Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор тактики хирургического лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника

На правах рукописи

ООЗ1 "77828

НЕЧАЕВ ИЛЬЯ ИГОРЕВИЧ

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА

14.00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских гаук

1 7 рно

Санкт-Петербург 2007

003177828

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 07 » февраля 2008 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, Д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « 24 » декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных /роло! ических заболевании и имеет тенденции к росту [Лопаткин Н А , Дзеранов Н К , 2003, Аляев и соавт , 2006, Segura J V , et al, 2003, Tiselius HG, 2003] Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4-0,9 % и достигает 30-40% среди урологических больных [1иктинский OJI, Александров ВП, 2000, Лопаткин НА, Дзеранов НК,

2003,] По данным Минздрава страны отмечается рост заболеваемости МКБ среди детей младшей группы с 17,8 до 19,9 на 100000, подростковой с 68,9 до 81,7, а во взрослой группе - с 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения [Лопаткин и соавт, 2003] И: всех проявлений МКБ на долю уретеролитиаза приходится более потовины клинических случаев В основном, камни мочеточников локализуются в дистальных отделах, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеточников [Комяков Б К , 2000], и только треть из них в проксимальных отделах [Зырьяиов А В, 1996, Дзеранов Н К и соавт , 2003, Gettman V! Т , Segura J W , 2005] С 80 - х годов прошлого столетия в лечении МКБ произошли коренные изменения Внедрение эндоскопических методов, создание вначале контактных, а затем экстракорпоральных литотри, 1Торов привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5 - 15 % По данным различных авторов эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в лечении камней мочеточников доходит до 87- (>4 % [Лопаткин Н А , Дзеранов II К , 2003, Bapat S et al, 2007], эндоскопических методов лечения до 88 - 94 5 % [Мартов А Г и соавт , 2006, Корниенко СИ и соавт, 2006, Олефир Ю В и соавт, 2006, Anagnostou Т, Tolley D , 2004] Однако большинство исследователей приводят суммарный процент эффективности этих методов лечения уретеролитиаза, не учитывая ею зависимости от локализации конкрементов и их размеров В основном, внимание урологов направлено на изучение результатов лечения больных с камнями дистальных отделов мочеточников, как с помощью ДЛТ или урегероскопии, так и их комбинированным применением [Железнов ГА ,

2004, Сидоров О В , 2005, Peschel R et al, 1999, Pearle M et al, 2001, Wishahi M et al , 2003] Вместе с тем лечению пациентов с камнями проксимальных отделов мочеточников, где чаще «застревают» крупные конкременты, уделено

мало внимания [Maheshwari Р N et al, 2003, Djozic J et al, 2004, Sofer M et al, 2007] Выбор метода лечения крупных и длительно находящихся на одном мьсте камней верхней трети мочеточника остается актуальной проблемой [Теодорович О В соавт, 2006, Zanetti G , et al, 1996, Skrepetis К et al, 2001, Bagley D H , et al 2003, Delivehotis С , et al 2003, Anagnostou T , Tolley D , 2004, Sofer M et al, 2007, Bapat S Et al, 2007,]

Хотя ДЛТ считается первой линией терапии больных с уретеролитиазом, успех ее при камнях менее 1,0 см после первого сеанса составляет не более 65 — 81 % [Osti A H , et al, 1997, Bagley D H , 2002, Lmdqvist К , et al, 2006], a при более 1,0 см - менее 50 % [Расе et al, 2000, Расе К T, et al, 2005, Raxha N , et al, 2007] Эффективность ДЛТ снижается в зависимости о г длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменений стенки мочеточника и функционального состояния почки Результаты трансуретрального лечения камней проксимальных отдечов мочеточников остаются тоже неутешительными и составляют, по данным различных авторов, от 55 до 60 % [Бутин П С , 2005, Мартов А Г , 2005, Мартов А Г и соавт , 2006, Osti A H et al, 1997, Teichman et al, 2001] Это связано с миграцией камня в полостную систему почки, плохой его визуализацией, невозможностью проведения уретероскопа и размерами камня [Симонов ДЯ и соавт, 1989, Теодорович О В и соавт, 2006, Skrepetis К et al, 2001] Более оправданно удалять камни верхней трети мочеточника чрескожным антеградным доступом Создание гибких нефроскопов и уретероскопов позволило извлекать камни почек и мочеточника с меньшей травмой для мочевыводящих путей, минимальным количеством осложнений и сократить время лечения пациента [Liske Р et al, 2007] Ряд авторов рекомендуют антеградное эндоскопическое лечение камней почек и мочеточников у больных после безуспешных попыток ДЛТ или уретероскопий, после деривации мочи и пластических операций на верхнго мочевыводящих путях (ВМП) [Komyakov В К , et al, 2003, Karami H , 2004, Osman M, et al, 2005] Определенное изменение тактики лечения больные уролитиазом потребовало внедрения лапароскопических методов лечения заболеваний почек и мочеточников В настоящее время разработана технике удаления камней поясничного отдела мочеточника как трансперитонеальным [Raboy A et al, 1992, Harewood L M et al, 1994, Tordan Cr H , et al, 1997, Keeley F X et al, 1999, Skrepetis К et al, 2001, Al-Hunayan A , 2004], так и ретроперитонеальным доступами [Кадыров 3 А и соавт, 2006,

Теодорович О В и соавт, 2006, 2007, ваиг Б Б ег а1, 1994, МюаИ Б , й а1, 1997] Однако показания и противопоказания к лапароскопической уретеролиготомии еще окончательно не определены

Неутешительные результаты лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников, особенно крупных (> 1 0 см), длительно находящихся на одном месте конкрементов, требуют проведения исследований и изучения клинического материала для выбора оптимальной тактики лечения таких больных, что и определяет актуальность настоящей работы

Цель работы Улучшить результаты лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника путем оптимизации современных методов лечения уретеролитиаза

Задачи исследования:

1 Определить место дистанционной литотрипсии в лечении больных с камнями проксимального отдела мочеточника

2 Установить показания, лроютопоказания и технические особенности эндоскопических методов лечения больных с камнями мочеточника данной локализации

3 Сравнить эффективность перкутанной антеградной и ретроградной уретероскопии и уретеролитотрипсии в лечении камней поясничного отдела мочеточника

4 Определить показания и противопоказания к ретроперитонеоскопическому лечению камней верхней и средней трети мочеточника

5 Уточнить особенности лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника в сочетании с его рубцовой обструкцией

6 Провести сравнительную оценку дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов лечения и открытых операций на мочеточнике у больных уретеролитиазом

7 Разработать алгоритм лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены результаты и проведен сравнительный анализ эффективности всех современных методов лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника

Оценена эффективность ДЛТ и эндоскопической контактной уретеролитотрипсии из антеградного и ретроградного доступов в зависимости от размеров камней, длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике и степени нарушения уродинамики Определены показания и противопоказания к лечению больных с крупными камнями верхней и средней трети мочеточника, в том числе в сочетании с ею рубцовой стриктурой Определено место лапароскопической уретеролитотомии в лечении больных с камнями проксимального отдела моче гочника У гочнены показания к открытой уретеролитотомии в условиях современного эндоурологического центра Предложен алгоритм выбора оптимального метода лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника

Практическая значимость

Разработана хирургическая тактика лечения боаьных с камнями проксимальны)- отделов мочеточников, предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии

Установлено, что эффективность ДЛТ и уретероскопии с увеличением размеров камня и длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике снижается, поэтому при вколоченных камнях верхней и средней трети бот ее 1 О см первой линией терапии может быть эндоскопическое лечение

Определена последовательность выбора лечебного пособия при камнях поясничного отдела мочеточника, а также при сочетании камня и сужения мочеточника Установлено, что открытая уретеролитотомия в хорошо оснащенной урологической клинике должна применятся только при неудачах ДЛТ и контактной уретеролитотрипсии, противопоказаниях к лапароскопической уретеролитотомии, а также необходимости проведения симультанных операций на ВМП Огределена последовательность проведения лечебных мероприятий при уретеролитиазе, осложненном обструкцией мочеточников

Основные положения, выносимые па защиту

1 Камни поясничного о [дела мочеточника, находящие в одном месте менее 4 недель, должны лечиться путем ДЛТ Эффективность ее зависит от размеров камня, длительности нахождения в одном месте, а также от контрастности конкремента

2 Выбор оптимального доступа дня контактной уретеролитотрипсии зависит от размеров камня и его локализации Если конкремент расположен в средней трети, целесообразна транс^ретральная уретеролитотрипсия, а при нахождении в верхней трети, особенно в сочетании с камнем почки - антеградный чрескожный доступ

3 Лапароскопическая ур{ теролитотомия показана при неэффективности эндоскопических методов лечения Данную операцию лучше выполнять забрюшинным доступом что снижает опасность подтекания мочи в брюшную полость

4 Трансурстральная эндоуретеротомия с контактной титотрипсией является малоинвазивным методом лечения ботьных с камнями поясничного отдела мочеточника в сочетании со сгрикгурой протяженностью до 1,0 см

5 При камнях верхней и средней трети традиционная уретеролиготомия показана при необходимости проведения симультанных вмешательств на ВМП, а также при гнойном пиелонефрите

6 Мно1 ообразие современных методов лечения уретеролитиаза требует выработки хирургической тактики лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника, которая, в основном, зависит от размера и длительное! а нахождения камня

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больчых с камнями проксимальных отделов мочеточников внедрены в ктиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 18, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Результаты исстедования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факутьтега и при подготовке интернов,

клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Пе тербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей» (Ярославль, 2006), 3 и 4-й международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006, 2007), конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006), на Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), научно -практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» (СПб , 2007), на 894 -м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов (СПб , 2007), заседании проблем но-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том чист с 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Работа итлюстрйрована 12 таблицами и 22 рисунками Библиографический указатель включает 267 источников, из них 101 отечественных и 166 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 259 больных с камнями поясничного отдела мочеточника, которые находились в урологической клинике СПбГМА имени ИИ Мечникова на базе урологического отделения ГМПБ № 2 в период с 1996 по 2007 год При определении отделов мочеточника мы придерживались анатомической классификации, в которой выделены два его отдела поясничный или брюшной (от лоханки до пересечения с подвздошными сосудами) и тазовый (от перекреста с иодвздошными сосудам до устья) По другому поясничный отдел можно рассматривать как проксимальную часть мочеточника, а тазовый - кэк дистальную В практической урологии в мочеточнике выделяют три его трети верхняя и средняя треть составляют поясничный отдел, а нижняя - тазовый Часть мочеточника на протяжении 8 см от ниелоуретерального сегмента мы рассматриваем как верхнюю треть, а ниже до зоны пересечения с подвздошными сосудами — как среднюю При этом длина средней трети также приблизительно составляет около 8 см

Среди обследованных больных мужчин было 115 (41,8 %) и женщин -144 (58,2 %) Возраст больных колебался от 24 до 76 лет, и в среднем составил 53,4 ± 2,4 года Большинство пациентов (70,2%) находились в наиболее трудоспособной возрастной группе от 24 до 55 лет Все больные были оперированы дистанционная литотрипсия выполнена 92 (35,5 %), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия - 80 (30,9 %), перкутанная нефроуретеролитотрипсия и/или экстракция - 36 (13,9 %), ретропсритонеоскопическая уретеролитотомия - 14 (5,4 %) и 37 (14,3 %) пациентам было произведено открытое оперативное вмешательство Таким образом, основную группу составили 222 (85,7 %) пациента, которым проводились современные малоинвазивные методы лечения

Распределение больных в группах в зависимости от локализации, размеров, длительности нахождения камней в проксимальном отделе мочеточника и вида оперативного лечения представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации, размеров, длительности нахождения камней

и вида оперативного вмешательства

Показатель Группа больных

ДЛТ (п=92) Ретроградная Антеградная Регроперитонео- Открытая уретеро-

уретеролитотрипсия уретеролитотрипсия скопическая литотомия и

(п=80) (п=36) уретеролитотомия коррекция стрик-

(п=14) туры мочеточника

(п-37)

абс % абс % абс % абс % абс %

Локализация камня

В/треть 63 68,5 36 45,0 29 80,6 5 35,7 24 64,9

Сриреть 29 31,5 44 55,0 Т 1 г\ л 17,4 г* У С Л 1 1 -> и ">С 1 1

Размеры камня, см

< 1 Осм 69 , 75,0 49 61,3 - ■ - - 8 21,6

> 1 0 см 23 25,0 31 38,7 36 100,0 14 100,0 29 78,4

Длительность нахождения

< 2 недель 70 76,1 Г^ 45 56,3 1 2,8 1 7,2 -

2-4 недели 15 16,3 31 38,7 8 22,2 3 21,4 21 56,8

> 4 недель 7 7,6 4 5,0 27 75,0 10 71,4 16 43,2

Il

При обследовании у 156 (62,5%) больных камень был локализован в проксимальном отделе левого мочеточника, у 103 (37,5%) - правого Хронический калькулезный пиелонефрит выявлен у 184 (67,0%), хроническая почечная недостаточность (ХГГН) - у 37 (5,4 %) пациентов У 4 (1,54%) больных диагностирован двусторонний уретеролитиаз

Среди 259 больных с камнями поясничного отдела мочеточника у 207 (80,5 %) выявлены разной степени ретенцнонные изменения со стороны ВМП При этом стадия нарушения уродинамики ВМП зависела от вида обструкции мочеточника Так, при наличии только камня мочеточника нарушение уродинамики III - V стадии составило 17,3%, а при сочетании сужения и камня мочеточника - 36,3% (р<0 01) Предварительное дренирование почек осуществлялось путем чрескокной пункционной нефростомии у 56 (21,6%) больных и стентирования моче ючника - у 87 (33,6%)

Лабораторные методы исследование включали общий и биохимический анализы крови, клиническии анализ мочи и посев ее на твердые питательные среды с определением вида паготенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным прспаратг.м Рентгеиоло1Ические методы обследования выполнялись на аппаратах Sie-nens (Германия) Всем больным производилась обзорная и экскреторная орография и у нескольких — антеградная и ретроградная уретерофафия По данным урограмм оценивалось положение почек, особенности строения гх полостной системы, состояние мочеточников Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах Toshiba с применением линейного и секторального датчиков до операции и в различные сроки после нее

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STAT1STICA v5,5 for Windows (Copyright ® StatSoft Ine ) После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v5,5, Microsoft ® PowerPoint 2000, Microsoft ® Excel 2000 (Windows XP) Использовали только лицензионные версии программного обеспечения

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты ДЛТ проанализированы у 92 больных, которым суммарно выполнен 141 сеанс литотрипсии, что в среднем на одного пациента составило 1,53 сеанса Полного разрушения камней с отхождением всех фрагментов в течение 1 месяца удалось достигнуть у 76 (82,6%) из них у 51 (67,2%) пациента после первого сеанса ДЛТ, у 17 (23,0%) после двух и у 8 (10,8%) - после трех сеансов литотрипсии У 16 (17,4%) больных ДЛТ была неэффективной даже после трех сеансов дробления С целью определения места ДЛТ в лечении крупных камней проксимальных отделов мочеточников мы провели сравнительную оценку наиболее вероятных факторов, влияющих на ее ре!ультагы Эти данные приведены в таблице 2

Таблица 2

Сравнительная оценка вероятных факторов, влияющие на резутьтаты

дистанционной уретеролитотрипсии

Количество Количество

Факторы, влияющие на результаты больных, больных после

дистанционной уретеролитотрипсии которым успешной ДЛТ

выполнена ДЛТ абс %

Размеры камня Менее 1,0 см 69 62 89,8*

Более 1,0 см 23 14 60,8

Плотность Менее плотные 64 58 90,6*

камня Более плотные 28 18 64,3

Рентгеноконтрастность Контрастные 75 65 86,7*

Неконтрастные 17 11 64,7

Длительность До 2 нед 66 61 92,4*

нахождения камня в 2-4 нед 19 12 63,2

мочеточнике Более 4 нед 8 3 37,5

Уродинамика верхних мочевых путей Менее II стадии 57 53 93,0*

II-III 25 18 72,0

Более III стадии 10 5 50,0

Количест во импульсов Менее 3 тыс 37 27 72,9

Более 3 тыс 55 49 89,1

Наличие нефросто- Без дренажа 64 54 84,4

мического дренажа С дренажом 28 22 78,6

* р<0,05

Из таблицы видно, что результаты ДЛТ существенно зависели от размеров конкрементов Так, только у 14 (60,8%) из 23 больных с размерами камней более 1,0 см удалось полностью разрушить посредством ДЛТ В то же время, при конкрементах менее 1,0 см дробление было успешным у 62 (89,8%) из 69 пациентов (р<0,01) Такое различие в результатах мы связываем еще и с тем, что с увеличением размеров камня усугубляются и другие факторы, оказывающие влияние на процессы их разрушения и выведения фрагментов, прежде всего воспалительные изменения стенки мочеточника, состояние уродинамики ВМП, течение хронического пиелонефрита Таким образом, установлена прямая зависимость между размерами камня и эффективностью ДЛГ с увеличением размеров конкремента снижается эффективность сеансов Это связано и с тем, что при размерах конкремента более 1,0 см происходит большой контакт его со слизистой мочеточника и, соответственно, при длительном пребывании камня на одном месте - более выраженные ишенения в слизистой и мышечном слое стенке мочеточника, что, вероятно, приводит к снижению эффективности ДЛТ Кроме того, наибольшее количество случаев неуспешной ДЛТ связано с длительным нахождением камней в мочеточнике, причем их размер превышал 1 0 см Таким образом, ДЛТ в виде монотерапии была эффективной у 76 (82,6%) больных В 16 (17,4%) случаях неэффективности ДЛТ в качестве дополнительного способа лечения проводились эндоскопические методы удаления камней

К мало травматичным методам лечения, хотя и инвазивным по сравнению с ДЛТ, относятся эндоскопические операции Среди наблюдаемых нами больных у 116 (45,1%) были выполнены 80 трансуретральных и 36 перкутанных эндоскопических вмешательств Трансуретральные вмешательства оказались более эффективными при локализации камней в средней трети - у 44 (95,6%) из 46 больных, чем верхней - у 29 (85,3%) из 34 (р<0,05) Эффективность ретроградной уретеролитотрипсии в верхней трети оказалась не столь высокой, что в первую очередь связано с ранней миграцией камня в полостную систему почки давлением ирригационной жидкости или эндоскопом, потребовавшей проведения ДЛТ Чрескожную антеградную уретеролитотрипсию выполнили 36 больным Накопленный опыт перкутанного лечения камней почек позволяет до минимума уменьшить осложнения антеградной уретеролитотрипсии и увеличить ее эффективность У 29 (80,6%) больных, которым выполнялась неркутанная уретеролитотрипсия, камни были

локализованы в верхней трети мочеточника, только у 7 (19,4%) - в средней трети Доступ в полостную систему почки осуществляли через среднюю чашку, что облегчает дальнейший осмотр мочеточника в дистальном направлении Выраженное расширение мочеточника позволяет проведение до камня даже жесткого нефроскопа Благодаря широкому диаметру используемого кожуха АтрЫг большинство камней у 31 (86,1%) больного удалось извлечь без предварительной фрагментации У 5 (13,9%) пациентов производилась контактная уретеролитотрипсия с удалением осколков Результаты применения контактной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации и размеров камней приведены в таблице 3

Таблица 3

Результаты ретроградной и антеградной уретеролитотрипсии

Метод лечения Эффективность (%)

Локализация камня 1 Размеры камня Позитивность

Верхняя треть Средняя треть < 1 0 см 101 5 см > 1 5 см ^В(') (-)

Ретроградная уретеролитотрипсия 85,3 95,6* 93,4 91,7 66,7* 93,8 81,2

Антеградная уретеролитотрипсия 100,0 71,4* 92 9 100,0 93,5 100,0

* р<0,05

Из таблицы видно, что эффективность трансуретральной литотрипсии была наибольшей при рентгенопозитивных камнях размерами до 1,0 см, локализованных в средней трети При конкрементах более 1,5 см, особенно рентгенонегативных, расположенные в верхней трети, КУЛТ была менее эффективной Результаты перкутанного удаления камней проксимального отдела мочеточника мало зависели от вышеперечисленных факторов, так как адекватный и широкий доступ к ВМП, хорошая маневренность эндоскопов позволяют производить литоэкстрачцию, что уменьшает процент развития резидуальных камней Только в двух случаях, когда камни были локализованы в средней трети, не удалось антеградно технически добраться до камня При

этом размеры камней составили 1,1 см и они были 1Ъ»-позитивными Таким образом, эффективность антеградного лечения камней проксимальных отделов не зависела от размеров и ренггенопозитивности камня

При проведении трансуретральной уретеролитотрипсии у 9 (11,2%) больных отмечались разнообразные по характеру интраоперационные и послеоперационные осложнения При этом острый пиелонефрит развился у 5 (6,2%) пациентов, острый эгшдидимит - у 1 (1,25%), травма слизистой - у 2 (2,5%) и перфорация мочеточника - у 1 (1,25%) Острый пиелонефрит не наблюдался в гои группе больных, которые исходно имели нефростомический дренаж Это косвенно свидетельствует о возникновении в соде трансуретральных операций пиеловенозного рефлюкса как первопричины острого пиелонефрита в послеоперационном периоде Травмы и перфорации мочеточника отмечались преимущественно в группе пациентов с длительностью стояния камня в мочеточнике, превышающей 4 — 6 недель Поэтому увеличение времени нахождения камня в мочеточнике при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии ведет к увеличению вероятности развития интраоперационных осложнений

Лапароскопическую уре!еролитотомию выполнили 14 (5,4%) пациентам У 10 из них камень был локализован в средней трети, у 4 — в верхней трети мочеточника Размеры камней у 8 больных составляли 1,5 - 2,0 см, а у 6 были более 2,0 см Нарушение уродинамики отсутствовало или же было умеренным Отсутствие расширения мочеточника выше камня затрудняло проведение ангеградной уретеролитоэкстракции Лапароскопическую уретеролитотомию выполняли только ретроперитонеальным доступом, который позволял выделить проксимальный отдел мочеточника и удалить камень При этом не было необходимости мобилизации толстой кишки, к чему приходится прибегать при чрезбрюшинном доступе Кроме того, при подтекании мочи отсутствует опасность развития мочевого перитонита

Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия была эффективной у 13 (92,8%) пациентов, а в одном случае была конверсия с удалением камня открытым доступом У 2 (14,3%>) пациентов наблюдали подтекание мочи, которое прекратилось после установки мочеточникового стента

Сравнительная оценка эффективности примененных нами методов лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников приведены в таблице 4

Таблица 4

Сравнительная оценка методов лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника (п - 259)

Критерии оценки результатов лечения Методы лечения

Дистанционная литотрипсия (п - 92) "етроградная уретеролито-трипсия (п - 80) Анте1 радная уретеролито-трипсия (п-36) Лапароскопическая уретеро-литотомия (п-14) Открыгая уретеролито -томия (п -37)

Камень полностью разрушен и/или удален (в %) 82,6 91,2 94,4 92,8 94,6

Ранние послеоперационные осложнения (в %) 13,0 11,2 13,9 14,3 24,3

Послеоперационная летальность (в%) - - - - -

Средний послеоперационный койко-день 3,2±0,8* 6,7+1,2 5,2 ± 0,9 6,2 ±1,1 13,1±2,2*

Стриктуры мочеточников в отдаченном послеоперационном периоде (в %) - 2,7 - 7,1 7,7*

Восстановление тонуса ВМП (в %) 73,7 88,8 91,7 92,8 70,3

Улучшение функции почки (в %) 80,3 92,1 88,9 85,7 72,9

*р<0 05

Как следует из таблицы, наибольшее число положительных результатов было достигнуто при перкуганном удалении камней и лапароскопической урегеролитотомии При трансуретральных эндоскопических и открытых оперативных вмешательствах эффективность составила соответственно 91,2% и 94,6%

Значительно более низкой эффективностью, в сравнении с ними, обладает дистанционная урстеролитотрипсия m situ, с помощью которой избавить от конкрементов проксимальных отделов мочеточников удалось только у 76 (82,6%) из 92 больных (р<0,05) Как показали наши исследования, это обусловлено целым рядом факторов, отрицательно влияющих на результаты экстракорпоральною разрушения камней мочеточников и отхождения их фрагментов Прежде всего это величина плотность, рентгеноконтрастность конкрементов, длительность нахождения их на одном месте в мочеточнике, состояние уродинамики ВМП и тяжесть течения хронически о пиелонефрита

Послеоперационные осложнения развились у 13,0% больных после ДЛТ и у 11,2% после трансуретральной уретеролитотрипсии После лапароскопической урстеролитоюмии осложнения в виде подтекания мочи, прекрашвшееся после установки стента, отмечалось у 2 (14,3%) больных При этом данное осложнение на отдаленные результаты операции не влияло При антеградном удалении в послеоперапиоБном периоде осложнения наблюдали у 5 (13,9%) пациентов У 4 из них после операции диагностировано обострение хронического пиелонефрита, а у одного - интраоперационная перфорация мочеточника зондом В последнем случае после удаления камня устанавливался мечеточниковый стент В то же время после уретеролитотомии послеоперационные осложнения были отмечены у 9 (24,3%) из 37 оперированных пациентов, то есть в 2-3 раза чаще, чем при использовании первых двух методов лечения (р<0 05) Обострение хронического пиелонефрита после открыюи уретеролитотомии выявлено у 6 (16,2%) больных, нагноение послеоперационной раны - у 2 (5,4%), мочеточниково -кожный свищ - у 1 12,7%) пациента Таким образом, открытая уретеролитотомия имеет высокий процент послеоперационных осложнений -до 24,3 % Это можно объяснить тем, что открытые операции выполнялись больным с более крупными камнми, длительно стоявшими в

мочеточнике, с выраженным гидроуретефронерозом, высокой степенью бактериурии.

Эффективность больных с камнями проксимальных отделов в зависимости от размеров камня и длительности его стояния приведена на рисунках 2 и 3. Результаты перкутанного лечения и ретроперитонеальной уретеролитотомии не учитывали, так как их выполняли при крупных камнях мочеточника, когда эффективность ДЛТ и КУЛТ очень низка.

ретроградная уретеролитотрипсия

Рис. 2. Эффективность ДЛТ и ретроградной уретеролитотрипсии в зависимости от размеров камней.

100 90 -

80 у

70

ВО

50

40

30

I 20 10

до 4 нед.

4 - 6 нед.

более 6 нед.

^ДЛТ

Ретроградная уретеролитотрипсия

Рис. 3. Эффективность ДЛТ и трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от длительности нахождения камня в мочеточнике.

1-И стадии нарушения )родинамики

стадии нарушения

уродпнамики

V

Ч1ШС

V стадии нарушения уро динамик!!

Нефро) рстерэктомия

Дистанционная « Контрастиро-

литотрипсия вание ВМП

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Верхняя треть мочеточника Средняя треть мочеточника

(8 см от ПУС) 1 1

т Перку ганная 1 Трансуретральиая

антеградная ретроградная

уретеролитотрипсия уретеролитотрипсия

Сужение > 1, 0 см

ОТКРЫТОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I Лапароскопическая уретеролитотомия

Рис 3 Алгоритм хирургической тактики лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника

Возможности каждого из применяемых в настоящее время методов лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников с учетом факторов, влияющих на их результаты, позволипи разработать оптимальный алгоритм оперативной тактики лечения данных больных (рис 3) Исходя из него, при наличии обструкции мочеточника камнем, прежде всего, мы должны определить стадию нарушения уродинамики ВМП и степень активности воспалительного процесса в почке При выраженном снижении тонуса ВМП (Ш-1У стадии нарушения уродинамики) следует первоначально выполнить пункционную нефростомию При отсутствии функции почки (V стадия) больному показана нефруретерэктомия

Дальнейшим ориентиром для определения тактики лечения больных с камнями проксимального отдела мочгточиика являются их размеры При размерах камня менее 1,0 см для выбора лечения необходимо учитывать длительность стояния камня Гак, чем длительнее это время, тем ниже эффективность ДЛТ Поэтому при непродолжительно находящихся камнях (до 4 недель) показана ДЛТ, а при сроках более 4 недель и размерах камня более I см - эндоскопическое лечение Кроме того, данные методы являются взаимодополняющими, то есть в случаях неэффективности одного из них можно применять другой В дальнейшем выбор эндоскопического способа лечения зависит от локализации конкремента Если камень расположен в верхней трети мочеточника, целесообразно антеградное удаление камня, а при локализации в средней трети - транс/ретеральная ретроградная уретеролитотрипсия При отсутствии эффекта контактной литотрипсии показана ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия Данное вмешательство также является методом выбора при неэффективности ДЛТ и контактной литотрипсии Тактика лечения больных с камнями мочеточника и сужением немного отличается и зависит не столько от размеров камня, сколько от протяженности сужения При стриктурах мочеточника до 1,0 см показана уретероскопия с эндоуретеротомией и коятактной литотрипсией с обязательным дренированием ВМП стентом При сочетании камня с сужением более 1,0 см необходимо открытое оперативное летние

При анализе отдаленных результатов через полгода после операций стриктуры мочеточников не были выявлены ни у одного из 76 пациентов с успешно выполненной ДЛТ, но диагностированы у 2 (2,5%) из 80 обследованных к данному сроку больных после КУЛТ Вместе с тем, из 37

больных после уретеролитотомии сужение образовалось у 3 (8,1%) пациентов (р<0,01) Нормализация уродлнамики В МП бьпа отмечена только у 56 (73,7%) из 76 больных после ДЛТ, что ниже в сравнении с КУЛТ, после которой тонус мочевых путей восстанови л е ? у 71 (88,Б.%) из 80 обследованных через полгода пациентов (р<0,01) Такое р.гзличие св ?зано с более низкой эффективностью дистанционной уретероли готрипсии и сохраняющейся обструкцией мочеточников при наличии оставшихся на прежнем месте фрагментов конкрементов После антеградною удаления камней поясничного отдела мочеточника тонус ВМП восстановился в 91,7% случаев, а при РПСУ в 92,8% В эти же сроки функция пораженной почки нормализовалась у 61 (80,3%) больного после успешной ДЛГ, у 70 (92,1%) из 73 после КУЛТ, у 32 (88,9) из 36 после антеградной уретеролитотрипсии, и у 12 (85,7%) ич 14 пациентов после РПСУ Более худшими, в сравнении с эндоскопическими операциями, оказались показатели восстаювления тонуса мочеточника и функции почки и у больных после уретеролито гомии Так, уродинамика ВМП нормализовалась только у 26 (70,3%) из 37 больных, а функция почки на стороне вмешательства улучшилась у 27 (72,9%) из них Причиной этого является большая травматичность открытых оперативных вмешательств с образованием послеоперационных рубцов е зоне разреза стенки мочеточника Таким образом, эндоскопические методы лечения больных с камнями поясничных отделов мочеточников, с одной стороны, выюдио отличается своей высокой эффективностью от дистанционной уретеролитотрипсии, а с другой, гораздо меньшей травматичностью, лучшими ближайшими и отдаленными результатами в сравнении с уретеролитотомией

ВЫВОДЫ

1 Лечение больных с камнями поясничного отдела мочеточника следует начинать с дистанционной литотрипсии Эффективность ее при лечении больных с конкрементами размером менее 1 0 см составила 89,8%, а при более 1,0 см — 60,8% (р < 0,05 ) Показанием к ней являются конкременты размерами менее 1,0 см и длшепыюстью нахождения на одном месте в мочеточнике менее 4 недечь Противопоказанием к данному методу

следует считать органическую обструкцию мочеточника в зоне нахождения или ниже камня

2 Уретероскопия с контактной литотрипсией может применяться как после безуспешной дистанционной литотрипсии, так и в качестве первой линии терапии данной категории больных и является высокоэффективным методом лечения камней поясничного отдела мочеточника Эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии при камнях средней трети мочеточника составила 95,6%, что достоверно больше при локализации камней верхней трети мочеточника (85,3%) При этом с увеличением размера конкремента достоверно снижалась эффективность ретроградной уретеролитотрипсии

3 При камнях, расположенных в верхней трети мочеточника (не ниже 8 см от лоханки), показана чрескожная антеградная уретеролитотрипсия, эффективность которой составляет 94,4 % В отличие от трансуретральной уретеролитотрипсии размеры камней и их рен ггеноконтрастность не влияли на результаты чрескожного лечения больных с данной локализацией конкрементов

4 Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является современным способом лечения камней брюшного отдела мочеточника Показанием к данному хирургическому вмешательству служат крупные, более 1,0 см, пло гные, длительно находящиеся на одном месте в мочеточнике (более 8 недель) камни и безуспешность эндоскопических методов лечения

5 Оперативное вмешательство при сочетании камня и сужения мочеточника должно быть направлено на удаление камня и устранение обструкции При коротких стриктурах (< 1,0 см) средней трети мочеточника показана трансуретральная ретроградная эндоуретеротомия с контактной литотрипсией и удалением фрагментов конкремента с обязательным дренированием мочеточника стентом Доступ для данного вмешательства при локализации камня в верхней трети мочеточника должен быть чрескожный антеградный

6 Открытая уретеролитотомия при камнях поясничного отдела мочеточника показана при неэффективности эндоскопических методов лечения или лапароскопической уретеротитотомии и при сочетании камня с сужением мочеточника более 1 см, когда необходима

одновременная коррекция стриктуры Ее целесообразно также выполнять при проведении симультанных операций и при наличии гнойного обсгруктивного пиелонефрита

7 Выбор метода лечения больных с камнями верхней и средней трети мочеточника должен быть индивидуальным и последовательным При определении оптимального метода лечения больных с такой локализацией камней следует учитывать степень нарушения уродинамики, активность воспалительного процесса в верхние мочевыводящих путях и почке, размеры камней и длительность нахождения их на одном месте в мочеточнике

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным уретеролитиазом с выраженным нарушением уродинамики перед дистанционной литотрипсией необходимо дренировать верхние мочевые пути путем установки мочеточникового стента или выполнения чрескожной пункционной нефростомии

2 Камнеизгоняющая терапия при камнях проксимальных отделов мочеточников не должна превышать 4-6 недель с момента нахождения его на одном месте в мочеточнике, так как дальнейшие воспалигельно-пролиферативные изменения могут привести к развитию рубцового сужения мочеточника

3 При повреждении мочеточника во время эндоскопической контактной уретеролитотрипсии операция должна заканчиваться дренированием верхних мочевыводящих путей установкой стента или пункционной нефростомией

4 При перкутанном лечении камней и сужений проксимальных отделов мочеточника наиболее удобным является доступ к верхним мочевым путям через среднюю группу чашечек В единичных случаях, особенно при наличии нефроптоза, возможен доступ через верхнюю чашку

5 Ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию лучше выполнять в латеропозиции больного, что обеспечивает оптимальный доступ к забрюшинному пространству, а при необходимости конверсии выполнить люмботомию без смены положения больного на операционном столе

6 В современной урологической клинике должны быть доступны все методы лечения больных с уретеролитиазом Это позволяет соблюдать определенную последовательность при выборе оптимального метода лечения и снизить процент неоправданных травматичных вмешательств

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Комяков Б К, Гулиев Б Г Нечаев И И Пути профилактики воспалительных осложнений при чрескожной нефролитогрипсии // Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция «Современные подходы к лечнию мочекаменной болезни у взрослых и детей» Тезисы докладов Ярославль, 2006 - С 33-34

2 Комяков Б К, Гулиев Б Г, Попов С В, Нечаев И И Контактная нефроуретеролитотрипсия // Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослы < и детей» Тезисы докладов Ярославль, 2006 - С 34-35

3 Гулиев Б Г , Нечаев И И Особенности лечения больных с мочекаменной болезнью, перенесших уретероцистанастомоз // Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей» Тезисы докладов Ярославль, 2006 —С 34-35

4 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Нечаев И И , Попов С В Малоинвазивная хирургия стриктур мочеточника, осложненных уролитиазом // Сборник трудов 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» СПб , 2006 - С 94 -95

5 Попов С В, Нечаев И И Хирургическая тактика при калькулезной обструкции мочеточников // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» СПб , 2006 - С 147

6 Комяков Б К , Гулиев Б Г , Нечаев И И Особенности перкутанных нефролитотрипсий у больных с повышенным весом тела // Пленум Правления Российскою общества урологов «Достижения в лечении

заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Екатеринбург, 2006 - С 85-86

7 Гулиев Б Г , Нечаев И И Перкутанное лечение стриктур верхних мочевых путей // Сборник труцов 4-й международной конференции «Малоинвазивные мет оды диагностики и лечения в современной урологии» СПб , 2007 -С 79- 80

8 Нечаев И И Современная тактика лечения больных с крупными камнями проксимального отдела мочеточника // Сборник трудов 4-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» СПб , 2007 -С 130-131

9 Нечаев ИИ Чрескожное эндоскопическое лечение нефроуретеролитиаза // Сборник тезисов научно-практическои конференции мотодых ученых (Актуальные вопросы клинической и экспериментальной конференции - 2007» СПб , 2007 - С 269

10 Нечаев ИИ оптимизация лечения больных с камнями верхней трети мочеточника Чрескожное эндоскопическое лечение нефроуретеролитиаза // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию СПбГМА им И И Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» Материалы СПб , 2007 - С 9-10

11 Нечаев И И Эндоскопическое лечение больных с камнями мочеточников // Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова -2007 -№4 - С 102-104

Список сокращений и условных обозначений МКБ - мочекаменная болезнь

ДЛТ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

КУЛТ — контактная уретеролиготрипсия

ЧУЛТ - чрескожная уретеролитотрипсия

РПСУ - ретроперитонеоскоп лческая уретеролитот омия

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ГУН - гидроуретеронефроз

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

ЧПНС - чрескожная пункционная иефростомия

Подписано в печать 24 12 07 Формат 60x84 '/16

Объем ; л .л_Тираж юо зкз_Заказ № 960

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и имеет тенденции к росту [2, 53, 234, 255]. Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4-0,9 % и достигает 30-40% среди урологических больных [53, 91]. По данным Минздрава страны отмечается рост заболеваемости МКБ среди детей младшей группы с 17,8 до 19,9 на 100000, подростковой с 68,9 до 81,7, а во взрослой группе - с 405,2 до 460,3 больных на 100000 населения [53]. Из всех проявлений МКБ на долю уретеролитиаза приходится более половины клинических случаев. В основном, камни мочеточников локализуются в дистальных отделах, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеточников [41], и только треть из них в проксимальных отделах [19, 20, 31, 152]. С 80 -х годов прошлого столетия в лечении МКБ произошли коренные изменения. Внедрение эндоскопических методов, создание вначале контактных, а затем экстракорпоральных литотрипторов, привели к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5 - 15 %. По данным различных авторов эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в лечении камней мочеточников доходит до 87-94 % [53, 113], эндоскопических методов лечения до 88 - 94.5 % [45, 52, 70, 105]. Однако большинство исследователей приводят суммарный процент эффективности этих методов лечения уретеролитиаза, не учитывая его зависимости от локализации конкрементов и их размеров. В основном, внимание урологов направлено на изучение результатов лечения больных с камнями дистальных отделов мочеточников, как с помощью ДЛТ или уретероскопии, так и их комбинированным применением [24, 81, 220, 260]. Вместе с тем лечению пациентов с камнями проксимальных отделов мочеточников, где чаще «застревают» крупные конкременты, уделено мало внимания [141, 188, 189, 245]. Выбор метода лечения крупных и длительно находящихся на одном месте камней верхней трети мочеточника остается актуальной проблемой [88, 105, 113, 136, 244, 245].

Хотя ДЛТ считается первой линией терапии больных с уретеролитиазом, успех ее при камнях менее 1.0 см после первого сеанса составляет не более 65-81% [112, 181, 209, 264], а при более 1.0 см - менее 50 % [210, 211, 230]. Эффективность ДЛТ снижается в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменении стенки мочеточника и функционального состояния почки. Результаты трансуретрального лечения камней проксимальных отделов мочеточников остаются тоже неутешительными, и составляют по данным различных авторов от 55 до 60 % [10, 58, 59, 209, 251]. Это связано с миграцией камня в полостную систему почки, плохой его визуализацией, невозможностью проведения уретероскопа и размерами камня [82, 89, 244]. Более оправданно удалять камни верхней трети мочеточника чрескожным антеградным доступом. Создание гибких нефроскопов и уретероскопов позволило извлекать камни почек1 и мочеточника с меньшей травмой для, мочевыводящих путей, минимальным количеством осложнений и сократить время лечения пациента [184]. Ряд авторов рекомендуют антеградное эндоскопическое лечение камней почек и мочеточников у больных после безуспешных попыток ДЛТ или уретероскопий, после деривации' мочи и пластических операций на верхних мочевыводящих путях (ВМП) [170, 175, 206]. Определенное изменение тактики лечения больных уролитиазом потребовало внедрения лапароскопических методов лечения заболеваний1 почек и мочеточников. В настоящее время разработана техника удаления камней поясничного отдела мочеточника как трансперитонеальньш [104, 157, 167, 171, 226, 244], так и ретроперитонеальным доступами [34, 89, 90, 147, 194]. Однако показания и противопоказания к лапароскопической уретеролитотомии еще окончательно не определены.

Неутешительные результаты лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников, особенно крупных (> 1.0 см), длительно находящихся на одном месте конкрементов, требуют проведения исследований и изучения клинического материала для выбора оптимальной тактики лечения таких больных, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника путем оптимизации современных методов лечения уретеролитиаза.

Задачи исследования:

1. Определить место дистанционной литотрипсии в лечении больных с камнями проксимального отдела мочеточника

2. Установить показания, противопоказания и технически особенности эндоскопических методов лечения больных с камнями мочеточника данной локализации.

3. Сравнить эффективность перкутанной антеградной и ретроградной уретероскопии и уретеролитотрипсии в лечении камней поясничного отдела мочеточника.

4. Определить показания и противопоказания к ретроперитонеоскопическому лечению камней верхней и средней трети мочеточника.

5. Уточнить особенности лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника в сочетании с его рубцовой обструкцией.

6. Провести сравнительную оценку дистанционной литотрипсии, эндоскопических методов лечения и открытых операций на мочеточнике у больных уретеролитиазом.

7. Разработать алгоритм лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучены результаты и проведен сравнительный анализ эффективности всех современных методов лечения больных с камнями проксимального отдела мочеточника.

Оценена эффективность ДЛТ и эндоскопической контактной уретеролитотрипсии из антеградного и ретроградного доступов в зависимости от размеров камней, длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике и степени нарушения уродинамики. Определены показания и противопоказания к лечению больных с крупными камнями верхней и средней трети мочеточника, в том числе в сочетании с его рубцовой стриктурой. Определено место лапароскопической уретеролитотомии в лечении больных с камнями проксимального отдела мочеточника. Уточнены показания к открытой уретеролитомии в условиях современного эндоурологического центра. Предложен алгоритм выбора оптимального метода лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника.

Практическая значимость

Разработана хирургическая тактика лечения больных с камнями проксимальных отделов мочеточников, предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии.

Установлено, что эффективность ДЛТ и уретероскопии с увеличением размеров камня и длительности их нахождения на одном месте в мочеточнике снижается, поэтому при вколоченных камнях верхней и средней трети более 1.0 см первой линией терапии может быть эндоскопическое лечение.

Определена последовательность выбора лечебного пособия при камнях поясничного отдела мочеточника, а также при сочетании камня и сужения мочеточника. Установлено, что открытая уретеролитотомия в хорошо оснащенной урологической клинике должна применятся только при неудачах

ДЛТ и контактной уретеролитотрипсии, противопоказаниях к лапароскопической уретеролитотомии, а также необходимости проведения симультанных операций на ВМП. Определена последовательность проведения лечебных мероприятий при уретеролитиазе, осложненном обструкцией мочеточников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Камни поясничного отдела мочеточника, находящие в одном месте менее 4 недель, должны лечиться путем ДЛТ. Эффективность ее зависит от размеров камня, длительности нахождения в одном месте, а также от контрастности конкремента.

2. Выбор оптимального доступа для контактной уретеролитотрипсии зависит от размеров камня и его локализации. Если конкремент расположен в средней трети целесообразна трансуретральная уретеролитотрипсия, а при нахождении в верхней трети, особенно в сочетании с камнем почки - антеградный чрескожный доступ.

3. Лапароскопическая уретеролитотомия показана при неэффективности эндоскопических методов лечения. Данную операцию лучше выполнять забрюшинным доступом, что снижает опасность подтекания мочи в брюшную полость.

4. Трансуретральная эндоуретеротомия с контактной литотрипсией является малоинвазивным методом лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника в сочетании со стриктурой протяженностью до 1,0 см.

5. При камнях верхней и средней трети традиционная уретеролитотомия показана при необходимости проведения симультанных вмешательств на ВМП, а также при гнойном пиелонефрите.

6. Многообразие современных методов лечения уретеролитиаза требует выработки хирургической тактики лечения больных с камнями поясничного отдела мочеточника, которая в основном зависит от размера и длительности нахождения камня.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с камнями проксимальных отделов мочеточников внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 18, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей» (Ярославль, 2006); 3 и 4-й международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006, 2007); конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); на Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» (СПб., 2007); на 894 —м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов (СПб., 2007); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 267 источников, из них 101 отечественных и 166 иностранных.

117 ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с камнями поясничного отдела мочеточника следует начинать с дистанционной литотрипсии. Эффективность ее при лечении больных с конкрементами размером менее 1.0 см составила 89,8%, а при более 1.0 см - 60,8% (р < 0,05 ). Показанием к ней являются конкременты размерами менее 1,0 см и длительностью нахождения на одном месте в мочеточнике менее 4 недель. Противопоказанием к данному методу следует считать органическую обструкцию мочеточника в зоне нахождения или ниже камня.

2. Уретероскопия с контактной литотрипсией может применяться как после безуспешной дистанционной литотрипсии, так и в качестве первой линии терапии данной категории больных и является высокоэффективным методом лечения камней поясничного отдела мочеточника. Эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии при камнях средней трети мочеточника составила 95,6%, что достоверно больше при локализации камней верхней трети мочеточника (85,3%). При этом с увеличением размера конкремента достоверно снижалась эффективность ретроградной уретеролитотрипсии.

3. При камнях, расположенных в верхней трети мочеточника (не ниже 8 см от лоханки), показана чрескожная антеградная уретеролитотрипсия, эффективность которой составляет 94,4 %. В отличие от трансуретральной уретеролитотрипсии размеры камней и их рентгеноконтрастность не влияли на результаты чрескожного лечения больных с данной локализацией конкрементов.

4. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является современным способом лечения камней брюшного отдела мочеточника. Показанием к данному хирургическому вмешательству служат крупные более 1,0 см, плотные, длительно находящиеся на одном месте в мочеточнике более 8 недель) камни и безуспешность эндоскопических методов лечения.

5. Оперативное вмешательство при сочетании камня и сужения мочеточника должно быть направлено на удаление камня и устранение обструкции. При коротких стриктурах (< 1.0 см) средней трети мочеточника показана трансуретральная ретроградная эндоуретеротомия с контактной литотрипсией и удалением фрагмента конкремента с обязательным дренированием мочеточника стентом. Доступ для данного вмешательства при локализации камня в верхней трети мочеточника должен быть чрескожный антеградный.

6. Открытая уретеролитотомия при камнях поясничного отдела мочеточника показана при неэффективности эндоскопических методов лечения или лапароскопической уретеролитотомии и при сочетании камня с сужением мочеточника более 1 см, когда необходима одновременная коррекция стриктуры. Ее целесообразно также выполнять при проведении симультанных операций и при наличии гнойного обструктивного пиелонефрита.

7. Выбор метода лечения больных с камнями верхней и средней трети мочеточника должен быть индивидуальным и последовательным. При определении оптимального метода лечения больных с такой локализацией камней следует учитывать степень нарушения уродинамики, активность воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях и почке, размеры камней и длительность нахождения их на одном месте в мочеточнике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным уретеролитиазом с выраженным нарушением уродинамики перед дистанционной литотрипсией необходимо дренировать верхние мочевые пути путем установки мочеточникового стента или выполнения чрескожной пункционной нефростомии.

2. Камнеизгоняющая терапия при камнях проксимальных отделов мочеточников не должна превышать 4-6 недель с момента нахождения его на одном месте в мочеточнике, так как дальнейшие воспалительно-пролиферативные изменения могут привести к развитию рубцового сужения мочеточника.

3. При повреждении мочеточника во время эндоскопической контактной уретеролитотрипсии, операция должна заканчиваться дренированием верхних мочевыводящих путей путем установки стента или пункционной нефростомией.

4. При перкутанном лечении камней и сужений проксимальных отделов мочеточника наиболее удобным является доступ к верхним мочевым путям через среднюю группу чашечек. В единичных случаях, особенно при наличии нефроптоза, возможен доступ через верхнюю чашку.

5. Ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию лучше выполнять в латеропозиции больного, что обеспечивает оптимальный доступ к забрюшинному пространству, а при необходимости конверсии выполнить люмботомию без смены положения больного на операционном столе.

6. В современной урологической клинике должны быть доступны все методы лечения больных с уретеролитиазом. Это позволяет соблюдать определенную последовательность при выборе оптимального метода лечения и снизить процент неоправданных травматичных вмешательств.

120