элементов пластики реконструкцию дезорганизованного в анатомо-функциональном отношении «клапанного» аппарата паховой области Сочетание пластики задней стенки пахового канала местными тканями и укрепление медиальной области пахового промежутка эндопротезом обеспечивает надежную механическую прочность данной области к воздействию внутри-брюшного давления.

Для сравнения и анализа полученных результатов всех трех методик пациенты были распределены нами на три группы В первую группу отнесены лица, которым выполнена пластика собственными тканями (аутопласти-

ка) - 144 наблюдений, пациенты с пластикой по Лихтенштейну выделены во вторую группу (139 пациентов) и лица с комбинированной пластикой по разработанной нами методике определены в третью группу (226 больных)

По результатам сравнительной оценки число осложнений в зависимости от метода пластики оказалось различным.

Ранние послеоперационные осложнения при различных методах пластики приведены в таблице №11

Таблица №11

Частота осложнений в зависимости от метода пластики

Осложнения Методики пластики

Аутопластика п-144 Лихтенштейн п-139 Комбиниров п-226

Нагноение раны 2 (1,38%) 1 (0,7%) 4(1,76%)

Серома 3 (2,08%) 8 (5,75%) 6 (2,65%)

Инфильтрат рубца 7 (4,86%) 13 (9,35%) 17 (7,52%)

Отек мошонки и яичка 6 (4,16%) 10 (7,19%) 3 (1,32%)

Острая задержка мочи 1 (0,69%) - -

Всего 19 (13,19%) 32 (23,02%) 30 (13,27%)

После пластики по Лихтенштейну осложнений наблюдали меньше, чем после метода аутопластики и еще меньше осложнений констатировано после комбинированной пластики Малый процент сером мы объясняем малой травматичностью вмешательства, отсутствием натяжения тканей, способствующее большей выраженности реактивного воспаления, а также малой массой эндопротеза

После комбинированной пластики процент нагноений сопоставим с результатами при других способах пластики У этих больных в процессе лечения приходилось удалять эндопротез в условиях стационара Во время операции обнаружено, что эндопротез свободно лежал в инфицированной полости, задняя стенка пахового канала была представлена плотной рубцовой тканью, предотвращающей рецидив грыжи в будущем После удаления эндопротеза раны быстро очищались и заживали вторичным натяжением

Более высокий процент инфильтрата рубца и единичные случаи нагноения мы объясняем применением в качестве имплантата перфорированной пленки из политетрафторэтилена (ПТФЭ), характеризующегося меньшей инертностью чем полипропиленовые сетчатые эндопротезы В настоящее время мы используем только сетчатые эндопротезы из полипропилена

В отдаленные сроки обследовано 112 пациентов (77,7%), которым выполнена пластика местными тканями, 125 больных (89,9%) с пластикой по Лихтенштейну и 204 пациента (90,26%) с комбинированной пластикой Всего обследован 441 человек, что составило 86,64% от общего числа оперированных

Таблица №12

Отдаленные результаты при различных методах пластики

Методики пластики

Субъективные ощу- Аутопла- Лихтенштейн Комбиниров

щения и осложне- стика п-125 п-204

ния п-112

Боли вобл рубца 5 (4,46%) 6 (4,8%) 5 (2,45)

Ощущение импланта - 9 (7,2%) 14 (6,86%)

Отек яичка 7 (6,25%) 7 (5,6%) -

Отек оболочек яичка 2 (1,78%) 3 (2,4%) -

Рецидив 4 (3,57%) - -

Всего 18(16,07%) 25 (20,0%) 19(9,31%)

Результаты комбинированной пластики оказались значительно лучше таковых в обеих группах сравнения Негативные субъективные ощущения (боль, ощущение имплантата) отмечено вдвое реже, чем при аутопластике и методике Лихтенштейна Поздних осложнений, таких как атрофия яичка и его оболочек, равно как и рецидивов грыж, после комбинированной пластики мы не наблюдали, что дает основание считать широкое внедрение метода в клиническую практику оправданным

Оперативное лечение различных форм варикозной болезни выполнено 421 больным, из которых 375 пациентов оперированов плановом и 46 больных - в экстренном порядке по поводу острого восходящего тромбофлебита БПВ

В ЦАХ оперировано 69пациентов с различивши осложнениями варикозной болезни Из них в 46 наблюдениях операции выполнены по поводу острого восходящего флеботромбоза большой подкожной вены, 11 пациентам произведены операции по поводу хронического рецидивирующего тромбофлебита и 12 больным - с трофическими язвами венозного генеза

При анализе клинических форм заболевания поражение правой нижней конечности выявлено у 176 больных (37,68%), левой - у 212 (45,39%), а билатеральная локализация процесса -у 79(16,93%) из них Продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов до обращения в Центр колебалась от 6 месяцев до 10 лет и в среднем составила 4,4 года Среди оперированных в центре амбулаторной хирургии пациентов отмечено преобладание лиц молодого возраста с начальными (313 больных -74,34%) формами варикозной болезни

Характерной особенностью лечебных технологий амбулаторной фле-бохирургии являлось этапное миниинвазивное хирургическое вмешательство Наиболее полно требованиям амбулаторной хирургии отвечал элективный стриппинг (удаление только измененных участков подкожных магистралей), интраоперационная катетерная стволовая флебосклерооблитерация, минифлебэктомия Данные хирургические методы являлись составными

частями комбинированного оперативного вмешательства, не заменяя других его компонентов

Характер оперативных вмешательств выполненных при варикозной болезни нижних конечностей представлен в таблице №13

Таблица №13

Характер оперативных вмешательств выполненных при варикозной болезни нижних конечностей

Вид хирургического вмешательства Количество операций

Операция Троянова-Тренделенбурга 432

Интраоперационная стволовая склерооблитерация БПВ 371

Сегментарная стволовая флебосклерооблитерация 57

Перевязка МПВ 83

Интраоперационная стволовая склерооблитерация МПВ 26

Перевязка перфорантов методом Коккета 359

Сегментарная венэктомия основных венозных стволов 41

Венэктомия притоков по Нарату 27

Интраоперационная склерооблитерация притоков п/к вен 63

Минифлебэктомии 418

Значительную помощь при выборе лечебной тактики и составлении плана вмешательства оказывало УЗ-картирование Данные УЗ-картирования варикозной болезни отчетливо демонстрировали, что в расширенном объеме оперативного вмешательства нуждалась лишь небольшая часть пациентов У остальных оказалась достаточной прицельная оперативная коррекция и существенное уменьшение объема интраоперационной травмы без ущерба радикальности вмешательства

Вмешательство, направленное на ликвидацию сафено-феморального рефлюкса, являлось одним из ключевых моментов комбинированной операции при варикозной болезни Сохранение проксимальных притоков, несмотря на адекватное разобщение сафено-феморального соустья, приводило к рецидиву варикозной болезни

При сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам выполняли миниинвазивное хирургическое вмешательство, устраняющее патологический сброс из глубоких вен в поверхностные и ликвидирующее варикозно- расширенные сегменты поверхностных вен Неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен сохраняли

После коррекции источника патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные, протяженную варикозную дилатацию корреги-ровали различными видами стриппинга лишь в пределах сегментов с клапанной недостаточностью Относительным показанием к венэктомии являлось увеличение диаметра вены более 12 мм При меньших размерах дилатации венозные стволы подвергали интраоперационной склерооблитерации (358 наблюдений - 85%) В случаях аневризмоподобных сегментарных расшире-

ний, частичную венэктомию сочетали с методами интраоперационной скле-рооблитерации (28 пациентов - 6,65%) Абсолютным показанием для проведения классического вмешательства - радикальной венэктомии считали регистрацию тотального расширения стволов с увеличением просвета вен более 20мм (35 случаев - 8,3%)

Ликвидации патологического перфорантного рефлюкса достигали над-фасциальной перевязкой перфоранта у места его прохождения под собственную фасцию голени (269 наблюдений - 63,89%) Методом выбора амбулаторной хирургии варикозной болезни мы считали минифлебэктомию Преимуществом этого метода являлось минимальная интраоперационная травма, кожный шов нужен крайне редко, минимальная опасность инфекции, отсутствие гиперпигментации, болезненных уплотнений, рубцов, дефектов тканей

Катетерная интраоперационная флебосклерооблитерация была составной частью радикального хирургического вмешательства, ликвидирующего патогенетические механизмы заболевания Ее проводили после устранения всех возможных источников патологического рефлюкса Принципиальным моментом является - диаметр варикозно расширенной вены (не более 12 мм) и состояние ее стенки

Составной частью хирургического лечения было проведение в послеоперационном периоде инъекционной флебосклерооблитерации Показания к ней определяли после динамического осмотра пациента через 1-2 месяца после операции Данный метод лечения был проведен у 169 больных (40%) Причина рецидива после чрезкатетерного введения склерозантов - неполная облитерация вены Поэтому, очень важен правильный подбор концентрации препарата В каждом случае этот выбор проводили индивидуально с учетом максимальной суточной дозы на кг массы тела пациента в зависимости от размера просвета диаметра и длины венозного сегмента, подлежащего склерооблитерации. При соблюдении всех условий эффективность метода была несомненной.

Сравнение результатов этого вмешательства с традиционной венэктомией убеждает в преимущественно его эстетической эффективности

Результаты амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни оценивали в ближайший и отдаленный периоды В сроки от 6 месяцев до 5 лет проведено 315 (74,8%) контрольных врачебных осмотров.

Опрос оперированных в амбулаторных условиях пациентов об эстетическом качестве хирургического вмешательства показал, что больше, чем две трети из них, довольны его результатами и считают, что проведенное лечение улучшило качество их жизни В отдаленные сроки наблюдения зачастую трудно было идентифицировать следы миниинвазивного вмешательства, настолько незаметны были кожные рубцы

Острый восходящий флеботромбоз большой подкожной вены выявлен у 46 больных при первичном амбулаторном приеме Показанием к амбулаторной кроссэктомии явилась локализация воспалительных изменений на коже и подкожной клетчатке голени и нижней трети бедра по ходу русла

БПВ У 2 пациентов с острым восходящим тромбозом во время операции было выяснено, что тромб находится в сафено-феморальном устье Оба пациента после ушивания раны кожи в экстренном порядке госпитализированы в стационар В обоих наблюдениях наличие тромба в сафено-феморальном соустье подтверждено доплерографией, установлен кавафильтр

Хронический рецидивирующий тромбофлебит с выраженным болевым синдромом и длительно некупирующимися признаками воспаления обнаружен у 11 больных Все они до обращения в центр лечились длительное время (свыше 30 дней) в стационаре или в поликлиниках При поступлении обращали внимание наличие болезненных инфильтратов в проекции варикозных узлов на бедре или голени Оперативное лечение включало иссечение инфильтратов вместе с варикозными узлами с обязательным прошиванием перфорантов Болевой синдром купировался на 2-3 сутки, а на 7-10 сутки после операции больные были уже трудоспособны

Трофические язвы венозного генеза выявлены у 12 больных Сроки яз-воносительства колебались у них от 6 месяцев до 8 лет При УЗДГ сосудов нижних конечностей патологических изменений глубоких вен не обнаружено Выраженные проявления в области трофических язв вынуждали проводить оперативное вмешательство в 2 этапа Сначала устраняли сброс через сафено- феморальное соустье и удаляли ствол большой подкожной вены на бедре, иссекали венозные конгломераты и прошивали перфоранты на голени в пределах здоровых тканей В зоне язвы никаких манипуляций не проводили В результате создавались благоприятные гемодинамические условия для стихания воспалительного процесса, развития грануляций и эпитализации язв У 4 из 12 больных язвенные дефекты закрылись в сроки от 10 до 23 дней Вторая операция этим больным не потребовалась Восьми больным, в сроки до 6 месяцев после первой операции, выполнили 2-й этап вмешательства на голени, который включал субфасциальную диссекцию перфорантных вен В период подготовки больного к операции проводили комплексное применение эластичной компрессии и фармакотерапии

Медицинская эффективность Центра амбулаторной хирургии проявлялась в сохранении для пациента привычного уровня качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде, прогнозируемом результате и доступностью в системе ОМС, снижении послеоперационных осложнений, сокращении сроков нетрудоспособности и ускорении темпов медико-социальной реабилитации

Эффективность работы лечебного учреждения определяется как посещаемостью населения, так и результативностью специализированного хирургического лечения Высокая обращаемость населения (ежегодно около 50000 посещений) свидетельствовал об активности работы ЦАХ и его «популярности»

Лечение в дневном стационаре (применение терапевтического комплекса больным с заболеваниями суставов, инфузионная терапия при обли-терирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей) снижало госпитализацию соответствующих больных в стационар клиники и высвобождало

дорогие больничные койки Сравнительная оценка страховой компанией стоимости медицинских услуг (обследование и лечение) в больнице и ЦАХ показала, что объем помощи в Центре приравнивается к работе 60 коечного отделения общего хирургического профиля

Медицинский эффект работы Центра ярко выражен в аспекте лечения больных, которые нуждались в «расширенном оперативном вмешательстве»

Методы хирургического лечения больных, например, с грыжами и варикозной болезнью такие же как в стационаре, однако в ЦАХ результаты лечения лучше Сокращаются сроки временной нетрудоспособности

Обращает внимание, низкий процент осложнений после плановых операций и связанные с ним короткие сроки нетрудоспособности Низкий процент гнойных осложнений в послеоперационном периоде в амбулаторном хирургическом центре достигался разделением потоков больных, соблюдением санитарно-эпидемиологического режима, коротким пребыванием больного в центре

Сравнительный анализ раневой инфекции после чистых операций в стационарных (1,2%) и амбулаторных (0,13%) условиях показал преимущества амбулаторных операций, что связано не только с отсутствием госпитальной инфекции, но и определенной изоляцией амбулаторных центров в лечебном учреждении

Низкий процент «микробной обсемененности» позволил исключить «госпитальную инфекцию» В центре амбулаторной хирургии не только реже высевали микробную флору с различных поверхностей, но и палитра представителей микрофлоры оказалась более бедной Положительных проб в стационаре оказалось в 7 раз больше, чем в ЦАХ - соответственно 3,6% и 0,5%.

Экономический эффект работы Центра проявлялся в прямой и косвенной экономии бюджетных средств Прямая экономия заключалась в повышении оборота койки дневного стационара (в среднем на койке дневного стационара в день получали лечение 2-3 пациента, а не 1, как в круглосуточном стационаре), разности в расходах государства при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном стационаре (предотвращенный экономический ущерб), в отсутствии расходов на питание больных, отсутствии необходимости оплаты труда медицинских работников, работающих в ночное время суток Наряду с этим имеет место значительное сокращение расходов на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических подразделений, (работа центров амбулаторной хирургии длилась 810 часов в сутки вместо 24 часов в стационарах).

Косвенная экономия заключалась в высвобождении дорогостоящих коек госпитальных стационаров для лечения более тяжелых больных, сокращении очередности на выполнение плановых операций и вследствие этого оказание помощи на более ранних стадиях заболевания, предотвращающее развитие более тяжелых форм заболеваний и их осложнений

Экономический эффект очевиден и при анализе оперативной деятельности Центра Лечение в Центре значительно дешевле такого же лечения в стационаре Стоимость вскрытия гнойника в условиях больницы в 3 раза до-

роже, а стоимость флебэктомии - более 2 раз по сравнению с затратами в ЦАХ~ За 2004 год в Центре выполнено 1290 различных операций При соотношении стоимости оперативного лечения в ЦАХ и стационаре больницы 1 к 1,5—2,0 экономия за 2004 год составила огромную сумму

Выводы

1 Центр амбулаторной хирургии предполагает завершенный характер специализированной хирургической помощи на одной клинической базе, обеспечивает единство всех стадий лечебного процесса диагностики, лечения и реабилитации В центре амбулаторной хирургии происходит персонофика-ция специализированного хирургического обслуживания населения, качественно улучшающее оказание хирургической помощи

2 Кратковременность пребывания пациента в ЦАХ обязывает специалистов придерживаться определенных принципов лечения тщательное предоперационное обследование для установления основного диагноза и его осложнений, выявления всех сопутствующих заболеваний, селекция больных для оперативного лечения с прогнозируемым хорошим результатом, использование наименее травматичных способов оперативных вмешательств при радикальности самой операции

3 Главными принципами оперативного лечения в ЦАХ являются продолжительность и объем операции не превышают возможность адекватного местного обезболивания или кратковременного наблюдения при общем обезболивании; прогнозируемость и минимальность риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, сохранность основных функций организма пациента не зависимо от возраста, стадия компенсации или субкомпенсации сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем, здоровое психо-эмоциональное состояние пациентов, достаточно высокий культурно-социальный статус больных для адекватного самоконтроля за самочувствием и соблюдения рекомендаций хирурга, возможность госпитализации больного из ЦАХ или дома в больницу при необходимости

4 Строгое соблюдение критериев селекции больных и технологической схемы при расширенных оперативных вмешательствах в ЦАХ позволило избежать серьезных осложнений, госпитализировать в срочном порядке стационар лишь 0,27% больных, оперированных в условиях ЦАХ

5 Ненатяжные методы эндопротезирования при операциях по поводу прямых рецидивных пахомошоночных паховых грыж, паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, послеоперационных грыж, грыж белой линии живота и пупочных грыж с грыжевыми воротами более 5 см и ожирением 3-4 степени позволяют снизить количество рецидивов заболевания в отдаленные сроки.

6 Разработанная комбинированная пластика задней стенки пахового канала, заключающаяся в восстановлении клапанного механизма в области внутреннего отверстия и укреплении пахового промежутка эндопротезом, позволяет

значительно снизить частоту отека яичка (1,58%), формирования сером (0,5%), снизить число рецидивов грыжи в отдаленные сроки

7 Приоритетной при амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни является разработанная комбинация методов селективной миниинва-зивной хирургии - технология, обеспечивающая радикальность и эстетичность лечения на всех стадиях болезни Наряду с устранением гемодинами-ческих «источников» варикозной болезни предложенная технология усиливает лечебный эффект применением комплекса нехирургических методов пункционной склерооблитерации, эластической компрессии, лечебной и профилактической фармакотерапии

8 Экономический эффект работы Центра проявляется в интенсификации коечного фонда, работающего в 3 смены, в снижении расходов государства более чем в 2 раза по сравнению с лечением в стационаре Рекомендуемый алгоритм и технология амбулаторного лечения хирургических заболеваний разрешают конфликт между желанием лечить многих и необходимостью затрат для обеспечения массового лечения Удешевление лечения разрешает реальность расширения санации хирургических больных, сокращая тем самым социальные выплаты и сохраняя национальный доход

Практические рекомендации

1 Для организации Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) с дневным стационаром рекомендуем предложенную нами модель с выделением функциональных блоков, которые соответствовали бы принятым нормам производственной деятельности и формировали хирургические потоки пациентов (регистратура, кабинеты врачей, операционная, дневной стационар) Модель ЦАХ может быть адаптирована к конкретным условиям

2 Штаты ЦАХ формируются по целевым задачам поликлинического учреждения и объему хирургической помощи амбулаторный прием, диспансеризация, работа в операционном блоке и в дневном стационаре, ведение больных на дому

3 Целесообразно использовать лечебно-организационную технологию по этапам оперативного лечения отбор больных для операций, выбор обезболивания и способа операции, наблюдение в ЦАХ и на дому, амбулаторный прием пациентов дифференцировать по специальностям (общей хирургии, хирургической инфекции, урологии, проктологии)

4 Выбор способа операции решается в пользу хорошо освоенных специалистом, разработанных для амбулаторных условий вариантов

5 При всех формах паховых грыж у взрослых следует применять патогенетически обоснованную операцию при косых паховых грыжах у больных молодого возраста следует восстановить клапанный механизм внутреннего пахового отверстия, при значительном разрушении элементов задней стенки пахового канала при прямой грыже следует применять комбинированный способ пластики задней стенки местными тканями и аллопластическим материалом

6 Тактика амбулаторной флебохирургии должна основываться на комплексе миниинвазивных оперативных вмешательств и нехирургических лечебных методов (флебосклерооблитерация, дозированная эластическая компрессия, фармакотерапия) Ультразвуковые флебографические данные делают возможной прицельную коррекцию источников патологического процесса, принципы пластической хирургии и микрохирургии позволяют добиться эстетических результатов оперативного лечения

7 Алгоритм амбулаторной хирургии варикозной болезни должен выглядеть следующим образом при наличии внутрикожного или подкожного варикоза без вено-венозного рефлюкса оптимальна склеротерапия, выполняемая в качестве самостоятельного метода лечения Сегментарный и распространенный варикоз с патологическим рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам требуют оперативного вмешательства Основной задачей операции при варикозной болезни вен нижних конечностей следует считать устранение источников патологических вено-венозных сбросов

8 Для совершенствования диагностических технологий и внедрения в практику операций «расширенного объема» необходимо привлекать к работе ЦАХ консультантов и сотрудников научных и учебных учреждений

Список опубликованных работ

1 Кутин А А, Мосиенко Н И, Наумов С С , Магомадов Р X, Лошаков Е В , Катков М А «Опыт лечения больных с хирургической инфекцией в условиях центра амбулаторной хирургии» Журнал «Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия». М.. 2001, №3 С 26-28

2 Мосиенко Н И, Кутин А. А, Магомадов Р X., Наумов С С. Медицинская и экономическая эффективность работы центра амбулаторной хирургии Российский медицинский журнал М 2001 №5 с 9-11

3 Кутин А А, Кащеев В И, Наумов С С , Караганова Л Н, Федотов М С , Магомадов Р X, Буянов В С «Клинико-поликлинические аспекты хирургического лечения больных пожилого возраста» Журнал « Клиническая геронтология» М. 2002, т 8, № 8 С 70-71

4 Мосиенко Н И, Наумов С С , Магомадов Р X, Ильин М Е Лечение грыж живота в амбулаторных условиях Российский медицинский журнал М 2005 №6 с 12-15

5 Раннев И Б , Наумов С С , Магомадов Р X, Башанкаев Б Н Анализ работы амбулаторных хирургических отделений и перспектива их развития Журнал Здравоохранение М 2005 №11 с 36-40

6 Адамян А А, Магомадов Р X, Кутин А А, Наумов С С «Комбинированная пластика при паховых грыжах» Журнал « Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» М 2007 №2 С 74-79

7 Адамян А А, Магомадов Р X, Кутин А А, Наумов С С «Особенности хирургического лечения в центре амбулаторной хирургии» Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии хирургии» М 2007, №1 С 80-83

8 Магомедов Р X, Кутин А А, Наумов С С , Мосиенко Н И Центр амбулаторной хирургии - эффективная форма оказания мед помощи населению в крупном городе М ГЦНМБ-Д №26720-20 02 01-6с

9 Кутин А А, Магомадов Р X, Раннев И Б Грыжи живота Монография А.А.Кутина Хирургические болезни в тропиках М 2006 с 190-193.

10 Кутин А А, Раннев И Б, Магомадов Р.Х Заболевания сосудов. Монография А А.Кутина Хирургические болезни в тропиках М 2006 с 205207

11 Кутин А А, Цека О.С, Магомадов Р X Центр амбулаторной хирургии стационарозамещающая технология (общие позиции организации и развития) Учебно - методическое пособие. М 2005

12 Ермолов А С , Кочеткова Г Я, Мосиенко Н И, Кутин А А, Наумов С С, Магомадов Р X К положению об о!фужном амбулаторном хирургическом центре с дневным стационаром Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 9-13

13 Кочеткова Г Я, Мосиенко Н И, Кутин А А, Наумов С С , Магомадов

Р X Опыт работы центра амбулаторной хирургии Юго-Восточного округа г Москвы при 53 городской больнице Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М.2001 с. 13-17

14 Кутин А А, Мосиенко Н И, Наумов С С, Магомадов Р X, Лошаков

Е В , Катков М А Опыт лечения больных с хирургической инфекцией в условиях Центра амбулаторной хирургии Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 26-30

15 Мосиенко Н И, Кутин А А., Наумов С С, Магомадов Р X., Лошаков Е В Амбулаторная хирургия и внутрибольничная инфекция Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 40-42

16 Кутин А А, Наумов С С , Магомадов Р X, Лошаков Е В Использование препаратов "OKI" и "ARTROSILEN" для анальгезии в послеоперационном периоде у амбулаторных больных Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 44-46

17 Кутин А А, Наумов С С , Магомадов Р X, Гарунов А Н Показания и особенности операции грыжесечения в амбулаторных условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 47-49

18 Кутин А А, Наумов С С, Магомадов Р X., Лошаков Е В. Лечение заболеваний гепатопанкреальной зоны в дневном стационаре Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конфе-

ренции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2001 с 49-51

19 Кутин А А , Наумов С С , Магомадов Р X , Лошаков Е В Результаты применения «ТАНАКАНА» у больных хронической артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей в условиях поликлиники Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2001 с 71-73

20 Кутин А А, Наумов С С , Магомадов Р X, Лошаков Е В Консервативное лечение хронической артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей в однодневном стационаре хирургического центра Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2001 с 73-75

21 Кутин А А, Наумов С С , Магомадов Р X, Лошаков Е В Детралекс в комплексном лечении больных с острым тромбофлебитом вен нижних конечностей Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2001 с 85-87

22 Наумов С С , Кутин А А, Магомадов Р X, Лошаков Е В , Золотовская С В Хирургическое лечение осложнений варикозной болезни в Центре амбулаторной хирургии Проблемы амбулаторной хирургии Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2001 с 98-100

23 Кутин А А, Кащеев В И, Наумов С С , Мосиенко Н И, Магомадов Р X, Караганова Л Н, Катков М А , Федотов М С , Лошаков Е В , Столяров

С В Организационно-клинические технологии в современной амбулаторной хирургии Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии Материалы шестой научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» Северск 2002 с 176-178

24 Кутин А А , Магомадов Р X , Наумов С С , Кащеев В И, Федотов М С Грыжесечение у больных сташе 60 лет в амбудаторно-поликлинических условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2002 с 19-21

25 Мосиенко Н И, Наумов С С , Магомадов Р X Работа окружного хирургического центра 15-летний опыт работы Проблемы амбулаторной хирургии Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2003 с 19-24

26 Наумов С С , Магомадов Р X Лечение послеоперационных вентральных грыж в амбулаторных условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2003 с 57-59

27 Наумов С С , Магомадов Р X Использование сетки «Экофлон» для пластики паховых грыж в амбулаторных условиях Проблемы амбулатор-

ной хирургии Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2003 с 561-63

28 Наумов С С , Магомедов Р X Амбулаторное хирургическое лечение осложнений варикозной болезни Проблемы амбулаторной хирургии Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2003 с 110-112

29 Мосиенко Н И, Наумов С С , Магомадов Р X Лечение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2004 с. 58-63

30 Наумов С С , Магомадов Р X Амбулаторное хирургическое лечение осложнений варикозной болезни Проблемы амбулаторной хирургии Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2004 с 72-74

31 Наумов С С , Магомадов Р X Катетерная склерооблитерация варикозной болезни Проблемы амбулаторной хирургии Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2004 с 94-98

32 Буали Н М, Наумов С С, Магомадов Р.Х Лечение плечелопаточного пе-риартрита (неврита) в амбулаторных условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2004 с 271-273

33 Магомадов Р X, Раннев И Б, Наумов С С , Кутин А А, Буали Н М, Те-мирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е. Показания и противопоказания к оперативным методам лечения в Центре амбулаторной хирургии Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2005 с 9-13

34 Магомадов Р X, Раннев И Б, Наумов С С , Кутин А А , Буали Н М, Те-мирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Амбулаторный хирургический центр — качественно новый уровень оказания медицинской помощи Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2005 с 13-16

35 Магомадов Р X, Раннев И Б , Наумов С С , Кутин А. А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н., Ильин М Е Комбинированный способ герниопласти-ки при грыжесечении Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2005 с 36-38

36 Магомадов Р X, Раннев И Б, Наумов С С, Кутин А А, Темирсултанов

Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е, Аскерханов Р Г Критерии успеха амбулаторного грыжесечения паховых грыж Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2005 с 38-39

37 Магомадов Р X, Раннев И Б, Наумов С С, Кутин А А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2005 с 39-40

38 Магомадов Р X, Раннев И Б, Наумов С С , Кутин А А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Место катетерной склерооблитерации в амбулаторном лечении варикозной болезни Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2005 с 65-66

39 Магомадов Р X, Раннев И Б , Наумов С С, Кутин А А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Лечение хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей в дневном стационаре ЦАХ Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М.2005 с 66-67

40 Магомадов Р X, Наумов С С Использование аллопротеза в амбулаторных условиях при герниопластике Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2006 с 74-76

41 Магомадов Р X, Раннев И Б , Наумов С С , Кутин А А Показания к герниопластике в ЦАХ Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М2006 с 78-82

42 Магомадов Р X, Наумов С С, Аскерханов Р Г Лечение диабетической стопы в амбулаторном хирургическом центре Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М 2006 с 334-336

43 Магомадов Р X, Раннев И Б , Наумов С С , Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е, Аскерханов Р Г Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской клинической больницы Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию основания городской клинической больницы №53 М2005 с 167-168

44 Магомадов Р X, Раннев И Б , Наумов С С , Кутин А А , Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Комбинированная пластика паховых грыж в амбулаторных условиях Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов Материалы пятой международной конференции М2006 с 172-174

45 Раннев И Б , Магомадов Р X, Наумов С С, Кутин А А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М.Е Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных

материалов и полимерных имплантатов Материалы пятой международной конференции М 2006 с 177-179

46 Наумов С С , Магомадов Р X, Раннев И Б , Кутин А А., Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Ильин М Е Показания и противопоказания кгернио-пластике в центре амбулаторной хирургии Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов Материалы пятой международной конференции М2006 с 179-181

47 Мосиенко Н И, Наумов С С , Магомадов Р X Работа окружного хирургического центра (17-летний опыт) Новые технологии в хирургии Материалы научно-практической конференции 17III 2005 М2005 с 36-38

48 Наумов С С , Магомадов Р X Грыжесечение в амбулаторных условиях Новые технологии в хирургии Материалы научно-практической конференции 17 марта 2005 М 2005 с 38-40

49 Магомадов Р X, Кутин А А, НаумовСС, Гарунов АН, Темирсултанов Р Я Качественные критерии и принципы успеха амбулаторного пахового грыжесечения Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс Сборник трудов Ростов-на-Дону 2005 с 420

50 Магомадов Р X, Наумов С С, Кутин А А, Темирсултанов Р Я , Гарунов А Н, Критерии успеха при грыжесечении Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс Сборник трудов Ростов - на -Дону 2005 с 420 - 421

51 Наумов С С , Магомадов Р X, Кутин А А Грыжесечение в амбулаторных условиях Новые технологии в хирургии Международный хирургический конгресс Сборник трудов Ростов - на - Дону 2005 с 426

52 Магомадов Р X, Наумов С С , Раннев И Б , Темирсултанов Р Я., Гарунов А Н, Ильин М Е Лечение хронической артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей в центре амбулаторной хирургии Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85- летию Р П Аскерхано-ва Тезисы докладов Махачкала 2005 с 63

53 Магомадов Р X , Наумов С С , Раннев И Б, Кутин А А, Ильин М Е, Аскерханов Р Г Катетерная склерооблитерация варикозной болезни Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85- летию Р П Ас-керханова Тезисы докладов Махачкала 2005 с 64

54 Магомадов Р X, Наумов С С , Раннев И Б , Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Аскерханов Р Г Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85- летию Р П Аскерханова Тезисы докладов Махачкала 2005

с 152

55 Магомадов Р X, Наумов С С , Раннев И Б , Ильин М Е, Аскерханов

Р Г Комбинированный способ пластики при грыжесечении Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85- летию Р П Аскерханова Тезисы докладов Махачкала 2005 с 152

56 Магомадов Р X, Раннев И Б , Кутин А А, Темирсултанов Р Я, Гарунов А Н, Аскерханов Р Г Качественные критерии и принципы успеха амбу-

латорного пахового грыжесечения Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85- летию Р П Аскерханова Тезисы докладов Махачкала 2005 с 153

57 Кутан А,А, Мосиенко Н И, Васина Т А, Магомадов Р X Методы исследования больных в книге Гематогенный остеомиелит М Издательство Медицина и жизнь 2000 с 224- 58-64

Магомадов Руслан Хаважиевич (Россия)

Стационарозамещающие технологии в лечении хирургических больных

Работа посвящена анализу хирургической деятельности Центра амбулаторной хирургии при городской клинической больнице № 53 г Москвы Определены показания и противопоказания для оперативных вмешательств в условиях Центра Проведен глубокий анализ хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и варикозной болезнью Разработан комбинированный способ пластики пахового канала, основанный на барьерно —транзитной функции пахового треугольника Изучены послеоперационные осложнения и отдаленные результаты хирургического лечения различных грыж передней брюшной стенки и варикозной болезни Изучен медико-социальный и экономический эффект работы Центра амбулаторной хирургии

Magomadov Ruslan Khavashievitch (Russian Federation) "Surgical Inpatient Replacing Technology In Surgical Patients' Treatment"

The study deals with the analysis of the Outpatient Surgery Center's surgical activity The Center is subordinate to the Moscow #53 Hospital. Indications and contraindications were defined for surgical interventions m Center's environment Indepth and comprehensive analysis of operative therapy of patients with frontal ventral hernia and varicosity has been made. The complex tool of abdominal canal plastic reconstruction, based on the barrier- traffic function of inguinal trigone has been elaborated Postoperative complications and remote results of various frontal ventral hernia and varicosity operative therapy cases have been studied Medical social and economic impact of the Outpatient Surgery Center' activity has been thoroughly studied

Подписано в печать 17 03 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 162 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению является важнейшим звеном здравоохранения. Хирургическая служба её направлена на решение разнообразных задач и, прежде всего, на раннюю диагностику заболеваний и на оказание полноценного лечения пациентам, которым не требуется госпитализация (Мосиенко Н.И., 2005). Известно, что 80-90% больных «хирургического профиля» нуждаются лишь в амбулаторном лечении (Хромов Б.М. и соавт. 1980, Рывлин Я.Б., 1973). В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат (Олейников П.Н., 2002).

Анализ состояния медицинской службы показал, что хирургическими заболеваниями, которые могут быть излечены оперативным путем непосредственно в поликлиниках, страдают около 2% населения (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г), при этом до 7% дорогостоящих стационарных коек занимают больные, которым показана помощь в амбулаторных условиях.

Из зарубежного опыта следует, что в настоящее время до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно, включая хо-лецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств (Herzog К.Н. 1988, Klug W., 1989, Lee К.J., 1986, Wolcott M.W. et all. 1988). По данным отечественных авторов до 80% флебэктомий при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей и более 65% операций по поводу наружных грыж живота можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (Материалы коллегии Минздрава СССР, 1991 г).

В различных областях хирургии специалисты обращают внимание на возможности амбулаторного звена практической медицины. Так амбулаторная проктологическая помощь была одним из основных вопросов работы

Всероссийской конференции «Актуальные проблемы проктологии» (Санкт-Петербург, 1993). Установлено, что почти 20% всех первичных проктологи-ческих больных могут быть оперированы в поликлинических условиях. В 53 из 638 проктологических кабинетов России проводятся операции по поводу анальных трещин, не осложненного геморроя, простых свищей прямой кишки, не осложненных форм эпителиального копчикового хода, анальных и прямокишечных полипов и др., составляющие более 70% всех проктологических стационарных нозологий. Многие амбулаторные проктологические кабинеты имеют опыт 200 и более операций. Их результаты не хуже, чем после операций в стационаре, а социально-экономические преимущества их очевидны (Конференция проктологов, 1994).

Онкологи успешно лечат в амбулаторных условиях базальноклеточный рак кожи (Приходько С.Г. 1988), ортопеды-травматологи — контрактуру Дюпюитрена, используют чрескостный остеосинтез при переломах ключицы и другие вмешательства (Березин А.С.,1989, Кабилов Р.К., 1992, Казинникова О.Г., 1990).

Публикации по вопросам организации медицинской помощи, издание справочной литературы и монографий с концентрацией проблем амбулаторной хирургии отражают интерес специалистов и практические запросы в области поликлинической службы (Гаврилов Н.И. 1983, Ермолов А.С., 1983, Мазурик М.Ф., 1988, Тимербулатов В.М., 1992, Кутин А.А., 2000).

В настоящее время получает широкое распространение прогрессивная форма организации медицинской помощи населению — «частичная госпитализация больных» или «полустационары», занимающие промежуточное место между стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями (Кучеренко В.З., 1991). Одной из форм такой организации является дневной стационар на базе поликлиники. Использование подобных структурных подразделений для хирургии оказалось перспективным (Градусов Е.Г., 2001, Воробьев В.В., 2004).

Назрела необходимость в многоплановой и разносторонней оценке опыта работы амбулаторных хирургических стационаров и научного обоснования объема и особенностей операций, выполняемых в таких условиях (Мо-сиенко Н.И., 2005). Частично эти аспекты освещены (в основном относительно опыта и оперативной активности) в небольшой серии тезисов (раздел по амбулаторной хирургии) 1 конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирого-ва. (Ташкент, 1996).

Несомненно, изучение особенностей хирургических операций, выполняемых в условиях специальных центров амбулаторной хирургии (относительно операций расширенного объема), представляется актуальной задачей современной медицины. Кроме научных и организационных проблем системы центров амбулаторной хирургии важным является оценка их экономической деятельности.

Фактически, в России развитие системы амбулаторных хирургических центров находится на начальном этапе. В июне 1990 года в г. Барнауле прошло совещание Главных хирургов бывших союзных республик по вопросам организации амбулаторной хирургической помощи. Основное внимание было уделено ознакомлению с принципами организации новой формы работы -Центрами амбулаторной хирургии. Были разработаны ориентировочные рекомендации по организации амбулаторных центров и предложен перечень оперативных вмешательств (в основном «типичные и простые» операции) по разделам хирургии (общая хирургия, травматология и ортопедия, урология и др.), которые можно производить амбулаторно, в условиях созданного подобного учреждения.

Коллегией Минздрава от 13 февраля 1991 года определен перечень оперативных вмешательств хирургических специальностей с возможным варьированием объема и вида лечебно-диагностической помощи в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии в зависимости от местных условий, оснащения центра, квалификации его специалистов, социально-бытовых условий больного. Созданные в Москве центры амбулаторно-поликлинической хирургии ограничивают свою деятельность в силу недостаточного опыта, отсутствия научного обоснования их возможностей в конкретных условиях и отсутствия практических рекомендаций.

Таким образом, различные вопросы организации современных структур амбулаторной хирургии, особенностей проведения оперативных вмешательств в этих условиях, ведения больных в послеоперационном периоде и социальная значимость реформирования амбулаторной службы в целом являются актуальными для научной медицины и практического здравоохранения.

Цель исследования. Качественное улучшение амбулаторно-поликлинической помощи хирургическим больным за счет внедрения ста-ционарозамещающих технологий.

Задачи исследования. Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать целесообразность создания ЦАХ, усовершенствовать его модель и инфраструктуру.

2. Разработать принципы лечения больных и показания к хирургическим вмешательствам в ЦАХ.

3. Изучить особенности техники герниопластики в амбулаторных условиях.

4. Уточнить особенности хирургического лечения варикозной болезни в условиях ЦАХ.

5. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

6. Оценить медико-экономическую эффективность работы ЦАХ. Научная новизна.

Определена структура основных групп хирургических заболеваний пациентов, обратившихся в Центр амбулаторной хирургии: хирургическая инфекция (36%), болезни опорно-двигательного аппарата (21%), сосудистые заболевания нижних конечностей (9%) и т.д. Впервые оценена потребность населения в амбулаторной хирургической помощи, а ЦАХ расширил доступность жителей к специализированной медицинской помощи и повысил уровень удовлетворения потребности в области хирургии.

В ходе работы определена обоснованная и апробированная организационно-функциональная модель Центра амбулаторной хирургии в условиях крупного города, включающая инфраструктуру центра, штатное расписание, функции, показания и принципы оперативных вмешательств, управление потоками больных, преемственность в системе здравоохранения.

Разработана схема (этапы) лечения больных в условиях Центра амбулаторной хирургии, позволившая выполнить около 10000 операций и эффективно применить современные технологии консервативной хирургии (лазерное воздействие — внутрисуставное, внутривенное, внутрикостное; компрессионное склерозирование варикозных вен) и снизить уровень послеоперационных осложнений до 0,3%.

В ходе работы разработаны критерии для определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии, обусловленные кратковременным пребыванием пациентов в дневном стационаре.

Разработаны показания и противопоказания для оперативного лечения различных грыж передней брюшной стенки и варикозной болезни в условиях Центра амбулаторной хирургии.

Разработана и внедрена комбинированная пластика пахового канала при устранении паховых грыж. Проведен сравнительный анализ результатов при различных видах пластики грыжевого дефекта.

Доказана экономическая эффективность работы Центра амбулаторной хирургии по сравнению со стационаром больницы: стоимость вскрытия гнойника в условиях больницы в 3 раза дороже, а стоимость флебэктомии -более 2 раз по сравнению с затратами в ЦАХ.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий.

Сформирована концепция, принципы и этапы современного лечения в условиях Центра амбулаторной хирургии. Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничной хирургической помощи за счет внедрения новых стационарозамещающих форм и прогрессивных лечебно-диагностических технологий.

Определены показания и противопоказания для различных видов грыж передней брюшной стенки, хирургического лечения варикозной болезни и ее осложнений.

Определены показания и противопоказания к использованию сетчатых эндопротезов при устранении различных грыж передней брюшной стенки.

Детально разработана лечебная технология амбулаторной хирургии грыж передней брюшной стенки, варикозной болезни. Определены оптимальные условия выполнения оперативных вмешательств у различных групп больных, сформированы схемы хирургического лечения, прослежены их ближайшие и отдаленные результаты.

Результаты деятельности ЦАХ и организационные принципы его создания позволили совершенствовать и развивать актуальное направление амбулаторной хирургии. Такая действующая модель помогла выработать ряд практических рекомендаций для хирургов и организаторов здравоохранения.

Основные рекомендации используются в практике клинического объединении 53 городской больницы и в поликлиниках Юго-Восточного округа гор. Москвы. Большинство амбулаторных хирургов города также подробно ознакомлены с работой ЦАХ и внедряют его разработки в свои лечебно-профилактические учреждения. Такая широта практического внедрения результатов работы связана с прохождением тематического усовершенствования хирургами города по циклу «Амбулаторно-поликлиническая хирургия» на базе ЦАХ.

Основные положения работы доложены на II, III, IV, V, VI, VII,VIII научно-практических конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг); I и II съездах амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург 2004, 2007г.); всероссийском конгрессе хирургов (Ростов 2005г.), на всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала 2005 г.), на V международной научно-практической конференции (Москва 2001 и2005гг.); научно- конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Москва 2005); на заседаниях общества хирургов Москвы и Московской области (Москва 2003, 2006). Практический опыт Центра представлены на совещании главных хирургов по проблемам амбулаторной хирургии, обсуждена на коллегиях Минздрава —- даны положительные оценки. Материалы доложены на заседаниях Комитета здравоохранения Москвы, на Y и YI конгрессах «Человек и лекарства».

Считаю своим долгом выразить благодарность администрации городской клинической больницы №53 г. Москвы в лице главного врача члена-корреспондента РАЕН, кан. мед. наук Мосиенко Н.И. за предоставленную возможность выполнить диссертацию. Приношу также глубокую благодарность моему научному консультанту академику РАЕН, докт. мед. наук Кутину А.А., сотрудникам амбулаторно-хирургического центра за помощь и плодотворный совместный труд.

Выводы

1. Центр амбулаторной хирургии предполагает завершенный характер специализированной хирургической помощи на одной клинической базе, обеспечивает единство всех стадий лечебного процесса: диагностики, лечения и реабилитации. В центре амбулаторной хирургии происходит персонофика-ция специализированного хирургического обслуживания населения, качественно улучшающее оказание хирургической помощи.

2. Кратковременность пребывания пациента в ЦАХ обязывает специалистов придерживаться определенных принципов лечения: тщательное предоперационное обследование для установления основного диагноза и его осложнений, выявления всех сопутствующих заболеваний; селекция больных для оперативного лечения с прогнозируемым хорошим результатом; использование наименее травматичных способов оперативных вмешательств при радикальности самой операции.

3. Главными принципами оперативного лечения в ЦАХ являются: продолжительность и объем операции не превышают возможность адекватного местного обезболивания или кратковременного наблюдения при общем обезболивании; прогнозируемость и минимальность риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде; сохранность основных функций организма пациента не зависимо от возраста; стадия компенсации или субкомпенсации сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем; здоровое психо-эмоциональное состояние пациентов; достаточно высокий культурно-социальный статус больных для адекватного самоконтроля за самочувствием и соблюдения рекомендаций хирурга; возможность госпитализации больного из ЦАХ или дома в больницу при необходимости.

4. Строгое соблюдение критериев селекции больных и технологической схемы при расширенных оперативных вмешательствах в ЦАХ позволило избежать серьезных осложнений, госпитализировать в срочном порядке стационар лишь 0,27% больных, оперированных в условиях ЦАХ.

5. Ненатяжные методы эндопротезнровання при операциях по поводу прямых рецидивных пахомошоночных паховых грыж, паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, послеоперационных грыж, грыж белой линии живота и пупочных грыж с грыжевыми воротами более 5 см и ожирением 3-4 степени позволяют снизить количество рецидивов заболевания в отдаленные сроки.

6. Разработанная комбинированная пластика задней стенки пахового канала, заключающаяся в восстановлении клапанного механизма в области внутреннего отверстия и укреплении пахового промежутка эндопротезом, позволяет значительно снизить частоту отека яичка (1,58%), формирования сером (0,5%), снизить число рецидивов грыжи в отдаленные сроки.

7. Приоритетной при амбулаторном хирургическом лечении варикозной болезни является разработанная комбинация методов селективной миниинва-зивной хирургии - технология, обеспечивающая радикальность и эстетичность лечения на всех стадиях болезни. Наряду с устранедием гемодинами-ческих «источников» варикозной болезни предложенная технология усиливает лечебный эффект применением комплекса нехирургических методов: пункционной склерооблитерации, эластической компрессии, лечебной и профилактической фармакотерапии.

8. Экономический эффект работы Центра проявляется в интенсификации коечного фонда, работающего в 3 смены, в снижении расходов государства более чем в 2 раза по сравнению с лечением в стационаре. Рекомендуемый алгоритм и технология амбулаторного лечения хирургических заболеваний разрешают конфликт между желанием лечить многих и необходимостью затрат для обеспечения массового лечения. Удешевление лечения разрешает реальность расширения санации хирургических больных, сокращая тем самым социальные выплаты и сохраняя национальный доход.

Практические рекомендации

1. Для организации Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) с дневным стационаром рекомендуем предложенную нами модель с выделением функциональных блоков, которые соответствовали бы принятым нормам производственной деятельности и формировали хирургические потоки пациентов (регистратура, кабинеты врачей, операционная, дневной стационар). Модель ЦАХ может быть адаптирована к конкретным условиям.

2. Штаты ЦАХ формируются по целевым задачам поликлинического учреждения и объему хирургической помощи: амбулаторный прием, диспансеризация, работа в операционном блоке и в дневном стационаре, ведение больных на дому.

3. Целесообразно использовать лечебно-организационную технологию по этапам оперативного лечения: отбор больных для операций, выбор обезболивания и способа операции, наблюдение в ЦАХ и на дому; амбулаторный прием пациентов дифференцировать по специальностям (общей хирургии, хирургической инфекции, урологии, проктологии).

4. Выбор способа операции решается в пользу хорошо освоенных специалистом, разработанных для амбулаторных условий вариантов.

5. При всех формах паховых грыж у взрослых следует применять патогенетически обоснованную операцию: при косых паховых грыжах у больных молодого возраста следует восстановить клапанный механизм внутреннего пахового отверстия; при значительном разрушении элементов задней стенки пахового канала при прямой грыже следует применять комбинированный способ пластики задней стенки: местными тканями и аллопластическим материалом.

6. Тактика амбулаторной флебохирургии должна основываться на комплексе миниинвазивных оперативных вмешательств и нехирургических лечебных методов (флебосклерооблитерация, дозированная эластическая компрессия, фармакотерапия). Ультразвуковые флебографические данные делают возможной прицельную коррекцию источников патологического процесса, принципы пластической хирургии и микрохирургии позволяют добиться эстетических результатов оперативного лечения.

7.Алгоритм амбулаторной хирургии варикозной болезни должен выглядеть следующим образом: при наличии внутрикожного или подкожного варикоза без вено-венозного рефлюкса оптимальна склеротерапия, выполняемая в качестве самостоятельного метода лечения. Сегментарный и распространенный варикоз с патологическим рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам требуют оперативного вмешательства. Основной задачей операции при варикозной болезни вен нижних конечностей следует считать устранение источников патологических вено-венозных сбросов.

8.Для совершенствования диагностических технологий и внедрения в практику операций «расширенного объема» необходимо привлекать к работе ЦАХ консультантов и сотрудников научных и учебных учреждений.