Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп

Гг- - л».

На правах рукописи £1

»

□03053425

МИХАЙЛОВА Диана Олеговна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП

(МАРКОВСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ)

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003053425

Работа выполнена на кафедре семейной медицины в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ларионов Леонид Петрович Доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » 2007 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 454 092, г. Челябинск, ул. Воровского 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеопороз (ОП) - это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и увеличению риска переломов (Мекоп Ь.ХЗгс!. е1 а!., 1998).

В течение последних двадцати лет проблема остеопороза активно изучается во всем мире, так как заболевание выходит на одно из первых мест по медико-социальным последствиям у лиц пожилого и старческого возраста. Основным клиническим проявлением и осложнением ОП являются переломы различной локализации, развившиеся при минимальном уровне травмы. Наиболее серьезным осложнением ОП является перелом проксимального отдела бедра (ППОБ), так как именно он служит одной из основных причин заболеваемости и смертности в популяции пожилых женщин (Вгоууп й а1., 2002). В России проблема ОП имеет не меньшее значение, чем в странах Европы, так как люди старше 60 лет составляют самую быстрорастущую группу населения (Михайлов Е.Е. с соавт., 2003).

Наблюдаемая тенденция роста числа переломов, ассоциированных с ОП, приводит к существенному увеличению затрат системы здравоохранения и социальной помощи, связанных с лечением, реабилитацией и последующим уходом за больными, что нашло подтверждение в зарубежных исследованиях (\У1к1:ого\У1ег М.Е. й а1., 2001). Увеличивая потребность в ресурсах здравоохранения, лечение и последствия остеопоротических переломов могут нарушить экономическое и социальное равновесие. Следовательно, существует необходимость выбора оптимального с точки зрения экономики и клинически эффективного лечения, нацеленного на профилактику и лечение ОП и снижение частоты остеопоротических переломов. С этой целью в развитых странах Европы и Америки проводятся экономические исследования с оценкой стоимости, эффективности и приобретаемых выгод различных тактик медикаментозных вмешательств (БеисЬ Р. е1 а1., 2000, ХеЛгаеий N. е1 а1., 2002,). Полученные результаты являются основой рекомендаций для органов управления здравоохранением по использованию менее затратных, но эффективных методов лечения и профилактики ОП (Ье Реп С. е1 а1., 2000).

Для экономической оценки медикаментозных вмешательств при ОП наиболее актуально одно из направлений клинической фармакологии и фармакоэкономики - математическое моделирование (Воробьев П.А.

с соавт., 2004, Т^еэоп А.'Ы.А. е1 а1., 2001), позволяющее объединить данные рандомизированных клинических (РКИ) и эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах (Тс^еБОп А.М.А. й а1„ 2001) и определить экономически эффективное медикаментозное вмешательство. Моделирование широко используется при проведении оценки клинических и социально-экономических последствий ОГТ в различных странах ^еЛгаеиэ N. е1 а1., 2002) как ресурсосберегающий метод, позволяющий экономить время и финансовые средства, снижать продолжительность и стоимость исследования. В России был проведен только один фармакоэкономический анализ с применением Марковского моделирования для клинико-экономической оценки заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой, в том числе и для профилактики ОП (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002).

Цель исследования: разработать оптимальную по эффективности и ресурсосбережению стратегию лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра (ППОБ).

Задачи исследования:

1.Разработать симуляционную математическую модель для проведения экономического анализа различных стратегий лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (Марковское моделирование).

2.Провести сравнительный анализ «стоимость-эффективность» использования алендроната, кальцитонина лосося и комбинации витамина Бз с кальцием в профилактике перелома проксимального отдела бедра у женщин старше 65 лет с малотравматичным переломом в анамнезе.

3. Оценить влияние возраста пациентки и состояния минеральной плотности кости на показатели «стоимости-эффективности» профилактики перелома проксимального отдела бедра путем проведения анализа чувствительности.

4.Выбрать оптимальную с точки зрения экономической эффективности стратегию лечения ОП с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра у женщин старших возрастных групп.

Научная новизна

Впервые в России разработана симуляционная математическая модель для проведения экономического анализа различных стратегий лечения ОП у женщин в период постменопаузы с учетом локальных эпидемиологических данных по частоте остеопоротических переломов и связанных с ними медико-социальных последствий.

Разработанная модель позволила оценить прямые медицинские затраты, которые несет система здравоохранения Свердловской области на лечение ГТПОБ, как наиболее финансовоемких из всех переломов, ассоциированных с остеопорозом; а также прямые немедицинские затраты, связанные со службой социального ухода. Оценены нематериальные затраты, такие как изменение качества жизни вследствие перелома проксимального отдела бедра.

Проведенный экономический анализ показал, что с учетом всех видов затрат и оценки показателей эффективности лечения (изменение качества жизни на фоне лечения, а также число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного перелома - ЧБНЛ) наиболее целесообразным является лечение алендронатом. Лечение кальцитонином лосося с точки зрения «стоимость-эффективность» является не обоснованным.

Исследование продемонстрировало влияние возраста и состояния минеральной плотности кости пациентки на экономическую эффективность сравниваемых стратегий лечения. Наиболее оптимальной стратегией предупреждения ППОБ с точки зрения анализа «стоимость-эффективность» является назначение алендроната у пациенток 75 лет с диагностированным ОП.

Впервые проведен анализ экономических последствий переломов проксимального отдела бедра среди женщин старше 65 лет, позволяющий предусмотреть как полное государственное финансирование лечебных и профилактических мероприятий среди женщин данной популяции, так и частичное, с привлечением средств пациенток.

Практическая значимость

Результаты экономической оценки показали, что назначение любого медикаментозного лечения ОП с целью профилактики ППОБ приводит не только к увеличению затрат системы здравоохранения, но и к значительному снижению числа ППОБ и повышению качества жизни в анализируемой популяции, что оправдывает указанные выше затраты.

Продемонстрировано, что экономическая эффективность лечения ОП зависит от его стоимости, возраста начала лечения, состояния минеральной плотности кости (МПК) в целевой популяции и наличия эффекта компенсации у применяемого медикамента Проведенное Марковское моделирование показало, что лечение алендронатом, а также витамином Бз в сочетании с карбонатом кальция является наиболее целесообразным с точки зрения затрат и эффективности для системы здравоохранения. При этом экономически наиболее оправдано

их применение у женщин, начиная с возраста 75 лет, с диагностированным остеопорозом.

Результаты моделирования могут служить основой для принятия решения о выборе тактики лечения ОП и определения источников их финансирования, а также о внесении алендроната в перечень лекарственных средств для оказания дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на набор социальных услуг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение остеопороза у женщин старше 65 лет с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра экономически выгодно.

2. Соотношение стоимости и эффективности при лечении анализируемой популяции алендронатом более оптимально, чем при применении кальцитонина лосося и комбинации витамина Оз и кальция.

3. Применение алендроната экономически наиболее эффективно у женщин старше 75 лет с диагностированным остеопорозом.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр фармакологии, семейной медицины и пропедевтики внутренних болезней Уральской государственной медицинской академии и терапевтической клиники Свердловской областной клинической больницы №1 (Екатеринбург, 2006 г.), а также на заседании Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 2003 г.), на I, П, Ш Уральских региональных конференциях «Диагностика, лечение и профилактика остеопороза» (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003), I Уральской региональной конференции «Фармакоэкономика и практическое здравоохранение» (Екатеринбург, 2002), областной конференции «Основы фармакоэкономики» (Челябинск, 2002), I Уральской межобластной конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению» (Екатеринбург, 2005).

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации использованы при разработке Министерством здравоохранения Свердловской области региональной программы по совершенствованию лечения ОП и профилактики ассоциированных с ним переломов в Свердловской области.

Основные выводы диссертации используются при выборе медикамента и тактики лечения постменопаузального ОП в работе Центра медицинской профилактики Министерства здравоохранения Свердловской области, специализированного амбулаторного приема по диагностике и лечению остеопороза ГУЗ Свердловской областной клинической больницы №1, а также клиники семейной медицины ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии. Основные результаты работы используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы фармакоэкономического исследования и характеристика используемых параметров», одной главы собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 270 источников, из них 33 на русском и 237 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками, содержит 1 приложение.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И

ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ

Исследование проведено на кафедре семейной медицины (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор О.М. Лесняк) ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор -доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов).

1. Отбор параметров для использования в последующем

фармакоэкономическом анализе

На основании клинических рекомендаций по лечению ОП (Беневоленская Л.И. и Лесняк О.М , 2005; Brown J.P. et al., 2002; Boonen S. et al., 2005) с оценкой уровня доказательств эффективности в снижении риска ППОБ и их убедительности при принятии решений определены лекарственные средства для проведения сравнительной оценки «стоимость-эффективность»:

1. Алендронат («Фосамакс», табл.,70 мг 1 раз в неделю);

2. Кальцитонин лосося («Миакалышк», назальный спрей, 200 МЕ/сут.);

3. Колекальциферол в сочетании с карбонатом кальция («Кальций-Оз Никомед форте, 2 табл/сут.).

Эффективность указанных лекарственных средств доказана в РКИ продолжительностью не менее года с участием женщин в периоде постменопаузы, перенесших малотравматичные переломы любой локализации. Конечной точкой исследований являлась оценка влияния лечения на риск возникновения ППОБ (СИеБпШ: С.Н. Зг<1 et а1, 2000; СЬариу М.С. е! а1., 2002; В1аск О.М. е1 а!., 1996 и др.). В соответствии с РКИ, отобранными для проведения фармакоэкономического анализа, риск развития ППОБ на фоне лечения алендронатом, кальцитонином лосося и витамином Бз в сочетании с препаратами кальция составил 0.49, 0.52, 0.69 соответственно. Снижение риска ППОБ при лечении кальцитонином лосося было продемонстрировано при анализе субгруппы (СИеятИ: С.Н. ЗтЛ е1 а1, 2000), поэтому не может считаться строго доказанным. Однако препарат включен в перечень дополнительного бесплатного лекарственного обеспечения в рамках ФЗ №122-ФЗ от 24.08.2004 г. и широко применяется в России, поэтому был использован в данной модели. Следует также отметить, что в РКИ, проведенных с кальцитонином лосося и алендронатом, и основная группа, и группа плацебо принимали препараты кальция в сочетании с витамином йз, тогда как в РКИ, доказавшем эффективность комбинации кальция с витамином Б, группа плацебо не принимала ничего. Таким образом, эффективность кальцитонина лосося и алендроната в отношении снижения риска ППОБ превосходит таковую у препаратов кальция и витамина Оз.

Оценка прямых медицинских затрат, связанных с медикаментозным вмешательством, произведена на основании данных о средней стоимости выбранных для исследования лекарственных средств в аптечных организациях г. Екатеринбурга.

При построении математической модели использованы эпидемиологические данные о частоте ППОБ, смертности и функциональной активности после перенесенного перелома у женщин в возрасте 60 лет и старше г. Екатеринбурга, полученные в предыдущих исследованиях (Кузьмина Л.И., 2002). Показатели возрастания частоты ППОБ у женщин с ОП по сравнению с популяционной, частоты ППОБ в течение года после предшествующего перелома были взяты из аналогичного исследования (Ье Реп С. й а1., 2000) в связи с отсутствием локальных данных. Практика использования данных из различных источников является неотъемлемой частью моделирования (Ье Реп С. й а!., 2000; геАгаеиэ N. й а1.,2002).

Для подсчета прямых и непрямых медицинских затрат также использовались данные по Екатеринбургу по стоимости госпитализации, включая стоимость оперативного вмешательства, связанного с ППОБ, социальной помощи, в том числе по пребыванию а доме-интернате для престарелых. Для всех расходов принята годовая ставка дисконтирования, равная 6%.

В связи с отсутствием отечественных исследований по оценке качества жизни у женщин, перенесших перелом, связанный с ОП, были приняты во внимание показатели по качеству жизни, приведенные при аналогичном моделировании (Boonen S. et al.,2004).

В связи с изменчивостью ряда параметров проводился анализ чувствительности. Основными параметрами в проводимом анализе чувствительности являлись возраст начала лечения и состояние минеральной плотности костной ткани.

2. Методы разработки и построения симуляционной экономической модели (Марковская модель)

Для оценки эффективности и преимуществ рассматриваемых медицинских вмешательств проводилось симуляционное математическое моделирование. Для этого была разработана Марковская модель с применением специализированного программного обеспечения DATA 4.0 (TreeAge Software, Inc.). Разработанная базовая модель имитирует наблюдение за когортой женщин с возраста 65 лет, перенесших малотравматичный перелом любой локализации после 40 лет, как относящийся к одним из главных факторов риска развития в последующем ППОБ (Brown J.P. et al., 2002), а также определить изменения состояния здоровья с течением времени на основании эффективности различных методов лечения. Длительность моделируемого цикла наблюдения составила десять лет с ежегодной оценкой изменения состояния здоровья. В течение каждого года с анализируемой популяцией может произойти одно из трех событий: перелом шейки бедра, смерть вследствие перелома или от других причин, сохранение состояния, предшествующего перелому.

Разработанная модель имеет две ветви решения: стратегия медикаментозного вмешательства с одним из препаратов и стратегия невмешательства, когда пациенткам не назначается медикаментозное лечение. Длительность лечения составила пять лет, так как за данный промежуток времени можно оценить эффект проводимого лечения с учетом всех видов затрат (Рожинская Л.Я., 2003). Предполагалось, что в последующие пять лет эффект лечения линейно убывает до нуля.

Конечными точками модели являлись развитие ППОБ и смерть вследствие этого.

Таким образом, разработанная Марковская модель позволяет:

1. Оценить затраты, связанные с лечением ОП и профилактикой ассоциированных с ним ППОБ, и затраты, обусловленные изменением функционального статуса пациентки.

2. Оценить экономическую эффективность различных медицинских вмешательств (алендронат, кальцитонин лосося, карбоната кальция в сочетании с колекальциферолом), в том числе показатели качества жизни (QALY), число больных, которых необходимо пролечить для предупреждения одного перелома (ЧБНЛ), количество развившихся и предотвращенных переломов и др.

3. Провести анализ чувствительности с целью определения воздействия на экономическую эффективность в модели параметров, подверженных изменчивости (возраст, в котором начато лечение, и исходное состояние минеральной плотности костной ткани).

Необходимо отметить, что разработанная Марковская модель имеет ряд упрощающих допущений, что является приемлемым условием при математическом моделировании (Zethraeus N. et al., 2002). Важным допущением разработанной модели было условие 100% ответа на лечение и соблюдение 100% комплайнса, что является малореалистичным. Однако, принятие такого допущения облегчает процесс построения сложной модели, деля ее более гибкой к вводимым данным (Kanis J.A. et. al., 2001). Вместе с тем, важность всех этих допущений нивелируется тем фактом, что они касаются всех анализируемых видов медикаментозного вмешательства, а следовательно, при сравнении уже не играют значимой роли. Ключевым допущением, касающимся долгосрочных эффектов лечения, является продолжительность сохранения эффекта лечения после его прекращения - эффект компенсации (De Laet C.E.et al., 1999). На основании результатов исследований (Stock J.L.et al., 1997) о наличии эффекта компенсации у рассматриваемых лекарственных средств и имеющегося опыта использовании этих данных при моделирования с целью оценки эффективности нескольких видов лечения, снижающих риск ППОБ (Kanis J.A. et. al., 2001), в разработанную модель также была заложена гипотеза о том, что эффект компенсации сохраняется в течение 5 лет после окончания лечения. Данное предположение существенно влияет на экономическую эффективность различных программ профилактики и лечения ОП (Jonsson В. et al., 1999). Еще одним ограничением данной модели является то, что она оценивает влияние лечения только на ППОБ. Некоторые медикаментозные вмешательства, влияющие на

частоту ППОБ, могут также снижать число переломов позвонков, дистального отдела предплечья и др. (Chapuy М.С. et al., 2002). Но затраты на лечение ППОБ значительно выше, чем затраты на все другие виды остеопоротических переломов вместе взятых (De Laet С.Е. et al., 1999). Вместе с тем, рассмотрение этих выгод от лечения может оказать дополнительное положительное влияние на экономическую эффективность различных стратегии лечения (Kanis J.A. et. al., 2001). Следующим допущением было отсутствие оценки развития побочных эффектов и существования внекостных эффектов на фоне проводимого лечения (Kanis J.A. et. al., 2001). Так, прием препаратов витамина D и его активных метаболитов снижает риск падений (Glerup Н. et al., 2000, Pfeifer М. et al., 2000). Кальцитонин лосося обладает анальгетическим свойством, что является основанием для его назначения пациентам с выраженным болевым синдромом на фоне остеопоротических переломов (Рожинская Л.Я. с соавт., 2003). Данные внекостные эффекты могут оказывать дополнительно влияние на показатели экономической и клинической эффективности лечения (Kanis J.A. et al, 2001). Последнее допущение, которое было принято - не учитывалась стоимость диагностических процедур для выявления остеопороза

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты моделирования

При моделировании проводился анализ общей стоимости болезни или оценка затрат системы здравоохранения и социальных служб, связанных как с лечением самого заболевания, так и его последствиями -переломами шейки бедра. Одной из составляющих прямых медицинских затрат является медикаментозное лечение. Стоимость 5-летнего курса лечения алендронатом составит 120000 рублей, кальцитонином лосося -295900 рублей и колекальциферолом в сочетании с карбонатом кальция - 10495 рублей с учетом среднесуточных доз. Таким образом, по предварительной оценке, наибольшие затраты связаны с лечением кальцитонином лосося.

Моделирование показало, что за десятилетний период наблюдения за когортой 65-летних женщин, перенесших малотравматичный перелом, при отсутствии медикаментозного лечения остеопороза имитационная кумулятивная частота ППОБ составит 2497 случаев на 100 000 чел. (табл. 1). При стратегии невмешательства затраты системы здравоохранения и социальных служб на один перелом составят 34581.5 руб. при показателе QALY, равном 5.34

При стратегии медикаментозного лечения ОП число ожидаемых ППОБ за 10 лет наблюдения снижается, но не до нуля (табл. 1). При этом к прямым затратам на лечение развившихся ППОБ добавляются расходы на лекарственные средства. Результаты моделирования продемонстрировали, что медикаментозные вмешательства колекальциферолом в сочетании с карбонатом кальция, алендронатом либо кальцитонином лосося приводят к возрастанию прямых затрат до 13852.17, 88388.4 и 217414.2 рублей, соответственно (табл.2). Однако, лечение любым из трех представленных препаратов позволило за 10 лет получить дополнительные годы качественной жизни по сравнению с тактикой «отсутствия лечения». Самые большие затраты, связанные с приобретение одного ()АЬУ были в группе, получавшей лечение кальцитонином лосося, наименьшие - в группе, получавшей лечение витамином Бз и препаратами кальция.

Таблица 1

Стоимость одного предотвращенного перелома проксимального отдела бедра и число больных, которых необходимо пролечить для его предотвращения, при различных стратегиях вмешательства

Модель Число Стоимость Число ЧБНЛ*

переломов одного Предупрежден-

на 100 ООО предотвращен- ных смертей

женщин за ного ППОБ вследствие

10 лет ППОБ

наблюдения

Без лечения 2497 - - -

Карбонат кальция+ 1505 745 752.6 496 101

колекальциферол

Алендронат 950 5657718.2 750 65

Кальцитонин 1074 15217898.8 711 70

лосося

* ЧБНЛ - число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного перелома

При сопоставлении затрат в течение десяти лет (табл. 2) и стоимости одного предотвращенного ППОБ (табл.1) при всех трех видов лечения наименее затратным оказалось лечение препаратами кальция и витамином Оз и наиболее дорогим - кальцитонином лосося, лечение аледронатом занимало промежуточное положение. Полученные при этом показатели эффективности (ОАЬУ, ЧБНЛ - число пролеченных

больных для предотвращения одного перелома, число предотвращенных переломов) наиболее оптимальные у алендроната.

Таблица 2

Стоимость и эффективность различных видов медикаментозного вмешательства для предупреждения перелома проксимального отдела бедра у женщин старше 65 лет, перенесших малотравматичный перелом в анамнезе

Модель Стоимость Приба- ОАЬУ Приба- Стои- Приба-

10 лет вочная вочная мость вочная

лечения в стоимость, С?АЬУ стоимость

пересчете на 1 рубли рубли 1 ОАЬУ, рубли

женщину, рубли

Без лечения 863.5** - 5.344 - 161.58 -

Кальций Эз 13852.18* 12988.70 5.764 0.420 2404.89 17609.88

Алендронат 88388.4* 87524.9 5.772 0.428 15313.22 204453.21

Кальцитонин 217414.2* 216550.7 5.770 0.426 37678.57 507983.59

лосося

'стоимость рассчитана на 5 лет медикаментозного лечения с учетом 5-летнего эффекта компенсации и расходов на лечение переломов; ** для группы «без лечения» стоимость включает только расходы на лечение перелома

2. Анализ чувствительности в зависимости от возраста начала лечения препаратами кальция в сочетании с витамином Бз, алендронатом и кальцитонином лосося

При анализе влияния возраста пациентки, в котором начато лечение ОП, на экономическую эффективность всех трех стратегий лечения выявлено, что по мере изменения возраста начала лечения с 65 до 85 лет наблюдается повышение показателей экономической эффективности (табл.3). Затраты на лечение с возрастом уменьшаются вследствие того, что увеличиваются общая смертность и риск ППОБ, а также отмечается рост расходов на лечение переломов шейки бедра в группе «без лечения». В результате влияния лечения на риск возникновения ППОБ с возрастом увеличивается показатель дополнительно приобретенных качественных лет жизни (<ЗАЬУ) за десятилетний период. В связи с разной стоимостью лекарственных средств и их эффективностью, затраты на 1 С|АЬУ значительно отличаются при различных видах медикаментозного вмешательства, однако при любом вмешательстве они уменьшаются с возрастом. Так,

Таблица 3

Влияние возраста начала лечения остеопороза на показатели экономической эффективности при различных видах медикаментозного вмешательства (анализ чувствительности)

Вид Возраст Прогнозируемо Количество Количество Стоимость ЧБНЛ*

медикаментоз- начала е количество переломов предотвращенных предотвра-

ного лечения лечения переломов за 10 за 10 лет переломов щения

лет на фоне без лечения за 10 лет одного

лечения (на 100000 (на 100000 чел.) перелома

(на 100000 чел.) чел.) (руб.)

Карбонат кальция+ колекальциферол 65 1505 2497 992 745752.6 101

70 2852 4705 1854 381568.8 54

75 5352 8752 3401 191413.5 29

85 17836 27925 10089 40391.8 10

Алендронат 65 950 2497 1547 5657718.8 65

70 1803 4705 2902 2978342.5 34

75 3394 8752 5358 1579143.7 19

85 11504 27925 16421 467812.9 6

Кальцитопин лосося 65 1074 2497 1423 15217899.5 70

70 2037 4705 2668 8039430.3 37

75 3831 8752 4921 4290922.2 20

85 12938 27925 14987 1315031.23 7

* ЧБНЛ - число больных, которых необходимо пролечить для предупреждения одного перелома

при лечении колекальциферолом в сочетании с карбонатом кальция затраты на один С>АЬУ составили 17308 руб. в возрасте 65 лет и 4981.55 руб. в возрасте 85 лет, для алендроната - 204453.21 и 109108.97 руб., для капьцитонина лосося - 507983.59 и 287238.94 руб., соответственно.

Согласно принятым положениям в фармакоэкономике, для того, чтобы вмешательство было эффективным, затраты на один приобретенный (^АЬУ не должны превышать пороговой величины -внутреннего валового продукта (ВВП) на человека в год (П.А. Воробьев с соавт., 2004). В 2004 г. в Российской Федерации ВВП составлял 274 400 рублей. Таким образом, тактики лечения алендронатом и колекальциферолом в сочетании с карбонатом кальция являются экономически эффективными для лечения ОП и профилактики ассоциированных с ним ППОБ у женщин, перенесших малотравматичный перелом, начиная с возраста 65 лет. Они увеличивают годы качественно прожитой жизни при снижении затрат на дополнительные (}АЬУ, стоимости предотвращенного перелома и ЧБНЛ. Стратегия лечения кальцитонином лосося является экономически нецелесообразной в силу высокой стоимости препарата даже в старших возрастных группах.

Использование алендроната по сравнению с двумя другими тактиками лечения является наиболее оптимальным по показателям эффективности (дополнительно полученные годы жизни в результате лечения, количество предотвращенных переломов, количество больных, которых необходимо пролечить для предотвращения одного ППОБ). В связи с этим второй этап чувствительности проведен только для алендроната.

3. Анализ чувствительности в зависимости от состояния МПК и возраста начала лечения

При проведении данного анализа учитывался относительный риск ППОБ при различных состояниях минеральной плотности кости (МПК): переломы в анамнезе, остеопения и остеопороз на основании ранее проведенных эпидемиологических исследований (Сшпгшг^б Б. й а1., 1995, Ье Реп С. е1 а!., 2000). Информация о МПК оказывает существенное влияние на затраты, связанные с лечением ППОБ, так как они достигают максимальных значений у женщин с диагностированным ОП и соответственно, наибольшим количеством прогнозируемых переломов и самым низким качеством жизни. Влияние состояния костной ткани на экономическую эффективность лечения алендронатом представлено в таблице 4.

Таблица 4

Влияние состояния костной ткани и возраста у целевой популяции женщин на показатели «стоимости-эффективности» лечения

алендронатом

Состоя- Модель Возраст Затраты на <ЗАЬУ При- Стои- Приба-

ние (лет) лечение за 10 бавоч- мость вочная

костной лет в ная приба- стои-

ткани пересчете на ОАЬУ вочной мость 1

1 женщину* (руб.) <ЗАЬУ

(руб.) (руб.)

65 394.55 5.37 - 73.47 -

МПК Без 70 748.98 5.08 - 147.45 -

неиз- лечения 75 1410.24 4.81 - 293.27 -

вестна 65 88292.75 5.78 0.41 15276.73 216615.47

Ален- 70 87882.71 5.48 0.41 16032.99 214754.24

дронат 75 87319.87 5.22 0.41 16720.36 207682.00

65 863.48 5.34 - 161.58 -

Без 70 1631.34 5.03 - 324.17 -

Пере- лечения 75 3043.72 4.72 - 644.29 -

ломы 65 88388.39 5.77 0.43 15313.22 20 453.21

Ален- 70 88062.84 5.47 0.44 16104.99 198379.52

дронат 75 87654.24 5.2 0.47 16861.01 178311.15

65 1018.70 5.34 - 190.94 -

Без 70 1921.54 5.02 - 383.02 -

лечения 75 3574.34 4.7 - 761.09 -

Остео- 65 88420.11 5.77 0.43 15325.37 201276.60

пения Ален- 70 88122.30 5.46 0.45 16128.94 192929 47

дронат 75 87763.62 5.19 0.49 16907.68 170293.21

65 1557.74 5.31 - 293.63 -

Без 70 2922.04 4.96 - 588.77 -

Остео- лечения 75 5378.61 4.6 - 1 169.01 -

пороз 65 88530.52 5.76 0.46 15367.83 190897.23

Ален- 70 88328.17 5.45 0.49 16212.53 176014.11

дронат 75 88138.40 5.16 0.56 17070.18 147179.33

"стоимость рассчитана на 5 лет лечения с учетом 5-летнего эффекта

компенсации и стоимости лечения переломов

Как следует из табл.4, наиболее высокие показатели 0>АЬУ (5.785.76) отмечены в группе женщин 65 лет, получавших лечение алендронатом, и они практически не различаются в популяциях с разной МПК. Но наибольшее количество дополнительно полученных

лет жизни в результате лечения алендронатом - 0.56, при наименьших затратах, связанных с приобретением года качественной жизни - 147.1 тыс. рублей достигается в возрасте 75 лет у женщин с МПК, соответствующей остеопорозу. При сравнении затрат, связанных с получением дополнительных лет жизни, в группе женщин, не получавших лечения, отмечается их рост с возрастом в 4 раза независимо от состояния МПК. Кроме того, в группе женщин 75 лет с диагностированным остеопорозом отмечены наименьшие показатели ЧБНЛ - 11 и стоимости одного предотвращенного перелома - 879.4 тыс. рублей, по сравнению с другими возрастными группами.

Таким образом, проведенный анализ чувствительности, учитывающий влияние возраста и состояния МПК в исследуемой популяции, показал, что при лечении алендронатом наименьшие затраты с наибольшей эффективностью приходятся на популяцию женщин 75 лет и старше, у которых диагностирован остеопороз по состоянию МПК.

4. Анализ экономических последствий переломов проксимального отдела бедра в Свердловской области.

Основываясь на статистических данных о численности женского населения Свердловской области в возрасте 65-75 лет, эпидемиологических данных распространенности остеопороза и остеопении среди женщин старше 50 лет (РоЬеЛу Э.А. й а1., 2001, Ье Реп С. е1 а1., 2000), частоты переломов проксимального отдела бедра в различных группах женщин в зависимости от состояния МПК (норма, остеопения, остеопороз) и стоимости лечения одного ППОБ при условии отсутствия лечения остеопороза, произведен анализ экономических последствий лечения ППОБ в Свердловской области (табл.5).

Как показал анализ, ежегодные затраты здравоохранения Свердловской области на лечение ППОБ только у женщин 65-75 лет составят около 20 миллионов руб. в год, из них 16 миллионов руб-затраты на переломы, связанные с остеопенией и остеопорозом

В связи с ограниченным бюджетом системы здравоохранения проведена оценка «готовности платить» как со стороны государства, так и со стороны пациента. В связи с тем, что для рассматриваемых стратегий медикаментозного лечения остеопороза основные затраты связаны именно со стоимостью самого лекарственного средства, с помощью компьютерной программы БАТА 4.0 был произведен расчет той минимальной суммы, которую государству выгодно выплачивать, с тем, чтобы она не превышала затрат, связанных со стоимостью лечения

Таблица 5

Экономические последствия переломов проксимального отдела бедра среди женщин 65-75 лет в Свердловской области

Популяция Количество Количество Стоимость лечения

женщин переломов за 10 лет ППОБ в течение 10 лет (руб.)

МПКв 112 521 1283 44 368 065

пределах

нормы

Остеопения 100018 2948 101 946 262

Остеопороз 37 507 1692 58 511 898

Итого: 250 046 5923 204 826 225

ППОБ, и последствий, связанных с этим состоянием. Проведенный анализ показал, что для препаратов кальция и витамина Ü3 доплата женщине в возрасте 75 лет, выгодная государству, составляет 500 рублей в год или 23.8% от стоимости лекарственного средства, с увеличением до 1380 рублей в год в возрасте 85 лет (65.7% от стоимости лекарственного средства). По сравнению с препаратами кальция и витамина 0з лечение алендронатом требует больших доплат со стороны государства в тех же возрастных группах. При этом выгодные государству доплаты составляют от 3.9% (950 рублей в год в возрасте 75 лет) до 10.4% (2500 рублей в год в возрасте 85 лет) от общей стоимости препарата. Для кальцитонина лосося максимально выгодные доплаты со стороны государства сопоставимы с таковыми для алендроната: 850 рублей и 2200 рублей в год для возраста 75 и 85 лет соответственно. Но при этом они составляют чрезвычайно малую долю от общей стоимости препарата (от 0.3 до 3.7%) в связи с самой высокой его курсовой стоимостью.

На основании проведенного нами анализа и данных, полученных при моделировании другими исследователями (Brown J.P. et al, 2002), можно сделать вывод, что с возрастом экономическая выгода от лечения остеопороза увеличивается, поскольку в старшем возрасте предотвращается все большее число переломов с уменьшением затрат на один предотвращенный перелом.

В целом, результаты моделирования могут служить основой для принятия решения о целесообразности выбора конкретных тактик лечения остеопороза и определения источников для их финансирования.

ВЫВОДЫ

1. Лечение остеопороза с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра у всех женщин 65 лет и старше, перенесших малотравматичный перелом, ведет к существенному повышению расходов системы здравоохранения при одновременном значительном снижении числа переломов, повышении качества жизни и снижении летальности.

2. Использование алендроната для лечения остеопороза у женщин старше 65 лет, перенесших малотравматичный прелом, по сравнению с кальцитонином лосося и комбинацией витамина Оз с кальцием приводит к большему числу предотвращенных переломов, дает больше лет качественно прожитой жизни при меньшем ЧБНЛ, при этом затраты занимают промежуточное положение.

3. Затраты на один приобретенный год качественной жизни (<ЗАЬУ) при лечении алендронатом и комбинацией витамина Оз с кальцием не превышают пороговой величины внутреннего валового продукта на человека, начиная с возраста 65 лет, следовательно, их использование в группе женщин данного возраста является экономически эффективным.

4. По мере увеличения возраста начала лечения алендронатом и комбинацией витамина ОЗ с кальцием отмечаются снижение прибавочной стоимости, увеличение лет качественно прожитой жизни и снижение затрат на дополнительные <ЗАЬУ, снижение стоимости предотвращенного перелома и ЧБНЛ. В силу высокой стоимости кальцитонина лосося показатели его экономической эффективности не улучшаются с увеличением возраста начала терапии.

5. С экономических позиций наиболее оптимальным с целью эффективного предотвращения перелома проксимального отдела бедра является применение алендроната у женщин с возраста 75 лет с диагностированным остеопорозом: при наибольшем количестве достигнутых лет жизни отмечена наименьшая прибавочная стоимость, и затраты на 1 С>АЬУ были на 30% ниже, чем у женщин 65 лет с неизвестной минеральной плотностью кости (МПК). Кроме того, в этой группе были самыми низкими показатели стоимости одного предотвращенного перелома и числа больных, которых необходимо пролечить для предупреждения одного перелома (ЧБНЛ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. За счет средств системы здравоохранения с целью профилактики ассоциированных с остеопорозом переломов целесообразно назначение комбинированных препаратов витамина 0з и кальция всем женщинам, перенесшим малотравматичный перелом любой локализации, начиная с возраста 65 лет; а назначение алендроната -всем женщинам старше 75 лет с диагностированным остеопорозом.

2. Целесообразно рассмотреть возможность включения алендроната в перечень лекарственных средств, предоставляемых гражданам бесплатно или на льготных условиях, в том числе по программе дополнительного лекарственного обеспечения, реализуемого в рамках Федерального закона №122-ФЗ. Вместе с тем, необходимо ограничить показания к бесплатному или льготному назначению миакальцика как препарата с неблагоприятным соотношением «стоимость — эффективность».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлова Д.О. Фармакоэкономический анализ целесообразности проведения профилактики переломов препаратами витамина D у пожилых [Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М Лесняк., Л.И Кузьмина., Л.П Евстигнеева.// Тез. докл/. Ш Всероссийского съезда ревматологов. - Научно-практ. ревматология. - 2001. - №3. - С.74.

2. Михайлова Д.О. Фармакоэкономический анализ эффективности профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра препаратами кальция и витамином D3 [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк//Тез. докл./ 1 Российский конгресс по остеопорозу. -Остеопороз и остеопатии. - 2003,приложение. - С. 157

3. Фармакоэкономические аспекты профилактики и лечения постменопаузального остеопороза [Текст]/ Д.О.Михайлова // Вестник первой областной клинической больницы. -Екатеринбург, 2004. - №4. - С.25-28

4. Mikhaylova D. Theraputic efficacy of 1,25 Dihydroxy vitamin D3+calcium carbonate in predict of osteoporosis in post menopausal women//Abstract of 31st European Symposium on Calcified Tissues.-France, 2004. — documents of symposium. - P. 182 (D. Mikhaylova, O.Lesnjak)

5. Михайлова Д.О. Эффективность профилактики остеопороза препаратом Кальций-Рз Никомед Форте у постменопаузальных женщин [Текст]/Д.О. Михайлова, Лесняк О.М./Тез.докл./П Российский конгресс по остеопорозу. - материалы съезда, 2005 г. -С. 63.

6. Михайлова Д.О. Марковское моделирование для фармакоэкономического обоснования целесообразности профилактики постменопаузального остеопороза и ассоциированных с ним переломов шейки бедра алендронатом, витамином D3 в сочетании с карбонатом кальция [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Тез. докл./Научно-практическая конференция «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11.- С.138

7. Михайлова Д.О. Моделирование экономической эффективности лечения и профилактики остеопороза и связанных с ним переломов шейки бедра в популяции постменопаузальных женщин Свердловской области [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк. А.Г. Солодовников//Тез. докл.// 1 съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии», - Тюмень, 2006 — С.42

8. Михайлова Д.О. Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп (Марковское моделирование) [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников//Научно-практическая ревматология.- 2006. - №5. — С.33-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВП - внутренний валовый продукт

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

МПК - минеральная плотность кости

МСК - минеральное содержание кости

ОК — остеокласты

ОП - остеопороз

ПТГ - паратиреоидный гормон

ППОБ - перелом проксимального отдела бедра

РКИ - рандомизированные клинические исследования

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо пролечить с целью

предотвращения одного перелома

СБА - анализ эффективности затрат

С1 95% - доверительный интервал

СиА - анализ полезности затрат

ЭХА - двуэнергитическая рентгеновская абсорциометрия

ШКЗЬ - изменение качества жизни под воздействием медицинских

вмешательств

С>АЬУ - годы жизни с поправкой на качество ЯЯ - относительный риск 80 - стандартное отклонение

Автореферат

Диана Олеговна Михайлова

Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин старших возрастных групп (Марковское моделирование)

Подписано в печать 15 01.07 Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman Суг Печать RIZO Бумага офсетная Уел-печ л 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ГОУ Центр «Учебная книга», 620062, Свердловск, ул Первомайская 70