Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного методов лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий (10-летнее наблюдение)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного методов лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий (10-летнее наблюдение)
На правах рукописи
Полежаева Наталья Владиславовна
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного методов лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий (10-летнее наблюдение)
Специальность 14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2004
Работа выполнена в Институте физиологии им. И. П. Павлова РАН.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Чурина Светлана Константиновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Ганелина Ирина Ефимовна
доктор медицинских наук, профессор
Панов Алексей Владимирович
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Защита состоится «. ^ 2005 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д.208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) в зале Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.
Автореферат разослан
0{
2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Т. В. Антонова
Актуальность исследования. В структуре причин смертности населения в развитых странах первое место занимают болезни системы органов кровообращения (55.4%), в их числе - ишемическая болезнь сердца (ИБС) (46.9%). Показатели заболеваемости ИБС и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира, несмотря на внедрение новейших антиангинальных медикаментозных средств, усовершенствование хирургических методов лечения, проведение большого комплекса профилактических мероприятий. Целью лечения ИБС является устранение болевого синдрома, улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение проявлений сердечной недостаточности и как следствие -улучшение прогноза течения ИБС, увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни больного. Вопросы первичной и вторичной профилактики ИБС связаны и с решением ряда экономических задач. Инва-лидизация, необходимость частой госпитализации, приобретение дорогостоящих препаратов ложатся тяжелым бременем на пациентов, их родственников и на фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Снижение продолжительности жизни и смерть в трудоспособном возрасте ведут к потере валового внутреннего продукта (Шляхто Е. В. и соавт., 2003).
Подходы к лечению ишемической болезни сердца постоянно совершенствуются в связи с меняющимися представлениями об атерогенезе, прогрессом в понимании механизмов развития заболевания и его осложнений, успехами современной медицины в области первичной и вторичной профилактики ИБС и новыми возможностями консервативной и оперативной кардиологии. Если медикаментозное лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания (при незначительном стенозировании коронарных артерий, нормальной функции левого желудочка), то методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда, является операция прямой реваскуляризации миокарда (Kirklin Y. et al, 1989; Bell M. R. et al., 1992; YusufS. et al, 1994; van Brussel B. L. et al., 2003). При этом успешность каждого из методов лечения во многом зависит от проведения интенсивной гиполипидемической терапии, применения антиагрегантов и воздействия на факторы риска.
Анализ результатов многоцентровых исследований свидетельствует, что главными показателями преимущества одного метода лечения перед другим до сих пор остаются показатели летальности и выживаемости. Кроме того, большое значение в определении показаний к проведению реваскуляриза-ционных мероприятий и прогнозировании дальнейшего течения заболевания имеет учет таких объективных показателей, как состояние коронарно-
¡«>С. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
•
го резерва у каждого больного, субъективная оценка самим больным качества жизни и эффективности лечения. При этом фармакоэкономический анализ затрат на лечение позволяет определить наиболее рациональный и продуктивный подход к выбору лечения в каждом конкретном случае (Шевченко Ю. Л. и соавт., 1998; Хвещук П. Ф., Рудакова А. В., 2002; Grover F. L. et al., 1995; Lezzoni L. I., 1995; Wilson T. W. et al., 1996; Pepper J. R., 1999; Briggs A. et al., 2000). Так, целесообразность проведения дорогостоящих кардиохирургических операций должна сопоставляться с фар-макоэкономическими расчетами, включающими финансовые затраты для достижения хороших показателей качества жизни и выживаемости больных (Орлов В. А., Гиляровский С. Р., 1992, 1997; Torrance G. W., 1987; Wein-traub W. S. etal., 1995; ACC/AHA, 2002).
Актуальными вопросами по-прежнему остаются оценка состояния коронарного и сократительного резервов миокарда, функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью всех имеющихся на данный момент средств с целью поиска показателей, позволяющих еще на этапе до применения хирургического вмешательства наиболее полно оценить возможный прогноз заболевания.
К настоящему времени недостаточно изученными остаются причины различных исходов заболевания у больных ИБС при равной степени поражения коронарного русла. Неизвестно, в какой степени и на каком этапе заболевания развивается критическое несоответствие между состоянием коронарного кровотока и потребностью миокарда в кислороде, у каких больных можно отдать предпочтение тому или иному подходу в лечении ИБС, рассчитывать на успех инвазивного лечения заболевания и наиболее полное восстановление жизнеспособности миокарда.
Цель исследования
Оценить качество жизни, эффективность лечения и отдаленный прогноз заболевания при консервативном и оперативном подходах к лечению больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.
Задачи исследования
1. Изучить клинические исходы, состояние коронарного и сократительного резервов миокарда и центральной гемодинамики у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и у больных ИБС, получавших консервативную медикаментозную терапию.
2. Количественно оценить исходное состояние коронарного кровотока и его прогностическую значимость у больных с тяжелым течением ИБС.
3. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать высокий риск смерти в послеоперационном периоде у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерии.
4. Изучить качество жизни больных ИБС, подвергшихся операции прямой реваскуляризации миокарда, и больных, получавших консервативную терапию, за 10 лет наблюдения.
5. Провести фармакоэкономический анализ оперативного и консервативного методов лечения больных ИБС высокого риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Изменения основных показателей коронарного и сократительного резервов миокарда (по данным коронарографии и нагрузочных проб) и структурно-функционального состояния миокарда (по данным ЭхоКГ) позволяют в динамике оценить результаты оперативного и консервативного методов лечения в группах больных ИБС высокого риска.
Количественная оценка исходного состояния коронарного кровотока является основанием для определения группы больных, которым наиболее показано проведение аортокоронарного шунтирования, и служит прогностическим показателем течения заболевания после операции.
Выживаемость, показатели качества жизни и индекс активности у больных ИБС высокого риска лучше в группе больных, подвергшихся реваску-ляризации миокарда, чем у больных, получавших медикаментозную терапию.
За 10 лет наблюдения показатели экономической эффективности лечения лучше, а общая стоимость лечения, потеря трудоспособности /больных ИБС, подвергшихся оперативному лечению, ниже по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.
Научная новизна
Проведено 10-летнее наблюдение за больными ИБС с многососудистым тяжелым поражением коронарных артерий, подвергшимися реваскуляризации миокарда или получавшими медикаментозную терапию. Выявлено, что при равной степени поражения основных коронарных артерий количественные показатели, характеризующие состояние объемного (нормированного, удельного) коронарного кровотока помогают выявить контингент лиц с прогнозируемым наиболее тяжелым течением заболевания непосредственно в послеоперационном периоде и при 10-летнем наблюдении. Установлено, что наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается у больных ИБС со снижением этого показателя до <0.4 мл/мин/г.
В первые годы наблюдения медикаментозная терапия дешевле, но она часто неадекватна и недостаточна. Однако при анализе экономических аспектов двух альтернативных методов лечения ИБС за 10 лет наблюдения показатели выживаемости, качества жизни и клинической эффективности оказались выше в группе больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда. Хирургические методы лечения при исходной дороговизне
являются «долгосрочными инвестициями» в состояние больного и его качество жизни.
Практическая значимость
Количественный анализ показателей коронарной гемодинамики у больных ИБС с многососудистым поражением позволяет при 10-летнем наблюдении выделить группу больных с высоким риском тяжелых исходов заболевания.
Дифференцированный подход к оценке величины удельного кровотока помогает рекомендовать прямую реваскуляризацию миокарда в первую очередь пациентам со снижением коронарного кровотока до <0.4 мл/мин/г.
Фармакоэкономические затраты на больного с АКШ при 10-летнем наблюдении после операции ниже, а выживаемость и качество жизни за этот период выше. Детальный анализ экономической эффективности лечения больных с тяжелым течением ИБС позволяет снизить затраты на лечение без уменьшения его эффективности.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология -XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); на II Российском Национальном Конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практических конференциях в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004), на заседании Отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (Санкт-Петербург, 2004), на заседанииТерапевтического общества им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2003). По результатам диссертации опубликовано 6 работ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы (Санкт-Петербург), терапевтических отделений Поликлиники № 4 (Санкт-Петербург).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 248 источников (56 - отечественных и 192 - иностранных авторов).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для анализа послужили результаты обследования 128 больных (108 мужчин и 20 женщин) с клинически и коронарографически доказанной ишемической болезнью сердца, поступивших в кардиологическое отделение Покровской больницы в 1990-1994 тт.
Критерием включения в исследование было наличие двух-трех-сосудистого поражения коронарных артерий. Больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 74 больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда в 1990-1994 гг. в кардиохирургическом отделении Покровской больницы (68 мужчин и 6 женщин). Во вторую группу были включены 54 (40 мужчин и 14 женщин) аналогичных больных ИБС,. подобранных методом «пар», также с двух-трехсосудистым поражением" коронарных артерий, которым была показана реваскуляризация миокарда, но по различным причинам не проводилась. Группа больных, получавших только консервативную терапию, была сопоставима по степени поражения коронарных артерий, основным клиническим и гемодинамическим показателям.
Всем больным до проведения диагностической коронарографии в начале исследования и через 10 лет проводился тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Все нагрузочные тесты проводились натощак при условии отмены всех препаратов не менее, чем за 24 часа. ВЭМ-тест выполнялся на велоэргометре «СаМюсоМгоЬ» (США) в положении сидя методом непрерывно возрастающей нагрузки до достижения порогового или субмаксимального уровня. Регистрация ЭКГ производилась в 12 общепринятых отведениях. Оценивались мощность, общий объем выполненной работы (в кгм), время нагрузки (в мин), «двойное произведение» (сердечный нагрузочный индекс - индекс Робинсона), коэффициент расходования резервов миокарда (КР).
Эхокардиографическое исследование проводилось всем больным в начале исследования и через 10 лет наблюдения по стандартному протоколу с использованием эхокардиографа «АСиЮК 128-ХР».
Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнялось с помощью системы «Кардиотехника-4000» (фирма «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия). Критерием ишемии миокарда являлась депрессия или элевация сегмента 8Т на 1 мм или более, регистрируемая на расстоянии 0.06 сек от точки I, сохраняющиеся не менее 1 мин. Учитывалось количество эпизодов болевой и безболевой ишемии, суммарная продолжительность эпизодов ишемии. Регистрировалось количество суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма.
Селективная ангиография коронарных артерий выполнялась по методу Judkins. Кинорентгенография выполнялась на ангиографическом аппарате «Kurdoscop-U» (фирма «Siemens»). Оценивалось количество пораженных коронарных артерий, их локализация и степень стеноза. Количественная оценка коронарного кровотока определялась при расчете величины «удельного кровотока» как отношение объемной скорости коронарного кровотока к единице массы сокращающегося миокарда левого желудочка.
Оценка качества жизни проводилась с помощью Миннесотского опросника, содержащего 21 вопрос. На вопросы больные отвечали самостоятельно. При анализе результатов учитывалось, что большая величина суммы баллов свидетельствует о более низком (худшем) уровне качества жизни, и наоборот, меньшая - о более высоком (лучшем) уровне качества жизни. Для самооценки больными их собственного физического состояния использовался краткий опросник функциональных возможностей больного, сумма показателей которого является индексом активности (DASI).
При проведении фармакоэкономического анализа оперативного и консервативного методов лечения ИБС использовались показатель «стоимость-полезность», как частный вариант показателя «стоимость-эффективность», и показатель прироста эффективности затрат. По тарифам городских стандартов стационарной и амбулаторной помощи для взрослого населения по программе обязательного медицинского страхования рассчитывалась стоимость лечения. Средневзвешенная цена используемых препаратов исчислялась, исходя из оптовых цен по предложениям дистрибьюторов в Санкт-Петербурге на 2002-й год. Прямые медицинские затраты складывались из средней стоимости препаратов с учетом их средней потребности в день, за год в каждой исследуемой группе, стоимости амбулаторного наблюдения и госпитализации. При оценке непрямых медицинских затрат определялись стоимость периода нетрудоспособности, недополучение общественного продукта за время периода нетрудоспособности, общая стоимость нетрудоспособности.
При использовании показателя «стоимость-полезность» стоимость лечения оценивалась в денежном выражении (в рублях), а клинические преимущества - в виде дополнительных лет жизни с учетом качества жизни (QALY - quality-adjusted life year - годы жизни с учетом качества).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисления выполнялись с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Частота приступов стенокардии и качество жизни у больных, перенесших АКШ, и у больных, получавших медикаментозную
терапию
У 38 (67.9%) больных I группы после операции прямой реваску-ляризации миокарда в разные сроки (в среднем через 7.6+1.8 лет) отмечался возврат приступов стенокардии: у 26 (46.4%) больных - через 7-10 лет, у 8 (14.3%) больных - через 3-7 лет, у 4 (7.2%) - менее чем через 3 года после операции. Отсутствие приступов стенокардии отмечалось у 18 (32.1%) больных.
Через 10 лет наблюдения в группе больных ИБС, получавших медикаментозную терапию, в 69.2% (18 пациентов) случаев преобладали пациенты с тяжелым течением ИБС, ежедневными приступами стенокардии, в то время как в группе больных, подвергшихся АКШ, такие больные составляли - 12.5%, а пациенты с редкими приступами стенокардии (реже 2 раз в неделю) или с их отсутствием - 71.4% (39.3 и 32.1% соответственно).
Средний показатель качества жизни по данным Миннесотского опросника у больных, перенесших АКШ, составил 39.7+4.2 баллов, а у больных, получавших медикаментозную терапию, - 65.7+5.5 баллов. Средний показатель индекса активности (индекс БЛ81) в I группе больных был достоверно выше и составил 6.5+1.9 баллов, по сравнению с 4.1+1.8 баллов во II группе (р<0.05).
Выживаемость и причины смерти в двух группах больных ИБС - после АКШ и больных, получавших медикаментозную терапию
Среди больных ИБС, подвергшихся оперативному лечению, за 10 лет наблюдения умерло 18 (24.3%) больных, т.е. выживаемость через 10 лет составила 75.7%. При этом через 3 года после операции реваскуляризации миокарда оставалось в живых 97.2% (72 человека), 2 человека умерло; через 5 лет осталось в живых 91.9% (68 человек), умерло 6 человек. Во П группе больных умерло 28 человек (51.8%), и выживаемость через 10 лет составила 48.2%. Через 3 года наблюдения в живых осталось 76% пациентов (41 человек), а умерло 13 человек; через 5 лет наблюдения оставалось в живых 57.4% (31 человек), умерло 23 больных.
При анализе причин смерти установлено, что внезапная смерть от острых коронарных причин (острый инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность) в группе больных ИБС после реваскуляризации миокарда
составила 16.2% (12 больных), от других причин умерло 6 (8.1%) больных. В группе больных, получавших консервативную терапию, 38.9% (21 больной) умерли от острых коронарных событий, и у 7 (13.0%) больных смерть наступила от других причин. При этом во II группе больных уже в первые 3 года болезни умерло 13 (46.4%) больных (из 28 человек), в то время как в I группе больных основная смертность приходилась на 8-10-й годы после реваскуляризации - умерло 7 (38.9%) из 18 больных.
Количественная оценка кровоснабжения миокарда левого желудочка у больных ИБС, подвергшихся АКШ, и у больных, получавших медикаментозную терапию
При ишемической болезни сердца и развитии стенозов в коронарных артериях кровоток снижается. Однако не известно, в какой степени и на каком этапе заболевания происходит это снижение кровотока и у каких больных можно рассчитывать на восстановление жизнеспособности миокарда и его сократительной функции после реваскуляризации миокарда. Поскольку питание работающего миокарда левого желудочка сердца осуществляется в основном за счет левой коронарной артерии, представлялось важным изучить и оценить прежде всего состояние ее ветвей.
Коронарный кровоток в главной ветви левой коронарной артерии (ПМЖА) в норме составляет 62± 10 мл/мин, а в огибающей - 46± 10 мл/мин, общий объемный кровоток в левой коронарной артерии составляет 108± 14 мл/мин или 0.75±0.13 мл/мин/г сократительного миокарда. По мере нарастания степени стенозирования кровоток в ПМЖА снижался и достигал практически нуля при субокклюзии ПМЖА более 95%. Одновременно повышался кровоток в огибающей артерии, который при сопутствующей окклюзии ПМЖА даже несколько превышал нормальную величину, однако суммарный кровоток в миокарде снижался почти вдвое.
Наши результаты показали, что при стенозировании обеих ветвей левой коронарной артерии кровоснабжение миокарда левого желудочка достоверно снижалось до 0.22±0.11-0.35±0.15 мл/мин/г. Достоверных различий в величине нормированного кровотока в коронарных артериях у больных обеих исследуемых групп установлено не было (р>0.05). При самых тяжелых поражениях коронарных артерий у двух больных (сочетание окклюзии и субокклюзии обеих ветвей левой коронарной артерии) кровообращение левого желудочка осуществлялось лишь через анастомозы с правой коронарной артерией.
Из 21 больного, внезапно умерших от коронарных причин в группе больных, получавших медикаментозную терапию, у 16 больных (76.2%) средний
удельный кровоток составил 0.40+0.16 мл/мин/г, у 4 больных (19.0%) он был умеренно снижен и колебался от 0.41+0.11 до 0.60+0.09 мл/мин/г и у 1 (4.8%) больного он был нормальным.
Удельный кровоток у всех 12 больных из I группы, умерших от острых коронарных причин, до реваскуляризации был снижен и в среднем составил 0.33+0.05 мл/мин/г. Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной обратной связи между величиной удельного кровотока и смертностью через 10 лет наблюдения, как в I, так и во II группе больных(г=-0.84,р<0.05 и г=-0.78, р<0.05 соответственно).
Однако во II группе у 4 больных с двух-трехсосудистым поражением коронарных артерий был диагностирован нормальный удельный кровоток, который в среднем составил 0.72+0.11 мл/мин/г; среди этой группы больных эпизодов внезапной смерти, а также острых инфарктов миокарда за время наблюдения выявлено не было.
Сократительная функция миокарда у больных ИБС после АКШ и у больных ИБС, получавших консервативную терапию, через 10 лет наблюдения
В I группе больных до операции прямой реваскуляризации миокарда (исходно) средняя величина фракции выброса составляла 55.2+2.9%, величина конечного диастолического размера ЛЖ - 55.5+1.6 мм. Во II группе больных, получавших изолированную консервативную терапию, средняя величина ФВ составляла 54.2+2.8%, конечный диастолический размер ЛЖ был 56.1 +1.8 мм. Таким образом, исходно достоверных различий в состоянии сократительной функции миокарда и величине конечного диастоли-ческого размера ЛЖ у больных исследуемых групп не отмечалось (р>0.05).
Сравнительная оценка показателей структурно-функциональных свойств миокарда (ФВ и величина конечного диастолического размера левого желудочка) в I группе больных через 10 лет наблюдения не выявила достоверных изменений, в группе же больных, находившихся на постоянной консервативной терапии, выявлено достоверное снижение как фракции выброса, так и конечного диастолического размера ЛЖ (р<0.05). Средний показатель ФВ составил в группе больных через 10 лет после АКШ 54.1+3.8%, а во II группе - 52.3+1.4%. Диастолический размер левого желудочка в I группе больных составил в среднем 55.6+1.4 мм, во II группе - 59.2+1.0 мм.
Коронарный и сократительный резерв миокарда у больных ИБС
через 10 лет после реваскуляризации миокарда или на фоне медикаментозной терапии (по данным велоэргометрии)
Через 10 лет наблюдения средняя величина последней ступени нагрузки в I группе больных была достоверно выше и составила 92.4+3.0 Вт по сравнению с 61.2+5.0 Вт во П группе (р<0.05). Общий объем выполненной работы в I группе больных составил 2335+131 кгм и достоверно превышал таковой во II группе больных (1530+112 кгм) (р<0.05). Достоверной разницы в суммарном смещении сегмента 8Т на ЭКГ через 10 лет наблюдения в исследуемых группах выявлено не было (р>0.05). Коэффициент расходования резервов миокарда через 10 лет достоверно снижался в I группе больных по сравнению со II группой (7.5+0.3 и 8.4+0.4 соответственно, р<0.05), а показатель двойного произведения на пике нагрузки у больных после реваскуляризации миокарда (258.1+7.2) достоверно превышал таковой у больных, получавших изолированную консервативную терапию - 212.2+9.6 (р<0.05).
Отмечалось достоверное снижение коэффициента расходования резервов миокарда в группе больных ИБС, перенесших операцию прямой реваскуляризации, с 8.1+0.4 в начале исследования до 7.5+0.3 через 10 лет наблюдения (р<0.05), увеличение общего объема выполненной работы -с 1820+104 до 2335+131 кгм (р<0.05), увеличение показателя двойного произведения на пике нагрузки - с 230.4+6.2 до 258.1+7.2 (р<0.05) через 10 лет после операции АКШ. Выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке в начале исследования и через 10 лет наблюдения (85.1 +3.0 и 92.4+3.0 Вт соответственно). Достоверных изменений в суммарном смещении 8Т при ВЭМ за 10 лет наблюдения (2.8+0.8 и 3.1+0.9 мм соответственно) в группе больных ИБС, перенесших операцию прямой реваскуляризации, выявлено не было. В группе больных, получавших консервативную терапию, через 10 лет наблюдения отмечалось достоверное снижение толерантности к физической нагрузке с 86.2+4.0 до 61.2+5.0 Вт (р<0.05), достоверное снижение общего объема выполненной работы с 1790+111 до 1530+112 кгм (р<0.05), достоверное снижение показателя двойного произведения на пике нагрузки с 228.3+9.6 до 212.2+9.6 (р<0.05), но не выявлено достоверных различий в коэффициенте расходования резервов миокарда (8.2+0.3 и 8.4+0.4, р>0.05), в суммарном смещении сегмента 8Т (2.9+0.7 и 3.0+0.8, р>0.05) (табл. 1).
Коронарный и сократительный резерв миокарда у больных после АКШ и на фоне консервативной терапии (10-летнее наблюдение) по данным велоэргометрии.
Велоэргометрические показатели
Группа больных Толерантность к физической нагрузке (Вт) Коэффициент расходования резервов миокарда (КР) Общий объем выполненной работы (кгм) Суммарное смещение сегмента 8Т (мм) Показатель двойного произведения на пике нагрузки 2 (мм рг.сг./уп/мин х 10-2)
Больные,
подвергшиеся операции 92.4±3.0 7.5±0.3 2335±131 3.1±0.9 258.1±7.2
реваскуляризации (п=56)
Больные,
получавшие консервативную терапию (п=26) 61.2+5.0 8.4+0.4 1530±112 3.2±0.8 212.2+9.6
Р р<0.05 р<0.05 р<0.05 р>0.05 р<0.05
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС,
перенесших реваскуляризацию миокарда, и у больных ИБС, получавших медикаментозную терапию
В группе больных, перенесших операцию АКШ, отмечалось достоверное снижение количества болевых эпизодов с 3.2±0.7 исходно до 2.3±0.4 (р<0.05) через 10 лет наблюдения, достоверное преобладание эпизодов безболевой ишемии над частотой болевых эпизодов ишемии (3.4±0.8 и 2.3±0.4, р<0.05). В группе больных ИБС, получавших консервативную терапию, достоверного изменения количества болевых эпизодов за этот период времени выявлено не было. При этом через 10 лет наблюдения в I группе больных количество болевых эпизодов было достоверно меньше, чем во II группе больных.
Общая продолжительность эпизодов ишемии (болевых и безболевых) исходно не различалась в группах обследованных больных и соответственно составила 128.3±9.0и 125.2±10.1 мин (р>0.05).Через 10 лет наблюдения отмечалось достоверное увеличение общей продолжительности эпизодов ишемии со 125.2±10.1 до 146.5±3.2 мин в группе больных ИБС, получавших консервативную терапию (р<0.05). Напротив, в группе больных, перенесших операцию прямой реваскуляризации, имело место достоверное уменьшение продолжительности эпизодов ишемии со 146.5±3.2 до 116.1±3.0 мин (р<0.05) (табл. 2).
Фармакоэкономический анализ оперативного и консервативного методов лечения ишемической болезни сердца
Стоимость амбулаторной и стационарной помощи (прямые затраты на лечение) за 10 лет лечения одного больного, перенесшего операцию прямой реваскуляризации миокарда, составила 138 639 руб., а больного ИБС, получавшего только консервативную медикаментозную терапию, эта стоимость составила 170 519 руб.
Стоимость периода нетрудоспособности (выплаты по больничному листу) оказалась меньше на 26 520 руб. в группе больных после АКШ по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию. Недополучение общественного продукта за время периода нетрудоспособности в группе больных после реваскуляризации миокарда составила 13 ПО руб., а в группе больных, получавших медикаментозную терапию, - 31 830 руб. Общая стоимость нетрудоспособности, представляющая собой сумму стоимости периода нетрудоспособности и стоимости недополучения общественного продукта за время нетрудоспособности,
Среднее количество болевых и безболевых эпизодов у больных исследуемых групп (исходно и через 10 лет наблюдения).
Группа больных Показатели суточного мониторирования ЭКГ
Общее количество ишемических эпизодов Количество безболевых эпизодов Количество болевых эпизодов
Исходно Через 10 лет Р Исходно Через 10 лет Р Исходно Через 10 лет Р
Больные, после АКШ 5.6+0.8 (п=74) 5.7+1.0 (11=56) р>0.05 2.4+0.9 (п=74) 3.4+0.8 (п=56) р<0.05 3.2+0.7 (п=74) 2.3+0.4 (п=56) р<0.05
Больные, получавшие консервативную терапию 5.4+1.1 (п=54) 7.1+0.9 (п=26) р<0.05 2.1+0.8 (п=54) 3.9+0.7 (п=26) р<0.05 3.3+0.4 (п=54) 3.2+0.2 (п=26) р>0.05
Р р>0.05 р<0.05 р>0.05 р<0.05 р>0.05 р<0.05
составила соответственно 31 682.5 и 76 922.5 руб. в группе больных после АКШ и в группе больных, находившихся на постоянной медикаментозной терапии.
Таким образом, суммируя прямые и непрямые затраты на лечение, удалось показать, что общая стоимость лечения одного больного после операции АКШ составила 170 321.5 руб., а в группе больных ИБС, получавших консервативную терапию, - 247 441.5 руб.
Показатель «стоимость-полезность» оказался ниже в группе больных ИБС после операции прямой реваскуляризации и составил 2 027 639.9 руб./ рЛЬУ, по сравнению с 4 948 830 руб./рЛЬУ в группе больных на консервативной терапии, что позволяет отдать предпочтение более экономически выгодному оперативному лечению ИБС у больных высокого риска с многососудистым поражением коронарных артерий.
При подсчете снижения абсолютного риска аортокоронарное шунтирование позволяет предотвратить 30 эпизодов смертей в расчете на 100 больных с тяжелым течением ИБС. Число пациентов с ИБС, которым необходимо провести аортокоронарное шунтирование для предотвращения одной смерти, составило 3.3 человек.
ВЫВОДЫ
1. У больных ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда при 10-летнем наблюдении выживаемость выше, а частота приступов стенокардии, смертность достоверно ниже по сравнению с группой больных ИБС с такой же степенью поражения коронарных артерий, получавших изолированную медикаментозную терапию.
2. Общее количество ишемических эпизодов (болевых и безболевых) за сутки в группе больных, получавших интенсивную консервативную терапию, достоверно выше, чем в группе больных после операции прямой реваскуляризации миокарда.
3. Через 10 лет наблюдения показатели коронарного резерва (толерантность к физической нагрузке, общий объем выполненной работы, показатель двойного произведения на пике нагрузки, снижение коэффициента расходования резервов миокарда) у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, достоверно выше по сравнению с больными ИБС, получавшими изолированную консервативную терапию.
4. Нормированный (удельный) коронарный кровоток позволяет количественно охарактеризовать состояние коронарного кровообращения у больных ИБС и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
5. Средний показатель качества жизни, индекс активности (индекс БЛ8Г) в группе больных ИБС после аортокоронарного шунтирования достоверно выше по сравнению с группой больных, получавших медикаментозную терапию.
6. Общая стоимость лечения и общая стоимость нетрудоспособности за 10 лет наблюдения достоверно ниже в группе больных после операции прямой реваскуляризации миокарда по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ИБС многососудистое поражение коронарных артерий с низкими показателями качества жизни является одним из ведущих показаний к реваскуляризации миокарда.
2. Количественная оценка удельного кровотока позволяет выделить группу больных, у которых можно рассчитывать на восстановление жизнеспособности миокарда и его сократительной функции после реваскуля-ризации миокарда.
3. Нормированный удельный кровоток позволяет прогнозировать течение ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования.
4. Фармакоэкономический анализ методических подходов к лечению ИБС определяет целесообразность проведения дорогостоящего хирургического вмешательства у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Смирнов АД., Чурина С.К., Полежаева Н.В., Николаева Е.П. О возможности компенсации коронарного кровотока в одной артерии за счет других коронарных артерий при хронической ИБС // Материалы Всероссийской юбиленой научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова. - СПб., 1999. - С. 98.
2. Полежаева Н.В., Левина О.И., Снисаренко А.А. Прогноз заболевания у больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда (10-летнее наблюдение) // Материалы Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век». - СПб., 2001. - С. 261.
3. Смирнов А.Д., Архипова Е.И., Чурина С.К., Дмитрюков A.M., Полежаева Н.В. Количественная оценка коронарного кровообращения левого желудочка сердца в норме и при ИБС // Физиология человека. - 2001. -№ 5. -С. 101-104.
4. Churina S.K, Smimov A.D., Dmitryukov A.M., Archipova EX., Pole-zhaeva N.V. Quantification of blood supply to the left ventricular myocardium in normal subjects and patients with coronary heart disease // Human Physiology. - 2001. - Vol. 27. - № 5. - P. 597-600.
5. Полежаева Н.В., Чурина С.К., Демешко О.Н. Состояние коронарного резерва и сократительной функции у больных ИБС через 10 лет после прямой реваскуляризации миокарда // Сборник тезисов Российского Национального Конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». - СПб., 2002. - С. 324.
6. Полежаева Н.В., Чурина С.К Фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения тяжелых форм ИБС // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003.-С. 217.
Подписано в печать 17.12.2004г. Отпечатано в ООО "ОНЕГА"
Оглавление диссертации Полежаева, Наталья Владиславовна :: 2005 :: Санкт-Петербург
ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Роль и место альтернативных (оперативного и консервативного) методов лечения ишемической болезни сердца
1.2. Значение суточного мониторирования ЭЮГ, велоэргомет-рии и эхокардиографии как методов оценки коронарного и сократительного резервов миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне консервативного лечения и после реваскуляризации миокарда.
1.3. Качество жизни — как метод субъективной оценки состояния больных ишемической болезнью сердца.
1.4. Фармаэкономические подходы к оценке эффективности оперативного и консервативного методов лечения больных ишемической болезнью сердца.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследования.
2.1.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Тест с дозированной физической нагрузкой на велоэрго-метре.
2.2.2. Методика эхокардиографического исследования.
2.2.3. Методика суточного мониторирования ЭКГ.
2.2.4. Метод селективной ангиографии коронарных артерий и оценка удельного коронарного кровотока.
2.2.5. Методика оценки качества жизни.:.
2.2.6. Фармакоэкономический анализ хирургического и медикаментозного методов лечения ишемической болезни сердца.
2.3. Статистическая обработка полученных результатов.
Глава 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА.
3.1. Клиническая характеристика групп больных хронической ишемической болезнью сердца после операции прямой ре-васкуляризации миокарда и получавших консервативную терапию.
3.1.1. Частота приступов стенокардии и качество жизни у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, и у больных, получавших медикаментозную терапию.
3.1.2. Выживаемость и причины смерти в группе больных ишемической болезнью сердца после АКШ и больных, получавших медикаментозную терапию.
3.1.3. Количественная оценка кровоснабжения миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся АКШ, и больных, получавших медикаментозную терапию, и ее прогностическое значение.
3.2. Показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся оперативному вмешательству, и у больных, получавших медикаментозную терапию, через 10 лет наблюдения.
3.2.1. Сократительная функция миокарда у больных ИБС после АКШ и у больных ИБС, получавших консервативную терапию (исходно и через 10 лет наблюдения).
3.2.2. Коронарный и сократительный резерв миокарда у больных ишемической болезнью сердца: исходно и через 10 лет после реваскуляризации миокарда или на фоне медикаментозной терапии (по данным велоэргометрии).
3.2.3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в двух исследуемых группах больных.
3.2.4. Клинические исходы у больных ИБС, перенесших аорто- 99 коронарное шунтирование, и у больных, получавших консервативную терапию.
Глава 4. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.
4.1. Оценка показателя "стоимость-эффективность" при сравнении оперативного и консервативного методов лечения хронической ишемической болезни сердца.
4.2. Анализ клинической эффективности двух методов лечения
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Полежаева, Наталья Владиславовна, автореферат
Актуальность исследования. В структуре причин смертности населения в развитых странах первое место занимают болезни системы органов кровообращения (55.4%), в их числе — ишемическая болезнь сердца (46.9%). Показатели заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и смертности от этой формы патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира, несмотря на внедрение новейших антиангинальных медикаментозных средств, усовершенствование хирургических методов лечения, проведение большого комплекса профилактических мероприятий. Целью лечения ИБС являются устранение болевого синдрома, улучшение сократительной способности миокарда, уменьшение проявлений сердечной недостаточности и как следствие — улучшение прогноза течения ИБС, увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни больного. Вопросы первичной и вторичной профилактики ИБС связаны и с решением ряда экономических задач. Инвалидизация, необходимость частой госпитализации, приобретение дорогостоящих препаратов ложатся тяжелым бременем на пациентов, их родственников и на фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Снижение продолжительности жизни и смерть людей в трудоспособном возрасте ведут к потере определенной доли валового внутреннего продукта (Шляхто Е. В. и соавт., 2003).
Подходы к лечению ишемической болезни сердца постоянно совершенствуются в связи с меняющимися представлениями об атерогенезе, прогрессом в понимании механизмов развития заболевания и его осложнений, успехами современной медицины в области первичной и вторичной профилактики ИБС и новыми возможностями консервативной и оперативной кардиологии. Если медикаментозное лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания (при незначительном стенозировании коронарных артерий, нормальной функции левого желудочка), то при выборе метода лечения тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда, отдается предпочтение операции прямой реваскуляризации миокарда (Kirklin Y. et al., 1989; Bell M. R. et al., 1992; Yusuf S. et al., 1994; van Brüssel B. L. et al., 2003). При этом успешность каждого из методов лечения во многом зависит от проведения интенсивной гиполипидемической терапии, применения антиагрегантов и воздействия на факторы риска.
Сравнительная оценка результатов оперативного и консервативного методов лечения ИБС проведена в ряде многоцентровых (ECSS, 1982; CASS, 1983; VACS, 1984) и открытых клинических исследований (Texas, Oregon, New Zealand), анализирующих смертность, возможность устранения стенокардии, необходимость проведения повторных реваскуляризационных мероприятий (Lawric М. et al., 1977; Murphy М. L. et al., 1977; Detre К. M. et al., 1985; Kaiser G. C. et al., 1985; Vamauskas E., 1988; Bernard J. et al., 1989; Yusuf S. et al., 1994; Peduzzi P. et al., 1998; van Brüssel B. L. et al., 2003). Доказано, что у больных с высоким риском, подтвержденным тяжестью ишемии, характером поражения сосудов, наличием дисфункции левого желудочка, операция прямой реваскуляризации миокарда увеличивает выживаемость пациентов (по сравнению с группой больных, получавших изолированную медикаментозную терапию).
Анализ результатов многоцентровых исследований свидетельствует, что главными показателями преимущества одного метода лечения перед другим до сих пор остаются показатели летальности и выживаемости. Кроме того, большое значение в определении показаний к проведению реваскуляризационных мероприятий и прогнозированию дальнейшего течения заболевания является учет таких объективных показателей, как состояние коронарного резерва у каждого больного, субъективная оценка самим больным качества жизни и эффективности лечения. При этом фармакоэкономический анализ затрат на лечение позволяет определить наиболее рациональный и продуктивный подход к выбору лечения в каждом конкретном случае (Шевченко Ю. Л. и соавт., 1998; Хвещук П. Ф., Рудакова A.B., 2002; Grover F. L. et al., 1995; Lezzoni L. I., 1995; Wilson T. W. et al., 1996; Pepper J. R., 1999; Briggs A. et al., 2000). Так, целесообразность проведения дорогостоящих кардиохирур-гических операций должна сопоставляться с фармакоэкономическими расчетами, включающими финансовые затраты для достижения хороших показателей качества жизни и выживаемости больных (Орлов В. А., Гиляровский С. Р., 1992, 1997; Torrance G. W., 1987; Weintraub W. S. et al., 1995; ACC/AHA, 2002).
Актуальными вопросами по-прежнему остаются оценка состояния коронарного и сократительного резервов миокарда, функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью всех имеющихся на данный момент средств с целью поиска показателей, позволяющих еще на этапе до хирургического вмешательства наиболее полно оценить возможный прогноз заболевания. С этой целью широко используются нагрузочные тесты, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ. Выявляемые с их помощью толерантность к физической нагрузке, а также анализ причин прекращения нагрузки, различных нарушений ритма, определение количества безболевых и болевых ише-мических эпизодов, оценка сократительной функции миокарда позволяют более полно судить о состоянии коронарного резерва и о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы. При этом необходимо учитывать, что динамическое наблюдение за больными ИБС позволяет преодолеть недостаточную информативность однократных исследований, используемых для диагностики и прогнозирования течения данной формы патологии (Bogaty Р. et al., 1989; Rodgers P. G. et al., 2000; Miller T. D. et al., 2001).
К настоящему времени недостаточно изученными остаются причины различного исхода заболевания у больных ИБС при равной тяжести поражения коронарного русла. Не известно, в какой степени и на каком этапе заболевания развивается критическое несоответствие между состоянием коронарного кровотока и потребностью миокарда в кислороде, у каких больных можно отдать предпочтение тому или иному подходу в лечении ИБС, рассчитывать на успех инвазивного лечения заболевания и наиболее полное вос-тановление жизнеспособности миокарда.
Цель исследования
Оценить качество жизни, эффективность лечения и отдаленный прогноз заболевания при консервативном и оперативном подходах к лечению больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла.
Задачи исследования
1. Изучить клинические исходы, состояние коронарного и сократительного резервов миокарда и центральной гемодинамики у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и у больных ИБС, получавших консервативную медикаментозную терапию.
2. Количественно оценить исходное состояние коронарного кровотока и его прогностическую значимость у больных с тяжелым течением ИБС.
3. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать высокий риск смерти в послеоперационном периоде у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.
4. Изучить качество жизни больных ИБС, подвергшихся операции прямой реваскуляризации миокарда, и больных, получавших консервативную терапию, за 10 лет наблюдения.
5. Провести фармакоэкономический анализ оперативного и консервативного методов лечения больных ИБС высокого риска.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Изменения основных показателей коронарного и сократительного резервов миокарда (по данным коронарографии и нагрузочных проб) и структурно-функционального состояния миокарда (по данным ЭхоКГ) позволяют в динамике оценить результаты оперативного и консервативного методов лечения в группах больных ИБС высокого риска.
2. Количественная оценка состояния исходного состояния коронарного кровотока является основанием для определения группы больных, которым наиболее показано проведение АКШ, и служит прогностическим показателем течения заболевания после операции.
3. Выживаемость, показатели качества жизни и индекс активности у больных ИБС высокого риска лучше в группе больных, подвергшихся рева-скуляризации миокарда, чем у больных, получавших медикаментозную терапию.
4. За 10 лет наблюдения показатели экономической эффективности лечения выше, а общая стоимость лечения, потеря трудоспособности у больных ИБС, подвергшихся оперативному лечению, ниже по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.
Научная новизна
Проведено 10-летнее наблюдение за больными ИБС с многососудистым тяжелым поражением коронарных артерий, подвергшимися операции прямой реваскуляризации миокарда или получавшими медикаментозную терапию. Выявлено, что при равной степени поражения основных коронарных артерий количественные показатели, характеризующие состояние объемного (нормированного, удельного) коронарного кровотока помогают выявить контингент лиц с прогнозируемым наиболее тяжелым течением заболевания "непосредственно в послеоперационном периоде и при 10-летнем наблюдений Установлено, что наиболее тяжелое течение заболевания наблюдается у больных ИБС со снижением этого показателя до <0.4 мл/мин/г.
В первые годы наблюдения медикаментозная терапия дешевле, но она неадекватна и недостаточна. Однако при анализе фармакоэкономических аспектов двух альтернативных методов лечения ИБС за 10 лет наблюдения показатели выживаемости, качества жизни и клинической эффективности выше в группе больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда. Хирургические методы лечения при исходной их дороговизне являются "долгосрочными инвестициями" в состояние больного и его качество жизни.
Практическая значимость
Количественный анализ показателей коронарной гемодинамики у больных ИБС с многососудистым поражением позволяет при 10-летнем наблюдении выделить группу больных с высоким риском тяжелых исходов заболевания.
Дифференцированный подход к оценке величины удельного кровотока помогает рекомендовать прямую реваскуляризацию миокарда в первую очередь пациентам со снижением коронарного кровотока до <0.4 мл/мин/г.
Фармакоэкономические затраты на больного с АКШ при 10-летнем наблюдении после операции ниже, а выживаемость и качество жизни за этот период выше. Детальный анализ экономической эффективности лечения больных с тяжелым течением ИБС позволяет снизить затраты на лечение без уменьшения его эффективности.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век" (Санкт-Петербург, 2001), на II Российском Национальном Конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца и мозга" (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004), на заседании Отдела физиологии висцеральных систем Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Терапевтического общества им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2003). По результатам диссертации опубликовано 6 работ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы (Санкт-Петербург), терапевтических отделений поликлиники № 4 (Санкт-Петербург).
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и медикаментозного методов лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий (10-летнее наблюдение)"
ВЫВОДЫ
1. У больных ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда при 10-летнем наблюдении выживаемость выше, а частота приступов стенокардии, смертность достоверно ниже по сравнению с группой больных ИБС с такой же степенью поражения коронарных артерий, получавших изолированную медикаментозную терапию.
2. Общее количество ишемических эпизодов (болевых и безболевых) за сутки в группе больных, получавших интенсивную консервативную терапию, достоверно выше, чем в группе больных после операции прямой реваскуляризации миокарда.
3. Через 10 лет наблюдения показатели коронарного резерва (толерантность к физической нагрузке, общий объем выполненной работы, показатель двойного произведения на пике нагрузки, снижение коэффициента расходования резервов миокарда) у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, достоверно выше по сравнению с больными ИБС, получавшими изолированную консервативную терапию.
4. Нормированный (удельный) коронарный кровоток позволяет количественно охарактеризовать состояние коронарного кровообращения у больных ИБС и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
5. Средний показатель качества жизни, индекс активности (индекс БА81) в группе больных ИБС после аортокоронарного шунтирования достоверно выше по сравнению с группой больных, получавших медикаментозную терапию.
6. Общая стоимость лечения и общая стоимость нетрудоспособности за 10 лет наблюдения достоверно ниже в группе больных после операции прямой реваскуляризации миокарда по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ИБС многососудистое поражение коронарных артерий с низкими показателями качества жизни является одним из ведущих показаний к реваскуляризации миокарда.
2. Количественная оценка удельного кровотока позволяет выделить группу больных, у которых можно рассчитывать на восстановление жизнеспособности миокарда и его сократительной функции после реваскуляризации миокарда.
3. Нормированный удельный кровоток дает возможность прогнозировать течение ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования.
4. Фармакоэкономический анализ методических подходов к лечению больных ИБС определяет целесообразность проведения дорогостоящего хирургического вмешательства у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Полежаева, Наталья Владиславовна
1. Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М.: "Ньюдиамед", 2000. - С. 24^52.
2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Галяутдинов Д. М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС // Русский медицинский журнал. Том 10, № 19. 2002. С. 119—135.
3. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993. - № 2. - С. 85-88.
4. Беленков Ю. Н., Акчурин Р. С., Савченко А.П. и др. Изменения нативно-го коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции коронарного шунтирования // Кардиология. 2002. - № 12. - С. 29-34.
5. Бокерия JI. А. Предисловие к книге "Коронарное шунтирование": Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа Красноярск, 2000. - С. 3-6.
6. Бродская И. С., Петрова Н. Н., Мамонтов О. В., Яковлев А. Н. Терапия хронической сердечной недостаточности на рубеже нового тысячелетия // Международный медицинский журнал. 20006. - Т. 6, № 2. - С. 5-11.
7. Волков В. С., Виноградов В. Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1993. - № 3. - С. 15-16.
8. Гендлин Г. Е., Самсонова Е. В., Бухало О. В., Сторожаков Г. И. // Сердечная недостаточность. — 2000. — Т. 1, № 2. — С. 1—12.
9. Гиляровский С. Р., Орлов В. А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: Методические подходы // Кардиология. 1992. -№ 6. - С. 49-53.
10. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. - С. 147-164.
11. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 (1999) г. (статистические материалы). М., 1999 (2000). - С. 3-5.
12. Константинов Б. А., Белов Ю. В., Каптюхин И. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с низкой сократительной функцией миокарда левого желудочка // Гр. серд.-сос. хир. 2000. - № 5. - С. 8-11.
13. Кулешова Э. В., Ермилов Л. П. Клинико-коронарографические сопоставления при нестабильной стенокардии // Кардиология 1984. - № 2. -С. 39-42.
14. Либис Р. А., Коц Я. И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1995. Т. 35, № 11.1. С. 13-17.
15. Либис Р. А., Коц Я. И., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. 1999. - Т. 7, № 2. - С. 84-87.
16. Лобанова Т. Е., Козлов С. Г., Лякишев Ф. Ф. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом II типа // Кардиология. 2000. - Т. 40, № 10. - С. 18-22.
17. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. СПб.: СПбМАПО, 1999. - С. 5-7.
18. Лупанов В. П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца // Терапевтический архив. 1997. - № 4. — С. 82-88.
19. Мазур Н. А., Метелица В. И., Жуков В. Н. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца // Сборник работ совместного советско-американского симпозиума "Внезапная смерть". — Ялта. 1987. - С. 18—32.
20. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы // Кардиология. 1991. - № 12. - С. 3-12.
21. Моисеев С. В. Медицина, основанная на доказательствах. // Новый медицинский журнал. 1998. - № 3. - С. 18-21.
22. Недошивин А. О., Петрова Н. Н., Кутузова А. Э., Перепеч Н. Б. Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом // Терапевтический архив. — 1999. № 8. - С. 10-12.
23. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — 2002. — С. 23-29.
24. Новик А. А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: Элби, 1999. - С. 28-43.
25. Орлов В. А., Гиляровский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине; обзорная информация. — М., 1992. С. 4—8.
26. Орлов В. А., Гиляровский С. Р. Экономическая оценка эффективности лечения // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — № 2. — С. 1316.
27. Петрова М. М., Айвазян Т. А., Фендюхин С. А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. — 2000. — № 2. — С. 65-66.
28. Померанцев В. П. Диагноз, лечение и качество жизни // Клиническая медицина. 1989. - Т. 67, № 9. - С. 3-8.
29. Смирнов А. Д., Минько Б. А. Кровоток в коронарных артериях в норме и при ишемической болезни сердца // Острые формы коронарной недостаточности / Под ред. Ганелиной И. Е., Чуриной С. К.-Л.: Наука, 1989.1. С. 213-214.
30. Смирнов А. Д., Чурина С. К. "Двойное произведение" в диагностике состояния сердечно-сосудистой системы // Физиология человека. — 1991. -Т. 17, №3.-С. 64-66.
31. Умаров С. 3. Фармакоэкономика лекарственных средств, используемых при лечении сердечной недостаточности // Бюллетень клинико-экономического анализа. Проблемы стандартизации в здравоохранении. —2001.-№3,-С. 39-44.т
32. Упницкий А. А., Ерофеева С. Б., Белоусов Ю. Б. Фармакоэкономиче-ский анализ длительного лечения селективным бета-адреноблокатором бисо-прололом пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. — 2001. Т 2. - С. 82-83.
33. Хвещук П. Ф., Рудакова А. В. Основы доказательной фармакотерапии. СПб., 2000. - С. 12-49.
34. Хвещук П. Ф., Рудакова А. В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. — СПб., 2002. С. 26-121.
35. Чурин В. Д. О диагностических возможностях велоэргометрии при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1976. - № 2. - С. 91-97.
36. Чурина С. К., Смирнов А. Д. Особенности коронарной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными коронарными артериями // Кардиология. 1993. - Т. 33, № 6. - С. 8.
37. Чурина С. К., Смирнов А. Д. и др. Количественная оценка кровоснабжения миокарда левого желудочка в норме и при ишемической болезни сердца II Физиология человека 2001. - Т. 27, № 5. - С. 101-104.
38. Шабалкин Б. В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1987. - Т. 27, № 6. - С. 5-10.
39. Швец О. Преходящая ишемия миокарда у больных со стабильной коронарной болезнью сердца // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 1.-С. 114-116.
40. Шевченко Ю. А. Качество жизни в кардиологии // Вестник РВМА. -2000.-Т. 9.-С. 5-15.
41. Шевченко Ю. Л., Шихвердиев Н. Н., Оточкин А. В. Прогнозирование в кардиохирургии. СПб.: Питер Паблишинг, 1998. - С. 8-12.
42. Шишло Л. А., Жбанов И. В., Михайлов Ю. Е., Шабалкин Б. В. Влияние дислипопротеинемии на состояние коронарного русла и проходимость аор-токоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда // Кардиология. — 2000. Т. 20, № 10. - С. 23-25.
43. Шляхто Е. В., Семернин Е. Н., Федотов П. А., Карпов О. И. Клинико-экономическая экспертиза моно- и динитратов при стенокардии // Качественная клиническая практика. 2003. - № 2. — С. 1—9.
44. Шумаков В. И., Остроумов Е. Н., Туреев С. И. и др. Восстановление функции жизнеспособного миокарда в течение года после его реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией // Кардиология. 1999. — №2.-С. 21-26.
45. Яковлев А. Н., Мамонтов О. В., Гордеева М. В., Бродская И. С. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 6. — С. 62-63.
46. Aaronson N. K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues // Control Clin. Trials. 1989. - Vol. 10. - P. 195-208.
47. ACC/ANA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - No 1.
48. Albanese M. S., Plewka M. et al. The quality of life of patients with chronic heart failure hospitalized in a large community hospital // Eur. J. Heart Failure. -1999. Suppl. 1, May. - P. 74.
49. Alderman E. L., Bourassa M. G., Cohen L. S. et al. Ten-year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized Coronary Artery Surgery Study // Circulation. 1990. - Vol. 82, № 5. - P. 1629-1646.
50. Anderson W. A., Ilkovsky D. A., Mahan V. L. et al. Coronary artery grafting in patients with chronic congestive heart failure: a 10-year experience with 203 patients // J. Card. Surg. 1997. - Vol. 12, No 3. - P. 167-175.
51. Ashby D. Т., Dangas G., Mehran R. et al. Comparison of one-year outcomes after percutaneous coronary intervention among current smokers, exsmokers and nonsmokers // Am. J. Cardiol. 2002. - Vol. 89, No 2. - P. 221-224.
52. Ashley E. A., Myers J., Floelicher V. Exercise testing in clinical medicine // The Lancet. 2003. - Vol. 87, No 1. - P. 59-66.
53. Bala M. V., Mauskopf J. A., Wood L. L. Willingness to pay as a measure of health benefits // Economic Evaluation in Healthcare. Ed. by G. Mallarkey. Adis Int., 1999.-P. 59-69.
54. BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) // New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 217-225.
55. BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) // J. Amer. Med. Assoc. 1997. - Vol. 277. - P. 715-721.
56. Berger M. L. The once and future application of cost-effectiveness analysis // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1999. - Vol. 25, No 9. - P. 455-461.
57. Bernard J., Gersh A., Robert M., Floyd D. et al. Coronary bypass surgery in chronic stable angina // Circulation. 1989. - Vol. 79, No 6. - P. 46-59.
58. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure // Clin. Pharmacol. Ther. 1990. - Vol. 48. -P. 192-196.
59. Bliley A. V. et al. Quality of life after coronary angioplasty // Heart Lung. -1993.-Vol. 22.-P. 193-199.
60. Bodger K., Daly M. J., Heatley R. V., Williams D. R. Clinical economics review: gastroenterology // Aliment. Pharmacol. Therapeut. 1996. - Vol. 10, Nol.-P. 55-60.
61. Bogaty P., Dadenais G. R., Cantin B. et al. Prognosis in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram // Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64, No 19.-P. 1284-1288.
62. Bosch J. L., Hunink M. G. The relationship between descriptive and valua-tional quality-of-life measures in patients with intermittent claudication // Med. Decis. Making. 1996. - Vol. 16, No 3. -P. 217-225.
63. Bounous E. P., Mark D. B., Pollock B. G. et al. Surgical survival benefits for coronary disease patients with left ventricular dysfunction // Circulation. 1988. -Vol. 78, No 3 (part 2). - P. II151-II157.
64. Bradshaw P. J., Jamrozic K., Le M., Gilfillan I., Thompson P. L. Mortality and recurrent cardiac events after coronary artery bypass graft: long term outcomes in a population study // Heart. 2002. - Vol. 88. - P. 488^194.
65. Brandrup-Wognsen G., Berggren H., Hartford M. et al. Female sex is associated with increased mortality and morbidity early, but not late, after coronary artery bypass grafting // Eur. Heart J. 1996.-Vol. 17,No9.-P. 1426-1431.
66. Briggs A., Gray A. Using cost effectiveness information // Brit. Med. J. -2000. Vol. 320, No 7229. - P. 246.
67. Brubaker P. H., Kiyonaga W. E., Shindo M. et al. Identification of the anaerobic threshold using double product in patients with coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79, No 6. - P. 360-362.
68. Bulpitt C. J. Quality of life with ACE Inhibitors in chronic heart failure // J. Cardoivasc. Pharmacology. 1996. - Vol. 27, Suppl.1-2. - P. S31-S35.
69. Caine N., Harrison S. C. W., Sharpies L. D. et al. Prospective study of quality of life before and after coronary artery bypass grafting // Brit. Med. J. — 1991. — Vol. 302, No 2.-P. 511-516.
70. Califf R. M., Mark D. B., Harrell P. E. et al. Importance of clinical measurement of ischemia in the prognosis of patients with documented coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 11, No 1. - P.20-26.
71. CASS principal investigators and their associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery survival data // Circulation. 1983. - Vol. 68. - P. 939-950.
72. CASS principal investigators and their associates. Myocardial infarction and mortality in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) randomized trial // New Engl. J. Med. 1984. - Vol. 310. - P. 750-756.
73. Cleland J. G. F. Health economic consequences of heart failure // Eur. Heart1. J.-1998.-P. 32-39.
74. Cohen D. J., Basamania C., Graeber G. M., et al. Coronary artery bypass grafting in young patients under 36 years of age // Chest. 1986. - Vol. 89, No 6. -P. 811-816.
75. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure // New Engl. J. Med. 1987. - Vol. 316. - P. 1429-1435.
76. Cornell C. E., Raczynski J. M., Oberman A. Quality of life after coronary revascularization procedures // Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2nd Ed., Ed. by B. Spilker. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers,1996.-P. 865-882.
77. Cosgrove D., Loop F., Lytle B. et al. Determinants of 10-year survival after primary myocardial revascularization // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, No 4. -P. 480-490.
78. Curran D., Fayers P., Molenberghs G., Machin D. Analysis of incomplete quality of life data in clinical trials // Qual. Life Assessment in Clinical Trials. Ed. by M. J. Staquet. Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. -P. 249-280.
79. Daida H., Yokoi H., Miyano H. et al. Relation of saphenous to serum cholesterol levels // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25, No 1. - P. 193-197.
80. DANAMI. Danish trial in Acute Myocardial Infarction // Circulation.1997. Vol. 96. - P. 748-755.
81. David D., Metzger J. P., Jalladeau M. et al. Critical study of the stress electrocardiogram after aortocoronary bypass. Based on 95 coronary angiographic correlations // Ann. Cardiol. Angiol. 1985. - Vol. 15, No 4. - P. 219-223.
82. Deedwania P. C., Carbajal E. V. Exercise test predictors of ambulatory silent ischemia during daily life in stable angina pectoris // Amer. J. Cardiol. 1990. -Vol. 66.-P. 1151.
83. Deedwania P. C., Carbajal E. V. Silent ischemia during daily life is an independent predictor mortality in stable angina // Circulation. — 1990. — Vol. 81. P. 748.
84. Delaye J., Foulon P., Chassignole J. La chirurgie du pontage coronarien. Results après 5 ans: mortalité-morbidité // Arch. Mal. Coeur. 1981. - Vol. 74, No 4.-P. 409-418.
85. Delos M. C., Floyd D. L., Bruce W. L. et al. Determinants of 10-year survival after primary myocardial revascularization // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, No 4. - P. 480-490.
86. Detre K. M., Takaro T., Hultgren H., Peduzzi P. et al. Long-term mortality and morbidity results of the Veterans Administration randomized trial of coronary artery bypass surgery // Circulation. 1985. - Vol. 72, No 6 (part 2). - P. 84-89.
87. Douglas J. S., King S. B., Jones E. L. et al. Reduced efficacy of coronary bypass surgery in women // Circulation. — 1981. — Vol. 64, No 2 (part 2). -P. II11-1116.
88. Dracup K., Walden J. A. et al. Quality of life in patients with advanced heart failure // J. Heart Lung Transplant. 1992. - № 11. - P. 273-279.
89. Dries D. L., Sweitzer N. K., Drazner M. H. et al. Prognostic impact of diabetes mellitus in patients with heart failure according to the etiology of left ventricular systolic dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 38, No 2. -P. 421-428.
90. Cardiol. 1999. - Vol. 34, No 4. - P. 1262-1347.
91. Eaker E. D., Kronmal R., Kennedy J. W., Davis K. Comparison of the long-term, postsurgical survival of women and men in the Coronary Artery Surgery Study (CASS)//Amer. Heart J.-1989.-Vol. 117,No 1.-P. 71-81.
92. ECSS (European Coronary Surgery Study Group). Long-term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris // Lancet. 1982. - No 8309. - P. 1173-1180.
93. Elefteriades J., Edwards R. Coronary bypass in left heart failure // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol.14, No 2. - P. 125-132.
94. Engblom E., Hamalainen H., Lind J. et al. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery // Qual. Life Res. 1992. - Vol. 1. -P. 167-175.
95. Fleg J., Gerstenblith G., Zonder A. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced myocardial detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers // Circulation. 1990. Vol. 81. - P. 428^136.
96. Fletcher A. E., Hunt B. M., Bulpitt C. J. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. -P. 557-566.
97. Foleck M. J., Ahem D. K. et al. To the CAPS Investigators. Relation of psychosocial and stress reactivity variables to ventricular arrhythmias in The Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS) // Amer. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66. -P. 63-67.
98. Fortescue E., Kahn K., Bates D. Development and validation of a clinical prediction rule for major adverse outcomes in coronary bypass grafting // Amer. J. Cardiol.-2001.-Vol. 88,No 11.-P. 1251-1258.
99. Fragasso G., Sciammarella M., Rosseti E. Prevalence of silent myocardial ischemia during exercise stress testing. Its relations to effort tolerance and myocardial perfusion abnormalities // Eur. J. Heart. 1992. - Vol. 13. - P. 947-951.
100. Franciosa J. A., Pare M., Levine T. B. Lack of correlation between exercise capacity and indexes of resting left ventricular performance in heart failure // Amer. J. Cardiol. 1981. - Vol. 47. - P. 33-39.
101. Froelicher E. S. Usefulness of exercise testing shortly after acute myocardial infarction for predicting 10-year mortality // Amer. J. Cardiol. 1994. — Vol. 74, No 4.-P. 318-323.
102. Geigy Scientific Tables. V. 5. Heart and Circulation. "Ciba-Geigy". Basel, 1990.
103. Gold M. R., Siegel J. E., Russel L. B., Weinstein M. C. Cost-effectiveness in health and medicine // Oxford University Press: New York, Oxford, 1996. -425 p.
104. Goossens M. E., Rutten-van Molken M. P., Leidl R. M. Cognitive-educational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. II. Economic evaluation // J. Rheumatol. 1996. - Vol. 23, No 7. - P. 1246-1254.
105. Grondin C., Campeau L., Thornton J. et al. Coronary artery bypass graftingwith saphenous vein // Circulation. 1989. - Vol. 79, Suppl. 1. - P. 24-29.
106. Grover F. L., Hammermeister K. E., Shroyer L.W. Quality initiatives and the power of database: what they are and how they run // Ann. Thorac. Surg. — 1995.-Vol. 60.-P. 1514-1521.
107. Guisasola J. S., Gonzalez Santos J. M., Ruiz Fernandez M. et al. Severe chronic ischemic ventricula dysfunction. Determinants of surgical risk and long-term clinical outcame // Rev. Esp. Cardiol. 1997. - Vol. 50, No 12. - P. 870-881.
108. Guyatt G. H., Berman L. B., Townsend M. et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease // Thorax. 1987. - Vol. 42. — P. 773778.
109. Hannan E., Racz M., McCallister B. et al. A comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33, No 1. - P. 63-72.
110. Hays R. D., Siu A. L., Keeler E. Long-term care residents' preferences for health states on the quality of well-being scale // Med. Decis. Making. 1996. -Vol. 16, No 3.-P. 254-261.
111. Herlitz J., Brandrup-Wognsen G., Hadlig M. et al. Predictors of death during 5 years after coronary artery bypass grafting // Int. J. Cardiol. 1998. -Vol. 64, No 2.-P. 15-23.
112. Herlitz J., Brandrup-Wognsen G., Kerlsson T. et al. Predictor of death and other cardiac events within 2 years after coronary artery bypass grafting // Cardiology. 1998. - Vol. 90, No 2. - P. 100-104.
113. Hlatky M., Boineau R., Higginbotham M. et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity ( the Duke Activity Status Index) // Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 651-654.
114. Hozoda Y., Nukariya M., Watanabe M. et al. Late results of coronary arterybypass surgery with maximal follow-up of 7 years: analysis of determinants affecting late survival // Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 1, No 4. - P. 403-^109.
115. Jespersen C. M., Kassis E., Edeling C. J. et al. The prognostic value of maximal exercise testing soon after first myocardial infarction // Eur. Heart J. -1985. Vol. 6, No 9. - P. 769- 772.
116. Jones E., Weintraub W. The importance of completeness of revascularisation during long-term follow-up after coronary artery operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. - P. 227-237.
117. Katz S. The science of quality of life // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. -P. 459-463.
118. Kaul S., Lilly D. R., Gascho J. A. et al. Prognostic utility of the exercise thallium-201 test in ambulatory patients with chest pain: comparison with cardiac catheterization // Circulation. 1988. - Vol. 77, No 4. - P. 745-758.
119. Kirklin J. M., Blackstone E. H., Rogers W. J. The plights of the invasive treatment of ischemic heart disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1985. - Vol. 5. -P. 158-167.
120. Kirklin Y. M., Naftel D. C., Blackstone E. H., Pohost G. M. Summary of a consensus concerning death and ischemic events after coronary bypass grafting // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 81-91.
121. Kodama Y., Yokota M., Miyahara T. et al. Effect of antianginal agents on the relationship between rate-pressure product and myocardial oxygen uptake //Amer. Heart J. 1993. - Vol. 126, 3, Pt 1. - P. 587-593.
122. Koopmanschap M. A. Cost-of-illness studies // Economic Evaluation in Health Care / Ed. by G. Mallarkey G. Adis Int., 1999. - P. 53-58.
123. Krone R. Diagnosis and prognosis of silent ischemia // Cardiología. — 1998. -Vol. 43,No 11.-P. 1159-1168.
124. Kubota I., Yamaki M., Shibata T. et al. Role of ATP- sensitive K+ channel on ECG ST segment elevation during a bout of myocardial ischemia. A study on epicardial mapping in dogs //Circulation. 1993. - Vol. 88, No 4, Pt. 1. -P. 1845-1851.
125. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation // Amer. J. Cardiol. 1977, - Vol. 40, No 8. - P. 665-672.
126. Lezzoni L.I. Risk adjustment for medical effectiveness research: an overview of conceptual and methodological consideration // J. Invest. Med. 1995. -Vol. 43.-P. 136-143.
127. Lipinski M., Froelicher V., Atwood E. et al. Comparison of treadmill scores with physician estimates of diagnosis and prognosis in patients with coronary artery disease // Amer. Heart J. 2001. - Vol. 80, No 1. - P. 95-97.
128. Maarten L. Cardiovascular disease in Europe: challenger for the medical profession // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 8-12.
129. Mak K.-H., Faxon D. P. Clinical studies on coronary revascularization in patients with type 2 diabetes // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24, No 12. - P. 10871103.
130. Marchena E., Asch J., Martinez J. Usefulness of persistent silent myocardial ischemia in predicting high cardiac event rate in men with medically controlled stable angina pectoris // Amer. J. Cardiol. 1994. - Vol. 73. - P. 390-392.
131. Mark D. B., Nilson C. L., Califf R. H. et al. Continuing evaluation of therapy for coronary artery disease: Initial results from the era of coronary angioplasty // Circulation. 1994. - Vol. 89, No 5. - P. 2015-2025.
132. Marquis P. et al. Psychometric properties of specific quality of life questionnaire in angina pectoris patients // Qual. Life Res. 1995. - Vol. 4. - P. 540546.
133. Maseri A., Crea F., Kaski J., Davies G. Mechanisms and significance of cardial ischemic pain // Progr. Cardiovasc. Dis. 1992. — Vol. 35. - P. 1-18.
134. Miller T. D., Chaliki H. P., Christian T. F. et al. Usefulness of worsening clinical status of exercise performance in predicting future events in patients with coronary artery disease report //Amer. J. Cardiol. 2001. — Vol. 88, No 11. -P. 667-682.
135. Mills R. M., Kalan J. M. Developing a rational strategy for angina pectoris after coronary bypass surgery: a clinical decision analysis // Clin. Cardiol. 1991. -Vol. 14, No 3.-P. 191-197.
136. Morrow K., Morris C. K., Froelicher V. F. et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease // Amer. Intern. Med. 1993. - Vol. 118, No 9. - P.689-695.
137. Motwani J. C., Topol E. J. Aortocoronary saphenous vein graft disease.
138. Pathogenesis, predisposition and prevention // Circulation. 1998. - Vol. 97. -P. 916-931.
139. Mulcahy D., Husain S., Zalos G. et al. Ischemia during ambulatory monitoring as a prognostic indicator in patients with stable coronary artery disease // J. Amer. Med. Ass. 1999. - Vol. 277, No 4. - P. 318-324.
140. Mulcahy D., Parameshwar J. Value of ambulatory ST segment monitoring in patient synchronics table angina // Brit. Heart J. 1992. - Vol. 67. - P. 47.
141. Nakano A., Lee J. D., Shimuzu H. et al. Reciprocal ST-segment depression associated with exercise-induced ST-segment elevation indicates residual viability after myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1999. Vol. 33, No 3. -P. 690-626.
142. Nalbantgil I., Onder R., Nalbantgil S., Yilmas H., Boydak B. The prevalence of silent myocardial ischaemia in patient with white-coat hypertension // J. Hum. Hypertens. -1998. Vol. 12, No 5. - P. 337-341.
143. Nicolini F., Carcagni A., Citterio E. et al. Myocardial revascularization in patients with severely depressed left ventricular function // Cardiologia. 1999. -Vol. 44, No 6.-P. 535-541.
144. Nielsen D., Sellgren J., Ricksten S.-E. Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure // Critical Care Medicine. 1997. - Vol. 25, No 1.-P. 51-58.
145. Nyman G., Larsson A., Rescoy M. The predictive value of silent ischemiaan exercise test before discharge, after an episode of unstable coronary artery disease // Amer. J. Heart. 1992. - Vol. 129. - P.324-331.
146. Nyman I., Wallentin L., Arescog M. et al. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The Risk Study Group // Int. J. Cardiol. 1993. - Vol. 39, No 2. - P. 131-142.
147. OECD Health Data 1998. Organization for Economic Co-operation and Development (OECD), 1998.
148. Oliveira M., Galrinho A., Rosario L. et al. Significance of the exercise test in the assessment of graft patiency after myocardial revascularization with arteries only // Rev. Port. Cardiol. 1996. - Vol. 15, No 9. - P. 633-638.
149. Qoyyumi A. A., Moskus L. Morphology of ambulatory ST-changes in patients with varying severity of coronary artery disease // Brit. Heart J. 1985. — Vol. 53.-P. 186.
150. Qoyyumi A. A., Panza J. A. Prognostic implications of myocardial ischemia during daily life in low risk patients with coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21.-P. 700.
151. Qoyyumi A. A., Wright C. Mechanism of nocturnal angina pectoris: importance of increased myocardial oxygen demand in patients with severe coronary artery disease // Lancet. 1984. - Vol. I. - P. 1207.
152. Qoyyumi A. A., Wright C. How important is a history of chest pain in determining the degree of ischemia in patients with angina pectoris? // Brit. Heart J. -1985.-Vol. 54.-P. 22.
153. Ozgul S., Kudaiberdieva G. Silent myocardial ischemia after myocardial infarction: severity of coronary artery disease, impact on left systolic and diastolic functions and prognosis // Angiology. 1998. - Vol. 49, No 6. - P. 455-462.
154. Pagano D. Hibernating myocardium in post-ischaemic heart failure: pathophysiology, identification and revascularisation // Ann. Rev. Coll. Surg. Engl. — 2000. Vol. 82, No 4. - P. 236-242.
155. Pagano D., Bonser R. S., Camici P. G. Myocardial revascularization for the treatment of post-ischemic heart failure // Curr. Opin. Cardiol. — 1999. Vol. 14,1. No 6.-P. 506-509.
156. Pagley P. R., Beller G. A., Watson D. D. et al. Improved outcome after coronary bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability // Circulation. 1997. - Vol. 96, No 3. - P. 793-800.
157. Peduzzi P., Kamina A., Detre K. Twenty-two-year follow-up in the VA cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for Stable Angina // Amer. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81, No 12. - P. 1393-1399.
158. Pepine C. J. Is silent ischemia a treatable risk factor in patients with angina pectoris? // Circulation. 1990. - Suppl. II. - P. 135.
159. Pepper J. R. Severe morbidity after coronary artery surgery // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 921-922.
160. Pitt B. ACE inhibitor co-therapy in patients with heart failure: rationale for the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) // Eur. Heart J. 1995. -Suppl.-P. 107-110.
161. Raczynski J. M., Oberman A. Quality of life after coronary revascularization procedures. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd edition. Philadelphia: New-York Lippincott-Raven, 1996. - P. 865-882.
162. Rahimtoola S. H. A perspective of the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina // Circulation. — 1985. Vol. 72, No 5. - P. vl23-vl35.
163. Rector T. S., Fracis G. S., Cohn J. Patients self- assessment of their congestive heart failure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests // Heart Failure. 1987. - Vol. 10. - P. 192-196.
164. Reuben D. B. Value of function status as a predictor of mortality: results of prospective study // Amer. J. Med. 1992. - Vol. 93. - P. 663-669.
165. Revicki D. A. Relationship of pharmacoeconomics and health-related quality of life / Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Ed. by B. Spilker, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. -P. 1077-1081.
166. Robinson B. F. Relation of heart rate and systolic blood pressure to the onset of pain in angina pectoris // Circulation. — 1967. Vol. 35. - P. 1073-1083.
167. Rocco M., Nabel E.: Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease // Circulation. 1988. - Vol. 78. - P. 877.
168. Rodgers P. G., Ayanian J. Z., Balady G. et al. Clinical competence statement on stress-testing // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36, No 3. -P. 1441-1453.
169. Rogers W. J., Coggin C. J., Gersh B. J. et al. Ten-year follow-up of quality of life patients randomized to receive medical therapy or coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 1990. - Vol. 82, No 5. - P. 1647-1658.
170. Rooke G. A., Feigl E. O. Work as a correlate of canine left ventricular oxygen consumption and the problem of catecholamine oxygen wasting // Circ. Res. — 1982. Vol. 50, No 2. - P. 273-286.
171. Ross J. Myocardial perfiision-contraction matching: implications for coronary heart disease and hibernation // Circulation. 1991. - Vol. 83. - P. 10761083.
172. Rumsfeld J. S., MacWhinney S., McCarthy M. Health-related quality of life as a predictor or mortality following coronary artery bypass graft surgery // J. Amer. Med. Ass. 1999.-Vol. 281, No 14.-P. 1298-1303.
173. Sanchis J., Bodi V., Llancer A. et al. Value of early exercise stress testing in a chest pain unit protocol // Rev. Esp. Cardiol. — 2002. Vol. 55, No 10.1. P. 1089-1092.
174. Sanchis J., Bodi V., Navarro A. et al. Prognostic factors in unstable angina with dynamic electrocardiographic changes. Value of fibrinogen // Rev. Esp. Cardiol. 2002. - Vol. 55, No 9. - P. 921-927.
175. Schaff H. V., Gersh B. J., Pluth J. R. et al. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: Results 10 to 12 years after surgery in 500 patients // Circulation. 1983. - Vol. 68. - P. 11-200.
176. Sciagra R., Leoncini M.,Canizzaro G. et al. Predicting revascularization outcome in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction (data from SERMINATOR study) // Am. J. Cardiol. 2002. - Vol. 89, No 12. -P. 1369-1373.
177. Sjoland H. Improvement in quality of life and exercise capacity after coronary bypass surgery // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 265-271.
178. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival on patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // New Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P. 736-753.
179. Spertus J. A. et al. Development and evolution of the Seattle Angina Ques-tionnare: a new functional status measure for coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 333-341.
180. Spilker B. Quality of life and pharmacoeconomis in clinical trials. 2nd Edition. Philadelphia, New: York Lippincott-Raven, 1996. - P. 1259.
181. Stacey J. H., Miocevich M. L., Sacks G. E. The effect of ranitidine on the quality of life of GORD patients // Brit. J. Chin. Pract. 1996. - Vol. 50, No 4. -P. 190-194.
182. Stalmier P. F., Bezembinder T. G., Unic I. J. Proportional heuristics in time tradeoff and conjoint measurement // Med. Decis. Making. 1996. - Vol. 16,1. No 1.- P. 36-44.
183. Staquet M. J. Quality of life assessment in clinical trials. Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo. - 1998. - 360 p.
184. Stewart A. L., Ware J. E. Measuring Functioning and Well Being: The Medical Outcomes Study Approach. Durham, NC: Duke University Press, 1992. -P. 13-54.
185. StraussW. E., Fortin T., Hartigan P. et al. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy // Circulation. 1995. - Vol. 92, No 7. - P. 13-23.
186. Sugioka J., Ozawa S., Inagaki M. et al. Influence of diabetes mellitus on left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting // J. Cardiol. 2000. - Vol. 36, No 1. - P. 9-16.
187. Sullivan M. et al. The reproducibility of hemodynamic, electrocardiografic, and gas exchange data during treadmill exercise in patients with stable angina pectoris // Chest. 1984. - Vol. 86. - P. 375-382.
188. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina // New Engl. J. Med. 1984. -Vol. 311.-P. 1333-1339.
189. Thompson C. A., Jabbour S., Goldberg R. J. et al. Exercise performance-based outcomes of medically treated patients with coronary artery disease and profound ST segment depression // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37, No 1. -P. 144-152.
190. Torrance G. W. Utility approach to measuring health related quality of life //J. Chronic Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 593-600.
191. Valenti L., Lim.L., Heller R. F., Knapp J. An improved questionnaire forassessing quality of life after acute myocardial infarction // Qual. Life Res. 1996. -Vol. 5.-P. 151-161.
192. Van Brussel B. L., Plokker H. W., Voors A. A. et al. Multivariate risk factor analysis of clinical outcome 15 years after venous coronary artery bypass graft surgery // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16, No 9. - P. 1200-1206.
193. Van Brussel B. L., Voors A. A., Ernst J. M. P. G., Knaepen P. J., Plokker H. W. M Venous coronary artery bypass surgery: a more than 20-year follow-up study // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 927-936.
194. Van den Brand M., Van Halem C., Van den Brink F. et al. Comparison of costs of percutaneous transluminal coronary angioplasty and coronary bypass surgery for patients with angina pectoris // Eur. Heart J. — 1990. Vol. 11. - P. 765771.
195. Vanhees L., Fagard R., Thijs L. et al. Prognostic significance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. -1994. Vol. 23, No 2. - P. 358-363.
196. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study // New Engl. J. Med. 1988. - Vol. 319. - P. 332337.
197. Vatner S. F., Higgins C. B., Franklin D., Braunwald E. Role of tachycardia in mediating the coronary hemodynamic response to severe exercise // J. Appl. Physiol. 1972. - Vol. 32, No 3. - P. 380-385.
198. Von Arnin T., Hoffing B. Transient asymptomatic ST segment depression during daily activity. Amer. J. Cardiol. 1977. - Vol. 39. - P. 396.
199. Von Arnin T., Hoffing B. Characteristics of episodes of ST elevation or STdepression during ambulatory monitoring in patients subsequently undergoing coronary angiography // Brit. Heart J. 1985. - Vol. 54. - P. 484.
200. Wahrborg R. et al. The cardiac health profile: content, reliability and validity of a new disease-specific quality of life questionnaire // Coron. Artery Dis. -1996.-Vol. 7.-P. 823-829.
201. Weinstein M. C., Stason W. B. Foundation of cost-effectiveness analysis for health and medical practices // New Engl. J. Med. 1977. - Vol. 296. - P. 716721.
202. Wenger N. K., Mattson M. E., Furberg C. D., Elinson J. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. J. Cardiol. -1984.-Vol. 54.-P. 908-913.
203. Wenger N. K., Naughton M. J., Furberg C. D. Cardiovascular Disorders. Chapter 91 // Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2nd edition. Philadelphia, 1996.-P. 883-890.
204. White W. B. Heart rate and rate-pressure product as determinants of cardiovascular risk in patients with hypertension // Amer. J. Hypertens. — 1999. — Vol. 12, No 2, Pt 2. P. 50S-55S.
205. Willens H. J., Blevins R. D., Wrisley D., Antonishen B., Reinstein D., Rubenfire M. The prognostic value of functional capacity in patients with mild to moderate heart failure // Amer. Heart J. 1987. - Vol. 114. - P. 377-382.
206. Williams A. Welfare economics and health status measurement // Health, Economics and Health Economics / Ed. by J. Van der Gaag and M. Perlman. -Amsterdam: North Holland Publishing. 1981. - P. 123-132.
207. Williams G. H. Quality of life and its impact on hypertensive patients //Amer. J . Med. 1987. - Vol. 82. - P. 99-105.
208. Wilson T. W., Chockalingam A., Quest D. W. Pharmacoeconomics of hypertension control: basic principles of economic evaluation // J. Hum. Hypertension. 1996. - Vol. 10, Suppl 2. - P. 19-22.
209. Yeung A., Barry J. Effects of asymptomatic ischemia of long-term prognosis in chronic stable coronary disease // Circulation. — 1991. — Vol. 83. P. 1598.