Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Сравнительный анализ результатов хирургического лечения аневризм головного мозга

На правах рукописи

ЛАНД!® Сергей Александрович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? ' пг.-г

Санкт-Петербург 2008

003458381

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент Свистов Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится "16" января 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Автореферат разослан "4" декабря 2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМ.РЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Инсульт занимает ведущее место среди заболеваний как причина смерти и инвалидизации больных, принося государству огромный экономический ущерб. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - одна из частных форм инсульта, ведущим этиологическим фактором которой является аневризма-тическая болезнь мозга. Несмотря на несомненные успехи сосудистой нейрохирургии, проблема хирургического лечения аневризматической болезни сохраняет свою актуальность в связи с высокими значениями периопераци-онной летальности и инвалидизации при этом заболевании (Асатурян Г.А., 2003; Белоусова О.Б. с соавт., 2004; Крылов В.В. с соавт., 2005; Weir В., 2002; Kobayashi S., 2005).

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние происходит у 10-30 человек на 100000 населения в год, из них у 51-85% оно обусловлено разрывом аневризмы (Крылов В.В., Лебедев В.В., 2002). Разрыв аневризм может привести к грубой инвалидизации или смерти больного как до, так и после операции. Совершенствование л увеличение доступности населению неинвазив-ных методов визуализации привело к увеличению числа наблюдений с неразорвавшимися аневризмами, которым может быть показано оперативное лечение (NakagawaT., Hashi К., 1994; Ellamushi Н. et al., 2001).

Распространенность аневризм, неблагоприятное естественное течение заболевания, преобладание аневризматического субарахноидального кровоизлияния у лиц трудоспособного возраста объясняет актуальность поиска путей, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга (Крылов В.В. с соавт., 2005; Сакович В.П. с соавт., 2007; Henkes Н. et al., 2004).

Многие авторы отмечают перспективность раннего хирургического лечения разорвавшихся аневризм, обосновывая свой подход существенным снижением частоты рецидивирующих кровотечений при клипировании аневризм в первые дни их разрыва. Однако, результаты ранних операций, в целом, хуже, чем выполненных в холодном периоде (Крылов В.В. с соавт., 2002, Molyneux A. et ai, 2002; Weir В, 2002).

Сегодня при лечении аневризматической болезни наиболее часто применяют клипирование аневризм во время открытых операций и эмболизацию отделяемыми микроспиралями во время внутрисосудистых вмешательств. Благодаря совершенствованию микрохирургической техники и -инструментального обеспечения внутрисосудистых вмешательств, в последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в лечении аневризматической болезни. Применение микрохирургической техники позволило сделать менее травматичными доступ и зыделение аневризмы, прецизионно выполнять клипирование её шейки. Это привело к значительному снижению уровня послеоперационной летальности и инвалидизации больных (Сакович В.П. с соавт., 2000; Дашьян В.Г, 2001; Крылов В.В., 2002; Хейреддин А.С. с соавт, 2004; Horowitz М. et al, 1999; Kobayashi S„ 2005).

В последнее время в лечении патологии сосудов головного мозга особое место стали занимать малотравматичные эндоваскулярные методы. Первоначально внутрисосудистые операции применялись в тех случаях, когда риск традиционного хирургического вмешательства был очень высок. При этом использовались методы окклюзии при помощи отделяемых баллонов как приводящих сосудов, так и самой полости аневризмы (Сербиненко Ф.А., 1971, 1973; Зубков Ю.Н., 1974; Taki W. et al., 1992). Появление в начале 90-х годов отделяемых микроспиралей значительно расширило возможности внутрисосудистой хирургии (Guglielmi G. et al., 1991; Casasco A.E. ct al., 1997), в связи с чем количество внутрисосудистых вмешательств, выполняемых ежеголно, неуклонно увеличивается. Прогресс современных технологий интервенционной радиологии значительно повысил роль эндоваскулярных методов в хирургии аневризм головного мозга (Henkes Н. ct al., 2002; -Guglielmi G., 2007).

В последние годы обострились дискуссии о месте и роли эндоваскулярных вмешательств в хирургии аневризм. До сих пор сохраняются разногласия между нейрохирургами и интервенционными радиологами в вопросах выбора тактики оперативного вмешательства, критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения, объема операции и т.д. Так же нет однозначного мнения о том, какой способ оперативного вмешательства в конкретном случае является методом выбора; какой метод эффективнее в плане непосредственных, ближайших и отдаленных результатов (Koivisto Т. et al., 2000; Sturaitis М.К. et al., 2000; Levy E. et al., 2001; Laidiaw J. et al., 2002).

Имеются сообщения о случаях неполного тромбирования, реканализации аневризм, и, как следствие, повторных кровоизлияний при эмболизации отделяемыми микроспиралями (Malisch Т. et al., 1997; Mericle R.A., 1998; Pierot I. et al., 1999). В тоже время приводятся данные о том, что внутрисосудистые вмешательства значительно реже приводят к появлению или углублению неврологического дефицита, сокращают сроки госпитализации, социальной и трудовой адаптации (Murayama Y. et al., 1999; Vanninen R. et al., 1999; Johnston S.C. et al, 2000). В ряде работ предпринимаются попытки определить четкие показания к применению эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями, учитывающие размеры аневризмы, её шейки и другие анатомические и клинические факторы (Zubillaga F.A. et al. 1994; Lot G. et al., 1998, Tur-jman F. et al., 1998). Разрабатываются специфические приемы эмболизации аневризм с широкой шейкой, протоколы этапных оперативных вмешательств при реканализации и неполной окклюзии аневризмы. Ведется поиск методов профилактики осложнений, возникающих при эндоваскулярных вмешательствах. Возможности этой технологии постоянно развиваются как за счет совершенствования техники операций, так и за счет разработки нового, более совершенного инструментария (Levi D., Ku А., 1997; Moret J. et al., 1997; Lanzino G. et al., 1999; Watanable A., 1999). В тоже время, только единичные работы посвящены количественной оценке отдаленных ангиографических результатов эмболизации, причем имеются существенные различия в исполь-

зуемых в них методиках исследований и трактовке результатов (Вугпе IV. й а1., 1999; ЗШгаШБ М.К. е1 а1„ 2000).

Таким образом, изучение результатов различных видов оперативных вмешательств, возникающих интраоперационных осложнений, выработка наиболее эффективной хирургической тактики являются актуальными задачами современной хирургии аневризм головного мозга, от решения которых во многом зависит возможность улучшения результатов лечения данной категории больных. В отечественной литературе сравнению аспектов открытого хирургического и эндоваскулярного лечения аневризм в различные периоды кровоизлияния уделяется недостаточное внимание, что и послужило причиной настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать тактику хирургического лечения аневризматической болезни головного мозга на основании сравнительного анализа эффективности внутрисосудистого и микрохирургического способов.

Задачи исследования

1. Изучить радикальность оперативных вмешательств, ближайшие и отдаленные исходы внутрисосудистого и микрохирургического лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга в догеморрагиче-ском, остром и холодном периодах внутричерепного кровоизлияния.

2. Изучить влияние формы и тяжести субарахноидального кровоизлияний, осложнений кровоизлияния, тяжести состояния больных на исходы лечения в остром периоде кровоизлияния.

3. Провести сравнительный анализ частоты и структуры интраоперационных осложнений при различных способах лечения аневризматической болезни головного мозга.

4. На основании полученных результатов оптимизировать тактику хирургического лечения больных с аневризматической болезнью головного мозга.

Научная новизна исследования

Впервые на основе ретроспективного анализа значительного объема клинических наблюдений в одном нейрохирургическом стационаре изучена эффективность микрохирургических и внутрисосуднстых операций при аневризмах головного мозга. Впервые произведено сравнение влияния формы и степени тяжести кровоизлияния, состояния пациентов на исходы микрохирургических и внутрисосуднстых вмешательств в остром периоде кровоизлияния, выполняемых ,в одном нейрохирургическом стационаре.

Дана сравнительная характеристика результатов микрохирургических и внутрисосуднстых вмешательств, выполненных в одном учреждении, в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах сосудов головного мозга.

Уточнены особенности и доказана эффективность методов оперативного вмешательства в зависимости от периода заболевания, срока кровоизлияния, анатомических особенностей аневризм.

Обоснованы преимущества различных методов хирургического лечения пациентов с аневризмами головного мозга на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость работы

Усовершенствована система комплексного лечения пациентов с аневризмами головного мозга. Расширено представление о возможностях ренгге-нэндоваскулярных методов при лечении аневризм головного мозга в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах. Уточнено влияние характера и тяжести внутричерепного .<ровоизлияния, тяжести состояния пациента на исход хирургического лечения в остром периоде кровоизлияния. Доказана эффективность внутрисосудистого и открытого хирургического лечения пациентов в догеморрагическом, в остром и холодном периодах кровоизлияния. Изучена радикальность инутрисосудистого и открытого хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность микрохирургического и внутрисосудистого способов лечения аневризматической болезни головного мозга определяется тяжестью состояния больных, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, наличием осложнений острого периода кровоизлияния, строением и локализацией аневризм.

2. Клинические исходы лечения пациентов с неосложненными суб-арахноидальными кровоизлияниями в остром периоде сопоставимы при микрохирургическом и внутрисосудистом способах лечения. В холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах внутрисосудистые вмешательства обеспечивают лучшие исходы в сравнении с микрохирургическим способом лечения.

3. Тотальная и субтотальная эмболизация разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.

4. Радикальность микрохирургического лечения аневризм значимо и достоверно выше, чем внутрисосудистого. Применение ассистирующих технологий при эмболизации аневризм позволяет нивелировать эту разницу, особейно при операциях в холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах.

5. Частота интраоперационных технических и тромбоэмболических осложнений внутрисосудистых оперативных вмешательств выше, чем микрохирургических, но не оказывает значимого влияния на частоту послеоперационного ухудшения неврологического статуса.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии, включены в программу преподавания цикла «Нейрохирургия», «Актуальные вопросы нейрохирургии».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе две статьи.в изданиях, представленных в перечне ВАК.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006 г.), II Российском Международном Конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт" Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на Российско-японском нейрохирургический симпозиуме (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), Международной конференции «Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии» (г. Москва, 2008 г.), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008 г.).

Структура и объем работы

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 38 рисунками. Указатель литературы содержит 234 источника, из них 48 отечественных и 186 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Материалом настоящего исследования послужили наблюдения за 241 ' пациентом с аневризматической болезнью головного мозга, которые находились на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с 1999 по июнь 2007 г. Все больные были разделены на две группы по виду выполненного оперативного вмешательства.

Пациентам I группы были выполнены внутрисосудистые операции. В неё включены 116 человек (48,1%). Пациентам II группы (125 больных (51,9%)) были выполнены открытые микрохирургические оперативные вмешательства. Первоначально внутрисосудистые оперативные вмешательства

выполняли при невозможности или высоком риске микрохирургического вмешательства.. По мере совершенствования инструментария для эмболиза-ции аневризм и накопления опыта, внутрисосудистые операции начали выполнять как самостоятельный метод лечения аневризм. Операции осуществляли с учетом анатомической доступности, соотношения диаметра купола аневризмы и ее шейки, наличия специальных инструментов. Принятие решения о выполнении внутрисосудистого или открытого оперативного вмешательства принимали путем обсуждения с участием специалистов по микрохирургии и внутрисосудистой хирургии и на основании беседы с пациентом или с его представителями.

Распределение больных в группах по половому признаку представлено в таблице 1, а по возрасту в таблице 2.

Таблица 1

Пол I группа II группа Всего

Чел. % Чел. % Чел. %

Мужчины 58 50 70 56 128 53,1

Женщины 58 50 55 44 113 46,9

Итого 116 100 125 100 241 100

Таблица 2

Распределение оперированных пациентов по возрасту

Возраст I группа II группа Всего

< 20 лет 9 (8%) 3 (2%) 12 (5%)

21-40 лет 41 (35%) 32 (26%) 73 (30,3%)

41-60 лет 60 (52%) 80 (64%) 140 (58,1%)

>61 6 (5%) 10(8%) 16(6,6%)

Итого 116 125 241

В большинстве случаев у пациентов имелась одна аневризма. Множественные аневризмы выявлены у 9 пациентов (8%) I группы и у 19 пациентов (15%) II группы. Данные о количестве и локализации аневризм, их размерах представлены в таблице 3 и таблице 4.

Всего было оперировано 234 аневризмы переднего отдела артериального круга (90,3%), 25 аневризм заднего отдела (9,7%). Наиболее часто встречааись аневризмы ВСА - 89 случаев (34,4%) и аневризмы ПМА -(33,6%). Структура оперированных аневризм в группах различалась.

В I группе преобладали аневризмы ВСА (52%), а во II группе аневризмы I1MA (44%) и СМА (35%). Всего 9 пациентов I группы оперированы по поводу аневризм СМА (8%), и только два пациента II группы оперированы по поводу аневризм вертебро-базилярного бассейна. Таким образом, во второй группе, по сравнению с первой, достоверно доминировали пациенты с аневризмами СМА (р<0,0001), а в первой - пациенты с аневризмами вер-тебробазилярного бассейна (р=0,0002).

Таблица 3

Количество и локализация оперированных аневризм

Количество аневризм

Локализация I группа (п=116) II группа (п=125) Всего (п=241)

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

ВСА 62 52 27 19 89 34,4

ПМА 25 21 62 44 87 33,6

СМА 9 8 49 35 58 22,3

ОА и ВББ 23 19 2 1 25 9,7

Итого 119 100 140 100 259 100

Таблица 4

Размеры аневризм у пациентов обеих групп__

Размер аневризм Количество аневризм

I группа II группа Всего

Малые (до 5 мм) 9 (7,6%) 14(10,0%) 23 (8,9%)

Обычные (5-15 мм) 77 (64,7%) 112(80,0%) 189 (73,0%)

Крупные (16-25 мм) 22(18,5%) 11 (7,9%) 33(12,7%)

Гигантские (>25 мм) 11 (9,2%) 3 (2,1%) 14 (5,4%)

Итого 119 140 259

Аневризмы среднего размера (от 5 до 15 мм) составили 73% от их общего числа. Такие аневризмы преобладали обеих группах - 64,7% и 80%, соответственно, составляя достоверное большинство во II группе (р=0.006). Крупные и гигантские аневризмы достоверно чаще наблюдали у пациентов I группы - 33 случая (27,7%) (р=0,0004). Число крупных и гигантских аневризм во II группе составило 18,1%. Малые аневризмы чаще встречались у пациентов II группы - в 14 случаях (10,0%).

Большинство пациентов обеих групп были оперированы по поводу разорвавшихся аневризм (77 и 116 пациентов, соответственно). Из их числа, большинство оперированы в холодном периоде кровоизлияния (66,3%). Недостоверно чаще в холодном периоде оперированы пациенты II группы -69% против 62,3% пациентов I группы (р=0,34). Пациенты I группы были достоверно чаще оперированы по поводу неразорвавшихся аневризм (р=0,001) (таблица 5).

Распределение пациентов по форме перенесенного кровоизлияния представлено в таблице 6. Как видзд из таблицы 89% пациентов I группы и 52% II группы перенесли неосложнё1-ное субарахновдальное кровоизлияние. Пациенты II группы чаще переносили осложненное субарахяоидалыюе кровоизлияние, а в четырех случаях - субарахноидальное кровоизлияние с формированием субдуральной гематомы.

Таблица 5

Распределение аневризм, оперированных в различные сроки _ кровоизлияния______

Период кровоизлияния Количество аневризм

I группа II группа Всего

Острый период (1-21 сут.) 29 (24,4%) 36 (25,7%) 65 (25,1%)

Холодный период (>21 сут.) 48 (40,3%) 80 (57,1%) 128 (49,4%)

Неразорвавшиеся аневризмы 42 (35,3%) 24(17,1%) 66 (25,5%)

Итого 119 140, 259

Таблица 6

Распределение пациентов по форме перенесенного кровоизлияния

Вид кровоизлияния I группа II группа

N % N %

Субарахноидальное кровоизлияние 24 89 16 52

Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние 2 7 4 12

Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние 1 4 7 24

Субарахноидальное кровоизлияние + субдуральная гематома 0 0 4 12

Итого 27 100 31 100

Распределение больных по тяжести состояния при поступлении в стационар представлено в таблице 7. В I группе преобладали пациенты II группы по шкале Хант-Хесс (48%), в Н-й - пациенты II и III групп по шкале Хант-Хесс (64%). Во II группе чаще оперированы пациенты IV и V групп (п=10, 26%).

Таблица 7

Распределение больных по тяжести клинического состояния

при поступлении в остром периоде кровоизлияния

Тяжесть состояния (НагЯ-НезБ) I группа II группа Итого

п % п % п %

I 7 26 1 3 8 14

II 13 48 10 32 • 23 40

III. 5 19 10 32 15 26

IV 2 7 7 23 9 16

V 0 0 3 3 3 5

Всего 27 100 31 100 58 100

Методы исследования

Общеклиническое обследование проводили в соответствии с разработанной программой в условиях нейрохирургического диагностического комплекса. Пациентам, госпитализированным в остром периоде кровоизлияния, обследование проводили в ускоренном порядке. Для оценки тяжести состояния больных в остром периоде кровоизлияния использовали шкалы HuntHess и WFNS. После проведения неврологического осмотра выполняли компьютерную томографию. Исследования выполняли на аппаратах Somatom Volume Zoom, Emotion Duo (Siemens, Германия) в послойном и спиральном режимах. Наличие и выраженность субарахноидального кровоизлияния оценивали по шкале G. Fisher (1980). Обнаружение свертков крови в различных отделах базальных цистерн основания мозга позволяло предположить локализацию разорвавшейся аневризмы. В 5% случаев пациентам после компьютерной томографии выполняли спиральную компьютерно-томографическую ангиографию. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография с высокой точностью позволяла выявить и уточнить локализацию аневризмы головного мозга, выявить множественные аневризмы. Данные спиральной компьютерно-томографической ангиографии во всех наблюдениях совпали с данными, полученными при последующей церебральной ангиографии.

В зависимости от полученных данных компьютерной томографии определяли показания к диагностической люмбальной пункции: Подтверждение субарахноидального кровоизлияния одним из методов являлось показанием к проведению срочного ангиографического обследования.

Пациентам с неразорвавшимися аневризмами, как правило, изначально выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга при обследовании по поводу головной боли, либо при комплексном об следовании по поводу гипертонической болезни. МРТ на установках Magnetom Concerto (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл и Magnetom Symphony (Siemens, Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл выполнена 75 больным, а магнитно-резонансная ангиография (MPА) - 68 пациентам.

Оценку функционального состояния мозгового кровообращения у больных проводили при помощи транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на допплерографе Ангиодин («Биосс», Россия), оснащенном датчиками с частотами 2, 4, 8, 16 МГц. В ряде случаев (30 больных) выполняли транскраниальное триплексное сканирование на аппарате Sonoüne Elegra (Siemens, Германия). Интраоперационную контактную допплерографию использовали в качестве способа оценки проходимости артерий, несущих аневризму, радикальности клипирования аневризмы во время открытого оперативного вмешательства, а так же для выя вления нарушения проходимости артерий и вен, расположенных рядом с аневризмой, вследствие компрессии и стенозирова-ния клипсой.

Основным методом диагностики аневризм головного мозга являлась церебральная ангиография, которую осуществляли в рентгеноперационной па аппаратах Angiostar Plus (Siemens, Германия) и Polystar Т.О.Р. (Siemens,

Германия). Селективную церебральную ангиографию выполняли доступом через бедренную артерию (по методике Сельдингера). На ангиограммах после «выведения» аневризмы в наиболее информативной проекции проводили измерение размеров аневризматического мешка, шейки, несущей артерии, рассчитывали объем аневризмы. За основной размер аневризмы принимали ее наибольший диаметр.

После получения необходимой информации о локализации аневризмы и ее анатомо-морфологических характеристиках, тяжести кровоизлияния, полноценного клинического обследования принимали решение о выполнении внутрисосудистого либо открытого оперативного вмешательства. Полученные данные, как правило, обсуждали на клиническом разборе, представляли пациенту или его представителям. Коллективно принимали решение о методе лечения (внутрисосудистое или открытое оперативное вмешательство) и виде оперативного вмешательства (клипирование или окутывание аневризмы; эмболизация микроспиралями, применение баллон-ассистенции, установка стента, деструктивная баллон-окклюзия).

Если принималось решение о выполнении внутрисосудистой операции, она проводилась одномоментно с ангиографическим обследованием, либо отсрочено, что, как правило, было связано с необходимостью инструментального обеспечения (12%).

При решении о необходимости выполнения открытой операции, в острейшем периоде она выполнялась в течение первых суток с момента госпитализации. Больные с тяжестью состояния 1-П степени по шкале Хант-Хесс подлежали хирургическому лечению безотлагательно, независимо от срока субарахноидального кровоизлияния. При тяжести состояния ПНУ степени определяющим показателем считали выраженность и динамику сосудистого спазма по данным ТКДГ и ангиографии. При наличии синдрома сдавления головного мозга внутричерепными гематомами, как правило, выполняли де-компрессивную трепанацию черепа, расширяющую пластику твердой мозговой оболочки. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии для профилактики сосудистого спазма стремились максимально очистить субарах-ноидальные пространства, цистерны основания мозга от свертков крови. При желудочковых кровоизлияниях и признаках гидроцефалии производили вен-трикулостомию и наружное дренирование в течение 3-10 суток. Для профилактики острой внутренней гидроцефалии выполняли тривентрикулосто-мию. Пациентам в холодном периоде субарахноидального кровоизлияния и с неразорвавшимися аневризмами открытое оперативное вмешательство выполняли в плановом порядке.

Послеоперационное неврологическое обследование являлось обязательной составляющей клинического мониторинга, результаты которого учитывали при проведении последующих лечебно-диагностических мероприятий. Особое внимание уделяли проявлению ранних послеоперационных осложнений или развитию отсроченного неврологического дефицита, обусловленного церебральным вазоспазмом.

и

Для оценки ранних исходов оперативных вмешательств использовали пятиступенчатую шкалу исходов Глазго. Для исследования уровня независимости пациента от окружающих и его трудоспособности использовали модифицированную шкалу Рэнкина (mRS).

Результаты лечения оценивали по показателям радикальности выключения аневризмы из кровотока. Тип А - тотальная эмболизация/радикальное клипирование, тип В — контрастирование шейки, тип С - контрастирование участка тела аневризмы.

Контроль клинического состояния пациентов после операции оценивали при повторных госпитализациях (для выполнения контрольной ангиографии), а так же при амбулаторных осмотрах, телефонных опросах. Отдаленные ангиографические результаты эмболизации оценивали на основе результатов контрольной церебральной ангиографии, которую выполняли спустя 636 мес. после операции. Оценивали положение микроспиралей в аневризме и степень заполнения спиралями ее камеры. Дополнительную информацию позволяли получать данные контрольных МРА, СКТА. При выявлении рецидивной аневризмы проводили повторные внутрисосудистые операции.

Методы статистической обработки

Для оценки результатов исследований вычисляли средние значения и стандартные отклонения для непрерывных показателей. Достоверность различия между непрерывными показателями в различных группах оценивались t - критерием Стьюдента. Перед проведением статистического исследования непрерывных показателей данные были проверены на нормальность и равенство дисперсий. Для дискретных показателей были вычислены процентные соотношения по группам, составлены таблицы сопряженности признаков, различия же между группами определяли по критерию у}. Гипотезы принимались при степени достоверности не ниже 95% (р<0,05). Для статистической обработки данных использовали процессор электронных таблиц Microsoft Excel (Microsoft1*) и программы для статистической обработки данных STATISTICA for Windows (Stat SoftR), MedCalc 9.4.2.0.

Результаты исследования

Из 241 пациента с аневризмами головного мозга внутрисосудистые оперативные вмешательства были выполнены 116 (48,1%), открытые оперативные вмешательства 125 пациентам (51,9%). В остром периоде кровоизлияния оперировано 58 больных (24,1%), в холодном - 122 (50,6%). По поводу неразорвавшихся аневризм головного мозга оперирован 61 пациент (25,3%).

Распределение аневризм по срокам оперативного лечения после кровоизлияния представлено в таблице 8. У 3 пациентов (2,6%) I группы и у 15 пациентов (12%) II группы выполнено одноэтапное-лечение множественных аневризм. В случае оперативного лечения множественных аневризм первоначально стремились выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму, расположение которой определяли по локализации свертков крови по дан-

ным КТ и результатам интраоперационной диагностики. При возможности клипирования или эмболизации других аневризм из одного хирургического доступа или в ходе одной процедуры помимо разорвавшейся аневризмы выполняли клипирование или эмболизацию и неразорвавшихся аневризм.

Большинство разорвавшихся аневризм - 128 из 193 (66,3%) - были оперированы у пациентов в холодном периоде кровоизлияния. В остром периоде кровоизлияния оперирована треть всех разорвавшихся аневризм (33,7%). В остром периоде чаще пациентам выполняли открытые оперативные вмешательства (п=36, 55,4%), реже выполняли внутрисосудистые операции (п=29, 44,6%), но разница недостоверна (р=0,34). Микрохирургический метод элиминации аневризм доминировал и у пациентов в холодном периоде кровоизлияния (п=80, 62,5%), внутрисосудистое лечениз аневризм выполнено 48 пациентам (37,5%). Неразорвавшиеся аневризмы в два раза чаще подвергались внутрисосудистому лечению (63,6%). Таким образом, в нашей выборке микрохирургический метод лечения аневризматичегкой болезни доминировал у пациентов с разорвавшимися аневризмами, как в остром, так (в большей степени) в холодном периоде кровоизлияния. Внутрисосудистый метод доминировал при лечении пациентов с неразорвавшимися аневризмами.

Таблица 8

Количество оперированных аневризм по срокам после кровоизлияния

Период кровоизлияния Количество аневризм

I группа II группа Всего

Острый период кровоизлияния (1-21 сут.) 29 (24,4%) 36 (25,7%) 65 (25,1%)

Холодный период кровоизлияния (>21 сут.) 48 (40,3%) 80 (57,2%) 128 (49,4%)

Неразорвавшиеся аневризмы 42 (35,3%) 24(17,1%) 66 (25,5%)

Итого 119 140 259

Основанием для использования микрохирургического способа в остром периоде кровоизлияния стало доминирование у пациентов II группы тяжелых и осложненных форм субарахноидального кровоизлияния. Наличие синдрома сдавления головного мозга острыми внутричерепными гематомами, тяжелое базальное субарахноидальное кровоизлияние являлись основанием к микрохирургическому лечению аневризматической болезни в сочетании с обеспечением наружной и/или внутренней декомпрессии.

Частота встречаемости церебрального вазоспазма и обусловленного им частота нарастания неврологического дефицита у пациентов обеих групп представлена в таблице 9. Развитие церебрального вазоспазма по данным' ТКДГ и церебральной ангиографии в остром периоде кровоизлияния отмечено у 44,4% пациентов I группы и у 41,9% II группы. Явления вазоспазма у пациентов II группы доминировали в послеоперационном периоде. Выявление сосудистого спазма до выключения аневризмы из кровотока, напротив,

чаще служило основанием для выполнения окклюзии аневризмы внутрисо-судистым методом, нередко (в 44,4% наблюдений) в сочетании с манипуляциями, направленными на восстановление нормальной проходимости внутричерепных артерий. Так, химиоангиопластика выполнена десяти, баллонная пластика - пяти пациентам.

Таблица 9

Частота встречаемости церебрального вазоспазма и обусловленного им

нарастания неврологического дефицита у пациентов обоих групп

Группа Без спазма Церебральный вазоспазм Нарастание дефицита

I группа (п=27) 15 (55,5%) 12 (44,4%) 4 (33,3%)

II группа (п=31) 18(58,1%) 13 (41,9%) 6 (46,2%)

Применение методов ангиопластики в остром периоде кровоизлияния у больных с сосудистым спазмом привело к некоторому снижению инвапиди-зации и летальности вследствие вторичного ишемического повреждения мозга. Так, частота вторичного неврологического дефицита у пациентов со спазмом в I группе составила 33,3%, а после клипирования - 46,2% (р=0,515).

Предпочтение внутрисосудистому методу в лечении пациентов с неразорвавшимися аневризмами отдавали исходя из нулевой гипотезы о меньшей травматичности эндовазальных вмешательств. Значительный пул неразорвавшихся аневризм при этом составили крупные и гигантские экстраду-ральные аневризмы ВСА, при которых внутрисосудистый-метод считали методом выбора.

Радикальность оперативных вмешательств.

При выполнении любых видов вмешательств по поводу аневризм во всех случаях стремились к радикальному выключению аневризм, особенно разорвавшихся, из кровотока. Традиционное суждение о том, что полное выключение аневризмы из кровотока является залогом профилактики повторного или первичного кровоизлияния, рецидива или роста аневризмы заставляет рассматривать критерий радикальности в качестве основного показателя качества выполнения хирургического этапа лечения пациента с субарахнои-дальным кровоизлиянием. Результаты хирургического лечения аневризм головного мозга с позиций радикальности вмешательства представлены в таблице 10.

Выполнение эмболизации отделяемыми микроспиралями было возможно в 92 (77,3%) случаях аневризм головного мозга. В 21 случае (18%) выбор внутрисосудисгого вмешательства сводился к выполнению деструктивной операции (баллонной окклюзии или окклюзии микроспиралями), а у двух пациентов (1,7%) при внутрисосудистом лечении было решено ограничиться этапным стентированием несущей артерии с целью замедления кровотока в камере аневризмы и создания условий для её тромбирования. Техническая невозможность эмболизации отмечена в 4 случаях (3%).

Таблица 10

Радикальность оперативных вмешательств __

I группа п(%) II группа п (%)

« к а Тип А 48 (52,2%) Радикальное клипирование 115 (85,2%)

ее (о К Тип В 36 (39,1%) Резидуальная шейка 10(7,4%)

14 о Тип С 8 (8,7%) Окутывание аневризм 10(7,4%)

О Всего 92 (77,3%) Всего 135 (96,4%)

Деструктивная операция 21 (17,6%) Треппинг 5 (3,6%)

Имплантация стента 2(1,7%)

Невозможность эмболизации 4,(3,4%)

Итого 119 140

Тотальная эмболизация аневризмы достигнута в 48 случаях (52,2%), субтотальная - в 36 случаях (39,1%), частичная - в 8 случаях (8,7%). Чаще тотальная эмболизация аневризм достигалась при эмболизации в остром периоде кровоизлияния (п=18, 64%), когда у пациентов имелось большее количество аневризм обычных размеров (п=24, 83%).

В случаях открытых вмешательств радикальное клипирование аневризмы с сохранением кровотока по несущему аневризму сосуду выполнено в 85,2% (п=115). Резидуальная шейка сохранялась в 10 случаях (7,1%). Окутывание аневризм мышцей выполнено в 10 случаях (7,1%). Треппинг-операции выполнены в 5 случаях (3,6%). -

Таким образом, открытое оперативное лечение обеспечивает достоверно более высокую радикальность выключения аневризм из кровотока (011-5,3 (95% ДИ 2,8-9,9), р<0,0001). Деструктивные вмешательства достоверно чаще выполнялись у пациентов I группы (р<0,001). Различие между частотой тотальной эмболизации и радикальным клипированием статистически значимо и достоверно (33%, (95% ДИ 16-22%), р<0,001). Вместе с тем, статистического различия между эффективным клипированием (радикальным и частичным) и эффективной эмболизацией (тотальной и субтотальной эмболизацией) не выявлено (р>0,5).

Аневризмы ВСА удавалось выключить более радикально из кровотока путем микрохирургических вмешательств (п==19, 70%), чем при внутрисо-судистых вмешательствах (п=23, 52%) (011=5,4 (95% ДИ -1,9-15,4)), однако различие статистически недостоверно (р>0,05). Аневризмы ПМА и СМА достоверно чаще удавалось радикально выключить из кровотока путем микрохирургических вмешательств - в 84% и 88% случаев соответственно, а при помощи эндоваскулярных вмешательств - в 60% и 50% случаев соответственно (ПМА: 011=0,29 (95% ДИ 0,1-0,83) р=0,02; СМА: 011=0,14 (95% ДИ 0,027-0,71) р=0,018).

Статистический анализ преимущества какого-либо метода при выключении аневризм вертебрс-базилярцого бассейна провести не представлялось возможным из-за малого количества наблюдений во II группе, хотя очевидно, что "радикальность внутрисосудистых вмешательств, по меньшей мере, мало уступает результатам операций при аневризмах иных локализаций.

Деструктивные вмешательства были выполнены 21 пациенту I группы. Операции выполнялись в холодном периоде кровоизлияния и в случае неразорвавшихся аневризм. Во всех случаях отмечены хорошие и отличные исходы по шкале исходов Глазго (ШИГ). При треппинге несущего сосуда во время открытой операции из двух пациентов, оперированных в остром периоде, один погиб, от нарастания церебрального вазоспазма и развития глобальной ишемии мозга. У выжившего пациента отмечен хороший исход по ШИГ. В случае неразорвавшихся аневризм и в холодном периоде кровоизлияния оперировано трое пациентов. У двух пациентов отмечено развитие ишемического инсульта. В одном случае он произошел сразу после операции, а у второго - через неделю после операции в связи с несостоятельностью наложенного экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. У одного пациента, оперированного в холодном периоде кровоизлияния, отмечен хороший исход после треппинга ВСА.

Таким образом, деструктивные операции в остром периоде кровоизлияния (все выполнены пациентам II группы), несмотря па то, что все они выполнялись после оценки состояния коллатерального кровоснабжения головного мозга, в большинстве случаев привели к сосудисто-мозговой катастрофе из-за вторичной недостаточности коллатерального кровоснабжения головного мозга на фоне развивающегося в послеоперационном периоде сосудистого спазма.

Исходы хирургического лечения.

В первой группе пациентов уровень послеоперационной летальности составил 7,8%, во второй - 12,8%. Таким образом, уровень летальности в случае открытого хирургического лечения незначимо выше, чем при внутри-сосудистом лечении, однако различие статистическое недостоверно (р>0,05).

В остром периоде кровоизлияния летальный исход отмечен у 8 пациентов (29,6%) I группы и у 13 пациентов (41,9%) II группы (р>0,05). Однако, наблюдается тенденция к снижению летальности после внутрисосудистых вмешательств.

В остром периоде кровоизлияния при легком субарахноидальном кровоизлиянии (Fisher I-II) летальность в I группе оставила 7,4 % (п=2), а у пациентов II группы летальных исходов не было. При тяжелом и осложненном субарахноидальном кровоизлиянии (Fisher I1I-IV) у пациентов I группы летальность составила 22,2% (п=6), а у пациентов II группы - 42% (п=13) (р>0,05).

Таблица 11

Зависимость исходов лечения от тяжести состояния больных ____ (по шкапе НаШ-Неяз) при поступлении __

н-н ^' Группа Шкала исходов Глазго Всего

5 4 3 2 1

1 I группа 5 (71%) - - - 2 (29%) 7 (26%)

II группа - 1(100%) - - - 1 (3%)

2 I группа 7 (54%) 4(31%) - - 2(15%) 13 (48%)

II группа 4(40%>) 3 (30%) - - 3 (30%) 10(32%)

3 I группа 1 (20%) 2 (40%) - - 2 (40%) 5 (19%)

И группа 5 (50%) - 1 (10%) 1 (10%) 3 (30%) 10(32%)

4 I группа - - - - 2 (100%) 2 (7%)

II группа - - 2 (29%) 1 (14%) 4X57%) 7 (23%)

5 I группа - - - - - -

II группа - - - ' - 3 (100%) 3 (10%)

Ито го I группа 13 (48%) 6 (22%) - - 8 (30%) 27

II группа 9 (29%) 4(13%) 3 (10%) 2 (6%) 13 (42%) 31

Влияние тяжести состояния больных при поступлении на исход хирургического лечения у пациентов обоих групп представлен в таблице 11. При тяжести состояния больных 1-Н степени по Хант-Хесс летальность в I группе составила 14,8% (п=4), а во второй - 9,7% (п=3). У пациентов с И1-1У степенью тяжести состояния по Хант-Хесс летальность в I группе составила 14,8% (п=4), а у пациентов II группы 22,6% (п=7) (р>0,05). Таким образом, тяжесть состояния больного в меньшей степени должна определять выбор метода окклюзии аневризмы в отличие от формы субарахноидального кровоизлияния и анатомических особенностей аневризмы.

В холодном периоде кровоизлияния и случае хирургического лечения неразорвавшихся аневризм отмечен сопоставимый уровень летальности. Летальных исход отмечен у одного пациента (1,1%) I группы и у 3 пациентов (3,2%) II группы, что является статистически недостоверным (р>0,05).

При анализе исходов лечения отмечено, что хорошие и отличные результаты по ШИТ значимо преобладали у пациентов I группы - 90,5% против 73,4% во второй группе, что является статистически достоверным (011=2,9 (95% ДИ 1,4-6,1), р=0,001). У пациентов II группы, удовлетворительные и плохие результаты лечения отмечены в 10,4% случаев, тогда как в I группе -в 1,7% случаев, что также достоверно (р<0,05). Таким образом, внутрисосу-диетое вмешательство в целом обеспечивает лучший исход лечения аневриз-матической болезни.

Исходы лечения в остром периоде субарахноидального кровоизлияния у выживших пациентов I группы были лучшими, нежели после микрохирургического клипирования аневризм (таблица 12). У всех выживших пациентов отмечен отличный или хороший исход по шкале исходов Глазго, тогда как во второй группе - у 72,2%. Несмотря на статистически недостоверную разницу

(р=0,0686) прослеживается тенденция к улучшению исходов после внутрисо-судистого вмешательства.

Таблица 12

Исходы лечения пациентов обеих групп _при различных видах кровоизлияния__

Вид кровоизлияния / Группа Шкала исходов Глазго Всего

5 4 3 2 1

Субарахноидальное кровоизлияние I группа 13 (54%) 5 (21%) - - 6 (25%) 24 (89%)

II группа 7 " (44%) 3 (19%) - - 6 (38%) 16 (52%)

Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние I группа - 1 (50%) - - 1 (50%) 2 (7%)

II группа 1 (25%) - 1 (25%) 1 (25%) 1 (25%) 4 (12%)

Субарахноидалыю-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние I группа - - - - 1 (100) 1 (4%)

II группа 1 (14%) - 2 (29%) 1 (14%) 3 (43%) 7 (24%)

Субарахноидальное кровоизлияние + Субдуральная гематома I группа - - - - - -

II группа - - 1 (25%) - 3 (75%) 4 (12%)

Итого I группа 13 (48%) 6 (22%) - - 8 (30%) 27

II группа 9 (29%) 4 (13%) . 3 (10%) 2 (6%) 13 (42%) 31

Влияние различных видов кровоизлияния и тяжести САК по Fisher на исходы лечения больных представлено в таблицах 13 и 14. Форма САК значимо влияла на исходы лечения в обеих группах, при этом, по мере возрастания степени тяжести формы САК увеличивалось количество неблагоприятных исходов по ШИТ и шкале Рэнкина. Большее количество благоприятных исходов в I группе отмечено только при неосложненных формах САК. Оценить достоверность различий исходов при осложненных формах САК не представляется возможным в виду малого количества наблюдений.

Исходы хирургического лечения по шкале исходов Глазго и степень инвалидизации больных по шкале mRS представлены в таблицах 14 и 15.

В холодном периоде кровоизлияния хорошие и отличные результаты по ШИТ незначимо преобладали у пациентов I группы (96%), по сравнению с пациентами И группы (90%). В случае хирургического лечения неразорвавшихся аневризм отличные и хорошие результаты отмечались у 98% пациентов I группы и у 90% пациентов II группы. У пациентов, оперированных в холодном периоде кровоизлияния и по поводу неразорвавшихся аневризм, исходы были сопоставимы без статистически значимого различия (р>0,05).

Практически полное отсутствие признаков инвалидности после хирургического лечения отмечено у 78,5% пациентов I группы и у 62,4% пациентов II группы. Легкая и умеренная инвапидизация больных отмечена в 16,6% пациентов II группы, а у пациентов I группы в 13,8% случаев. Выраженные и резко выраженные признаки инвалидности отмечены лишь у пациентов II группы (п=7, 5,6%).

Таблица 13

Сравнительные исходы лечения пациентов в зависимости __от тяжести кровоизлияния__

Тяжесть САК Шкала исходов Глазго

по Fisher / Группа 5 4 3 2 1 Всего

I I группа 3 (60%) 1 (20%) - - 1 (20%) 5 (19%)

II группа - - - - - -

I группа 5 (63%) 2 (25%) - - 1 (12%) 8 (30%)

II II группа 3 (100%) - - - • - 3 (10%)

III I группа 3 (38%) 1 (12%) - - 4 (50%) 8 (30%)

II группа 5 (45%) 3 (27%) 1 (9%) - 2(18%) 11 (36%)

I группа 2 (33%) 2 (33%) - - 2 (33%) 6 (22%)

IV II группа 1 (6%) 1 (6%) 2 (12%) 2(12%) 11 (64%) 17 (55%)

Итого I группа 13 (48%) 6 (22%) - - 8 (30%) 27

II группа 9 (29%) 4 (13%) 3 (10%) 2 (6%) 13 (42%) 31

Таблица 14

Исходы хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга по _шкале исходов Глазго_

ШИГ / Группа ОП хп НА Всего

1 I группа 8 (30%) 1 (2%) ' - 9 (8%)

II группа 13 (42%) 3 (4%) - 16(12,8%)

2 I группа - - - -

II группа 2 (6%) - - 2(1,6%)

3 I группа - 1 (2%) 1 (2%) 2 (2%)

II группа 3(10%) 5 (7%) 2(10%) 11 (8,8%)

4 I группа 6 (22%) 9(19%) 6(15%) 21 (18%)

II группа 4(13%) 16 (22%) 3 (15%) 22(17,6%)

5 I группа 13 (48%) 37 (79%.) 34 (83%) 84 (72%)

II группа 9 (29%) 50 (68%.) 15(75%) 74 (59,2%)

Всего I группа 27 48 41 116

II группа 31 74 20 125

Таблица 15

Степень иивалидизации пациентов после хирургического лечения аневризм головного мозга по шкале MRS

mRS / Группа ОП хп .НА Всего

0 I группа 8 (30%) 27 (56%) 25 (59%) 59 (51%)

II группа 9 (29%) 40 (54%) 13 (65%) 62 (49,6%)

I 1 группа 7 (25%) 12(25%) 13 (31%) 32 (28%)

II группа 2 (6%) 11 (15%) ' 3 (15%) 16(12,8%)

II I группа 4(15%) 4 (8%) 2 (5%) 10(9%)

II группа 1 (3%) 10(14%) 1 (5%) 12(9,6%)

III I группа - 4 (8%) 2 (5%) 6 (5%)

II группа 3 (10%) 7 (9%) 2(10%) 12 (9,6%)

IV I группа - - - -

II группа 1 (3%) 2 (3%) 1 (5%) 4 (3,2%)

V I группа _ - - -

II группа 2 (6%) 1 (1%) - 3 (2,4%)

VI 11руппа 8 (30%) 1 (2%) - 9 (8%)

II группа 13 (42%) 3 (4%) - 16(12,8%)

Всего I группа 27 | 48 41 116

11 группа 31 | 74 20 125

Осложнения оперативных вмешательств.

Осложнения в ходе хирургического лечения аневризматической болезни чаще встречались у пациентов I группы (п-32, 29%) (95% ДИ 1,5-22,6, р<0,05). Среди осложнений преобладали технические (38%) и тромбоэмбо-лические (32%). У пациентов II группы частота осложнений составила 18% (п=22). Наиболее часто происходили компрессия и стенозирование артерии клипсом (45%), и интраоперационный разрыв аневризмы (41%).

В 20 наблюдениях I группы (62.5% от общего числа осложнений) и 15 -II группы (68,2%) осложнения привели к появлению нового или нарастанию имевшегося неврологического дефицита. Различия недостоверны (р>0,05). Интраоперационный разрыв аневризмы происходил одинаково часто при попытке эмболизации или клипирования аневризмы (6,5% и 6,7%, соответственно, 0я=0,98, р=0,852), но фатальный исход этого осложнения в I группе отмечен чаще (33,3%), чем после микрохирургического клипирования, что недостоверно (р=0,235). Отчасти этот факт объясняется большими возможностями контроля над кровотечением в ходе открытых вмешательств, отсутствием острой внутричерепной гипертензии в момент разрыва аневризмы после вскрытия твердой мозговой оболочки. Неблагоприятные исходы интрао-перационных разрывов в ходе внутри сосудистых вмешательств были связаны с формированием паренхиматозных и вентрикулярных кровоизлияний. При неосложненном САК все пациенты выжили.

Отдаленные результаты хирургического лечения аневризматической болезни. •

Отдаленные результаты лечения изучены у 62 (53,5%) пациентов I группы с 66 аневризмами и у 88 (70,4%) пациентов II группы с,91 аневризмой. Средние сроки контрольного обследования у пациентов I группы составили 11,3 месяца, у пациентов II группы 12,7 месяцев. Динамика состояния аневризм при контрольном ангиографическом обследовании представлена в таблице 16. Как видно из таблицы стабильное состояние выключенной из кровотока аневризмы чаще отмечали после открытого хирургического лечения. В группе внутрисосудистого лечения чаще встречалось ухудшение, реже - улучшение локального статуса аневризм.

Таблица 16

Динамика состояния аневризм при контрольном

ангиографическом обследовании _

Характеристика I группа п—66 II группа N=91

Стабильное состояния 38 (57,6%) 87 (95,6%)

Улучшение статуса 10(15,1%) 2 (2,2%)

Ухудшение статуса 18(27,3%) 2 (2,2%)

Всего 66(100%) 91 (100%)

Таким образом, микрохирургические вмешательства оказались не только более радикальными, но и обеспечили значимо и достоверно более стабильный морфологический результат операции (011=0,0624 (95% ДИ 0,0205-0,1903), р<0,0001).

Неблагоприятная трансформация аневризм после внутрисосудистого вмешательства отмечена у 18 пациентов, что проявлялось увеличением кон-трастируемой части шейки или аневризматического мешка. Изменение степени окклюзии отмечено в меньшем числе наблюдений (у 12 пациентов), при этом у большинства (7 пациентов) отмечен переход из степени окклюзии «А» в тип «В». У пяти пациентов через год после операции отмечена реканализа-ция тела аневризмы (переход из типа окклюзии «А» или «В» в тип окклюзии «С»), что потребовало выполнения повторных внутрисосудистых (у четырех) или открытых (у одного) вмешательств, в результате чего у всех аневризмы были полностью выключены из кровотока. В II группе выполнено одно повторное внутрисосудистое вмешательства по поводу «растущей» аневризмы левой СМА. Таким образом, потребность в повторных вмешательствах по поводу реканализированных или растущих аневризм в группе микрохирургического лечения оказалась существенно ниже, чем после внутрисосудистого, но разница статистически недостоверна (р=0,0713). Все повторные вмешательства прошли без осложнений и усугубления неврологической симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. Общие результаты внутрисосудистого и микрохирургического лечения аневризматической болезни в остром периоде кровоизлияния преимущественно определяются формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, тяжестью общего состояния больных, наличием осложнений субарахноидального кровоизлияния, анатомическими особенностями аневризмы, а не способом выключения аневризмы из кровотока.

2. Показатели летальности, инвалидизации и качества жизни после внутрисосудистого лечения пациентов с неосложненным кровоизлиянием в остром периоде САК, холодном периоде и при неразорвавшихся аневризмах лучше, чем после микрохирургического, что позволяет рекомендовать внут-рисосудистую окклюзию аневризм в качестве метода выбора лечения при подходящих анатомических особенностях строения аневризмы. Пациентам с осложненным кровоизлиянием возможно выполнение комбинированного вмешательства - эмболизации аневризмы в сочетании с открытым вмешательством, направленным на обеспечение декомпрессии, санации субарах-ноидальных пространств и желудочков мозга.

3. Внутрисосудистая эмболизация аневризм, независимо от степени радикальности, позволяет эффективно предупреждать ранние и отсроченные повторные и первичные кровоизлияния из разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм.

4. Микрохирургическое вмешательство обеспечивает достоверно большую радикальность выключения аневризм из кровотока (особенно реконструктивного), по сравнению с эмболизацией аневризм микроспиралями, однако частота эффективного (тотального и субтотального) выключения аневризм из кровотока идентична. Все пациенты после внутрисосудистых вмешательств требуют долговременного динамического наблюдения для ранней диагностики и коррекции рецидива заболевания. Эмболизация наиболее эффективна при аневризмах передней мозговой и внутренней сонной артерий небольших размеров, имеющих узкую шейку. Радикальность микрохирургического клипирования не определяется локализацией и размерами аневризм.

5. Применение ассистирующих технологий при внутрисосудистом лечении позволяет минимизировать влияние неблагоприятных анатомических факторов строения аневризмы на радикальность внутрисосудистых вмешательств и достичь оптимальных результатов, соответствующих эмболизации аневризм с узкой шейкой.

.6. Частота интраоперационных технических и тромбоэмболических осложнений значимо и достоверно выше при внутрисосудистых вмешательствах, что не оказывает значимого влияния на частоту послеоперационных неврологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Решение о выборе оптимального способа оперативного вмешательства по поводу аневризмы в остром периоде кровоизлияния должно проводиться с учетом клинического состояния больного, формы и тяжести САК,

анатомических факторов аневризмы, наличия осложнений САК, риска открытого и внутрисосудистого оперативных вмешательств. При чем тяжесть состояния больного .в меньшей степени должна определять выбор метода окклюзии аневризмы в отличие от формы субарахноидального кровоизлияния и анатомических особенностей аневризмы.

2. При неосложненном САК и соответствующих анатомических характеристиках аневризмы (доступность для катетеризации, размер менее 25 мм, шейка менее 5 мм, отношение купол-шейка >2) показано выполнение внутри-сосудистого оперативного вмешательства. Неблагоприятные анатомические условия, предопределяющие необходимость применения ассистирующих технологий служат относительным противопоказанием к внутрисосудистому вмешательству в остром периоде кровоизлияния. При субарахноидальном кровоизлиянии, осложненном формированием внутричерепной гематомы с латеральной или аксиальной дислокацией, показано удаление гематомы с созданием внутренней и/или внешней декомпрессии. При этом возможность одномоментного клипирования аневризмы или предварительной эмболизации определяются индивидуально исходя из тяжести состояния больного и анатомических факторов аневризмы. Массивное внутрижелудочковое кровоизлияние не является противопоказанием к внутрисосудистой окклюзии аневризм.

3. Для полноценной внутрисосудистой окклюзии аневризм необходима тщательная оценка ее размеров, конфигурации полости, отношения с несущим сосудом и его ветвями. Наилучшим объектом для внутрисосудистой эмболизации является аневризма < 15 мм с узкой шейкой.

4. При лечении неразорвавшихся аневризм и аневризм в холодном периоде кровоизлияния целесообразно применять эмболизацию аневризм. Применение ассистирующих технологий (баллон- и стснт-ассистенции) позволяет существенно улучшить показатели радикальности вмешательств. При субтотальной или частичной эмболизации необходимо проводить динамический ангиографический контроль в течение первых трех лет после операции. В случае рецидива или реканализации аневризмы показана повторная эмболн-зация, а при неэффективности внутрисосудистого лечения - микрохирургическое клипирование.

5. Для предупреждения интраоперационных осложнений при внутри-сосудистом лечении необходимо адекватно применять имеющийся инструментарий, использовать методы медикаментозной профилактики тромбоэм-болических осложнений путем комбинации препаратов, влияющих на различные звенья системы гемостаза (дезагрегантов и прямых антикоагулянтов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ландик С.А. Сравнительный анализ результатов микрохирургического и внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга. / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, AB. Савелло, O.A. Павлов // Российско-японский нейрохирургический симпозиум в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». 30.04.2008 г. Сборник статей. - СПб, 2008.-С. 33-53.

2. Ландик С.А. Исходы хирургического лечения аневризм головного мозга. / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, A.B. Савелло // «VII Поленовские чтения». Тезисы всероссийской научно-практической конференции 27-30 апреля 2008 г. - СПб.: «Человек и его здоровье», 2008 г. - С. 198-199.

3. Ландик С.А. Отдаленные результаты внутрисосудистого лечения разорвавшихся аневризм головного мозга. / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, A.B. Савелло // «VII Поленовские чтения». Тезисы всероссийской научно-практической конференции 27-30 апреля 2008 г. - СПб.: «Человек и его здоровье», 2008 г. - С. 199.

4. Ландик С.А. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения аневризм головного мозга. / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, A.B. Савелло // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 11 - С. 36-42.

5. Ландик С.А. Сравнительный анализ исходов микрохирургического и внутрисосудистого лечения аневризм головного мозга / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, A.B. Савелло // Нейрохирургия. - 2009. - № 1. - С. 12-24.

Формат 60x84 !/16. Заказ №954

Подписано в печать 2.12.08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Типография ВМелА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Инсульт занимает ведущее место среди заболеваний как причина смерти и инвалидизации больных, принося государству огромный экономический ущерб. Субарахноидальное кровоизлияние - одна из частных форм инсульта, ведущим этиологическим фактором которой является аневризматическая болезнь мозга. Несмотря на несомненные успехи сосудистой нейрохирургии проблема хирургического лечения аневризматической болезни сохраняет свою актуальность в связи с высокими значениями периоперационной летальности и инвалидизации при этом заболевании [1, 2, 21, 33, 227].

Аневризмы головного мозга - наиболее частая причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Спонтанное САК проявляется у 10-30 человек на 100000 населения в год из них у 51-85% оно обусловлено разрывом аневризмы [26]. Разрыв аневризм может привести к грубому стойкому неврологическому дефициту или смерти больного как до, так и после операции. Совершенствование и увеличение доступности населению неинвазивных методов визуализации привело к увеличению числа наблюдений с неразорвавшимися аневризмами, которым может быть показано оперативное лечение [86, 170].

Распространенность аневризм, неблагоприятное естественное течение заболевания, преобладание аневризматического САК у лиц трудоспособного возраста объясняет актуальность поиска путей, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга [21, 33, 112].

Многие авторы отмечают перспективность раннего хирургического лечения разорвавшихся аневризм, обосновывая свой подход существенным снижением частоты рецидивирующих кровотечений при клипировании аневризм в первые дни их разрыва. Однако, результаты ранних операций, в целом, хуже, чем выполненных в холодном периоде [18, 214, 227].

Сегодня при лечении аневризматической болезни наиболее часто применяют клипирование аневризм во время открытых операций и эмболизацию отделяемыми микроспиралями во время внутрисосудистых вмешательств. Благодаря применению микрохирургической техники и внутрисосудистых вмешательств, в последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении аневризм. Применение микрохирургической техники позволило сделать менее травматичными доступ и выделение аневризмы, прецизионно выполнять клипирование её шейки. Это привело к значительному снижению уровня послеоперационной летальности и инвалидизации больных [8, 18, 34, 44, 177].

В последнее время в лечении патологии сосудов головного мозга особое место стали занимать малотравматичные эндоваскулярные методы. Первоначально внутрисосудистые операции применялись в тех случаях, когда риск традиционного хирургического вмешательства был очень высок. При этом использовались методы окклюзии при помощи отделяемых баллонов, как приводящих сосудов, так и самой полости аневризмы [38, 45]. Появление в начале 90-х годов отделяемых микроспиралей значительно расширило возможности внутрисосудистой хирургии [63, 102], в связи с чем количество внутрисосудистых вмешательств, выполняемых ежегодно, неуклонно увеличивается. Прогресс современных технологий интервенционной радиологии значительно повысил роль эндоваскулярных методов в хирургии аневризм головного мозга [104, 112].

В последние годы обострились дискуссия о месте и роли эндоваскулярных вмешательств в хирургии аневризм. До сих пор сохраняются разногласия между нейрохирургами и интервенционными радиологами в вопросах выбора тактики оперативного вмешательства, критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения, объема операции. Так же нет однозначного мнения о том, какой способ оперативного вмешательства в конкретном случае является методом выбора; какой метод эффективнее в плане непосредственных, ближайших и отдаленных результатов [137, 141, 145, 212].

Имеются сообщения о случаях неполного тромбирования, реканализации аневризм, и, как следствие, повторных кровоизлияний при эмболизации отделяемыми микроспиралями [153, 158, 183]. В тоже время приводятся данные о том, что внутрисосудистые вмешательства значительно реже приводят к появлению или углублению неврологического дефицита, сокращают сроки госпитализации, социальной и трудовой адаптации [125, 168, 222]. В ряде работ [149, 207, 234] предпринимаются попытки определить четкие показания к применению эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями, учитывающие размеры аневризмы, её шейки и другие анатомические и клинические факторы. Разрабатываются специфические приемы эмболизации аневризм с широкой шейкой, протоколы этапных оперативных вмешательств при реканализации и неполной окклюзии аневризмы. Ведется поиск методов профилактики осложнений, возникающих при эндоваскулярных вмешательствах. Возможности этой технологии постоянно развиваются как за счет совершенствования техники операций, так и за счет разработки нового, более совершенного инструментария [142, 144, 165]. В тоже время только единичные работы посвящены количественной оценке отдаленных ангиографических результатов эмболизации, причем, имеются существенные различия в используемых в них методах исследований и в трактовке результатов [62, 131, 212].

Таким образом, роль внутрисосудистых вмешательств в хирургии аневризм прогрессивно возрастает. Внутрисосудистые оперативные вмешательства используются изолировано, либо в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами. Изучение результатов различных видов оперативных вмешательств, возникающих интраоперационных осложнений, выработка наиболее эффективной хирургической тактики являются актуальными задачами современной хирургии аневризм головного мозга, от решения которых во многом зависит возможность улучшения результатов лечения данной категории больных.

В отечественной литературе сравнению аспектов открытого хирургического и эндоваскулярного лечения аневризм в различные периоды кровоизлияния, уделяется недостаточное внимание, что и послужило причиной настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать тактику хирургического лечения аневризматической болезни головного мозга на основании сравнительного анализа эффективности внутрисосудистого и микрохирургического способов.

Задачи исследования.

1. Изучить радикальность оперативных вмешательств, ближайшие и отдаленные исходы внутрисосудистого и микрохирургического лечения пациентов с аневризматической болезнью головного мозга в догеморрагическом, остром и холодном периодах внутричерепного кровоизлияния.

2. Изучить влияние формы и тяжести субарахноидального кровоизлияний, осложнений кровоизлияния, тяжести состояния больных на исходы лечения в остром периоде кровоизлияния.

3. Провести сравнительный анализ частоты и структуры интраоперационных осложнений при различных способах лечения аневризматической болезни головного мозга.

4. На основании полученных результатов оптимизировать тактику хирургического лечения больных с аневризматической болезнью головного мозга.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе ретроспективного анализа значительного объема клинических наблюдений в одном нейрохирургическом стационаре изучена эффективность микрохирургических и внутрисосудистых операций при аневризмах головного мозга. Впервые произведено сравнение влияния характера и тяжести кровоизлияния, состояния пациентов на исходы микрохирургических и внутрисо суд истых вмешательств в остром периоде кровоизлияния.

Дана сравнительная характеристика результатов микрохирургических и внутрисосудистых вмешательств, выполненных в одном учреждении, в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах сосудов головного мозга.

Уточнены особенности и доказана эффективность методов оперативного вмешательства в зависимости от периода заболевания, срока кровоизлияния, анатомических особенностей аневризм.

Обоснованы преимущества различных методов хирургического лечения пациентов с аневризмами головного мозга на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность микрохирургического и внутрисосудистого способов лечения аневризматической болезни головного мозга определяется тяжестью состояния больных, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, наличием осложнений острого периода кровоизлияния, строением и локализацией аневризм.

2. Клинические исходы лечения пациентов с неосложненными субарахноидальными кровоизлияниями в остром периоде сопоставимы при микрохирургическом и внутрисосудистом способах лечения. В холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах внутрисосудистые вмешательства обеспечивают лучшие исходы в сравнении с микрохирургическим способом лечения.

3. Тотальная и субтотальная эмболизация разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.

4. Радикальность микрохирургического лечения аневризм значимо и достоверно выше, чем внутрисосудистого. Применение ассистирующих технологий при эмболизации аневризм позволяет нивелировать эту разницу, особенно при операциях в холодном периоде кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах.

5. Частота интраоперационных технических и тромбоэмболических осложнений внутрисосудистых оперативных вмешательств выше, чем микрохирургических, но не оказывает значимого влияния на частоту послеоперационного ухудшения неврологического статуса.

Научная значимость и практическая ценность работы.

Усовершенствована система комплексного лечения пациентов с аневризмами головного мозга. Расширено представление о возможностях рентгенэндоваскулярных методов при лечении аневризм головного мозга в различные периоды кровоизлияния и при неразорвавшихся аневризмах. Уточнено влияние характера и тяжести внутричерепного кровоизлияния, тяжести состояния пациента на исход хирургического лечения в остром периоде кровоизлияния. Доказана эффективность внутрисосудистого и открытого хирургического лечения пациентов в догеморрагическом, в остром и холодном периодах кровоизлияния. Изучена радикальность внутрисосудистого и открытого хирургического лечения.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (г. Москва, 2006 г.), II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на Российско-японском нейрохирургическом симпозиуме (г. Санкт-Петербург, 2008 г.),

Международной конференции «Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии» (г. Москва, 2008 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования в практику.

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе две статьи в изданиях, представленных в перечне ВАК.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, нейрохирургического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии, включены в программу преподавания циклов «Нейрохирургия», «Актуальные вопросы нейрохирургии»,

Микронейрохирургия».

137 ВЫВОДЫ

1. Общие результаты внутрисосудистого и микрохирургического лечения аневризматической болезни в остром периоде кровоизлияния преимущественно определяются формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, тяжестью общего состояния больных, наличием осложнений субарахноидального кровоизлияния, анатомическими особенностями аневризмы, а не способом выключения аневризмы из кровотока.

2. Показатели летальности, инвалидизации и качества жизни после внутрисосудистого лечения пациентов с неосложненным кровоизлиянием в остром периоде САК, холодном периоде и при неразорвавшихся аневризмах лучше, чем после микрохирургического, что позволяет рекомендовать внутрисосудистую окклюзию аневризм в качестве метода выбора лечения при подходящих анатомических особенностях строения аневризмы. Пациентам с осложненным кровоизлиянием возможно выполнение комбинированного вмешательства - эмболизации аневризмы в сочетании с открытым вмешательством, направленным на обеспечение декомпрессии, санации субарахноидальных пространств и желудочков мозга.

3. Внутрисосудистая эмболизация аневризм, независимо от степени радикальности, позволяет эффективно предупреждать ранние и отсроченные повторные и первичные кровоизлияния из разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм.

4. Микрохирургическое вмешательство обеспечивает достоверно большую радикальность выключения аневризм из кровотока (особенно реконструктивного), по сравнению с эмболизацией аневризм микроспиралями, однако частота эффективного (тотального и субтотального) выключения аневризм из кровотока идентична. Все пациенты после внутрисосудистых вмешательств требуют долговременного динамического наблюдения для ранней диагностики и коррекции рецидива заболевания. Эмболизация наиболее эффективна при аневризмах передней мозговой и внутренней сонной артерий небольших размеров, имеющих узкую шейку.

Радикальность микрохирургического- клипирования не определяется локализацией и размерами аневризм.

5. Применение ассистирующих технологий при внутрисосудистом лечении позволяет минимизировать влияние неблагоприятных анатомических факторов строения аневризмы на радикальность внутрисосудистых вмешательств и достичь оптимальных результатов, соответствующих эмболизации аневризм с узкой шейкой.

6. Частота интраоперационных технических и тромбоэмболических осложнений значимо и достоверно выше при внутрисосудистых вмешательствах, что не оказывает значимого влияния на частоту послеоперационных неврологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Решение о выборе оптимального способа , оперативного вмешательства по поводу аневризмы в остром* периоде кровоизлияния должно проводиться с учетом клинического состояния больного, формы и тяжести САК, анатомических факторов аневризмы, наличия'осложнений САК, риска открытого и внутрисосудистого оперативных вмешательств. При чем тяжесть состояния больного в меньшей степени должна определять выбор метода окклюзии аневризмы в отличие от формы субарахноидального кровоизлияния и анатомических особенностей аневризмы.

2. При неосложненном САК и соответствующих анатомических характеристиках аневризмы (доступность для катетеризации, размер менее 25 мм, шейка менее 5 мм, отношение купол-шейка >2) показано выполнение внутрисосудистого оперативного вмешательства. Неблагоприятные анатомические условия, предопределяющие необходимость применения ассистирующих технологий служат относительным противопоказанием к внутрисосудистому вмешательству в остром периоде кровоизлияния. При субарахноидальном кровоизлиянии, осложненном формированием внутричерепной гематомы с латеральной или аксиальной дислокацией, показано удаление гематомы с созданием внутренней и/или внешней декомпрессии. При этом возможность одномоментного клипирования аневризмы или предварительной эмболизации определяются индивидуально исходя из тяжести состояния больного и анатомических факторов аневризмы. Массивное внутрижелудочковое кровоизлияние не является противопоказанием к внутрисосудистой окклюзии аневризм.

3. Для полноценной внутрисосудистой окклюзии аневризм необходима тщательная оценка ее размеров, конфигурации полости, отношения с несущим сосудом и его ветвями. Наилучшим объектом для внутрисосудистой эмболизации является аневризма <15 мм с узкой шейкой.

4. При лечении неразорвавшихся аневризм и аневризм в холодном периоде кровоизлияния целесообразно применять эмболизацию аневризм. Применение ассистирующих технологий (баллон- и стент-ассистенции) позволяет существенно улучшить показатели радикальности вмешательств. При субтотальной или частичной эмболизации необходимо проводить динамический ангиографический контроль в течение первых трех лет после операции. В случае рецидива или реканализации аневризмы показана повторная эмболизация, а при неэффективности внутрисосудистого лечения -микрохирургическое клипирование.

5. Для предупреждения интраоперационных осложнений при внутрисосудистом лечении необходимо адекватно применять имеющийся инструментарий, использовать методы медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений путем комбинации препаратов, влияющих на различные звенья системы гемостаза (дезагрегантов и прямых антикоагулянтов).