Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической ремиссии при шизофрении (популяционное, фармакоэпидемиологическое и фармакотерапевтическое исследование)

- ,.- пет - ^ На правах рукописи

084бЬ58ьУ

Потапов Андрей Владимирович

Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической ремиссии при шизофрении (популяционное, фармакоэпидемиологическое и фармакотерапевтическое исследование)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 7 ИЮН 2010

004605869

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Николаевич Мосолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Любов Евгений Борисович Волель Беатриса Альбертовна

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП Росздрава»

Автореферат разослан « A^Ctfif_2010

Защита состоится «

ЩиеКЦ 2010 г. в

часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Довженко Т.В.

Общая характеристика исследования Актуальность. Потребность в определении более четких представлений о стандартах качества оказания помощи и об ожидаемых результатах длительной терапии шизофрении, современные достижения в антипсихотической фармакотерапии, в частности, появление нового поколения атипичных антипсихотиков, отличающихся более высокой переносимостью и возможностью воздействия на негативную симптоматику и когнитивный дефицит, а также потребность в разработке стандартизированных методов сравнения различных вариантов терапии определяют необходимость выработки критериев ремиссии при шизофрении (Я.Р. ГлЬегтап & а1., 2002, Ы.С. Апс1геазеп й а1., 2005). Кроме того, трудно переоценить разработку и введение критериев ремиссии для понимания возможностей долгосрочной терапии врачами, самими пациентами и членами их семей, поэтому ЕДОАМ! (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) определила это как важную концепцию для выработки новой стратегии в психиатрии.

Существующее в современных классификациях 08М-1У-'ГЯ (2ООО) и МКБ-10 (1994) разделение ремиссий в зависимости от наличия или отсутствия резидуальных симптомов на частичные и полные, не характеризует ремиссию как основную цель антипсихотической терапии, не квалифицирует уровень ремиссии и отличается высокой долей субъективности. В научной психиатрии существуют два более дифференцированных пути определения ремиссии: дименсиональный и категориальный, которые обеспечивают более четкие рамки данной дефиниции.

В отечественной психиатрии был проведен целый ряд концептуальных исследований, посвященных изучению ремиссии при шизофрении. Эти работы касались преимущественно анализа динамики и типологии ремиссий при различных формах шизофрении (МЛ. Серейский, 1939, В.М. Морозов,

1

1953, Д.Е. Мелехов, 1963, Г.В. Зеневич, 1964, А.П. Коцюбинский с соавт.,

2004). Категориальный подход позволил дифференцировать ремиссии в зависимости от стойкости достигнутого терапевтического эффекта и по параметрам тяжести остаточных позитивных расстройств на симптоматические - тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная и синдромальные - стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая (А.Б. Смулевич, 2006). Однако категориальный подход к ремиссиям имеет ряд недостатков. Во-первых, это субъективизм в оценке типа ремиссии, во-вторых, отсутствие характеристики степени социальной дезадаптации. Кроме того, нет единого мнения о необходимости выделения и границах временного критерия.

Существующие международные критерии являются примером дименсионального подхода и основаны на оценке выраженности восьми симптомов шкалы PANSS, которые должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены на протяжении 6 месяцев (N.C. Andreasen et al.,

2005). Вместе с тем к недостаткам международных критериев ремиссии следует отнести отсутствие параметров социального функционирования и когнитивных показателей, а также отсутствие дифференцированного подхода к различным формам и типам течения шизофрении.

Цель исследования - разработка дифференцированных критериев ремиссии с учетом отдельных форм и типов течения шизофрении по МКБ-10 и оценка эффективности различных вариантов амбулаторной антипсихотической фармакотерапии по стандартизированным критериям ремиссии при шизофрении. Задачи исследования

1. Разработка критериев ремиссии на основе психометрической оценки наиболее характерных симптомов для отдельных форм шизофрении с учетом уровня социального функционирования.

2. Сравнительное определение чувствительности, валидности и надежности международных критериев ремиссии в популяции амбулаторных больных

шизофренией в процессе длительной рутинной и экспериментальной антинсихотической фармакотерапии на базе двух участков городского психоневрологического диспансера.

3. Фармакоэпидемиологическая оценка проводимой антипсихотической терапии в популяции амбулаторных больных шизофренией.

4. Оценка прогностической значимости различных клинических и социальных факторов, связанных с достижением ремиссии.

5. Оценка возможности достижения ремиссии при проведении адекватной монотерапии пролонгированными атипичными антипсихотиками в популяции стабильных больных шизофренией.

6. Сравнительная валидизация различных критериев ремиссии при оценке эффективности терапии пероральными и пролонгированными формами атипичных антипсихотиков в рамках независимого проспективного рандомизированного исследования.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые в отечественной практике были применены международные критерии ремиссии для шизофрении в рамках популяционного, фармакотерапевтического и сравнительного рандомизированного психофармакотерапевтического исследований. В популяционном исследовании было обнаружено, что 31,5% амбулаторных больных, охваченных фармакотерапией, соответствует симптоматическому критерию ремиссии, при дальнейшем 6-месячном наблюдении только 26,1% удержали данный уровень симптоматической стабильности. Была выявлена популяция стабильных больных шизофренией, не соответствующих предложенным критериям. В фармакотерапевтическом исследовании было показано, что только 19% пациентов из данной группы достигает международных критериев ремиссии при терапии пролонгированным рисперидоном.

Проведен анализ клинических типов ремиссий с точки зрения трехфакторной модели шизофрении, использованной в разработке

международных критериев ремиссии, который помог выявить необходимые симптомы для последующей разработки дифференцированных критериев.

Данные, полученные в популяционном и фармакотерапевтическом исследованиях, позволили разработать дифференцированные клинико-функциональные критерии ремиссии для наиболее часто встречающихся форм и типов течения шизофрении по МКБ-10.

Разработанные критерии ремиссии были валидизированы при ре-анализе данных популяционного и фармакотерапевтического исследований, а также в независимом сравнительном рандомизированном исследовании, где клинико-функциональные и международные критерии ремиссии использовались как основной показатель эффективности. Практическая значимость исследования

Введение критериев ремиссии, разработанных на популяции амбулаторных больных шизофренией, позволило доказать возможность достижения более глубокого и устойчивого эффекта, а также более высокого уровня социального функционирования при проведении современной антипсихотической фармакотерапии. Предложенные критерии ремиссии могут быть использованы в практической работе врача психиатра в качестве стандартов современной долгосрочной антипсихотической терапии, а также для повышения эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией. Кроме того, клинико-функциональные критерии могут быть использованы в сравнительных терапевтических исследованиях наряду с понятием терапевтического ответа, а возможно, впоследствии, полностью заменить его, так как являются более интегративным и строгим стандартом оценки, учитывающим функционирование в соответствии с современной биопсихосоциальной моделью шизофрении. Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в результате диссертационного исследования критерии ремиссии при шизофрении внедрены в практику работы ФГУ «МНИИП Росздрава» и психоневрологического диспансера №21 города Москвы.

Публикация и апробация результатов исследования

По материалам исследования было опубликовано 12 работ. Результаты доложены на российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007, на образовательной научно-практической конференции «Фармакотерапия психических расстройств», Москва, 2008. Постерные доклады были сделаны на CINP Biennial International Congress, Мюнхен, 2008 и 2nd Biennial Schizophrenia International Research Conference, Флоренция, 2010. Структура и объем диссертации

Основной текст диссертации изложен на 165 машинописных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех основных глав, включающих собственные результаты исследования, заключения, выводов и списка цитированной литературы (198 наименования, в том числе 53 на русском и 145 на иностранных языках).

Положения, выносимые на защиту

1. Международные критерии ремиссии достижимы для пациентов с наиболее благоприятными формами и типами течения заболевания (шизоаффективное расстройство, ремиттирующее и эпизодическое течение параноидной шизофрении).

2. Наиболее важными факторами, влияющими на возможность достижения международных критериев ремиссии, являются тип течения заболевания, тяжесть состояния и уровень глобального функционирования пациентов.

3. Разработанные стандартизированные критерии ремиссии на основе шкал PANSS и PSP позволяют учитывать наиболее актуальную симптоматику в данный период заболевания и уровень функционирования согласно диагностической типологии по МКБ-10, а также охватывают больший спектр стабильных состояний у амбулаторных пациентов по сравнению с международными критериями.

4. Длительная терапия пролонгированным атипичным антипсихотиком в большей степени способствует достижению и стабилизации ремиссии по сравнению с пероральным атипичным антипсихотиком, а также с рутинной, преимущественно с применением традиционных антипсихотиков, фармакотерапией в ПНД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с основной целью и задачами работы исследование проводилось в три этапа:

- на первом этапе - проводилось популяционное исследование в рамках двух участков московского психоневрологического диспансера с выявлением процента больных, соответствующих и не соответствующих международным критериям ремиссии, с последующим шестимесячным наблюдением устойчивости ремиссии; выявлялась частота и специфичность клинических типов ремиссий соответственно диагнозу по- МКБ-10; анализировались клинические типы ремиссий с точки зрения трехфакторной модели шизофрении; определялось количество пациентов, получающих терапию типичными нейролептиками, атипичными антипсихотиками, получающих сочетанную терапию антипсихотиками различных групп (типичные и атипичные) и не получающих антипсихотической терапии (фармакоэпидемиологическое исследование);

- на втором этапе группе стабильных пациентов, не соответствующих критериям ремиссии, выявленных в процессе популяционного исследования, на одном из участков назначался пролонгированный рисперидон, а на втором участке, который служил контрольным, терапия оставалась неизменной; были сформулированы критерии ремиссии согласно данным, полученным в рамках популяционного и фармакотерапевтического исследований; проведен повторный анализ данных эффективности фармакотерапевтического исследования с помощью разработанных стандартизированных критериев;

- на третьем этапе проводилось сравнительное рандомизированное исследование длительной антипсихотической терапии с применением

пролонгированной формы рисперидона и пероральной формы оланзагшна с использованием в качестве основного показателя эффективности международных критериев ремиссии и клинико-функционалышх критериев, разработанных в рамках предыдущих этапов данного исследования.

Всего в рамках диссертационной работы было изучено 243 больных шизофренией и шизоаффективным расстройством по МКБ-10.

Критерии включения в популяционную часть исследования: пациенты с диагнозом шизофрении (Р20.0, Р20.1, Р20.2, Р20.3, Р20.5, Р20.6) и шизоаффективного расстройства (Б25) по МКБ-10. Оценка состояния проводилась с помощью международных критериев ремиссии, шкал РАЫ8Б (БЛ. Кау й а!., 1987, С.Н. Мосолов, 2001) и вЛР (DSM-IV.TR, 1994). Дополнительно оценивалось количество стабильных в течение 6 месяцев пациентов, но не соответствующих критериям ремиссии. Стабильность определялась как отсутствие изменения суммарного балла по РА^Б >20% и/или >1 балла по пунктам позитивной подшкалы РАЖБ - Р1, Р2, РЗ и Р6, вне зависимости от исходной тяжести симптомов. Качественные типы ремиссий в соответствии с классификацией А.Б. Смулевича (2006) дифференцировались на симптоматические (тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная) и синдромальные (стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая). Однако понимание некоторых типов ремиссий было ближе к работам Г.В. Зеневича (1964), где для выделения определенного варианта брался ведущий признак (симптом или группа симптомов), наиболее яркий и характерный в структуре ремиссии. Использовалось иерархическое распределение вариантов ремиссии по типу личностной сохранности по А.П. Коцюбинскому с соавт. (2004).

В анализ были включены данные 203-х пациентов, охваченных фармакотерапией. На обоих участках большую часть больных составляли женщины (56,2%), средний возраст был 52,8±15,0, а средняя длительность заболевания 24,4±13,2. 70,9% пациентов страдали параноидной шизофренией, недифференцированной - 4,9%, резидуальной - 13,8%,

простой формой - 2.95% и шизоаффективным расстройством 4,4%. Гебефреническая и кататоническая типы шизофрении встречались редко.

В фармакотерапевтическую часть исследования на первом участке было включено 42 пациента; им был назначен пролонгированный рисперидон. 35 пациентов со второго участка, также дали согласие на продолжение исследование (контрольная группа). Они по-прежнему продолжали получать назначенную в психоневрологическом диспансере терапию. Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Средний возраст был 43,7±13,4 лет в первой группе и 45,4±14,2 года во второй. Средняя длительность заболевания - 16,8±11,7 и 15,7±12,3 лет соответственно. В обеих группах преобладали больные с параноидной формой шизофрении, 71,4% в группе пролонгированного рисперидона и 68,5% в контрольной группе. Средний суммарный балл по шкале PANSS в группе пролонгированного рисперидона был 65,7±11,3 и 68,3±10,5 - в группе, получавших терапию, назначенную врачом в ПНД. Средний балл по шкале PSP равнялся 52,3±13,4 баллам в первой группе и 54,4±12,9 во второй. В обеих группах наблюдались нежелательные экстрапирамидные явления -4,4±5,7 и 4,9±5,2 баллов по шкале SAS соответственно.

В данных группах оценивалась возможность достижения ремиссии с использованием международных критериев. Кроме того, использовались шкалы PANSS (S.R. Kay et al., 1987, С.Н. Мосолов, 2001) и PSP (P.L. Morosini et al., 2000), а также шкала ROMI (Р. Weiden et al., 1994) с помощью которой оценивалась комплаентность. Безопасность препаратов и побочные неврологические эффекты оценивались посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе исследования. Для оценки выраженности экстрапирамидных явлений использовалась шкала SAS (G.M. Simpson, J.W.S. Angus, 1970). Оценка динамики состояния в группах проводилась на момент включения в исследование и на 3,6 и 12 месяцах.

Критерии включения в сравнительное рандомизированное исследование

пролонгированного рисперидона и перорального оланзапина: амбулаторные

пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, с диагнозом по МКБ-10 шизофрения (Р20) и шизоаффективное расстройство (Р25) и суммарный балл по РАИББ не менее 60. Основным критерием эффективности в данном исследовании являлись международные и разработанные клинико-функциональные критерии ремиссии. Оценка динамики проводилась до начала лечения, на 3, 6, 9 и 12 месяцах терапии. Всего в исследование было включено 40 больных, которые равномерно распределились в терапевтические группы (по 20 человек в каждой). В группе пролонгированного рисперидона средний возраст составил 32,5±8,18 года, средняя продолжительность заболевания -9,3±6,6 лет. Количество больных, страдающих шизофренией, было 70%, шизоаффективным расстройством - 30%. В подгруппе оланзапина средний возраст составил 36,5±9,04, средняя длительность заболевания - 12,9±9,03 лет. Число пациентов с диагнозом шизофрении было равным 85%, а с шизоаффективным расстройством -15%.

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ 81а&(лса версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Фармакоэпидемнологическое исследование

Большая часть пациентов получала терапию антипсихотиками первой генерации - 62,1% (включая сочетанную терапию традиционными антипсихотиками), и только 12,3% получали терапию антипсихотиками второй генерации (включая сочетанную терапию атипичными антипсихотиками), 6,9% больных получали сочетанную терапию двумя и более антипсихотиками различных групп (традиционные и атипичные антипсихотики) и 18,7% пациентов не получали антипсихотической терапии.

Популяционное исследование

В результате поперечного исследования было выявлено, что из 203 амбулаторных пациентов, 64(31,5%) соответствовали симптоматическому критерию ремиссии, в то время как 139(68,5%) больных не удовлетворяли ему. В течение последующих 6 месяцев наблюдения без изменения режима терапии только 53(26,1%) пациентов, ранее соответствовавших симптоматическому критерию, удержали ее. В то время как из 139 пациентов, не соответствовавших симптоматическому критерию, только 105(51,7%) оставались стабильными в течение этого периода. Большинство пациентов, соответствовавших международным критериям ремиссии, имели диагнозы эпизодического (21/39,6%) и ремиттирующего (8/15,0%) типа течения параноидной шизофрении, а также шизоаффективного расстройства (9/17,0%). В группе же стабильных больных, не соответствовавших симптоматическому критерию, преобладали пациенты с более тяжелыми формами заболевания - непрерывное (43/41,0%) и эпизодическое со стабильным дефектом течение (31/29,5%) параноидной шизофрении, недифференцированной (6/5,7%), резидуальной (16/15,2%), а также были представлены пациенты с гебефренической (2/1,9%) и кататонической (3/2,9%) формами шизофрении.

Вся группа пациентов оценивалась с помощью клинических типов ремиссий. Было выявлено, что из 203 пациентов 15(7,4%) находились в интермиссии, симптоматическая ремиссия наблюдалась у 84(46%) пациентов, а синдромальная- у 83(45,6%) (таблица 1).

Всего пациентов в ремиссии: J 67 (82.3% от общего числа пациентов, включенных в анализ)

Типы ремиссий Кол-во пациентов /% от общего числа в ремиссии и интермнссии

Симптомах и чес кие типы ремиссии Всего симптоматических ремиссий 84 /46.2%

Tm 1 о латич ее кая 20/11%

Обсессивная I /0,5%

Ипохондрическая 2 /1.0%

Параноидная 6! /33,5%

Синдромальные типы ремиссий Всего снндромальных ремиссий 83/45,6%

Сгеннчсская 4/2^%

Пссвдопсихопатичсская 25 /13,7%

Апатическая 35 /192%

Астеническая 19 / 10.4%

Оценивалась взаимосвязь клинических типов ремиссии с диагнозом по МКБ-10 у стабильных больных, соответствующих и не соответствующих международным критериям. При параноидной шизофрении непрерывного течения суммарный средний балл по шкале PANSS был 74,2±9,2, а по шкале GAF - 53,0±6,9. Особенно часто встречавшимися типами ремиссий были параноидная и апатическая, у 25 (55,6%) и 15 (33,3%) пациентов соответственно. При эпизодическом варианте течения средний балл по PANSS составил 55,1±7,7, по GAF - 67,9±12,3, а представленность клинических вариантов ремиссий была шире. Наиболее часто встречалась параноидная ремиссия - 18(34,6%), затем шли псевдопсихопатическая -10(19,2%), тимопатическая - 7(13,5%) и астеническая - 7 (13,5%). При ремиттирующем типе параноидной шизофрении половина пациентов находились в интермиссии - 4(50%), у 2(25%) - наблюдался параноидный тип ремиссии, тимопатическая ремиссия также была у 2(25%) пациентов. Средний балл по PANSS составил 40,4±4,0, а по шкале GAF - 78,3±4,5. При недифференцированной форме шизофрении средний балл по шкалам PANSS и GAF составил 66,8±11,0 и 58,5±6,3 соответственно. Варианты клинических типов ремиссий были различны: параноидная - 3(37,5%), псевдопсихопатическая - 2(25%), тимопатическая - 1(12,5%), астеническая -1(12,5%). Резидуальная шизофрения характеризовалась преобладанием апатической ремиссии - 8(32%), затем по частоте встречаемости шли

И

тимопатическая - 4(16%), псевдопсихопатическая - 4(16%), параноидная -3(12%) и астеническая - 2(8%). Простая форма шизофрении характеризовалась преобладанием негативной симптоматики и нарушением тонической оси, в связи с чем, наблюдались апатическая - 4(66.7%) и астеническая - 2(33,3%) ремиссии. Средний балл по шкалам РАЫ88 и САР' был равен 57,8±2,3 и 59,3±7,5 соответственно. При шизоаффективном расстройстве у большинства пациентов наблюдалась интермиссия -5(55,6%). Тимопатическая и астеническая ремиссии наблюдались у равного числа больных, 2(22,2%) каждая. Средний балл по РА^Б был 41,9±6,2, по САР - 79,8±4,6.

Анализ клинических типов ремиссий выявил наиболее значимые области для разработки квантифицированных критериев ремиссии. Во-первых, это позитивная симптоматика, которая у многих стабильных пациентов не достигает предложенного симптоматического уровня по РАИББ. Во-вторых, это негативная симптоматика (астенический синдром, апато-абулические проявления, уплощение эмоциональных проявлений, малая доступность, аутистичность). В-третьих, это нарушения мышления и речи и аффективная симптоматика (депрессия и нажитая циклотимия). Наличие компенсаторных механизмов, характерных для определенных типов ремиссий и форм шизофрении, указывает на необходимость выделения осознания болезни и критики к психопатологическим проявлениям как одного из важных компонентов ремиссии.

Клинические типы ремиссий были проанализированы согласно трехфакторной модели шизофрении. Так, не вся наблюдаемая симптоматика в период ремиссии укладывалась в рамки данной модели. Аффективная симптоматика представляется обязательной для включения в разработку стандартизированных критериев. Кроме того, выявился ряд симптомов, которые не были учтены международными критериями ремиссии. Это волевые нарушения в виде нерешительности, амбивалентности при изменениях типа зависимой личности, нарушения контроля импульсивности

и внутренних побуждений при псевдопсихопатической ремиссии,

\

малоконгактносгь и эмоциональная отгороженность при аутистической ремиссии, а также дизбулические нарушения при псевдопсихопатической ремиссии и изменениях типа «фершробен».

Была прослежена выраженность восьми симптомов по РАМЗй, предложенных для диагностики ремиссии. Оказалось, что для некоторых форм шизофрении предложенный порог в 3 и менее баллов по шкале РАЫЗБ был не достижим, несмотря на длительную стабильность (таблица 2). Таблица 2. Взаимосвязь симптомов позитивного, дезорганизованного и негативного

измерений с диагнозом по МКБ-10у стабильных больных

Измерения Формы шизофрении по МКБ-10 Параноидная, непрерывное Параноидная, эпизодическое 1 | в. I = 1 а X г | 9 X & X 1 £ I а? Простая 8 I I II § § а £. а

Симптомы по РАГЙ$ Среднее значение, стандартное отклонение (±80) / пороговое значения для 75% случаев (75-* процентнлъ)

Бред 3.7 (±1,0) /5 2,5 (±1,1) /3 1,3 (±0,5) /1.5 3,7 (±0,9) /4 1.7 (±0,9) /2 1,0 (±0) /1 1,0 (±0) /1

Психотические симптомы Необычное содержание мыслей 3,8 (±1,1) /5 2,3 (±1,1) /3 1,5 (±0,5) /2 3.0 (±1,0) 14 1,7 (±1,0) /3 и (±0,8) /2 1,2 (±0,7) /1

Галлюцинации 3,5 (±1Д) /4 2,0 (±1,0) /3 1,1 (±0,4) /1 3,7 (±0,7) /4 1,6 (±0,7) /2 1,0 (±0) /1 1,0 (±0) /1

Дезорганизация Концептуальная дезорганизация (±1,2) /3 1,« (±0,9) /3 1,1 (±0,4) /1 23 (±1.0) /3 1,9 (±0.8) /3 1,2 (±0,4) /1 1,1 (±03) /1

Манерность /поза 2.2 (±1.3) /3 1,9 («Л /3 1,0 (±0) /1 1.9 (±и) /3 2,0 (±0,9) /3 1,8 (±1,0) /3 1,0 (±0) /1

Негативные Уплощенный аффект 3,9 (±0,9) /4 зд (±0,4 /4 1,3 (±0,5) /1,5 3,5 (±0,8) /4 3.2 (±1,0) /4 4.0 (±0,6) /4 1,6 (±0,7) 12

симптомы Социальная отгороженность 4,3 (±1.0) /5 2,9 (±1,3) /4 1,8 (±ад /2 3,2 (±1,4) /4 V (±0,9) /4 3,8 (±0.8) /4 1.8 (±0,7) 12

Нарушение спонтанности плавности речи 4,0 /5 2,5 (±0,9) /3 1,4 (±0,7) /1,5 3,3 (±1Д) /4 3,0 (±«,8) /4 3,9 (±0,4 /4 1,0 (±0) /1

Для оценки параметров, влияющих на возможность достижения симптоматической ремиссии, была использована логистическая регрессия. Так, наличие диагноза шизоаффективного расстройства, ремитирующего и эпизодического с нарастающим дефектом течения параноидной шизофрении

((Ж= 5,95), а также более высокий уровень глобального функционирования (СЖ=1,29) увеличивали вероятность достижения ремиссии.

Фармакотерапевтическая часть исследования

При использовании международных критериев ремиссии как показателя эффективности терапии были получены следующие результаты. В группе пролонгированного рисперидона симптоматическому критерию на 12 месяце соответствовали 21,4% (р<0,0001) пациентов, а симптоматическому и временному критериям ремиссии - 19,0% (р<0,05). В контрольной группе к концу исследования только 5,7% больных достигли ремиссии. Между группами были статистически значимые различия на 12 месяце - р<0,001.

Рисунок 1. Уровень достижения международных критериев ремиссии в группе пролонгированного рисперидона и контрольной группе на 12 месяце терапии

1 20%

2

а а.

\ 15%

10%

21,4%

Симптоматический критерий

Временной критерий

Пролонгированный рислеридон Контрольная группа

Статистические различия между группами р<0,001

В группе пролонгированного рисперидона редукция суммы баллов по РАШБ на 12 месяце терапии составила 13,8%, (р<0,0001). В контрольной группе уменьшение суммарного балла РАЫБЭ на 12 месяце было равно 6,8% (межгрупповые различия - р<0,01). В группе пролонгированного рисперидона редукция балла РАЫББ по подшкалам позитивной, негативной

и общей симптоматики достигла статистической значимости в конце исследования, в то время как в контрольной группе статистически значимое уменьшение балла было только по подшкалам позитивной и общей симптоматики. Различия между группами по всем подшкалам РА^Б на 12 месяце исследования достигли статистической значимости.

В группе пролонгированного рисперидона улучшение социального и повседневного функционирования по шкале РБР на 12 месяце терапии составило - 15,6% (р<0,0001). В контрольной группе- максимальное улучшение наблюдалось также в конце исследования - 4,5% (р<0,01). Статистические различия на 12 месяце исследования были наибольшими (р<0,0001). Средний балл по РвР у пациентов, достигших ремиссии, составил 73,8±12,4, а у пациентов, не соответствующих критериям ремиссии, -56,6±12,0 (р<0,01).

Статистически значимого улучшения комплаентности по шкале 1ЮМ1 в обеих группах обнаружено не было. Однако выявлена статистически значимая редукция некомплаентности в группе пролонгированного рисперидона на 12 месяце терапии, которая составила 10,5% (р<0,001). В контрольной группе уменьшение некомплаентности не достигло статистической значимости, и было равно 2,4% (статистические различия между группами - р<0,001).

В группе, получающей пролонгированный рисперидон, редукция балла БАБ была на 12 месяце исследования составила 71,4% (р<0,001). В контрольной же группе уменьшение балла по данной шкале было 13,7%. В группе пролонгированного рисперидона в ходе исследования повышение массы тела более чем 7% по сравнению с фоном наблюдалось у 23,8% больных, в контрольной группе - только у 8,6% (р=0,08).

Корреляционный и регрессионный анализы данных показали, во-первых, что меньшая тяжесть состояния по РАИББ и более благоприятный диагноз по МКБ-10 ассоциируются с большей вероятностью достижения ремиссии, во-вторых, что редукция психопатологической симптоматики по РА^Б сама по

себе не взаимосвязана с достижением ремиссии. В-третьих, достижение ремиссии связано с улучшением социального функционирования, а изначально более низкий уровень социального и когнитивного функционирования ассоциируется с меньшей возможностью достижения ремиссии.

Клиинко-фуикциональные критерии ремиссии

На основе данных, полученных в ходе популяционного и фармакотерапевтического исследований, были сформулированы стандартизированные критерии ремиссии (таблица 3). Для диагностики ремиссии при шизоаффективном расстройстве, эпизодическом течении с нарастающим дефектом и ремитгирующем течении параноидной шизофрении уровень выраженности всех симптомов должен быть 3 и менее баллов по PANSS. Выраженность симптомов «депрессия» и «возбуждение» также не должна превышать 3 баллов. Уровень функционирования должен быть 71-80 и более баллов по PSP.

При непрерывном типе течения параноидной шизофрении выраженность симптомов «бред» и «необычное содержание мыслей» должна составлять - 5 и менее баллов, «галлюцинаций» - 4 балла и менее. Для негативных симптомов, как «уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность» и «нарушение спонтанности и плавности речи», приемлемым уровнем является 4 балла и менее. Симптомы дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») должны быть на уровне 3 и менее баллов. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть не более чем 3 и 4 балла соответственно. Уровень функционирования должен быть 51-60 и более баллов по PSP.

При параноидной шизофрении с эпизодическим течением со стабильным дефектом уровень выраженности позитивной симптоматики («бред», «необычное содержание мыслей», «галлюцинации») и симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и

позирование») должен быть 3 балла и менее. Для выраженности симптомов «уплощенный аффект» и «пасс.ивно-апатическая социальная отгороженность» соответствует уровень 4 балла и менее, а для «нарушение спонтанности и плавности речи» - 3 балла и менее. Выраженность пунктов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51-70 и более баллов по РБР.

При недифференцированной шизофрении для "выраженности позитивных («бред», «необычное содержание мыслей», «галлюцинации») и негативных симптомов («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») приемлемым уровнем являются 4 балла и менее. Для симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») выраженность не должна превышать 3 баллов. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51-60 и более баллов по РБР.

При резидуалыюй шизофрении симптомы «бред» и «галлюцинации» отсутствуют, но у некоторых пациентов в ремиссии может присутствовать симптом «необычное содержание мыслей», выраженность которого не должна превышать 3 баллов. Выраженность симптомов дезорганизации («концептуальная дезорганизация», «манерность и позирование») должна быть равна 3 баллам и менее. Негативная симптоматика («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») должна соответствовать уровню 4 баллов и менее. Выраженность пунктов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51-70 и более баллов по РБР.

При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и эпизодическим течением со стабильным дефектом, недифференцированной

шизофрении и резидуальной шизофрении у некоторых пациентов возможен псевдопсихопатический вариант синдромальной ремиссии. Для диагностики ремиссии у таких пациентов необходимо использовать дополнительные симптомы по РАЫБЗ. Так, при аутистическом варианте ремиссии выраженность «эмоциональной отгороженности» должна быть 4 балла и менее. При ремиссии по типу зависимых выраженность пункта «нарушения воли» не должна превышать 3 баллов. При истинно псевдопсихопатическом (психопатоподобном) типе ремиссии необходимо использовать дополнительные пункты подшкалы для оценки агрессии - «трудности в задержке гратификации» и «аффективная лабильность», выраженность которых должна быть 4 балла и менее.

При простой форме шизофрении позитивная симптоматика отсутствует, из симптомов дезорганизации возможна минимальная выраженность, 3 балла и менее, симптома «манерность и позирование». Негативные симптомы («уплощенный аффект», «пассивно-апатическая социальная отгороженность», «нарушение спонтанности и плавности речи») должны быть выражены на уровне 4 баллов и менее. Выраженность симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» должна быть 3 балла и менее. Уровень функционирования должен быть 51-70 и более баллов по РБР.

Таблица 3. Клинико-функциональные критерии ремиссии с учетом диагноза по МКБ-10

Группы СИМПТОМОВ по РА№5 о ¡i 2 о с 5 Ü -е- о § 3 2 а. о е 1. Параноидная шизофрения. эпизодический тип течения с нарастающим дефектом 2. Параноидная шизофрения. ремнггируюижй тип течения 3. Шнзоаффективное расстройство Параноидная, непрерывное 0 1 1 3 Ч JL 5 В = 1 s i | I I I! с " § г К 1 X £ £ | ¿Í Простая

Симптомы по PANSS Пороговый уровень по шкалам

Психотические симптомы Бред <3 <5 £3 <4

Необычное содержание мыслей <3 <5 <3 <4 <3

Галлюцинации <3 <4 <3 <4 - •

оттомы дезорганизации Концептуальная дезорганизация <3 <3 <3 <3 <3

Манерность /поза <3 <3 £3 <3 <3 <3

Негативные симптомы Уплощенный аффект <3 <4 <4 £4 £4 <4

Социальная отгороженность <3 <4 £4 <4 £4 <4

Нарушение спонтанности и плавности речи <3 <4 <3 <4 £4 <4

тистическии тип ремиссии Эмоциональная отгороженность ■ <4 <4 <4 £4

Аффективные Симптомы Депрессия <3 <3 <3 <3 <3 <3

миссия по типу- нажитой клотимии н гипертимии Возбуждение <3 - <3 <3 ■ -

Нарушения воли иссия по типу зависимых Волевые наршския - <3 £3

ритика к заболеванию Снижение критичности и осознания заболевания <3 <4 <3 <3 £3 £3

1Полнительные пункты для оценки агрессии псевдрпсюсопаткческая ремиссии) Трудности 8 задержке гратификации <4 <4 <4 <4

Аффективная лабильность - <4 <4 <4 <4

Шкала Социального и Повседневного Функционирования (PSP) 71-80 и более 51-60 и более 51-70 н более 51-60 «более 51-70 и баке 51-70 н более

Временной критерий: 6 месяцев

Валидизация клинико-функциональных критериев ремиссии

Повторный анализ данных популяционного исследования показал, что 66,5% пациентов соответствовали разработанным симптоматическим критериям ремиссии, без учета временного критерия. В то время как симптоматическому компоненту международных критериев ремиссии

соответствовали только 31,5% пациентов. Ре-анализ данных фармакотерапевтического исследования с помощью разработанных стандартизированных критериев ремиссии показал, что они охватывают больший процент стабильных пациентов, и на 12 месяце им соответствовало 70% пациентов в группе пролонгированного рисперидона и 55,9% пациентов в контрольной группе. В то время как международным критериям ремиссии в группе пролонгированного рисперидона соответствовало 19% больных, а в контрольной группе 5,7%.

При использовании международных критериев в рамках сравнительного открытого рандомизированного исследования было выявлено, что на 12 месяце терапии 45% пациентов соответствовали симптоматическому и 40% временному критериям. В группе оланзапина в конце исследования оказалось 50% пациентов, удовлетворяющих симптоматическому критерию, и 35% - временному критерию ремиссии. При использовании клинико-функциональных критериев ремиссии в группе пролонгированного рисперидона на 12 месяце терапии 80% пациентов соответствовало симптоматическим критериям, а временному критерию - 70%. В группе оланзапина на 12 месяце терапии 60% пациентов соответствовали симптоматическим критериям ремиссии, временному - 55%. Таким образом, при учете формы течения заболевания, у большего процента больных можно было диагностировать ремиссию. Различия между группами не достигла статистической значимости. Разница между клинико-функциональными и международными критериями ремиссии по проценту учтенных пациентов видна на рисунке 2.

Рисунок 2. Достижение ремиссии по к.чинико-функциональным и международным критериям ремиссии на 12 месяце сравнительного рандомизированного исследования

, 90% 80%

х

' 8 70%

I £ 60%

! о

; ? 50% | 40%

п

н 30% х в

о 20%

а

с

10% 0%

Таким образом, в рамках данного исследования был выявлен ряд важных особенностей международных критериев ремиссии, а также разработаны дифференцированные клинико-функциональные критерии, которые более полно характеризуют терапевтическую ремиссию при шизофрении.

ВЫВОДЫ

1. В популяции амбулаторных больных шизофренией, охваченных фармакотерапией, международным критериям ремиссии соответствовали 26,1% пациентов, у которых наблюдались наиболее благоприятные формы течения заболевания (шизоаффективное расстройство, ремиттирующее и эпизодическое течение параноидной шизофрении). Для подавляющего числа больных с хроническим течением шизофрении они оказались недостижимы.

2. Наиболее важными факторами, влияющими на возможность достижения международных критериев ремиссии, являются тип течения заболевания, тяжесть состояния и уровень глобального функционирования пациентов.

В Группа пролонгированного рислеридоиа Труппа перорал'ьного оланзалина

I..........I

Временной критерии | Симптоматический ! Временной критерий ;

Симптоматические и функциональные | критерий ■

[ критерии ( |

\

| Клинико-функциональные критерии ремиссии { Международные критерии ремиссии

3. Фармакоэпидемиологическая оценка антипсихотической терапии, проводимой в ПНД показала, что 62,1% пациентов получают терапию традиционными антипсихотиками, а терапию атипичными антипсихотиками - только 12,3%.

4. Разработаны стандартизированные клинико-функциональные критерии ремиссии на основе шкал РАК Б 8 и Р8Р для параноидной шизофрении с непрерывным, эпизодическим и ремиттирующим типами течения, недифференцированной шизофрении, резидуальной и простой форм шизофрении, а также шизоаффективного расстройства с привлечением наиболее характерных дополнительных симптомов и уровня социально-трудовой дезадаптации.

5. Применение пролонгированного атипичного антипсихотика у стабильных больных шизофренией, не соответствующих международным критериям, позволило достичь ремиссии у 19% пациентов в сравнении с 5,7% в группе, получающей стандартную антипсихотическую терапию в ПНД. В первой группе отмечалось улучшение функционирования на 15,6% и уменьшения некомплаентности на 10,5%, в то время как во второй группе функционирование улучшилось на 4,5%, а некомплаентность снизилась только на 2,4%.

6. Длительная терапия пролонгированным атипичным антипсихотиком в большей степени способствует достижению и стабилизации ремиссии по сравнению с пероральным атипичным антипсихотиком.

Практические рекомендации Разработанные стандартизированные клинико-функциональные критерии могут найти применение в лечебно-диагностической деятельности психиатрических учреждений, а также в психофармакологических исследованиях, поскольку позволяют диагностировать и оценить качество ремиссии при шизофрении соответственно диагнозу по МКБ-10.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Потапов A.B. Сравнительная эффективность, переносимость и влияние на социальное функционирование пролонга рисперидона (Конста) и олштапина при длительном лечении шизофрении и шизоаффективного расстройства (соавт. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э.). // Современная терапия психических расстройств. - 2008. - №2. - С. 10-18.

2. Потапов A.B. Стратегии дозирования и перевода пациентов на инъекционный рисперидон пролонгированного действия (соавт. Мосолов С.Н.). // Психиатрия и психофармакология. - 2008. - Т.10,№4. - С. 22-25.

3. Potapov A.V. Response, Remission and Relapse during the long-term treatment of schizophrenia patients with long-acting injectable risperidone versus olanzapine, (соавт. Tsukarzi E.E., Mosolov S.N.). // The International Journal of Neuropsychopharmacology. - 2008. - Vol. II. - Suppl 1. - P. 158.

4. Потапов A.B. Сравнительное исследование пролонгированного рисперидона и таблетированного оланзапина при терапии больных шизофренией и шизоаффективным расстройством (соавт. Цукарзи Э.Э., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н.) // Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - Москва. -2007.-с. 392.

5. Потапов A.B. Популяционное исследование ремиссий при шизофрении на базе психоневрологического диспансера г. Москвы (Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.). // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». - Москва. - 2008. - С. 130.

6. Потапов A.B. Дименсиональный и категориальный подходы в диагностике ремиссий при шизофрении (соавт. Дедюрина Ю.М., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.). // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». - Москва. - 2008. - С. 118.

7. Potapov A. Population study of remission rate in an outpatient psychiatry service in Moscow (соавт. Dedurina U., Tsukarzi E., Mosolov S.) // European Neuropsychopharmacology.-2009. - Vol. 19,-Suppl. 2.-P. 152-153.

8. Потапов A.B. Преимущество пролонгированных антипсихотиков при длительной терапии больных шизофренией и шизоаффективном расстройстве (соавт. Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н., Варенцова В.А.). // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства - Роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий. - Москва. - 2009. -С. 129-130.

9. Потапов A.B. Применение стандартизированных критериев ремиссии при шизофрении в амбулаторной клинической практике (соавт. Варенцова В.А., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.). // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства - Роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий. - Москва. - 2009. - С. 130-131.

10. Потапов A.B. Ремиссии при шизофрении: результаты популяционного и фармакотерапевтического исследований амбулаторных больных (соавт. Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.). // Материалы общероссийской психиатрической конференции (Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах). - Москва. - 2009. - С. 285.

11. Potapov A.V. Remission in schizophrenia: results of population and pharmacotherapeutic studies of schizophrenic outpatients (соавг. Tsukarzi E.E., Mosolov S.N.). // Schizophrenia Research. - 2010. - Vol. 117. - Nos. 2-3. - P. 495-496.

12. Валидизация международных критериев на популяции амбулаторных больных (соавт. Мосолов С.Н., Дедюрина Ю.М., Ушаков Ю.В., Цукарзи Э.Э.). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - ТД 10,№5. - С. 71-75.

Подписано в печать:

17.05.2010

Заказ № 3745 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Потребность в определении более четких представлений о стандартах качества оказания помощи и об ожидаемых результатах длительной терапии шизофрении, современные достижения в антипсихотической фармакотерапии, в частности, появление нового поколения атипичных антипсихотиков, отличающихся более высокой переносимостью и возможностью воздействия на негативную симптоматику и когнитивный дефицит, а также потребность в разработке стандартизированных методов сравнения различных вариантов терапии определяют необходимость выработки критериев ремиссии при шизофрении.

Квантифицированные определения ремиссии были разработаны для депрессии и тревожных расстройств (Е. Frank et al., 1991, А.С. Doyle, М.Н. Pollack, 2003). Эти критерии стали своеобразной целью терапии для врачей, пациентов и родственников и помогают определить ее эффективность. Однако для шизофрении характерно многообразие форм и клинических вариантов, что требует разработки особых параметров ремиссии для каждой из клинических форм шизофрении.

Существующий в современных классификациях DSM-IV-TR (2000) и МКБ-10 (1994) формальный подход, делящий ремиссии в зависимости от наличия или отсутствия резидуальных симптомов на неполные (частичные) и полные, не характеризует ремиссию как основную цель антипсихотической терапии, не квалифицирует уровень ремиссии и отличается высоким уровнем субъективности, а также не предоставляет сведений о возможных терапевтических мишенях в данный период заболевания. В последнее время доминируют два более дифференцированных пути определения ремиссии: операциональный или стандартизированный (дименсиональный) и клинико-психопатологический (категориальный) - традиционный для отечественной психиатрии которые не только обеспечивают более четкие рамки данной дефиниции, но и помогают в выборе стратегии психофармакотерапии на данном этапе.

В отечественной психиатрии был проведен целый ряд концептуальных исследований, посвященных изучению ремиссии при шизофрении. Эти работы были посвящены преимущественно анализу динамики и типологии ремиссий при различных формах шизофрении (В.М. Морозов, 1953, Д.Е. Мелехов, 1963, Г.В. Зеневич, 1964, А.П. Коцюбинский с соавт., 2004, Р.Я. Вовин, 1986, JI.C. Свердлов, 1986), а также оценке эффекта лечения в зависимости от качества достигнутой ремиссии (М.Я. Серейский, 1939). Клинико-психопатологический подход позволил дифференцировать ремиссии в зависимости от стойкости достигнутого терапевтического эффекта и по параметрам тяжести 1 остаточных позитивных расстройств на симптоматические тимопатическая, обсессивная, ипохондрическая, параноидная и синдромальные - стеническая, псевдопсихопатическая, апатическая, астеническая (P.D. McGorry et al, 1996 цит. по А.Б. Смулевичу, 2006, А.Б. Смулевич, 2006). Однако в феноменологическом подходе к ремиссиям имеется ряд недостатков. Во-первых, это субъективизм в оценке типа ремиссии, во-вторых, отсутствие характеристики степени социальной дезадаптации и когнитивных нарушений. Кроме того, не учитывается субъективное мнение больных о качестве жизни, соматическом здоровье и дискомфорте от побочных эффектов и нежелательных явлений фармакотерапии, а также нет единого мнения о необходимости выделения и границах временного критерия. Вместе с тем современный этап развития психиатрии, характеризующийся новым уровнем методологии и доказательности исследований, определяет необходимость разработки стандартизированных операциональных критериев ремиссии при шизофрении.

Существующие современные критерии основаны на оценке выраженности восьми показателей шкалы PANSS и включают бред, расстройства мышления, галлюцинаторное поведение, необычное содержание мыслей, манерность и позирование, притуплённый аффект, социальную отгороженность, нарушение спонтанности и плавности речи. Для верификации ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1-3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении 6 месяцев (N.C. Andreasen et al., 2005).

Использование критериев ремиссии как одного из показателей эффективности длительной антипсихотической терапии позволяет повысить объективность и валидность результатов исследований (A.R. Lasser et al., 2005, L. Helldin et al., 2006).

Вместе с тем к недостаткам международных критериев ремиссии следует отнести отсутствие параметров социального функционирования и когнитивных показателей, а также отсутствие дифференцированного подхода к различным формам и типам течения шизофрении. Поэтому актуальной является разработка интегрированного определения ремиссии, включающего когнитивные и функциональные показатели, а также определения, учитывающего возможность достижения ремиссии при отдельных клинических формах шизофрении, в том числе с неблагоприятным течением. Представляет также интерес оценка достижения ремиссии при применении нового поколения антипсихотиков и их пролонгированных форм, обеспечивающих в настоящий момент более высокое качество длительной антипсихотической терапии.

Цель исследования - разработка дифференцированных критериев ремиссии с учетом отдельных форм и типов течения шизофрении по МКБ-10 и оценка эффективности различных вариантов амбулаторной антипсихотической фармакотерапии по различным стандартизированным критериям ремиссии при шизофрении.

Задачи исследования

1. Разработка критериев ремиссии на основе психометрической оценки наиболее характерных симптомов для отдельных форм шизофрении с учетом уровня социального функционирования.

2. Сравнительное определение чувствительности, валидности и надежности международных критериев ремиссии (N. С. Andreasen et al., 2005) в популяции амбулаторных больных шизофренией в процессе длительной рутинной и экспериментальной антипсихотической фармакотерапии на базе двух участков городского психоневрологического диспансера.

3. Фармакоэпидемиологическая оценка проводимой антипсихотической терапии в популяции амбулаторных больных шизофренией.

4. Оценка прогностической значимости различных клинических и социальных факторов, связанных с достижением ремиссии.

5. Оценка возможности достижения ремиссии при проведении адекватной монотерапии пролонгированными атипичными антипсихотиками в популяции стабильных больных шизофренией.

6. Сравнительная валидизация различных критериев ремиссии при оценке эффективности терапии пероральными и пролонгированными формами атипичных антипсихотиков в рамках независимого проспективного рандомизированного исследования.

Научная новизна исследования f В диссертационной работе впервые в отечественной практике были применены международные критерии ремиссии (N. С, Andreasen et al., 2005) для шизофрении в рамках популяционного, фармакотерапевтического и сравнительного рандомизированного психофармакотерапевтического исследований. В популяционном исследовании было обнаружено, что 31,5% амбулаторных больных соответствует симптоматическому критерию ремиссии, при дальнейшем 6-месячном наблюдении только 26,1% удержали данный уровень симптоматической стабильности. Кроме того, была выявлена популяция стабильных больных шизофренией, не соответствующих предложенным критериям. В фармакотерапевтическом исследовании было показано, что только 19% пациентов из данной группы достигает международных критериев ремиссии при терапии пролонгированным рисперидоном.

Был проведен анализ клинических типов ремиссий с точки зрения трехфакторной модели шизофрении, использованной в разработке международных критериев ремиссии, который помог выявить необходимые симптомы для последующей разработки более адекватных критериев.

Полученные данные популяционной и фармакотерапевтической частей исследования позволили разработать формализованные дифференцированные критерии ремиссии для наиболее часто встречающихся форм и типов течения шизофрении по МКБ-10 с учетом максимально возможного уровня симптоматической стабильности и функционирования.

Разработанные критерии ремиссии были валидизированы при ре-анализе данных популяционного и фармакотерапевтического исследований, а также в сравнительном независимом рандомизированном исследовании, где отечественные и международные критерии ремиссии использовались как основной показатель эффективности. Кроме того, в рамках данного исследования было проведено сравнение международных и разработанных критериев ремиссии.

Практическая значимость исследования

Введение критериев ремиссии, разработанных на популяции амбулаторных больных шизофренией, позволило доказать возможность достижения более глубокого и устойчивого эффекта, а также более высокого уровня социального функционирования при проведении современной антипсихотической фармакотерапии. Предложенные критерии ремиссии могут быть использованы в практической работе врача психиатра в качестве стандартов современной долгосрочной антипсихотической терапии, а также для повышения эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией.

Кроме того, разработанные критерии могут быть использованы в сравнительных терапевтических исследованиях наряду с понятием терапевтического ответа а, возможно, впоследствии полностью заменить его, так как являются более интегративным и строгим стандартом оценки, учитывающим социальное и повседневное функционирование в соответствии с современной биопсихосоциальной моделью шизофрении.

Положения, выносимые на защиту

1. Международные критерии ремиссии достижимы для пациентов с наиболее благоприятными формами и типами течения заболевания (шизоаффективное расстройство, ремиттирующее и эпизодическое течение параноидной шизофрении).

2. Наиболее важными факторами, влияющими на возможность достижения международных критериев ремиссии, являются тип течения заболевания, тяжесть состояния и уровень глобального функционирования пациентов.

3. Разработанные стандартизированные критерии ремиссии на основе шкал PANSS и PSP позволяют учитывать наиболее актуальную симптоматику в данный период заболевания и уровень функционирования согласно диагностической типологии по МКБ-10, а также охватывают больший спектр стабильных состояний у амбулаторных пациентов по сравнению с международными критериями.

4. Длительная терапия пролонгированным атипичным антипсихотиком в большей степени способствует достижению и стабилизации ремиссии по сравнению с пероральным атипичным антипсихотиком, а также с рутинной, преимущественно с применением традиционных антипсихотиков, фармакотерапией в ПНД. и

ВЫВОДЫ

1. В популяции амбулаторных больных шизофренией, охваченных фармакотерапией, международным критериям ремиссии соответствовали 26,1% пациентов, у которых наблюдались наиболее благоприятные формы течения заболевания (шизоаффективное расстройство, ремиттирующее и эпизодическое течение параноидной шизофрении). Для подавляющего числа больных с хроническим течением шизофрении они оказались недостижимы.

2. Наиболее важными факторами, влияющими на возможность достижения международных критериев ремиссии, являются тип течения заболевания, тяжесть состояния и уровень повседневного и социального функционирования пациентов.

3. Фармакоэпидемиологическая оценка антипсихотической терапии, проводимой в ПНД показала, что 62,1% пациентов получают терапию традиционными антипсихотиками, а терапию атипичными антипсихотиками - только 12,3%.

4. Разработаны стандартизированные клинико-функциональные критерии ремиссии на основе шкал PANSS и PSP для параноидной шизофрении с непрерывным, эпизодическим и ремиттирующим типами течения, недифференцированной шизофрении, резидуальной и простой форм шизофрении, а также шизоаффективного расстройства с привлечением наиболее характерных дополнительных симптомов и уровня социально-трудовой дезадаптации.

5. Применение пролонгированного атипичного антипсихотика у стабильных больных шизофренией, не соответствующих международным критериям, позволило достичь ремиссии у 19% пациентов в сравнении с 5,7% в группе, получающей стандартную антипсихотическую терапию в ПНД. В первой группе отмечалось улучшение функционирования на 15,6% и уменьшения некомплаентности на 10,5%, в то время как во второй группе функционирование улучшилось на 4,5%, а некомплаентность снизилась только на 2,4%.

6. Длительная терапия пролонгированным атипичным антипсихотиком в большей степени способствует достижению и стабилизации ремиссии по сравнению с пероральным атипичным антипсихотиком.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время все большее внимание уделяется определению ремиссии при шизофрении в контексте представления о стандартах качества оказания психиатрической помощи и об ожидаемых результатах длительной терапии шизофрении, а также как основного критерия эффективности в психофармакологических исследованиях. Согласительная группа по разработке критериев ремиссии определила ее как «состояние, при котором пациенты чувствуют улучшение в отношении основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройств поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении» (N.C. Andreasen et al., 2005). Кроме того, были предложены симптоматические критерии ремиссии на базе широко используемых в психиатрии шкал (SAPS и SANS, PANSS, BPRS), а также временной критерий ремиссии. В последующем был проведен ряд исследований по валидизации данных критериев в рамках популяционных (L. Helldin et al., 2006, М. De Hert et al., 2007, L. San et al., 2007) и психофармакологических исследований (R.A. Lasser et al., 2005, J. M. Kane et al., 2007).

Однако международные критерии ремиссии являются слишком общими, не учитывают выделяемые современными классификациями (МКБ-10, DSM-IV) формы и особенности течения заболевания и, следовательно, могут быть не адекватны в определенном клиническом контексте.

Основной целью данного исследования являлась разработка дифференцированных критериев ремиссии для наиболее характерных форм шизофрении на основе психометрических шкал. Кроме того, в задачи исследования входило определение валидности современных международных критериев (N. С. Andreasen et al., 2005) на популяции амбулаторных больных в России, фармакоэпидемиологическая оценка проводимой антипсихотической терапии в популяции амбулаторных больных, оценка возможности достижения ремиссии при проведении антипсихотической терапии в рутинной психиатрической практике и экспериментальных исследованиях, а также выявление наиболее значимых клинико-демографических показателей для достижения ремиссии.

Для решения этих задач было проведено несколько последовательных исследований. На первом этапе были осуществлены популяционное и фармакоэпидемиологическое исследования, в результате которых было обнаружено, что 62,1% амбулаторных пациентов получают терапию традиционными антипсихотиками, а терапию атипичными антипсихотиками получают только 12,3%. В схожих по дизайну популяционных исследованиях в других странах было выявлено, что больше 60%) амбулаторных больных находятся на длительной терапии атипичными антипсихотиками. Следует сказать, что в настоящее время не известна действительная потребность в атипичных антипсихотиках в амбулаторном звене оказания психиатрической помощи и нет однозначных доказательств преимущества этой группы препаратов по сравнению с традиционными нейролептиками, применяемыми в корректных дозах, мета-анализы осторожны в выводах (S. Leucht et al., 1995, S. Leucht et al., 2003, S. Leucht et al., 2009). Однако национальные и международные руководства по лечению шизофрении, основанные на контролируемых, рандомизированных исследованиях, указывают, что атипичные антипсихотики имеют большую эффективность в отношении предотвращения обострений (American Psychiatric Association, 2004, World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 2006) и для коррекции негативных, когнитивных и аффективных расстройств (Canadian Psychiatric Association, 2005). При использовании международных критериев ремиссии было показано, что 31,5% амбулаторных пациентов соответствовал симптоматическому критерию. Большинство из них имели диагнозы шизоаффективного расстройства, ремиттирующего и эпизодического с нарастающим дефектом типа течения параноидной шизофрении. В целом полученные данные подтвердили ранее проведенные исследования в других странах, что 1 из 3 амбулаторных пациентов, активно наблюдающихся у психиатра и получающих фармакотерапию, соответствует международным критериям ремиссии (L. Helldin et al., 2006, М. De Hert et al., 2007). Исследование, проведенное в Испании, выявило, что 44,8% пациентов соответствовало симптоматическому критерию. Однако, следует указать, что многие пациенты, включенные в анализ в данном исследовании, кроме антипсихотической терапии были включены в психотерапевтические и реабилитационные мероприятия (L San et al., 2007). Это отчетливо демонстрирует важность психосоциальных мероприятий для достижения симптоматической ремиссии у большего числа больных.

Кроме того, было показано, что для многих стабильных пациентов с прогностически менее благоприятными формами заболевания предложенный симптоматический уровень оказался практически недостижим. Это снижает практическую ценность международных критериев ремиссии и способствует развитию у врачей в отношении этой категории больных шизофренией терапевтического нигилизма. Были определены наиболее приемлемые симптоматические и функциональные уровни по выбранным шкалам и наиболее характерные клинические типы ремиссий соответственно диагнозу. Более того, был описан порог каждого из симптомов, предложенных для диагностики ремиссий, согласно диагностической типологии по МКБ-10.

Анализ клинических типов ремиссий с точки зрения трехфакторной модели выявил дополнительные симптомы, необходимые для включения в определение ремиссии. Некоторые полученные данные, в частности значимость симптомов «депрессия» и «снижение критичности и осознания болезни» для диагностики ремиссии, согласуются с исследованием, проведенным J. Eberhard et al (2009), использовавших дискриминантный анализ для поиска наиболее важных симптомов, характеризующих ремиссионный период заболевания при шизофрении.

В фармакотерапевтическом исследовании было выявлено, что при использовании пролонгированного атипичного антипсихотика большее число пациентов достигает ремиссии по сравнению с преимущественной терапией традиционными антипсихотиками в контрольной группе. Эти данные согласуются с исследованием, проведенным R.A. Lasser et al. (2005), показавшими, что переключение пациентов, считавшихся симптоматически стабильными, на пролонгированный рисперидон позволяет достичь симптоматической ремиссии дополнительно у 20,8% пациентов. Более того, было обнаружено, что в результате терапии пролонгированным рисперидоном отмечалась значительная положительная динамика в сфере социально полезной деятельности и функционирования в целом, а также редукция некомплаентности. По данным показателям были выявлены достоверные статистические различия по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в исследовании, проведенном J.M. Наго et al. (2006), было установлено, что процент больных, соответствующих симптоматическим критериям, увеличивается в процессе длительной антипсихотической терапии, и после третьего года процент пациентов в ремиссии достиг 64,6%.

Международные критерии ремиссии были исследованы с помощью корреляционного и регрессионного видов статистического анализа. Так, для оценки факторов, влияющих на достижение симптоматических критериев ремиссии, в популяционной части исследования была применена логистическая регрессия. Оказалось, что более благоприятное течение болезни (OR= 5,95 в сравнении с теми, кто имел другой диагноз, р < 0,001), а также более высокий уровень глобального функционирования (OR=l,29, р < 0,001) увеличивали возможность достижения ремиссии. В исследовании, проведенном Т. Wobrock et al. (2009), было показано, что наибольший шанс достижения ремиссии имеют пациенты с параноидной шизофренией (OR=l,54), а наименьший - с резидуальной шизофренией (C)R=0,41). Кроме того, важными для достижения ремиссии оказались высокий когнитивный статус и преморбидный уровень функционирования (L. San et al., 2007). Напротив, возможность достижения ремиссии уменьшали пожилой возраст, употребление психоактивных веществ (L. San et al., 2007), множественные предыдущие психотические эпизоды, большая длительность текущего психотического эпизода и наличие сопутствующих заболеваний (Т. Wobrock et al., 2009). Кроме того, в фармакотерапевтической части исследования с помощью корреляционного, анализа была обнаружена обратно пропорциональная зависимость между ремиссией и суммарным баллом, баллом по шкалам позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики по PANSS, когнитивными показателями (исполнительные функции), а также шкалами «социально полезная деятельность», «отношения с близкими и прочие социальные отношения», «самообслуживание» по PSP. Умеренные положительные корреляции были выявлены с подшкалой «беспокоящее и агрессивное поведение» по PSP, с общим баллом по PSP, а также со шкалами физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и социальным функционированием опросника SF-36. При использовании множественной регрессии было обнаружено, что наибольшей прогностической ценностью для достижения как симптоматической, так и полной ремиссии из демографических показателей является диагноз эпизодического течения шизофрении (параноидной и недифференцированной шизофрении) по сравнению с другими формами и типами течения, а также отсутствие группы инвалидности. Из клинических показателей наиболее важными для прогноза достижения ремиссии являются сумма баллов по PANSS и сумма баллов по шкале физического функционирования опросника SF-36. Все эти данные демонстрируют важность учета не только клинических характеристик заболевания, но и функционирования, когнитивных показателей и показателей качества жизни для характеристики ремиссии.

С учетом всех полученных данных в результате популяционного и фармакотерапевтического исследований были сформулированы дифференцированные критерии ремиссии для наиболее часто встречающихся форм и типов течения шизофрении по МКБ-10 (параноидной шизофрении непрерывного типа течения, параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения с нарастающим и стабильным дефектом, недифференцированной шизофрении, резидуальной шизофрении, простой формы шизофрении и шизоаффективного расстройства). К преимуществам разработанных клинико-функциональных критериев по сравнению с международными критериями следует отнести возможность оценки ремиссии у большего числа стабильных больных, вследствие учета формы и типа течения заболевания, характеристику таких важных областей как аффективные симптомы, волевые нарушения, критика к заболеванию, а также наличие дифференцированных функциональных критериев. Охват большего числа состояний согласуется с отечественным подходом, описывающим ремиссии в широком спектре состояний от полного выздоровления до внутриклинического улучшения. Однако по сравнению с отечественными критериями стандартизированные критерии акцентируют внимание врачей не только на «ведущем признаке» в структуре ремиссии, но и учитывают более широкий спектр актуальной симптоматики, который имеется у пациентов в период ремиссии, отличаются большим объективизмом в оценке, предоставляют возможность функциональной характеристики уровня дезадаптации пациента и имеют четкий временной критерий. Тем не менее, всем существующим на настоящий момент критериям ремиссии при шизофрении, включая разработанные в рамках данного диссертационного исследования, присущи недостатки в виде отсутствия характеристики когнитивных показателей и показателей качества жизни. Включение этих параметров в определение ремиссии позволит сформировать более солидный консенсус в отношении данного периода заболевания. В связи с чем трудно переоценить дальнейшие клинические исследования в этой области. Так, одним из наиболее перспективных направлений для оценки когнитивного статуса пациента представляются специальные клинические шкалы, в связи со сложностью применения нейрокогнитивных тестов в рутинной клинической практике, например, Clinical Global Impression of Cognition in Schizophrenia (CGI-CogS) (R. Bilder et al., 2003), Cognitive Assessment Interview (CAI) (R. Binder et al., 2008), Schizophrenia Cognition Rating Scale (SCoRS) (Keefe R.S.E., 2001, R.S.E. ICeefe et al., 2006), а также исполнительских тестов, основанных на моделировании реальных жизненных ситуаций - Test of Adaptive Behavior in Schizophrenia (Velligan et al., 2007), Independent Living Scale (ILS) (P. A. Loeb, 1996). Для разработки критериев качества жизни в ремиссии при шизофрении также необходимо в дальнейшем применять опросники, специально разработанные для оценки психически больных, как, например, The Quality of Life Interview (A. F. Lehman, 1988) и Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 2004), последний из которых включает дополнительные пункты, оцениваемые врачом, что позволяет объективизировать данный показатель.

Для валидизации и подтверждения возможности использования разработанных критериев в рамках психиатрической практики и в психофармакологических исследованиях, они были применены в повторном анализе данных эффективности популяционного и фармакотерапевтического исследования, а также в независимом сравнительном рандомизированном исследовании пролонгированного рисперидона и перорального оланзапина у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством.

Повторный анализ базы данных популяционного исследования показал, что 66,5% пациентов соответствует симптоматическим критериям стандартизированной ремиссии. В фармакотерапевтическом исследовании в группе пролонгированного рисперидона на 12 месяце симптоматическим и функциональным критериям ремиссии соответствовало 32 (80%) пациента, при наложении временного критерия в ремиссии было 30 (70%) пациентов. В контрольной группе на 12 месяце исследования симптоматическим и функциональным критериям ремиссии соответствовало 19 (55,9%) пациентов, при наложении временного критерия в ремиссии было 19 (55,9%) пациентов.

В сравнительном рандомизированном исследовании на 12 месяце терапии в группе пролонгированного рисперидона отмечалось 40% пациентов, соответствующих международным критериям ремиссии, а в группе оланзапина - 35%. Все пациенты, достигшие ремиссии, имели диагноз шизоаффективного расстройства и эпизодического течения параноидной шизофрении, пациенты с более неблагоприятными формами течения заболевания, несмотря на стабильность состояния в течение терапии, не были учтены данными критериями ремиссии. При использовании критериев ремиссии, разработанных в рамках данной диссертационной работы, на 12 месяце терапии в группе пролонгированного рисперидона 70% больных достигли ремиссии, а в группе перорального оланзапина - 60%.

Таким образом, разработанные клинико-функциональные критерии ремиссии продемонстрировали чувствительность к варианту терапии. Однако необходима последующая валидизация данных критериев как в рамках независимых психофармакологических исследований, так и в повседневной клинической практике с уточнением наиболее характерного набора симптомов для каждого варианта заболевания и адекватного симптоматического уровня. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для создания критериев для редко встречающихся гебефренической и кататонической форм шизофрении.

Отдельно следует сказать и об ограничениях данного исследования. Во-первых, в популяционное исследование была включена группа пациентов, находящихся на активном наблюдении в психоневрологическом диспансере с длительным стажем заболевания и в большинстве своем, получающих фармакотерапию. Таким образом, полученные данные касаются в основном терапевтических ремиссий у хронических амбулаторных больных. За рамками исследования осталась большая часть пациентов с ремиссиями высокого качества и спонтанными ремиссиями, не использующая ресурсы амбулаторной психиатрической помощи. Кроме того, не были изучены популяции больных с первым эпизодом и терапевтически наивных пациентов, в популяции которых до 70% пациентов достигают симптоматической ремиссии в течение 24 месяцев терапии (D. Novick et. al, 2007), что, по всей вероятности, требует разработки более строгих стандартов ремиссии для данных групп пациентов. Во-вторых, выбранный гибридный дизайн исследования, сконцентрированный на анализе клинической симптоматики, не позволил в достаточной мере изучить и сформировать критерии для таких сложных и менее связанных с клиническим улучшениям показателей, как когнитивное функционирование (P. Buckley et al., 2007) и качество жизни (Н.Г. Незнанов, С.Ю. Масловский, М.В. Иванов, 2004). В-третьих, валидизация данных критериев частично выполнена с помощью ре-анализа баз данных, использовавшихся в данном исследовании для разработки стандартизированных критериев, что, несомненно, снижает достоверность полученных результатов и требует дальнейшего уточнения на других популяциях пациентов с применением специальных методологических и статистических методов.

В целом, полученные данные имеют важное практическое значение, демонстрируя возможность достижения более выраженного симптоматического улучшения, стабильности и, как следствие этого, более полного восстановления функционирования и качества жизни у пациентов с хроническим течением заболевания. Разработанные стандартизированные критерии ремиссии акцентируют внимание врачей и клинических исследователей на лечебных мерах, включающих адекватную, основанную на доказательности психофармакотерапию с одновременным применением психосоциальных, реабилитационных, психообразовательных и психотерапевтических мероприятий, позволяющих достичь большему числу пациентов ремиссии, а впоследствии, возможно, и полного выздоровления. Научная и теоретическая ценность исследования заключается в более полной характеристике одного из этапов шизофрении - ремиссии, а также в совмещении и сравнительной характеристике дименсионального и категориального подходов, главенствующих в современной психиатрии.