Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Сравнительные результаты использования заплаты из большой подкожной вены и политетрафторэтилена при каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

Куватов Андрей Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАПЛАТЫ ИЗ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ И ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

2 О ФЕВ 2014

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

005545264

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре хирургии факультета дополнительного образования

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сосудистой хирургии и ангиологии ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН

Аракелян Валерий Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечнососудистой хирургии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Казаков Юрий Иванович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита диссертации состоится «Z^» M&^xft, 2014 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема нарушений мозгового кровообращения имеет важное медико-социальное значение. Главная роль в ней принадлежит инсульту и его последствиям [Скворцова В.И., 2009]. Ишемический инсульт (ИИ), который встречается до 80% случаев всех инсультов, представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является одной из ведущих причин длительной недееспособности населения в развитых странах [Гавриленко A.B., 2010; Thorn Т. et al., 2006]. Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%. Катастрофичны его последствия: через 6 месяцев инвалидизация наступает у 40% выживших больных [Гусев Е.И. и соавт., 2007]. В России к труду возвращается лишь каждый четвертый пациент. При этом остается высоким риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда (ИМ) и повторный инсульт, нередко приводящие к смерти [Kestler R., 2004; Donnan G.A. et al., 2008].

Атеросклероз, как этиологический фактор, является причиной около трети всех инсультов. Основное значение имеет поражение бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и луковицы внутренней сонной артерии (ВСА), что приводит к развитию примерно 20% всех инсультов [AHA/ASA Guidelines for the Primary Prevention of Stroke, 2011 ].

За последние 20 лет проведены многоцентровые рандомизированные исследования, сравнивающие медикаментозную и хирургическую профилактики столь грозного недуга (NASCET, 1991; ACAS, 1995; ECST, 1998). Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является в настоящее время единственным эффективным способом предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА; при длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, снижает риск развития инсульта [Покровский A.B. и соавт., 2009; Babu М.А. et al., 2013]. Самым частым ее видом является классическая методика с продольной артериотомией ОСА и переходом на ВСА [Bond R. et al., 2010]. До недавнего

времени оставался дискуссионным вопрос о необходимости первичного ушивания дефекта артерии либо пластики его заплатой. Многими хирургами продемонстрированы лучщие результаты при использовании заплаты [Покровский А.В. и соавт., 2004; Фокин А.А. и созвт., 2006; Белоярцев Д.Ф., 2009; Archie J.P. Jr et al., 2000; AbuRahma A.F. et al., 2005; Muto A. et al., 2009; Rerkasem K. et al., 2010; Hertzer N.R. et al., 2013], и в настоящий момент пластика расширяющей заплатой имеет уровень доказательности «А» Национальных рекомендаций по хирургии брахиоцефальных артерий 2013 года.

Однако до сих пор нет единого мнения, какую заплату и в какой ситуации лучше использовать. Существующие показания к применению того или иного вида пластического материала требуют уточнения. Мало работ, сравнительно изучающих на большом клиническом материале исходы КЭАЭ с пластикой заплатой из различных материалов в отдаленном периоде. В последнее время постепенно теряется интерес к использованию заплаты из аутовены при каротидных реконструкциях, до недавнего времени наиболее распространенного способа закрытия сосудистых дефектов.

Устранению указанных недостатков, выработке дифференцированного обоснованного подхода к применению пластического материала при КЭАЭ и посвящено текущее исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных атеросклерозом сонных артерий при операциях каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из различных материалов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из большой подкожной вены нижней конечности и политетрафторэтилена.

2. Сравнительно изучить отдаленные результаты операций с заплатой из тех же материалов.

3. Оценить риск возникновения осложнений при каждом варианте использования заплаты.

4. Проанализировать структуру летальности пациентов в отдаленном периоде наблюдения и определить меры для ее снижения.

5. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению заплаты из определенного материала.

Научная новизна

Изучены результаты оперативного лечения 192 пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА). Проанализированы частота и характер осложнений в непосредственном и отдаленном периодах наблюдения, на основании чего впервые разработаны тактические аспекты, алгоритм выбора и показания к использованию определенного материала расширяющей заплаты при КЭАЭ.

Практическая значимость

Результаты выполненной работы позволят улучшить исходы хирургического лечения пациентов со стенозами СА. Приведенные принципы отбора пластического материала облегчают процесс выбора заплаты и могут способствовать снижению числа специфических осложнений КЭАЭ с тем или иным видом расширяющей заплаты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомического отверстия заплатой безопасна и эффективна в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Предпочтительнее использовать аутовену из большой подкожной вены нижней конечности в качестве заплаты во время каротидной эндартерэктомии.

3. Отдаленная выживаемость больных определяется, главным образом, прогрессированием ишемической болезни сердца и развитием инфаркта миокарда. Своевременная диагностика этих состояний предупреждает фатальные осложнения.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм выбора материала заплаты для закрытия артериотомического дефекта СА при КЭАЭ в зависимости от клинической особенности пациента внедрен в клиническую практику отделения сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД», отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Челябинск. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии в практике общего хирурга» (Нягань, 2010), республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2011), Ш международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2012), республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы хирургического лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью при мультифокальном атеросклерозе» (Ташкент, 2012), II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012), IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2013), XVII Ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2013), XXVIII международной

конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликована 21 работа, из них 3 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Структура, объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 9 таблиц. Библиографический список включает 160 источников, из них 79 отечественных и 81 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов исследования

Основой данной работы явился анализ результатов классических КЭАЭ у 192 пациентов. Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» и ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», Челябинск - клинических базах кафедры хирургии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Программа исследования включала в себя ретроспективный анализ историй болезни в медицинском архиве за период 2005-2010 г.г. В анализ включены операции классической КЭАЭ с пластикой артериотомического отверстия заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и аутовены -

фрагмента большой подкожной вены (БПВ) нижних конечностей. Каждая операция считалась отдельным случаем.

В соответствии с видом пластического материала все больные разделены на две группы: первую, основную, составили 82 пациента, у которых использовали в качестве заплаты фрагмент БПВ, выделенный в проксимальной части бедра при 83 КЭАЭ (группа 1). Во вторую группу вошли 110 человек, им выполнено 113 КЭАЭ с пластикой заплатой из пористого ПТФЭ - группа сравнения (группа 2).

Все операции выполнены по поводу атеросклеротического поражения CA, что подтверждено данными гистологического исследования операционного материала. Показаниями к КЭАЭ для симптомных пациентов служила степень стеноза ВСА более 60%, при изъязвленной бляшке - более 50%. В случае асимптомного поражения ВСА операцию выполняли при гомогенных бляшках, суживающих просвет артерии на 70% и более, при гетерогенных гипоэхогенных, а также изъязвленных бляшках - более 60% [Покровский A.B. и соавт., 2004].

Анализ сравниваемых групп начинался с оценки возраста и пола. По тендерному составу в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе - 72,0%, в группе сравнения - 93,7%. Средний возраст составил 57,6+1,7 лет в основной группе, 59,5+2,4 лет в группе сравнения, р>0,05. Распределение больных по возрастным группам значимо не различается, р>0,05.

Оценивалась сопутствующая патология, из которой акцентировали внимание на частоте артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей, сахарного диабета 2 типа, случаях реваскуляризации миокарда и нижних конечностей. Сравниваемые группы статистически однородны по указанной патологии (таблица 1).

Частота сопутствующей патологии

Наименование показателя Группа 1 (п=82) Группа 2 (п=110) Эмпирические значения коэф. Фишера фэмп Значимость различий

ИБС, в том числе 57 (69,5%) 84 (76,4%) 1,4 Р>0,05

стенокардия напряжения 1-П ФК 50 (61,0%) 65 (59,1%) 0,06 Р>0,05

стенокардия напряжения ГГМУФК 7 (8,5%) 19 (17,3%) 1,6 Р>0,05

Инфаркт миокарда в анамнезе 23 (28,0%) 27 (24,5%) 0,5 Р>0,05

Фибрилляция предсердий 3 (3,7%) 5 (4,4%) 0,1 Р>0,05

Артериальная гипертензия 78 (95,1%) 102 (92,7%) 0,8 Р>0,05

Атеросклероз аорты и артерий н/конечностей 46 (56,1%) 68 (61,8%) 0,7 Р>0,05

Предшествующая реваскуляризация н/конечностей 15 (18,3%) 32 (29,1%) 1,3 Р>0,05

Предшествующая реваскуляризация миокарда 8 (9,8%) 11 (10,0%) 0,06 Р>0,05

Сахарный диабет 2 типа 8 (9,8%) 14 (12,7%) 0,7 Р>0,05

Дислипидемия 25 (30,5%) 38 (33,6%) 0,4 Р>0,05

Для оценки выраженности ХСМН применяли классификацию A.B. Покровского (1978), в которой выделяются четыре степени. Если принять пациентов с II и IV степенью ХСМН за симптомных, то можно сказать, что их достоверно было больше в основной группе, а асимптомных - больше в группе сравнения (таблица 2).

Сравнительный анализ больных в исследуемых группах но степени ХСМН

Степень ХСМН Группа 1 (п=82) Группа 2 (п=110) Эмпирические значения коэф. Фишера фэмп Значимость различий

I - асимптомная 18(22,0%) 39 (35,3%) 2,0 Р<0,05

II - преходящие нарушения мозгового кровообращения 26 (31,7%) 14 (12,8%) 3,2 Р<0,01

III - дисциркулятор-ная энцефалопатия 8 (9,8%) 33 (30,0%) 3,6 Р<0,01

IV - инсульт в анамнезе 30 (36,5%) 24 (21,9%) 2,1 Р<0,05

Для оценки степени поражения СА применяли инструментальные методы диагностики: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), включая цветовое допплеровское картирование и ангиографию ветвей дуги аорты (ВДА). УЗДС выполнялось всем пациентам как скрининговый метод, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, но являющийся достаточно субъективным. УЗ диагностика осуществлялась на аппаратах Vivid 5 и Vivid 7 производства фирмы General Electric (США). Статистически доказано отсутствие различий между группами по выраженности ипсилатерального атеросклеротического поражения СА. Окклюзия контралатеральной ВСА наблюдалась достоверно чаще у пациентов группы сравнения (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ больных в исследуемых группах по выраженности атеросклеротического поражения СА

Степень поражения СА Группа 1 (п=82) Группа 2 (п=110) Эмпирические значения коэф. Фишера фэмп Значимость различий

60-70% 20 (24,3%) 32 (29,1%) 1,0 Р>0,05

70-80% 44 (53,6%) 49 (44,5%) 1,4 Р>0,05

80-90% 12 (14,6%) 18 (16,4%) 0,5 Р>0,05

>90% 6 (7,3%) 11 (10,0%) 0,6 Р>0,05

Нестабильность а/с бляшки 30 (36,5%) 32 (29,1%) 1,1 Р>0,05

Окклюзия контралатеральной ВСА 6 (7,3%) 16 (14,5%) 1,7 Р<0,05

При выраженной степени стеноза артерии, грубом кальцинозе атеросклеротической бляшки, значимом ускорении скорости кровотока в области стеноза, сопутствующей патологической извитости СА по результатам УЗДС выполняли ангиографическое исследование с субтракционной дигитальной ангиографией на аппарате Innova 4100 производства фирмы General Electric (GE Healthcare, США). При наличии клинических и инструментальных данных ИБС проводили коронароангиографию (КАТ).

Из методов анестезии в сравниваемых группах преобладала регионарная анестезия шейного сплетения (РАШС). Поскольку достоверно чаще в группе сравнения регистрировалась окклюзия контралатеральной ВСА, то временный внутрипросветный шунт (ВВШ) во время КЭАЭ с пластикой заплатой из ПТФЭ применяли чаще (38,1% против 20,5%, р<0,01).

Основным этапом исследования явился анализ отдаленных результатов хирургического лечения. По адресам из историй болезней всех прооперированных пациентов высылались письма с просьбой посетить лечебное учреждение, где была выполнена операция, для прохождения контрольного обследования. При невозможности приехать в больницу предлагалось ответить на ряд вопросов, дающих представление о состоянии здоровья. Дополнительно по почтовым адресам были найдены номера телефонов участвующих в исследовании людей. С помощью телефонных звонков уточнялась информация о текущем состоянии, выполненных исследованиях, госпитализациях, фактов развития ИМ, ИИ, других заболеваний у респондентов, не ответивших на разосланные им письма. В случае смертельных исходов пациентов опрос производился у их родственников. Также отдаленные результаты изучались на основе данных

диспансерного наблюдения и самостоятельных обращений в лечебное учреждение.

Всем пациентам после КЭАЭ рекомендовалась стандартная медикаментозная терапия, включающая прием дезагрегантов, гиполипидемических, антигипертензивных препаратов и рекомендации других специалистов.

Сроки отдаленного наблюдения основной группы составили в среднем 43+11,9 месяцев, группы сравнения - 38+9,5 месяцев.

Статистический анализ. Полученные результаты впоследствии подвергались статистической обработке. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения ЗшИбйсэ 6.0. Так как объемы выборок достаточно большие (П1=82, п2=110), для сравнительного анализа использовали аналог критерия Стъюдента - Ъ-критерий сравнения средних значений для независимых выборок большого объема (поскольку этот критерий применим для распределений, отличающихся от нормального). Для сравнительного анализа клинических показателей использовали многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей (ср - критерий Фишера). При сравнительном анализе различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05, и тем более достоверными при р<0,01. Критические значения коэффициента Фишера (фкрит) для уровня значимости р=0,05: фкрт(0,05) = 1,64, для уровня значимости р=0,01: Фкр,„(0,01) = 2,31. Если фэмп> фкрит(0,01), то различия считали значимыми с 1%-ой ошибкой. Если фэмп < фкр1гг(0,05), то различия считали незначимыми. В противном случае фкриг(0,05) < фэмп< Фкрит(0,01) различия считали значимыми с 5%-ой ошибкой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Непосредственные результаты

Летальность после КЭАЭ с заплатой из аутовены в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,2%. Причиной смерти

единственного больного послужил ИИ на стороне операции на вторые сутки. При аутопсии выявлен тромбоз прооперированного участка СА по не установленным на тот момент причинам.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА) с полным регрессом симптоматики за первые 24 часа зарегистрированы у одного пациента (1,2%). Данные УЗДС какой-либо патологии зоны реконструкции не выявили.

Нелетальный ИИ развился у двух пациентов (2,4%). Это осложнение не было вызвано видимыми погрешностями КЭАЭ по результатам УЗДС. Они были выписаны в течение месяца после операции с регрессом очаговой неврологической симптоматики. Повреждения черепно-мозговых нервов произошли в 4,8% случаев, к моменту выписки клинические проявления данного осложнения уменьшились. Таким образом, периоперационный показатель «инсульт + летальность от инсульта» составил 3,6%.

ИМ произошел у 1 пациента, ранее не предъявлявшего ангинозных жалоб, на третьи сутки послеоперационного периода. Его состояние было стабилизировано. По результатам впоследствии проведенной КАТ оснований для реваскуляризации миокарда найдено не было.

В группе больных после КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ в ближайшем послеоперационном периоде погибли 4 человека (3,6%). У двух пациентов развился ИМ с кардиогенным шоком на 2 и 3 сутки после операции. Ранее КАГ им не выполнялась. Причиной смерти двух других больных (1,8%) послужил ИИ на стороне операции. Важно отметить, что в анамнезе у них уже был ИИ в ипсилатеральной зоне, что является фактором риска развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Нелетальный ИИ на стороне операции развился у 3 больных (2,7% случаев). Такое осложнение у одного пациента связываем с диссекцией дистальной части ВСА, вызванной применением ВВШ. Все они после лечения были выписаны с положительной динамикой. ПНМК по типу ТИА произошли у 3 человек (2,7%). Неврологическая симтоматика регрессировала

в течение первых 24 часов и далее не наблюдалась. Сводная характеристика по частоте осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ исследуемых групп в ближайшем послеоперационном периоде

Последствия Группа 1 (п=82) Группа 2 (п=110) Эмпирические значения коэф. Фишера фэмп Значимость различий

Летальный ИИ 1 (1,2%) 2(1,8%) 0,3 Р>0,05

Летальный ИМ — 2(1,8%) 1,7 Р<0,05

Летальный исход 1 (1,2%) 4 (3,6%) 1Д Р>0,05

Нелетальный ИИ 2 (2,4%) 3 (2,7%) 0,2 Р>0,05

Нелетальный ИМ 1 (1,2%) - 1,4 Р>0,05

ПНМК по типу ТИА 1 (1,2%) 3 (2,7%) 0,8 Р>0,05

Повреждение черепных нервов 4 (4,8%) 9(8,1%) 1,1 Р>0,05

Показатель «инсульт + летальность от инсульта» 3 (3,6%) 5 (4,5%) 0,9 Р>0,05

Таким образом, говоря о результатах КЭАЭ с пластикой заплатами из аутовены и ПТФЭ, материал заплаты с позиции статистической достоверности не влияет на непосредственные исходы операций.

Отдаленные результаты

Информация об отдаленных результатах получена о всех пациентах основной группы в срок от 11 до 58 (в среднем 43+11,9) месяцев. Контрольное УЗДС выполнено 75 больным. Из них в семи случаях проведена контрольная ангиография ВДА.

В отдаленном периоде умерли 16 человек (19,5%). ИИ послужил причиной смерти трех пациентов (на стороне КЭАЭ - 1 (1,2%), в контралатеральной области - 2 (2,4%)), ИМ - 7 человек (8,4%), онкологические заболевания - 4 (4,8%), пневмония - 1 (1,2%), геморрагический инсульт - 1 (1,2%).

Помимо трех вышеупомянутых летальных ИИ, у одного пациента произошел нелетальный инсульт в контралатеральной зоне КЭАЭ (1,2%). Следует подчеркнуть, что в отдаленном периоде не зарегистрировано нефатальных ИИ на стороне КЭАЭ с пластикой заплатой из аутовены.

ЬСАГ подверглись 15 больных (18,3%). Из этого числа в восьми случаях (9,8%) выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда, в четырех (4,9%) - коронарная ангиопластика со стентированием. Реконструктивные операции на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей осуществлены 9 пациентам (11,0%) (аорто-бифеморальное шунтирование - 3 человека (3,7%), аорто-бедренное шунтирование - 1 (1,2%), пластика бедренно-подколенного сегмента - 7 (8,5%).

Гемодинамически значимый рестеноз эндартерэктомированной артерии до 80% наблюдали у 1 пациента. От предложенной повторной операции больной отказался и находится под нашим наблюдением.

В двух случаях (2,6%) по данным УЗДС выявлена умеренная дилатация аутовенозной заплаты, турбулентного характера кровотока в этой зоне нет. Важно отметить, что в обоих случаях пациенты имели трудно коррегируемую артериальную гипертензию.

После КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ отдаленные результаты анализированы в сроки наблюдения в среднем 38+9,5 месяцев. Умерли 24 человека (21,8%). Летальный ИИ на стороне КЭАЭ развился у 3 больных (2,7%), состояние оперированной СА на момент смерти неизвестно. От инсульта в контралатеральном сосудистом бассейне погибли также трое (2,7%). ИМ послужил причиной смерти у 11 человек (9,7%), онкологические заболевания - 7 (6,2%).

Нелетальные неврологические осложнения: ИИ на стороне операции - 4 пациента (3,5%), в противоположной области - 5 человек (4,4%).

Реваскуляризации миокарда подверглись 10 человек (9,1%): в четырех случаях (3,6%) выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ), в шести остальных - стентирование коронарных артерий (5,5%). Операции на аорто-

подвздошной зоне выполнены семи больным (6,4%), бедренно-подколенной - трем (2,7%).

Таким образом, летальность от ИИ на стороне операции в отдаленном периоде была статистически сопоставимой: 1,2% и 2,7% в основной и группе сравнения соответственно (р>0,05). Однако по частоте нелетальных ИИ на стороне КЭАЭ различие достоверно: в группе сравнения (заплата из ПТФЭ) ИИ регистрировался чаще, чем в основной группе (3,5% и 0%, р<0,01), что отражено на рисунке 1.

Рисунок 1 - Частота развития ИИ в отдаленном периоде

Состояние СА после КЭАЭ удалось оценить у 75 человек основной группы и 96 - группы сравнения. Гемодинамически значимый рестеноз (более 60%) с нарушением спектральных характеристик кровотока по ВСА отмечен в 1,3% случаев в основной группе и в 10,4% группы сравнения (из них в 4,1% выявлена окклюзия ВСА), р<0,01 (таблица 5). -

Сравнительный анализ исследуемых групп в отдаленном периоде по числу рестенозов оперированных СА

Рестенозы Группа 1 (п=75) Группа 2 (п=96) Эмпирические значения коэф. Фишера фэмп Значимость различий

60-70% 3 (3,1%) 2,3 Р<0,05

70-80% 1 (1,3%) 2 (2,0%) 0,4 Р>0,05

80-90% - 1 (1,0%) 1,3 Р>0,05

Окклюзия ВСА 4 (4,1%) 2,6 Р<0,01

Всего 1 (1,3%) 10 (10,4%) 2,7 Р<0,01

Дилатация заплаты 2 (2,6%) - 2,0 Р<0,05

После КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ мы наблюдали более частое гемодинамически значимое рестенозирование СА, что привело, на наш взгляд, к увеличению неврологических осложнений у больных в отдаленном периоде: ИИ на стороне операции встречался достоверно чаще, чем в основной группе. Поэтому при отсутствии ограничений предпочтительнее использование аутовенозной заплаты из БПВ нижних конечностей во время КЭАЭ.

Однако различные клинические ситуации не всегда позволяют у всех пациентов применять аутовенозную пластику СА. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов 196 КЭАЭ нами предложен алгоритм выбора заплаты для закрытия артериотомического отверстия СА (рисунок 2).

I этап: Имеется ли у пациента БПВ (венэктомпя в анамнезе, АКШ,

бедренно-дистачьные реконструкции)

Д_

II этап

да нет

заплата из ПТФЭ

II этап: Варикозное расширение вен н/к, ПТФС, ожирение 2-3 ст., трофические нарушения кожных покровов (при необходимости — УЗДС)

III этап

нет да

заплата из ПТФЭ

III этап: В ближайшее время планируются raí бедренно-днстальные iuiii другие реконструкции с обязательным использованием БПВ? заплата из БПВ

нет да

заплата из ПТФЭ

Рисунок 2 - Алгоритм выбора заплаты для пластики СА при КЭАЭ

ВЫВОДЫ

1. Анализ ближайших результатов показал, что вид материала заплаты достоверно не влияет на непосредственные исходы каротидной эндартерэктомии: в частности, показатель «инсульт+летальность от инсульта» в основной группе составил 3,6%, группе сравнения -4,5%, (р>0,05).

2. Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из различных материалов демонстрирует хорошие стабильные результаты в отдаленном послеоперационном периоде: летальность от ишемического инсульта на стороне операции - 1,2% (аутовена), 2,7% (политетрафторэтилен), (р>0,05).

3. В ближайшем послеоперационном периоде риски развития различных осложнений статистически сопоставимы между группами. В отдаленном -нелетальный ишемический инсульт зафиксирован достоверно чаще у пациентов после применения заплаты из политетрафторэтилена - 3,5% и 0%, (р<0,01), что можно объяснить формированием гемодинамически значимого рестеноза (более 60%) оперированной сонной артерии в 10,4% наблюдений против 1,3% соответственно, (р<0,01).'

4. Главной причиной смерти в отдаленном периоде в обеих группах явился инфаркт миокарда: 8,4% - в основной и 9,7% - в группе сравнения, (р>0,05).

5. Алгоритм выбора материала для пластики сонных артерий позволяет обоснованно применять заплату из аутовены или политетрафторэтилена, учитывая индивидуальные особенности пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Аутовенозную заплату предпочтительнее формировать из большой подкожной вены проксимальной части бедра.

2. Оценивать состояние большой подкожной вены необходимо с помощью дуплексного сканирования, причем целесообразно выполнять исследование сонных артерий и большой подкожной вены нижних конечностей единовременно.

3. Перед каротидной реконструкцией важно иметь сведения о состоянии артерий ниже паховой связки для оценки потребности большой подкожной вены в будущей реваскуляризации нижних конечностей.

4. С той же целью знать о состоянии коронарных артерий.

5. В послеоперационном периоде выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий через 1, 6 месяцев после операции, а далее, как минимум, 1 раз в год.

6. Своевременная коррекция ишемической болезни сердца на ранних и поздних сроках является важной и надежной профилактикой осложнений и смертельных исходов пациентов с планируемой и выполненной каротидной эндартерэктомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куватов, A.B. Результаты реконструктивных операций при атеросклерозе сонных артерий с использованием расширяющей заплаты из политетрафторэтилена / A.B. Куватов, А.Р. Агаханян, М.Л. Пинелис //

Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXIV). - 2010.-№ 1. - С. 12-13.

2. Куватов, A.B. Результаты реконструктивных операций при атеросклерозе сонных артерий с использованием расширяющей заплаты из политетрафторэтилена / A.B. Куватов, А.Р. Агаханян, M.JI. Пинелис // Молодые ученые в медицине: материалы XV Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С. 318.

3. Фокин, A.A. Влияет ли вид заплаты при классической каротидной эндартерэктомии на ближайшие результаты? / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т.11, № 6 (Приложение). - С. 132.

4. Фокин, A.A. Сравнительная оценка ближайших результатов каротидной эндартерэктомии с использованием расширяющей заплаты из различных материалов / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность: материалы республиканской научной конференции. -Ташкент (Узбекистан), 2010. - С. 152-153.

5. Куватов, A.B. Роль каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой для профилактики ишемического инсульта / A.B. Куватов, М.С. Дегтярев // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования: материалы конференции. - Курган, 2011. - С. 71-72.

6. Фокин, A.A. Сравнительные непосредственные результаты использования расширяющей заплаты из различных материалов при каротидной эндартерэктомии / A.A. Фокин, A.B. Куватов. Д.В. Роднянский, М.С. Дегтярев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T.IV, № 1. - С. 140-142.

7. Фокин, A.A. Наш взгляд на использование расширяющей заплаты при каротидной эндартерэктомии / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2011. - Т. 12, № 6 (Приложение). - С. 120.

8. Фокин, A.A. Об использовании расширяющей заплаты при каротидной эндартерэктомии / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург, 2011.-С. 95-96.

9. Фокин, A.A. Рестеноз сонных артерий после каротидной эндартерэктомии с пластикой заплатой / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Ратнеровские чтения -2011: сборник научно-практических работ / под ред. А.Н. Вачева. - Самара, 2011.-С. 133-135.

10. Фокин, A.A. Влияет ли вид заплаты при каротидной эндартерэктомии на процессы рестенозирования сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде? / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности: материалы республиканской научной конференции. - Ташкент (Узбекистан), 2011. - С. 90-92.

11. Фокин, A.A. Отдаленные результаты каротидных эндартерэктомий с пластикой расширяющей заплатой / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Проблемы и перспективы хирургического лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью при мультифокальном атеросклерозе: материалы республиканской научной конференции. - Ташкент (Узбекистан), 2012. - С. 69-71.

12. Куватов, A.B. Различия в ближайших и отдаленных исходах каротидной эндартерэктомии с аутовенозной или синтетической заплатой / A.B. Куватов, A.A. Фокин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2012. - Т.13, № 6 (Приложение). - С. 137.

13. Куватов, A.B. Применение временного внутрипросветного шунта в ходе каротидной эндартерэктомии с заплатой / A.B. Куватов, A.A. Фокин //

Актуальные вопросы сосудистой хирургии: материалы 23-й (XXVII) международной конференции. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 221-222.

14. Куватов, A.B. Расширяющая заплата для пластики стенозированных сонных артерий - как мы поступаем / A.B. Куватов, М.С. Дегтярев, A.B. Сазанов // Материалы III международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск, 2012. - С. 156-158.

15. Фокин, A.A. Хирургическая профилактика ишемического инсульта при критических стенозах сонных артерий - технические аспекты операций / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Современные медицинские технологии в здравоохранении: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска. - Челябинск,

2012. - Вып. XI, Т.2. - С. 177-178.

16. Куватов, A.B. Приоритетность заплаты из аутовены при каротидной эндартерэктомии - наше мнение / A.B. Куватов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т.14, № 3 (Приложение). - С. 177.

17. Kuvatov, A.V. The choice of angioplasty method during carotid endarterectomy / A.V. Kuvatov // Materials of the IV international (XI concluding) scientific-practical conference of young scientists. - Chelyabinsk,

2013.-P. 9-10.

18. Фокин, A.A. Непосредственные и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с пластикой расширяющей заплатой / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2013. - № 2. - С. 161-166.

19. Фокин, A.A. Каротидная эндартерэктомия с заплатой: отдаленные результаты / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных: материалы XXVIII международной конференции. -Новосибирск, 2013. - С. 390-391.

20. Фокин, A.A. Отдаленные результаты реконструкций сонных артерий с использованием заплаты / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - T.IV, № 2. - С. 239-243.

21. Фокин, A.A. Важность выбора материала заплаты для пластики артериотомического отверстия при каротидной эндартерэктомии [Электронный ресурс] / A.A. Фокин, A.B. Куватов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 6. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/113-11080.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БПВ - большая подкожная вена

ВВШ - временный внутрипросветный шунт

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВДА - ветви дуги аорты

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровообращения ПТФЭ - политетрафторэтилен РАШС - регионарная анестезия шейного сплетения CA - сонная(ые) артерия(ии) ТИА - транзиторная ишемическая атака УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность