Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ срочной и отсроченной уретероскопии в лечении камней мочеточников

На правах рукописи

Хван Виктор Кидюевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СРОЧНОЙ И ОТСРОЧЕННОЙ УРЕТЕРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКОВ

14.01.23 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор Коган Михаил Иосифович. Официальные оппоненты:

Гудков Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии.

Новиков Андрей Иванович - доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « /Г» 2014 г. в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru

Автореферат разослан < //» /Р 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. Ю.В. Лукаш

"■'bL.. V' з

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ), являясь одним из самых распространенных заболеваний мочевой системы, диагностируется в 30-40% случаев всех болезней в урологических стационарах [Лопаткин H.A., 2011: Аполихин О.И. и соавт., 2012; Яненко Э.К. и соавт., 2012; Knoll Т., 2010]. За последние 10 лет имеет место тенденция к росту заболеваемости МКБ не только в России, но и во многих странах мира [Дзеранов Н.К., 2003; Абоян И.А. и соавт., 2005; Черепанова Е.В., 2010; Гудков A.B. и соавт., 2011; Мартов А.Г. и соавт., 2013]. Ростовская область является эндемичным регионом по данному заболеванию. Медико-социальная значимость данной патологии обусловлена встречаемостью во всех возрастных группах, в 60 -65% МКБ диагностируется в трудоспособном возрасте [Яненко Э.К., 2012; Brikowski Т.Н., 2008; Taylor E.N., 2008; Chang I.H., 2011].

На протяжении десятилетий, вплоть до 80-х годов прошлого столетия, общепринятым методом удаления камней из мочевых путей считалось открытое оперативное вмешательство, показанием к которому являлось развитие осложнений мочекаменной болезни. В связи с этим нередко выполнялись органуносящие операции [Тиктинский О.Л., 1980; Лопаткин H.A., 1992; Bataille Р., 1983; Tumey B.W. 2011].

Создание и широкое внедрение полуригидных и гибких эндоскопов в значительной степени изменило подход в лечении МКБ и, в частности, в ведении пациентов с камнями мочеточников. Уретерореноскопы последнего поколения позволяют обеспечить доступ практически ко всем камням. В сочетании с лазерной литотрипсией, применением кожухов для доступа в мочеточник и нитиноловых устройств для извлечения камней их применение позволяет удалить большинство мочевых конкрементов - от 68% до 98% [Борисов В.В. и соавт., 2011 ; Мартов А.Г. и соавт., 2012; Kourambas J., 2010; Miernik А., 2012]. Применение лазерной контактной уретеролитотрипсии (ЛазКУЛТ) на современном этапе является наиболее эффективным, безопасным и общепринятым методом элиминации камней мочеточников с уровнем эффективности у пациентов с конкрементами > 20 мм -85%, а < 20 мм - 100% при частоте общих осложнений 13,6% [Miemik А. 2012]. Но если показания и методы удаления конкрементов мочеточника уже установлены, и КУЛТ является терапией 1-й линии для типичного пациента с камнем мочеточника, то сроки перехода от литокинетической терапии к активной хирургической тактике до настоящего времени не определены. Отсутствие рекомендаций по срокам проведения КУЛТ приводит к тому, что показания к переходу от активного наблюдения к хирургии врач определяет самостоятельно, опираясь на свою, субъективную, оценку клинического течения мочекаменной болезни. В некоторых

случаях это не является оптимальным выбором в лечении, повышает частоту дооперационных (инфекция, снижение качества жизни пациента, дистрофические изменения стенки мочеточника), интраоперационных (миграция и резидуальные камни, травма мочеточника, необходимость последующего лечения) и отсроченных осложнений (стриктура мочеточника, обструктивная уропатия, инфекция).

Несмотря на повсеместно растущий интерес к КУЛТ имеется ограниченное количество данных об использовании этого метода в случае острой мочеточниковой окклюзии. Это отчасти находит отражение в рекомендациях Американской и Европейской урологических ассоциаций, где подчеркивается значение в избранных случаях ретроградной ЛазКУЛТ и отказ от стентирования мочеточника после неосложненной литотрисии. Использование же данного метода по неотложным показаниям в условиях ургентного стационара теоретически весьма привлекательно и экономически выгодно [Ргетт£ег С. й а1. 2007; Тигк С. е1 а1., 2011]. Одноэтапное лечение больного в кратчайший срок облегчает его страдания. Опубликованные в настоящее время ретроспективные исследования демонстрируют успешность срочной КУЛТ в достижении 100% удаления конкрементов при достаточно низкой её морбидности [Обопо Ь. й а1., 2007; Уаг^ Б. е1 а1.2010; А1-С11аго М. й а!., 2011]. В то же время некоторые авторы, сравнивая ургентную и отложенную КУЛТ, не выявили статистически значимых различий с точки зрения эффективности и безопасности вмешательств. Несмотря на это они и другие исследователи настоятельно рекомендуют ургентный подход к КУЛТ [Обопо Ь. 2008; Сиегсю 8. е1 а1. 2011; 8апса К. е1 а1. 2011; Р1согг1 Б.С. е1 а1. 2012; Уоип .Ш. е1 а1. 2012; га^аг-ЗЫ^ап К.. е1 а1. 2014].

Вышеприведенные факты отражают накопление новых данных, способных изменить существующие рекомендации по ведению уретеролитиаза. В этой связи обоснованность принятия решения врачом о выполнении контактной уретеролитотрипсии в те или иные сроки и необходимость регламента этого решения становится очевидной.

Таким образом, определение сроков выполнения КУЛТ в лечении мочеточниковых камней вне зависимости от их локализации является актуальным, а изучение в совокупности ближайших и отдаленных результатов ЛазКУЛТ позволит, в конечном итоге, повысить эффективность этого вида хирургического лечения уретеролитиаза и максимально уменьшить частоту осложнений у пациентов с данной патологией.

Цель исследования Целью настоящей работы является повышение эффективности и безопасности лечения больных с острой калькулезной мочеточниковой обструкцией.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ эффективности и безопасности лазерной контактной уретеролитотрипсии.

2. Оценить отдаленные результаты контактной уретеролитотрипсии с использованием гольмиевого лазера.

3. Изучить эффективность и безопасность контактной лазерной уретеролитотрипсии в случаях калькулезной мочеточниковой обструкции в сравнении с пневматической контактной уретеролитотрипсией.

4. Определить оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии от момента развития калькулезной мочеточниковой обструкции.

Научная новизна исследований

1. Впервые достоверно доказано, что чем длительнее калькулезная мочеточниковая окклюзия, тем реже эпизоды острого пиелонефрита, частота гидронефроза и почечной недостаточности. Однако при этом в мочеточнике нарастают отек, гиперемия и гипертрофия слизистой, частота стенозов и дистрофических изменений стенки в зоне конкремента.

2. Установлено, что длительность калькулезной мочеточниковой окклюзии прямо и достоверно связана с эффективностью и безопасностью контактной уретеролитотрипсии.

3. Обнаружено, что частота и тяжесть интра- и послеоперационных осложнений при контактной уретеролитотрипсии прямо и достоверно связаны с длительностью калькулезной обструкции, локализацией и размерами конкремента, осложнениями уретеролитиаза, предшествующими операциями.

Практическая значимость результатов исследования

Контактная уретеролитотрипсия в ранние сроки (до 7 дней) после развития калькулезной обструкции позволяет достичь полной элиминации конкрементов и обладает низкой морбидностью.

Контактная уретеролитотрипсия гольмиевым лазером обладает большей эффективностью и безопасностью в сравнении с пневматическим методом литотрипсии.

Более высокий профиль эффективности и безопасности лазерной контактной уретеролитотрипсии достигается при срочном характере вмешательства в сравнении с отсроченной операцией.

Выполняемая в срочном порядке лазерная контактная литотрипсия имеет меньшую морбидность для пациентов с острой уретеральной окклюзией как в раннем периоде наблюдения, так и при длительном мониторировании.

Эффективность уретеролитотрипсии с использованием гольмиевого лазера

при локализации камней в дистальной трети мочеточника сравнима с таковой при уретеролитотрипсии, где используется пневматическая энергия, но достоверно выше при литотрипсии камней, располагающихся в среднем и проксимальном отделах мочеточника.

Риск развития инфекционных осложнений вследствие острой уретеральной калькулезной обструкции значительно редуцирован в случае срочного выполнения контактной уретеролитотрипсии.

Основные положения, выносимые на защиту Пневматическая и лазерная КУЛТ обладают сравнимым профилем эффективности и безопасности.

Применение ЛазКУЛТ в короткие сроки после развития острой калькулезной обструкции мочеточника позволяет достичь максимальной элиминации конкрементов (100%) и существенно снизить количество осложнений обструкции.

Срочное применение КУЛТ позволяет снизить частоту интраоперационного повреждения стенки мочеточника и развития последующих инфекционных осложнений.

Личный вклад соискателя Личный вклад автора в данной работе заключался в определении цели, задач, дизайна диссертационной работы, выборе объектов исследования и разработке методов исследования, разработке анкеты для проведения ретроспективного опроса пациентов. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем проведения физикального осмотра и получения необходимых лабораторных образцов, изучены стационарные карты всех пациентов, участвующих в исследовании, составлена электронная база данных и проведен статистический анализ собранного материала. Полученные данные обобщены и анализированы автором и использованы для достижения цели исследования. Автор принимал непосредственное участие в проведении оперативного лечения пациентов, более 60% операций им выполнены самостоятельно.

Апробация работы Результаты исследования доложены на следующих научных форумах: V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону. 2010 г); V Всероссийской научно - практическая конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, Абзаково. 2011 г); XII Съезде Российского Общества Урологов (Москва. 2012 г); заседании региональной

общественной организации Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону. 201 Зг); региональной научно-практической конференции «Лапароскопические и эндоскопические технологии в урологии» (Ростов-на-Дону. 2013 г); федеральном конгрессе «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» с международным участием (Ростов-на-Дону. 2013 г); XIII Съезде Российского Общества Урологов (Москва. 2013 г).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в лечебно-диагностическом процессе урологического отделения клиники РостГМУ, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Ростовского областного медицинского консультативно-диагностического центра. Избранные материалы диссертационной работы включены в лекции, практические и семинарские занятия и на постоянной основе используются в учебном процессе, проводимом кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ. Часть материалов используется на медицинских конференциях регионального уровня для обучения врачей практического звена.

Публикация научных исследований По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах и изданиях. В опубликованных работах полностью отражаются основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 43 таблицами. Список литературы содержит 147 источников, в том числе 88 - иностранных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы Основой клинического исследования послужили 178 пациентов с уретеролитиазом, пролеченные с 2004 по 2012г. в урологическом стационаре Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр» г. Ростова-на-Дону. Результаты исследования получены посредством проведения ретроспективного анализа карт стационарных больных (п - 51), перенесших ЛазКУЛТ, и проспективного рандомизированного сравнительного исследования (п - 127) эффективности и безопасности КУЛТ с использованием пневматической энергии и энергии гольмиевого лазера. По половому признаку пациенты были представлены в 59%

женщинами, 41% больных составили мужчины. Подавляющее количество пациентов (92,1%) находилось в возрасте 30 - 75 лет, из них каждый седьмой больной был пожилого возраста. На долю молодых людей и больных юношеского возраста пришлось всего 5,7% случаев. В 2,2% случаев проводили лечение пациентов старческого возраста. В 34,3% случаев МКБ выявлена впервые. Почти половина пациентов (48,3%) имели длительность заболевания более 6 месяцев. Из них у 82,6% больных длительность МКБ превышала I год, что позволяет говорить о длительном хроническом течении заболевания. В 10,1 % случаев оценить длительность течения МКБ оказалось невозможно по разнообразным причинам (отсутствие медицинских документов, нечеткие данные, представленные больными и т.п.). При оценке длительности заболевания уретеролитиазом в нашем исследовании учитывали временной интервал от момента появления первого симптома камня мочеточника до выполнения КУЛТ. Значительное количество пациентов (31,5%) были оперированы на 2-й и 3-й неделях от начала появления симптомов калькулезной обструкции мочеточника. В 48,3% случаев уретероскопия выполнена позднее 1 месяца от начала заболевания. В 15,7% случаев невозможно было оценить данный показатель по причинам отсутствия специфических клинических симптомов или невозможности самого пациента указать точную дату дебюта каменной уретеральной обструкции.

Анализ клинической симптоматики уретеральной обструкции показал наличие боли, как наиболее частого симптома, в 67,6% случаев. При этом 53% пациентов отметили преобладание боли в поясничной области. Специфические симптомы, такие как частые позывы к мочеиспусканию и боль при этом, макрогематурия, преобладали над неспецифическими: тошнотой, рвотой, слабостью, гипертермией, ознобом. Эта разница составила- 64,3%. Отсутствие какой-либо симптоматики отмечали 0,7% пациентов.

Наиболее часто при уретеролитиазе по нашим данным определяется ретенция мочи - 72,4% случаев. В 20,0% случаев уретеролитиаз сопровождался нарушением почечных функций. При этом доля больных с активной мочевой инфекцией не превышала 7,6% случаев. 28,6% пациентов с мочевой инфекцией имели тяжелые клинические проявления последней, что требовало проведения этапного лечения и срочного дренирования верхних мочевых путей посредством чрескожной пункционной нефростомии. Наиболее часто определялись конкременты дистальной (55,1 %) и проксимальной (24,7%) третей мочеточника. В преобладающем большинстве клинических случаев (85,4%) выявлен один конкремент в мочеточнике. На эффективность КУЛТ наряду с локализацией и количеством камней в мочеточнике непосредственное влияние оказывает и размер конкремента. Абсолютное большинство больных (89,8%) имели размеры камней

> 6 мм. Только в 10,2% случаев регистрированы камни < 6 мм, что можно объяснить безуспешностью медикаментозной литокинетической терапии. Значительное количество исследуемых имели лабораторные признаки латентно протекающей мочевой инфекции. Так, у 69,7% пациентов по результатам общего анализа мочи выявлена лейкоцитурия. Из них бактериурия обнаружена у 21,8% больных. Из всей массы пациентов бактериурия определялась в 19,7% случаях. При этом только у 31,4% больных флора оказалась патогенной. Подсчет больных с учетом титра колониеобразующих единиц (КОЕ) показал, что 68,6% больных имели при бактериурии микробное число, превышающее 101 КОЕ/мл. При этом чаще всего определяли E.coli (11,5%). E.faecalis, S.species, P.mirabilis и P.aeruginosa были встречены в 3,8%, 2,3%, 1,5% и 1,5% случаев соответственно. Другие представители патогенной микрофлоры определялись менее, чем в 1% случаев.

Согласно заявленному дизайну и поставленным задачам исследования все пациенты были распределены на группы следующим образом: 1-я группа (ретроспективный анализ) - 70 пациентов, перенесших ЛазКУЛТ. 2-я группа (проспективный анализ) - 60 пациентов, перенесших пневматическую КУЛТ. 3-я группа (проспективный анализ) - 48 пациентов, перенесших ЛазКУЛТ. Пациенты каждой из 3-х групп были разделены на 3 подгруппы. 1-я подгруппа - пациенты, КУЛТ которым выполнена в первые 7 дней от момента появления первого симптома обструкции мочеточника. 2-я подгруппа - пациенты, подвергшиеся КУЛТ в период 8-28 дней от момента появления первого симптома обструкции мочеточника. 3-я подгруппа - пациенты, которым КУЛТ реализована после 28 дня от момента появления первого симптома обструкции мочеточника. Всем пациентам исследуемых групп проведено стандартное объективное исследование и изучение имеющейся сопутствующей медицинской документации. В качестве рутинных лабораторных тестов использовали общеклинические стандартизованные анализы крови, мочи. За нормативные показатели принимали общепринятые параметры лабораторной диагностики [Тиц Н„ 2003; Миронова И.И., 2005;Лея Ю.Я., 2009]. Бактериологические исследования проводили по методике В.В. Меньшикова ( 1987). Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили до вида по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам с помощью Lachema тест-систем, согласно определителю бактерий Берджи (Holt J., 1997). На амбулаторном этапе всем пациентам с уретеролитиазом применяли лучевые методы диагностики. УЗИ с полипозиционным сканированием выполняли всем пациентам до и после применения КУЛТ с целью начальной оценки и динамического наблюдения за состоянием верхних мочевых путей. Исследования проводили на аппаратах экспертного класса «Philips» (Голландия) и

«Siemens Adara» (Германия). За счет применения послеоперационного УЗИ — скрининга определяли состояние полостной системы почек на стороне операции в динамике, мониторировали состояние паренхимы почек на предмет развития возможных деструктивных изменений в случае развития осложнений. Для оценки анатомо-функционапьного состояния верхних мочевых путей, размеров, количества и локализации камней мочеточников использовали рентгенологические методы диагностики (обзорная и экскреторная урография) и МСКТ. При выполнении экскреторной урографии по необходимости выполняли отсроченные снимки (3,6,12 часов и более).

На хирургическом этапе ведения пациентов для осуществления уретеролитотрипсии использовали литотриптеры с пневматической и лазерной видами энергий. Пневматическую КУЛТ осуществляли посредством аппарата «Lithoclast — Master» фирмы EMS (Швейцария). В соответствии с протоколом исследования в ходе литотрипсии использовали исключительно кинетическую энергию. ЛазКУЛТ выполняли лазерной установкой "AURIGA" производства "StarMedTec" (Германия), использующей гольмиевый лазер. Подведение разрушающей энергии к камню осуществляли с помощью полуригидных уретероскопов фирмы «Karl Storz» (Германия). В качестве обезболивания использовали спинномозговую либо тотальную внутривенную анестезию.

Методика выполнения КУЛТ: после достижения обезболивания в литотомическом положении пациента после обработки операционного поля растворами антисептиков по общепринятой методике проводили диагностическую уретроцистоскопию, при которой осматривали стенки мочевого пузыря и визуализировали устья мочеточников. В мочеточник на стороне обструкции проводили торцевой мочеточниковый катетер Ch 6. Выполняли ретроградную уретеропиелофлюороскопию с целью определения анатомии верхних мочевых путей, а также уровня и характера обструкции. После этого по мочеточниковому катетеру в мочеточник заводили гидрофильную нитиноловую струну-проводник, по которой по стандартной технике в полость мочеточника проводили уретероскоп. При локализации конкремента в проксимальном отделе мочеточника и крупном его размере (> 1 см) использовали мочеточниковые кожухи различной длины для обеспечения более удобного доступа к камню, вследствие чего значительно сокращалось время оперативного пособия. При камнях проксимального отдела мочеточника изменение частоты и мощности ЛазКУЛТ сводило к минимуму частоту миграции резидуальных конкрементов в полостную систему почки. При наличии стеноза мочеточника в его нижележащих отделах для расширения просвета последних использовали мочеточниковые бужи различного диаметра. После продвижения уретероскопа ретроградно и визуализации конкремента

выполняли КУЛТ тем или иным видом энергии. При пневматической КУЛТ энергию к камню доводили путем одиночных либо множественных ударов металлическим зондом. При локализации обструкции в проксимальном отделе мочеточника во время КУЛТ уменьшали приток ирригационной жидкости и медикаментозно стимулировали диурез. При наличии дистрофических или воспалительных изменений стенки мочеточника в зоне обструкции конкремент смещали проксимальнее для осуществления трипсии в зоне неизмененной стенки мочеточника с целью профилактики его повреждения. Фрагментацию камня осуществляли до уродинамически незначимых фрагментов, менее 2 мм в диаметре. Фрагменты конкрементов удаляли щипцами.

После КУЛТ при необходимости выполняли дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом или катетером. При выборе способа дренирования руководствовались клиническим статусом пациента, диаметром мочеточника, степенью дилятации верхних мочевых путей, наличием исходно инфекции мочевых путей и травматичностью проведенной КУЛТ. В качестве стентов использовали «double pig tail stent», «multi lenglit stent» различной длины и диаметра от 6 до 8 Cli. В случаях наличия инфекции мочевой системы, уменьшения функционального объема мочевого пузыря, необходимости длительного дренирования верхних мочевых путей использовали стенты с антирефлюксным клапаном, что позволяло избежать явлений рефлюкса в послеоперационном периоде. При развитии стент - ассоциированных симптомов использовали медикаментозную терапию: альфа - адреноблокатор (Тамсулозин 0,4 мг один раз в день утром ежедневно) и М - холинолитик (Солифенацин 5 мг один раз в день утром ежедневно).

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета STAT 6,0 (StatSoft Inc., США). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением критерия Шапиро-Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции - медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ и UQ). Сравнение независимых переменных в трех группах оценивали с помощью дисперсионного анализа методом Краскел-Уоллиса и медианного теста (модуль ANOVA). Оценку динамических изменений внутри групп при наличии трех и более величин производили ранговым дисперсионным анализом и конкордацией Кендалла (модуль ANOVA). Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции

(г): |г|<0,25 - слабая корреляция; 0,25<]г|>0,75 - умеренная корреляция; |г|>0,75 - сильная корреляция.

Ретроспективный анализ результатов лечения уретеролитиаза лазерной контактной уретеролитотрипсией

Изучены медицинские карты стационарных пациентов (п - 45), проходивших лечение в 2008 - 2010 гг. по поводу уретеролитиаза. Пациенты всех подгрупп были сопоставимы по половому признаку и возрасту. Большая часть исследуемых находилась в трудоспособном возрасте (36 - 65 лет). Основная масса пациентов имела дистальную обструкцию мочеточника одним конкрементом. При этом размеры конкрементов в абсолютном большинстве у всех больных превышали 6 мм. Камни размером до 6 мм выявлены у небольшого количества пациентов 1-й и 3-й подгрупп; 9,1% и 4,8% случаев соответственно, что можно объяснить высокой частотой спонтанного отхождения конкрементов таких размеров вследствие применения медикаментозной литокинетической терапии. Следует отметить, что увеличение конкрементов в размерах прямо определяется длительностью обструкции мочеточника (р = 0,042). Это подтверждается умеренной положительной корреляционной связью (г = 0,44; р = 0,002). Также определена прямая корреляция между увеличением размеров камня и повышением частоты выявления множественной калькулезной обструкции (г = 0,32; р = 0,03).

При сравнительном анализе трех подгрупп больных установлена обратная корреляционная зависимость между такими симптомами как макрогематурия и боль в поясничной области (г = - 0,48; р = 0,001). Анализ симптомов со стороны нижних мочевых путей (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании, чувство «жжения» и боли в мочеиспускательном канале) показал, что учащение мочеиспускания наблюдается у пациентов 1-й подгруппы в 18,2% наблюдений, 2-й подгруппы - в 7,7% случаев и у больных 3-й подгруппы в 4,8% случаев. При этом между специфическими симптомами определена прямая корреляционная зависимость (г = 0,70; р < 0,001).

Нами определено, что пациенты, испытавшие симптомы острой обструкции мочеточника на протяжении первых 7 дней болезни, более склонны к агрессивной лечебной тактике и выбирают в качестве метода лечения уретеролитотрипсию. Напротив, больные с обструкцией мочеточника более недели склонны проводить консервативное лечение.

Анализ клинического состояния пациентов при поступлении в стационар показал, что активная мочевая инфекция присутствовала чаще у пациентов 1-й подгруппы (27,3% случаев). Гидронефроз наблюдали у пациентов всех исследуемых подгрупп. При этом чаще он встречался у больных 1-й подгруппы -90,9% случаев. Почечная недостаточность регистрирована у отдельных пациентов всех подгрупп, всего в 11,1% наблюдений.

Достоверно значимые различия уровня лейкоцитов в моче в зависимости от длительности нахождения камня в мочеточнике не наблюдаются (р > 0,05). При этом позитивные результаты культурального исследования мочи чаще имели место при уретеральной обструкции более 7 суток. Получена обратная корреляционная зависимость между количеством лейкоцитов в ОАК и увеличением длительности заболевания от момента первого симптома калькулезной мочеточниковой обструкции (г = -0,40; р = 0,006), то есть при большей длительности нахождения камня в мочеточнике уменьшается воспалительная реакция крови.

Выявлена обратная корреляционная зависимость между увеличением уровня сывороточного креатинина до операции и периодом от момента первого симптома калькулезной обструкции (г = -0,50; р < 0,001) и прямая корреляционная зависимость между уровнем креатинина и количеством лейкоцитов в крови (г = 0,48; р <0,001). Таким образом, гиперкреатининемия имеет тенденцию к снижению при увеличении длительности обструктивного периода, что вероятнее всего объясняется компенсаторными механизмами организма в ответ на длительную одностороннюю мочеточниковую обструкцию. Наряду с этим удаление обструктивного фактора в первую неделю от развития клинической картины приводит к более быстрому восстановлению почечных функций (р = 0,018).

Нами получены достоверные данные о прямой взаимосвязи временного фактора обструкции с развитием повреждения стенки мочеточника при КУЛТ. Сужение мочеточника выявлено в 7,7% и 9,5% случаев у больных 2-й и 3-й подгрупп соответственно. Пристеночные грануляции наблюдали в 9,5% случаев у больных 3-й подгруппы, при этом установлена прямая корреляционная связь этого признака с наличием бактериурии (г = 0,48; р = 0,002). Дистрофические изменения стенки мочеточника определены в 7,7% случаев у пациентов 2-й подгруппы. Сужение мочеточника ниже уровня обструкции встречено в 18,2% случаев у пациентов 1-й подгруппы. У больных 2-й и 3-й подгрупп данные изменения регистрированы в 15,4% и в 14,3% случаев соответственно. При этом получена прямая корреляционная зависимость между вышеуказанным признаком и частотой выявления пролежня мочеточника (г = 0,35; р = 0,018). Нами также определена прямая корреляционная зависимость между наличием гиперемии и отеком слизистой мочеточника в месте каменной обструкции (г = 0,76; р < 0,001). В свою очередь установлена прямая корреляционная зависимость между этими признаками и локализацией камня в средней трети мочеточника, (г = 0,36; р = 0,015) и (г = 0,35; р = 0,02) соответственно. В то же время мы установили наличие достоверной прямой корреляционной связи между вышеуказанными изменениями стенки мочеточника и наличием бактериурии.

Весьма важным с нашей точки зрения является факт о том, что выполнение оперативного вмешательства в первую неделю от развития обструкции занимает на 33,3% меньше времени, чем при более длительной окклюзии мочеточника (г = 0,37; р = 0,012). Так, если для удаления камня в 3-й подгруппе требовалось 60 [50; 75] минут при диапазоне значений от 13 до 69 минут, то время операции у пациентов 2-й подгруппы было короче на 16,7% (50 [40; 60] минут при диапазоне значений от 15 до 70 минут). Разница же между операционным временем в 3-й и 1-й подгруппах составила уже 33,3% (40 [40; 55] минут при диапазоне значений от 17 до 47 минут). Одновременно с этим ранняя КУЛТ приводит к 100% удалению конкрементов, в то время как превышение срока ожидания КУЛТ более 7 дней снижает шанс полной элиминации конкрементов до 84,6% - 90,5% случаев (Рисунок I).

Наряду с этим достоверно установлено, что раннее выполнение КУЛТ приводит к более низкой морбидности послеоперационного периода. Боль в поясничной области отмечали чаще больные 2-й и 3-й подгрупп - 38,5% и 14,3% пациентов соответственно. В 1 -й подгруппе этот показатель оказался заметно ниже - 9,1% случаев. Учащенное мочеиспускание и частые позывы к мочеиспусканию определялись в 54,6%, 38,5% и 52,4% случаев в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах соответственно.

Рисунок 1. Полное удаление конкрементов

При более длительном времени от момента обструкции до КУЛТ статистически значимо увеличивалась частота макрогематурии в послеоперационном периоде (р = 0,017). При этом её длительность в группах достоверно не различалась и составила в 1-й подгруппе 2,0 [1,0;2,0] дня (интервал значений от 1 до 3 дней); во 2-й подгруппе 2,0 [1,0;4.0] дня (интервал значений от I до 4 дней); в 3-й подгруппе 1,5 [1,0;2,0] дня (интервал значений от 1 до 4 дней). Длительность гипертермии тела выше 37,5° С отмечена чаще у

пациентов 1-й и 2-й подгрупп и составила 4 [4; 4] суток (интервал значений 0 -4 суток). У пациентов 3-й подгруппы этот показатель был значительно ниже -1,0 [1,0; 1,0] сутки (интервал значений 1 -4 дней).

В применении анальгетической терапии нуждались пациенты всех подгрупп, не удалось выявить значимых достоверных отличий между продолжительностью использования анальгетиков в подгруппах. Так, в 1-й подгруппе длительность приема НПВС составила 4 [3;5] дня (интервал 1 - 5 дней); во 2-й подгруппе - 4 [3; 5] дня (интервал 1 - 6 дней); в 3-й подгруппе - 3 [2; 5] дня (интервал 1 - 6 дней). Ни в одной из подгрупп не было необходимости в коррекции боли наркотическими анальгетиками.

Для изучения отдаленных результатов лечения использовали разработанную нами анкету — опросник. Оказалось, что болевому синдрому в последующем чаще были подвержены пациенты 2-й и 3-й подгрупп - 30,8% и 33,3% соответственно, против 9,1% случаев у пациентов 1-й подгруппы.

Анализ состояния пациентов в различные сроки после выписки из стационара позволил установить следующую зависимость: чем длиннее время от появления симптомов мочеточниковой обструкции до КУЛТ, тем менее довольны пациенты эффектом проведенного лечения и склонны к заниженной оценке своего состояния здоровья как относительно мочевой системы, так и в целом. Например, пациенты, оперированные в срок более 4-х недель после развития симптомов обструкции (3-я подгруппа), в 23,8% случаев затруднились дать какой-либо ответ о положительном влиянии операции на свое здоровье. 38,1% больных этой подгруппы отметили отсутствие положительной динамики. Только в 14,3% случаев после разрешения хронической обструкции пациенты 3-й подгруппы были социально реабилитированы и смогли приступить к повседневной трудовой деятельности.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности КУЛТ с использованием пневматической и лазерной энергий КУЛТ применена 93 больным с капькулезной мочеточниковой обструкцией. В зависимости от вида применяемой энергии при выполнении КУЛТ все больные распределены на две группы. Больные, которым выполнена пневматическая КУЛТ, составили 1-ю группу (п-53). Во 2-ю группу (п - 40) вошли пациенты, у которых конкременты были разрушены лазерной энергией. В большинстве случаев КУЛТ была выполнена спустя достаточно длительное время от развития обструкции. Так, 64,1% и 55,0% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно были оперированы более чем через 28 дней от момента манифестации заболевания. В 30,2% и 37,5% случаев больные 1-й и 2-й групп подвергались КУЛТ на 2-й - 4-й неделях от появления первого симптома обструкции мочеточника. Оценку

эффективности пневматической и лазерной КУЛТ мы проводили, изучая длительность оперативного лечения, частоту полного удаления камней и процент миграции резидуальных конкрементов в полостную систему почки во время проведения КУЛТ. Оказалось, что пневматическая и лазерная КУЛТ являются эффективными методиками лечения уретеролитиаза, но в то же время имеют различные уровни эффективности и профили безопасности. Время проведения КУЛТ по нашим данным различалось в группах и было существенно меньше при выполнении ЛазКУЛТ: в 1-й группе требовалось 70 [50; 95] минут (интервал значений от 25 до 150 минут), во 2-й - операционное время было короче на 35,7% и составило 45 [35; 65] минут (интервал значений от 20 до 120 минут). Различия были достоверны, р < 0,001. Этот факт отчасти можно объяснить большей разрушительной энергией лазерного излучения, отсутствием миграции конкремента (что зачастую происходит при передаче конкременту пневматической энергии пневматического литотриптера) и необходимостью применения дилятирующего интрауретерального кожуха при лазерной КУЛТ, что облегчает удаление фрагментов камня. Особенности методики ЛазКУЛТ позволяют достичь полной элиминации конкрементов из мочеточника без риска их проксимальной миграции, что невозможно обеспечить во всех случаях при пневматической КУЛТ. По нашим данным полностью (100% случаев) конкременты удалены при ЛазКУЛТ, в то время как в 1-й группе этот показатель составил 86,8% случаев, в остальных случаях имела место миграция конкрементов в полостную систему почки.

В случае применения пневматической энергии травма слизистой мочеточника имела место в 13,2% случаев. В группе с ЛазКУЛТ травму слизистой мочеточника не наблюдали (р =0,017). На наш взгляд это также связано с особенностями методики.

Течение операции (стабильность гемодинамики, температуры тела) также является важным фактором оценки безопасности. При пневматической КУЛТ у пациентов имеет место интраоперационная нестабильность гемодинамики (5,7% случаев) и гипертермия тела (5,7% случаев). Эти явления регистрируются нечасто и скорее всего связаны с повышением интралоханочного давления и пиеловазальным рефлюксом вследствие постоянного притока промывной жидкости во время вмешательства, чего не происходит при лазерной КУЛТ.

Безопасность КУЛТ также оценивали по морбидности (боль, ирритативные симптомы, гипертермия) течения послеоперационного периода. Пневматическая КУЛТ в сравнении с лазерной обладает большей морбидностью для пациентов. Это отмечается по длительности и интенсивности болевого синдрома (26,4% для 1-й группы и 12,5% для 2-й) и более частой необходимостью его коррекции

наркотическими анальгетиками (на 17,9% случаев чаще в 1-й группе). Пациенты с пневматической КУЛТ в 2,1 раза чаще испытывают боль в поясничной области, достоверно чаще (на 6,3% случаев) имеют активацию инфекции мочевой системы, на 5,3% чаще отмечают симптомы нижних мочевых путей (СНМП) различной интенсивности, что также связано с большей травматичностыо методики и длительностью периода оперативного лечения.

Послеоперационная макрогематурия была характерна для больных обеих групп. Её частота составила в 1-й группе - 96,2%случаев, во 2-й группе - 92,5% случаев. Средняя длительность макрогематурии в обеих группах была одинаковой и не превысила 2-е суток.

Эпизоды гипертермии тела более 37,5С° наблюдали чаще у пациентов 1-й группы (11,3%), чем 2-й (5,0%). Длительность периода превышения температуры тела от нормы в послеоперационном периоде была достоверно больше у больных 1-й группы в сравнении со 2-й и составила 3 [1; 3] суток, тогда как для 2-й группы медиана значений этого показателя не превысила 2 [1; 6] суток.

Применение анальгетиков в раннем послеоперационном периоде потребовалось подавляющему количеству пациентов обеих групп и составило в 1-й группе - 94,3% пациентов, во 2-й группе — 92,5% больных. Продолжительность анальгетической терапии в группах также различалась и составила для больных 1-й и 2-й групп 4 [1; 5] суток и 3 [3; 5] суток соответственно (Рисунок 2).

Динамика результатов лабораторных исследований (OAK, ОАМ и сывороточный креатинин) до и на 6-е сутки после оперативного лечения отражала состояние пациентов и позволяла оценить безопасность использования различных методов КУЛТ уже в раннем послеоперационном периоде наблюдения.

нпвс

ипвс

НА

НА

+

■ IrpynilM ■ 2 I руина

Рисунок 2 - Частота применения анальгетической терапии после КУЛТ. НА - наркотические анальгетики, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, НА + 1II1ВС - комбинированное применение.

При межгрупповом сравнении у пациентов после лазерной КУЛТ уровни лейкоцитов в крови на 12,5% быстрее восстанавливаются до нормы в сравнении с пневматической КУЛТ (Рисунок 3). К 6-м суткам после оперативного лечения 100% пациентов 1-й группы и 97,5% больных 2-й группы имели лейкоцитурию. При этом имелось достоверное межгрупповое отличие по медианам значений количества лейкоцитов, свидетельствующее о более быстром (на 20%) восстановлении нормы лейкоцитов мочи у больных 2-й группы (Рисунок 4).

Оба метода КУЛТ имеют удовлетворительный профиль безопасности по уровню сывороточного креатинина. В то же время сравнительный анализ демонстрирует лучшие показатели по креатинину во 2-й группе (Рисунок 5).

Рисунок 3 - Динамика уровня лейкоцитов крови на фоне КУЛТ.

1 групп* 1 <ПМ*

- -

» 1 1 1

,—1—,

> Ни .11 и»ИИ*Х М—г • -ГГ1

Лейкоциты мочи [кмл-ио н iin.li' ||мгнми)

Рисунок 4 - Динамика уровня лейкоцитов в моче на фоне контактной уретеролитотрипсии.

Урппемь сыппрл.........п крсщншшн

( МКМЧ.'Н./.О

Рисунок 5 - Динамика уровня креатинина сыворотки на фоне КУЛТ.

Сравнительная оценка пневматической н лазерной КУЛТ, выполняемых в срочном к отсроченном порядке

Проведено проспективное рандомизированное простое сравнительное исследование 93 пациентов с уретеральной обструкцией, подвергнутых по стандартным показаниям контактной уретеролитотрипсии с использованием пневматической (1-я группа - 57,0% пациентов) и лазерной (2-я группа - 43,0% пациентов) КУЛТ. Размеры конкрементов в подгруппах были сопоставимы, в подавляющем количестве случаев имелись камни размерами более 7 мм.

Полного удаления конкрементов удалось достичь в 100% случаев у пациентов всех подгрупп 2-й группы, в то время как в 1-й группе этого удалось достичь только в 1-й подгруппе, хотя во 2-й и 3-й подгруппах 1-й группы этот показатель оказался очень высоким - 87,5% и 85,3% случаев соответственно. Использование энергии гольмиевого лазера при КУЛТ привело к достоверному и статистически значимому снижению длительности операции в зависимости от величины периода «первый симптом обструкции - КУЛТ». Так, в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах 2-й группы время операции было на 20,0%, 28,6% и 33,3% короче операционного времени в соответствующих подгруппах 2-й группы (0,32 < г < 0,68; р < 0,05) (Рисунок 6).

I

50 [30« 70) минут. От 30 до 70 мин>-г. |

подгруппы 40 |30; 45) мнну|. 0| 30 ли 45 мниуг. Н р « 0,05

63 |$3; 80| мннуь О» 26 до 150 минут. |

подгруппы 45 |35; б0| МИМ>Х От 20 до 80 минут. Щ р < 0,05

75 (55; 100| ми им. От 40 до 145 мии>|. |

подгруппы 50 (40; 70) минут. От 30 до 120 минут. | р < 0.05

0 минуты 20 40

и 1 группа ■ 2 группа

Рисунок 6. Сравнительный анализ операционного времени при различных видах КУЛТ.

Использование КУЛТ в срочном режиме оказывается более безопасным, так как хирургическое пособие осуществляется в условиях наименьших изменений стенки мочеточника вследствие сдавления её конкрементом, что обусловливает низкий риск её интраоперационного повреждения. Согласно нашим данным интраоперационное повреждение стенки мочеточника имело место только у

пациентов 1-й группы (2-я подгруппа - 6,3% случаев, 3-я подгруппа - 17,7% случаев). Именно в этих подгруппах интраоперационно в 6,3% и 5,9% случаев соответственно отмечалась гипертермия более 37,5°С. Макрогематурию не наблюдали у пациентов 1-й подгруппы 2-й группы. При сравнении различных подгрупп отмечали достоверно большую частоту встречаемости макрогематурии у пациентов 2-й и 3-й подгрупп 2-й группы относительно 1-й группы (0,001 < р < 0,004). Данные между одинаковыми подгруппами достоверных различий в средней продолжительности макрогематурии не имели. Эпизоды гипертермии тела более 37,5С° в послеоперационном периоде в основном были характерны для пациентов, прооперированных более чем через 7 дней от момента первого симптома обструкции и чаще отмечены для пациентов 1-й группы: во 2-й и 3-й подгруппах — 12,5% и 11,8% случаев соответственно. Во 2-й группе - только в 3-й подгруппе в 9,1% случаев. Применение анальгетиков в послеоперационном периоде требовалось в обеих группах, однако при этом продолжительность их применения достоверно не различалась между подгруппами.

Таким образом, выполнение КУЛТ в наиболее ранние сроки после наступления обструкции клинически целесообразно. Наибольшей эффективностью и безопасностью обладает КУЛТ с использованием энергии гольмиевого лазера в сравнении с пневматической энергией на всех сроках выполнения эндоскопической операции.

Заключение

Нами установлено, что пневматическая и ЛазКУ ЛТ являются высокоэффективными методами лечения уретеролитиаза. Однако сравнительный анализ демонстрирует различные уровни эффективности и профили безопасности методов. Время операции удается достоверно уменьшить, используя энергию гольмиевого лазера. Лазерная энергия обладает большим разрушительным потенциалом, чем пневматическая, что и объясняет её большую эффективность. Специфика использования лазера подразумевает разрушение конкремента «на месте» и изнутри, в то время как при пневматической КУЛТ происходит динамический удар, в результате чего повышается возможность миграции конкремента проксимальнее его локализации, что несколько ухудшает конечные результаты хирургии. Так, по нашим данным, полное удаление конкремента мочеточника удалось достичь только в 86,6% при пневматической КУЛТ, тогда как при ЛазКУ ЛТ камни были удалены в 100% случаев. Особенности выполнения пневматической и лазерной КУЛТ влияют и на безопасность методик. Так, при выполнении ЛазКУЛТ удается избежать повреждения стенки мочеточника. При пневматической КУЛТ повреждения достигают 13,2% случаев. В ходе исследования определено, что у пациентов с пневматической КУЛТ

интраоперационно чаще отмечаются гипертермия тела и нестабильность артериальной гемодинамики. Полученные нами данные свидетельствуют, что пневматическая КУЛТ в сравнении с лазерной менее безопасна для пациентов, что подтверждается большей длительностью болевого синдрома, необходимостью чаще (в 17,9% случаев) использовать в этой связи наркотические анальгетики.

На 6,3% чаще при пневматической КУЛТ отмечается активация мочевой инфекции, на 5,3% больше регистрируются СНМП различной интенсивности, что, по-видимому, также связано с большей травматичностью метода и длительностью периода оперативного лечения. В раннем послеоперационном периоде у больных, подвергнутых пневматической КУЛТ, на 12,5% и 20,0% хуже восстанавливаются уровни лейкоцитов крови и мочи соответственно в сравнении с пациентами, перенесшими ЛазКУЛТ. Нашими исследованиями установлена прямая достоверная связь частоты гиперкреатининемии и длительности мочеточниковой обструкции. В то же время мы получили данные, свидетельствующие о более быстром восстановлении общей почечной функции в зависимости от быстроты разрешения мочеточниковой обструкции.

Ретроспективная оценка удовлетворенности больных проведенным им лечением показала, что при удлинении времени между появлением клинических симптомов и оперативным лечением процент пациентов, довольных конечным результатом своего лечения, достоверно снижается. Так, например, при проведении консервативного лечения более месяца 23,8% пациентов затрудняются в выборе какой-либо оценки о влиянии операции на свое здоровье, 38,1% больных отмечают отсутствие положительной динамики. Именно эти пациенты в последующем чаще других подвергаются повторному оперативному лечению по поводу МКБ.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности различных видов энергий КУЛТ, примененных в первые 7 дней от момента развития первого симптома уретеральной обструкции до выполнения уретеролитотрипсии, показала равную высокую эффективность как пневматической, так и ЛазКУЛТ. Применение обеих методик в эти сроки позволяет достичь полной элиминации мочеточниковых конкрементов. В то же время ЛазКУЛТ позволяет достичь 100% результата при любом периоде обструкции. Эффективность пневматической КУЛТ позже 7 дней болезни не превышает 85,3% - 87,5% случаев. При использовании ЛазКУЛТ имеется достоверное снижение операционного времени, что является несомненным экономическим преимуществом. Нами установлено, что безопасность КУЛТ достоверно повышается в случае применения операции в режиме оказания срочной хирургической помощи, т.к. при этом оперативное пособие проводится в условиях наименьшего поражения стенки мочеточника вследствие калькулезного сдавления.

Заключая данную работу можно утверждать, что КУЛТ является высокоэффективным и безопасным методом оперативного лечения уретеролитиаза, где наибольшими преференциями обладает использование энергии гольмиевого лазера. Сокращение времени ожидания пациентом операции в случае установленных показаний к хирургическому виду лечения уретеролитиаза является оправданным, так как позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность контактной уретеролитотрипсии.

Выводы

1.Хронизация односторонней калькулезной обструкции мочеточника сопровождается снижением морбидности, частоты и тяжести гидронефроза, инфекционных осложнений и почечной недостаточности, что отражает развитие некоторых компенсаторных реакций со стороны почек и верхних мочевых путей. Однако при этом в пораженном мочеточнике нарастают изменения в виде гиперемии, отека и гипертрофии слизистой, стеноза мочеточника ниже камня и его дилятации над камнем, что повышает сложность операции и риски осложнений.

2. Контактные пневматическая и лазерная уретеролитотрипсии являются эффективными способами разрушения камней мочеточника. Однако лазерная трипсия эффективна во всех случаях камней мочеточника любой локализации, в то время как при пневматической трипсии эффективность разрушения камней снижается со 100% в дистальном отделе до 85,3% - 87,5% случаев в проксимальном сегменте вследствие миграции камней в почку.

3. Лазерная уретеролитотрипсия более безопасна, чем пневматическая, так как характеризуется меньшей длительностью процедуры дробления, меньшим уровнем интра- и послеоперационных осложнений, меньшей морбидностью и более быстрым восстановлением качества жизни.

4. Контактная уретеролитотрипсия, производимая в срочном порядке в течение первой недели от начала острой мочеточниковой окклюзии имеет наивысшую эффективность и безопасность при использовании как пневматической, так и лазерной энергий. По мере увеличения длительности калькулезной мочеточниковой обструкции снижается эффективность пневматической трипсии и возрастают риски интра- и послеоперационных осложнений при применении обоих видов энергии.

5. Отсроченная > I месяца от начала мочеточниковой окклюзии контактная литотрипсия имеет наименьшую безопасность, в связи с чем при длительных сроках мочеточниковой обструкции целесообразно использовать лазерную энергию для дробления.

6. Качество отдаленных результатов контактной уретеролитотрипсин прямо связано с длительностью мочеточниковой обструкции, предшествующей операции. Наивысшая оценка состояния здоровья в целом и статуса мочевой системы, определяемая пациентами, имеет место после срочного лечения в сравнении с отсроченным.

Практические рекомендации

1.С целью повышения эффективности и безопасности лечения камней мочеточников размером > 6 мм целесообразно применять контактную уретеролитотрипсию в ближайшие 7 дней после развития острой мочеточниковой окклюзии.

2. Лазерная контактная уретеролитотрипсия имеет показания к применению при любой локализации и размерах камня мочеточника.

3. Применение пневматической литотрипсии при лечении камней мочеточников наиболее целесообразно в ранние сроки (7дней) развития острой окклюзии на уровне дистального и среднего сегментов мочеточников.

4. Наивысшие риски осложнений контактной уретеролитотрипсин, имеющие место позднее 1 мес. после развития острой мочеточниковой окклюзии, требуют применения прецизионности в технике литотрипсии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнение эффективности и безопасности пневматической н лазерной контактной уретеролитотрипсин / М.И. Коган, И.И. Белоусов, В.К. Хван,

П.В. Трусов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т.8, № 2. - С.79-82.

2. Результаты лечения пациентов с камнем мочеточника, перенесших контактную уретеролитотрипсию различными видами энергий / М.И. Коган,

И.И. Белоусов, В.К. Хван, П.В. Трусов//Вестник урологии. - 2013. - № 1 .-С.54-60.

3. Коган, М.И. Контактная уретеролитотрипсия: обновление и традиции /М.И. Когап, И.И. Белоусов, В.К. Хван // Урология.-2013. - № 5.-С.102-106.

4. Хван, В.К. Влияние длительности калькулеэной обструкции мочеточника на эффективность лазерной контактной уретеролитотрипсин / В.К. Хван, П.В. Трусов // Экспериментальная н клиническая урология. - 2014. -№3. - С.23-26.

u -i з s : :

Слано n neu)11> 07.10.2014 Подписано и iiciLi и, OK 10 2014 Форма i 60x84 '/„. liVMiii ;i офсешая Тираж 100 Эак 5(1

Отпечатан» н типографии I Ь()У UNO Pocil МУ Мпптдрана России .144022, г Роскш-па-Допу. мер I laxirieiiaiicMiii, 24

2014158162