Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом

Абиди, Мохсен Бен Хассен

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абиди, Мохсен Бен Хассен Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом

На правах рукописи

АБИДИ МОХСЕН БЕН ХАССЕН

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460019

Москва 2009г.

003460019

Работа выполнена в Государственном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской

Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Брискин Бенуан Семенович

Кубышкин Валерий Алексеевич Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «) е^-л^^А А 2Р09 г. в | М часов на заседании диссертационного Совета'Д ¿08.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Б.М, Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хирургическое лечение больных острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, - одна из самых сложных проблем неотложной желчной хирургии [Балалыкин A.C., 1996; Федоров A.B., 1997; Клименко Г.А., 2000; Hillips E.H. et al., 1993].

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10-15% взрослого населения, а в возрасте

старше 40 лет встречается у 15-20% людей [Брискин Б.С. и соавт., 1991; Феофилов Г.Л. и соавт., 1994; Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000]. Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый холецистит, который занимает третье место в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого панкреатита [Кубышкин В.А. и соавт, 2006; Morlang Т. et al., 1995; Hammarstrom L.et al., 1998; Ransom KJ et al., 1998]. В Москве ежегодно госпитализируется около 12000 больных острым холециститом, из которых примерно 6000 оперируются.

При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных оперативных вмешательств 2,0 -4,5 % и летальных исходов 15,0-20,0 % [Балалыкин A.C., 1996; Майстренко H.A. и соавт., 1998; Прядко A.C., 1999; Pereira-Lima JC. et al., 2001; Privalov V.A. et al., 1998].

Учитывая тот факт, что большая часть больных острым холециститом поступает в общехирургические стационары, нередки различные подходы в диагностике, тактических решениях и лечении [Бронштейн A.C., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Майстренко H.A. и соавт., 2004; Пиковский Д.Л., 2000; ammarstrom L. et al., 2003].

При установленном диагнозе острого холецистита и холедохолитиаза выбор метода оперативного вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой [Брискин Б.С. и соавт., 1991; Майстренко H.A. и соавт., 2004]. Методические аспекты диагностики и лечения острого холецистита и холедохолитиаза описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы и мало доказуемы, особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик [Балалыкин A.C., 1996; Брискин Б.С. и соавт.,1991; Бронштедн,

A.C., 1995; Затевахин И.И. и соавт., 1997; Майстренко H.A. и соавт., 2004; DrouardF. etal., 1997; ammarstrom L. et al., 2003].

В современных условиях лечение больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом зависит не только от мастерства оперирующего хирурга и его бригады, но и от оснащенности лечебного учреждения диагностической и лечебной аппаратурой, что определяет не только излечение, но и качество жизни пациентов после хирургических вмешательств [Феофилов Г.Л. и соавт., 1994; Семенов Д.Ю., 1996; Шулутко A.M. и соавт., 2002].

Учитывая широкое распространение желчнокаменной болезни и ее осложнения холедохолитиазом, рост оперативных вмешательств, а также широкое внедрение новых технологий, очевидна актуальность изучения и оптимизации лечебной тактики при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и определения эффективности современных малоинвазивных оперативных вмешательств.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом путем оптимизации и разработки алгоритма лечебной тактики и оценки ее эффективности у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Повысить уровень диагностики холедохолитиаза при остром холецистите в до, интра - и послеоперационном периоде за счет рационального алгоритма обследования больных.

2. Оценить результаты лечения больных острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом при выполнении традиционных и миниинвазивных операций с одновременным разрешением холедохолитиаза.

3. Установить эффективность лечения холедохолитиаза с применением эндоскопической папиллотомии.

4. Определить возможность применения микрохолецистостомии, как этапа лечения больных с острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в этапном лечении острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.

Научная новизна:

Проведен сравнительный анализ различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании

с холедохолитиазом. Сопоставлены результаты традиционных

и миниинвазивных операций, а также их комбинаций с эндоскопическими вмешательствами.

Разработан эффективный алгоритм диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза на дооперационном этапе и в ходе оперативного вмешательства в условиях оказания ургентной помощи больным острым холециститом.

Обоснован выбор традиционных, малоинвазивных и эндовидео-хирургических вмешательств. Определены критерии целесообразности одномоментных и двухэтапных операций при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом.

Сформулированы показания к завершению оперативных вмешательств наружным и внутренним дренированием общего желчного протока.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения больных острым холециститом и холедохолитиазом.

Практическая значимость работы:

На основании анализа, непосредственных и отдаленных результатов лечения обоснована активная хирургическая тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом. Для больных различных категорий предложен рациональный алгоритм оперативного вмешательства.

Представлены диагностическая ценность и лечебная значимость наружного дренирования общего желчного протока после холецистэктомии и холедохолитотомии.

Показаны возможности одноэтапного и двухэтапного (1-й этап -эндоскопическая папиллотомия; 2-й этап - лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) способов лечения острого холецистохоледохолитиаза.

Определены и индивидуализированы критерии, обосновывающие применение малоинвазивных методов устранения холедохолитиаза в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Применение предложенной тактики позволит повысить эффективность лечения острого холецистохоледохолитиаза у большинства больных.

Внедрение результатов исследования

используются в учебном процессе при чтении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 год). Апробация диссертации произведена 11 октября 2008 года на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ и врачей городских клинических больниц №50 и №81.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в ведущих научных изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК РФ журналов, в которых должны быть опубликованы результаты исследований на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 121 отечественных и 110 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена с 2005 по 2008 годы на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ на базе ГКБ № 81.

В основу работы положен анализ результатов лечения 4840 больных острым холециститом, из них выявлено 450 (9,3%) больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Все больные поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора.

Из 450 пациентов камни желчных протоков были у 92 (20,4%) мужчин и 358 (79,6%) женщин.

Все больные были разделены на две группы (Таблицы № 1).

Таблица №1

Распределение больных первой и второй групп по полу и возрасту._

Группа-1 (п = 103) Открытая холецистэкгомия с холедохолитотомией

Группа-П (п =347) Малопнваз1шные хирургические

методы

Возраст в годах

Мужчины п (%)

Женщины

Всего п (%)

Мужчины П (%)

Жениип!

Всего П (%)

<30

2(0,6)

31-40

1(0,8)

3(2,3)

4(3,1)

2(0,6)

9(2,6)

11(3,2)

41-50

3(2,3)

7(5,3)

10(7,6)

8(2,3)

24(6,9)

32(9,2)

51-60

5(3,8)

16(12,1)

21(15,9)

17(4,9)

74(21,3)

91(26,2)

61-70

9(6,8)

38(28,8)

47(35,6)

26(7,5)

101(29,1)

127(36,6)

71-80

4(3,1)

17(12,9)

21(15,9)

15(4,3)

61(17,6)

76(21,9)

>80

2(0,6)

6(1,7)

8(2,3)

Итого

22(21,3)

81(78,7)

103(100%

70(20,2%)

277(79,8)

347(100)%

Группу I составили 103 пациента, которым проведено традиционное хирургическое лечение - открытая холецистэктомия либо холецистэкгомия из минидоступа с одновременным разрешением холедохолитиаза. В Группу II включено 347 больных, лечение которым проведено с применением малоинвазивных хирургических методик без прямого хирургического воздействия на холедох. Полученные результаты лечения больных первой группы мы сравнивали с результатами лечения пациентов из второй группы.

Из таблицы следует, что 81 больной (78,7%) первой группы составляли женщины, а 22 (21,3%) - мужчины. Во второй группе женщины составляли 277 (79,8%), а мужчины - 70 (20,2%).

Соотношение между мужчинами и женщинами среди больных в группе (I) составило 1:3,8. Во (II) группе- 1:4 соответственно. Сравнение выделенных групп пациентов по возрасту показало, что первую группу составили больные в возрасте от 33 до 80 лет, средний возраст - 63,5±1,5 года, тогда как среди пациентов второй группы были лица в возрасте от 23 до 87 лет, средний возраст - 62,3±2 года.

По классификации возрастных групп специального симпозиума (Киев 1962), пожилой возраст составляет 60-74 года; старческий возраст - 75-89 лет. Пациенты пожилого и старческого возраста составили в первой группе- 66,2%, тогда как во второй группе- 61,1%.

Все пациенты обеих групп поступили в экстренном порядке с клинической картиной острого холецистита.

Длительность заболевания до госпитализации у больных (I) и (II) групп составила в среднем 4,1 и 3,6 суток соответственно. Лейкоцитоз наблюдался почти у всех пациентов (95,2%) и (95,4%) соответственно.

Чувствительность ультрасонографии в диагностике холецистолитиаза составила 100%, а холедохолитиаза (55,4%) в первой группе и (42,4%) во второй соответственно (таблица №2).

Таблица №2.

Основные клинические показатели контрольной (I) и основной

(II) групп пациентов.

Параметры Группа (I) п= 103 Группа (II) п = 347

Механическая желтуха 72 (69,9%) 198 (57,1%)

Длительность желтухи 4,1±3,4 (1-15 суток) 3,6±2,9 (1-10 суток)

Холангит 53 (51,5%) 137 (39,5%)

Лейкоцитоз 98 (95,2%) 331 (95,4%)

Билиарная гипертензия (УЗИ) 67 (65,1%) 188 (54,2%)

Холедохолитиаз (УЗИ) 57 (55,4%) 157 (42,4%)

УЗИ признаки воспалительных изменений в ж. пузыре 103 (100%) 347(100%)

УЗИ признаки деструкции стенки желчного пузыря 49 (47,6%) 108 (31,3%)

Следовательно, УЗИ не является высоко - чувствительным исследованием в диагностике холедохолитиаза, хотя позволяет в половине случаев выявить косвенные признаки холедохолитиаза, такие как расширение холедоха.

В первой группе уровень билирубинемии колебался от 17,2 до

300.5 мкмоль/л. Клиническая выраженная желтуха с гипербилирубинемией выше 40 мкмоль/л. наблюдали у 62 больных (60,2%). Во второй группе уровень билирубинемии колебался 16,7 до

285.6 мкмоль/л. Клиническая выраженная желтуха с гипербилирубинемией выше 40 мкмоль/л. имела место у 194 больных (55,9%) (таблица №3).

Таблица №3.

Распределение больных по уровню билирубинемии._

Группа Уровень билирубина (мкмоль/л) Всего

до 20,5 20,5 - 40 свыше 40

Первая 31 (30,1%) 10 (9,7%) 62 (60,2%) 103 (100%)

Вторая 149(42,9%) 4(1,2%) 194 (55,9%) 347(100%)

Следует отметить, что, так как болеют преимущественно люди пожилого и старческого возраста, то значительное влияние на течение послеоперационного периода и развитие осложнений оказывает сопутствующая патология. В наших наблюдениях у 94 (91,3%) больных были выявлены сопутствующие заболевания в первой группе, во второй - 326 (93,9%) (таблица №4).

В большинстве случаев имело место сочетание двух и более нозологических форм сопутствующих заболеваний (57,2%) в первой группе и (61,3%) во второй соответственно. Число и тяжесть сопутствующих заболеваний увеличивается прямо пропорционально возрасту пациентов. Это снижает функционально-компенсаторные возможности организма и может влиять на течение до, интра - и послеоперационного периодов.

Анализируя возрастные, половые соотношения групп, наличие и характер сопутствующей патологии, данные анамнеза и клинико-лабораторные показатели, установлено, что статистически достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено, что говорит о репрезентативности исследования.

Таблица №4.

Характер сопутствующих заболеваний у обеих групп больных.

I Система органов Нозологическая форма Группа I п = 94 Группа II п = 326

абс.(%) абс.(%)

Сердечнососудистая система ИБС Артериальная гипертензия 83(88,3) 79(84,1) 182(55,8) 173(53,1)

Система органов дыхания ХНЗЛ Бронхиальная астма 43(45,8) 8(8,5) 137(42,1) 17(5,3)

Система органов пищеварения Язвенная болезнь желудка и ДПК Хронический гастрит 13(13,8) 54(57,5) 39(12,0) 187(57,4)

Эндокринная система Сахарный диабет Узловой зоб Ожирение 9(9,6) 3(3,2) 37(39,4) 24(7,4) 11(3,4) 103(31,6)

Мочеполовая система Мочекаменная болезнь Хронический пиелонефрит 6(6,4) 14(14,9) 15(4,6) 56(17,2)

Нервная система Атеросклероз сосудов гол. мозга 43(45,7) 139(42,8)

Для проведения анализа все пациенты были разделены на 4 подгруппы (таблица №5). 347 (77,1% от всех больных острым

холецистохоледохолитиазом) пациентов были пролечены с

использованием малоинвазивных методик и с применением на дооперационном этапе эндоскопических пособий (ЭРПХГ, ЭПТ, эндоскопической экстракции камня корзинкой Дормиа, механической литотрипсии). Показанием к операции на ОЖП был холедохолитиаз не разрешенный эндоскопически- 90 (20,0%) пациентов, холедохолитиаз при котором эндоскопическое пособие не выполнялось вследствие прогнозируемой его неэффективности- 6 (1,4%) больных, и ввиду экстренности ситуации- 7 (1,6%) больных.

Таким образом, у 103 (22,9%) больных эндоскопическое пособие оказалось неэффективным или не выполнялось, что и служило показанием к холедохолитотомии.

Таблица №5.

Распределение больных с острым холецистохоледохолитиазом

Группа I (пациенты с оперативным разрешением холедохолитиаза) Группа II (пациенты с эндоскопическим разрешением холедохолитиаза)

Неэффективная эндоскопическая коррекция холедохолитиаза Отсутствие эндоскопическая коррекция холедохолитиаза Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза + холецистэктомия Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза (конечный этап)

90 (20,0%) 13 (2,9%) 343 (76,2%) 4 (0,9%)

103 (22,9%) 347(77,1%)

450 (100%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные первой группы оперированы в экстренном и срочном порядке. Сюда отнесли 90 (87,4%) больных с острым холецистохоледохолитиазом в связи с неэффективностью эндоскопической коррекцией холедохолитиаза и 13 (12,6%) больных, которым эндоскопическое пособие не выполнялось из-за очевидной неперспективности, или ввиду экстренности ситуации.

Причины, по которым не выполняли РХПГ с разрешением холедохолитиаза, представлены в таблице №6.

У десяти (9,7%) больных в связи с тяжелым общесоматическим состоянием и экстренностью ситуации не выполняли РХПГ с последующей санацией желчных протоков. Из-за очевидной неперспективности у троих (2,9%) пациентов (перенесенная в прошлом дистальная резекция желудка по Б-И и у одного - по РУ), РХПГ не проводили. В остальных случаях попытки канюляции холедоха не

увенчались успехом из-за анатомических особенностей и воспалительно-инфильтративных изменений в области БДС: парапапиллярные дивертикулы- 12,6%, ицтрадивертикулярное расположение БДС- 6,8%, аденома БДС- 3,9%, выраженный папиллит- 14,6%.

У 24 (23,3%) больных проводили успешную канюляцию БДС, но в связи с наличием в просвете холедоха крупных конкрементов литоэкстракция даже после предварительной механической литотрипсии не удалась.

Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в этой группе было одноэтапным. Проводилось оперативное вмешательство из минилапаротомного (по методу М.И. Прудкова) и традиционного (по Кохеру) доступов.

Таблица №6.

Причины невыполнения эндоскопической санации общего

желчного протока.

Группа I

Неэффективная эндоскопическая Коррекция Отсутствие эндоскопической коррекция

Парапапиллярные дивертикулы 13 (12,6%) Тяжелое общесоматическое состояние 10 (9,7%)

Интрадивертикулярное расположение БДС 7 (6,8%)

Крупный конкремент 24 (23,3%)

Вколоченный конкремент БДС 27 (26,2%) Предшествующие операции на желудке и ДПК 3 (2,9%)

Аденома БДС 4 (3,9%)

Выраженный папиллит 15 (14,6%)

90 (87,4%) 13(12,6%)

Очевидно, что подавляющее количество операций заключалось в холецистэктомии, холедохолитотомии и Т-образном дренировании холедоха по Керу - 88 (85,4%) больных. Из них 51(49,5%) больной, оперированный традиционным доступом и 37(35,9%) больных - из

минилапаротомного доступа. Холецистэктомия,

холедохолитотомия с ХДА выполняли 5(4,8%) больным из минилапаротомного доступа и 8(7,8%) больным из традиционного доступа. Холецистэктомия, экстракция конкрементов через пузырный проток и дренирование холедоха по Пиковскому выполняли у 2(1,9%) больных из минилапаротомного доступа.

101(98,1%) пациенту доступ в билиарную протоковую систему осуществили путем холедохотомии. Двум (1,9%) больным - через пузырный проток.

Множественный холедохолитиаз (более трех камней) выявлен у 41 (39,8%) пациента. После освобождения желчных протоков от конкрементов проводили оценку проходимости терминального отдела холедоха и БДС с целью выявления папиллостеноза. Диагностика папиллостеноза является непростой и ответственной задачей для хирурга. Этот диагноз окончательно ставится или отвергается именно во время операции.

Диагностику стенотических поражений мы проводили на основании трех методов - рентгенохолангиографии, фиброхолангиоскопии и зондирования набором калиброванных зондов. Интраоперационную рентгенохолангиографию проводили в начале операции до инструментальной ревизии желчных протоков, поскольку любые манипуляции на холедохе приводят к гипертонусу БДС, затрудняя диагностику.

Отсутствие сужения терминального отдела холедоха, рефлюкса контрастного вещества во внутрипеченочные протоки и Вирсунгов проток, нормальный диаметр холедоха, а так же быстрая эвакуация контрастного вещества в ДПК позволяет исключить стеноз. Однако такая рентгенологическая картина при остром холецистохоледохолитиазе встречается крайне редко, поскольку нахождение камней в холедохе уже само по себе нарушает эвакуацию контрастного вещества в ДПК, вызывает дилятацию общего желчного протока и может вызвать гипертонус БДС.

Рентгенологические симптомы стеноза БДК и спазма папиллы идентичны, а фармакологические тесты с использованием спазмолитиков или нитратов ненадежны. Рентгенологически практически невозможно однозначно дифференцировать функциональные нарушения проходимости БДС от умеренного органического стеноза папиллы на фоне холедохолитиаза. Поэтому, интерпретируя данные холангиографии, нужно очень критично относиться к симптомам, указывающим на нарушение проходимости терминального отдела холедоха, прибегая в этих случаях к услугам других диагностических методов. Мы считаем, что

игнорирование этого правила обязательно приведет к гипердиагностике папиллостеноза.

Основным методом, позволяющим установить диагноз папиллостеноз является зондирование большого дуоденального сосочка. Мы считаем папиллостеноз у данной категория больных показанием к проведению холедоходуоденостомии виду невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии.

В данной группе больных наряду с острым холецистохоледохолитиазом был диагностирован и стеноз терминального отдела холедоха у 13 (12,6%) пациентов. Им выполнена операция (холецистэктомия, холедохолитотомия и холедоходуоденостомию по Юрашу-Виноградову) открытым доступам в восьми случаях и из минилапаротомного доступа в пяти случаях.

Ближайшие результаты лечения мы оценивали числом интра-и послеоперационных осложнений и их характером. В соответствии с вышеизложенной методикой и тактикой, в рамках проводимого исследования, прооперированно 103 пациента первой группы с острым холецистохоледохолитиазом. Выявлено следующее распределение патологии магистральных желчевыводящих протоков.

Только холедохолитиаз, без патологии терминального отдела холедоха и БДС, имел место у 90 больных (87,4%). Из них у 3 (2,9%) пациентов диагностирован синдром Мириззи. Сочетание холедохолитиаза с папиллостенозом было выявлено у 13 (12,6%) пациентов. Холедохолитиаз успешно разрешен интраоперационно из минилапаротомного доступа у 44 пациентов (42,7%) и у 59 (57,3%) пациентов из открытого традиционного доступа. При холецистэктомии из мини-доступа конверсия на традиционный открытый доступ имела место у 6 (5,8%) больных. Из них 3 (2,9%) пациента по поводу синдрома Мириззи. Во всех случаях после конверсии был извлечен большой камень из общего желчного протока. Все операции после холецистэктомии, холедохолитотомии закончились наружным дренированием холедоха по Керу и подпеченочного пространства.

Интраоперационные осложнения из традиционного широкого доступа возникли в 3 (2,9%) наблюдениях: кровотечение из ложа пузыря, кровотечение из пузырной артерии и повреждение гепатикохоледоха.

При анализе послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии и холедохолитотомии последние имели место у 9 (8,7%) пациентов. Интраоперационные осложнения, приведшие к расширению доступа были в 3 (2,9%) наблюдениях. В 2 (1,9%) случаях

во время операции по поводу острого калькулезного

холецистохоледохолитиаза отмечено кровотечение из пузырной артерии и у 1 (1%) пациента имело место повреждение гепатикохоледоха. Кроме того, интраоперационное осложнение было отмечено еще в 2 (1,9%) наблюдении и устранено в ходе операции и не потребовало расширения операционной раны: кровотечение из ложа желчного пузыря, остановлено тампонированием ложа.

Осложнения в послеоперационном периоде в группе завершенных по методике МХЭ вмешательств развились у 6 (5,8%) пациентов.

В таблице №7 представлены сводные сведения об осложнениях при выполнении холецистэктомии с холедохолитотомией из традиционного широкого и минилапаротомного доступов.

Исходя из вышеуказанных данных, наименьшая частота интра-и послеоперационных осложнений при остром калькулезном холецистохоледохолитиазе отмечается в группе пациентов с применением МХЭ и составляет 10,7%.

Наибольшее число осложнений выявлено в группе больных, перенесших операцию их традиционного широкого доступа. Частота осложнений у пациентов в этой группе составила 11,7%.

Таблица №7.

Интра - и послеоперационные осложнения, возникшие

при выполнении ТХЭ и МХЭ у больных группы I.

Осложнения ТХЭ МХЭ

Интраоперационные осложнения • кровотечение из пузырной артерии • кровотечение из ложа пузыря • повреждение гепатикохоледоха 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2(1,9%) 2(1,9%) 1 (1%)

Общесоматические осложнения • острый инфаркт миокарда • ТЭЛА 1 (1%) 1 (1%) ...

П/о осложнения в зоне операции • несостоятельность культи пуз. протока • внутрибрюшное кровотечение • абсцесс п/печеночного пространства • гематома п/печеночного пространства • резидуальный холедохолитиаз 2 (1,9%) 1 (1%) 1 (1%) 3 (2,9%) 1 (1%) 1 (1%)

Местные раневые осложнения • нагноение п/о раны 3 (2,9%) 1 (1%)

Итого 12(11,7%) 11 (10,7%)

Всего 23 (22,4%)

Из 103 наблюдаемых нами больных умерло 4 (3,9%) пациента. Летальность отмечена только при выполнении операции из традиционного открытого доступа. Причинами смерти во всех случаях были различные осложнения сопутствующих заболеваний. Один больной умер от острого инфаркта миокарда, одна больная - от тромбоэмболии легочной артерии, два больных от полиорганной недостаточности.

При выборе метода обезболивания предпочтение отдавали эпидуральный анестезии без искусственной вентиляции легких.

Большинство больных старше 60 лет (66,2%) имели серьезную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем. Проведение общей анестезии с ИВЛ у этой категории пациентов сопряжено с риском развития сердечно-легочной декомпенсации. Решить эти проблемы позволил продленный эпидуральный блок, обеспечивший не только адекватную интраоперационную анестезию и миорелаксацию, но и полноценное послеоперационное обезболивание без использования наркотических анальгетиков.

Таким образом, по завершении лечения больных острым холецистохоледохолитиазом в первой группе, были получены следующие результаты.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 15,8 ± 2,3 суток. Устранить холедохолитиаз из мини-лапаротомного доступа удалось у 44 (42,7%) больных, а у 59 (57,3%) больных - из открытого традиционного доступа. Частота конверсии на открытый традиционный доступ составила 6 (5,8%) случаев. Папиллостеноз диагностирован у 13 (12,6%) больных. Частота резидуального холедохолитиаза составила 2 (1,9%) случая. Осложнения развились у 23 (22,4%) больных. Частота летальных исходов в первой группе составила 4 (3,9%) больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 70 (68%) человек данной группы. Семь больных умерли в различные отдаленные сроки после операции, причем от заболеваний, не связанных с желчевыделительной системой.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех респондентов мы распределили на три группы. В первую вошли те, у кого отсутствовали признаки заболеваний органов брюшной полости. Во вторую включены больные, которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства и (или) боли в животе, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. К таким жалобам относили отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула; при этом учитывали частоту их возникновения, длительность, выраженность проявлений.

Третью группу составили больные с заболеваниями гепатобилиарной зоны, доказанными клинически и с помощью объективных методов исследования.

Среди оперированных больных доля полностью выздоровевших увеличилась с 58,6% в первые три года наблюдения до 89,5% в последующие годы. Частота проявлений диспептических расстройств в этих группах больных снижается от 34,2% в первые годы наблюдения до 8,8% к седьмому-десятому году.

Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 7,2% до 1,7% причем после пяти - семи лет наблюдения частота неудовлетворительных результатов остается примерно на одном уровне.

Увеличение группы больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе, без приступов произошло за счет появления послеоперационных вентральных грыж, развития хронического гастродуоденита, хронического панкреатита, хронического гепатита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных данной группы, была послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила 7,2% среди больных оперированных традиционным доступом. При операциях из мини доступа послеоперационные вентральные грыжи мы не отметили.

Таким образом, к семи - восьми годам после хирургического лечения острого холецистита с холедохолитиазом можно говорить о 89,5% хороших результатов, которые остаются и при дальнейшем наблюдении.

Лечение больных острым холецистохоледохолитиазом во второй группе проводили в два этапа. Первым этапом разрешили холедохолитиаз чреспапиллярным доступом, т.е. выполняли РХПГ и ЭПТ с последующей холедохолитоэкстракцией, а при необходимости удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. После эндоскопического разрешения холедохолитиаза и ликвидации механической желтухи вторым этапом пациентам выполняли радикальную операцию - холецистэктомию желательно одним из мини-инвазивных способов (лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) а при необходимости из открытого традиционного доступа.

Надо отметить, что в этой группе исследуемых больных 4 (1,2%) пациентам после эффективной эндоскопической коррекцией

холедохолитиаза на втором этапе лечения не : выполнялась операция холецистэктомия в связи с тяжестью общего состояния обусловленного декомпенсацией массы сопутствующих заболеваний. Из них трем, была произведена холецистостомия с литоэкстракцией как окончательный этап хирургического лечения а для четвертого больного объем оперативного вмешательства ограничился эндоскопической папиллотомией с литоэкстракцией.

В нашем исследовании выявление холедохолитиаза при проведении РХГТГ служило показанием к одновременному проведению ЭПТ, выполнение которой разрушает замыкающий механизм БДС. Естественно, что впоследствии во время проведения холецистэктомии невозможно зондированием проверить истинность предположений о наличии папиллостеноза. Поэтому во второй группе учет больных с папиллостенозом мы не проводили.

При диагностировании холедохолитиаза выполняли эндоскопическую папиллотомию. Рассечение БДС осуществляли канюляционным и неканюляционными способами. Чаще применяли первый способ, который предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. При этом папиллотом с загнутым кверху концом вводили в просвет БДС в направлении снизу вверх в проекции 10-13 часов. По мере продвижения вглубь натягивали проволоку папиллотома так, чтобы приподнималась крыша сосочка и рельефнее визуализировался интрадуоденальный отдел холедоха.

Глубину введения папиллотома, а так же длину разреза определяли индивидуально на основании дуоденоскопических и рентгенологических данных. Обычно ограничивались длинной разреза в 10-15мм. Ориентиром при этом служила поперечная складка, охватывающая БДС, выше которой старались не проводить разрез. Во избежание ошибок производили парциальное рассечение с обязательным предварительным введением контрастного вещества.

В случае невозможности канюлирования БДС папиллотомию выполняли неканюляционным способом. Для этого крышу ампулы БДС рассекали игольчатым папиллотомом. Эта манипуляция называется предрассечением БДС. Далее папиллотомию продолжали обычным папиллотомом, расширяя разрез до оптимальной величины, т. е. использовали смешанный способ ЭПТ. Подобную комбинацию методов применяли также в случаях ампулярного холедохолитиаза.

По результатам наших наблюдений в 35 (10,1%) случаях после ЭПТ имело место самопроизвольное отхождение конкрементов; в 281 (81%) наблюдении для удаления конкремента из просвета холедоха

использовали корзинку Дормиа; в 31 (8,9%) наблюдении удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. У 66 (19%) пациентов потребовалось назобилиарное дренирование в связи с гнойным холангитом и с неполным отхождением конкрементов на фоне острого холецистохоледохолитиаза.

После удаления всех камней обязательно проводили повторное контрастирование желчных протоков и контрольный снимок, чтобы подтвердить и документировать успешность эндоскопического вмешательства.

Объем лечебных вмешательств помимо ЭПТ включал удаление конкрементов, корзинкой Дормиа, дробление камней, с помощью механического литотриптора, выполнение назобиллиарного дренирования, лаваж гепатикохоледоха растворами антибактериальных средств.

После разрешения холедохолитиаза, в среднем через 1-3 дня, большинство больных- 343 (98,9%) подвергались второму этапу лечения -холецистэктомии. Естественно, что во время операции больным, перенесшим эндоскопическую папиллотомию с разрешением холедохолитиаза без осложнений, мы не проводили наружное дренирование холедоха.

59 (17%) больным произведена лапароскопическая холецистэктомия; 235 (67,7%) больным - холецистэктомия из минилапаротомного доступа и 49 (14,1%) больным - традиционная холецистэктомия). У 4 пациентов (1,2%) ликвидация желчной гипертензии после РХПГ и ЭПТ позволила разрешить явления острого обтурационного холецистита и избежать экстренной операции.

Из 347 больных основной группы успешно разрешить холедохолитиаз чреспапиллярным доступом удалось 340 (97,9%) больным. 7 (2,0%) больным холедохолитиаз не был разрешен в связи с ятрогенными осложнениями при выполнении эндоскопической папиллотомии.

Анализируя результаты первого этапа лечения больных второй группы, было установлено, что наибольшие трудности для эндоскопического разрешения холедохолитиаза представляли случаи лечения больных с большими (диаметром 10мм. и более) и множественными (более трех) конкрементами желчных протоков. Таким больным неоднократно приходилось проводить эндоскопическое лечение в два и более этапа- 12 (3,5%) наблюдений. Причинами этого в основном являлось возникающее незначительное кровотечение после

папиллотомии или трудности, связанные с извлечением множественных и/или крупных конкрементов, а также их литотрипсией.

При выполнении эндоскопической папиллотомии у анализируемой группы больных частота ее осложнений составила 3,2% (11 наблюдений). Летальных исходов при этом не отмечено.

Семь (2,0%) пациентов были оперированы открытыми способами в связи с развившимся осложнениями. По поводу кровотечения, которое возникло у четырех больных, оперированы 3 (0,9%) пациента, им выполнена лапаротомия, дуоденотомия, остановка кровотечения, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости. В четвертом случае кровотечение остановлено эндоскопически. В связи с ретродуоденальной микроперфорации 2 (0,6%) пациентам выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание микроперфорации, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.

Двум (0,6%) пациентам с вклинением конкремента с корзинкой Дормиа выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с извлечением корзинки, дренирование холедоха по Керу, дренирование подпеченочного пространства.

Осложнения раннего послеоперационного периода в анализируемой группе больных во втором этапе лечения наблюдались у 19 (5,5%) больных. ;

Осложнение кровотечением развилось у 4 больных (1,2%). У одного пациента во время проведения лапароскопической холецистэктомии обнаружено внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При выделении его из ложа возникло массивное кровотечение, которое не удалось остановить лапароскопически, в связи с чем, была произведена конверсия на традиционный лапаротомный доступ. Гемостаз достигнут путем ушивания ложа желчного пузыря. Краевое повреждение гепатикохоледоха было отмечено у одной пациентке (0,3%) в связи с анатомическими особенностями (атипизм строение внепеченочных желчных путей) и в условиях выраженного спаечного и воспалительного процесса. Причинами желчеистечения, а их 5 (1,5%) случаи служили несостоятельность культи пузырного протока у двух пациента и подтекание желчи из ложа желчного пузыря у трех остальных. Подпеченочный абсцесс в раннем послеоперационном периоде имел место у 2 (0,6%) пациентов. Всего частота конверсии миниинвазивных доступов составила 11 (3,2%).

Из 347 наблюдаемых нами больных умерло 2 (0,6%) пациента. Летальность отмечена в раннем послеоперационном периоде. В одном случае смерть наступила на второй день после операции, в другом через 5 дней. Причиной смерти во всех случаях была прогрессирующая полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты прослежены у 248 человек, составивших 71,5% от всех больных второй группы. Восемь больных умерли в различные отдаленные сроки после операции, причем семь из них от заболеваний, не связанных с желчевыделительной системой. Один человек умер от гнойного холангита и абсцессов печени, развившихся через три года после ЭПТ, холецистэктомии из открытого традиционного доступа.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех респондентов мы также распределили на три группы и по тому же принципу, что с больными из первой группы. Среди оперированных больных доля полностью выздоровевших увеличилась с 65,7% в первые три года наблюдения до 97,5% в последующие годы. Частота проявлений диспептических расстройств в этих группах больных снижается от 25,0% в первые годы наблюдения до 2,5% к седьмому-десятому году. Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 9,3% до 4,5% причем после пяти лет наблюдения частота неудовлетворительных результатов остается примерно на одном уровне.

По нашим наблюдениям число пациентов, страдающих диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов которые перенесли традиционные операции, превалирует над оперированными больными, у которых была выполнена ЛХЭ или МХЭ.

Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных данной группы, была также послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила 6,5% среди больных оперированных традиционным доступом. При операциях из мини доступа и при ЛХЭ послеоперационные вентральные грыжи мы не отметили.

Таким образом, к семи - восьми годам после хирургического лечения острого холецистита с холедохолитиазом можно говорить о 97,5% хороших результатов, которые остаются и при дальнейшем наблюдении. Оперативное лечение острого холецистита и холедохолитиаза является патогенетически обоснованным методом лечения данной патологии в большинстве случаев, имеющим хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном послеоперационном

периоде. Сравнительная оценка результатов лечения больных двух групп переставлена в таблице №8.

Небольшое количество осложнений и низкий процент летальных исходов во второй группе нельзя объяснить, только малой травматичностью использованных хирургических методов лечения. Подобный результат достигнут и в значительной степени благодаря оптимальному выбору анестезиологического пособия для каждого конкретного больного. Пожилых пациентов, имевших серьезную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, оперировали под эпидуральной анестезией без ИВЛ.

Таблица №8.

Сравшггельная оценка результатов лечения больных в I и II группах.

Параметры оценки Группа I Группа II

Число больных 103 (22,9%) 347 (77,1%)

Средний возраст 63,5±1,5 62,3±2,0

Число конверсии 6 (5,8%) 11 (3,2%)

Количество больных с резидуальными конкрементами 2(1,9%) 5(1,5%)

Средний к/д 15,8±2,3 (сут.) 7,0±2,5 (сут.)

Осложнения 23 (22,4%) 30 (8,7%)

Летальность 4 (3,9%) 2 (0,6%)

Наше исследование показывает, что оба подхода к лечению острого холецистохоледохолитиаза соответствуют требованиям современной хирургии. Для каждого имеются свои показания и противопоказания. Однако наиболее предпочтительным нам представляется двухэтапный способ лечения (РХПГ+ЭПТ и МХЭ или ЛХЭ), который может быть применен у большинства больных с острым холецистохоледохолитиазом.

Мы предлагаем следующий алгоритм диагностики и лечения больных острым холецистохоледохолитиазом (рисунок №1).

Больным, которым эндоскопическое пособие не выполнялось из-за очевидной неперспективности, или ввиду экстренности ситуации и больным с неэффективной эндоскопической коррекцией холедохолитиаза мы выполняли холецистэктомию,

холедохолитотомию, операцию заканчивали внутренним или наружным дренированием холедоха.

Больным с деструктивным холециститом в сочетании с холедохолитиазом выполняли в первую очередь ЧЧМХ с последующей РХПГ + ЭПТ и холецистэктомию как окончательный этап лечения. Остальной категорией больных мы первым этапом выполняли ЭРХПГ + ЭПТ, вторым этапом - холецистэктомию.

Если при интраоперационном обследовании диагностирован папиллостеноз, то показана эндоскопическая папиллотомия после операции. Важным условием применения данной тактической схемы является обязательное проведение всем больным перед операцией эндоскопического осмотра БДС и папиллярной области с целью выявления патологии этой зоны и возможности выполнения чреспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств.

Схема №1. Алгоритм диагностики и лечения острого холецистита, сочетающегося холедохолитиазом.

Если прогнозируются сложности при выполнении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств (резекция желудка по Бильрот - И, парапапиллярный дивертикул, атипичное расположение сосочка и т.д.) то коррекцию сопутствующего холедохолитиазу папиллостеноза необходимо проводить интраоперационно.

Несомненным достоинством операций из мини-доступа является возможность их выполнения с применением только региональной анестезии. Это особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда наркоз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Таким образом,

эпидуральная анестезия существенно снижает

анестезиологический риск. Кроме того, и после операции в течение ближайших суток эпидуральный катетер используется для введения анестетиков. Экономически эпидуральная анестезия также дешевле эндотрахеального наркоза в 1,82 раза.

Таким образом, дифференцированная тактика в лечении больных с острым калькулезным холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, применение современных технологий, миниинвазивных вмешательств позволяет получить вполне удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование современных инструментальных методов исследования, включающих ультразвуковую диагностику, эзофаго-гастродуоденоскопию, применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, интраоперационной холангиографии и фиброхоледохоскопии позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз и причину нарушения проходимости желчных путей у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Эффективность выявления конкрементов холедоха при этим составляет 98,5%.

2. При подозрении на холедохолитиаз, особенно при неуспешной или невозможной дооперационной РПХГ, минилапаротомия позволяет в большинстве случаев реализовать всю интраоперационную программу исследования ОЖП, интраоперационную холангиографию, интраоперационную фиброхоледохоскопию, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами. При наличии показаний, методика позволяет выполнить интраоперационную холедохотомию и завершить ее в зависимости от условий, наружным или внутренним дренированием ОЖП (в первой группе МХЭ - 42% и во второй - 67,7% соответственно).

3. Применение двухэтапного метода хирургического лечения острого холецистохоледохолитиаза (РХПГ + ЭПТ - на первом этапе лечения и ЛХЭ или МХЭ - на втором соответственно) характеризуется низкой частотой интра - и послеоперационных осложнений (8,7%), сопровождается введением меньших доз обезболивающих, дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения (7,0±2,5 суток).

4. При остром деструктивномлецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных крайне высокого операционно-анестезиологического риска методом выбора является пункционная холецистостомия под местным обезболиванием и ультразвуковым контролем, как первый этап хирургического лечения. РХПГ + ЭПТ -второй этап и МХЭ - окончательный этап лечения.

5. Современная тактика диагностики и лечения больных с острым калькулезным холециститом и механической желтухой должна быть строго индивидуальной, основываться на широком использовании малоинвазивных технологий, которые являются высокоэффективными методами диагностики и лечения данной патологии, позволяющие сократить уровень осложнений и летальности (0,6%), а также уменьшить длительность стационарного лечения по сравнению с традиционными «открытыми» способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение предоперационной дуоденоскопии с прицельным осмотром области Фатерова сосочка обязательна для всех больных с механической желтухой. Результаты эндоскопического исследования определяют дальнейшую хирургическую тактику лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Соблюдение диагностического алгоритма у больных острым холециститом особенно важно при узких внепеченочных желчных протоках, отсутствии

желтухи, а также при наличии в желчном пузыре множественных мелких конкрементов, именно в таких ситуациях повышается вероятность ошибки в диагностике холедохолитиаза.

3. С учетом анализа непосредственных и отдаленных результатов различных способов лечения острого холецистохоледохолитиаза, проведение РХПГ + ЭПТ и малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ, ЛХЭ)- как второй этап лечения следует признать целесообразным у большинства пациентов.

4. При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом в случаях неэффективности, неперспективности или невозможности эндоскопической санации ОЖП, операции из минидоступа с вмешательством на внепеченочных желчных протоках являются операциями выбора, позволяющими добиться положительного результата в большинстве случаев.

5. Выполнение операций с применением малоинвазивных методик дает возможность обеспечить послеоперационного течение с малой

выраженностью болевого синдрома явлений пареза кишечника, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и активизировать больного с первых послеоперационных суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Гудков А.Н., Абиди М.Х. Особенности лечебной тактики при остром холецистите у пожилых. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Ростов - на -Дону, 2006 г., с. 28-30.

2. Ломидзе О.В., Абиди М.Х. Влияние полиморбидности пожилых на исходы и тактику лечения острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии. М., 2007 г., с. 276.

3. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Абиди М.Х., Гудков А.Н. Проблемы диагностики и лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007 г., с. 134-136.

4. Ломидзе О.В., Гудков А.Н., Абиди М.Х., Дмитриенко Г.П. Современные подходы к лечению острого холецистита, сочетающегося с холедохолитиазом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранении г. Москвы, Москва, 2007г., с. 118-123.

5. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Абиди М.Х., Гудков А.Н. Клинико-экономические преимущества операции холецистэктомии из минидоступа у пожилых пациентов с острым калькулезным холециститом. // 3-й хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» Москва, 2008 г., с. 78.

6. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абиди М.Х., Абдурахманов М.У., Курбанов Р.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и желтухой у больных пожилого и старческого возраста. Н Анналы хирургической гепатологии. М., 2008 г., с. 15-19.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д15 (495) 486-80-76 зак.№5434 от 13.01.2009 г. тираж 100 экз

Оглавление диссертации Абиди, Мохсен Бен Хассен :: 2009 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные аспекты лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями (обзор литературы).

1.1 Исторические данные.

1.2 Эпидемиология, факторы риска развития ЖКБ.

1.3 Осложнения ЖКБ.

1.3.1 Острый холецистит.

1.3.2 Холедохолитиаз.

1.3.3 Сочетание острого холецистита и холедохолитиаза.

1.4 Диагностика острого холецистохоледохолитиаза.

1.5 Лечение ЖКБ.

1.5.1 Консервативное лечение.

1.5.2 Хирургические методы лечения.

ГЛАВА II. Материалы и методы клинических исследований.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Дооперационное обследование больных и дооперационная диагностика холецистохоледохолитиаза.

2.2.2 Интраоперационные методы исследования желчных протоков.

2.2.3 Послеоперационные методы исследования желчных протоков.

2.3 Способы сбора информации и статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА III. Открытые операции при остром холецистите с одновременным разрешением холедохолитиаза.

3.1 Хирургические аспекты лечения больных первой группы.

3.2 Диагностика и лечение папиллостеноза.

3.3 Выбор способа дренирования желчных путей и ведение больных в послеоперационном периоде.

3.4 Непосредственные результаты оперативного лечения больных первой группы.

3.5 Отдаленные результаты оперативного лечения больных первой группы.

ГЛАВА IV. Роль эндоскопической папиллотомии в лечении холедохолитиаза.

4.1. Методика лечения больных второй группы.

4.2. Непосредственные результаты оперативного лечения больных второй группы.

4.3 Отдаленные результаты оперативного лечения больных второй группы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абиди, Мохсен Бен Хассен, автореферат

Актуальность исследования:

Хирургическое лечение больных острым холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом - одна из самых сложных проблем неотложной желчной хирургии [6, 102, 203].

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, она обнаруживается у 10-15% взрослого населения, а в возрасте старше 40 лет встречается у 15-20% людей [18, 106]. Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является острый холецистит, который занимает третье место в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого панкреатита [52, 159, 182, 208]. В Москве ежегодно госпитализируется около 12000 больных острым холециститом, из которых примерно 6000 оперируются.

При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных оперативных вмешательств 2,0 - 4,5 % и летальных исходов 15,0-20,0 % [6, 59, 85, 200, 207].

При установленном диагнозе острого холецистита и холедохолитиаза выбор метода оперативного вмешательства нередко зависит от возможностей дежурного стационара и врачебной бригады, а иногда определяется утвержденной в данном учреждении единой лечебной тактикой [18, 56]. Методические аспекты диагностики и лечения острого холецистита и холедохолитиаза описаны в современной литературе, однако доводы авторов порой разноречивы и мало доказуемы, особенно это относится к оценке возможностей малоинвазивных методик [6, 18, 19, 43, 56, 149, 158].

Учитывая широкое распространение желчнокаменной болезни и ее осложнения холедохолитиазом, рост оперативных вмешательств, а также широкое внедрение новых технологий, составило актуальность изучения и оптимизации лечебной тактики при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и определения эффективности современных малоинвазивных оперативных вмешательств.

Цель исследования:

Задачи исследования:

3. Установить эффективность лечения холедохолитиаза с применением эндоскопической папиллотомии.

Научная новизна:

Проведен сравнительный анализ различных вариантов хирургического лечения острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом. Сопоставлены результаты традиционных и миниинвазивных операций, а также их комбинаций с эндоскопическими вмешательствами.

Практическая значимость работы:

Показаны возможности одноэтапного и двухэтапного (1-й этап - эндоскопическая папиллотомия; 2-й этап — лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) способов лечения острого холецистохоледохолитиаза.

Применение' предложенной тактики позволит повысить эффективность лечения острого холецистохоледохолитиаза у большинства больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Наиболее целесообразным у большинства больных острым холецистохоледохолитиазом является выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств (РХПГ+ЭПТ, ЛХЭ или МХЭ).

Эпидуральная анестезия, особенно ' при холецистэктомии из минидоступа, значительно расширяет возможности хирургического лечения больных острым холецистохоледохолитиазом в группах высокого анестезиологического и операционного риска.

Холецистэктомия из минидоступа характеризуется наибольшей клинической и экономической эффективностью, что делает ее операцией выбора в лечении ЖКБ и ее осложнений.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городских клинических больниц № 50 и №81 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы:

Публикации:

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом"

выводы

2. При подозрении на холедохолитиаз, особенно при неуспешной или невозможной дооперационной РПХГ, минилапаротомия позволяет в большинстве случаев реализовать всю интраоперационную программу исследования ОЖП, интраоперационную холангиографию, интраоперационную фиброхоледохоскопию, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами. При наличии показаний, методика позволяет выполнить интраоперационную холедохотомию и завершить ее в зависимости от условий, наружным или внутренним дренированием ОЖП (в первой группе МХЭ выполнена - 42% больным и во второй группе - 67,7% больным соответственно).

3. Применение двухэтапного метода хирургического лечения острого холецистохоледохолитиаза (РХПГ + ЭПТ — на первом этапе лечения и ЛХЭ или МХЭ - на втором соответственно) характеризуется низкой частотой интра - и послеоперационных осложнений (8,7%), сопровождается введением меньших доз обезболивающих, дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения (7,0±2,5 суток).

4. При остром деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных крайне высокого операционно-анестезиологического риска методом выбора является пункционная холецистостомия под местным обезболиванием и ультразвуковым контролем, как первый этап хирургического лечения. РХПГ + ЭПТ - второй этап и МХЭ - окончательный этап лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Соблюдение диагностического алгоритма у больных острым холециститом особенно важно при узких внепеченочных желчных протоках, отсутствии желтухи, а также при наличии в желчном пузыре множественных мелких конкрементов, именно в таких ситуациях повышается вероятность ошибки в диагностике холедохолитиаза.

5. Выполнение операций с применением малоинвазивных методик дает возможность обеспечить послеоперационного течение с малой выраженностью болевого синдрома и явлений пареза кишечника, что -( 129 )позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и активизировать больного с первых послеоперационных суток.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абиди, Мохсен Бен Хассен

1. Александров Б.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе. // Дис. . канд. мед. наук. Москва. 2007

2. Альперович Б.И. О диагностических приёмах во время операции по поводу холецистита // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 52-53.

3. Андреев А.Д., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г., Филин А.С., Прядко А.С., Грах С.И. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестн. хир. 1997. - №3. - С.30-33.

4. Ардасенов Т.Б. Диагностика и лечение холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом. // Дис. . канд. мед. наук. Москва. 2004

5. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва: ИМА-пресс, 1996. - С.144-148.

6. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996.- 152 с.

7. Балалыкин В.Д. Эндоскопическая папиллотомия // Эндоскопическая хирургия 2004. - № 1. - С. 151-152.

8. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 4. С.14-18

9. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря// М 2000 Дисс. на соискание степени доктора мед. наук.

10. Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А. и соавт. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита.//Организация хирургической помощи 2001. Т.160.№ 6.С. 92-95.

11. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическое обоснование выбора способа операции холецистэктомии // Ремедиум. 2005. № 4. С. 30-36

12. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Гудкова Н.И., Брюнин А.В. Особенности хирургической тактики при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом//Неотложная помощь в клинических условиях (сборник научных работ)/Изд.УПЦ «Талант»-2002.№9.-С.15-17

13. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А. "Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа". Ассоциация хирургов-гепатологов. М. Том 6, №1, 2001

14. Брискин Б.С., Карпов И.В., Минасян A.M. Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. М. Медицина, 1991. — С.122.

15. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия. — Москва: МНПИ, 1995.-С.224.

16. Бурков С.Г., Гребенев A.JI. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные. // Клиническая медицина. — 1994. — Том 72. — N3. С.59-62.

17. Васютков В .Я., Сутягин А.В., Васютков А.В. Хирургическое лечение холедохолитиаза // Междунар. науч. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия»: Тез. докл. СПб.: Б.и., 1996. - С.28-29.

18. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит//Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. — 2005. №1.- С. 16-24.

19. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. № 1.

20. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. - 312 с.

21. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Гришкевич Э.В. Рентгено-манометрическое исследование желчных путей. JL: Медицина, 1966.— 164 с.

22. Галкин В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите // Автореф. Дис. канд. мед. наук.—СПб., 1996. —С.23.

23. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия: практическое руководство. М.,1994. 66 с.

24. Гальперин Э.И, Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомиию. М., Медицина, 1988, 265-272.

25. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Караполян СР. Рубцовые стриктуры желчных протоков. -М.: Медицина, 1982. 240 с.

26. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. Н.А.Майстренко, проф. А.И.Нечая. СПб.: Специальная Литература, 1999.268 с.

27. Голочевская B.C., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желчекаменной болезнью препаратами хенодезокскхолевой и урсодезоксихолевой кислот// Клин. мед. 1992 т.70 № 7/8 с. 60-63.

28. Григорян Р.С. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при пери-и парапапиллярных дивертикулах двенадцатиперстной кишки: Автореф. Дис.канд. мед. наук. М., 2001. - 31 с.

29. Громова И.В., Кузовлев Н.Ф. Особенности выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ при дивертикулах области большого дуоденального сосочка.//Рос.симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» Москва, 1998.С.З8

30. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В. и соавт. Лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом. Анн хир гепатол 1998; 3:52.

31. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжее А.С. Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе Украшський журнал малошвазивног та ендоскошчноТ xipyprii". 2000.- Vol 4, №3. - С.50 - 60

32. Гулак П.В., Дудченко A.M., Зайцев В.В. и др. Гепатоцит: функционально-метаболические свойства. // М.: Наука. 1985. - 268с.

33. Дедерер Ю.М., Устинов Г.Г. Ожирение, гиперлипидемия и желчнокаменная болезнь. // Клиническая медицина — 1984. —N 10.-С. 14-17.

34. Егиев В.Н. Шовный материал // Хирургия. — 1998. № 3. — С 33-38.

35. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни: Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов, 1996, Тула. Анн хир гепатол 1996; 1: 43-44.

36. Емельянов С.И., Феденко В., Матвеев Н. Победное шествие эндоскопической хирургии по планете.//Медицинская газета 2003. № 59-13.

37. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И., Нечай И.А., Стукалов В.В. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей. СПб, 1999. 268 с.

38. Кармазановский Г.Г. Компьютерно-томографическое исследование при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолитиазом 1988 (Современные проблемы реконструктивной хирургии. С. 82)

39. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). -М.: Медицина, 2000. 224 с.

40. Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста. // Дис. . канд. мед. наук. 1993.

41. Колыванова М.В. Оптимизация диагностики и лечения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы. // Дис. канд. мед. наук. 2007.

42. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин JI.B. Отдалённые результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том2, с. 132-135.

43. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете // Хирургия. — 1997. №1 .С. 65-67.

44. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Олисов О.Д. Материалы XIII международного конгресса хирургов гепатологов стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии — 2006.- T.l 1, №3.- С.95.

45. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М., 2001.264 с.

46. Лозовой А.В. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита: Автореф. дисс.к.м.н. / Волгоградская медицинская академия, 2002. 20 с.

47. Майстренко Н.А., Шейко С .Я. Принципы диагностики и эндовидеохирургического лечения острого холецистита // Эндоскопическая хирургия.— 2004. -№ 1- С. 108-109

48. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н., Андреев А.Л., Чумак Р.А. Эндовидеохирургия острого холецистита, осложненного холедохолитиазом: Тез. 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 22-25 февр., 2003. Эндоскоп, хирургия. 2003, Прил., с. 93.

49. Майстренко Н.А., Стукалов.В.В. Холедохолитиаз (руководство для врачей). -Элби СПб., 2000. - С.23-26.

50. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия (руководство для врачей). — СПб.; Специальная.литература, 1998. — С.264.

51. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Современные возможности устранения резидуального холедохолитиаза // Анналы хирургич. гепатологии. 1997. -Т.З. -№.3.-С.81-83

52. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Распространенность холелитиаза по данным ультразвукового исследования желчевыделительной системы // Практикующий врач. 1998. № 2. С. 28.

53. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепечёночных желчных протоков. М: Издательство РУДН, 2000. - 201с.

54. Мансуров Х.Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза. //Клиническая медицина-1991.—N 9.-С. 17-21.

55. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х., Молчагина Р.П. О роли липопротеидов и триглицеридов в холестериновом холелитиазе. // Клиническая медицина. — 1994. -№ 5. С.31-33.

56. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока. М: Медицина, 1986. - 160 с.

57. Милонов О.Б., Мовчун А.А., О выявлении поражений желчных протоков // Вестник хирургии. — 1990. —№ 3. — С. 58-60.

58. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. Формирование групп риска по желчнокаменной болезни. // Клинич. вестник. 1995. - № 3. - С. 15-17.

59. Мицуров Х.С., Балалыкин А.С., Кропивин Б.В. и др. Значение рентгеноскопических методов диагностики патологии внепеченочных желчных протоков и БДС при операции лапароскопической холецистэктомии.//Анналы хир. Гепатол. 1996. №1, приложение — С. 102

60. Могучев В.М. Выбор метода инструментальной декомпрессии желчных путей при механической желтухе 1995 (Новые технологии в хирургической гепатологии. С. 255-256)

61. Могучев В.М. Интраоперационная холангиоскопия — 1997 (Хирургия. №6. С. 33-36)

62. Нажипов Р. Д. Оптимизация новых технологии миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Дис. . канд. мед. наук. 2007.

63. Нестеренко Ю. А. Уточненная диагностика острого холецистита с помощью компьютерной эхотомографии- 1988 (Диагностика и лечение острого холецистита. С. 35-40)

64. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. — 1998.-№9.-С. 37-41.

65. Нидерле Б., Блажек О., Брзек В. и др. Хирургия желчных путей. Прага: Авиценум, 1982.-492 с.

66. Новокщенов В.Ю. Изучение литолитической активности и фармакологических свойств монооктаноина. (Эксперим.-клинич. исслед.). дис. канд. мед. наук : 14.00.25- 1989

67. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Галлингер Ю.И. и др. Значение эндоскопической холедоходуоденоманометрии в диагностике стеноза большого дуоденального сосочка // Хирургия. — 1987. № 12. — С. 98-102.

68. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1971. - 200 с.

69. Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М., Медицина. 2000.— С.240.

70. Пиковский Д.Л. Относительно операционной холангиографии // Вестник хирургии. 1990. —№ 3. - С. 61-64.

71. Портной Л.М., Денисов В.А., Васильев Ю.Д. и др. Ретроградная панкреатохолангиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области // Хирургия. 1985. - № 8. — С. 74-79.

72. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. 1997. № 1.С. 32-35.

73. Прудков М.И., Бебурешвили А.Г., Шулутко A.M. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита.// Энд. Хир. 1996, №2 с 12-16.

74. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных ЖКБ.// Дисс.докт. Мед. Наук в форме научного доклада. М. 1993. С 8-12.

75. Прядко А.С. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1999. — С.28.

76. Родионов В.В. Дооперационная инструментальная диагностика после операционного холедохолитиаза 1995 (Хирургия. №1. С. 31-33)

77. Розен В.Б., Матарадзе Г.Д., Смирнова О.В. и др. Половая дифференцировка функций печени. // М.: Медицина. — 1991. 336с.

78. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С.Савельев, М.М.Абакумов, Л.П.Бакулева и др.; Под ред. В.С.Савельева. -6-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. - 608 с.

79. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. —М.: Медицина, 1985. — 543 с.

80. Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктомический синдром. -Краснодар: Советская Кубань, 2000. — 316 с.

81. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов.1. СПб: Питер, 2002. 256 с.

82. Семенов Д.Ю. Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1996. — С.18.

83. Соколенко Г.В., Лищенко А.Н., Ермаков Е.А. Анестезиологическое обеспечение минилапаротомных операций на гепатобилиарной зоне // Тез. докл. XX съезда хирургов Украины. Тернополь, 2002. - С. 157-159.

84. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А., Григорян Р.С. Дивертикулы папиллярной области двенадцатиперстной кишки и их роль в развитии холедохолитиаза, стриктур желчного и панкреатического протоков //Хирургия. 2000. - № 3. - С. 10-13.

85. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В. А. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 94-102.

86. Столяров Е.А., Дериенко B.C., Дериенко М.И. Рак желчного пузыря и желчнокаменная болезнь. Материалы V конференции хирургов-гепатологов. Томск 1997. С. 174.

87. Сухопара Ю.Н. Организационные и лечебные принципы применения лапароскопической техники в неотложной хирургии // Автореф. Дис. док. мед. наук, — СПб., 2001. — С.113-125.

88. Султанов С.А., Архипов А.А. Модифицированная двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом.// Эндоскопическая хирургия, 4, 2004.С.26-29.

89. Уханов А.П. Профилактика осложнений при лапароскопическом лечении холецистолитиаза 1996 (Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. Т. 5. С. 71-72)

90. Федоров А.В. Оперативная лапароскопическая хирургия: Автореф. дис. .докт. мед. наук. 1997, М. — С.27.

91. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия / под ред. B.C. Савельева. М., 1998.

92. Федоров И.В., Славин JI.E., Чугунов А.Н. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. М.: Триада-Х, 2003. 80 с

93. Федоров С.П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Медгиз. М. -Л., 1934, стр. 357 370.

94. Феофилов Г.Л., Бородач В.А., Шкуратова Н.И. Компьютерная томохолангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей// Вестн. хир. 1994.- №5-6. - С.62-63.

95. Филимонов М.И., Вертков А.Г. О хирургии внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии. 1990. - № 3. - С. 47-51.

96. Харитонов Л.А. (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1, 2006)

97. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П. // Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и их профилактика // Пробл. хирургии желч. путей — М.Медицина — 1982 — с.172 173.

98. Чумак Р.А. Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом.// Автореф. дис. .канд. мед. наук. 2005, СПб.

99. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровья, 1993. -512 с.

100. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. — Киев: Здоровья, 1985. — 152 с.

101. Шаповальянц С.Г., Шаров А.И., Федулова Н.Н., Михайлусов СВ. Доброкачественные поражения большого дуоденального сосочка // Хирургия. 1991;-№5.-С. 164-171.

102. Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Галкоза З.В. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. — 2001. - № 4. — С. 48-56.

103. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. // Анналы хирургической гепатологии 1997 Т.2 С. 117-122.

104. Шатверян Г.А., Мовчунк А.А. Хронический калькулёзный холецистит как одна из причин развития рака желчного пузыря. Материалы V конференции хирургов-гепатологов. Томск 1997. С. 181.

105. Шулутко A.M., Данилов А.И. и соавт. Возможности минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холедохолитиаза.// Энд. Хир. 1, 2000. С 19-24.

106. Шулутко A.M., Данилов А.И., Богородская М. ЭПСТ или интраоперационная холедохолитотомия — что безопаснее в эпоху малых доступов?//Рос.симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» Москва, 1998. С. 96-98.

107. Шулутко A.M., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнеев JI.B. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита // Хирургия. 1997. № 1. С. 36-37.

108. Ярема И.В., Яковенко И.Ю. Карцев А.Г., Сергейко А.А. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия 1996 №3 С. 24-27.

109. Ярема И.В., Яковенко И.Ю. Карцев А.Г., Сергейко А.А. Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения. // Эндоскопическая хирургия 1997 №4 С. 15-21.

110. Ahrendt SA. Biliary tract surgery// Curr Gastroenterol Rep.- 1999.- Vol.1, №3.—P.57-60.

111. A1 Salem A.H., Nourallah H. Sequential endoscopic/laparoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis in children. J Pediat Surg 1997; 32; 10: 1432-5

112. Al-Tameem MM. Minilaparotomy cholecystectomy // J R Coll Surg Edinb. 1993 Jun;38(3): 154-7.

113. Barkun A.M., Barkun J.S., Fried G.M. et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy/ Ann Surg 1994.

114. Barkun J.S., Caro J.J., Barkun A.N., Trindade E. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-cholecystectomy in a prospective randomized trial // Surg.Endosc., 1995; 91; P.1221-1224.

115. Becker CD, Grossholz M, Becker M, Mentha G, de Peyer R, Terrier F. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Radiology 1997; 205:523-530.

116. Beckingham I.J. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Gallstone disease. BMJ 2001;322;91-94

117. Bellows C.F., Berger D.H., Crass R.A. Management of Gallstones. American Family Physician August 15, 2005. Vol. 72/No. 4

118. Berthou J.Ch., Drouard F., Charbonneau Ph., Moussalier K. Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients // Surg Endosc. 1998. -Vol. 12, № 1. - P. 16-22.

119. Bingener J., Richards M.L., Schwesinger W.H. et al. Laparoscopic Cholecystectomy for elderly patients. Arch Surg 2003; 138; 531-536.

120. Boulay J, Schellenberg R, Brady PG. Role of ERCP and therapeutic biliary endoscopy in asssociation with laparoscopic cholecistectomy. Am. J. Gastroenterol. 1992, V.77, N7, 837-842.

121. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, Branch MS, Baillie J. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll Surg. 2003 Aug;197(2):206-11.

122. Calvert N.W., Troy G.P., Johnson A.G. Laparoscopic cholecystectomy: A good buy? A cost comparaison with small-incision (mini) cholecystectomy // Eur.J.Surg. 2000. 166. P.782—786.

123. Carroll B.J., Phillips E.H., Rosenthal R., Gleischman S., Bray J.F. One hundren consecutive laparoscopic cholangiograms// Surg. Endosc. 1996. - Vol.10. -P.319-323.

124. Carroll В., Phillips E. Laparoscopic removal of common duct stones. Gastrointestinal Endoscopy Clinics North America; 1993, 3/2, 239-248

125. Catheline JM, Turner R, Paries J. Laparoscopic ultrasonography is a complement to cholangiography for the detection of choledocholithiasis at laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2002; 89: 1235-1239

126. Chan Y, Chan ACW, Lam WWM, et al. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1996; 200:85-89.

127. Chevallier P, Hastier P, Buckley MJ, Oddo F, Diaine B, Padovani B. Removal of a common bile duct stone via percutaneous cholecystostomy. Endoscopy. 1999 Mar;31(3):S17-8.

128. Chopra S, Chintapalli KN, Ramakrishna K, Rhim H, Dodd GD 3rd. Helical CT cholangiography with oral cholecystographic contrast material. Radiology 2000; 214: 596-601

129. Clair D.G., Brooks D.C. Laparoscopic cholangiography. The case fora selective approach. Surg Clin North Am 1994 74/4 961-966.

130. Cohen G.v Davion Т., Capron D. et al. Le statut estro-androgenigue n"est pas modifie chez les hommes atteints de lithiase biliaire. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1992.-Vol. 16.-P. 299-301.

131. Colonval P., Navez В., Cambier E. et al. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable in acute cholecystitis? Result of prospective study of 221 cases//Ann Chir. 1997. Vol 51,№7.P. 689-696.

132. Cotton P.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy // Am J.Surg. 1993. V.165, № 4. P.474-478

133. Dancygier H. Endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. Baillieres Clin Gastroenterol. 1991 Mar;5(l):19-36.

134. Daou R. Cholecistectomy using a minilaparotomy // Ann.Chir. 1998. V. 52. № 7. P. 625-628.

135. DePaula A.L., Hashiba K., Bafutto M. et al. Result of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, № 7. - P. 933-935.

136. Drouard F., Berthou J.C., Passone-Szerzyna N. Laparoscopic treatment of common bile duct stones// Hepatogastroenterology. 1997. - Vol.44, №13. — P. 1621.

137. Edmundowicz S.A., Aliperti G., Middleton W.D.; Preliminary experience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. Endoscopy 1992, 24, 774-778.

138. Frazee R.C., Roberts J., Symmonds R.,Hendricks J.C. Combined laparoscopic and Endoscopic management of cholelitiasis and choledocholitiasis // Am J.Surg. 1993. V. 166. № 6. P. 702-706.

139. Freitas M.L., Bell R.L., Duffy A.J. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3162-3167

140. Garcia-Caballero M, Martin-Palanca A, Vara-Thorbeck C. Common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy and its treatment. The role of ultrasound and intravenous and intraoperative cholangiography. Surg Endosc. 1994 Qct;8(10):l 182-5.

141. Gersin K.S., Fanelli R.D. Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, №4. - P. 301-304.

142. Griniatsos J, Karvounis E, Isla AM. Limitations of fluoroscopic intraoperative cholangiography in cases suggestive of choledocholithiasis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:312-317

143. Grodstein F., Colditz G.A., Hunter D.J. et al. A prospective study of symptomatic gallstones in women: relation with oral contraceptives and other risk factors. // Obstet Gynecol. 1994. - Vol. 84. - P. 207-214.

144. Hallenscheidt T, Dietz C, Fuhrmann C, Kramling HJ. Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Zentralbl' Chir. — 2000— Vol.6, №6.— P.453-458.

145. Hammarstrom L. Mellander S. Rudstrom H. A prognostic index of unsuccessful laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis // Pediatr Surg Int 2003 Apr; Vol.19, №1. — P.65-67.

146. Hammarstrom L. Ranstam J. Factors predictive of bile duct stones in patients with acute calculous cholecystitis // Dig Surg 1998; Vol.15, №4. — P.323-327.

147. Hawasli A., Lloyd L., Cacucci B. Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic surgery // Am Surg. 2000. - Vol. 66, May. - P. 425-430, discussion 430-431.

148. Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T, Isomoto I, Hayashi K. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 713-720

149. Houdart R, Perniceni T, Darne B, Salmeron M, Simon JF. Predicting common bile duct lithiasis: determination and prospective validation of a model predicting low risk. Am J Surg 1995;170:38-43.

150. Ichii H, Takada M, Kashiwagi R, Sakane M, Tabata F, Ku Y, Fujimori T, Kuroda Y. Three-dimensional reconstruction of biliary tract using spiral computed tomography for laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2002; 26: 608-611

151. Jungsc D, Niemeyer A, Muller I, Zundt B, Meyer G, Wilhelmi M,.del Pozo R. Mucin and phospholipids determine viscosity of gallbladder bile in patients with gallstones. World J Gastroenterol 2001; 7: 203-207

152. Jazrawi RP, Pazzi P, Petroni ML, Ahmed HA, Northfield TC. Role of the gallbladder in the pathogenesis of gallstone disease. In: Northfield TC, Ahmed HA, Jazrawi RP. Bile Acid in Hepatology Disease. Boston: Kuwer Academic Publishers, 2000: 182-191

153. Khandelwal N, Suri S, Katariya S, Malik N, Das KM, Garg K, Gulati M. Ultrasound in obstructive jaundice. Indian J Gastroenterol. 1990 Jan;9(l): 51-3.

154. Ко CW, Lee SP. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endosc 2002;56:S165-9.

155. Kullman E, Borch K, Lindstrom E, Svanvik J, Anderberg B. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy: appraisal of routine operative cholangiography and endoscopic treatment. Eur J Surg. 1996 Nov;162(l l):873-80.

156. Lam C-M., Murray F.E., Cuschieri A. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy // Gut. 1996. 38. p. 282-284.

157. LaMont JT, Smith BF, Moore JR. Role of gallbladder mucin in pathophysiology of gallstones. Hepatology 1984; 4: 51S-56S

158. Lanzini A, Northfield TC. Gallbladder motor function in man. In: Bile Acid in Hepatology Disease. Northfield TC, Ahmed HA, Jazrawi RP. Boston: Kuwer Academic Publishers, 1998: 83-96

159. Levy PF, Smith BF, LaMont JT. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artificial bile. Gastroenterology 1984; 87: 270-275

160. Ludwig К, Bernhardt J, Lorenz D. Value and consequences of routine intraoperative cholangiography during cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002 Jun; 12(3): 154-9.

161. Luo X., Li W., Bird N., Chin S.B., Hill N.A., Johnson A.G. On the mechanical behaviour of human biliary systems. World J Gastroenterol 2007; 13(9): 1384-1392

162. Majeed A.W., Troy G., Nicholl J.P. et al. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy // Lancet. 1996. 347. p. 989-994.

163. Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002;56:S190-4.

164. McMahon A.J., Russell I.T., Baxter J.N. et al. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy a randomized trial // Lancet. 1994. 343. p. 135— 138.

165. Montori A, Miscusi G, Masoni L, Gasparrini M, Pietropaolo V, Montori J, Onorato M, Marzano F. Endoscopic and surgical integration in the approach to biliary tract disease. J Clin Gastroenterol. 1999 Apr;28(3): 198-201

166. Morgan S, Traverso LW. Intraoperative cholangiography and postoperative pancreatitis. Surg Endosc 2000; 14: 264-266

167. Morgenstern L. A history of choledochotomy. In: Berci G, Cuschieri A, Eds. Bile Duct and Bile Duct Stones. Philadelphia: WB Saunders. 1997: p. 3-8

168. Morlang T, Umscheid T, Stelter WJ, Laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 1775 unselected patients// Zentralbl Chir.-1995.- Vol.180, №8.—P.457.

169. Mutsukura T. Gallstone in pregnancy. // Nippon-Rinsho. 1993. - Vol. 51. -P. 1870-1874.

170. Nakai Т., Otto P.S., Kennedy P.L. et al. Rat high density lipoprotein subtraction (HDL3) uptake and catabolism by isolated rat liver parenchymal cells. // J. Biol. Chem. 1976. - Vol. 251. -P. 4914-4921.

171. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement. 1992; 10/3

172. Nattermann C, Dancygier H. A fatal complication in percutaneous endoscopic gastrostomy Dtsch Med Wochenschr. 1991 Jan 11;116(2):77.

173. Neoptolemos JP. Relief of malignant obstructive jaundice. Surg Oncol. 1993;2(2):97-8. No abstract available.

174. Neugebauer E.,Ure B.M., Troidl H. Laparoskopische Cholecystektomie versus Mini-Lap- Cholecystektomie // Chirurg. 1993. V. 64. №> 5. P. 427-428.

175. Norton SA, Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones. Br J Surg 1997; 84: 1366-1369

176. Olsen D.O. Mini-lap cholecystectomy. // Am J Surg. 1993 Apr; 165(4):440-3.

177. Ong TZ, Khor JL, Selamat DS, Yeoh KG, Ho KY. Complications of endoscopic retrograde cholangiography in the post-MRCP era: a tertiary center experience. World J Gastroenterol 2005; 11: 5209-5212

178. Ooi L.L., Goh Y.C., Chew S.P. et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy.//Dep of Surg, Singapore, 1998

179. Ooi RC. The flow of bile in human cystic duct. PhD Thesis. UK: Department of Mechanical Engineering, University of Sheffield; 2004

180. Pannwitz H., Berndt H., Nurnberg D. Pravalenz der Cholelithiasis in Abhangigkeit von der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva. // Gastroenterol. J. -1990.-Vol. 50.-P. 78-81.

181. Pannwitz H., Numberg D., Berndt H. Zur Epidemiologic von Gallenblasensteinen bei jungen Frauen. // Leber Magen Darm. 1990. - Vol. 20. -P. 189-192.

182. Pansini F., Campobasso C., Giorgetti L. et al. Influence of oral contraceptives on fasting gallbladder volume. // Gynecol. Endocrinol. 1993. - Vol. 7.-P. 267-271.

183. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(l):147-55.

184. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33:53-56.

185. Pereira-Lima JC. Rynkowski CB. Rhoden EL. Endoscopic treatment of choledocholithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy: prospective analysis of 386 patients //Hepatogastroenterology 2001 Sep-Oct; Vol.48, N.41. — P. 1271-1274.

186. Persson A, Dahlstrom N, Smedby O, Brismar ТВ. Volume rendering of three-dimensional drip infusion CT cholangiography in patients with suspected obstructive biliary disease: a retrospective study. Br J Radiol 2005; 78: 1078-1085

187. Petelin JB. Surgical management of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2002;56:S 183-9.

188. Phillips E.H., Carroll B.J., Pearlstein A.R. et al. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones. World J. Surg. 1993, 17, 22-28.

189. Portincasa P, Di Ciaula A, Palmieri V, Velardi A, VanBerge-Henegouwen GP, Palasciano G. Impaired gallbladder and gastric motility and pathological gastro-oesophageal reflux in gallstone patients. Eur J Clin Invest 1997; 27: 653-661

190. Prat F, Amouyal G, Amouyal P, Pelletier G, Fritsch J, Choury AD, et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bileduct lithiasis. Lancet 1996;347:75-9.

191. Privalov VA. Shramchenko VA. Gubnitskii AE. Surgical management of acute cholecystitis in elderly and old age patients. // Am J Gastroenterol 1998 Nov; Vol.93, N. 11. — P.2065-2068.

192. Ransom К J. Laparoscopic management of acute cholecystitis with subtotal cholecystectomy// Am Surg.- 1998.- Vol.14, N.9. — P.9-13.

193. Reinhold C, Taourel P, Bret PM, et al. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology 1998; 209:435-442.

194. Rhodes M., Sussman L., Cohen L., Lewis M.P. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones // Lancet.- 1998.-Vol. 351, Jan 17.-P. 159-161.

195. Robinson BL, Donohue JH, Gunes S, Thompson GB, Grant CS, Sarr MG, Farnell MB, van Heerden JA. Selective operative cholangiography. Appropriate management for laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 1995 Jun; 130(6):625-30; discussion 630-1.

196. Sahai AV, Mauldin PD, Marsi V, Hawes RH, Hoffman BJ. Bile duct stones and laparoscopic cholecystectomy: a decision analysis to assess the roles of intraoperative cholangiography, EUS, and ERCP. Gastrointest Endosc. 1999 Mar;49(3 Pt l):334-43.

197. Sandor J, Sandor A, Zaborszky A, Megyaszai S, Benedek G, Szeberin Z. Why laparoscopic cholecystectomy today? Surg Today 1996; 26: 556-560 .

198. Sarli L, Pietra N, Franze A, Colla G, Costi R, Gobbi S, Trivelli M. Routine intravenous cholangiography, selective ERCP, and endoscopic treatment of bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 1999 Aug;50(2):200-8.

199. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants 2005; 15: 329-338

200. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg. 1996 Nov;224(5): 609-20.

201. Silverstein JC. Wavak E. Millikan. KW. A prospective experience with selective cholangiography // Am Surg 1998 Jul; Vol.64, N.7. — P.658-659.

202. Snow LL, Weinstein LS, Hannon JK, Lane DR. Management of bile duct stones in 1572 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am Surg. 1999 Jun;65(6):530-45; discussion 546-7.

203. Stott MA, Farrands PA, Guyer PB, Dewbury КС, Browning JJ, Sulton R. Ultrasound of the common bile duct in patients undergoing cholecystectomy. J Clin Ultrasound 1991; 19:73-76

204. Tranter SE, Thompson MH. A prospective single-blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography. Surg Endosc 2003; 17: 216-219

205. Trondsen E, Edwin B, Reiertsen O, Faerden AE, Fagertun H, Rosseland AR. Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg 1998;133:162-6.

206. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003 Jan l;289(l):80-6.

207. Valdivieso V., Covarrubias С., Siegel F. et al. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagosed in early puerperium. // Hepatology. 1993. - Vol. 17. - P. 1—4.

208. Vallance S. Minilaparotomy cholecistectomy // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1994. V. 39. № l.P. 62.

209. Vezakis A, Davides D, Ammori В J, Martin IG, Larvin M, McMahon MJ. Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000 Dec;14(12):l 118-22.

210. Ward E.M., LeRoy A.J., Bender C.E. et al. Imaging of complications of laparoscopic cholecistectomy Abdom Imaging 1993, 18, 150-155.

211. Yasuda Y, Nakada M, Ochiai S, Kasahara K, Kashii A. Surgery and postoperative care of aged patients with diseases of the liver, biliary tract, and pancreas. Kango Gijutsu. 1986 Jul;32(10):1216-9.

212. Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, Imbembo AL. Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg. 1991 Jan;161(l):36-42;

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом

Оглавление диссертации Абиди, Мохсен Бен Хассен :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абиди, Мохсен Бен Хассен, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абиди, Мохсен Бен Хассен

Похожие научные работы

Каталог диссертаций