Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительный анализ факторов, влияющих на достижение контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике, и их прогностическая значимость

ЕВСЕЕВА Ирина Петровна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ, И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.01.04 — внутренние болезни

005544823

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФЕЗ 201 <

Смоленск — 2014

005544823

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Пунин Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

Омельяновский Виталий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор - Директор Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ

Шмелев Евгений Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гранулематозных заболеваний легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Ведущая организация -

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится г. в"^¿^^^часов на заседании

диссертационного совета Д/ 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (далее астма) относится к наиболее распространенным, вариабельным, хроническим заболеваниям органов дыхания. Основной целью лечения больных астмой в настоящее время является достижение и поддержание общего контроля над заболеванием [GINA, 2011]. Однако ситуация в отношении контроля заболевания остается до сих пор нерешенной. Данные эпидемиологических исследований указывают на высокую вариабельность достижения контроля [Chapman K.R. et al., 2008; Lai C.K.W. et al., 2003; Partridge M.R. et al., 2006]. Наибольший его уровень показан при проведении клинико-фармако-логических исследований, когда пациент находится под постоянным, строгим врачебным надзором [Ильина Н.И. и др., 2011; Огородова JI.M. и др., 2011]. Существует целый ряд инструментов для оценки контроля: GOAL, вопросники ACQ, анкета оценки терапии астмы (ATAQ), тест контроля астмы (ACT), критерии по Е. Bateman. Однако в амбулаторной практике основополагающими остаются положения Global Initiative for Asthma (GINA). В ряде работ было показано, что некоторые шкалы являются более чувствительными, а другие - более грубыми. Таким образом, отсутствие единой системы определения контроля над астмой и существование различных критериев и пороговых значений затрудняет его интерпретацию врачом в клинической практике. В связи с этим поиск наиболее оптимального инструмента оценки контроля позволит облегчить работу врача.

Актуальной проблемой является выявление факторов, влияющих на достижение контроля астмы в практике первичного звена здравоохранения. Эксперты, участвующие в подготовке «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы», выделяют две группы факторов: обусловливающие развитие заболевания и провоцирующие появление симптомов. Наиболее значимыми для достижения контроля заболевания является группа «провоцирующих появление симптомов». Так, авторы GINA к ним относят условия окружающей среды, социально-экономические факторы, эмоциональный стресс, лекарственные средства и другие, акцентируя внимание на факторах, обусловливающих несоблюдение назначений врача. Исследователи отмечают неблагоприятное влияние на течение БА ряда психических расстройств: тревоги и депрессии [Potoczek A. et al, 2006; Акулова М.Н., 2008]. Клинически доказано, что наличие у больного риносинусопатии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, респираторных инфекций, ожирения, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, ночного апноэ, стероидной зависимости делают течение астмы более тяжелым [Емельянов А.В. и др., 2012; Приступа JI.H. и др., 2012].

Факторы, обусловливающие несоблюдение назначений врача, играют большую роль в амбулаторной практике. К ним относят проблемы, связанные с ингаляционной терапией и факторы, не связанные с лекарственными препаратами: непонимание инструкций, недовольство врачом, неожиданно возникшие

з

страхи и тревоги, недостаточный врачебный контроль, отношение к заболеванию и ряд других [GINA, 2011]. По данным различных авторов, пациенты выполняют врачебные рекомендации в отношении базисной терапии астмы лишь на 50% [Cochrane G.M. et al., 1999; Lasmar L. et al., 2009]. При этом в рекомендациях GINA придается особое значение развитию сотрудничества между врачом и пациентом. Доступность медицинской помощи является одним из основных условий эффективного сотрудничества. Ни одно лечение не окажет должного результата, если пациент не будет следовать врачебным рекомендациям в полном объеме [Овчаренко С.И., 2010]. К сожалению, общий уровень оказания медицинской помощи больным астмой далек от оптимального, а структура медикаментозных назначений часто не соответствует требованиям международных рекомендаций и национальных стандартов по фармакотерапии.

Таким образом, изучение сравнительного анализа факторов, влияющих на достижение контроля над астмой в амбулаторной практике, является актуальной проблемой для современной медицины, что определяет необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать контроль над бронхиальной астмой у больных, получающих базисную антиастматическую терапию, на основе анализа и ранжирования значимости факторов, влияющих на его достижение в клинической практике.

Задачи исследования

1. Изучить информативность ординарных шкал (ACQ-5, ACT) на различных уровнях достижения контроля в амбулаторной практике.

2. Оценить комплаентность больных астмой на различных уровнях достижения контроля.

3. Оценить значимость показателей кооперативности на этапах достижения контроля с использованием различных шкал оценки контроля астмы.

4. Определить роль социальных, психологических факторов и причин несоблюдения рекомендаций врача на различных уровнях достижения контроля и ранжировать их по значимости.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- проведено изучение информативности ординарных шкал оценки контроля (ACT, ACQ-5) по отношению к референтной шкале GINA на амбулаторном этапе. Принимая во внимание основополагающий инструмент оценки контроля GINA, показано, что при недостаточно контролируемом течении астмы высокую информативность демонстрирует ACQ-5 тест, при достижении полного контроля над заболеванием более точным является ACT тест.

- проведен сравнительный анализ факторов на различных уровнях достижения контроля и показано, что при контролируемом течении заболевания статистически значимо возрастают текущая кооперативность, удовлетворенность от общения с доктором и снижается осознанная опасность, которую представляет астма для жизни пациента в сравнение с неконтролируемым течением.

- показано различное влияние на общий индекс кооперации у больных астмой ряда ее составляющих и изменение силы их действия на различных этапах контроля. При контролируемом течение оказывают заметной силы прямое влияние изначальная готовность к сотрудничеству, показатель осознанной опасности. При частичном контроле высокой силы прямое влияние имеет исходная кооперативность, заметной силы - потребность в безопасности, информированность, умеренное влияние оказывают текущая кооперативность и осознанная опасность. При неконтролируемой астме заметной силы прямое влияние имеют изначальная готовность к сотрудничеству, текущая кооперативность, потребность в безопасности; умеренной силы прямое влияние - информированность, удовлетворение от сотрудничества с доктором, осознание опасности. Доказано, что общий индекс кооперации не зависит от инструментов оценки контроля, не меняется на различных уровнях достижения контроля и не может служить критерием его оценки.

- установлено наличие функциональной взаимосвязи умеренной силы при неконтролируемом течении астмы между шкалой контроля ACQ-5 и тревогой как психологическим фактором, исчезающей при достижении контроля над заболеванием. Отмечено статистически значимое увеличение суммарного количества баллов тревоги и депрессии по шкале HADS по мере потери контроля над астмой и уменьшение шансов хорошего контроля при их высоком уровне.

- показано, что у пациентов, находящихся в системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами, среди социальных факторов ведущую роль по влиянию на шансы достижения контроля играет профессиональная занятость. Роль таких социальных факторов, как образование, семейное положение, уровень достатка семьи, численность семьи малозначима.

Практическая значимость работы

- Использование комплексного подхода в определении уровня контроля над БА с применением специализированных вопросников (ACT, ACQ-5) и критериев GINA позволило уменьшить неточность в оценке контроля, повысить эффективность противовоспалительной терапии и, вследствие этого, увеличить долю больных, достигшую контроля над заболеванием, на 15%.

- Разработанный и внедренный в лечебно-диагностический процесс алгоритм ведения амбулаторных больных с применением методов анкетирования, функциональных параметров и информационных программ для врачей первичного звена, которые могут применяться на различных уровнях достижения контроля над астмой, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным астмой и, как результат, повысить шансы на достижение контроля.

- Использование в предложенном алгоритме госпитальной шкалы тревоги и депрессии позволяет скорректировать и индивидуализировать план ведения больного астмой, таким образом повышая приверженность к проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разные методы оценки контроля имеют неодинаковую чувствительность на разных уровнях достижения контроля. Шкала ACQ-5 наиболее информативна при неконтролируемом течении заболевания, шкала ACT более чувствительна при контролируемом течении бронхиальной астмы. Ординарные шкалы контроля не могут выступать в качестве самостоятельного метода и должны применяться в комплексе с категориальной шкалой GINA 2009.

2. Низкий уровень текущей кооперативное™, недостаточная удовлетворенность от сотрудничества с доктором, отсутствие профессиональной занятости, наличие тревоги и депрессии препятствуют достижению контроля над астмой. Составляющие кооперативности имеют различную силу влияния на общий индекс кооперации на различных уровнях контроля. Общий индекс кооперации не зависит от методов оценки контроля и не может служить критерием контроля заболевания.

3. Применение врачом разработанного алгоритма, включающего анкетные методы, функциональные параметры и информационные программы, позволяет оптимизировать ведение больного и способствует улучшению контроля над заболеванием.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе пульмонологического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1», практических врачей-терапевтов и пульмонологов поликлиник г. Смоленска. Основные положения работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 39-й, 40-й и 41-й конференции молодых ученых СГМА, (Смоленск, 2011, 2012, 2013), на 2-ой ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии лечения аллергических заболеваний и бронхиальной астмы» (Смоленск, 2012), 76-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения профессора JI.JI. Роднянского (Красноярск, 2012), конференции «Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Стандарты диагностики и лечения» (Смоленск, 2012).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования»', «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 226 работ, из них 131 отечественных и 95 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Работа выполнена в 2010 - 2013 г.г. в клинике факультетской терапии (заведующий - профессор А.А. Пунин) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор И.В. Отвагин) на базе данных пульмонологического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1» (главный врач - профессор С.Б. Крюковский) и ОГБУЗ «Поликлиника №6» (главный врач - О.В. Лебедева).

В работе представлены материалы исследования 212 больных астмой. Среди обследованных 66,04% (п=140) женщин и 33,96% (п=72) мужчин. Средний возраст участников исследования равнялся 55,97±0,95 годам.

Критериями включения в исследование пациентов служили подтвержденный диагноз астмы согласно GIN А и возраст больных старше 18 лет. Из выборки исключались больные, имеющие сопутствующие декомпенсированные сердечно-сосудистые, неврологические, легочные, психические, эндокринные заболевания, заболевания печени и почек, которые могли помешать исследованию и затруднить интерпретацию результатов.

В соответствии с критериями GINA 2009 больные были распределены на три категории контроля: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая астма.

Группу с контролируемым течением астмы составили 56 пациентов (26,4%), средний возраст 52,93±1,99 года, длительность заболевания 6,34±0,96 года. По степени тяжести больные распределялись следующим образом: с легким персистирующим течением астмы - 26, со средней степенью тяжести - 26, с тяжелым течением - 4 пациента. Значение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляло 2,84±0,11 литра или 99,6±3,94% от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбутамола составил 3,69±2,0%. Степень насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) 95,9±0,13%.

Группу с частично контролируемым течением астмы составили 69 пациентов (32,5%), средний возраст 57,2±1,44 года, длительность заболевания 8,9±1,16 года. Среди них пациентов с легким персистирующим течением астмы было 14, со средней степенью тяжести - 48, с тяжелым - 7. Значение ОФВ1 составляло 2,15±0,07л. или 85,9±2,47% от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбутамола составил 12,74±1,39%. Sp02= 95,3±0,12%.

Группу с неконтролируемым течением астмы составили 87 пациентов (41%), средний возраст 56,96±1,52 года, длительность заболевания 11,46±1,16 года. Среди них пациентов с легким персистирующим течением астмы было 9, со средней степенью тяжести - 32, с тяжелым течением - 46. Значение ОФВ1 составляло 1,78±0,08 л. или 69,8±2,68% от должных величин. Прирост ОФВ1 после пробы с 400 мкг сальбугамола составил 20,0±2,29%. Зр02= 95,18±0,09%.

Согласно опроснику «Индекс кооперации при бронхиальной астме», разработанного в НИИ Пульмонологии МЗ РФ, были рассмотрены следующие социально-демографические данные больных: занятость, образование, семейное положение, уровень достатка семьи и численность (таблица 1).

Таблица 1 - Социально-демографическая характеристика участников

исследования

Характеристика Значение Комментарии

Семейное положение 1,41 ±0,033 1 — состоит в браке, 2 — в браке не состоит

Образование 2,56±0,066 1 - н/среднее, 2 - среднее, 3 — н/высшее, 4 - высшее

Уровень дохода (субъективная оценка) 2,3±0,054 1 - низкий, 2 — ниже среднего, 3 - средний, 4 - выше среднего, 5 — высокий

Занятость 1,57±0,039 1 - работает, 2 - не работает

Численность семьи / чел 2,68±0,086

На приеме у пульмонолога дополнительно проводилась оценка техники ингаляции. Учитывались только критические ошибки, делающие ингаляцию полностью бесполезной [Melani A.S. et al., 2011; Molimard M. et al., 2003]. К ним относили:

1. Для ДАИ: отсутствие синхронизации вдоха и нажатия на баллончик.

2. Для мультидиска: недоведение рычага до упора.

3. Для турбухалера: если пациент не держал ингалятор вертикально (допустимо ±45 градусов) при повороте рукоятки и не повернул рукоятку по часовой, затем против часовой стрелки до щелчка.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось определение уровня достижения контроля по вопросникам ACT и ACQ-5. Анкеты пациенты заполняли самостоятельно без участия доктора.

С целью оценки комплаентности применяли шкалу Мориски-Грина [Morisky D. Е., 1986]. Она включает 4 вопроса; каждый отрицательный ответ оценивается в один балл. Комплаентными согласно данному тесту являлись больные, набравшие 4 балла, некомплаентными - менее 3.

Для определения кооперативности (КП) и оценки факторов, обусловливающих несоблюдение назначений врача, нами был использован специальный опросник, предназначенный для оценки КП у пациентов, страдающих БА: «Индекс Кооперации при бронхиальной астме» (ИкБА-50) [Сенкевич Н.Ю., 2000], предназначенный для амбулаторных больных астмой старше 17 лет. Пациенту

на приеме у пульмонолога предлагалось самостоятельно заполнить форму «А» вопросника. Оптимальное время заполнения составляло 30 минут. Обязательным условием перед началом исследования являлось оформление исследователем регистрационной карты. ИкБА-50 состоит из 50 пунктов (102 вопроса), характеризующих количественно 9 психологических и экономических составляющих кооперативности. Показатели шкалы ИкБА-50 были нами рассмотрены как факторы, обусловливающие несоблюдение назначений доктора, согласно GINA.

Критериями КП по вопроснику ИкБа-50 служат:

1. Исходная кооперативность (ИХК) - степень желания пациента следовать рекомендациям врача.

2. Осознание опасности (ОО) - степень осознанной пациентом опасности, которую представляет БА для его жизни и благополучия.

3. Потребность в безопасности (ПБ) - степень, сформированной у пациента потребности в эффективном лечении астмы.

4. Информированность (ИНФ) - степень информированности пациента об основных методах лечения БА.

5. Доступность средств реализации (ДС) - «степень доступности для пациента основных средств лечения и профилактики астмы».

6. Текущая кооперативность (ТК) - степень соблюдения пациентом врачебных рекомендаций на момент опроса.

7. Удовлетворение от кооперации (УК) - степень соответствия результатов сотрудничества врача и пациента потребностям последнего.

8. Общий индекс кооперации (ОИК) - сводный показатель, характеризующий степень готовности и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме.

9. Искренность (ИС) - дополнительный критерий, отражающий степень искренности, с которой пациент отвечает на вопросы вопросника (Н.Н. Мещерякова, 2004; Н.Ю. Сенкевич, 2000).

Расчет производился на основании перекодированных баллов методом суммирования рейтингов по шкале от 0% до 100%.

Участники исследования были анкетированы по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression scale, HADS) с целью скринин-гового выявления тревоги и депрессии. Шкала разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. и рекомендована для первичного выявления тревоги и депрессии у амбулаторных пациентов. HADS состоит из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» - Т и «депрессия» - Д. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации результатов учитывалось суммарное значение по каждой подшкале.

Исследование ФВД у больных БА проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами Американского торакального общества и Европейского респираторного общества при помощи компьютерного спироанализатора Super Spiro Micro Medical (Великобритания). Регистрировались следующие показа-

тели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1, пиковая объемная скорость выдоха, модифицированный индекс Ти-ффно (ОФВ1 / ФЖЕЛ). Исследование проводили в утренние часы, натощак, после 15-минутного отдыха, не ранее 6 часов после приема бронхолитика непро-лонгированного и 12 часов - пролонгированного действия. Запись показателей легочной вентиляции повторяли три раза, при этом разница между показателями трех попыток составляла не более 5%. Значения выражали в процентах по отношению к должным величинам.

Всем больным была проведена ингаляционная проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг сальбутамола. Величина прироста ОФВ1, равная и превышающая 12% и 200 мл по сравнению со значением до ингаляции венто-лина, рассматривалась как обратимая обструкция [GINA, 2009].

Для неинвазивного измерения степени насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (Sp02) использовали пульсоксиметр напалечный модели MD3001.

Результаты исследования были вычислены и обработаны с применением методов описательной статистики. Для проверки гипотезы о соответствии выборочных данных нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. В случае нормального распределения применялся t-критерий Стьюдента. Если закон нормального распределения не выполнялся, то для сравнения средних двух выборок применялся непараметрический U-крите-рий Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. При сравнении трех и более независимых выборок по какому-либо количественному признаку использовался дисперсионный анализ с применением непараметрического Н-кри-терия Краскела-Уоллиса. Описание качественных признаков представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Для количественных признаков, измеряемых по интервальной шкале, вычислялось среднее значение ± ошибка среднего значения. В случае несоответствия выборочных данных нормальному закону распределения определялись mediana (Me) и интерквартильный размах в виде 25 и 75% процентилей. С целью описания линейной взаимосвязи переменных проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении величин исследуемых выборок вычислялся коэффициент корреляции Пирсона г; при ненормальном распределении — коэффициент корреляции Спирмена R. Использовались следующие уровни значимости различий: р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001. Шансы достижения контроля над симптомами астмы определялись с применением точного критерия Фишера и оценки отношения шансов (ОШ) [Гланц С., 2009; Ланг Т.А., Сесик М„ 2011].

Результаты исследования и их обсуждение

Несомненно, астма остается одной из серьезных проблем современной системы здравоохранения как России, так и Европы. В амбулаторной практике лишь небольшая часть пациентов достигает контроля над заболеванием. Так, в России он колеблется в пределах 23% [Архипов В.В., 2011]. По результатам выю

полненных нами исследований, полный контроль по критериям GINA был определен у 26,4% исследуемых, частичный контроль - у 32,5%, неконтролируемое течение заболевания выявлено у 41% пациентов.

Существует большое количество факторов, препятствующих достижению полного контроля [GINА, 2011].

Среди наиболее значимых причин прежде всего следует указать несоблюдение больными рекомендаций доктора. В нашем исследовании мы изучали уровень комплаентности больных по шкале Мориски-Грина и уровень кооперативное™ пациентов по вопроснику ИкБА-50. Комплаентными при использовании шкалы Мориски-Грина оказались 40,1% больных (медиана баллов составила 3,0 (2,0; 4,0). При этом суммарный балл данной шкалы достоверно был выше при контролируемом течении астмы - 4,0 (2,0; 4,0) по сравнению с потерей контроля - 2,0 (1,0; 3,0), р<0,001. Наибольший комплаенс был отмечен при среднетяжелом течении - 4,0 (2,0; 4,0) в отличие от легкой степени - 2,0 (1,0; 3,0), р<0,001. Суммарный балл при среднетяжелом и тяжелом течении БА достоверно не имел различий (р=0,127). Комплаентные больные в 5,48 раз быстрее достигают контроля над заболеванием, нежели некомплаентные (отношение шансов (ОШ) — 5,48 [2,83-10,6]; р<0,001). При оценке динамики уровня контроля БА за период 6-месячного наблюдения отмечалось, что в группе высокого комплаенса прослеживалась тенденция к снижению уровня неконтролируемого течения астмы от 12,94% до 9,78% (р= 0,09). В группе низкого комплаенса сохранялась отрицательная динамика потери контроля над заболеванием от 59,8% в начале до 64,7% в конце наблюдения (р=0,08).

Однако шкала Мориски-Грина не предусматривает оценку зависимости от доступности медицинской помощи, особенности взаимоотношений доктора и пациента, техники ингаляции и ряда других факторов.

Выше перечисленные факторы наиболее полно учтены в понятие коопера-тивности, что позволяет провести анализ специфических нелекарственных и некоторых лекарственных факторов. Установлено, что вне зависимости от уровня контроля над астмой изначальная готовность пациента к сотрудничеству составляла 50% и оказывала прямое влияние заметной силы на общий индекс кооперации (R=0,69; р<0,001). По мере достижения контроля возрастала текущая коопе-ративность и удовлетворение от общения с доктором (р<0,001). При неконтролируемом течении установлена прямая связь умеренной силы между изначальной кооперацией больного и текущей кооперативностью (R=0,39; р<0,001), т.е. высокая мотивация пациента к сотрудничеству с врачом является гарантией соблюдения больным рекомендованного режима лечения и благополучного течения заболевания. Индивидуальная работа врача с больными позволяла повысить уровень текущей кооперативное™ с 56% до 86%. Информированность пациентов об основных методах лечения повышалась по мере ухудшения контроля и достигала своего максимального значения в 32,1% (р=0,08), что в десятки раз ниже информированное™ пациентов, посещавших занятия в астма-школах (49,1%) [Акулова М.Н., 2008] . Кроме того, установлено умеренной силы влияние информированности на общий индекс кооперации при недостаточно контролируемом течении (R=0,5; р<0,001). При частичном контроле и его отсутствии

информированность оказывала умеренное воздействие на изначальную готовность к сотрудничеству (R=0,36; р=0,004, соответственно, R=0,41; р<0,001) и не влияла на этот показатель при контролируемом течении. Из этого следует, что врач на амбулаторном приеме должен уделять особое внимание образовательным беседам с больными, не достигшими контроля. Наибольшую опасность для жизни БА представляла у пациентов с неконтролируемым течением.

ОИК (степень готовности и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме) не изменялся на разных уровнях достижения контроля и равнялся 62%. Установленное значение не противоречит ранее проведенным исследованиям по изучению кооперативности [Сенкевич Н.Ю., 2000; Акулова М.Н., 2008]. При сравнительном анализе шкал кооперативности в зависимости от инструмента оценки GINA 2009 и ACQ-5 и ACT статистически значимых различий нами не было получено.

Для определения прогностической значимости нелекарственных факторов проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена. На уровне полного контроля на кооперацию влияют только две составляющие: исходная кооперативность (R=0,69; р<0,001) и осознание опасности (R=0,68; р<0,001). При частичном контроле присоединяются еще несколько факторов: потребность в безопасности (R=0,57; р<0,001), текущая кооперативность (R=0,34; р=0,008), удовлетворение от кооперации (R=0,26; р=0,04). В группе неконтролируемой астмы на ОИК оказывают влияние заметной силы исходная кооперативность (R=0,66; р<0,001), текущая (R=0,65; р<0,001) и потребность в безопасности (R=0,54; р<0,001); влияние умеренной силы - информированность (R=0,45; р<0,001), удовлетворение от сотрудничества (R=0,42; р<0,001) и осознание опасности (R=0,41; р<0,001).

На основании изучения результатов анкетирования больных по вопроснику «ИкБА- 50» и данных корреляционного анализа были разработаны два варианта информационных программ: при контролируемом течении, второй — при частично контролируемом (в том числе неконтролируемой астме).

Изучение специфических лекарственных факторов показало высокую значимость неправильной техники ингаляции, ассоциированной с низким уровнем контроля заболевания. В исследовании GENEBI неправильная техника ингаляции была отмечена у 12% пациентов при использовании ДАИ, у 34,5% - при Дис-кусе, у 35% - при ХандиХалере, у 43,5% - при применении Турбохалера. При этом неправильная техника ингаляции была ассоциирована с худшим контролем астмы. Нами была проведена оценка критических ошибок в применении ингаляционных устройств на приеме у пульмонолога. При применении ДАИ без спенсера хотя бы одна критическая ошибка была отмечена у 12,5% (n=l 1) пациентов, при использовании турбухалера - у 6,7% (п=2). Установлено, что больные, совершавшие критические ошибки при использовании ингаляторов, имели в 8,87 раз меньше шансов на хороший контроль над заболеванием (ОШ — 8,87 [1,9140,9]; р=0,004).

Прогностически неблагоприятным фактором неконтролируемого течения БА являлись низкие показатели ОФВ1, длительный стаж заболевания и высокие

дозы ИГКС. Пациенты с легкой астмой имели в 3,5 раза больше шансов на полный контроль по сравнению со средней степенью тяжести заболевания (отношение шансов (ОШ) - 3,5 [1,73-7,04]; р<0,01). В то время как у больных с тяжелой астмой оказалось в 4,3 раза меньше шансов достижения контроля по сравнению с пациентами со средней степенью тяжести (ОШ - 4,3 [1,4-13,2]; р<0,01) и в 15 раз ниже, чем при легкой степени астмы (ОШ - 15 [4,66-47,6]; р<0,01).

В работе выполнен анализ значимости социально-демографических и психологических факторов. К социально-демографическим факторам относятся пол, возраст, уровень образования, социальное положение. Работающие пациенты с БА имели в 1,96 раза больше шансов на достижение контроля над заболеванием по сравнению с неработающими (ОШ - 1,96 [1,09-3,49]; р=0,02). Влияние семейного положения, уровня достатка, численности семьи на контроль, по нашим результатам, оказалось малозначимо. Пациенты со средним уровнем достатка имели в 1,76 раза больше шансов на контроль над БА (ОШ - 1,76 [0,963,19]; р=0,09). Респонденты, состоящие в браке, увеличивали свои шансы хорошего контроля в 1,4 раза в отличие от холостых (ОШ - 1,4 [0,75-2,64]; р=0,33). Одинокие пациенты имели в 1,95 раза меньше шансов на хороший контроль по сравнению с больными, численность семьи которых составляла два и более лиц (ОШ - 1,95 [0,79-4,8]; р=0,17). Уровень образования не оказывал влияние на достижение контроля ОШ=1.

При оценке динамики уровня контроля над астмой в группе работающих пациентов за период 6-месячного ведения прослеживается тенденция улучшения контроля (р >0,05). В начале наблюдения у респондентов изучаемой выборки (п=92) полный контроль имел место у 33,7% пациентов (п=31), частичный контроль - у 34,8% (п=32), отсутствие контроля - у 31,5% (п=29). В конце наблюдения из 82 работающих достигли полного контроля 36,6% (п=30), частичного контроля - 40,2% (п=33); неконтролируемое течение отмечалось только у 23,2% пациентов (п=19).

С целью оценки влияния тревоги и депрессии было проведено анкетирование по шкале HADS. Отмечено увеличение суммарного показателя тревоги и депрессии по шкале HADS с потерей контроля над заболеванием: при контролируемом течении астмы медиана тревоги составляла 5,0 (2,0; 8,0), депрессии - 4,0 (2,0; 6,0); при неконтролируемой астме медиана тревоги составляла 8,0 (4,0; 10,0), медиана депрессии - 6,0 (3,0; 9,0). Несмотря на это, в полученной выборке у пациентов с частично и контролируемым течением заболевания не было выявлено клинически значимых различий показателей тревожности и депрессии в сравнении с субклиническим уровнем тревоги при низком контроле (р < 0,05). Шансы на достижение хорошего контроля при уровне тревоги 8 баллов уменьшались в 2,24 раза (ОШ - 2,24 [1,13-4,48]; р=0,02), а при высоком уровне депрессии снижались в 4,45 раза (ОШ - 4,45 [1,77-11,15]; р<0,001). Кроме того, установлена функциональная связь шкалы ACQ-5 и тревоги при неконтролируемом течении астмы (R=0,47; р=0,001), которая исчезает при полном контроле над астмой. На возможность влияния тревожно-депрессивных расстройств на течение астмы указывают в своих работах М.Н. Акулова (2008), L. Fleming (2007), А. Potoczek и соавт.(2006).

Актуальной тенденцией последних лет стал активный поиск универсального инструмента для определения контроля, приемлемого для врачебной практики. Анализ уровня контроля по критериям ACT показал, что общий уровень контроля в представленной выборке составил Me 18,0 (13; 22) баллов. Контроля достигли 8% наблюдаемых (п=17), частичного контроля - 34,9% (п=74); не удавалось контролировать БА 57,1% больным (п=121). Определение уровня достижения контроля по шкале ACQ-5 выявило общий уровень контроля в 1,2 (0,4; 2,6) балла. Группа хорошего контроля по ACQ-5 включала в себя 34,9% больных (п=74): менее 0,5 баллов набрали 27,8% исследуемых; от 0,5 до 0,75 - 7,1% (п=15). Группа промежуточного контроля астмы составляла 20,3% (п=43) пациентов: от 0,75 до 1 балла набрали 12,3% (п=26); от 1 до 1,25 баллов - 5,7% (п=12); 1,25 до 1,5 балла - 2,4% (п=5). Более 1,5 баллов по ACQ-5, что соответствует неконтролируемому течению астмы, установили у 44,8% (п=95) больных.

Нами был проведен сравнительный анализ шкал ACT и ACQ-5 с референтной шкалой GINA (табл. 2).

Таблица 2 - Сравнение результатов тестов ACT и ACQ-5 с референтной шкалой GINA2009

Тесты Уровень контроля над БА по GINA 2009

Контролируемая БА Частично контролируемая Неконтролируемая БА

ACT 23,0 (21; 25)* 20,0 (17; 22)* 13,0(10; 16)*

ACQ-5 0,2 (0,0; 0,4)** 1,1 (0,6; 1,6)** 2,8 (2,2; 3,2)**

Примечание - * р<0,001 в группе контроля по ACT, ** р<0,001 в группе контроля

ACQ-5.

Как видно из таблицы 2, наиболее близкие значения с референтной шкалой при контролируемом и частично контролируемом течении астмы оказались у результатов определения контроля по ACQ-5 (статистически значимо не отличались р<0,001). Однако анкетирование больных по ACT выявило склонность к занижению уровня своего контроля при контролируемом течении астмы согласно GINA.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости более широко применения в амбулаторной практике ординарных инструментов оценки контроля (ACT, ACQ-5). Опросники, позволяющие выразить контроль в виде числового показателя, удобны в клинической практике вследствие их простоты в применении и интерпретации.

На основании полученных результатов нами был разработан алгоритм ведения амбулаторных пациентов, страдающих астмой (рисунок 1). Применение данного алгоритма позволило уменьшить неточность в оценке контроля, повысить эффективность противовоспалительной терапии и, вследствие этого, увеличить долю больных, достигшую контроля над заболеванием, на 15%.

Алгоритм ведения амбулаторных пациентов, страдающих астмой

Врач

GINA+ФВД

(^^кооперация^^)

Пациент

Тест АСО-5

Уровень достижения контроля над астмой

Контролируемая астма

1. Тест ACT

2. Информационная программа

3. Коррекция терапии

4. Наблюдение через 3,6 месяцев + ФВД

Частично контролируемая

1. Тест ACQ-5

2. Информационная программа

3. Коррекция терапии

4. Наблюдение через 3,6 месяцев

+ ФВД

Неконтролируемая астма

1. ТестАС<2-5

2. Информационная программа

3. Коррекция терапии

4. Шкала НАОБ

5. Проверка техники ингаляции

6. Наблюдение через 1, 3 месяца + ФВД

Рисунок 1 - Алгоритм ведения амбулаторных пациентов, страдающих бронхиальной астмой

ВЫВОДЫ

1. При недостаточно контролируемом течении бронхиальной астмы высокую информативность демонстрирует ACQ-5, при достижении контроля над заболеванием более точным является ACT. Данные вопросники не являются самостоятельным инструментом, их следует применять дополнительно к критериям, изложенным в GINA 2009.

2. Уровень комплаентности больных астмой в среднем составляет 40,1% и они имеют в 5,48 раз больше шансов на достижение контроля над заболеванием. Наибольший комплаенс демонстрируют больные со среднетяжелым контролируемым течением астмы.

3. Общий индекс кооперации у амбулаторных больных астмой не зависит от методов оценки контроля (GINA, ACQ-5, ACT), не изменяется на различных уровнях достижения контроля и находится в пределах 62,2%. Выявлено различное влияние на общий индекс кооперации социально-психологических показателей и изменение силы их действия на различных этапах контроля.

4. У пациентов, находящихся в системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами, ведущую роль по влиянию на шансы достижения контроля из социальных факторов играет профессиональная занятость. Роль таких

социальных факторов, как образование, семейное положение, уровень достатка семьи, численность семьи малозначима.

5. При неконтролируемом течении астмы имеет место функциональная взаимосвязь умеренной силы между шкалами тревоги и контроля ACQ-5, которая исчезает при достижении контроля над заболеванием. Отмечен рост тревоги и депрессии по шкале HADS по мере потери контроля над астмой и снижение шансов достижения контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный алгоритм оценки контроля астмы с блоком информационных программ рекомендован для практического применения с целью индивидуализации подхода к ведению пациентов на разных этапах достижения контроля.

2. Ординарные шкалы ACT, ACQ-5 целесообразно использовать дополнительно к основополагающему инструменту — GINA 2009. При недостаточно контролируемом течении астмы целесообразно использовать тест ACQ-5, при достижении полного контроля над заболеванием - тест ACT.

3. Разработанные информационные программы для врачей по информированности и оценке готовности пациента к сотрудничеству рекомендованы к использованию на амбулаторном этапе с целью улучшения уровня достижения контроля (информационное письмо Департамента Смоленской области по здравоохранению для врачей первичного звена от 2.08.2013 г.).

4. У больных с неконтролируемым течением астмы целесообразно проводить анкетирование по вопроснику HADS для исключения тревоги и депрессии и решения вопроса о необходимости привлечения врача - психотерапевта или психолога.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евсеева, И.П. Взгляд на неоперативность больных бронхиальной астмой с позиции инструментов оценки достижения контроля: GINA и ACQ-5 [Текст] / И.П. Евсеева // Аспирантский вестник Поволжья. — 2013. -№1-2. - С. 50-54.

2. Евсеева, И.П. Оценка кооперативности амбулаторных больных бронхиальной астмой на приеме у пульмонолога [Текст] / И.П. Евсеева, К.Е. Воронцов // Врач-аспирант. - 2013. - № 13(56). - С369-375.

3. Евсеева, И.П. Оценка информативности инструментальных и анкетных методов в определении контроля бронхиальной астмы [Электронный ресурс] / И.П. Евсеева, Ю.В. Захарова, К.Е. Воронцов // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. - № 1. — Режим доступа: http://ww.medtsu.tula.ru/VNMT/BuIletin/E2013-l/00.html.

4. Евсеева, И.П. Перспективы достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска [Текст] / И.П. Евсеева, A.A. Пунин // Врач-аспирант. - 2012. - № 6.3(55). - С.428-433.

5. Евсеева, И.П. Сравнение шкал оценки контроля бронхиальной астмы (ACT, ACQ) и индекса кооперации [Текст] / И.П. Евсеева, A.A. Лунин, К.Е. Воронцов // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 3. - Т.28. - С. 40-44.

6. Евсеева, И.П. Кооперативность больных бронхиальной астмой в стратегии достижения контроля [Текст] / И.П. Евсеева // Молодой организатор здравоохранения: Сб. научных статей студентов и молодых ученых, посвященных памяти профессора В.К. Сологуба. - Красноярск, 2011. - С.77-81.

7. Евсеева, И.П. Кооперативность больных бронхиальной астмой на различных уровнях достижения контроля [Текст] / И.П. Евсеева // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск). - 2011. - С. 13 - 14.

8. Евсеева, И.П. Взаимосвязь методов оценки достижения контроля астмы (GINA, ACT, ACQ-5) и кооперативности [Текст] / И.П. Евсеева // Сб. материалов 76-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения профессора JI.JI. Роднян-ского. - Красноярск, 2012. - С. 227-228.

9. Евсеева, И.П. Анализ показателей кооперативности больных в зависимости от методов оценки достижения контроля бронхиальной астмы [Текст] / И.П. Евсеева // Актуальные вопросы медицинской науки: Сб. научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова. — Ярославль, 2012. - С. 264.

10. Евсеева, И.П. Проблема достижения контроля бронхиальной астмы и кооперативности в амбулаторной практике [Текст] / И.П. Евсеева // Проблемы и перспективы развития современной медицины: Сб. научных статей 4-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Гомель, 2012. - Том 2. - С.34-37.

11. Евсеева, И.П. Вклад кооперативности в стратегию достижения контроля бронхиальной астмы [Текст] / И.П. Евсеева // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — Архангельск, 2012. - № 1 (выпуск XXVIII). - С. 89-90.

12. Евсеева, И.П. Методы оценки достижения контроля астмы и кооперативность больных [Текст] / И.П. Евсеева // Молодежная наука и современность: Мат. 77 Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Курск, 2012. - Часть 1. - С.ЗЗЗ.

13. Евсеева, И.П. Вклад методов оценки контроля бронхиальной астмы в изучение кооперативности амбулаторного больного [Текст] / И.П. Евсеева // XXII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. - Москва, 2012. - С. 34.

14. Евсеева, И.П. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на достижение контроля над бронхиальной астмой [Текст] / И.П. Евсеева // Юбилейный XX российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса (тезисы докладов). - Москва, 2013. - С. 255-256.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 13.01.2014 г. Заказ № 114/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70