Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение нестатических деформаций стоп у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ рр^, ^ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

Амин ПРАИ1АН

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГГОП У ВЗРОСЛЫХ

(14.00.22 - травматологтя и ортол

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор БУАЧИДЗЕ О.Ш.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор ФИЩЕНКО П.Я. доктор медицинских наук, профессор ЛИРЦМАН В.М.

Ведущая организация - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи Н.В.Склифосовского

Защита состоится 1995 г. в " час.

на заседании диссертационного совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им М.Ф.Владимирского^(Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан ОД" СКсчт^Ц>лдд5 г.

Учений секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

СУХОНОСЕНКО В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Нестатические деформации стоп являются многокомпонентными и полиэтиологическими деформациями, характеризующимися многообразием сочетания компонентов (эквинус, варус,экскавация, вальгус и др.) и различной степенью их выраженности.

По данным различных авторов этот вид деформации стоп в структуре ортопедической патологии у взрослых составляет от 6 до 13Х (В.Д.Чаклин 1964, А.В.Каплан 1979, М.В.Волков и В.Д.Дедова 1980, П.Ф.Мороз 1990, Branny 1937, Johnson 1989). У большинства больных имеются различные формы деформации стоп: такие как продольное и поперечное плоскостопие и связанные с ней деформация и уплощение продольного свода стопы. В этиологии возникновения этих страданий важную роль играет статический фактор. В то же время у взрослых, по нашим данным, нередко встречается деформация стоп, связанная с перенесенными заболеваниями нервно-мышечного аппарата или травмами. Несмотря на полиэтилоогичность возникновения деформаций стоп, у больных они нередко приобретают сходные клинические признаки, что позволяет нам объединить различные виды патологии стоп. В общей группе полизтнологических нестатических деформации (ПНД) есть большое количество литературы, посвященной лечению стоп у детей, страдающих различными видали деформаций стоп. В некоторых случаях существует пластический и компенсаторный резерв, позволяющий принять в основном консервативные методы лечения. У взрослых же деформация стоп зачастую принимает стойкий и ригидный характер в связи с перенесенными ранее заболеваниями, приводящими к образованию паталогий, которые, как правило, быстро не прогрессирует. *

Наиболее частыми причинами образования нестатических деформаций стоп являются полиомиелит, нервно-мышечные заболевания (болезнь Фридрейха, невральная амиотрофия Шзрко-Мари), мпелодиспла-зпя, травма нижних конечностей с повреждением периферических нервов и мышц, неправильно сросшиеся переломы и переломо-вывихи е суставах Лисфранка и Шопара, последствия детского церебрального

паралича и другие. В литературе с ними мы встречаемся не систематично , в основном по отдельным этиологиям, таким как »полиомиелит, болезнь Фридрейха . Публикации, касающиеся лечения деформации стоп при таких заболеваниях, как семейная наследственная атаксия Фридрейха, апикальная амиотрофия встречаются крайне редко, что не позволяет считать эту проблему достаточно разработанной, учитывая к тому же возникшие в последние годы новые возможности лечения, связынные с прогрессом ортопедической хирургии.Актуальной является и разработка тактики хирургического вмешательства в зависимости от формы и степени деформации стоп, а также состояние мышечного и связачного аппарата, возрастных и профессиональных особенностей больного. Также имеет большое значение тактика клинического ведения больного, направленная на профилактику и лечение рецедивов.

В связи с многообразием сочетания компонентов нестатистических деформаций стоп и полиэтиологическим характером возникают значительные трудности в выборе наиболее целесообразного объема хирургического вмешательства для восстановления формы стопы и статико-динамической функции нижней конечности.

В клинике травматологии и ортопедии Московского областного научно-исследоЕателъского клинического института им. М.Ф.Владимирского накоплен определенный опыт хирургического лечения нестатических деформаций стоп, требующий обощения и анализа результатов оперативных вмешательств при различных формах и выраженности деформации стоп.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение анатомо-функциональных результатов хирургиче'ского лечения нестатических деформаций стоп. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. На основании клинической и рентгенологической картины, а также с помощью плантографпи определить анатомо-функцио-нальное состояние патологически измененной стопы.

2.Определить показания для различных видов хирургических вмешательств на стопе при различном сочетании компонентов деформации и степени их выраженности.

3.Разработать целесообразный объем и перечень оперативных вмешательств при нестатических деформациях стоп, усовершенствовать некоторые виды хирургических вмешательств.

4.Изучить ближайшие отдаленные результаты лечения больных и определить эффективность использованных методик оперативных вмешательств.

5.Изучить причины ошибок, осложнений и рецидивов деформации; разработать рекомендации по их профилактике.

Научная новизна. На основании комплексного исследования функционального состояния стоп у больн&х с нестатическими деформациями стоп разработан дифференцированный подход и целесообразный объем оперативного лечения в зависимости от вида деформации, этиологии, степени выраженности компонентов. Усовершенствованы методики внешней фиксации стопы при корригирующих операциях.

Эффективность и целесообразность предложенных методик хирургических вмешательств доказана с помощью клинической оценки, плантографии, рентгенографии.

Практическая значимость работы заключается в совершенствовании методов хирургического лечения деформаций стопы, отличающихся СЕоеи полиэтиологичностью и, следовательно, требующих каждый раз индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Сравнение примененных методов хирургического лечения, а также* используемых методов погружного и чрезкостного остеосинтеза, соотнесенное с анализом результатов оперативных вмешательств, позволит определить наиболее рациональный подход к лечению больных с различными Еидами деформации стоп (объем вмешательства на костях, сухожильно-мышечном аппарате, способ фиксации) , а также выявить типичные хирургические ошибки при лечении этой патологии.

При проведении анализа лечения больных, а также разработа! ный нз его основе подход хирургической тактики позволит улучшит результаты лечения больных с тяжелой деформацией стоп.

Разработанные методики чрезкостной фиксации стопы различны* конструкциями аппарата Илизарова позволяют снизить процент остг точной деформации после после различных в вдов ее резекции.

Сравнение результатов комплексного обследования до и поел операции позволит выявить динамику компенсаторно-приспособитель ных резкцн оперированных конечностей в зависимости от этиологии методов хирургического лечения и вида деформации стопы.

Возможная область применения.

Разработанные методы и средства лечения больных с деформаци ей стоп могут быть использованы в специальных ортопедических травматологических отделениях.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано три печатные работы. Апробация диссертации состоялась на научной конференции сотрудников клиники травматологии и ортопедии МОНИЮ им.М.Ф.Владимирского 20.10.1995 г.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 40 рисунков, список литературы, включающий 152 отечественных и S3 зарубежных источников. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключениг

И БЫЕОДОВ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулирована цель и задачи работы, раскрыты научная новизна и практическая ценность работы.

В первой главе содержится обзор литературы, в котором представлены анатомо-функциональные особенности стопы человека. Также приведены сведения о применении различных методов исследования, анатомии стопы, костно-связочного аппарата стопы, которые свидетельствуют о большом многообразии ее анатомических структур. Понимание вопросов анатомии и функциональных особенностей стопы дает возможность представить комплекс механизмов, приводящих к'формированию сложных деформаций стоп у взрослых при наличии нервно-мышечной патологии, определить характер и степень патологических изменений стопы в определенном периоде после травмы, наметить пути хирургической коррекции деформаций.

Во втором разделе обзор литературы посвящен этиологиям, патогенезу и особенностям клинической картины различных видов деформаций стоп нестатического генеза. Полиэтиологичность является характерной чертой деформаций стоп среди причин, приводящих к деформации стоп у взрослых. Следует назвать следующие наиболее часто встречающиеся причины - посттравматические нейрогенные деформации стоп, обусловленные повреждением малоберцового нерва, большого берцового нерва или одноименных порций седалищного нерва; застарелые повреждения сухожилий мышц голени, разгибателей и сгибателей стопы, неправильно сросшиеся переломы и переломо-вьтихи в суставах Лисфранка и Шопара; могенные деформации и контрактуры, как последствия перенесенного детского паралича; деформация стопы, как последствие полиомиелита и некоторых наследственных заболеваний (стопа Фридрейха). Коротко освещен вопрос об изменении костной ткани и связочного аппаратз, подвергающихся возрастным

патологическим процессам.

Третий раздел обзора литературы посвящен леченую полиэтиоло гпческих нестатических деформаций стоп у взрослых, в том числ хирургическому, проработаны капитальные труды многих отечествен ных (М.О.Фридинд, 1954; З.П.Лубечина,1963; В.Д.Чаклин, 1964 Т.А.Ревенко, 1973; А.В.Каплан, 1979; М.В.Волков,В.Д.Дедова, 1980 и зарубежных авторов (Loebbler et Blencke, 1964; De Vries, 1965 Sigg, 1976; Wu, 1986; Branny, 1987; Tohnson, 1989; Putz et Muí ler-Gerbi, 1991). В этой главе также приведены примеры реконс труктивных и стабилизирующих операций на стопах при полиомиелите приведена сравнительная оценка того или иного способа фиксаци стопы при операциях на костях (спицы, гипсовая повязка, лавсано дез, аппараты внешней фиксации, костные гомотрансплантаты, комп рессионные винты, аппарат Илизарова). При лечении врожденных приобретенных деформаций также был применим аппарат ИлиеароЕа различными шарнирными узлами (Г.А.Шизаров, 1982; С.Т.Тиляков 1982; И.С.Истомина с соавт.,1990; Calhoun et al.,1993).

По данным литературы существует значительное количество раз нообразных методик хирургической коррекции деформаций стоп раз личных видов, степени и этиологии, но в то же время дискуссионны ми остаются следующие вопросы: правильность оценки клинико-функ циональных оссобенностей патологически измененной стопы и выбо рационального способа остеосинтеза после коррегирующей резекцп стопы или артродезирования ее суставов.

Нуждаются в дальшейшем совершенствовании методики хирурги ческих вмешательств на стопах, в том числе метод чрезкостного ос теосинтеза аппарата внешней фиксации.

Во второй главе дана общая характеристика клинического рентгенологического, неврологического, плантографического, элек трсмиографического исследований. Клинический материал включае-лечение 86 больных с 93 деформациями стоп (45 мужчин и 41 женщп на). находившихся на лечении в Московском областном научно-иссле

с 1978

по 19м "»»«се, „

*» бОДШй Л84"4»»»»

"""»»Г»*,. и пр.ше„ены е

Чтвд № "«ад. а

У 6? пациентовМИеЛ№—. Парал^ и у 4

характером

Деформация

пациентов

У 19 <*ИЬ»ВД д„Гп°" Я,СГе®- " ТрМ" «е„гращ '

Или

пере-

УДлинение

кирс-°топе и

-.Ген "Г- - ^^Г"* -- 0ЛЙ0Г0

•--гг—

сЫздыВалаГь , В Финику у п.т СКОе

«а 32 - Т1' ИЭ компонентов НТ0В На стопах „

эквинус *»ах деформащ;

на гУса

Г0Л!№ 5КВ„„у0

Полого.

■^рус„ой эа ;;; л-*®«1<1н г .....ил1ко

'-ТОПЫ.

16 С16

-ТОП)

У 3

вальгусног,

комплексного

обследования

все больные

имели ложные

значительно

нарушенными

ста-

цо данным к——" стопы о как нагруэка

многокомпонентные ^ ^ечност- „

^ пло^ЭДЬ опоры, всей

-- ^Гр^ГГнеяноо. npw необход^00"

больно провед ие.

,о, ---г» р.-

татическил •

степени »ДО«™* 0 уче1В1 да® восстав

центов, а ^ к.даведа0

ти,

и

ния, пнентов, а

личных ее и вСей hw»— - _ и ииянеи г—-

вах стоны. Для д вмешательств, va даНо-мышечние п

" ' 3,-даонный аппарат ы

шки.

После

тзва Лией*®*' ■ методу: __

осуЩествлялась сессионно-днстр^ ^онно,^Р^

компреооионныи винт. доМПОновкяи. В восстановительное

рова о усовераенств ^ проворИли

,огКОИ обуви ИЛ»

повднем

su. с noo^v».»«

„ собственный

НаряДУ с _ ne3eWyw стопы ну обличается

' » 1„„ „а осова»,

поперед вз ue0,e о»-

рдашдаан»" этог

Ч'

что

плюсневой кости, что позволяет сохранить место прикрепления коротких малоберцовых мышц. Для устранения эквинуса деформации нами предложена и использована оригинальная компановка опорного блока аппарата Илизарова на переднем отделе стопы и его облегченный вариант. Компановка аппарата с шарнирными узлами нами была использована для устранения эквинуса переднего отдела стопы в случзе ригидности икроножной мышцы и правильного положения голеностопного сустава. Компановка аппарата с противоудержанием пятки в сочетании с клиновидной резекцией стопы и пересечением подошвенного апоневроза была использована нами для устранения полого свода при отсутствии ригидности икроножной мышцы. Эквинусное положение стопы устраняли о помощью компановки аппарата Илизарова.

Фиксация стопы после сухожильно-мышечной пластики на раннем послеоперационном периоде осуществлялась циркулярной разрезанной спереди гипсовой повязкой с умеренной гиперкоррекцией имевшегося паралитического положения стопы. После заживления раны производилась замена повязки на циркулярный гипсовый сапожок в том же положении стопы. Через 6 недель гипсовая повязка снималась и осуществлялась тренировка функции пересаженной мышцы.

После резекции стопы в значительном проценте случаев (,0%) ограничивались чрескостной фиксацией 2-5 спицами и гипсовой поеяз-кой, которая после заживления ран превращалась в окончатый сапожок. Спицы удалялись через 6 недель, а фиксация повязкой осуществлялась до 3 месяцев.

При репозиционном артродезе Шопарова или подтаранном сочленении и отсутствии выраженного остеопороза использовалась фиксация компрессирующими винтами АО спангиозного типа. В этих случаях дог полнительная иммобилизация осуществлялась съемной гипсовой лонге-той.

2> 13 наблюдениях использован аппарат Илизарова в собственных компановках для закрытой коррекции деформации или для упруго-напряженной внешней фиксации после резекции ригидной стопы.

Таким образом, послеоперационная фиксация в большинстве слу-

чаев была минимально достаточной, в ряде наблюдении - более жесткой с возможностью облегчения гипсовой иммобилизации, а при необходимости - упруго-напряженной с возможностью дополнительной послеоперационной коррекцией деформации.

Клиническая оценка состояния оперированной стопы дополнялась рентгенологическим и плантографическим методами исследования. Н< боковой рентгенограмме рассчитывался угол Богданова, составляющий в норме 125-130° , который характеризует состояние продольного свода. У всех оперированных больных с полым компонентом деформации этот угол был близок или соответствовал норме.

Проводимая плантография также отмечала значительное увеличение площади нагружаемой поверхности стопы после оперативного устранения деформации.

В четвертой главе показаны осложнения: прорезание спицами мягких тканей и их воспаление отмечено у 3 больных. Недооценка силы пересаженной мьпццы у 3 больных с умеренно выраженным порезом мышц голени, у двух больных после С.М.П. на стопе создавалсяпротивоположный мышечный дисбаланс, что привело к появлению вальгус-ной деформации стопы после начала нагрузки на конечность.

В пятой главе изложены результаты лечения у больных с нестатической деформацией стоп в сроки от 1 до 14 лет. Оценка состояния каждой стопы оценивалась отдельно по трехбальной системе: "хорошо", "удовлетворительно" и "неудовлетворительно".

Хороший результат отмечен на 60 стопах - 64,5%. Удовлетворительный результат на 29 стопах -31,1%. Неудовлетворительный результат на 4 стопах -4,4%. Несмотря на тяжесть деформации стоп и заболеваний, вызвавших их образование, на 89 стопах -95,6% - достигнуты положительные результаты.

Причиной неудовлетворительных4 результатов явились тяжесть деформации стопы, выраженное нарушение функции всей нижней конечности в результате тяжелых порезов мышц, прогрессировании основ-

ного заболевания /болезнь Шарко-Мари/, недооценка состояния пересаживаемой мышцы при полиомиелите или спастике.

При анализе результатов по нозологическим группам более достоверным можно считать сравнение группы больных после полиомиелита, включающих - 29 стоп, после травм нервов - 17 стоп, нервно-мышечных заболеваниях - 16 стоп и посттравматические деформации - 19 стоп. При болезни Литтля и миэлиодисплазии количество стоп составляло соответственно 8 и 4.

При анализе результатов в группах получены следующие данные. Наибольший процент - 88,27. - хороших результатов получен у больных с травмами периферических нервов, затем 73,6% - посттравматических деформациях стоп и при нервно-мышечных болезнях хороший результат составил 68,7%. При последствиях полиомиелита хорошие результаты в сравнении с предыдущими группами оказались меньше и составили всего 31,12 , однако удовлетворительные результаты в этой группе оказались самыми высокими и составили 58,52. Анализ результатов состояния стоп и комплекса примененных хирургических вмешательств показал, что наиболее стойкими хорошие результаты были у тех пациентов, которым выполнены операции на костном аппарате стопы: резекции костей стопы, артродезы. У больных с проведенными различными операциями только на мягкотканном аппарате результаты были хуже, о чем свидетельствует высокий процент -58,6% -удовлетворительных результатов у больных с полиомиелитом, которым выполнены операции только на мягких тканях: удлинение ахиллова сухожилия, сухожильно-мышечные пересадки.

Таким образом, результаты хирургического лечения нестатических деформаций стоп у взрослых в зависимости от комплекса известных и предложенных оперативных вмешательств при рациональном их сочетании и выборе адекватного способа послеоперационной фиксации свидетельствуют о высоких возможностях хирургических методов для существенного улучшения статико-динамической функции стопы и конечности в целом.

ВЫВОДЫ

1. Деформации стоп у взрослых нестатического генеза обусловлен различными этиологическими факторами; в основном это поражени мышц при заболеваниях и травмах периферической и центрально нервной системы, застарелая траЕма костей и суставов стопы Они проявляются многокомпонентной деформацией стоп и двига тельными расстройствами значительно нарушающими статико-дина мическую функцию нижней конечности,

2. Использование рентгенологического, плантографического и миографического методов позволяет объективно оценить анатомо-функ-циональное состояние стоп до и после операции.

3. В комплексе оперативных вмешательств при коррекции деформацга стоп у взрослых основное место должны занимать различные варианты вне- или чрессустаЕных корригирующих резекций с адекватной послеоперационной фиксацией стопы.

4. Оперативные вмешательства на мягких тканях стопы (сухожильно- мышечная пластика) как самостоятельные операции в случаях паралитической стопы могут применяться только при отсутствие стойких суставных контрактур или разболтанности суставов.

5. Сухожильно-мышечная пластика может дополнять операции резекции стопы или артродеза ее суставов, служа улучшению динамической функции и профилактике рецидивов деформации, при условии полной ее коррекции.

6. Показателями для чрескостной фиксации стопы спицами является отсутствие выраженного упругого сопротивления мягких тканей после корригирующей резекции и тонокапсулотомпи в допустимом объеме.

7. Показаниями для погруженной фиксации компрессирующими нгггзын АО спонгнозного типа служит артродез подтаранного пли Шззрозо суставов при отсутствии: сстеопороза; преимуществом такого метода является облегчение гипсоеой иммобилизации и раннян тренировка движений в столе.

3. Внешняя фиксация аппаратом Илизарова может быть использована как для закрытого постепенного устранения деформации, тнк и после резекции стопы при наличии упругого сопротивления »егкнх тканей, препятствующего полной коррекции. Предложенные кэ.^с-новки аппарата Илизарова позволяют создавать наиболее адеггат-ную упру г о- напряженку:-: фиксацию стопы при различных мо-функциональных состояниях.

9. Применение комплекса (известных и предложенных) оперн-эн^-: вмешательств позволяет з 95,6% случаев, получить положительные результаты при лечении взрослых пациентов с нестатическныз деформациями стоп различной этиологии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Остеосинтеа при хирургической коррекции полиэтиологических деформаций стоп у взрослых. Амин Прзшан, Зубиков B.C. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии.- Москва, 1995, стр. 68-70 /Л

2. Хирургическое лечение полиэтислогических кестатических деформаций стоп у взрослых // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Московской области. М. 1995, с.29 //.