Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительный анализ клинико-функциональных характеристик больных с митральной недостаточностью после протезирования и реконструктивных операций

На правах рукописи

ОМЕЛЬЧЕНКО Марина Юрьевна

Сравнительный анализ клинико-функциональных характеристик больных с митральной недостаточностью после протезирования и реконструктивных операций

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003457800

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Земцовский Эдуард Вениаминович доктор медицинских наук профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится "_" декабря 2008 года в " 13 " часов на заседании Диссертационного

совета Д.208.054.01 при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий» (ул.Аккуратова, д.2, Санкт-Петербург, 197341).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « »_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.О.Недошивин

список

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата АГ - артериальная гнпертензия ИБС - ишемцческая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ИЭ - инфекционным эндокардит

КДРЛЖ - конечный днастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛИ - левое предсердие

МК - митральный клапан

МН - митральная недостаточность

ПЖ-правый желудочек

ПП - правое предсердие

рЛА - давление в легочной артерии

СТД - соединительнотканная дисплазия сердца

ТН - трикуспидальная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардпография

РР - физическое функционирование

Актуальность проблемы. Митральная недостаточность (МН), обусловленная прогрессированием поражения аппарата митрального клапана (МК) на фоне миксоматозной дегенерации, до настоящего времени относится к числу недостаточно изученных заболеваний (Земцовский Э.В., 2000; Barber J.E. et al, 2001). На фоне снижения заболеваемости ревматизмом во всем мире наблюдается увеличение доли этих больных, как в популяции, так и среди оперируемых по поводу МН (Перетолчина Т.Ф., 2000; Бокерия J1.A. и соавт.; 2003; Kalangos A. et al., 2000). Именно с этим связывается изменение характера хирургической коррекции данного порока: возрастает частота выполнения реконструктивных операций на МК наряду с уменьшением доли случаев имплантации протеза в митральную позицию (Дземешкевич C.JI., Стивенсон Л.У., 2000; Kawazoe К., 2001; Suri R.M. et al, 2006). Реконструктивные операции на МК во многих странах вошли в повседневную кардиохирургическую практику с начала 90-х годов прошлого века. Опыт отечественной хирургии, менее продолжительный, разрознен из-за отсутствия кооперативных исследований (Константинов Б.А.и соавт., 1989; Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1996). В этой связи анализ результатов пластической коррекции МК, признаваемой шагом вперед в лечении МН, представляется важным для совершенствования деятельности кардиохирургических центров и оптимизации наблюдения за данной категорией больных в различные сроки после операции. Если интерес кардиохирургов в первую очередь связан с изучением непосредственного прогноза оперативного вмешательства, то с позиций кардиолога наибольший интерес представляют отсроченные результаты. При этом в имеющихся публикациях по данной проблеме, как правило, вне внимания исследователей остаются два актуальных вопроса. Это характер и сроки перестройки внутрисердечной гемодинамики в зависимости от вида оперативного вмешательства (реконструкции аппарата МК или протезирования МК) и уточнение, в какой степени результаты пластической коррекции МН у больных с миксоматозной дегенерацией и риск рецидивов зависят от особенностей естественной эволюции патологического процесса (Avierinos J.F. et al, 2003).

Дискутабелен вопрос и о стабильности послеоперационных результатов в зависимости от характера динамики структурно-функциональных изменений сердца и ряда других факторов. Так, V.H.Thourani и др. (2003) при анализе результатов хирургического лечения, установили, что в повторных операциях через 5 лет нуждались 4% больных после протезирования МК и 6% больных, которым была выполнена реконструктивная операция. Через 10 лет число реопераций составило, соответственно, 7% и 10%. По данным S.Chauvaud (2001), частота реопераций у больных МН, обусловленной ревматическим поражением, увеличивается до 18-20% через 10 лет после первого вмешательства, а при пролапсе передней створки МК достигает 25%. Почти 70% рецидивов МН являются

хирургически обусловленными н 30% связаны с прогрессировать основного заболевания (Gillinov A.M. et at., 2003).

Одним из инструментов анализа п оценки результатов лечения в настоящее время считается изучение качества жизни (КЖ), что позволяет решать ряд актуальных для клинициста вопросов - оптимизацию контроля за больным в ходе наблюдения, повышение эффективности фармакотерапии, оценку прогноза заболевания (Лебедева У.В., Лебедев Д.С.. 2005). Оценке параметров КЖ, как объективным критериям эффективности лечения, придается значение в совершенствовании организации диспансерного наблюдения п реабилитации больных. Тем не менее, исследования, направленные на одновременную оценку психологического статуса, физической работоспособности и КЖ у больных после хирургической коррекции МН, особенно в отдаленном периоде, единичны (Immer F.F. et al. ,2003).

Среди факторов риска развития значимой МН рассматриваются высокий индекс массы тела, возраст и наличие артериальной гипертензии (Singh R.G. et al, 2000). Для лиц с пролапсом МК характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся преобладанием адренергической активности и нарушением регуляции уровня катехоламинов (Boudoulas Н„ 1988), вклад которых в прогноз данной категории больных (в т.ч. после оперативною лечения) не изучен. Далеко не всегда удается объяснить, почему устранение гемодинамической перегрузки объемом после хирургической коррекции порока в ряде случаев не сопровождается уменьшением размеров камер сердца и выраженностн гипертрофии левого желудочка, что в свою очередь снижает выживаемость больных (Моисеева О.М. и соавт., 2005). Требует изучения и значение профиля АД после хирургического лечения в качестве критерия послеоперационного прогноза.

Таким образом, несмотря на широкое внедрение в кардиохирургическую практику реконструктивных операции на МК остаются недостаточно изученными характер и сроки изменений показателей внутрнсердечной гемодинамики в сравненни с больными, которым было выполнено протезирование митрального клапана, динамика показателей качества жизни больных после хирургического лечения.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ эволюции заболевания \ больных с недостаточностью митрального клапана различной этиологии после протезирования или реконструктивной коррекции митрального клапана.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику клинического статуса и толерантности к физической нагрузке у больных с митральной недостаточностью, перенесших протезирование или реконструктивную коррекцию митрального клапана, в ранний и отдаленный (до пяти лет наблюдения) послеоперационный периоды.

2. Провести сравнительный анализ результатов эхокарднографического исследования внутрисердечной гемодинамики у больных с митральной недостаточностью с учетом характера хирургического вмешательства на основе 5-летнего наблюдения.

3.Оценить качество жизни больных с митральной недостаточностью в зависимости от характера хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Разработать рекомендации по амбулаторному ведению больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства по поводу митральной недостаточности.

Научная новизна

Установлено, что больные после реконструктивных операций в сравнении с пациентами после протезирования митрального клапана, имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, более высокий уровень качества жизни в сроки до 3 лет после операции, с постепенным ухудшением показателей в дальнейшем.

Установлено, что качество жизни больных после реконструктивных операций не отличается от качества жизни практически здоровых лиц.

Установлена связь дооперационного наличия трикуспидальной недостаточности и увеличения размеров правых камер сердца с особенностями эволюции изменений сердца после хирургической коррекции митральной недостаточности.

Выявлено неблагоприятное влияние исходного наличия артериальной гипертензии или её развития после хирургического вмешательства на его исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Больные после реконструктивных операций в сроки до 3 лет после вмешательства имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, меньшую выраженность систолической дисфункции, меньшую частоту фибрилляции предсердий, неврологических и тромбоэмболических осложнений в сравнении с пациентами, перенесшими протезирование митрального клапана.

2.Наличпе трикуспндальной регургитации ухудшает отдаленные результаты реконструктивной коррекции митральной недостаточности. Дооперационное наличие \ пациентов с митральной недостаточностью артериальной гипертензии или её развитие после операции, а также исходно высокое давление в легочной артерии, наряду с такими факторами как постоянная форма фибрилляции предсердий, принадлежность к старшем возрастной группе и высокий индекс массы тела ухудшают послеоперационный прогноз данной категории больных.

3.Выполненпе реконструктивных операций по поводу митральной недостаточности обеспечивает более высокое качество жизни, чем протезирование митрального клапана.

4.Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности должно продолжаться не менее 3 лет.

Практическая значимость.

Предложено продолжать диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности не менее 3 лет, так как данный срок должен рассматриваться как критический для оценки динамики заболевания. Это позволит провести своевременную коррекцию лекарственной терапии и уменьшить выраженное!ь прогрессировать сердечной недостаточности, а при необходимости своевременно решить вопрос о повторном хирургическом вмешательстве.

Обоснована целесообразность одномоментной хирургической коррекции митральном и трикуспндальной недостаточности с учетом негативного влияния на послеоперационный прогноз у больных с МН исходной трикуспндальной недостаточности и увеличения правых камер сердца.

Разработана методика комплексной динамической оценки функциональных возможностей, психического статуса и качества жизни больных после хирургической коррекции митральной недостаточности на этапах диспансерного наблюдения.

Апробации и внедрение результатов исследования. Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003). Международном кардиологическом конгрессе СагбккШп (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), 6 конференции ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечнососудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-

Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Острый коронарный синдром» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).

По результатам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», кардиологического отдела Городского консультативно-диагностического центра №1, учебный процесс кафедры факультетской терапии СПб Государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Указатель литературы включает 233 источников, из них 63 отечественных и 170 иностранных. Работа содержит 32 рисунка и 29 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 83 пациента (49 мужчин и 34 женщины) в возрасте 18-70 лег, прооперированных по поводу МН, обусловленной идиопатическим или вторичным пролапсом МК, в период с 1997 по 2003г. Продолжительность наблюдения после оперативного вмешательства составила от 2 до 5 лет. База данных, содержащая информацию о каждом из 83 больных, состоящая из 456 признаков, включала половозрастные, анамнестические и клинические характеристики, результаты инструментальных (в первую очередь - эхокардиографических) и лабораторных исследований, данные о характере лекарственной терапии в динамике наблюдения. В зависимости от характера выполненного хирургического вмешательства были сформированы две группы сравнения: I группу составили 51 больной после реконструктивных операций на МК, И группу -32 пациента, перенесшие протезирование на МК. Больные обеих групп в целом были сходны по возрасту, полу, ИМТ, степени МН. Постоянная форма ФП достоверно чаще (р<0,05)имела место у больных II группы, для которых свойственны большие сроки (почти втрое) с момента диагностики МН (р<0,01).В обеих группах у большинства больных причиной МН была миксоматозная дегенерация МК: 35- 66,7% и 18-

56,2% случаев соответственно. Гистологически у 2 больных I группы (4%) и 8 (25%) - II группы на фоне миксоматозной дегенерации МК был выявлен инфекционный эндокардш (ИЭ), у 9 (17,6%) и 2 (6,3%) больных соответствующих групп имело место атеросклеротическое поражение МК, у 5 (9,8%) и 4(12,5%) ревматическое.

Табл. 1 Характеристика больных с учетом характера оперативного лечения МН (М± о)

Признаки Реконструктивные операции(п=51) Протезирование МК (п=32) Р

Возраст (гг) 51,4±12,2 52,6±13,2 Нд

Пол: Ж-женщнны М-мужчины Ж-24(47%) М-27(53%) Ж-10(31,3%) М-22(68,7%) Нд

ИМТ (кг/ш2) 24,7±3,6 23,8±3,5 Нд

Артериальная гипертепзия 24 (47%) 15(46,8%) Нд

ИБС 15(29,4%) 6(18,7%) Нд

ХОБЛ 6(11,8%) 5(15,6%) Нд

Сахарный диабет 0 1(3,33%) Нд

ХСН (ф кл ЫУНА) 2,8±0,9 3,1±0,8 Нд

Длительность МН (годы)* 3,3±3,1 9,3±10,0 <0,01

Степень МН до операции (в среднем) 2,9±0,5 2,8±0,5 11 д

2ст 8(15,7%) 8 (25%) Н д

3 ст 41 (80,4%) 22 (68,8%) Нд

4 ст. 2(3,9%) 2(6,2%) Нд

Курение 9(17,6%) 4(12,5%) Нд.

Постоянная форма ФП 7(13,7%) 14 (43,7%) <0,05

Пароксизмальная ФП 7(13,7%) 1 (3,1%) Нд

Пролапс створок МК 44 (86,3%) 31 (96,8%) <0,05

в т.ч передней створки 12 (27,2%) 14(45,2%) <0,05

задней створки 27(16%) 3 (9,6%) <0.05

обеих створок 5 (56,8%) 14(45,2%) <0.05

Фиброзное поражение створок и подклепанных структур МК 7(13,7%) 1(3,2%) Нд

*- срок с момента выявления порока сердца

В динамике оценивались клинико-анамнестические данные, результаты ЭхоКГ-исследования и суточного мониторирования ЭКГ, теста с 6-минутной ходьбой, дополненного опросником Борга, исследований качества жизни по данным методики SF-36 и психологического статуса с определением уровня депрессии, личностной и реактивной тревожности по шкалам Зунга, Спилбергера.

Все исследования выполнялись в следующие сроки - за 1 месяц до операции, через 1 мес. после операции, через 1 год и далее с интервалом в 1 год в течение 5 лет.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартных пакетов программ «Excel» и «Statistica 6,0». Данные представлены в виде М±а, где М-среднее значение, с - стандартная ошибка среднего значения. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.Для определения корреляции между количественными характеристиками пользовались методом корреляции по Спирману, коэффициент корреляции г>0,5 при р<0,05 означал положительную сильную и достоверную корреляцию между признаками, отрицательные значения г соответствовали обратной корреляции. Для сравнения независимых выборок использовали непараметрические методы, для оценки однородности и структуры групп (по

используемым признакам) - факторный анализ. ANOVA repeated применялся для многомерного сравнения зависимых выборок и их анализа в нескольких временных точках. Задачи прогнозирования исхода по начальной точке решались с помощью дискриминантного анализа. Для выявления основных взаимодействий между совокупностями признаков с целью описания системного явления использован канонический корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

Функциональный класс ХСН у больных обеих групп существенно уменьшался к концу госпитального периода (р<0,0001): после реконструктивных операций - с 2,8±0,9 ф.к. до 1,9±0,7 ф.к.. и после протезирования - с 3,1±0,8 ф.к.. до 1,9±0,7ф.к.. Функциональный класс ХСН, констатируемый в обеих группах больных через год после операции, по данным автокорреляционного анализа, может рассматриваться как прогностически значимый показатель для суждения о вероятности дальнейшего прогрессирования ХСН (рис.1).

I группа

Рис.1 Плеяды корреляции тяжести ХСН в сроки от I до 5 лет после операции.

Цифры-коэффициенты корреляции между функциональным классом ХСН в отдельные сроки наблюдения после операции.

Результаты ТШХ после операции были выше у больных после реконструктивных операций. Пациенты II группы демонстрировали худшую переносимость нагрузочной пробы в течение первых 3 лет. Их характеризуют (с учетом шкалы Борга) более частые жалобы на одышку и усталость.

В обеих группах при исходно одинаковых значениях фракции выброса (ФВ) (63,3±13,9 % и 63,2±11,9% соответственно), непосредственно после операции отмечалось её снижение в обеих группах - на 9% и 11,7% (рис.2). Это могло быть связано с исходной «переоценкой» величины этого показателя при значимой МН и ликвидацией патологического сброса крови из желудочка в предсердие. Дальнейшая динамика ФВ в группах несколько различалась. В I группе ФВ восстанавливалась до дооперационного уровня ко 2 году наблюдения с тенденцией к снижению на 5 год после операции. В группе протезированных больных до 2 года ФВ продолжала снижаться (на 16% от исходного уровня) с повышением после 3 года наблюдения. Величина ФВ через 1 год после операции тесно коррелирует у больных обеих групп с её значениями па протяжении последующего 5-летнего срока наблюдения.

Mean Plot (DynSTx7x3 45v*581c) Mean; Whisker: Mean-,95 Conf. Interval, Mean+,95 Conf. Interval

• ■ 1

*

\ ■ ♦ * *

% ♦ • / Ч *

ч ♦ >1 / t

S !

L s К

0 1 2 3 4 5 6 NewVar

II группа I rovnna

Рис.2 Различия в величине фракции выброса левого желудочка в различные сроки после хирургической коррекции МН

0 -до операции; 1 -1 месяц после операции; 2 -1 год; 3-2 года; 4 -3 года; 5-4 года; 6-5 лет после операции.

Исходно размеры левого предсердия (ЛП) были несколько меньше у больных I группы (53,8±8,6мм против 60,1±11,6мм, соответственно). Непосредственно после коррекции МН в обеих группах наблюдали одинаковое уменьшение размеров ЛП: на13% и

1 1% соответственно, В течение двух последующих лет в обеих группах отмечалась стабилизация данного показателя, а с 3-го года - некоторое его увеличение, более выраженное у протезированных больных (на 10%),что сочеталось с ростом среди них доли больных с нарушениями ритма. Сходная динамика была свойственна и размерам правого предсердия.

До операции ТН имела место у 25% больных. У 12 пациентов (по 6 в каждой группе) было выполнено сочетанное хирургическое вмешательство на МК и ТК. Во всех случаях операция на ТК была реконструктивной, и после ее выполнения всегда наблюдали непосредственный положительный результат. Однако в дальнейшем уже через 1 год у 5

больных была вновь отмечена ТН> 1 ст. Этих больных отличало наличие постоянной формы

В отличие от пациентов, перенесших операцию реконструкции МК, у больных с имплантированным протезом МК чаще (у 8 и 15) наблюдались неврологические осложнения, в том числе энцефалопатия, преходящая ишемия, острое нарушение мозгового кровообращения. Тромбоэмболичсские осложнения также чаще были у больных с протезом клапана.

Таб.2 Послеоперационные осложнения

Осложнения Реконструктивные операции Протезирование МК

Неврологические 8 (15,7%) 15(46,9%)

-Энцефалопатия 5(3,8%) 6(18,8%)

- Преходящая ишемия 2 (3,9%) 5 (15,6%)

-ОНМК 1(1,9%) 4 (12,5%)

Тромбоэмболичсские 2(3,9%) 2 (6,25%)

Летальность после оперативных вмешательств по поводу МН от всех причин составила 9,6%(8 чел.): 5,8%(3 чел)- в I гр., 15,6%(5 чел.)- во II гр. Фатальные кардиоваскулярные осложнения явились причиной смерти в суммарной группе в 7,2% случаев (бчел): в I гр,- 3,9%, во II гр.- 12,5%.

до операции 3 года после операции

Рис.3 — Значимые плеяды парных корреляций признаков различные сроки после хирургической коррекции МН.

Ввиду значительной дисперсии величин признаков, использованных для характеристики больных обеих групп, и численности изучавшихся выборок, анализ изменений "средних тенденций "был дополнен сопоставлением корреляционных плеяд показателей в различных временных точках (рис.3). При этом отмечено изменение числа пар коррелирующих признаков - увеличение их числа в группе реконструктивных операций вплоть до 2 года наблюдения, а в группе протезов - до 4 года. Увеличение корреляционных связей рассматривается как маркер повышения надежности структуры, явления. Поэтому сердечнососудистый аппарат больных, которым выполнено протезирование МК, может оцениваться как более «жесткий», сбалансированный, чем у больных после пластической операции. Последнее, по всей вероятности, обусловлено тем, что тем, что реконструктивная ликвидация порока МК не препятствует прогрсссированию миксоматозной дегенерации. Не исключается также, что стимулом этого прогрсссировапия является операционная травма структур клапана (Митрофанова Л.Б.,2007).

Во всех временных точках в обеих группах больных «очагами концентраций связи» оказались размеры правого предсердия, несколько реже правого желудочка и давление в ЛА. Причем в послеоперационных временных точках число парных корреляций этих признаков с другими возрастает, что может рассматриваться как указание на значение правых камер сердца. В целом, полученные результаты подтверждают факт оптимизации гемодинамических соотношений в различных отделах ССС после коррекция МН.

Показатели качества жизни у больных, перенесших реконструктивные операции, существенно не отличались от таковых у практически здоровых жителей Санкт-Петербурга. В то же время больных II группы в сравнении с больными I группы характеризовала меньшая удовлетворенность своим физическим и эмоциональным функционированием (рис.4). Были установлены различия и для динамики показателя физического функционирования (РИ). В 1 группе после операции отмечался рост РР к 3 году наблюдсния.У протезированных больных, напротив, удовлетворенность физическим функционированием достоверно снижалась через 3 года после выполнения операции (с 68,2±13,7 до 53,6±30,4) с последующей тенденцией роста к 5-му году наблюдения (61±25,7 балла), не достигая, однако, исходных значений (рис.5).

вН РР РР РЕ ВР УТ МН ЭР

!_

Рис.4. Показатели качества жизни у больных после реконструктивных операций и

протезирования митрального клапана, выполненных по поводу МН.

РР1 РР2 РГЭ РР4 РР5

Рис. 5. Динамика физической составляющей качества жизни у пациентов после реконструктивных операций и протезирования МК

К причинам снижения КЖ у больных после протезирования МК можно отнести большую частоту неврологических и тромбоэмболических осложнений, необходимость постоянного приема большого количества лекарственных препаратов, необходимость регулярного контроля эффекта непрямых антикоагулянтов.

Полученные результаты позволяют считать, что срок 3 года после хирургического вмешательства является критическим для оценки динамики заболевания обсуждаемой

категории больных. Именно в эти сроки больных характеризуют максимальные различия в выраженности систолической дисфункции, толерантности к физической нагрузке и физической составляющей качества жизни, чем обосновывается целесообразность диспансерного наблюдения за прооперированными больными в течение не менее 3 лет.

В ходе исследования было установлено, что одним из важных характеристик, определяющих послеоперационный прогноз, является АГ и адекватность её коррекции. Негативный эффект повышения АД проявляется через 2-3 года после операции. Данное положение подтверждают и результаты многофакторного анализа, оперирующего количественными показателями, отражающими как размеры камер сердца, так и его функцию, оценивавшуюся по значениям ФВ, параметров системного АД и давления в ЛА. В ходе наблюдения структура факторов по этим признакам меняется как качественно, так и количественно. Причем во всех случаях структура второго фактора позволяет его интерпретировать как «фактор системного АД».

Подтверждением сказанному явились результаты анализа эффекта реконструктивной коррекции МН (рис.6). Наличие постепенно прогрессирующей АГ, исходно высокого давления в ЛА наряду с постоянной формой ФП оказались свойственны больным, у которых размеры сердца и давления в ЛА после операции не уменьшились, что позволяет рассматривать эти признаки в качестве критериев худшего 5-летнего послеоперационного прогноза.

Иоо»

Рис.6 Группировка прооперированных больных в зависимости от результатов реконструктивной коррекции митральной недостаточности

1п(1 0- есть послеоперационное уменьшение

1п(1 2- нет уменьшения

По результатам днскрнминантного анализа использование наряду с ЭхоКГ -характеристиками и показателями АД, таких признаков как «возраст больного», «индекс массы тела», «трудоспособность», «уровень образования» обеспечивает четкую группировку прооперированных больных в зависимости от результатов хирургической коррекции.

При оценке исходов хирургического лечения в качестве ""суммарной конечной точки " учитывалось сочетание случаев "послеоперационной смерти" и госпитализации в связи с ухудшением клинического состояния пациентов (таб.3). Причиной последней было, как правило, усугубление симптомов сердечной недостаточности. Групповые отличия относились к 3-му году наблюдения и характеризовались более благополучным состоянием больных, перенесших реконструктивные операции.

Таб.3 Сравнение неходов хирургического лечения МН

События Пластики Протезы

1 год 26% 26,6%

2 год 13,3% 24%

3 год 2,3% 30%

4 год 30% 20,1%

5 год 21% 33%

ВЫВОДЫ

1. У больных с митральной недостаточностью, подвергшихся хирургической коррекции путем протезирования митрального клапана или реконструктивного вмешательства, срок-3 года после вмешательства является критическим для оценки динамики заболевания. В эти же сроки больных характеризуют максимальные различия в выраженности систолической дисфункции, толерантности к физической нагрузке и физической составляющей качества жизни.

2. Больных после реконструктивных операций отличают более высокие показатели сократительной функции левого желудочка, меньшие размеры левого предсердия, меньшая частота случаев постоянной формы фибрилляции предсердий, а также неврологических и тромбоэмболических осложнений.

3. В динамике послеоперационных функционально-структурных изменений сердца определяющее значение принадлежит правым отделам. Наличие трикуспидалыюп

недостаточности 2-й степени определяет худшие результаты реконструктивной коррекции митральной недостаточности, что является указанием на необходимость пластической коррекции в ходе вмешательства не только митральной, но и трикуспидальной регургитации.

4. Наличие постепенно прогрессирующей артериальной гипертензии, исходно высокого давления в легочной артерии, наряду с постоянной формой фибрилляции предсердий, а также возраст и более высокий индекс массы тела являются факторами риска худшего послеоперационного прогноза.

5. Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности должно продолжаться не менее 3 лет с ежегодным выполнением эхокардиографического исследования; а у больных, перенесших реконструктивные операции на МК при выявлении митральной регургитации 2 степени контрольные исследования показаны не реже двух раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции МН должно продолжаться не менее 3 лет. Ежегодно больным после оперативной коррекции МК должно выполняться ЭхоКГ-исследование, при выявлении МН=2 ст. контрольные исследования проводятся не реже 2 раз в год. При выявлении МН>2 ст. больные должны быть консультированы кардиохирургом для решения вопроса о необходимости повторной операции.

2. Одномоментная хирургическая коррекция митральной и трикуспидальной недостаточности целесообразна с учетом негативного влияния на послеоперационный прогноз у больных с МН исходной трикуспидальной недостаточности и увеличения правых камер сердца.

3. В связи со значимостью уровня артериального давления для прогноза больных, перенесших хирургическую коррекцию МН, пациенты с артериальной гипертензией нуждаются в её адекватной коррекции (обеспечении целевого уровня АД).

4. Для объективной оценки функциональных возможностей больных после хирургической коррекции митральной недостаточности рекомендуется проведение теста с шестиминутной ходьбой, дополненного 11-бальной шкалой ранжирования интенсивности субъективных ощущений Борга, а также определение уровня депрессии, тревоги и качества жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Омельчепко М.Ю. Динамика структурно-функциональных изменений сердца после реконструктивных операций при митральной недостаточности. / Омельченко М.Ю., Горлова И.А., Котин А.Н., Бондарепко Б.Б. // Кардиология СНГ - 2003. - Т.1 - №1. -приложение 1. -С.214.

2. Омельченко М.Ю.Днпамнка структурно-функциональных изменений сердца после хирургического лечения больных с пролапсом митрального клапана. / Омельченко М.Ю.. Котин А.Н., Павлыш Е.Ф., Бондаренко Б.Б. // Вестник аритмологни. - 2003. - № 31. -приложение А. - С. 65.

3. Омельченко М.Ю. Качество жизни и психический статус больных с умеренной сердечной недостаточностью после хирургической коррекции митральной недостаточности. / Кутузова А.Э., Бондаренко Б.Б. ,Омельченко М.Ю., Петрова H.H. .// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2004. - Т. 2. - №1. - С. 200.

4. Омельченко М.Ю..Качество жизни и психологический статус пациентов, прооперированных по поводу инфекционного эндокардита. / Горлова И.А., Омельчепко М.Ю., Кутузова А.Э., Петрова H.H., Бондаренко Б.Б. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.З. - №4. - приложение 2. - С. 133.

5. Омельченко М.Ю.Психологический статус у больных после реконструктивных операций по поводу пролапса митрального клапана. / Омельченко М.Ю., Горлова И.А., Кутузова А.Э. // Вестник аритмологни. - 2004 . - Т.35.- приложение А. - С. 518.

6. Омельченко М.Ю. Сравнительная оценка качества жизни, психоэмоционального статуса и эхокардиографических характеристик пациентов после реконструкции и протезирования митрального клапана. / Омельченко М.Ю., Кутузова А.Э. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А.Алмазова. - 2005. - Т.З. - С.72.

7. Омельченко М.Ю. Качество жизни и факторы его определяющие у больных после хирургической коррекции митральной недостаточности. / Омельченко М.Ю., Недошнвин А.О., Бондаренко Б.Б. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. - 2006. - Т.13. - №2. - С.50-53.

8. Омельченко М.Ю. Использование авто и кросс-корреляций между характеристиками больных для оценки результатов оперативного лечения митральной недостаточности. / Барт

B.А., Омельченко М.Ю., Барт А.Г., Бондаренко Б.Б .// Кардиология СНГ. - 2006. - Т.4. - №1. -С. 121-122.

9. Омельченко М.Ю. Особенности клинических и гемодинамических показателей у больных ИБС после пластики МН. / Омельченко М.Ю., Бондаренко Б.Б. // Кардиология СНГ .- 2007. -Т.5 .- №1. - С.90.

10. Омельченко М.Ю. Особенности течения сердечной недостаточности у больных после хирургической коррекции МН / Омельченко М.Ю., Недошивин А.О., Барт В.А., Бондаренко Б.Б // Кардиология СНГ. - 2007 .- Т.5. - №2 .- С. 161-168.

11 Омельченко М.Ю.Динамика качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам больных после хирургической коррекции митральной недостаточности по данным 5-летнего наблюдения/ Омельченко М.Ю., Недошивин А.О., Кутузова А.Э, Бондаренко Б.Б. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007 .- Т. 18. - № 2 .- приложение - С.92-98.

12.Омельченко М.Ю.Возможности прогнозирования отдаленных результатов хирургического лечения митральной недостаточности / Омельченко М.Ю., Барт В.А., Алексеева Н.П., Щербакова И.С., Бондаренко Б.Б. // Кардиология СНГ. - 2007. - Т.5. - №2. -

C.242.

13. Омельченко М.Ю. Динамика выраженности трикуспидальной недостаточности и результаты реконструктивных операций у больных с митральной недостаточностью./ Омельченко М.Ю. , Бондаренко Б.Б, Барт В.А. // Артериальная гипертензия.-2008. - Т. 14. -№2 .- приложение 1. - С.69-70.

14. Омельченко М.Ю.. Тактика амбулаторного ведения больных после высокотехнологичных кардиохирургических вмешательств по поводу митральной недостаточности/ Омельченко М.Ю., Недошивин А.О., Барт В.А., Бондаренко Б.Б. // Артериальная гипертензия. - 2008 .Т. 14. - № 1.- приложение 2 - С. 119-123.

Подписано в печать 18.11.2008. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная 80 г/м2, Цифровая печать Усл. печ. л. 1,2 Уч.-изд.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1901 Отпечатано в ООО « Типография МУЛЬТИГРАФИК», 197374, СПб,ул. Мебельная д. 1/3.

Митральная недостаточность (Mil), обусловленная прогрессированием поражения аппарата митрального клапана (МК) на фоне миксоматозной дегенерации, до настоящего времени относится к числу недостаточно изученных заболеваний (Земцовский Э.В., 2000; Barber J.E. et al, 2001). На фоне снижения заболеваемости ревматизмом во всем мире наблюдается увеличение доли этих больных, как в популяции, так и среди оперируемых по поводу МН (Перетолчина Т.Ф., 2000; Бокерия JI.A. и соавт.; 2003; Kalangos A. et al., 2000). Именно с этим связывается изменение характера хирургической коррекции данного порока: возрастает частота выполнения реконструктивных операций на МК наряду с уменьшением доли случаев имплантации протеза в митральную позицию (Дземешкевич C.JL, Стивенсон Л.У., 2000; Kawazoe К., 2001; Sun R.M. et al., 2006). Реконструктивные операции на МК во многих странах вошли в повседневную кардиохирургическую практику с начала 90-х годов прошлого века. Опыт отечественной хирургии, менее продолжительный, разрознен из-за отсутствия кооперативных исследований (Константинов Б.А.и соавт., 1989; Бураковский В.И., Бокерия JI.A.,1996). В этой связи анализ результатов пластической коррекции МК, признаваемой шагом вперед в лечении МН, представляется важным для совершенствования деятельности кардиохирургических центров и оптимизации наблюдения за данной категорией больных в различные сроки после операции. Если интерес кардиохирургов в первую очередь связан с изучением непосредственного прогноза оперативного вмешательства, то с позиций кардиолога наибольший интерес представляют отсроченные результаты. При этом в имеющихся публикациях по данной проблеме, как правило, вне внимания исследователей остаются два актуальных вопроса. Это характер и сроки перестройки внутрисердечной гемодинамики в зависимости от вида оперативного вмешательства (реконструкции аппарата МК или протезирования МК) и уточнение, в какой степени результаты пластической коррекции МН у больных с миксоматозной дегенерацией и риск рецидивов зависят от особенностей естественной эволюции патологического процесса (Avierinos J.F. et al., 2003).

Дискутабелен вопрос и о стабильности послеоперационных результатов в зависимости от характера динамики структурно-функциональных изменений сердца и ряда других факторов. Так, V.H.Thourani и др.(2003) при анализе результатов хирургического лечения, установили, что в повторных операциях через 5 лет нуждались 4% больных после протезирования МК и 6% больных, которым была выполнена реконструктивная операция. Через 10 лет число реопераций составило, соответственно, 7% и 10%. По данным S.Chauvaud (2001), частота реопераций у больных МН, обусловленной ревматическим поражением, увеличивается до 18-20% через 10 лет, а при пролапсе передней створки МК достигает 25%. Почти 70% рецидивов МН являются хирургически обусловленными и 30% связаны с прогрессированием основного заболевания (Gillinov А.М et al., 2003).

Одним из инструментов анализа и оценки результатов лечения в настоящее время считается изучение качества жизни (ЮК), что позволяет решать ряд актуальных для клинициста вопросов — оптимизацию контроля за больным в ходе наблюдения, повышение эффективности фармакотерапии, оценку прогноза заболевания (Лебедева У.В., Лебедев Д.С., 2005). Оценке параметров ЮК, как объективным критериям эффективности лечения, придается значение в совершенствовании организации диспансерного наблюдения и реабилитации больных. Тем не менее, исследования, направленные на одновременную оценку психологического статуса, физической работоспособности и ЮК у больных после хирургической коррекции МН, особенно в отдаленном периоде, единичны (Immer F.F. et al.,2003).

Среди факторов риска развития значимой МН рассматриваются высокий индекс массы тела, возраст и наличие артериальной гипертензии (Singh R.G. et al., 2000). Для лиц с пролапсом МК характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся преобладанием адренергической активности и нарушением регуляции уровня катехоламинов (Boudoulas Н., 1988), вклад которых в прогноз данной категории больных (в т.ч. после оперативного лечения) не изучен. Далеко не всегда удается объяснить, почему устранение гемодинамической перегрузки объемом после хирургической коррекции порока в ряде случаев не сопровождается уменьшением размеров камер сердца и выраженности гипертрофии левого желудочка, что в свою очередь снижает выживаемость больных (Моисеева О.М. и соавт., 2005). Требует изучения и значение профиля АД после хирургического лечения в качестве критерия послеоперационного прогноза.

Таким образом, несмотря на широкое внедрение в кардиохирургическую практику реконструктивных операций на МК остаются недостаточно изученными характер и сроки изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в сравнении с больными, которым было выполнено протезирование митрального клапана, динамика показателей качества жизни больных после хирургического лечения.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ эволюции заболевания у больных с недостаточностью митрального клапана различной этиологии после протезирования или реконструктивной коррекции митрального клапана.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику клинического статуса и толерантности к физической нагрузке у больных с митральной недостаточностью, перенесших протезирование или реконструктивную коррекцию митрального клапана, в ранний и отдаленный (до пяти лет наблюдения) послеоперационный периоды.

2. Провести сравнительный анализ результатов эхокардиографического исследования внутрисердечной гемодинамики у больных с митральной недостаточностью с учетом характера хирургического вмешательства на основе 5-летнего наблюдения.

3. Оценить качество жизни больных с митральной недостаточностью в зависимости от характера хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Разработать рекомендации по амбулаторному ведению больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства по поводу митральной недостаточности.

Научная новизна

Установлено, что больные после реконструктивных операций в сравнении с пациентами после протезирования митрального клапана, имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, более высокий уровень качества жизни в сроки до 3 лет после операции, с постепенным ухудшением показателей в дальнейшем.

Установлено, что качество жизни больных после реконструктивных операций не отличается от качества жизни практически здоровых лиц.

Установлена связь дооперационного наличия трикуспидальной недостаточности и увеличения размеров правых камер сердца с особенностями эволюции изменений сердца после хирургической коррекции митральной недостаточности.

Выявлено неблагоприятное влияние исходного наличия артериальной гипертензии или её развития после хирургического вмешательства на его исходы.

Практическая значимость.

Предложено продолжать диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности не менее 3 лет, так как данный срок должен рассматриваться как критический для оценки динамики заболевания. Это позволит провести своевременную коррекцию лекарственной терапии и уменьшить выраженность прогрессирования сердечной недостаточности, а при необходимости своевременно решить вопрос о повторном хирургическом вмешательстве.

Обоснована целесообразность одномоментной хирургической коррекции митральной и трикуспидальной недостаточности с учетом негативного влияния на послеоперационный прогноз у больных с МН исходной трикуспидальной недостаточности и увеличения правых камер сердца.

Разработана методика комплексной динамической оценки функциональных возможностей, психического статуса и качества жизни больных после хирургической коррекции митральной недостаточности на этапах диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные после реконструктивных операций в сроки до 3 лет после вмешательства имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, меньшую выраженность систолической дисфункции, меньшую частоту фибрилляции предсердий, неврологических и тромбоэмболических осложнений в сравнении с пациентами, перенесшими протезирование митрального клапана.

2. Наличие трикуспидальной регургитации ухудшает отдаленные результаты реконструктивной коррекции митральной недостаточности. Дооперационное наличие у пациентов с митральной недостаточностью артериальной гипертензии или её развитие после операции, а также исходно высокое давление в легочной артерии, наряду с такими факторами как постоянная форма фибрилляции предсердий, принадлежность к старшей возрастной группе и высокий индекс массы тела ухудшают послеоперационный прогноз данной категории больных.

3. Выполнение реконструктивных операций по поводу митральной недостаточности обеспечивает более высокое качество жизни, чем протезирование митрального клапана.

4. Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности должно продолжаться не менее 3 лет.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Международном кардиологическом конгрессе Cardiostim (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), 6 конференции ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечнососудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Острый коронарный синдром» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).

По результатам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», кардиологического отдела

Городского консультативно-диагностического центра №1, учебный процесс кафедры факультетской терапии СПб Государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Указатель литературы включает 233 источника, из них 63 отечественных и 170 иностранных. Работа содержит 32 рисунка и 29 таблиц.

Выводы

1. У больных с митральной недостаточностью, подвергшихся хирургической коррекции путем протезирования митрального клапана или реконструктивного вмешательства, срок 3 года после вмешательства является критическим для оценки динамики заболевания. В эти же сроки больных характеризуют максимальные различия в выраженности систолической дисфункции, толерантности к физической нагрузке и физической составляющей качества жизни.

2. Больных после реконструктивных операций отличают более высокие показатели сократительной функции левого желудочка, меньшие размеры левого предсердия, меньшая частота случаев постоянной формы фибрилляции предсердий, а также неврологических и тромбоэмболических осложнений.

3. В динамике послеоперационных функционально-структурных изменений сердца определяющее значение принадлежит правым отделам. Наличие трикуспидальной недостаточности 2-й степени определяет худшие результаты реконструктивной коррекции митральной недостаточности, что является указанием на необходимость пластической коррекции в ходе вмешательства не только митральной, но и трикуспидальной регургитации.

4. Наличие постепенно прогрессирующей артериальной гипертензии, исходно высокого давления в легочной артерии, наряду с постоянной формой фибрилляции предсердий, а также возраст и более высокий индекс массы тела являются факторами риска худшего послеоперационного прогноза.

5. Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности должно продолжаться не менее 3 лет с ежегодным выполнением эхокардиографического исследования; а у больных, перенесших реконструктивные операции на МК при выявлении митральной регургитации 2 степени контрольные исследования показаны не реже двух раз в год.

149