Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клиническая и фармакоэкономическая характеристика лечения базисными препаратами тяжелой бронхиальной астмы

На правах рукописи

Янина Людмила Ивановна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕНИЯ БАЗИСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ

14.00.43 — пульмонология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2008

003165168

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

доктор медицинских наук Габбасова Ляля Адыгамовна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич

кандидат медицинских наук Оськина Елена Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится« » 2008 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 085 03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (443079, гСамара, пр К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 443001, г. Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан « »_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В А Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма является серьезной проблемой для клинической медицины. Люди всех возрастов в мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным (Global Initiative for asthma, 2006). Современные методы эпидемиологического исследования выявляют распространение бронхиальной астмы в России с такой же частотой, как в странах Западной Европы Эти исследования позволяют сделать прогнозы по заболеваемости органов дыхания в Российской Федерации на научной основе С улучшением диагностики болезни будет возрастать число больных, страдающих бронхиальной астмой (Княжеская Н.П., 1999, Жестков А В , 2006) Анализ представленных данных по смертельным исходам от бронхиальной астмы показывает, что в течение года в России умирает от этого заболевания свыше 700 человек (Чучалин А Г., 2003) Болезнь оказывает большое влияние на социальное бремя общества и носит универсальный характер, затрагивая здоровье человека в любом возрасте. В успешной реализации стратегии лечения заболевания необходимо исходить из воспалительной концепции бронхиальной астмы, а именно, из того, что заболевание рассматривается вне зависимости от степени тяжести, как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (Суточникова О.А., 1995; Лещенко И.В., 2006).

Исходя из современной концепции болезни необходимо адекватное построение базисной противовоспалительной терапии, которая основана преимущественно на применении ингаляционных глюко-кортикостероидов (Геппе Н А , 1997; Цой А Н., 1999, Визель А А., 2007). Основными компонентами лечения больных тяжелого обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные бронходилатато-ры, глюкокортикостероиды и оксигенотерапия, а в особо тяжелых ситуациях - респираторная поддержка (Емельянов А В , 2007; Игнатова ГЛ., 2008; Gustafsson Р, 1993)

Лечение тяжелого обострения астмы целесообразно проводить в стационаре, где можно обеспечить необходимые лечебные меропри-

ятия. Выяснение причин обострения важно с точки зрения проведения терапии Кроме того, в зависимости от факторов, спровоцировавших тяжелое обострение бронхиальной астмы, может быть предсказана скорость его развития (Гущин И.С., 1998; Волошина Н.А., 1999; Архипов В.В., 2007).

В России, как и в других странах (Воробьев П А , 2004), разработана формулярная система по ведению больных бронхиальной астмой, подготовлены стандарты и протоколы, широкой популярностью пользуются клинические рекомендации. Однако многообразие систем национального здравоохранения в различных странах и различные подходы к лечению бронхиальной астмы требуют того, чтобы рекомендации по лечению заболевания были адаптированы к местным условиям во всем мире (Чучалин А Г, 2007). Организаторам здравоохранения необходима информация о затратах для организации лечения пациентов с бронхиальной астмой, о реализации образовательных программ для больных с бронхиальной астмой. Необходимы дальнейшие исследования социально-экономических проблем бронхиальной астмы и стоимостной эффективности лечения (Global Initiative for asthma, 2006)

В связи с вышеизложенным актуальным и оправданным является поиск оптимальных схем терапии базисными препаратами, позволяющих контролировать заболевание с сохранением высокого качества жизни пациентов и снижением финансовых затрат на лечение в медицинских учреждениях.

Цель исследования

Оптимизация лечения бронхиальной астмы на основе оценки клинической и фармакоэкономической эффективности использования различных схем назначения базисных препаратов у больных с тяжелым обострением в терапевтическом стационаре

Задачи исследования

1. Провести анализ различных методов лечения тяжелого обострения у больных с бронхиальной астмой, поступающих в терапевтический стационар

2 Оценить клинико-функциональную эффективность лечения базисными препаратами во время лечения в стационаре.

3. Рассчитать стоимость различных вариантов лечения базисными препаратами бронхиальной астмы на амбулаторном этапе

4. Предложить для внедрения экономически оправданные режимы лечения бронхиальной астмы в стационаре и на догоспитальном этапе.

Научная новизна

Впервые использованы конкретные технологии клинико-эконо-мического анализа лечения базисными препаратами тяжелой бронхиальной астмы в стационаре и на амбулаторном этапе, на основе изучения причин тяжелых обострений бронхиальной астмы, комплексного взаимосвязанного учета и затрат на его выполнение, методологии анализа решений. Внедрена система выбора медикаментозной терапии для оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой в терапевтическом стационаре и на амбулаторном этапе с применением клинико-экономического анализа.

Практическая значимость

1 Проведенное исследование может быть направлено на решение задач системы здравоохранения при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой.

2 Фармакоэкономический анализ лечения больных бронхиальной астмой позволяет адекватное планирование и распределение ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу

3. Применение клинико-экономических обоснований и расчетов облегчает выбор препаратов больным бронхиальной астмой при составлении заявки для закупа за счет средств государственного и муниципального бюджетов и бесплатного или льготного отпуска в аптечной сети (система ДЛО)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комбинированная фармакотерапия с использованием ингаля-

ционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов в период обострения тяжёлой бронхиальной астмы в условиях стационара достоверно снижает частоту, тяжесть и длительность обострений бронхиальной астмы

2. Использование комбинированных ингаляционных глюкокорти-костероидов и пролонгированных Р2-агониешв у больных бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести, неконтролируемого течения, вызывает положительную динамику клинических и спирометрических показателей

3. Доказана экономическая эффективность применения комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных р2-агонистов с целью предупреждения обострений и лечения тяжелой бронхиальной астмы

4. Разработана и обоснована программа внедрения комбинированных ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения больных среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы в стационаре и на догоспитальном этапе

Апробация работы

Материалы диссертации используются в учебном процессе в ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава: на кафедре терапии, фтизиопульмоноло-гии и профпатологии — в разделе пульмонологии; на кафедре эндокринологии и клинической фармакологи - в разделе клинической фармакологии. Основные положения, разработанные в диссертации, внедрены в практической работе терапевтического отделения МУЗ Городской Клинической Больницы №4 г Челябинска, МУЗ Городской поликлиники №8 г.Челябинска, НУЗ Отделенческой Дорожной Больницы на ст. Троицк ОАО РЖД, НУЗ Отделенческой Дорожной Больницы на ст. Златоуст ОАО РЖД.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, 1 из них в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы Объем диссертации - 130 страниц текста, в том числе 20 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 254 источника, из них 99 - на русском языке, 155 - на иностранных языках.

Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования и статистической

обработки

В соответствии с целями и задачами работы было проведено обследование 72 больных с диагнозом бронхиальная астма тяжелой степени, в стадии обострения, в возрасте старше 16 лет, поступивших в 2005 году в терапевтическое отделение МУЗ ГКБ №4 г Челябинска В исследование не включались пациенты с наличием следующих сопутствующих заболеваний' хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, наркомания, острые инфекции верхних дыхательных путей. Критериями включения пациентов в группы обследования являлись- согласие больного, возраст от 16 до 70 лет, полное и частичное отсутствие контроля над астмой, наличие кли-нико-лабораторных проявлений обострения бронхиальной астмы. Всех больных, поступивших в стационар с бронхиальной астмой тяжелой степени в стадии обострения, распределили на три группы в зависимости от проводимого базисного лечения, с контрольным осмотром во время поступления в стационар, в последний день выписки из стационара и через 12 месяцев Дозы ИГКС пересматривались во время очередных визитов к врачу в соответствии с динамикой заболевания Все пациенты из этих групп на момент первичного осмотра имели тяжёлое, нестабильное и неконтролируемое течение астмы.

1. В первую группу вошли 23 (31,9%) пациента, средний возраст — 43,7±10,2 года, которым назначалась ингаляционная терапия в стационаре фиксированной комбинацией ИГКС и пролонгированных Р2-агонистов в суточной дозе (флутиказон 1000 мкг с сальметеролом

100 мкг). В период ремиссии (после выписки из стационара) назначалась ингаляционная терапия фиксированной комбинацией ингаляционных гпюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонис-тов в меньшей суточной дозе (флутиказон 500 мкг с сальметеролом 50 мкг).

2 Вторую группу составили больные в количестве 25 (34,7%), средний возраст - 47,1±9,0 лет, получавшие в период обострения в качестве базисной противовоспалительной терапии стероидный препарат беклометазона дипропионат в суточной дозе 2000 мкг и р2-агонист фенотерол по требованию, и продолжавшие получать эту терапию в период ремиссии, в амбулаторных условиях

3. Третья группа - 24 (33,4%) пациента, средний возраст -44,2±10,7 года, которые получали базисную терапию фиксированной комбинацией ИГКС и пролонгированных р2-агонистов в суточной дозе (будесонид 640 мкг с формотеролом 18 мкг). В период ремиссии, в амбулаторных условиях назначалась ингаляционная терапия в качестве базисной терапии в меньшей суточной дозе (будесонид 320 мкг с формотеролом 9 мкг).

Диагноз бронхиальной астмы устанавливался на основании выявления характерных клинических, лабораторных и инструментальных данных. Критерии отсутствия контроля определялись по Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (США, 2006) Для оценки различных симптомов бронхиальной астмы за определенный промежуток времени нами заполнялась анкета на выявление бронхиальной астмы, куда, помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска: курении, профессиональных вредностях, частоте простудных заболеваний, анамнезе заболевания, частоте обострений бронхиальной астмы, наследственной патологии легких, аллергоанамнезе, симптомах заболевания. В анкету вносились также данные физикального обследования, лабораторные исследования, инструментальные обследования. Изменение спирографических показателей - увеличение ОФВ1 на 15% и более от исходного (или 200 мл от исходного) при одновременном повышении ФЖЕЛ - определяет обратимый характер обструкции,

характерный для бронхиальной астмы. Факторы риска оценивались в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)- частые инфекции респираторного тракта, отягощенный семейный анамнез заболевания, наличие или отсутствие у пациента аллергических заболеваний, профессиональные вредности.

Фармакоэкономический анализ лечения в трех сравниваемых группах, различающих только лекарственной терапией, производился с использованием двух видов анализа - анализ «затраты-эффектив-ность» и анализ решений.

При статистической обработке данных использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики Статистическую обработку полученного материала, построение графиков и таблиц проводили с помощью пакета программ прикладной статистики «Statistica for Windows», версия 6 Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки среднего (ш), дисперсии, с оценкой достоверности различия критерием Стьюдента, с использованием непараметрических критериев Вальда-Вольфовица, Манна-Уитни, корреляционно-регрессивного анализа и с расчетом коэффициента корреляции и многофакторного анализа

Результаты исследования и их обсуждение

Данные по ведению, лечению и профилактике бронхиальной астмы рассматриваются в качестве важного этапа на пути улучшения качества фармакотерапии, так как следование им позволяет достигать оптимального результата лечения при наименьших затратах. В то же время, наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их практического использования В связи с этим, возникает необходимость в проведении фармакоэкономических исследований, которые позволяют получить представление о реальной практике применения лекарственных средств, при лечении пациентов с бронхиальной астмой, оценить их соответствие современным стандартам (Воробьев П.А, 2004)

Для верификации значимости изучаемых факторов риска в развитии бронхиальной астмы были определены отношения шансов риска формирования болезни (Флетчер Р. и соавт, 1998) Внутренние - наследственная предрасположенность, отягощенный аллергический анамнез, гиперреактивность дыхательных путей, пол, раса. Внешние — факторы, вызывающие начало заболевания или развитие бронхиальной астмы у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению или длительному сохранению симптомов болезни (Лещенко И.В., 2006)

Перенесенные ранее острые респираторные вирусные заболевания, показатели стажа курения (индекс пачка/лет, интенсивность

Таблица № 1

Отношение шансов риска формирования болезни у больных бронхиальной астмой при воздействии анализируемых факторов

Факторы риска 1 группа 2группа Згруппа Р, (х2)

N ош N ОШ N ОШ

Наследственность 12 1,0 7 0,4 13 1,1 <0,05

Курение 3 0,1 7 0,4 3 0,1 >0,05

Стаж курения >25 лет 3 0,1 7 0,4 3 0,1 >0,05

"Пачка/лет" >20 3 0,1 7 0,4 3 0,1 >0,05

Индекс курильщика >240 3 0,1 7 0,4 3 0,1 >0,05

Аллергоанамнез 15 1,6 14 1,4 17 1,7 <0,05

Воздействие профвредностей 7 0,4 7 0,4 4 0,2 >0,05

Частые ОРВИ 10 0,7 18 1 7 16 1,6 <0,05

Стаж заболевания >5 лет 14 1,4 10 1,4 12 1,0 <0,05

Стаж заболевания > 10 лет 10 0,7 14 0,7 12 1,0 >00,05

Количество обостр/год 2 и < 14 1,4 10 0,7 14 1,4 <0,05

Количество обостр/год 3 и > 3 0,1 13 1,1 2 0,09 <0,05

Сочетание факторов риска 3 0,3 4 0,4 4 0,4 >0,05

Примечание

- статистически достоверные различия между группами р<0,05, согласно критерию х2

курения), воздействие профессиональных факторов являются основными внешними факторами (Косарев ВВ., 2004), которые влияют на начало и развитие бронхиальной астмы у предрасположенных людей Курение рассматривается как один из основных факторов, влияющих на возникновение бронхиальной астмы. Пассивные курильщики поглощают из прокуренной атмосферы помещения столько же никотина и других токсических компонентов табачного дыма, сколько и курящие (Чучалин А Г., 2006).

Как видно из таблицы № 1 у пациентов всех групп эти показатели значимо не отличались, однако достоверность различия по показателю х2 составляет в наших исследованиях р>0,05, что не позволяет отнести эти факторы к значимым предикторам развития бронхиальной астмы Из 72 пациентов обследуемых нами 13 человек (18%) были курильщиками.

Проанализирована динамика клинических симптомов БА в процессе лечения в обследованных группах, в период обострения и ремиссии, в баллах по шкале Borg G.(1982).

Как видно, при поступлении в стационар у пациентов всех групп клинические симптомы значимо не отличались. Нами проведен анализ влияния фармакотерапии на динамику клинических симптомов у больных трех групп через 12 месяцев лечения

Таблица № 2

Клинические симптомы БА в период обострения - до лечения

Группа 1 группа 2 группа 3 группа

N 23 25 24

Кашель 1,7±0,9 1,7±0,7 1,5±0,9

Мокрота 1,6±0,7 1,6±0,8 1,7±0,4

Одышка 2,9±0,7 3,1±0,7 3,2±0,4

Хрипы 3,0±0,8 3,2±0,6 3,3±0,4

Приступы удушья 3,2±0,7 2,3±0,8 3,0±0,5

Потребление 3,2±0,7 2,3±0,8 3,0±0,5

бронхолитиков

Вызов бригады СМП 2,9±0,7 2,1±0,8 2,0±0,5

КИ 16,3±4,5 16,3±4,5 17,9±3,5

Таблица № 3

Клинические симптомы БА в период ремиссии - через 12 месяцев

Критерии 1 группа 2 группа 3 группа

п 23 25 24

Кашель 0,7±0,4 1,7±0,7*,** 1,0±0,4

Мокрота 0,6±0Д 0,6±0,2 0,7±0,4

Одышка 1,2±0,4 2,1±0,7*,** 1,2±0,4

Хрипы 1,0±0,4 2,2±0,6*,** 1,3±0,4

Приступы удушья 1,1±0,3 2,2±0,7*,** 0,9±0,3

Потребление 1,1±0,3 2,2±0,7*,** 0,9±0,3

бронхолитиков

Вызов бригады С МП 0,7±0,4 1,7±0,7*,** 0,6±0,4

КИ 6,2 ± 2,5 12,7 ± 4,2*,** 5,6 ± 2,6

Примечание

* — достоверность различий между 1 и 2 группами больных, в период обострения,

** — достоверность различий между 2 и 3 группами больных, в период обострения,

*** - достоверность различий между 1 и 3 группами больных, в период обострения

Из данных таблицы №3 видно, что при оценке клинических симптомов у пациентов, принимавших сальметерол/флутиказон, отмечено уменьшение приступов удушья за сутки с 2,2±0,7 до 1,1±0,3 (р<0,05). У пациентов, получавших монотерапию беклометазона дипропионат и фенотерол по требованию, количество приступов удушья существенно не изменилось (2,3±0,8 до 2,2±0,7) У больных, принимавших будесонид/формотерол, отмечено достоверное снижение количества приступов удушья с 3,0±0,5 до 0,9±0,3 Возможно, пациенты второй группы, которые принимали беклометазон дипропионат и фенотерол по требованию, и в амбулаторных условиях не имели полного контроля над бронхиальной астмой

В многочисленных исследованиях показано, что комбинированные ингаляционные гшококортикостероиды положительно влияют на состояние бронхиальной проходимости и снижают гиперреактив-

ность трахеобронхиального дерева (Федосеев Г.Б., 1999; Синопаль-ников А.И., 2007). Соединение двух компонентов комбинация препаратов ИГКС и Р2-агонистов длительного действия приводит к взаимодействию и дополнению друг друга, что определяет высокую эффективность лечения, превышающую результаты действия каждого препарата в отдельности (Цой А.Н., 1996; Трофимов В.И., 1996; Геппе H.A., Колосова H.A., 2002; Жесткое A.B., 2006).

В нашем исследовании у всех пациентов с тяжелой бронхиальной астмой на момент госпитализации выявлялась высокая степень бронхиальной обструкции на ФВД. Впоследствии у всех пациентов, независимо от проводимого лечения, отмечалось достоверное улучшение параметров внешнего дыхания (рис.1).

У больных бронхиальной астмой на фоне проводимой терапии в стационаре отмечалась положительная динамика скоростных спи-рографических показателей. У пациентов первой группы, получавших флутиказон/сальметеролом, ОФВ( увеличился с 54,5 ± 3,8% до

3 группа

82,7 79,9* ^

обострение ремиссия

обострение ремиссия

2 группа

*

■ ЖЕЛ

■ ОФВ1

■ ОФВ1/ФЖЕЛ

обострение ремиссия j 1 группа

Показатели спирографии (р<0,001)

Рис. 1. Показатели спирографии в обследованных группах в период обострения и ремиссии заболевания

75,0 ± 4,8% (р, 23<0,001). Во второй группе, у пациентов, принимавших беклометазон дипропионат и фенотерол по требованию, отмечена тенденция к увеличению показателя ОФВ, с 55,2 ± 2,7% до 65,3 ± 3,9% В третьей группе, у больных, которые принимали будесо-нид/ формотеролом, показатель ОФВ1 вырос с 54,3 ± 3,2% до 79,9 ± 4,3%(риз<0,001)

Всем пациентам для исключения патологии сердечно-сосудистой системы (левожелудочковой недостаточности, ишемической болезни сердца, сердечной дисфункции и др.) выполнялась электрокардиография При анализе ЭКГ из 72 обследованных пациентов 37 (51%) имели следующие изменения: 10 (13,4%) - синусовую тахикардию, 12 (16,6%) - суправентрикулярные экстрасистолы, 7 (12,6%) - неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, 4 (7,4%) — гемодинами-ческую перегрузку правого предсердия и правого желудочка. Кроме того, для исключения хронического легочного сердца у четырех пациентов была проведена ЭхоКГ с допплером, которая не выявила его наличия

В трех исследуемых группах нами проводился не только сравнительный анализ эффективного фармакологического воздействия препаратов, но и клинико-экономический анализ, в результате которого был выявлен наименее финансово-затратный базисный препарат

Повышение качества лечения и улучшение продолжительности и качества жизни пациента зависят от рационального подхода к лекарственной терапии, основанной на современных принципах доказательной медицины и фармакоэкономики (Бендер В В., 1999) Общая экономическая цель фармакоэкономики — выявление наиболее оптимальных способов лечения и лекарственных средств, которые заслуживают финансовой поддержки. Фармакоэкономика вызывает к себе все больший интерес органов управления здравоохранения, администраций лечебно-профилактических учреждений, а также практических врачей (Авксентьев М В., 2004; Габбасова Л А , 2008) При расчете стоимости курса лечения следует принимать во внимание все затраты за определенный период времени Стоимость услуг определяется в зависимости от времени проведения исследования и,

желательно, одновременно для всех расходов (единый временной срез). Применение какого-либо лекарственного средства может увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, однако впоследствии дать экономию по другим статьям. Новые лекарственные средства и методики оценивались по степени безопасности, эффективности применения, юомплайнса и экономической эффективности (Сура М.В, 2004)

При проведении фармакоэкономического анализа учитывались только прямые медицинские расходы, связанные с длительностью госпитализации, перечнем и кратностью выполнения необходимых диагностических процедур и лабораторно-инструментальных исследований, объемом и длительностью лекарственной терапии, а также расходы, направленные на лечение возможных побочных эффектов при использовании какого-либо нового метода медикаментозного вмешательства. При расчетах учитывались бюджетные средства и средства финансирования по системе обязательного медицинского страхования.

Нами подсчитаны затраты на медикаментозное лечение больных бронхиальной астмой в стационаре. Стоимость (С) госпитализации определена по законченному случаю, при средних 13 койко/днях. С = тариф по ФОМС (3783,39) + тариф бюджета (812,42) = 4595,81 рублей.

Клинико-экономическая оценка лечения пациента с бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести показала, что общая стоимость лечения одного среднестатистического пациента в 1, 2 и 3 группах составила соответственно 396 358,00, 461 874,00 и 363 974,00 рублей Наибольшие затраты при лечении одного среднестатистического пациента с бронхиальной астмой отмечаются при использовании беклометазон дипропионата и фенотерола (2 группа) При использовании флутиказон/сальметерола (1 группа) расходы на лечения БА привели к снижению (р<0,05), но были выше по сравнению с третьей группой. В третьей группе пациентов, принимающих будесо-нид/формотерол, отмечалось достоверно снижение финансовых затрат на каждый пролеченный случай за счет сокращения длительности госпитализаций и уменьшения объема лекарственной терапии.

С целью корректного проведения сравнительной экономической оценки двух альтернативных методов лечения нами в дальнейшем проводился анализ «затраты/эффективность» (CEA - cost-effectiveness analysis). Расчет показателей анализа «затраты/эффективность» в исследуемых группах составил-

CEA 1 группа = 381 758,00/58,3 = 6 582,0 руб. CEA 2группа = 461 874,00/16,6 = 28 867,2 руб CEA 3группа = 363 974,00/75,0 = 4 852,9 руб. Проведение этого анализа позволило оценить как клиническую, так и экономическую составляющую различных подходов к лечению БА. Учитывая патогенетические особенности основного заболевания, в качестве сравниваемых единиц эффективности нами взят процент больных, достигших полного контроля над бронхиальной астмой (на 13 сутки госпитализации, при амбулаторном лечении - в течение года)

С экономической точки зрения наиболее приемлемой является та схема лечения, которая характеризуется наименьшими затратами для получения равного клинического эффекта. По нашим расчетам наибольшие финансовые затраты на достижение дополнительного клинического эффекта отмечаются при лечении пациентов во второй группе (CEA 2группа = 28 867,2 руб.); а при использовании комбинированных глюкокортикостероидов этот показатель достоверно уменьшился в 6 раз в 3 группе и в 4 раза в первой группе (р<0,01).

Для обоснования выбора тех или иных медицинских вмешательств подходит модель дерева решений. Анализ решений состоит в разбивании сложных процессов на отдельные блоки для того, чтобы каждый блок можно было детально проанализировать. Графически их изображают в виде разветвленной схемы — дерева решений На каждый блок схемы накладываются степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы заболеваний). Таким образом, наиболее приемлемым методом клинико-экономи-ческого анализа лечения в трех сравниваемых группах пациентов с тяжелым обострением бронхиальной астмой, различающихся только лекарственной терапией, является использование метода дерева решения (рис 2).

Рис 2 Древо решений медикаментозной терапии бронхиальной астмы в

исследуемых группах

В первой группе у 14 (58,3%) больных был достигнут контроль над течением бронхиальной астмы, а 10 (41,6%) пациентов нуждались в стационарном лечении; затраты на лечение дополнительно составили 45 958 рублей. Во второй группе отмечалось большее число госпитализаций 30 (83,4%) больных, дополнительные расходы на лечение составили 161 874 рублей, и только у 4 (16,6%) пациентов отмечена стабилизация состояния. В третьей группе был достигнут контроль над течением бронхиальной астмы у 18 (75%) больных, и только 6 (25%) пациентов обратились за помощью в стационар, дополнительные расходы составили 27 574,8 рублей.

Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами и |32-агонис-тами длительного действия при большей клинической эффективности требует меньших затрат В настоящее время одним из самых дискутируемых является определение критериев для госпитализации и ее необходимая продолжительность Во-первых, длительность госпитализации является одной из конечных точек, по которым оценивается эффективность того или иного вида лечения (Белоусов Ю Б., 2002). Во-вторых, она является основным фактором, определяющим стоимость лечения заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы В связи с этим в современной медицине всегда отдается предпочтение тому методу лечения, который при равной или большей эффективности способен уменьшить продолжительность нахождения пациентов в стационаре (Воробьев П.А , 2004).

Более низкая стоимость лечения в 1 и 3 группах в основном обусловлена меньшей продолжительностью госпитализации и меньшим объёмом лекарственной терапии Проведение этого анализа позволило оценить как клиническую, так и экономическую составляющую различных подходов к лечению БА. Таким образом, математический анализ показал, что прием комбинированных препаратов пациентами третьей и первой групп способствовал достижению частичного и полного контроля над бронхиальной астмой, в отличие от пациентов второй группы. С этой точки зрения наиболее экономически выгодным является применение комбинации ингаляционных глюкокорти-костероидов и Р2-агонистов длительного действия, в сравнении с сочетанием двух препаратов таких, как беклометазона дипропионат и фенотерол в стационаре и на догоспитальном этапе.

ВЫВОДЫ

1 В группе пациентов, которые принимали сальметерол/флути-казон, контроль был достигнут в 58,3 % случаев, средняя частота обострения составила 0,4 за 1 год, длительность -10,3 дней. В группе пациентов, получавших беклометазон дипропионат и фенотерол по требованию, контроль был достигнут в 16,6 % случаев, средняя частота обострения составила 1,2 за 1 год, длительность -19,8 дней, что является достоверно меньше по отношению к этим показателям в первой и третьей группах В группе пациентов, принимавших бу-десонид/формотерол, контроль над течением бронхиальной астмы достигнут в 75%, средняя частота обострения составила 0,3 за 1 год, длительность обострения - 9,9 дней.

2 При оценке клинических симптомов у пациентов, принимавших сальметерол/флутиказон, отмечено достоверное уменьшение приступов удушья за сутки с 2,2±0,7 до 1,1±0,3 У пациентов, получавших монотерапию беклометазона дипропионат, количество приступов удушья существенно не изменилось (2,3±0,8 до 2,2±0,7) У больных, принимавших будесонид/ формотерол количества приступов удушья достоверно снижалось с 3,0±0,5 до 0,9±0,3 за сутки

3 Назначение ингаляционных комбинированных глюкокортико-стероидов и пролонгированных Р2-ашнистов приводило к улучшению показателей функции внешнего дыхания У больных, получавших сальметерол/флутиказон, ОФВ, достоверно увеличился с 54,5 ± 3,8 % до 75,0 ± 4,8% У пациентов, получавших монотерапию беклометазона дипропионат, ОФВ1 вырос с 55,2 ± 2,7% до 65,3 ± 3,9%. У пациентов, которые принимали будесонид/формотерол, ОФВ, достоверно увеличился с 54,3 ± 3,2 % до 79,9 ± 4,3 %.

4. При проведении сравнительной экономической оценки наибольшие финансовые затраты отмечались при лечении пациентов бекло-метазоном дипропионатом - СЕА 28867,2 рублей; при использовании будесонида/ формотерола СЕА-показатель достоверно уменьшился в 6 раз (4 852,9 рублей) и в 4 раза (6 582,0 рублей) соответственно, при приеме сальметерола/ флутиказона по сравнению со второй группой.

5. Наиболее эффективным методом является ингаляционная терапия, для пациентов с тяжелым обострением бронхиальной астмы в стационаре и для пациентов среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой в амбулаторных условиях, комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов, в соответствии с тяжестью БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам для лечения обострения бронхиальной астмы сред-нетяжелого и тяжелого течения рекомендована фармакотерапия фиксированной комбинацией ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированных Р2-агонистов.

2. Администрациям учреждений здравоохранения рекомендовано для лечения обострения бронхиальной астмы акцентировать распределение финансовых ресурсов на ближайшую и отдаленную перспективу на основе экономического анализа вмешательств в виде экономического моделирования на комбинированные ингаляционные глюкокортикостероиды и пролонгированные Р2-агонисты.

3. Комбинированные ингаляционные глюкокортикостероиды и пролонгированные Р2-агонисты в связи с их экономической целесообразностью необходимо включать в перечень препаратов, закупаемых за счет средств государственного и муниципального бюджетов для бесплатного или льготного отпуска в стационары и аптечную сеть

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Янина, Л.И Анализ эффективности лечения тяжелой бронхиальной астмы комбинированными ингаляционными глюкокортико-стероидными средствами /ЛИ Янина, Г.Л. Игнатова, Л А. Габбасо-ва // Казанский медицинский журнал. - 2007. — Т 88 № 5

2 Янина, Л И. Эффективность лечения тяжелой бронхиальной астмы в терапевтическом стационаре комбинированными ингаляционными глюкокортикостероидными средствами. / ЛИ. Янина, ГЛ. Игнатова, Л А Габбасова // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов конгресса. Казань. — 2007 — С 28.

3 Габбасова, Л.А Фармакоэкономический анализ «затраты - эффективность», лечения бронхиальной астмы тяжелой степени тяжести комбинированными ингаляционными гаюкокортикостероидами. / Л.А Габбасова ГЛ. Игнатова, Л.А. Степанищева, Л И Янина // Вестник Академии Российских энциклопедий. Челябинск. — 2008. — №1 [27].

4 Игнатова, Л И. Лечения тяжелой бронхиальной астмы комбинированными ингаляционными глюкокортикостероидными средствами. / Г Л Игнатова, Л А. Габбасова, Л. А. Степанищева, Л И. Янина / / Вестник Академии Российских энциклопедий Челябинск. - 2008. -№1 [27]

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БА — бронхиальная астма

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИК — индекс курильщика

КИ — кумулятивный индекс

MKT — микрограмм

МНН - международное непатентованное название

ОДД - ориентировочная дневная доза

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунд

ОФВ/ФЖЕЛ - соотношение ОФВ/ФЖЕЛ

ОШ - отношение шансов

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ЭДД — эквивалентная курсовая доза

ЭКГ — электрокардиография

СЕА — cost-effectiveness analysis, соотношение «затраты/

эффективность

DC - прямые затраты

Ef — эффективность применения медицинской технологии

1С — непрямые затраты

Янина Людмила Ивановна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕНИЯ БАЗИСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.43 — пульмонология 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2008

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД" Подписано к печати 20 02 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз