Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Постменопаузальный остеопороз (переломы костей, гормональная и негормональная терапия)

,., .. научный центр акушерства, гинекологии

, • и неринатологии

российской академии медицинских наук

КРАСНОПОЛЬСКАЯ КСЕНИЯ ВЛАДИСЛАВОВНА

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ГОРМОНАЛЬНАЯ И НЕГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ)

14.00.01. — Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 19ЫЗ

Работа выполнена в научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. П. Сметши;.

Официальные оппоненты: доктор мед. наук Адамян Л. В. доктор мед. наук Тумилович Л. Г.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко Н. И.

Защита диссертации состоится « » _ 1993 г.

в _ часов на заседании Специализированного Совета (К 074.06.01)

Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук по адресу: 117815, Москва, ГСП-7, ул. Академика Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « » _1&9Эг.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

£. А. Кириллова

ЦГЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ»

Актуальность проблемы. Остеопороз патологическое разрежение

костной ткани без изменения соотношения ее органических и минеральных компонентов, обусловленное физиологическим угасанием функции яичников. Наиболее распространенной формой является возрастной остеопороз, который принято разделять на два типа: постменопаузаль-ный /тип 1/ и сенильный /тип 2/ остеопороз.(B.l.Hlggs, L.l.Melton, 1986).

ПостменопауЗальныЙ остеопороз /ПМО/ развивается п основном в течении 15 - 2U лет после менопаузы, приводя к резкому возрастанию риска.переломов в трабекулярных отделах костей /позво1гки, лучевая' кость в дисталыгом отделе/. Сенильный остеопороз развивается значительно позже поражая как трабекулярные, так и кортикальлньм отделы кости, наиболее частым отклонением которого является перелом шейки бедра, if AbbriRht в 1941 году показал, что ведущим фактором в развитии ПМО является дефицит встрогенов. Подтверждением втого является положительный еффект заместительной гормонотерапии как для профилактики, так и те'рапии остеопороза /В.П. Сыетник и соавторы 1992; A. Genazzanl 1990; C.Hibot 1992 и др./.

Ввиду отсутствия четких клинических симптомов снижения Плотности костной ткаии, развитие остеопороза принято называть "скрытой опвдсмной" /С.Christiansen; B.J.Klla 19'Х) /. "скрит^.и" потеря костной ткани проявляется лишь через несколько лет переломами костей. Остеопороз и связанные. с ним иг,- ре ломи распространены в западных странах, особенно среди белых женщин. Риск подобных переломов составляет 3CJ5C для белых женщин, однако частота этих переломов неодинакова в различных странах (C.Christiansen, B.J.Hlls,199ü). Так частота переломов шейки бедра самая высокая в Швеции, Нидерландах, Англии, в то время как в Сингапуре, Южней Африке в 3 - 4 раза ниже (СШГЛ11ПД3 и соавторы, 1991). По неизвестным до сих пор причинам переломы чаще наблюдаются

nmr\Ol» ОТ Vt/onunoci ио "Кгл »»о •»«!. «1Т»Т>ТГ ft1f>9«fff>t«N

Ъ/ ipUllUAl J iVCi OlAAJCU/t ПО Wiv О L kM LJJILUMUtUUsJ •

Частота переломов лучевой кости быстро увеличивается в первые Ь лет

постменопаузы, достигая пика в ЬЬ лет и составляет 1Ь$ (B.L.Klgga, L.J.Melton, 1986).

Существуют гипотезы о непрямых механизмах воздействия гипоострогении через кальцитонин, паратгормон, 1 ,2Ь гидрооксислтамин Д, остеакальцин ( Н.А.БоиШюп и соавторы 1987, S.i'ukajam 1989,A.H.Ta3hJlan, 1989 и др.). Однако дашше последних лет указывают на прямое воздействие эстрогенов на кость через встрогешше рецепторы, расположенные на остеобластах (В.S.Komm и соавторы 1988, ЕЛ'. Eriks en и соавторы 1988). Возможен также и пролиферативный эффект прогестерона на клетки человеческой кости (Е.ЕД'гегооШегез и соавторы 1992).

В последние десятилетие отмечено прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщины до 80 - 90 лет. Следовательно, .после наступления менопаузы "жизненые надежды" женщины составляют более 1/3 жизни, поэтому является необходимым изучение физиологических и патологических процессов происходящих в организме женщины в втот период. Одним из патологических состояний, характерных для климактерия, является климактерический синдром, наблюдающийся у 40 - 60% женщин /Е.М.Вихляева, 1980, В.П.Сметшпс 1990, В.Е.Балан,1992 / и относящийся к ранним раостройствам климактерия. Остеопороз относится к поздним нарушениям и протекает, как правило, на ранних стадиях бессимптомно. Однако, если не проводить ргг'люю профшактику ускоренного снижения плотности костной ткани, то лечение остеопороза крайне затруднено и нередко возникают переломы костей. ' Остеопороз - мультифакториальное нарушение г.аг.исящое от осношшх двух Фактороп: ггизкой пиковой массы кости к периоду зрелости скелета и выраженности последующей потери ее массы. Пиковая масса кости предопределена генетическими факторами, но средовые факторы так же играют немаловажную роль'. Выраженность потери массы костей детерминирована продолжительностью и скоростью потери массы кости, которые так же детерминированы возрастом менопаузы и продолжительностью жизни.

Данных о распространенности ПМ0 в России нет из-за отсутствия аппаратуры позволяющей диагностировать ето заболевание на ранних

стадиях. Рентгенодиагностика остеопороза является слишком поздно:* так как возможна после 2Ь-30% потери костного вещества. Поэтому, является черезвычайно актуальной оценка состояния костной ткали с помощью высокоинформативных методов исследования, позволяющих улавливать изменения плотности кости в пределах от

абсолютного значения. Одним из таких методов является метод монофотонной абсобциометрки.

Цель исследования. Выяснение связи частоты переломов с

характером течения периода постменопаузы и с остеопорозом. Оценка эффективности гормональной и негормональной терапии и профилактики постменопаузального остеопороза.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту остеопороза у мужчин и женщин в различные возрастные периоды /19 - 6Ь лет/.

'¿. Изучить частоту остеопороза у женщин 4Ь-60 лет с переломами и без них.

3. Представить в динамике характеристику плотности костной ткани у женщин 4Ь - 60 лет с учетом гинекологических и вкстрэгенитальных заболеваний и образа жизни.

4. Провести параллельные исследования уровней острадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ, тестостерона, ТЗ, Т4, ТТГ, кальцитошша, паратгормона, кортизола в плазме крови у больных с постменопаузаль-ным остеопорозом и женщин без остеопороза в периоде постменопаузы.

fa.Представить сравнительную эффективность гормональной и негормональной терапии и профилактики постменопауззльного остеопороза.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране в большой популяции мужчин и женщин установлена сравнительная частота переломов в различные возрастные

rtetm^tnt Vnn",t,nt9 яаип 1111Т1Т.П-Л Bi ила tioo титл«я»й »TQ»MI KAII^D *'

женщин после 4Ь лет и значительное превышение' ее по сравнению с мужчинами того же возраста.

Впервые, с помощью монофотонной абсорбциометрии.' получены данные о частоте остеопороза у женщин с переломами.

Обоснована необходимость применения заместительной гормонотерапии с целью профилактики остеопороза и переломов.

Установлена значимо оть определения половых и гонадатронных гормонов для диагностики постменопаузалъного остеопороза.

Представлен сравнительный аффект применения гормональных и негормональных препаратов с целы) профилактики и - лечения остеопороза.

Обнаружение клинических рризнаков эстрогещгой недостаточности у больных с ИМО при одновременном отсутствии у етих пациенток отклонений уровней естрадиола в крови от показателей, характерных для физиологической постыеноиаузы, показало,что в патогенезе этого заболевания имеет значение не столько гиповстроген-емия, сопровождающая постменопаузу,сколько активность факторов, определяющих выраженность биологических эффектов одних и тех же концентраций женских половых стероидов.

Практическая значимость.

Впервые в нашей стране представлены данные о диагностической ценности монофотонной абсорциометрии, 'Показана необходимость ежегодного определения плотности костной ткани для уточнения скорости ее потери с возраста ЗЬ лет. Выявленная нами высокая частота остеопороза при переломах указывает на необходимость ранней диагностики и профилактики остеопороза и связанных с ним переломов.

Показано, что для профилактики и лечения остеопороза наиболее эффективными являются препараты содержащие естественные естрогены и гестогены. Хотя терапия дифосфояатами является меннее эффективной, однако она остается методом выбора при наличие противопоказаний ■ к половым стероидам.

Полученные результаты,сформулированные в виде конкретных практи-

- ь -

ческих рекомендаций, по совершенствованию диагностики и терапии ШО, внедрены во РНИЦ ПАТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Значительное увеличение частоты переломов у женщин в климактерии связано с развитием постменопаузального остеопороза.

2. Ежегодное проведение монофотонной абсорбциометрии позволяет проводить раннюю диагностику и своевременную профилактику остеопороза и связанных с ним переломов костей.

3. Наиболее, эффективной профилактикой и терапией остеопороза является заместительная гормонотерапия, включающая естественные встрогены и гестагены.

Материалы диссертации доложены:

1. на межклинической конференции отделения гинекологической вндокринологии Российского научно-исследовательского центра Перинатологии, Акушерства и Гинекологии 29.09.92.

2. на апрабационной комиссии Российского научно-исследовательского центра Перинатологии, Акушерства и Гинекологии.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения,главы " Обзор литературы н, главы н Материалы и методы исследования", Ь глав результатов собственных исследований, заключения,выводов, практичесеих рекомендаций.Работа иллюстрирована 16 таблицами и 1 рисунком.Указатель литературы включает 200 источников - 41 на русском языке и 1ЬУ на иностраном.

Материалы и методы. Распространенность переломов костей у мужчин и женщин изучалась на основе статистической отчетности

- b -

грамматологического пункта' Черемушкинского района г.Москвы за 1939 год и материалов последней переписи населения по етому району. Сопоставление дашшх в тих двух источников позволило составить объективное представление о частоте возникновения переломов в течение одного года в достаточно большой женской и мужской популяциях. Переломы были зарегистрированы у 1836 женщин и у 1046 мужчин.' Проводилось сравнение частоты переломов в различных возрастных группах, составленных с b-летними интервалами в возрасте от 19 до 6Ь лет.

Плотность костной ткани оценивалась по данным монофотонной вбсорбциометрии /фирма Norland, Голландия/. Сущность метода состоит в поглощении минеральными компонентами кости части излучения, исходящего из радиоактивного источника иод-12Ь. Измерения проводились в 1/3 и 1/20 части дистального отдела лучевой кости доминантной руки. Минеральная плотность костной ткани выражалась в грамм/см .Полученные-результаты сравнивались с нормативными таблицами приложенными к прибору. С помощью монофотонной абсорбциометрии /МЪА/ было обследовано 131 женщина в возрасте 45-60 лет: из них 98 женщин □ переломами /бытовые травмы/ и 33 женщины без переломов. Проводилось так же ренгенологическоо исследование. Согласно полученным результатам МФА пациентки были разделены на две группы: 1 - основную группу составили 72 женщины с остеопорозом, 2 - группу сравнения составили 59 хонщин без остеопороза. Общеклиническсе обследование проводилось по составленной карте-анкете, включающей подробный сбор анамнеза и схему объективного обследования.

При изучении анамнеза жизни обращалось внимание на ппслпдственность (указание на переломы у ближайших родственников, а также па обменные и ендокринные заболевания в семье ), характер работы,наличие профессиональных врадноотей, образ жизни,частоту перенесения стрессов, прием, транквилизаторов и гормональных средств,перенесенные заболевания в црепубертаиюм и пубертатном периодах,характер питания.наличие вредных привычек.

При объективном терапевтическом обследовании оценивались характер телосложения, вео, состояние важнейших систем органов.

Гинекологический анамнез предусматривал уточнение менструальной

функции и во нарушений, начиная с возраста менархе .особенности пременопаузы, возраст менопаузы, продолжительность периода постменопаузы, появление и тяжесть климатерчоскогэ синдрома, уро-вагинальные нарушения, прием, длительность и тип предшествующей гормонотерапии. При гинекологическом обследовании оценивалось состояние всех отделов половой системы. /УЗИ, вагино и кольпоскопия/

Уровни встрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ, тестостерона, кальцитонина, паратгормона, ТТГ, ТЗ, Т4, кортизола определялись в плазме крови с помощью радиоиммунных методов. Все гормональные исследования были выполнены в лаборатории эндокринологии НЦАГП. Результаты оценивались при сравнении со справочными показателями, характеризующими нормативный уровень определяемых гормонов /Фанченко Н. Д., 1986/.

Лечение ПМО проводилось в двух режимах: гормонотерапия с учетом наличия противопоказаний и негормональная терапия дифосфонатами -ксидифоном. Гормонотерапия проводилась в циклическом режиме с использованием конъюгированного встрогена-хормоплекса/1 .'¿Ьт/ в течении НО дней и прегнина /0,01г/ 3 раза в сутки в течении '( дней. Эта терапия проводилась в течении 1 года. Ксидкфон - синтетический аналог пирофосфата-регулятора обмена кальция на уровне клетки. Абсорбируясь на поверхности гидроксиаппатитов костей, дифосфонаты препятствует егр растворению. Ксидифон назначался в виде '¿% раствора по 1 столовой локке в день в течении года. Гормонотерапия проводилась 41 женщине, дифосфонаты - 31. Кроме того эти £ режима назначались с профилактической целью женщинам без остеопороза, но с наличием фактора риска остеопороза. Гормональные препараты и ксидиифон принимало по 16 женщин /29 с переломами и 3 без переломов/ Эффективность терапии и профилактики оценивалась с помощью М5А проводимой в конце года терапии. Кроме того учитывалось влияние терапии на симптомы климактерического синдрома и характер боли в костно-суставной системе.

Результаты исследований и обсуждение.

При изучении частоты переломов у мужчхн к ггйвя в возрасте 19-6Ь лет установлено, что причиной прогрессирующей потери костного

- В -

вещества у женщин старшего возраста являются именно снижение функции яичников, а не влияние чисто возрастного фактора, что доказывается тем, что у женщин одних и тех же с мужчинами старших возрастных групп, переломы регистрируются в несколько раз чаще.Так, чиото возрастные изменения, воздействие которых на костную ткань может быть определено только в мужской популяции, увеличивало частоту переломов в старших возрастных группах в сравнении о исходным уровнем на 1055, в то время как воздействие тех же возрастных изменений в сочетании с менопаузой обусловливало возрастание частоты переломов в старших возрастных: группах женщин на 200-400%. Выявляемая многократная разница между частотой переломов у женщин и мужчин в одних. и тех же старших возрастных группах,доказывает истинное значение снижения гормональной функции яичников , я. климактерическом периоде как ведущего фактора риска развития остеопороза и связанных с ним переломов /см.рис.1/.

Б целом у женщин в возрасте 4Ь~60 лет частота ежегодно регистрируемых переломов при бытовых травмах составляет 17,7 случаев на 1000 человек. Это позволяет прогнозировать, что за рассматриваемый перспективный 20-летний период постменопаузы ЗЬ,4 % женщин, доживших до 65 лет, перенесут переломы. Рассчитанный по нашим данным показатель вероятности перенесения переломов в период ближайших 20 лет после наступления • мено паузы является, выше аналогичного, отмечаемого в работах зарубежных авторов - 1Ь-2ЬЯ5 /СЬгАзИапсеп ("\etal, 1990/. Из втого сравнения следует, что проблема ПМ0 и его осложнений является для России даже более актуальной, чем для других промышленно-развитых стран.

В наших исследованиях у 68,"больных с переломами при бытовых травмах диагностирован оотеопороз по дашшм МФА и еще у 2% - при рентгенодиагностике,что составило 70,4)6. Среди 30 женщин, не имевших переломов в периоде постменопаузы выявлялось 9,1Я лиц с патологически сниженным показателем плотности костной ткани. Очевидно, что именно вти пациентки представляют основную группу риска для развития переломов в постменопаузе.

Общепринято,что группой риска развития остеопороза являются также лица, у которых может происходить снижение показателя плотности костной минерализации в пределах нормальных абсолютных значений,

Рисунок 1

Динамика изменений показателя частоты регистрируемых переломов у женшин и мужчин в возрастном аспекте.

Частота переломов /количество случаев на 1000 человек в гол/.

I_I_I_I_I_I_I_I_I_1_>

19-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65

Возраст (лет)

0-5 5-10 10-15 15-20

Длительность периода постменопаузы (лет)

значительно ускорено - более 1% в год. В связи о этим некоторые авторы считают целесообразным ежегодные профилактические обследования состояния костной ткани с начала развития менопаузы о целью раннего выявления начинающихся остеопоротических изменеий /Свешников A.A., 1989; (Jardsell l*.et al., 1989/. Нави данные подтверждают правильность втого подхода, так как при проведении повторных обследований о использованием МФА среди женщин, не имевших признаков оотеопороза как при первичном, так и при повторном обследованиях, выявлялось 36,'1% лиц с патологически быстрым - более Iii в год - темпом потери костного вещества. По нашему мнению ети пациенты должны получать такую же терапию, как и больные с остеопорозом/ осложненным и неослоадаенным переломами/, поскольку столь быстрая потеря костной ткани немимуемо приведет к патологическим изменениям в костях и возможным последующим переломам.

Характеризуя диагностическую ценность метода монофонной абсорциометрии, для выявления остеопороза, следует отметить необходимость оценки минеральной плотности одновременно в двух точках - 1/20 и 1/3 длины в ее дистальном отделе. Как показали проведенные иследования, определение етого показателя лишь в одной из них может приводить к диагностическим ошибкам, так как патологический процесс при втом заболевании может быть выражен по-разному в различных отделах одной и той же кости.

Однако дл-шые МФА, указывающие на отсутствие остеопороза в лучевой кости на могут полностью исключить наличие его в других отделах скелета, т.к. в 2-х случаях переломов других костей, рентгенологически нами был установлен остеопороз. Хотя большинство авторов считает, что снижение минеральной плотности лучевой кости является надежным маркером остеопороза и в других частях скелета. Безусловно, применение бифотошгой абсорциометрии или компьютерной томографии 1Юзволяет судить о состоянии любой части скелета, до является дорогостоящим и сложным.

При клиническом обследовании женщин в периоде постменопаузы с признаками остеопороза /основная группа/ и без его признаков /группа сравнения/ в процессе сбора анамнеза и при объективном терапевтическом и гинекологическом исследовании обнаруживаемые отклонения только тогда считались существенными для широкой распространенности ПМО, если обнаруживались чаще в опытной группе в сравнении с. контрольной и одновременно отмечались у большинства больных с ПМО.

Изучение анамнеза жизни показало, что у подавляющего большинства больных {'('I ,И%) с ПМО отмечались частые тяжелые стрессовые нагрузки. У женщин группы сравнения аналогичные ситуации отмечены в 40, Следовательно тяжелые стрессовые нагрузки можно рассматривать как один из важнейших факторов риска развития остеопороза. Поэтому среди мер предупрездения и лечения ПМО необходимо предусматривать и неправленые на предупреждение или ослабление стрессовых проявлений.

При анализе заболеваемости, перенесенной в препубертатном периоде, не было выявлено отличий между опытной и группой сразнения. Среди заболеваний, диагностировавшихся после 18 лет, у пациенток с ПМО несколько чаще чем в группе сравнения отмечались хронические гастриты, колиты, энтериты, пиелонефриты . Известно, что патология данных органов в ряде случаев может способствовать возникновению . или усугублению ПМО. Однако согласно нашим данным, указывающим на низкую частоту этих заболеваний можно полагать', что они являются не столь значимыми для развития ПМО в данной группе пациенток. Гипертоническая и ишемическая болезнь сердца составили соответственно 26,и Ь,Ь% в основной группе, а также '¿0,3% и 10,2$ в группе сравнения.

Боли в костно-суставной системе отмечены у ,2.% больных о ПМО и чаще локализовались в позвоночнике и верхних конечностях.У пациентов без остеопороза боли, встречаясь гораздо реже(27,1$), отмечались чаще в нижних конечностях и суставах. Таким образом, боли в позвоночнике и верхних конечностях являются одним из важных симптомов ПМО. Возможно, ето связано с тем, что данные кости более богаты губчатым костным веществом, поражающимся в первую очередь при развитии остеопороза в постменопаузе т.к. они наиболее чувствительны к глпозстрогеккк.

Следует отметить у больных с ПМО и у лиц в группе сравнения превышение физиологической массы тела. Ни в одном случае мы не встречали понижения массы у обследуемых. Изложенное противоречит выводам некоторых исследователей, постулировавших особое значение сниженной массе тела для рпска развития ПМО и о "защитной роли" избыточной массы тела/ РососК Н.е1; а!., 1989; Ргизапзку М.Е.е1; а!,1989/.

Значительная частота ПМО у обследуемых нами больных с повышенной массой тела может объясняться особенностями образа жизнии и характером питания в исследуемом регионе России.

При изучении гинекологического анамнеза не было выявлено превалирования каких-либо нарушений со стороны менструальной и генеративной функций в основной группе и в группе сравнения. Характерным для пациентов с ПМО являлось более раннее наступление менопаузы.В основной группе менопауза наступила у 43,в позднем репродуктивном возрасте и у 13,6% женщин группы сравнения. Особо следует подчеркнуть, что у каждой второй женщины (Ь2,Ь%) группы сравнения менопауза наступила после ЬО лет, а в основной группе у 16,7)6 женщин. К моменту обследования у 61,1Я женщин основной группы продолжительность постмонопаузы составила от V до 15 лет. У всех женщин группы сравнения продолжительность постменопаузы была менее 7 лет (от 1 до 6 лет). У больных основной группы чаще отмечались клинические проявления гипоэстрогении: • сенильный кольпит и симптомы климактерического синдрома. Сама по себе ранняя менопауза является мультифакториальным состоянием, в развитии которого играют роль наследственные и средовые факторы, приводящие к ускорению инволютивных изменений в яичниках. Вероятно, вти факторы, природа которых до настоящего времени фактически не установлена, усиливают неблагоприятное воздействие гипо е с гроге иии на костную ткань. Следовательно длительность постменопаузы находится в прямой связи с потерей костного вещества, так как даже в норме резорбция костной ткани в втот период усиливается /СЬг1з11апсеп С.е1 а1.,1990/.

Весьма показательно,что в анамнезе и при объективном обследовании у больных с ПМО реже, чем в группе сравнения отмечены гинекологические заболевания, обусловленные влиянием эстрогенов, усиливапцх проляферзтквные процессы - зкдометркоз, гиперплазия, вкдомгтргя, маотопатия.

Уровни, гормонов в плазме крови - эстрадиола, ФСГ, ЛГ, прогестерона и тестостерона у больных были характерные для постменопаузы: уменьшение концентраций эстрадиола, прогестерона, тестостерона при одновременном повышении уровней ФСГ и ЛГ. Поскольку эти изменения были аналогичными в основной и группе сравнения, можно заключить, что абсолютный уровень этих гормонов в крови по может использоваться для диагностики и прогноза ПМО /см.Табл.1/. То же можно отметить и в отношении других гормонов. Изменения уровней гормонов гипофизарно-тиреоидяой системы - повышении концентрации ТТГ при одновременном Снижении ТЗ и Т4 - было одинаково выраженным у лиц с ПМО и без остеопороза. Концентрации кальцитонина, паратгормона и кортизола не отличались между собой в опытной и группе сравнения и не выходили за рамки нормативных физиологических показателей. Полученные данные наглядно продемонстрировали, что изменения в плазме крови перечисленных гормонов не имеют специфической взаимосвязи с ПМО.

Несмотря на неспецифичность изменений концентрации исследовавшихся гормонов при ПМО, нельзя исключить роля втих гормонов в патогенезе данного заболевания, поскольку их суммарный конечный вффект на кости зависит не только от абсолютного содержания в крови, но и от чувствительности к ним специфических тканевых рецепторов, соотношения активных /свободных/ и связанных фракций, активности некоторых местных и общих факторов, влияющих на обменные процессы, способных ослаблять или усиливать действие одних и тех же концентраций гормонов /Кг1сзеп Ii.lil.etal, 1988/. Поскольку все. вти факторы в настоящей работе не изучались, трудно составить точное представление о роли исследованных гормонов в патогенезе ПМО по данным, характеризующим только их абсолютное содержание в крови.

Тем не менее, по косвенным данным, полученным при клиническом обследовании, можно предположить, что у больных с ГОЛО, несмотря на сходство показателей содержания исследовавшихся гормонов в плазме крови с контрольной группой, имеет место более выраженное ослабление вффектов встрогенов и усиление действия глюкокортикоидов. Первое доказывается характером и частотой выязляемой патология в втпх двух группах при гинекологическом обследовании, второе - более частым выявлении в анамнезе у больных с ШО жалоб на стрессовые нагрузки.

Таблица 1.

Результаты определения содержания гормонов в плазме.крови у больных с ПШ и женщин без признаков остеопороза в периоде поегменопаувы.

¡Гормоны

Норматив- | Больные ный I с 1Ю

показатель! /основная группа/

Женщины без остеопороза / группа

сравнения

Достоверность различий /р/ между:

БиА I В и А I Б и В

|Эстрадиол |пмоль/л

71 42-122

101±32

105±44

>0,05

>0.05

>0,05

I Прогестерон ¡нмоль/л

0,9 0,5-1,6

0,9+0,4

1,3*0,3

>0,05

>0,05

>0,05

|ФСГ |МЕ/л

38.9 28,2-53.7

40,2+9,0

3518,6

>0.05

>0,05

>0,05

|ЛГ |МЕ/л

46.7 36,8-59.4

55,1+11,3

50,219,4

>0,05

>0,05

>0,05

¡Тестостерон (нмодь/л

1---------

|ТТГ

¡мМЕ/л |-

1.4 1,0-2.5

2,2 1.7-2,9

0,9+0,3 3,6±0,5

0,8±0,3 Н-----------

3,Б±0»6

>0.05

^-----.

>0,05

>0.05

Н-------

>0,05

>0,05

1------

>0,05

|ТЗ

|нмоль/л

1.4 1.2-1.7

1,3±0,3

1.410,4

>0.05

>0.05

>0,05

I-

|Т4

¡нмоль/л ------

|КТ

¡пг/мл

103

90 -117 ----------

5,0 О -10

-ь-

93+11

5.5+2,6

91±13

5,9+3,5

>0,05 —■

>0.05

>0.05 >0,05

>0.05

---„...-

>0.05

|ПГ

|пг/мл

—-,

I КОРТ из о л I нмоль/л

52±24

307x33

-ь-

>0,05

'0.05

-Н-

55.0 20-90 -Ь——.

272

235-315 ^

* - содержание гормонов в плазме крови в периоде постменопаузы в норме.

58+26

290+40

>0.05

>0,05

>0,05

>0.05

А

Б

В

Изучение состояния костной ткани у больных с постменопаузальным остеопорозом после проведения 1-годичного курса лечения показало, что использование хормоплекса /прегнина оказывалось более вффективным, чем терапия ксидифоном - соответственно 92,7$ и 70,9$ положительных результатов /хороших и удовлетворительных/ /табл. 2-А/.

Терапию дифосфонатами мы рассматриваем не как равноценую альтернативу половым стероидам, а скорее как вынужденную меру при наличии противопоказаний для гармонотерапии.

Использование втих же препаратов с целью профилактики ПМО выявило еще большее превосходство терапевтического эффекта эстрогеи/геетягенов над дифосфонатами /табл. 2-Б/.

Как отмечено нами ранее в группе сравнения - женщины без остеопороза и терапии - при повторном проведении МФА через год, патологически высокий темп потери костной ткани наблюдался у 36,7$ лиц. У пациенток без ПМО, получавших ксидифон, этот показатель составил 30,8$, что наглядно продемонстрировало неэффективность дифосфонатов, как средств профилактики ПМО. Наоборот, среди лиц, которым для профилактики ПМО назначались хормоплекс/прегнин, не было отмечено ни одного случая патологически активной костной резорбции. Это доказывает, что назначение встроген/гестагенов в периоде постменопаузы является лучшим медикаментозным средством профилактики возможного развития остеопоротического процесса в периоде постменопаузы, обеспечивающим практически 100$ эффективность в достижении поставленной цели.

На фоне гормонотерапии отмечался положительный эффект на симптомы климактерического синдрома у женщин с остеопорозом и без него. Лицам с климактерическим синдромом дифосфокаты не назначались изначально, так как их использование для подавления патологического климактерия не имеет никакого теоретического обоснования. Это еще раз подчеркивает большую значимость препаратов половых гормонов для терапии и профилактики ПМО.

Влияние хормоплекса/прегнина и ксидифона на боловой синдром в костно-суотавной системе у лиц о ПМО оказалось менее аффективным, чем их влияние на плотность костной минерализации - они ликвидировали боли у 2Ь$ больных, в то время как стабилизация показателя митральной

Таблица 2

А. Влияние терапии комбинацией хормоплекс/прегнин и ксидифоном на минеральную плотность костной ткани у больных с ПМО. п - 72

|Результаты терапии 1 1 1 1 | Хормоплекс/прегнин \ | п - 41 | > 1 Ксидифон п - 31

1 1 1 | абс. 1 1 1 X 1 1 | 1 абс. | 7. I

1 |хорошие 1 | 27 1 1 1 65.9 | | | 17 | 54.8 I

1 I удовлетворительные 1 1 И 1 26.8 | ■ 1 1 5 I 1 16.1 |

1 I неудовлетворительные 1 1 з 1 со Г-" 1 9 1 1 29,0 | I

Б. Влияние терапии комбинацией хормоплекс/прегнин и ксидифоном на минеральную плотность костной ткани у женщин без признаков остеопороза в периоде постменопаузы /профилактика ПМО/. п « 32

1 I Результаты терапии 1 | Хэрмоплекс/прегнин 1 — .......... 1 Ксидифон - |

1 1 п - 16 п - 13 |

1 1 1 | абс. 1 1 х абс. 1 1 12; 1

1 |хорошие 1 1 12 | 1 75 3 1 1 1 23,1 |

1 1удовлетворитель ные 1 1 4 | | 25 6 | | 1 46.2 |

1 I неудовлетворительные 1 0 л. 1 1 0 • | 4 1 | | 1 30,8 | 1 I

Примечание:

результаты терапии: - хорошие - увеличение или неиаменение минеральной плотности костной ткани в сравнении с исходной через 1 год после начала терапии;

- удовлетворительные - уменьшение минеральной плотности костной ткани менее IX от исходного значения через 1 год после начала терапии;

- неудовлетворительное - уменьшение минеральной плотности костной ткани более 1% от исходного уровня через 1 год после начала терапии.

плотности костной ткани достигалась примерно в 3 раза чаще.Очевидно, вто объясняется тем, что замедление темпов потери костного вещества не устраняет деформаций в костях, вызванных предшествовавшим разрежением костной ткани, что, собственно, и вызывало боли. Известно, что остеопороз сопровождается изменениями не только плотности костной ткани, но и вызывает патологические изменения архитектуры кости /Pariltt A.M., 1987/. Если минеральная плотность костей более-менее поддается медикаментозной коррекции, то возникшие структурные деформации становятся в ряде случаев необратимыми; Это обусловливает Сохранение болевого синдрома и меньшую механическую прочность костей даже на фоне успешной, с точки зрения изменения минеральной плотности, терапии.

Все вто еще раз подчеркивает важность своевременной профилактики ЛМО, так как даже успешное лечение уже возникшего заболевания, нормализующее плотность костной минерализации, хотя и не допускает дальнейших структурных деформаций костной ткани, тем не менее часто не устраняет ее изменений, возникших ранее.

Установленные факты более слабой терапевтической активности дифосфонатов в сравнении с эстроген/гестагенами, которые не всегда можно использовать, обосновывают необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на поиск других средств лечения и профилактики ЕМО, альтернативных терапии половыми стероидами.

ВЫВОДЫ

1. Частота переломов костей у женщин резко увеличивается в возрастной группе женщин 4Ь-49 лет и старше и является достоверно большей, чем у мужчин аналогичной возрастной группы

2. Снижение плотности костной ткани ниже минимально допустимого нормативного значения приводит к возрастанию риска переломов при бытовых травмах так как частота остеопороза у обследованных больных с переломами составила 68,4 %.

3. Для диагностики ШО наиболее информативным является метод МФА лучевой кости, проводимой в 1/20 к 1/3 части ее дясталького отдела.

- 1 в -

4. ПМО находится в прямой зависимости от возраста наступления и прдолжительности менопаузы, а так же выраженности клинических симптомов

гипоэстрогении.

Ь. Из факторов риска для возникновения ПМО более выраженное значение для распространенности этого заболевания имеют частые стрессовые нагрузки, которые отмечаются у '('(,8% больных с остеопоросом, что примерно вдвое превосходит аналогичный показатель, рассчитанный в контрольной группе.

Ь. Исследование в плазме крови уровней окстрадиола, прогестерона, тестотерона, ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4, паратгормона, калцитонина и кортизола не представляют диагностической и прогностической ценности для постменопаузального остеопороза.

V. Нормальные показатели плотности костной ткани у женщин старше ЗЬ лет при однократном проведении МФА не исключает ускоренной потери костного вещества. Повторное (через 1 год) проведение МФА позволило выявить ускоренную потерю костного вещества у ЗЬ,'1% женщин в постменопаузе.

В. Использование заместительной гормонотерапии оказывает более выраженный положительный эффект в сравнении с ксидифоном - 92,156 и 70,9% соответственно успешных результатов терапии оценивавшейся по данным МФА. Боли в костях как основной клинический признак остеопороза были устранена лишь у каждой '¿Ь% больных на фоне проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 . Определение минеральной плотности костной ткани следует проводить в гинекологических стационарах и женских консультациях, т.к. для профилактики и лечения первичного остеопороза необходимо применение препаратов половых гормонов, назначаемых гинекологом.

2. Поскольку группой риска развития остеопороза являются лица, у которых происходит уменьшение в течение года показателя плотности костной минерализации в пределах нормальных абсолютных значений, но не более 1 % от исходного уровня, ето предопределяет целесообразность ежегодной профилактической оценки состояния костной ткани с использованием высокочувствительных метедов типа М1>А, ЦДЧ Иная с 35 лет, у всех женщин.

3. Для уменьшения вероятности диагностических ошибок при выявлении ПМО исследование с помощью МФА лучевой кости следует производить одновременно в двух точках - 1/3 и 1 /'¿О длины в ее дистальном отделе.

4. Терапия ПМО проводится не только пациентов с патологически измененным показателем костной минерализации /то есть с диагностируемым остеопорозом/, но и лицам с нормальными абсолютными значениями »того показателя, у которых при повторных профилактических исследованиях состояния костной ткани отмечается уменьшение ее минеральной плотности более 156 в год.

Ь. Профилактику и лечение остеоггароза следует проводить гормональными препаратами, содержащими естественные эстрогены и гестогены. Хотя терапия дифосфонатаыи является менее эффективной, однако она остается метедом выбора при наличии противопоказаний к половым стероидам, При терапии ПМО в комбинацию лечебных средств должны входить препараты, ослабляющие проявления стрессов, поскольку обусловливаемая последними транзисторная гиперкортизолемия способна индуцировать и усугублять патологические изменения костной ткани, в особенности на фоне постменопаузалыюй гипоестрогенемии.

Ь. Наряду о основными методами профилактики и лечения остеопороза из теоретически предпосылок следует рекомендовать:

- увеличение в диете молочных продуктов, богатых кальцием;

- увеличение физической активности / занятия лечебной физкультурой, плавание, туризм и т.д./;

- полный отказ от вредных привычек /курение, употребление алкоголя, частый прием кофе/;

- более активную инсоляцию /солнечные ванны, увеличение пребывания вне помещений в дневное время, улучшение инсолпруемости жилых и рабочих помещений/;

- наблюдения у терапевта в случае наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 . Переломи как возможное осложнение остеопороза у женщин в

иптгцчтлтатчт. Д " тчищуп «лг тщ — II 1 ОО^* — М Ц — 1У — Г» '4'/—¿10

М± \ ЯШ^, МЩ Ш. I ^ * * Л» ^ ' *— I* * и I т ^ .

- '¿и -

'¿. Метаболические нарушения у пациенток. Тезисы.

11 Международная конференция по репродуктивной вндокринологии. Китай 1УУ2.(сопвт. В.П. Сметнкк, С.Ю. Кузнецов).

3. Частота перереломов в большой популяции женщин и спязь между ними и состоянием минеральной плотности костей и перименопаузс. Тезисы. 11 Международная конференция по репродуктивной эндокринологии Китай 1УУ2.(соавт. Сметник В.II.).

4. Частота переломов у женщин в переменопаузе. Тезисы. 11 Европейский конгресс по менопаузе, с.14Ь..Испания(соавт. В.Й. Краснопольский).