Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительный анализ результатов протезирования цельнолитыми и безметалловыми конструкциями зубных протезов

На правах рукописи.

с.

Антоник Михаил Михайлович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТЫМИ И БЕЗМЕТАЛЛОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена б Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Ряховский, доктор медицинских наук, профессор А.С. Григорьян.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Олесова,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Матвеева.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится <«?/>> МАРТА_2002 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119840, ГСП-3, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан «е?/» 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Металлокерамика, благодаря своим положительным свойствам, до сих пор ггаётся наиболее популярным материалом в современной стоматологии. По мнению ада авторов (Киракосян В.П., 1986; Бырса Г.Г., 1984-, Каламкаров Х.А. с совет., 1989), арфор не оказывает отрицательного воздействия на ткани полости рта, ерментативные и биохимические процессы, протекающие в слюне. Многими ^следователями отмечено, что в отличии от полимеров, цвет керамического жрытия со временем не меняется (Киракосян В.П., 1986; Седунов A.A., 1988; Haase , 1970; Riley Е J., 1977).

Несмотря на наличие немалого количества положительных качеств, фарфор ; лишён недостатков. В качестве облицовки зубного протеза, он имеет [быточную твёрдость, нежелательную для зубов антагонистов, приводящую к : преждевременному истиранию и расшатыванию. Кроме того, подвергается :регрузкам и пародонт опорных зубов (Абакаров С. И., 1993; Саакян Ш.Х. с >авт., 1994).

Используемые для металлокерамики, кобальтохромовый и никельхромовый шавы, точнее их компоненты (никель, железо, кремний, вольфрам, марганец и >.), могут вызывать у некоторых людей токсические или аллергические ¡акции (Штейнгарт М.З. с соавт., 1996; Марков Б.П. с соавт.., 1997). По ■ению Freedman G. et at. (1976) соединения никеля чаще других вызывают ¡лергическую реакцию, и относятся к ведущим канцерогенным веществам, юме того, сплавы, содержащие бериллий и никель, считаются вредными для рсонала стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий В процессе обжига керамического покрытия, происходит деформация льнолитого каркаса, что приводит к ухудшению качества краевого прилегания отеза. Многими авторами отмечено, что плохая адаптация протеза приводит ¡го расцементировке (Глазов О.Д., 1986; Silvey R.G., Myers G.E., 1976; Саакян X с соавт.., 1994).

Последствием коррозии и неточной припасовки краевой зоны таллокерамической коронки, могут быть изменения цвета тканей и энические гингивиты (Паникаровский В.В. с соавт., 1995; Ramfjord S.P., 1984; hon F., 1992).

Развивая новые методы и технику работы, специалисты пытаются найти гимум прочности, эстетики, точности и совместимости применяемых териалов.

В последние годы на мировом рынке появились технологии изготовления лпозитных несъёмных безметалловых конструкций в области жевательных ob (Kulzer -"Artglass", Ivoclar - "Targis","Vectris"), которые, являясь в

некоторых случаях, альтернативой металлокерамическим и цельнокерамическим протезам, стали их вытеснять (Айкман Р., 1997; Жолудев С.Е., 1997; Миндельман Г.,1997; Медведев Ю.Е., 1998).

Однако новые безметалловые технологии ещё не полностью клинически отработаны. Необходимо сравнить, по результатам практического использования, современные аспекты преимуществ и недостатков металлокерамических протезов с альтернативной безметалловой техникой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить преимущества и недостатки безметалловых конструкций "ARTGLASS" и "TARGIS/VECTRIS" в сравнении с металпокерамическимс протезами по результатам протезирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести экспериментальное изучение цитотоксичности ь местнораздражающего действия хромокобальтового сплава Remaniun CD (Dentaurum, Germany) и композитных материалов Artglass (Heraeus Kulzer, Germany), Targis/Vectris (Ivoclar, Lichtenshtein)

2. Определить биологическую совместимость использованных материало! по методике Р.Фолля.

3. Оценить качество краевого прилегания протезов при их изготовлении.

4. Сравнить влияние на краевой пародонт искусственных коронок изготовленных с применением различных материалов и технологий.

5. Дать сравнительную, комплексную, клиническую оценку цельнолиты: протезов облицованных керамикой и безметалловых протезо! изготовленных по технологии фирмы Heraeus-Kulzer (Artglass) и фирм! Ivoclar (Targis/Vectris) по таким параметрам как:

a) краевая адаптация,

b) анатомическая форма края коронки,

c) анатомическая форма поверхности коронки,

d) окклюзия,

e) структура поверхности,

f) цвет.

6. Оценить динамику изменения площади окклюзионных контактов протезо с зубами антагонистами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определили биологическую совместимость материалов составляющ безметалловые протезы фирмы Ivoclar и Kulzer, при экспериментально

¡учении их цитотоксичности и местнораздражающего действия, а также в инике, по методике Р.Фолля. Впервые в отечественной стоматологии сравнили влияние на краевой |родонт искусственных коронок, изготовленных с применением различных атериалов и технологий, цитоморфометрическим методом. Сравнили качество краевого прилегания металлокерамических и зметалловых протезов, а также провели клиническую комплексную авнительную оценку цельнолитых и безметалловых конструкций при отезировании в области боковых зубов.

Впервые сравнили динамику изменения площади окклюзионных контактов ¡таплокерамических и безметалловых протезов с зубами антагонистами для ределения их клинической стираемое™.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные экспериментальных и клинических исследований выявили эимущества и недостатки безметалловых конструкций "АЯТвСАЗБ" и ЩО/ЭЛ/ЕСТЯ/З" в сравнении с металлокерамическими протезами по зультатам протезирования, что позволит более чётко олредилить показания и этивопоказания при выборе материала для изготовления коронок. Предложена оригинальная методика оценки качества протезирования усственными коронками при помощи оценочных критериев и тестов, зультаты, проведённой в данном исследовании, оценки качества коронок, демонстрировали состоятельность разработанных оценочных критериев и ггов и позволяют рекомендовать методику для широкого внедрения в нстику ортопедической стоматологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на V Международной конференции постно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000). Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном едании сотрудников отдела ортопедической стоматологии, лаборатории 4ей патологии и отделения пародонтологии ЦНИИС МЗ РФ, 12 ноября 2001 а.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 284 источника, из них 67 отечественных и 217 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для сравнения биологической совместимости используемых в исследовании материалов было решено провести оценку их биологических свойств с помощью тестов цитотоксичности и местнораздражающего действия включённых в состав международного стандарта ИСО (ИСО/ТК 7405, ИСС 10993) и в стандарт Британского института стандартов.

В данной работе приведено испытание следующих материалов:

- хромокобальтового сплава - Remanium CD( Dentaurum, Germany);

- Фотополимерного облицовочного материала - Targis (Ivoclar, Germany) содержащего 80% наполнителя, и каркасного композита - Vectris (Ivoclar Germany), укрепленного стеклянными волокнами (FRC, Fíbre-Reinforcet Composites);

- Фотополимерного облицовочного материала - Artglass (Kulzer, Germany) содержащего более 50% наполнителя.

Учитывая высокую биологическую совместимость керамики, обусловленнун практическим отсутствием её химической растворимости в жидких среда: организма (ИСО 6872-91), а также наличие ряда исследований, доказывающи высокую биологическую совместимость стоматологического фарфор (Киракосян В.П., 1986; Бырса Г.Г., 1984; Каламкаров Х.А. с соавт. 1989), mi сочли возможным не проводить экспериментальное изучение цитотоксичност используемой в работе облицовочной керамики ("IPS-classic", Ivoclar, Germany).

Тест цитотоксичности (ЦТ) МИТ-24 (Metabolic Inhibition Test) представляет собой модифицированную методику Ekwail (1978), впервы предложенную ТорИп (1959), заключающуюся в установлении ингибировани роста клеточных культур в качестве показателя цитотоксичности in vitro.

Воздействие вытяжки из испытуемых материалов изучали на перевиваемо многослойной клеточной линии Hela в лаборатории культур клеток НИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Тест местнораздражающего действия вытяжек испытуемь материалов изучали при воздействии на слизистую оболочку глаз кроликов.

Кроликам (5 животных), весом 6-8 кг, ежедневно в течении недели вводили в .онъюнктивальный мешок обоих глаз по 3-5 капель испытуемых вытяжек.

Контролем служили животные, которым в конъюнкгивальный мешок вводили гтерильную дистиллированную воду.

Ежедневно, как у контрольных, так и у подопытных животных исследовали рай века, склеру глаз и конъюнктиву.

При оценке реакции слизистой оболочки глаз отмечали наличие или тсутствие признаков воспаления: гиперемии, отёчности и припухлости, лезотечения, гноетечения и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике для выполнения поставленных задач нами было проведено бследование и лечение 60 пациентов (38 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 7 до 56 лет с дефектами зубных рядов и патологией твёрдых тканей зубов, эторым было показано ортопедическое лечение с применением несъёмных ротезов.

Всем принятым на ортопедическое лечение больным было проведено эмплексное обследование с использованием дополнительных клинических и абораторных методов по общепринятой в клинике системе, позволяющей ^тановить как общий, так и стоматологический статус. Полученные данные аносились в медицинскую карту амбулаторного больного и протоколы опытов.

Были изготовлены искусственные коронки и мостовидные протезы трём >уппам пациентов.

Первой группе (I группа) (20 пациентов: 14 женщин и 6 мужчин) были готовлены 76 металлокерамических (м/н) коронок. Изготовлены 27 диночных коронок и 49 опорных коронок мостовидных протезов (для !мещения одного или 2-х отсутствующих зубов).

Второй группе (II группа) (20 пациентов: 14 женщин и 6 мужчин) были готовлены 30 одиночных кооонок и 34 опорных коронок мостовидных ютезов (включённые дефекты с отсутствием 1 или 2-х зубов) по хнологми "Targis/Vectris" (Ivoclar, Germany): облицовочный материал Targis I стекловопоконном каркасе Vectris. Всего было изготовлено 64 коронки.

Третьей группе (III группа) (20 пациентов.Ю женщин и 10 мужчин) были готовлены 43 искусственных бескаркасных коронок из материала "Artglass" ulzer,Germany).

Лабораторное изготовление металлокерамических протезов проводили

обычной технологии, уделяя внимание нанесению изолирующего лака на бочий гипсовый штампик.

Отливку металлических каркасов протезов производили из хромокобальтового сплава "Remanium CD " (Dentaurum, Germany). После припасовки отлитого каркаса в клинике, наносили фарфоровую облицовочную массу. В качестве облицовочного материала использовали фарфоровую массу "IPS-classic" (Ivoclar, Germany).

Искусственные коронки и мостовидные протезы Targis/Vectris, а также бескаркасные коронки Artglass, изготавливали по технологии фирм изготовителей (Ivoclar et Kulzer, Germany).

Для определения реакции организма исследуемых пациентов на зубные протезы мы проводили электропунктурное тестирование по методике Р.Фолля, в соответствии с методикой рекомендованной в руководстве по ЭАФ (Самохин A.B., Готовский Ю.В., 1997). Тестирование проводили аппаратом для электропунктурной диагностики «Мини-эксперт-Д».

Мы проводили измерение БАТ аллергии и БАТ лимфоотока от зубов верхнеёй и нижней челюсти.

Для проведения тестирования зубопротезных материалов к гнезду прибора «МТ» с помощью специального провода подключали пластину для исследуемого образца. Вначале осуществлялось исходное измерение параметров биологически активных точек, и результаты измерений заносили в таблицу. Затем тестируемый образец зубного протеза помещали на пластину и фиксировали новые показания на биологически активных точках.

Для определения совместимости или возможного побочного действия протезов, мы провели тестирование на разных сроках после фиксации коронок в полости рта (6 и 12 месяцев).

Цитоморфометрический контроль состояния пародонта

В нашей работе, ставилась задача провести сравнительный анализ реакции пародонта у трёх групп пациентов с различными видами искусственных коронок: металлокерамических коронок, коронок Artglass и коронок Targis/Vectris. Использованный нами цитологический метод оценки состояния пародонта по отпечаткам с десны основан на принципах цитоморфометрии. Он предусматривает выявление в клетках цитограмм в процессе микроскопического изучения отпечатков, характерных проявлений цитопатопогии с подсчетом относительного содержания таких клеток в различных клеточных популяциях цитограмм.

В основу использованного цитоморфометрического метода положено определение 2-х цитологических индексов:

1. Индекса деструкции (ИД), отражающего относительное содержание в цитограммах отпечатков с десны эпителиальных клеток с признаками цитопатологии;

2. Воспалительно-деструктивного Индекса (ВДИ), который представляет собой отношение клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата на различных этапах его развития. Оба эти цитологических индекса, как установлено в исследованиях, плотно коррегируют с характером и тяжестью воспалительного процесса, развивающегося в пародонте.

Забор цитологического материала производили с помощью клиновидных фрагментов резинки-ластика с размером узкой части не более 1 мм (мишени). До забора отпечатков с десны их хранили в чашках Петри в 50% этиловом спирте. При употреблении мишень высушивали струей воздуха из воздушного «пистолета» и плотно прижимали внутренней щечкой к поверхности зуба в области зубодесневого соединения, а наружной щечкой - к симметричному /частку десны. Отпечатки наносили на подготовленные посредством обезжиривания предметные стекла, маркированные с помощью стеклореза, в ;оответствием с протоколами цитологических исследований, и разделенные на свадранты с метками, обозначающими область забора отпечатков: «з» - зуб, :<д»» - десна. На каждом стекле помещали отпечатки, взятые из области 2-4 ?убов, по 3 - 4 отпечатка в каждом квадранте.

Цитологические препараты, окрашенные по Романовскому-Гимза, изучали юд микроскопом при больших увеличениях с помощью окуляров х10 (или х20) 1 объектива х40. Увеличения варьировали в зависимости от режима ^следования. В режиме обзора на больших полях гистограмм использовали :редние увеличения, при необходимости изучения деталей клеточных ггруктур - максимальные (иммерсию), при подсчете клеток применяли тсазанные выше окуляры и объективы - дающие большие увеличения.

Подсчет клеток проводили в 2-х основных клеточных популяциях цитограмм: шителиальной и соединительнотканной.

Для визуальной оценки клинического состояния тканей краевого ¡ародонта в области протезируемых зубов использовали визуальную оценку ,есны с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) (по >chour- Massler, 1947).

Индекс гингивита РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный) вычисляли ак сумму показателей в области всех обследованных зубов, делённую на их исло. При этом придерживались следующих оценок:

- О баллов - отсутствие воспаления;

- 1 балл - воспаление межзубного сосочка (Р);

- 2 балла - воспаление маргинальной десны (М);

- 3 балла - воспаление альвеолярной десны (А).

Для оценки гигиены полости рта и в частности исследуемых коронок, ы использовали индекс гигиены Силнеса-Лое, который основан на

определении наличия и количества зубного микробного налёта с помощью зонда в придесневой области. Оценку индекса у исследуемого зуба производили на четырёх поверхностях (щёчной, язычной, мезиальной и дистальной).

Качество гигиены полости рта определяли по шкале:

- О баллов - отсутствие налёта на кончике зонда;

- 1 балл - малое количество налёта;

- 2 балла - много налёта;

- 3 балла - мягкий налёт, который определяется в придесневой области даже визуально.

Индексы вычисляли, как среднее арифметическое значение оценок (в баллах) всех исследуемых коронок у данного пациента.

Оценку состояния десны и уровня гигиены проводили до лечения, на этапе обследования, и после лечения в динамическом наблюдении через б и 12 месяцев.

После изготовления, перед цементировкой всех искусственных коронок измеряли качество их краевого прилегания к тканям зуба. Для этого отжимали (максимально плотно) готовые одиночные коронки или опорные коронки мостовидного протеза на увлажнённые отпрепарированные зубы, предварительно заполнив высушенный протез коррегирующим поливинилсилоксановым слепочным материалом "Aquasil" (Dentsplay, USA).

В полученный таким образом оттиск культи зуба в искусственной коронке, заливали быстротвердеющую пластмассу "Snap" (Parkell, USA). После полимеризации пластмассы, искусственную коронку снимали. Плёнка слепочного материала оставалась на пластмассовом штампике. Затем; пластмассовый штампик с плёнкой покрывали слоем этой же быстротвердеющей пластмассы. Полученный конгломерат распиливали вдоль продольной оси оттиска культи зуба, в двух взаимно перпендикулярны? плоскостях. Распилы изучали в оптический стереомикроскоп МБС-9, имеющег/ измерительную шкалу с минимальной единицей деления 0,1 мм, под 32-> кратным увеличением и замеряли толщину плёнок слепочного материала е области уступа.

Непосредственно после фиксации протезов на цемент и через 12 месяце* проводили определение площади контакта оккпюзионной поверхносп искусственных коронок и зубов антагонистов для оценки окклюзионного износ« их поверхностей.

В исследование по данной методике были включены только те клинически« случаи у пациентов каждой группы, где изготовленным искусственным коронкам противостояли естественные зубы антагонисты. Что составило в группа;

металлокерамика - 14 человек (31 коронка), Artglass - 12 человек (19 коронок), Targis/Vectris -15 человек (35 коронок).

Для этого наносили на жевательную поверхность исследуемых искусственных коронок материал для регистрации окклюзии "Correct Bitte" (Jeneric Pentron, USA) и просили пациентов плотно сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. После полимеризации окклюзионного регистрата, его извлекали из полости рта.

Поставленная задача решалась путем совершенствования метода определения площади окклюзионных контактов, основанного на измерении фотоэлементом общей величины светового потока, проходящего через отпечаток зубных контактов, модифицированного Ряховским А.Н. (1992). Изготовленное нами устройство представлено на рисунке1.

Источник питания

Рассеивающие Оюслюзионный

пластины слепок Фотоаппарат

Светонепрницаемый футляр

Окклюзионные вдавления

Рисунок 1.

Схематическое изображение устройства для фотографирования окклюзионных

отпечатков.

Световой поток регистрировали фотоаппаратом «Зенит» на цветную ¡лайдовую плёнку. Фотоаппарат был неподвижно закреплён, и адаптирован к ;пециально приспособленному под фотообъектив окну в корпусе прибора, за оторым располагался (внутри, защищенного от постороннего света футляра) 1Ш1ЮЗИонный регистрат (рис.1). Таким образом, на плёнку попадали только те |учи, которые проходили через отпечатки зубов в регистрате. Фотосъёмка

производилась при постоянной выдержке (1/30 секунды), диафрагме (1,9) и значении шкалы дистанции (0,45 м).

В тот же материал (Correct Bitte) погружали металлический шарик с известным диаметром (16 мм). Затем полученный регистрат фотографировали на ту же слайдовую плёнку и при тех же условиях, что и окклюзионные отпечатки.

Кроме того, в тех же условиях фотографировали миллиметровую шкалу, нанесённую на прозрачной плёнке.

Плёнку проявляли, полученные слайды сканировали и переводили в электронный вид в одинаковом формате.

При помощи компьютерной программы «Picture Man» изображение переводили из цветного в 8-битное полутоновое, для удобства работы. Затем производили «сшивание» каждого экспериментального изображения с изображением, полученным при просвечивании шарика (объединяли 2 картинки в одну). Используя специальную функцию программы, мы измеряли площадь наиболее светлого участка всего изображения, которое соответствовало максимально продавленному участку отпечатков зубов и калибровочного шарика, а также измеряли площадь изображения продавленного участка только одного шарика. Из полученного значения вычитали величину площади шарика, получая, таким образом, площадь окклюзионных контактов у исследуемых коронок.

Для большей точности эксперимента, а также для возможности сравнить данные у одних и тех же пациентов через 12 месяцев, на изображении, полученном при фотографировании шарика (на максимальном увеличении) мы выбрали наиболее светлые участки. При измерении площади объекта компьютерной программой, (программа основана на распознавании участков с заданным световым спектром и освещённостью), стрелкой указывались всегда одни и те же наиболее светлые участки и, изменяя разброс уровней освещённости, определяли границы зоны непосредственного контакта v границы околоконтактной зоны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

При исследовании цитотоксичности, вытяжки хромокобальтовогс сплава и, композитных материалов изучали в не разведенном виде и £ разведениях 1:10; 1:100; 1:1000.

Таблица 1. Результаты изучения цитотоксичности.

№ п/п Материал Сроки Оценки Результаты в зависимости от концентрации Окраска пит. среды

Не раз. 1:10 1:100 1:1000

1 Иетатит СО 24 часа « - » « — » « - » « - » жёлтая

7 суток « - » « - » « - » « - » жёлтая

2 Аг1д!а55 24 часа « - » « - » « - » « - » жёлтая

7 суток « - » « - » « — » « - » жёлтая

3 Тагд'!з/ УесШ 24 часа « - » « — » « - » « - » жёлтая

7 суток « - » « — » « — » « - » жёлтая

Предварительные результаты, полученные через 24 часа, были подтверждены и при дальнейших наблюдениях в течение 7 суток. Как видно из таблицы 1, все материалы во всех разведениях и даже в неразведённом виде не обладают токсичностью.

Изучение действия вытяжек из указанных материалов на слизистую глаз кролика, видимой реакции раздражения не выявило. Не было отмечено ни покраснения, ни отёка, ни слезотечения, ни гноетечения. Состояние слизистой глаз экспериментальных кроликов не отличалось от состояния слизистой глаз кроликов контрольной группы, что свидетельствует об отсутствии местнораздражающего действия вытяжек испытуемых материалов.

Результаты клинических исследований

Подтверждение биологической совместимости исследуемых материалов, было получено и при проведении их клинического тестирования у пациентов по методике ЗАФ (Фолля Р.). Не было выявлено различия в показаниях прибора у всех групп, и за некоторыми исключениями все показания были в пределах нормы - 40-60 усл. ед.

Таким образом, все применяемые стоматологические материалы продемонстрировали абсолютную нетоксичность и хорошую биологическую совместимость.

Проведенный анализ цитологических картин (цитоморфометрия) свидетельствует о том, что у обследованных нами пациентов имело место чрезвычайно плохое гигиеническое состояние полости рта. Об этом свидетельствовало наличие в цитограммах больших количеств осадка, множества микроорганизмов и очень высокая обсеменность эпителиальных клеток (в том числе с интрацитоплазматической инвазией микробов).

Достаточно частыми были случая высоких показателей ИД (свыше 10ОО) и ВДИ (свыше 20 - 22).

Анализируя цитологические показатели в группах наблюдений, мы пришли к выводу, что, поскольку отбор пациентов в группах цитологического обследования был случайным (рандоминированным), наблюдаемое нами распределение больных с признаками патологии пародонта определялось в значительной мере применяемым ортопедическим лечением в качестве его побочного неблагоприятного эффекта. Особенно выраженным он, по-видимому, был в фуппе с коронками из металлокерамики (гистограмма).

в мк

ПАПд1азз ОТэгдв/Уейпа

Рисунок 2.

Гистограмма распределения повышенных по сравнению с нормой показателей ИД и ВДИ по группам наблюдений (в % по отношению к количеству зубов в

каждой из групп)

Как явствует из гистограммы (рис.2), случаи с повышением величин ВДИ относительно нормы с наибольшей частотой встречаются в группе с металлокерамикой. Наиболее выраженными эти изменения были у десны, поскольку именно у десны наиболее часто обнаруживается подъем ВДИ, сопровождающий обострение воспалительного процесса в пародонте. Можно предположить, что жёсткость конструкции, а также больший краевой зазор металлокерамических коронок, при их функционировании играют определенную роль в провокации у пациентов обострения уже существующего в пародонте воспалительного процесса либо в части случаев способствуют его возникновению де ново.

Кроме того, больший краевой зазор металлокерамических коронок, в малой выборке по данной группе, достаточно хорошо коррелирует с полученными

результатами цитоморфометрического метода. Что свидетельствует о том, что качество прилегания края коронки к культе зуба, прямым образом влияет на состояние краевого пародонта. С увеличением краевого зазора искусственных коронок, ухудшаются показатели ВДИ и ИД на цитограммах.

При сопоставлении значений индекса гигиены и индекса РМА, была выявлена незначительная корреляция индекса РМА от индекса гигиены (0,50,6), что позволяет утверждать о том, что ухудшение гигиены, способствовало развитию воспаления в краевом пародонте зубов покрытых искусственными коронками.

Сравнительный анализ краевого прилегания готовых протезов

показал, что у металлокерамических коронок был статистически достоверно больший краевой зазор (81 ± 4 мкм), чем у композитных коронок Artglass и Targis/Vectris (51 ± 4 мкм и 38 + 2 мкм соответственно) (рис.3).

Итак, можно с уверенностью сказать, что выявленный больший краевой зазор у металлокерамических коронок, статистически достоверно отличается от величины зазора у коронок в группах Artglass и Targis/Vectris. Этот факт объясняется сложным технологическим процессом изготовления металлокерамики, отливкой металлических каркасов и их деформацией при обжигах фарфорового покрытия.

Выявленная высокая достоверность различия краевых зазоров между группами Artglass и Targis/Vectris, при схожести технологии изготовления, вероятно, указывает на то, что конечный результат во многом зависит от личного мастерства зубного техника.

Комплексная клиническая оценка качества протезирования искусственными коронками

По примеру тестов и критериев, для оценки качества пломбирования Рюге Г. (1998), а также основываясь на проекте профессионального стандарта: «КОРОНКА. Искусственная. Восстановительная. Одиночная. Металлическая. Постоянная. Гарантии качества.» разработанный Шестаковым В.Т. (1999) и утверждённый решением Совета Стоматологической Ассоциации России (СТАР) и ОАО «Стоматология» в 1995 году (стандарт введен СТАР, 1 января 2000 года) мы разработали методику оценки качества протезирования искусственными коронками (Ряховский А.Н., Антонин М.М., 2001).

В ходе исследования, мы проводили комплексную клиническую оценку результатов протезирования искусственными коронками при помощи разработанных клинических тестов и оценочных критериев.

Мы выбрали для оценки такие качественные признаки (критерии) протезирования искусственными коронками, как: - краевая адаптация,

- анатомическая форма края коронки,

- анатомическая форма поверхности коронки,

- окклюзия,

- структура поверхности,

- цвет.

Все оценочные тесты относительно просты и доступны, не занимают много времени и не требуют специального и сложного оборудования. Вопросы тестов формулировали таким образом, чтобы была возможность выделить 4 степени (А, В, Си О) оценки (таб.2).

При этом отрицательный ответ (Нет), означал окончание теста, а положительный (Да) отсылал к следующему вопросу.

Рассмотрим подробнее тест для оценки анатомической формы края коронки.

Для быстрой и простой оценки анатомии края искусственных коронок мы использовали тест представленный в таблице 2.

Таблица 2.

Система критериев оценки анатомической формы края коронки.

Тест

О

Зрительное обследование с использованием зонда и зеркала. Передвигайте зонд от десневой бороздки по контуру корня через край1]-)' коронки в сторону экватора коронки и обратно.

Вопрос

Край коронки не является продолжением существующей анатомической формы зуба (располагается шире или уже контура зуба или отсутствует плавная линия перехода коронки в зуб)?

Имеется ли значительный недостаток или избыток толщины края коронки по вертикали и/или горизонтали?

Имеется ли значительный недостаток О или избыток толщины края коронки только по горизонтали?

Код

-Да, -Нет.

Коронка может быть прекрасно адаптирована по краевому зазору, а её край при этом может не являться продолжением существующей анатомической формы зуба, что очень важно с точки зрения её эксплуатации.

В случае отсутствия, каких либо нарушений анатомии края коронки, отвечали на первый вопрос «Нет» и ставили пометку в графе «А». Если это не так (ответ «Да»), то уточняли выраженность этих нарушений, ответив на следующий вопрос: «Имеется ли значительный недостаток или избыток толщины края коронки по вертикали и/или горизонтали?». При отсутствии значительных нарушений (ответ «Нет»), анатомия края оценивалась, как удовлетворительная («В»).

Ответ «Да» отсылал к следующему вопросу, который формулировался таким образом, чтобы разделить выявленные значительные нарушения на горизонтальные и вертикальные: «Имеется ли значительный недостаток или избыток толщины края коронки только по горизонтали?».

После тестирования всех признаков по всем критериям, необходимо оценить качество протезирования, искусственной коронкой суммируя все данные и дать общую оценку с возможным прогнозом, а также предложить вариант лечения.

Оценивая, таким образом, каждый качественный признак искусственной коронки, мы выделяем две степени («А» и» В»), как пригодные для эксплуатации и две степени («С» и «О»), как непригодные. При этом степень «С» указывает, что коронку необходимо заменить в плановом порядке (профилактически), так как вероятно, будет происходить дальнейшее повреждение зуба, а степень «О» означает, что коронку необходимо заменить немедленно, так как уже происходит повреждение зуба.

Результаты тестирования для комплексной клинической оценки качества протезирования искусственными коронками представлены в виде диаграммы на рсунке 3. Наилучшим образом зарекомендовали себя металлокерамические коронки. У безметалловых (композитных) коронок, к концу наблюдения (через 12 месяцев) часть коронок «перешли за красную черту», то есть были оценены как неудовлетворительные и неприемлемые (соответственно «С» и «й»). Что составило у коронок ТафвЛ/есМз - 42%, а у коронок Аг1д1азз - 35%.

Рисунок 3.

Общая оценка результатов клинического тестирования трёх различных групп

искусственных коронок.

Такой высокий процент «отказа» композитных коронок, можно объяснить:

- особенностью физико-химических свойств материалов - их гигроскопичностью (отсюда кумуляция налёта и проникновение красителей, изменение окраски), повышенной стираемостью (нарушение окклюзии, перфорации поверхности), меньшей прочностью по сравнению с металлокерамикой (сколы облицовки);

- отсутствием достаточного количества эмали для адгезивной фиксации (клинические условия);

- недостаточной гигиеной, со стороны пациентов.

При оценке динамики изменения площади окклюзионных контактов

искусственных коронок с натуральными зубами антагонистами, у всех групп было выявлено увеличение площади контакта через 12 месяцев.

Представленная на рисунке 4, гистограмма, хорошо иллюстрирует сравнение средних значений увеличения площади непосредственных окклюзионных контактов и околоконтактных зон за 12 месяцев в группах наблюденй.

Получено статистически достоверно большее увеличение площади непосредственного окклюзионноао контакта за 12 месяцев у

металлокерамических коронок, по сравнению с двумя группами композитных коронок (р<0,05).

Металлокерамика АЛдШв Тагд1$/Уес№а

Рисунок 4.

Разности площадей окклюзионных контактов и околоконтакгных зон коронок сразу после препарирования и через 12 месяцев.

Также выявлено статистически достоверное увеличение площади околоконтактных зон у коронок Тагд1зА/есМз по сравнению с металлокерамическими коронками. Значительное увеличение площади околоконтактных зон у искусственных коронок Artglass по сравнению с металлокерамическими коронками не показало статистической достоверности из-за большой вариабельности значений.

Между группами композитных коронок (Аг1д1азз - Тагд1зЛ/есМз) не было выявлено значимой разницы в увеличении площади непосредственного контакта и околоконтактных зон.

ВЫВОДЫ

1. Результаты экспериментального изучения цитотоксичности и местнораздражающего действия вытяжек металлического сплава ИетапШт СО и материалов Тагд^есШ и А/1д1а$з, а также элекгроакупунктурное тестирование пациентов по методике Р.Фолля (ЭАФ), подтвердили высокую биологическую совместимость всех исследуемых материалов.

2. Сравнительная оценка величины краевого зазора продемонстрировала, что технология изготовления композитных коронок Аг1д1азв и ТзгдглаЛ/ес/га

позволяет получать статистически достоверно меньший краевой зазор, чем у металлокерамических коронок. При этом минимальный зазор был обнаружен у коронок Targis/Vectris, что статистически достоверно отличалось от величины краевого зазора у коронок Artglass.

3. Сравнительный анализ цитоморфометрических показателей, свидетельствует о статистически достоверном увеличении Воспалительно Деструктивного Индекса десны (ВДИ6есны) в группе пациентов с металлокерамическими коронками по сравнению с группами пациентов с безметалловыми коронками (TargisA/ectris, Artglass), что указывает на более негативное влияние металлокерамических коронок на пародонт опорных зубов по сравнению с композитными коронками.

4. Выявленная корреляция цитоморфометрических показателей, и величины краевого зазора у разных коронок, свидетельствует о негативной реакции маргинального пародонта на худшую краевую адаптацию искусственных коронок.

5. Сравнение динамики индекса гигиены и индекса PMA у всех групп пациентов, а также сравнение этих индексов между группами, не показало статистически достоверной разницы. Выявлена умеренная корреляционная зависимость между индексами гигиены и РМА во всех группах. Корреляция цитоморфометрических данных с индексами гигиены и РМА - отсутствует.

6. Разработанная нами система оценки качества протезирования искусственными коронками, показала свою простоту и эффективность в работе. Сравнительный клинический анализ качества протезирования коронками, с использованием разработанных тестов, продемонстрировал значительное преимущество металлокерамических коронок по сравнению с коронками Artglass и TargisA/ectris по таким показателям как: краевая адаптация, анатомическая форма поверхности коронки, окклюзия, структура поверхности, цвет.

7. Измерение площади окклюзионных контактов искусственных коронок с натуральными зубами антагонистами выявила увеличение площади контактов у всех групп пациентов через 12 месяцев. Сравнительный анализ изменения площади окклюзионных контактов, показал статистически достоверно большее увеличение площади непосредственных контактов у металлокерамических коронок по сравнению с композитными коронками, что, свидетельствует об износе естественных зубов керамическим покрытием. Значительное увеличение площади околоконтактных зон коронок (Artglass и TargisA/ectris) с зубами антагонистами через 12 месяцев, указывает на генерализованный износ облицовочных композитов Targis и Artglass,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинической оценки качества протезирования искусственными коронками, рекомендуем применять разработанную нами методику с использованием оценочных тестов и критериев.

2. Рекомендуем для оценки клинической стираемости зубов, а также для оценки окклюзионных контактов и их измерения, при ортопедическом и ортодонтическом лечении применять методику «измерения плотности смыкания зубных рядов».

3. При протезировании зубов и зубных рядов с интактным пародонтом, без признаков травматической окклюзии, а также в случае необходимости поддесневого препарирования, рекомендуем применять метаплокерамические коронки. В случае протезирования боковых зубов с ослабленным пародонтом и при возможности супрагингивального препарирования в пределах эмали, предпочтительно использовать безметалловые композитные коронки.

4. При микропротезировании (вкладки, накладки), а также при замещении малых дефектов зубных рядов могут быть использованы безметалловые протезы из ТафэЛ/есМз и Аг1д1а58.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бескаркасные коронки «Артгласс» - как альтернатива металлокерамическим II Клиническая стоматология. - 1999. - №4: С.48-50 (В соавт. с А.Н. Ряховским).

2. Сравнительный клинический анализ протезирования металлокерамическими и безметалловыми (композитными) коронками II Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 2000. - С.112 (В соавт. с А.Н. Ряховским).

3. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками // Панорама ортопедической стоматологии. - 2001. - №4. - С.2-7 (В соавт. с А.Н. Ряховским).

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Металлокерамика, благодаря своим положительным свойствам, до сих пор остаётся наиболее популярным материалом в современнбй стоматологии.

Стоматологический фарфор обладает множеством достоинств, он является самым биологически и эстетически приемлемым материалом для зубного протезирования. По мнению ряда авторов [11, 34, 36], фарфор не оказывает отрицательного воздействия на ткани полости рта, ферментативные и биохимические процессы, протекающие в слюне. Многими исследователями отмечено, что в отличии от полимеров, цвет керамического покрытия со временем не меняется [36, 61, 145, 232].

Несмотря на наличие немалого количества положительных качеств, фарфор не лишён недостатков. В качестве облицовки зубного протеза, он имеет избыточную твёрдость, нежелательную для зубов антагонистов, приводящую к их преждевременному истиранию и расшатыванию. Кроме того, подвергается перегрузкам и пародонт опорных зубов [1, 59].

Отмечено, что «безграничная» твёрдость керамики делает её хрупкой, что при различных обстоятельствах приводит к сколам облицовки, которые трудно поддаются восстановлению прямым методом [1, 52, 59].

Используемые для металлокерамики, кобальтохромовый и никельхромовый сплавы, точнее их компоненты (никель, железо, кремний, вольфрам, марганец и др.), могут вызывать у некоторых людей токсические или аллергические реакции [41, 66]. По мнению Freedman G. et а/. (1976) соединения никеля чаще других вызывают аллергическую реакцию, и относятся к ведущим канцерогенным веществам [130]. Кроме того, сплавы, содержащие бериллий и никель, считаются вредными для персонала стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий

Применение сплавов из драгоценных металлов не решают полностью проблемы биологической совместимости [34]. Для соединения керамической массы с материалом каркаса при обжиге необходимо присутствие адгезивных окислов (частиц неблагородных металлов), не отличающихся хорошей биосовместимостью.

Основываясь на статистическом анализе возникновения серьёзных аллергических заболеваний, Европарламент принял ряд директив, запрещающих использовать металлические сплавы с содержанием более 1% никеля для изготовления предметов, контактирующих с человеческим организмом (№ 67/548/ЕС, 1967; Ns 88/379/ЕС, 1988; №/27/ЕС, 1994).

В процессе обжига керамического покрытия, происходит деформация цельнолитого каркаса, что приводит к ухудшению качества краевого прилегания протеза. Многими авторами отмечено, что плохая адаптация протеза приводит к его расцементировке [12, 59, 250].

Последствием коррозии и неточной припасовки краевой зоны металлокерамической коронки, могут быть изменения цвета тканей и хронические гингивиты [48, 229]. Korber К., (1994) отмечает, что в результате последних исследований обнаружены металлические включения в эпителии десны, обладающим высокой степенью поглощения [178].

Возможность протезирования пациентов цельнокерамическими зубными протезами позволила бы разрешить большинство проблем, связанных с применением металлов. В наши дни происходит стремительная разработка конструкционных керамических материалов не содержащих металл [63, 178]. Однако повышенная хрупкость фарфора, его сравнительно низкие прочностные характеристики при изгибе делают невозможным его применение в случае протяжённых дефектов зубного ряда [31].

Целью разработки современных материалов, имеющих естественный цвет, является придание им свойств, подобных твёрдым тканям природных зубов. В последние годы на мировом рынке появились технологии изготовления композитных несъёмных безметалловых конструкций в области жевательных зубов (Kulzer -"Artglass", Ivoclar- "Targis","Vectris"), которые, являясь в некоторых случаях, альтернативой металлокерамическим и цельнокерамическим протезам, стали их вытеснять [3, 26, 43, 44].

Развивая новые методы и технику работы, специалисты пытаются найти оптимум прочности, эстетики, точности и совместимости применяемых материалов.

Однако новые безметалловые технологии ещё не полностью клинически отработаны. Необходимо сравнить, по результатам практического использования, современные аспекты преимуществ и недостатков металлокерамических протезов с альтернативной безметалловой техникой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить преимущества и недостатки безметалловых конструкций "ARTGLASS" и "TARGIS/VECTRIS" в сравнении с металлокерамичесними протезами по результатам протезирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести экспериментальное изучение цитотоксичности и местнораздражающего действия хромокобальтового сплава Remanium CD (Dentaurum, Germany) и композитных материалов Artglass (Heraeus-Kulzer, Germany), Targis/Vecths (Ivoclar, Lichtenshtein)

2. Определить биологическую совместимость использованных материалов по методике Р.Фолля.

3. Оценить качество краевого прилегания протезов при их изготовлении.

4. Сравнить влияние на краевой пародонт искусственных коронок, изготовленных с применением различных материалов и технологий.

5. Дать сравнительную, комплексную, клиническую оценку цельнолитых протезов облицованных керамикой и безметалловых протезов изготовленных по технологии фирмы Heraeus-Kulzer (Artglass) и фирмы Ivoclar (Targis/VecUs) по таким параметрам как: а) краевая адаптация, b) анатомическая форма края коронки, c) анатомическая форма поверхности коронки, с1) окклюзия, е) структура поверхности, О цвет.

6. Оценить динамику изменения площади окклюзионных контактов протезов с зубами антагонистами.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Определили биологическую совместимость материалов составляющих безметалловые протезы фирмы Ыос!аг и Кикег, при экспериментальном изучении их цитотоксичности и местнораздражающего действия, а также в клинике, по методике Р.Фолля.

Впервые в отечественной стоматологии сравнили влияние на краевой пародонт искусственных коронок, изготовленных с применением различных материалов и технологий, цитоморфометрическим методом

Сравнили качество краевого прилегания металлокерамических и безметалловых протезов, а также провели клиническую комплексную сравнительную оценку цельнолитых и безметалловых конструкций при протезировании в области боковых зубов

Впервые сравнили динамику изменения площади окклюзионных контактов металлокерамических и безметалловых протезов с зубами антагонистами для определения их клинической стираемое™

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные экспериментальных и клинических исследований выявили преимущества и недостатки безметалловых конструкций "АЯтеМЗЗ" и "ТАГЪв/ЗЛ/ЕСТМЗ" в сравнении с металлокерамическими протезами по результатам протезирования, что позволит более чётко опредилить показания и противопоказания при выборе материала для изготовления коронок.

Предложена оригинальная методика оценки качества протезирования искусственными коронками при помощи оценочных критериев и тестов. Результаты, проведённой в данном исследовании оценки качества коронок, продемонстрировали состоятельность разработанных оценочных критериев и тестов и позволяют рекомендовать их для широкого внедрения в практику ортопедической стоматологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отдела ортопедической стоматологии, лаборатории общей патологии и отделения пародонтологии ЦНИИС МЗ РФ, 12 ноября 2001 года.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ЦНИИС.

Номер государственной регистрации 01.99.00.10036.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29-ю таблицами и 25-ю рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, глаь I материалов и методов исследования, результатов исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 284 источника, из них 67 отечественных и 217 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Результаты экспериментального изучения цитотоксичности и местнораздражающего действия вытяжек металлического сплава Иетатит СО и материалов Та^э/УесШ и АЛд1а55, а также электроакупунюурное тестирование пациентов по методике Р.Фолля (ЭАФ), подтвердили высокую биологическую совместимость всех исследуемых материалов.

2. Сравнительная оценка величины краевого зазора продемонстрировала, что технология изготовления композитных коронок А^д/аэз и ТафБА/есШ позволяет получать статистически достоверно меньший краевой зазор, чем у металлокерамических коронок. При этом минимальный зазор был обнаружен у коронок Гагд/зЛ/ес^, что статистически достоверно отличалось от величины краевого зазора у коронок А^д/азэ.

3. Сравнительный анализ цитоморфометрических показателей, свидетельствует о статистически достоверном увеличении Воспалительно-Деструктивного Индекса десны (ВДИдесны) в группе пациентов с металлокерамическими коронками по сравнению с группами пациентов с безметалловыми коронками (ТафБЛ/есШ, А^д/азэ), что указывает на более негативное влияние металлокерамических коронок на пародонт опорных зубов по сравнению с композитными коронками.

4. Выявленная корреляция цитоморфометрических показателей и величины краевых зазоров разных коронок, свидетельствует о негативной реакции маргинального пародонта на худшую краевую адаптацию искусственных коронок.

5. Сравнение динамики индекса гигиены и индекса РМА у всех групп пациентов, а также сравнение этих индексов между группами, не показало статистически достоверной разницы. Выявлена умеренная корреляционная зависимость между индексом гигиены и РМА во всех группах. Корреляции цитоморфометрических данных с индексами гигиены и РМА - отсутствует.

6. Разработанная нами система оценки качества протезирования искусственными коронками, показала свою простоту и эффективность в работе. Сравнительный клинический анализ качества протезирования коронками, с использованием разработанных тестов, продемонстрировал значительное преимущество металлокерамических коронок по сравнению с коронками Artglass и Targis/Vectris по таким показателям как: краевая адаптация, анатомическая форма поверхности коронки, окклюзия, структура поверхности, цвет.

7. Измерение площади окклюзионных контактов искусственных коронок с натуральными зубами антагонистами выявила увеличение площади контактов у всех групп пациентов через 12 месяцев. Сравнительный анализ изменения площади окклюзионных контактов, показал статистически достоверно большее увеличение площади непосредственных контактов у металлокерамических коронок по сравнению с композитными коронками, что, свидетельствует об износе естественных зубов керамическим покрытием. Значительное увеличение площади околоконтактных зон коронок (Artglass и Targis/Vectris) с зубами антагонистами через 12 месяцев, указывает на генерализованный износ облицовочных композитов Targis и Artglass.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для клинической оценки качества протезирования искусственными коронками, рекомендуем применять разработанную нами методику с использованием оценочных тестов и критериев.

2. Рекомендуем для оценки клинической стираемости зубов, а также для оценки окклюзионных контактов и их измерения, при ортопедическом и ортодонтическом лечении применять методику «измерения плотности смыкания зубных рядов».

3. При протезировании зубов и зубных рядов с интактным пародонтом, без признаков травматической окклюзии, а также в случае необходимости поддесневого препарирования, рекомендуем применять металлокерамические коронки. В случае протезирования боковых зубов с ослабленным пародонтом и при возможности супрагингивального препарирования в пределах эмали, предпочтительно использовать безметалловые композитные коронки.

4. При микропротезировании (вкладки, накладки), а также при замещении малых дефектов зубных рядов могут быть использованы безметалловые протезы из ТагдюЛ/есЛпБ и Айд^ээ.