Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга стандартными методами и с использованием современных технологий

На правах рукописи

ЕКИМОВ Андрей Анатольевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЙРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ И ОБОЛОЧЕЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА СТАНДАРТНЫМИ МЕТОДАМИ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3467422

Новосибирск - 2009

003467422

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и онкологии Ханты-Мансийского государственного медицинского института Департамента образования и науки Ханты - Мансийского автономного округа - Югры

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окладников Геннадий Иванович (Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий)

доктор медицинских наук Исмагилова Светлана Тагировна

(Челябинский институт лазерной хирургии Росздрава)

Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Защита состоится 15 мая 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г.Новосибирск, ул. Фрунзе, 17).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г.Новосибирск, ул. Фрунзе, 17).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургическое лечение нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга и сегодня представляет сложную и актуальную проблему клинической медицины.

Во время удаления опухолей головного мозга высок риск развития таких осложнений как интраоперационная кровопотеря вследствие повреждения гемодинамически значимых васкулярных структур головного мозга, а также травматизация вещества головного мозга, что приводит к неврологическим нарушениям или усугубляет уже имеющийся неврологический дефицит. Это связано со сложностью обеспечения надёжного гемостаза во время операции (Острейко О.В., 2001; Щекутьев Г.А., Коновалов А.Н., Лукьянов В.И., 1998; AI - Mefty О., Ayoubi S„ 1991; Cabantog A.M., Bernstein M., 1999; Couldwell W.T., Gjannotta S.L., Weiss M.N., 1996; Gruber A, Killer M, Mazal P et al., 2000; Samii M., 1992). Частота развития послеоперационных гематом, после хирургического удаления опухолей головного мозга или его оболочек, вследствие некачественного гемостаза, свидетельствует об актуальности темы исследования.

Комплексное применение современных технических средств и методик в нейрохирургии, определило необходимость не только технической оценки эффективности, но и анализа качества оказания хирургической помощи в целом, на основе оценки радикальности удаления образований, снижения ин-траоперационной кровопотери, стабильного и надежного гемостаза и сокращении времени оперативного вмешательства при условии минимизации травмы вещества головного мозга, что обуславливает актуальность проведения исследований в этом направлении.

Цель исследования: снизить объем интраоперационной кровопотери и риск развития неврологических осложнений в хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с использованием комплекса современных технических средств и методик.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты применения комбинации современных технических средств и методов на этапе доступа к нейроэпителиальным опухолям головного мозга с целью снижения риска развития неврологических нарушений.

2. С целью снижения объема интраоперационной кровопотери разработать последовательность применения современных технических средств на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.

3. Провести сравнительный анализ исходов оперативных вмешательств, неврологических осложнений в зависимости от радикальности удаления опухолей, размеров, топографии и морфологической структуры у больных оперированных стандартными методами и с применением современных технологий.

4. Гистологически изучить особенности девитализации оболочечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга при воздействии аргоновой и холодной плазмы.

Научная новизна. Впервые на этапе хирургического доступа с целью уменьшения травматизации вещества головного мозга у больных с нейроэпи-телиальными опухолями разработана методика комплексного применения интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования, что уменьшает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.

Определена четкая последовательность комплексного применения современных технических средств (аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Ег-botom АРС-300, холодноплазменного коагулятора «SOERING СРС 3000», ка-витационного дезинтегратора «CUSA-Excel») на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери и доказана эффек-

тивность их применения. На основе анализа неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде у больных с нейроэпителиальными и обо-лочечными опухолями головного мозга, дана объективная оценка непосредственных результатов хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления образований, размеров, топографии, длинны траектории доступа и морфологической структуры опухолей.

Практическая значимость. Обоснована последовательность применения комплекса современных технических средств и методик (кавитацион-ного дезинтегратора, аргоноплазменного и холодноплазменного коагуляторов, увеличительной техники, микрохирургического инструментария, ин-траоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования), как метода выбора в процессе оперативного лечения больных с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга.

Улучшены результаты лечения в исследуемой группе за счет снижения объема интраоперационной кровопотери и неврологических осложнений.

Риск развития неврологических осложнений снижается за счет оптимального выбора места энцефалотомии и уменьшения травматизации мозгового вещества, в результате сопоставления результатов нейровизуализации, ультразвуковой локации и коркового картографирования. Снижение объема интраоперационной кровопотери добились за счет первичной девитализации опухолевой ткани энергией плазменных потоков с последующим применением энергии ультразвука с целью ее удаления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Планирование хирургического доступа к нейроэпителиальным образованиям головного мозга для их прямого удаления целесообразно проводить по сериям предоперационных КТ и МРТ, а при удалении оболочечных опухолей по сериям МРТ в режиме ангиографии с проведением анализа плоскостных и объёмных реконструкций мозга и патологического очага с прилежащими к нему структурам.

2. Ультразвуковое сканирование и картографирование с интраопераци-онным отслеживанием неврологического статуса позволяет выбрать наименее безопасную и щадящую траекторию доступа. Фиксация мозгового вещества ретракторной системой по всей траектории доступа позволяет избежать дополнительную травматизацию вещества мозга и эффективно снижает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.

3. Методика последовательного применения комплекса современных технических средств, позволяет уменьшить объем интраоперационной крово-потери и время оперативного лечения, повышает степень радикальности и снижает риск развития осложнений на этапе хирургического удаления нейро-эпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.

Внедрение результатов исследования. Результаты выполненной работы внедрены в клиническую практику ОКБ г. Ханты-Мансийск, Окружной больницы №2 г. Нягань, Окружной больницы «Травматологический центр» г. Сургут. Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института и на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на VI научно-практической окружной конференции (г. Сургут, 7-8 декабря 2006 г.), IV региональной научно-практической конференции хирургов (г. Нижневартовск, 22-23 марта 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Ханты-Мансийск, 24-25 мая 2007 г.). По результатам работы присужден грант губернатора ХМАО - Югры в номинации «Молодой ученый Югры». Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, кафедры онкологии, кафедры неврологии ХМГМИ.

Публикации. Соискатель имеет 6 опубликованных работ по теме диссертации, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 2.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который непосредственно провёл хирургическое лечение с использованием современных технологий у всех пациентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 77 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы обследования больных

Нами проведено проспективное нерандомизированное исследование методом сплошной выборки 96 больных с опухолями головного мозга и его оболочек, охватывающее временной период с 2003 по 2008 гг. Исследование проведено на базе отделения травматологии и ортопедии с нейрохирургией ОКБ г. Ханты - Мансийска. Больные были оперированы в одинаковых условиях одной и той же операционной бригадой.

С оболочечными опухолями мозга было 36 больных (37,5%), с нейро-эпителиальными - 60(62,5%). Группа исследования составила 58(60,4%) больных, у которых применены современные технологии в оперативном лечении, из них 37(63,8%) больных с нейроэпителиальными опухолями и 21(36,2%) с оболочечными опухолями головного мозга.

Группу контроля составили 38(39,6%) больных, у которых использованы традиционные методы хирургического лечения. В группу контроля вошли

15(39,5%) больных с оболочечными и 23(60,5%) с нейроэпителиальными опухолями головного мозга. Критерии для включения в исследование в обеих группах были идентичными (наличие опухолей головного мозга и его оболочек у пациентов мужского и женского пола в возрастной группе от 30 до 77 лет, размеры, а также их топографическое расположение и гистологическая структура, траектория операционного доступа, методы гемостаза, объем кровопотери, неврологический статус в дооперационном и раннем послеоперационном периодах, сопутствующие заболевания, возникшие осложнения).

Группа больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга и его оболочек, у которых в оперативном лечении были применены современные технологии, далее в тексте называется основной группой.

В основной группе больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга до 50 лет было 18 (48,6%), старше 50 лет - 19 (51,4%). Женщин было 14 (37,8%), мужчин - 23 (62,2%). Средний возраст женщин составил 48,1 ± 2,8 года, а мужчин - 50,9 ± 2,1 лет.

В группе контроля больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга до 50 лет было 10 (43,5%), старше 50 лет - 13 (56,5%). Женщин было 12(52,2%), мужчин - 11 (47,8%). Средний возраст женщин составил 53,1+3,1 года, а мужчин - 52,3±3,7 года.

Учитывая, что опухоль представляет собой объемное образование, градация по размерам нейроэпителиальных опухолей проводилась с учетом ее наибольшего размера, по сопоставлению трехмерных реконструкций данных МРТ. Различия по размерам нейроэпителиальных опухолей в головном мозге статистически незначимы р>0,05. Наибольшее количество больных имело размеры опухолей 41-50 мм, в основной группе 19(51,4%), против 10(43,5%) группы контроля.

Для постановки диагноза использована гистологическая классификация опухолей головного мозга, разработанной Международным агентством по

Подкорковые структуры 6 (16.2%):

Подкорковые структуры 2(5.4%) глиобластома 2(5,4%).

изучению Рака - 1АЛС (1999 год, Лион). Морфологическая верификация опухолей проводилась в соответствии с приказом МЗ РФ№ 64 от 21.04.2000 г.

По гистологической структуре, в основной группе опухолей олигоден-дроглиального ряда было 2 (5,4%), астроцитом - 20 (54,1%), глиобластом -15 (40,5%). В основной группе, представительство вариантов нейроэпители-альных опухолей по гистологической структуре в различных топографических группах показано на рис. 1. _

_________( Теменная доля 8(16.2%):

анапластическая астро-цитома 3(8,1%). фибриллярная астроци-тома 2(5,4%); глиоластома 1(2,7%).

Теменная доля 6(16.2%): олигодендроглиома 1(2,7%); ф ибриллярная астроцито-ма 2(5,4%);

протоплазматическая аст-роцитома 3(8,1%).

Лобная доля 3 (8.1%): • гемистоцитарная астроцитома 3(8,1%).

Лобная доля 2 (5.4%): глиобластома 1(2,7%); олигодендроглиома 1 (2,7%);

диффузная астроцитома 3(8,1%);

протоплазматическая астроцитома 2(5,4%); глиобластома 1(2,7%).

Височная доля 8(21.6%): • глиобластома 8(21,6%).

Височная доля 4(10.8%): Протоплазматическая астроцитома 2(5,4%); глиобластома 2(5,4%).

Правое полушарие Левое полушарие

Рис.1. Варианты глиальных опухолей по гистологической структуре в топографических группах правого и левого полушарий мозга (основная группа больных)

По гистологической структуре опухолей, в контрольной группе астро-цитом было 10 (43,5%), глиобластом - 10 (43,5%), опухоли олигодендрогли-ального ряда встречались у 3 пациентов (13,0%).

Представительство вариантов нейроэпителиальных опухолей, контрольной группы, по гистологической структуре в различных топографических группах показано на рис. 2.

Лобная доля 5(21.5%): • олигодендроглиома-2(8,6%);

фибриллярная астроцитома Л -3(12,9%).

Теменная доля -1 (4.3%): • Глиобластома-1(4,3%).

Теменная доля 4 (17.2%):

• олигодендроглиома-1(4,3%);

• диффузная астроцитома -2(8,6%);

• глиобластома-1(4,3%),

Лобная доля 4(17.2%):

• Анапластическая астроцитома -

3(12,9%);

• Фибриллярная астроцитома -1(4,3%).

Подкорковые структуры 1(4.3%):

Подкорковые структуры 1(4.3%): глиобластома 1(4,3%'

Височная доля (17.2%У глиобластома -3(12,9%); диффузная астроцитома -1(4,3%'

Височная доля: 3(12.9%): глиобластома -3(12,9%)

глиобластома -1(4,3%).

Правое полушарие Левое полушарие

Рис. 2. Варианты глиальных опухолей по гистологической структуре в топографических группах правого и левого полушарий головного мозга (контрольная группа больных)

Среди симптомов опухолевых образований у больных обеих групп на первое место выходила очаговая неврологическая симптоматика табл. 1.

Таблица 1

Неврологическая симптоматика у больных с нейроэпителиальными образованиями головного мозга в дооперационном периоде

Показатель Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=23)

Гемипарез 16 10

Гемиплегия 6 2

Монопарез 1 1

Афатические нарушения 10 8

Чувствительные нарушения 12 8

Зрительные нарушения 2 3

Гнпертензионно-гидроцефальный синдром 30 16

Эпилептические припадки 19 12

Всего* 96 60

*Примечание - практически у всех больных имелось сочетание нескольких неврологических симптомов

Объем хирургического лечения у больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга оценивался по результатам нейровизуализации КТ или МРТ с контрастным усилением. Тотальным считалось полное визуальное удаление опухоли (до «белых стен») и при обязательном условии, если в течение 48-72 часов по данным МРТ или КТ не происходит накопления контрастного вещества.

Объем хирургического вмешательства в обеих группах, представлен в таблице 2.

Из табл.2 видно, что в основной группе субтотальное удаление было проведено у 11(29,7%), а в группе сравнения у 14(60,9%) больных. Тотальное удаление в основной группе выполнено у 25(67,6%), в группе же контроля - у 8(34,8%)больных.

Таблица 2

Объем хирургического вмешательства у больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга

Объем хирургического вмешательства Основная группа (п=37) Контрольная группа (п=23)

п % п %

Тотальное удаление 25 67,6 8 34,8

Субтотальное удаление 11 29,7 14 60,9

Биопсия 1 2,7 1 4,3

ВСЕГО 37 100 23 100

У 21 больного (58,3%) основной группы были оболочечные опухоли -менингиомы. В возрастной группе до 50 лет -13 (61,9%) больных, старше 50 лет - 8(38,1%). Женщин было 11(52,4%), мужчин - 10(47,6%). Средний возраст женщин составил 47,2±3,9, а мужчин 51,1 ±4,2 лет. В группе контроля больных с оболочечными опухолями головного мозга до 50 лет было 11(73,3%), старше 50 лет - 4(26,7%). Женщин было 7(46,7%), мужчин -8(53,3%). Средний возраст женщин составил 50,6±3,8, а мужчин 46,6+2,8 лет.

В основной и контрольной группах преобладали парасагиттальные менингиомы 19(52,8%), наименьшее количество пришлось на долю базальных менингиом 7(19,4%).

Для постановки диагноза использована гистологическая классификация оболочечных опухолей головного мозга (Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов, 1998). Морфологическая структура исследуемых групп больных с оболочечными опухолями головного мозга представлена в табл. 3.

Из табл.3 видно, что достоверных различий в морфологии оболочечных опухолей головного мозга нет, из представленных видов опухолей преобладает типическая форма менингиом - 25(75,0%).

Учитывая, что оболочечные опухоли представляют собой не плоскостное а объемное образование, градация по размерам проводилась с учетом их

наибольшего размера, по сопоставлению трехмерных реконструкций данных MPT, КТ и представлена в таблице 4.

Таблица 3

Морфологическая структура оболочечных опухолей головного мозга

Вид опухоли Основная группа (п=21) Контрольная группа (п=15)

п % п %

Типическая менингиома 16 76,2 9 60,0

Атипическая менингиома 3 14,3 4 26,6

Анапластическая менингиома 2 9,5 2 13,3

Всего: 21 100 15 100

Таблица 4

Размеры оболочечных опухолей головного мозга

Размер опухоли Основная группа (ч=21) Контрольная группа (п=15)

п % п %

10-30 мм 1 4,8 1 6,7

31-50 мм 6 28,6 2 13,3

51-60 мм 8 38,0 8 53,3

Более 60 мм 6 28,6 4 26,7

Всего 21 100 15 100

Из табл. 4 видно, что наибольшее количество опухолей в основной и контрольной группах, имели средние размеры от 51 до 60 мм.

Среди симптомов опухолевых образований, у больных с оболочечными опухолями обеих групп на первое место выходила очаговая неврологическая симптоматика, представлена различной степенью выраженности двигательными, чувствительными, зрительными и речевыми расстройствами (табл. 5).

Объем хирургического лечения у больных с оболочечными опухолями головного мозга оценивался по шкале степени радикальности D.Simpson, а так же результатам КТТ или МРТ с контрастным усилением в послеопера-

ционном периоде. Наибольшее количество больных в основной группе оперировано по первому типу шкалы Б^трзоп - 8(38,0%), а в группе контроля 5(33,3%). Наименьшее количество больных (по одному в обеих группах) оперировано по четвертому типу шкалы Б^трвоп.

Таблица 5

Исходная неврологическая симптоматика у больных с оболочечными опухолями головного мозга в дооперационном периоде

Показатель Основная группа (п=21) Контрольная группа (п=15)

Гемипарез 6 8

Монопарез 1 -

Афатические нарушения 1 3

Чувствительные нарушения 2 5

Зрительные нарушения 1 2

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 18 11

Эпилептические припадки 10 8

Всего* 39 37

*Примечание - практически у всех больных имелось сочетание нескольких неврологических симптомов

Клинические методы исследования. Все больные были комплексно обследованы по схеме с обязательным неврологическим, нейроофтальмоло-гическим обследованием, а так же осмотрены терапевтом и анестезиологом с целью оценки и коррекции соматического статуса.

Рентгенологические методы исследования. Из инструментальных методов обследования использовалась КТ, MPT, MP - ангиография, при необходимости - церебральная ангиография. Компьютерная томография головного мозга выполнялась всем пациентам на мультиспиральных 16-ти срезовых аппаратах «PHILIPS - MX 8000» и «Synergy-sytek». MPT - проводилась всем больным на магнитно-резонансных томографах «Gyroscan intera PHILIPS» с напряженностью магнитного поля - 1,5 Т в катушках «Cail selection», с углом наклона 90°

Под термином «современные технологии» в хирургическом лечении опухолей головного мозга подразумевается применение современных технических средств и методик. Современные технические средства, использованные нами для удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга: ультразвуковой аппарат «ВК Medical-2102 Hawk», аппарат корковой стимуляции «OCS-1» (Ojemann cortical stimulator), аппарат аргоно-плазменной коагуляции АРС-300 ERBE, аппарат холодноплазменной коагуляции «SOERING СРС 3000», кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор «Cusa-Excel».

Хирургическая тактика у больных с нейроэпителиальными и оболочеч-ными опухолями в каждом конкретном случае избиралась с учетом данных нейровизуализации (KT и МРТ), что определяло точную топографию опухоли и ее отношение к нейроваскулярным структурам. Истинные размеры, как правило, превышают визуализируемые, что требует осторожной оценки размеров опухоли и степени радикальности её удаления. Понимая это, мы сопоставляли данные KT и МРТ, с данными интраоперационного ультразвукового сканирования при удалении нейроэпителиальных опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом методов хирургического лечения нами сформированы 2 группы сравнения. Для репрезентативности наблюдений образованные группы были идентичны по локализации опухолевого процесса, размерам опухолей и их гистологической структуре. В 1-ю группу включены больные 38 (39,6%), которыми выполнялось удаление опухолей традиционным способом. Во 2-ую группу включено 58 (60,4%) больных, которым выполнялось удаление опухолей с использованием современных технических средств и методик.

С целью уменьшения риска развития неврологического дефицита у 27 (73%) больных основной группы с нейроэпителиальными опухолями оперативное лечение проводилось в полном сознании. Это обеспечивало выбор

безопасной траектории при доступе к опухолевой ткани, учитывая тот факт, что у каждого пациента имеется индивидуальная вариабельность относительно корковой топографии и локализацией функциональных зон. Неврологический статус отслеживался на протяжении всей операции (Berger M.S., Ojemann G.A., 1992; Black P.M., Ronner S.F., 1987). При удалении нейроэпи-телиальных опухолей длина траектории доступа в основной группе рассчитывалась из данных полученных при интраоперационном ультразвуковом сканировании головного мозга и корковом картаграфировании. У 27 (73%) больных длина траектории доступа не соответствовала минимальному доступу от коры до опухолевой ткани. Максимальная длинна траектории доступа составила в основной группе 60 мм, а наибольшее количество больных 20 (54,0%) оперировано с длинной траектории от 41 до 50 мм. В контрольной же группе траектория доступа к нейроэпителиальным опухолям рассчитывалась в обход зон «физиологической дозволенности», без учета факта индивидуальной вариабельности относительно корковой топографии и локализации функций в коре, тем самым повышался риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита. Наибольшее количество больных в группе контроля 20(86,9%), оперировано с длинной траектории доступа от 20 до 30 мм. Средняя протяженность траектории доступа в основной группе составила 48,0±1,23 мм, а в контрольной группе 33,6±1,69 мм. Длина траектории доступа к опухолевой ткани в основной группе статистически достоверно больше, чем у больных в группе сравнения (р < 0,05).

Были разработаны способы уменьшения кровопотери на этапе удаления опухолей с применением аргоновой плазмы и кавитационного дезинтегратора. Использование этих современных технических средств обеспечивало в ходе удаления опухоли ее поэтапную девитализацию и фрагментацию со снижением кровопотери. Морфологическое исследование с применением ар-гоноплазменной и холодноплазменной коагуляций было проведено у 10 (27,0%) больных основной группы с нейроэпителиальными опухолями го-

ловного мозга и доказано, что глубина теплового повреждения нейроэпите-лиальной опухолевой ткани, при применении аргоновой плазмы составляет в среднем 104,45 микрон, а при использовании холодной плазмы - 12,7 микрон. Учитывая небольшую глубину воздействия холодной плазмы по отношению к аргоновой, девитализация нейроэпителиальных опухолей проводилась во всех случаях аргоноплазменным коагулятором. Гистологическое исследование при применении аргонно- и холодноплазменной коагуляций проведено у 10(47,6%) больных основной группы с оболочечными опухолями головного мозга и доказано, что глубина тепловой альтерации опухолевой ткани, при применении аргоновой плазмы составила в среднем 254,7 микрон, а при использовании холодной плазмы - 45,1 микрон. Учитывая небольшую глубину воздействия холодной плазмы по отношению к аргоновой плазме, девитализация оболочечных опухолей проводилась во всех случаях аргоноплазменным коагулятором. Дополнительно применение холодноплазменого коагулятора обеспечивало окончательный и надежный гемостаз на этапе обработки опухолевого ложа нейроэпителиальных образований. Обработка матрикса оболочечных опухолей при D.Simpson-II, выполнялась только аргоноплазменным коагулятором.

У больных с оболочечными опухолями наибольшее количество оперативных вмешательств в основной группе (13 больных - 61,9%), проведено с кровопотерей от 100 до 250 мл, в группе же контроля наибольшее количество оперативных вмешательств (13,0-86,7%) выполнено с кровопотерей от 500 до 1000 мл. Средний объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил 255,7 ± 33,0 мл, а в группе контроля 650,0 ± 52,5 мл. У больных с кровопотерей от 250 до 500 мл. объем ее снижен статистически не достоверно (р > 0,05), но отмечается тенденция к уменьшению потери крови при операциях и работа в этом направлении проводится. По остальным показателям, объем интраоперационной кровопотери при удалении оболочечных опухолей в ос-

новной группе статистически достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (р < 0,05).

При удалении нейроэпителиальных опухолей головного мозга наибольшее количество оперативных вмешательств в основной группе (17 операций - 45,9%) проведено с кровопотерей от 200 до 500 мл. В группе контроля наибольшее количество оперативных вмешательств (20 операций - 86,9%) выполнено с кровопотерей от 500 до 1000 мл. Средний объем интраопераци-онной кровопотери в основной группе составил 313,8 ± 30,8 мл, а в группе контроля 647,8 ± 34,1 мл. Применение комплекса современных технических средств и методик при удалении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга статистически достоверно снижают объем интраопера-ционной кровопотери (р < 0,05).

При оценке результатов оказания нейрохирургической помощи в нашем исследовании больным с оболочечными и нейроэпителиальными опухолями головного мозга, мы ориентировались на полноту удаления образований и на степень сохранения качества жизни пациентов. Радикальность удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей в обеих группах мы определяли по проводимым всем больным в раннем послеоперационном периоде МРТ и (или) МСКТ - исследованиям.

В основной группе больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга субтотальное удаление было выполнено у 11 (29,7%), а в группе сравнения у 14 (60,9%). Тотальное удаление в основной группе проведено у 25 (67,6%), а в группе контроля у 8 (34,8%) больных, что говорит о преимуществах современных методов лечения. У больных, оперированных по поводу оболочечных опухолей с оценкой степени радикальности по шкале Б-БтрБОП-!, в группе исследования пролечено 8 (38,0%), против 5 (33,3%), которым удаление опухоли проводилось с использованием стандартных методик. Использование современных технологий в хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей позволило статистически дос-

товерно (р<0,05) увеличить степень радикальности удаления, а также обеспечило благоприятное протекание послеоперационного периода.

Несомненно, что на радикальность, при удалении нейроэпителиальных опухолей влияла и морфологическая структура образований. По нашим данным, очаги с чёткими границами, легко дифференцируемые интраопераци-онно по данным ультразвукового сканирования, удалялись наиболее легко и более радикально. Поэтому наибольшая радикальность удаления была достигнута в группе фибриллярных астроцитом. При удалении оболочечных опухолей степень радикальности была на прямую сопряжена с топографией опухоли, поэтому наибольшая степень радикальности была достигнута при удалении конвекситальных менингиом в основной группе (у 7 больных -33,3%) и у 3(20,0%) в группе контроля. У больных с оболочечными опухолями обеих групп, гистологическая структура не влияла на степень радикальности их удаления. В основной группе с типической формой менингиом прооперировано 16 (76,2%), в контрольной группе 9 (60,0%) больных.

Применение комбинации современных технических средств и методик при удалении нейроэпителиальных опухолей у больных основной группы (18 операций - 48,6%), выполнено с продолжительностью от 100 до 140 минут, а в группе контроля наибольшее количество (20 операций - 86,9%) проведено с продолжительностью от 140 до 180 мин. Средняя продолжительность оперативного лечения в основной группе составила 112,4 ±5,2 мин, а в группе контроля 160,0 ± 4,6 мин.

При удалении оболочечных опухолей наибольшее количество оперативных вмешательств у больных основной группы (17 операций - 80,9%) выполнено с продолжительностью от 80 до 120 минут. В контрольной же группе наибольшее количество операций (12,0-80,0%) проведено с продолжительностью от 120 до 160 мин. Средняя продолжительность хирургического вмешательства у больных с оболочечными опухолями в основной группе составила 110,0±5,5 мин, а в группе контроля 142,0±6,7 мин. Применение со-

временных технических средств и методик в хирургическом лечении оболо-чечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга статистически достоверно уменьшают продолжительность оперативного лечения (р < 0,05).

Анализ результатов хирургического лечения исследуемых групп по динамике неврологического статуса показал, что в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу оболочечных опухолей, имеется регресс глубины гемипареза в основной группе у 4 (с 28,6% до 9,5%), а в контрольной группе регресс отмечен у 4 больных (с 53,3% до 26,7%). Регресс гипертензионно - гидроцефального синдрома в основной группе отмечен у 14 больных (с 85,7% до 19,0%) и у 4 (с 73,3% до 46,7%) в контрольной группе. Регресс эпилептических припадков у 9 больных (с 47,6% до 4,8%) в основной группе и у 5 (с 53,3% до 20,0%) в контрольной группе. Афатические нарушения в основной группе регрессировали у всех больных, а в контрольной группе только у 2 (с 20,0% до 6,7%). Таким образом, применение современных технических средств и методик в хирургическом лечении оболочечных опухолей головного мозга статистически достоверно улучшают результаты хирургического лечения, в отличие от стандартных методик (р < 0,05).

Анализ результатов хирургического лечения больных с нейроэпители-альными опухолями головного мозга по динамике неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде (до 14 суток), показал, что в группе контроля у ряда больных отмечено появление гемипареза, гемиплегии, зрительных и афатических нарушений. Статистически достоверного регресса неврологической симптоматики не выявлено (р > 0,05). В основной же группе больных с нейроэпителиальными опухолями у 8 достигнуто уменьшение глубины гемипареза, у 4 афатических нарушений. У 13 больных регрессировали эпилептические припадки, а у 21 - гипертензионно-гидроцефальный синдром. Тем не менее, статистически достоверного регресса неврологической симптоматики не выявлено, но в тоже время не отмечено ухудшений.

Применение комплекса современных технических средств и методик позволило статистически достоверно (р<0,05) снизить абсолютный риск осложнений у больных, оперированных по поводу нейроэпителиальных опухолей головного мозга и предотвратить осложнения у каждого четвертого больного, а использование предложенных методик у больных с оболочечны-ми опухолями, сократило абсолютный риск осложнений и предотвратило осложнения у каждого одиннадцатого больного.

ВЫВОДЫ

1. Доступ к нейроэпителиальным опухолям целесообразно проводить, сопоставляя данные нейровизуализации с результатами интраоперационного транскортикального ультразвукового сканирования и коркового картографирования несмотря на увеличение длинны траектории доступа к подкорковым опухолям с 34 до 48 мм, минуя функционально значимые зоны мозга, статистически достоверно снижается риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.

2. Оптимальной последовательностью применения комбинации современных технических средств на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга является использование сначала энергии плазменных потоков с целью девитализации новообразования с последующим проведением его фрагментации и дезинтеграции. Предложенная методика позволяет статистически достоверно снизить объем ин-траоперационной кровопотери у больных с нейроэпителиальными опухолями с 648 мл до 314 мл. При удалении оболочечных опухолей головного мозга объем интраоперационной кровопотери сократился с 650 мл до 256 мл.

3. Использование современных технологий статистически достоверно снизило продолжительность оперативного вмешательства с 160 до 112 мин у больных с нейроэпителиальными опухолями. При удалении оболочечных опухолей время оперативного лечения сократилось с 142 до 110 мин.

4. Статистически достоверно доказана обратная зависимость между степенью радикальности удаления опухолей, топографией и морфологической структурой. При локализации опухоли без распространения на подкорковые центры и моторно- сенсорную кору целесообразно проводить максимально возможное ее удаление, а при локализации опухоли с распространением на подкорковые центры, магистральные сосуды и подтверждении высоко-злокачественного характера новообразования, проводить субтотальное удаление опухоли.

5. В результате гистологического исследования доказано, что в результате применения аргоновой плазмы, в целях девитализации нейроэпители-альных опухолей головного мозга, глубина тепловой альтерации составляет 104,45 микрон, а при использовании холодной плазмы -12,7 микрон.

Глубина тепловой альтерации при девитализации оболочечных опухолей головного мозга при применении аргоновой плазмы составляет 254,7 микрон, а при использовании холодной плазмы - 45,1 микрон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга на современном этапе развития медицины, в условиях прогресса методик нейровизуализации, современных технических средств необходимо придерживаться концепции снижения хирургической инвазив-ности для избежания получения минимального ятрогенного неврологического дефицита.

2. Применение интраоперационной транскортикальной ультразвуковой визуализации аппаратом «ВК Medical - 2102 Hawk», при удалении нейроэпителиальных опухолей позволяет точно определить топографию опухолевой ткани.

3. Учитывая факт индивидуальной вариабельность относительно корковой топографии и локализацией функциональных зон, целесообразно про-

водить интраоперационное корковое картографирование возбуждения аппаратом «OCS-1» (Ojemann cortical stimulator), для поиска оптимальной зоны кортикотомии.

4. Девитализация опухолевой ткани аргоноплазменной бесконтактной коагуляцией с последующим ее удалением кавитационным дезинтегратором «CUSA-ExCel» позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, уменьшает время операции и сокращает риск развития осложнений.

5. Обработка матрикса оболочечных опухолей аргоноплазменным коагулятором (ERBE) Erbotom АРС-300 в режиме «Sprai» на мощности 60 Вт. и скоростью подачи аргона от 1-2 л/мин, и ложа нейроэпителиальных опухолей холодноплазменным коагулятором «SOERING СРС 3000» - на ступенях 3 и 4, способствует надежному гемостазу.

6. Учитывая небольшую глубину тепловой альтерации при использовании холодной плазмы по сравнению с аргоновой плазмой, девитализацию нейроэпителиальных и оболочечных опухолей целесообразно проводить, применяя только аргоноплазменный коагулятор. Обработку ложа нейроэпителиальных опухолей с целью осуществления гемостаза, лучше выполнять холодноплазменной коагуляцией. Обработку матрикса оболочечных опухолей целесообразно проводить аргоноплазменной коагуляцией.

7. Комплексное применение методик интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования, кавитационного дезинтегратора, плазменных коагуляторов целесообразно использовать в нейроон-кологии для повышения надежности гемостаза, сокращении времени оперативного вмешательства, снижения риска развития и (или) усугубления неврологического дефицита, что улучшает результаты хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Екимов A.A., Котляров Е.В. Микрохирургические технологии в лечении больных с опухолями головного и спинного мозга // Иероглиф. - 2003. -Том 6,№23.-С. 812.

2. Екимов A.A., Гофман H.A. Микрохирургические технологии в лечении опухолей центральной нервной системы // Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей: материалы научных докладов 2-й межрегиональной конференции онкологов, Ханты- Мансийск, 2006. - С. 9-20.

3. Екимов A.A., Котляров Е.В, Шаляпин В.Г. Опыт лечения больных с опухолями головного и спинного мозга // Российский онкологический журнал. - 2004. - № 6. -C33-35.

4. Екимов A.A., Сакович В.П., Котляров Е.В. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения оболочечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга традиционным методом и с использованием современных технологий// Вестник Уральской медицинской академической науки. -2008,-№2.-С. 90-104.

5. Екимов A.A., Сакович В.П., Котляров Е.В. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения нейроэпителиальных опухолей головного мозга традиционным методом и с использованием современных технологий // Сборник научных трудов к 75-летию Окружной клинической больницы, Ханты- Мансийск, 2008 г. - С. 248-251.

6. Екимов A.A., Сакович В.П., Котляров Е.В., Шаляпин В.Г. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения оболочечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга с использованием стандартных методов и современных технологий в раннем послеоперационном периоде // Украинский онкологический журнал. - 2008. - № 2. -С. 27-32.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ -компьютерная томография; МРТ - магнитно- резонансная томография; ОКБ - Окружная клиническая больница;

ХМГМИ - Ханты-Мансийский государственный медицинский институт.

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 2092; формат 60x90/16; печ. л. 1,75; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Актуальность проблемы

Возможности нейрохирургии за последние десятилетие значительно расширились, что связано с улучшением микрохирургической техники, и совершенствованием диагностического и нейрохирургического оборудования.

Использование современных технологий в нейроонкологии обеспечило ряд преимуществ перед классической нейрохирургической техникой. Применение современных технических средств, в виде интраоперационной транскортикальной ультразвуковой визуализации, при удалении нейроэпителиальных опухолей позволяет точно определить топографию опухолевой ткани, что приводит к снижению травматичности операции, снижению процента осложнений, а также повышает степень радикальности удаления опухолей [53,104,207,208].

Трудности в поиске и удалении глубоко расположенных, а также расположенных в непосредственной близости к функционально значимым зонам мозга опухолей, сопряжены с высоким риском развития таких осложнений как появление или нарастание неврологического дефицита, трудностями гемостаза, сопровождающегося большой интраоперационной кровопотерей. Кроме того, широкое обнажение мозговой поверхности в течение операции не является физиологичным и приводит к дополнительной операционной травме (как правило, вследствие ишемических осложнений), а также повышает риск развития инфекционных осложнений [48,81,112,206]. Поэтому уменьшение объёма манипуляций при доступах к опухолям головного мозга и его оболочек является фактором снижения интраоперационной травмы. Методом выбора при лечении больных с оболочечными и нейроэпителиальными опухолями является тотальное удаление опухоли, которое, к сожалению, не всегда возможно.

Во время удалении нейроэпителиальных опухолей головного мозга высок риск развития таких осложнений как интраоперационная кровопотеря вследствие повреждения сосудов головного мозга, а также травматизация вещества головного мозга, что приводит к неврологическим нарушениям или усугубляет уже имеющийся неврологический дефицит. Это связано со сложностью обеспечения надёжного гемостаза во время операции [47,76,81,107,112,133,206].

Частота развития послеоперационных гематом, после хирургического удаления опухолей головного мозга или его оболочек, вследствие некачественного гемостаза, также свидетельствует об актуальности темы исследования.

Применение современных технических средств и методик в нейрохирургии, определило необходимость не только технической оценки эффективности, но и анализа качества оказания хирургической помощи, на основе оценки радикальности удаления новообразований, снижения интраоперационной кровопотери, стабильного и надежного гемостаза и сокращении времени оперативного вмешательства при условии минимизации травмы вещества головного мозга, что обуславливает актуальность проведения исследований в этом направлении.

Цель исследования

Снизить объем интраоперационной кровопотери и риск развития неврологических осложнений в хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболо-чечных опухолей головного мозга с использованием комплекса современных технических средств и методик с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Оценить результаты применения комбинации современных технических средств и методов на этапах доступа к нейроэпителиальным опухолям головного мозга с целью снижения риска развития неврологических нарушений.

2. С целью снижения объема интраоперационной кровопотери разработать последовательность применения современных технических средств на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.

3. Провести сравнительный анализ исходов оперативных вмешательств, неврологических осложнений в зависимости от радикальности удаления опухолей, размеров, топографии и морфологической структуры у пациентов оперированных стандартными методами и с применением современных технологий.

4. Гистологически изучить особенности девитализации оболочечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга при воздействии аргоновой и холодной плазмы.

Научная новизна

Впервые на этапе хирургического доступа с целью уменьшения травматиза-ции вещества головного мозга у пациентов с нейроэпителиальными опухолями разработана методика комплексного применения интраоперационного корнового картографирования и ультразвукового сканирования, что снижает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.

Определена последовательность применения современных технических средств (аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300, холодно-плазменного коагулятора «SOERING СРС 3000», «CUSA-Excel») на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери и доказана эффективность их применения.

На основе анализа неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде у пациентов с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга, дана объективная оценка результатов хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления образований, размеров, топографии, длинны траектории доступа и морфологической структурой опухолей.

Практическая значимость

Обоснована последовательность применения комплекса современных технических средств и методик (кавитационного дезинтегратора «CUSA-Excel», аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300, холодноплазменно-го коагулятора SOERING СРС-3000», увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования), как метода выбора в процессе оперативного лечения больных с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга.

Улучшены результаты лечения в исследуемой группе за счет снижения объема интраоперационной кровопотери и неврологических осложнений. Риск развития неврологических осложнений снижается за счет оптимального выбора места энцефалотомии и уменьшения травматизации мозгового вещества, в результате сопоставления результатов нейровизуализации, ультразвуковой локации и коркового картографирования. Снижение объема интраоперационной кровопотери добились за счет первичной девитализации опухолевой ткани энергией плазменных потоков с последующим применением энергии ультразвука с целью ее удаления.

Внедрение результатов

Результаты выполненной работы внедрены в клиническую практику Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Окружной больницы №2 г. Нягань, городской больницы №1 г. Нижневартовск, Окружной больницы «Травматологический Центр» г. Сургут.

Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института и на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на VI научно-практической окружной конференции (г. Сургут, 7-8 декабря 2006г.), на11 научно-практической западно - сибирской конференции (г.Тюмень, 10-11 декабря 2007г.), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (г.Нижневартовск, 22-23 марта 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г.Ханты-Мансийск, 24-25 мая 2007г.). По результатам работы присужден грант губернатора ХМАО - Югры в номинации «Молодой ученый Югры». Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, кафедры онкологии и общей хирургии, кафедры неврологии ХМГМИ и коллектива хирургов, неврологов и нейрохирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. Апробация работы проведена в НИИТО г. Новосибирск, 3 февраля 2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 3 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 77 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 62 рисунками.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который непосредственно провёл хирургическое лечение с использованием современных технологий у всех пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Планирование хирургического доступа к нейроэпителиальным образованиям головного мозга для их прямого удаления целесообразно проводить по сериям предоперационных КТ и МРТ, а при удалении оболочечных опухолей по сериям МРТ в режиме ангиографии с проведением анализа плоскостных и объёмных реконструкций мозга и патологического очага с прилежащими к нему структурам.

2. Ультразвуковое сканирование и картографирование с интраоперацион-ным отслеживанием неврологического статуса позволяет выбрать наименее безопасную и щадящую траекторию доступа. Фиксация мозгового вещества ретракторной системой по всей траектории доступа позволяет избежать дополнительную травматизацию вещества мозга и эффективно снижает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.

3. Методика последовательного применения комплекса современных технических средств, позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и время оперативного лечения, повышают степень радикальности и снижают риск развития осложнений, на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга на современном этапе развития медицины, в условиях прогресса методик нейровизуализации, современных технических средств необходимо придерживаться концепции снижения хирургической инвазивности для избежания получения минимального ятрогенного неврологического дефицита.

2.Применение интраоперационной транскортикальной ультразвуковой визуализации аппаратом «ВК Medical-2102 Hawk», при удалении нейроэпителиальных опухолей позволяет точно определить топографию опухолевой ткани.

3.Учитывая факт индивидуальной вариабельность относительно корковой топографии и локализацией функциональных зон, целесообразно проводить интраоперационное корковое картографирование возбуждения аппаратом «OCS-1» (Ojemann cortical stumulator), для поиска оптимальной зоны кортико-томии.

4.Девитализация опухолевой ткани аргоноплазменной бесконтактной коагуляцией с последующим ее удалением кавитационным дезинтегратором «CUSА-ExCel» позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, уменьшает время операции и сокращает риск развития осложнений.

5.Обработка матрикса оболочечных опухолей аргоноплазменным коагулятором (ERBE) Erbotom АРС-300 в режиме «Sprai» на мощности 60 Вт. и скоростью подачи аргона от 1 - 2 л/мин, и ложа нейроэпителиальных опухолей холодноплазменным коагулятором «SOERING СРС 3000» - на ступенях 3 и 4, способствует надежному гемостазу. б.Применение методик интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования, аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300, кавитационного дезинтегратора «CUSA-ExCel», холодно-плазменного коагулятора «SOERING СРС 3000», микрохирургического инструментария, увеличительной техники целесообразно использовать в нейроонкологии для повышения надежности гемостаза, сокращении времени оперативного вмешательства, снижения риска развития и (или) усугубления неврологического дефицита, что улучшает результаты хирургического лечения.