Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

а.

СТОЛЯРОВ МАКСИМ СТАНИЛАВОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЛАСТИКИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ЗАПЛАТОЙ ИЗ КСЕНОПЕРИКАРДА, ОБРАБОТАННОГО ДИЭПОКСИСОЕДИНЕНИЯМИ, ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445817

Новосибирск - 2008

РЛ /"-'Г -г.

003445817

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина»

Научный руководитель •

Доктор наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты •

Доктор наук Сафонов Виталий Алексеевич

Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги», (630000, г Новосибирск, Владими-ровский спуск, 2а)

Доктор наук Волков Александр Михайлович

лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15)

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Защита состоится 24 сентября 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208 063 01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина» Адрес 630055, Новосибирск, ул Речкуновская, 15, e-mail ds-meshalktn@yandex ru, http //www meshalkin ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина»

Автореферат разослан 14 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГА - глутаровый альдегид

ДС - дуплексное сканирование

ИБС - ишемнческая болезнь сердца

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ТИА - транзиторные ишемические атаки

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЦЦК - цветное допплеровское картирование

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеют большое медицинское и социальное значение В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч мозговых инсультов (8085% являются ишемическими нарушениями мозгового кровообращения), половина из которых приводят к летальному исходу, а из выживших пациентов до 80% становятся инвалидами Из всех сосудистых поражений мозга 50,6% составляют ишемические поражения, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов, снабжающих головной мозг Экстракраниальные стенозы сонных являются приблизительно в 50% случаев причиной ТИА, и, кроме того, в 15% случаев причиной мозговых инфарктов (Белов Ю В , Верещагин Н В , Гусев Е И, Шмидт ЕВ) Самой распространенной операцией при ишемии мозга является карогидная эндартерэктомия (КЭАЭ) Основным отличием между методиками выполнения операций, является способ закрытия артериотомного доступа на бифуркации ОСА Так, аутовена, наиболее часто применяемая в качестве заплаты, имеет прекрасные характеристики - в подавляющем большинстве случаев легко доступна и пригодна для выполнения пластики Малое количество ранних послеоперационных инсультов, тромбозов оперированной артерии, нагноений, рестенозов в отдаленном периоде - также характеризуют этот вид пластического материала (Allen Р J , Archie JP Jr, Chang J В ) Однако многие исследователи отмечают в своих наблюдениях разрывы аутовенозных заплат, аневриз-матическую трансформацию артерии в месте пластики (Archie J Р Jr, O'Hara Р J, Van Damme H) К использованию ксеноперикарда в качестве заплат магистральных артерий, хирургов подтолкнула возросшая популярность ксеноматериалов используемых в кардиохирургии (Ionesku М J , Gallo JI) Использование ксеноперикарда в качестве расширяющей заплаты позволяет избежать осложнений связанных с кровотечением, развитием аневризм и получать хорошие ранние и поздние результаты по таким критериям, как пе-риоперционная смертность, инсульт, ранние и поздние рестенозы (Gnmsley В R, Kim G Е, Marien В J) В России активно используются ксеноматериалы, обработанные по оригинальной методике Кемеровского кардиологического центра, согласно которой для консервации используется оригинальное дюпоксисоединение - диглицидиловый эфир эти-ленгликоля (Лучанкин А А , Иванов С В ) Однако на данный момент нет статистически обобщенных данных о долгосрочных результатах КЭАЭ с пластикой заплатой из ксеноперикарда, консервированного диэпоксисоединениями, недостаточно изучены преимущества и недостатки исследуемого ксеноматериала в сравнении с «золотым стандартом» - аутове-ной, недостаточно исследованы процессы структурной трансформации диэпоксиобрабо-танного ксеноперикарда после имплантации

Цель исследования оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при ка-ротидиой эндартерэктомии в сравнении с аутовенозными заплатами для выбора оптимального пластического материала

Задачи исследования

1 Изучить эффективность метода дуплексного сканирования для оценки результатов каротидной эндартерэктомии с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединеншями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

2 Изучить в эксперименте морфологические изменения происходящие в ксенопери-карде, обработанном диэпоксисоединениями при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий

3 Провести сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

4 Оценить отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями

5 Изучить частоту осложнений при использовании ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в качестве пластического материала при каротидной эндартерэктомии

Научная новизна

1 Впервые в хроническом эксперименте дана оценка морфологических изменений происходящих в ксеноперикарде, обработанном диэпоксисоединениями, при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий

2 Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

3 Впервые дана оценка ультразвуковой структуры заплагы из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде(дуплексное сканирование)

4 Впервые оценены отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые предложен способ закрытия артериотомного доступа заплатой из ксенопе-

рикарда, обработанного диэпоксисоединениями при каротидной эндартерэктомии с обоснованным отказом от применения аутовенозного материала Предложенный способ позволяет производить закрытие артериотомного доступа заплатой из материала, не имеющего специфических осложнений присущих заплатам из аутовены и добиваться лучших сравнительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде По данным Ошш-1еу, за 5-летний период развивается 2% гемодинамически значимых рестенозов Уашашо-1оУ с соавт (1996 г) провели ретроспективный анализ 2888 КЭАЭ с пластикой аутове-нозной заплатой из большой подкожной вены и выявили следующие осложнения в 5-ти случаях разрыв заплаты (0,17%), в 4-х формирование аневризмы (0,13%), в 3-х случаях нагноение (0,1%), по данным Оопга1ег-Ра^гс1о ЗА, аневризматическое изменение ауто-венозной заплаты в группе (п=40) наблюдалось в 15,5% случаев Ьа\у1югпе Т \У Л, докладывал о 12-ти летних результатах КЭАЭ с аутовенозной пластикой по рестенозам более 80 % в 0,7% случаев В представленной работе, в анализе осложнений при пластике артерии заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями не встретилось случаев разрыва заплаты, аневризматической трансформации заплаты, кровотечении из линии шва, нагноения послеоперационной раны и гемодинамически значимых рестенозов (> 70 %) По другим осложнениям, результаты таковы нестенозирующие тромбозы артерии в месте пластики - в 3-х случаях (2,1%), гиперплазия интимы в 8-ми случаях (7,5 %), наличие нестенозирующей АСБ в месте пластики 9 случаев (8,4 %) Таким образом, сравнительный анализ осложнений, полученных при КЭАЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями с данными других авторов, по сходным видам пластического материала, может быть сравнен с результатами аутовенозной пластики, при отсутствии специфических осложнений присущих данному виду пластического материала (разрыв заплаты и аневризматическая трансформация) и показывает лучшие результаты по местным осложнениям, в сравнении с синтетическими моделями заплат

Полученные в ходе экспериментальной части работы, новые фундаментальные знания о структуре ксеноперикарда до имплантации, имеют отличия от данных других авторов, по минерализации исходного материала

Практическая значимость

Доказана значимость и эффективность ультразвукового метода диагностики (ДС) для определения показаний к оперативному лечению при атеросклеротическом поражении луковицы ОСА и последующего динамического наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения Получены новые данные о результатах опе-

раций КЭАЭ с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоедине-ниями в сравнении с результатами операций с применением аутовенозной заплаты и сделаны соответствующие выводы о предпочтительном применении исследуемого пластического материала В ходе экспериментальной части работы получены новые фундаментальные знания о постимплантационной структурной трансформации ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями, ш vivo, в позиции заплаты магистральной артерии смешанного типа

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число наблюдений, подтверждение клинических данных, морфологическими, применение научного анализа с использованием современных методов статистики, а также обобщение опыта одного из ведущих кардиохирургических центров страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура ультразвуковой аппарат «Acusón» 128 ХР/10, с линейным датчиком L 738 с частотой 7 МГц При оценке результатов морфологического исследования, использовалась следующая аппаратура криостат фирмы Microm HM 550 , фазово-контрастный микроскоп CARL ZEISS -Axioscope FL-40, сканирующий (LE01430VP) электронный микроскоп снабженный энер-го-дисперсионным спектрометром для рентгеноспектрального микроанализа "OXFORD", рентгеновский дифрактометр D8 GADDS фирмы Broker

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит клинический и морфологический материал Клинический материал исследования представлен 127 пациентами, которым за период с 1999 по 2004 год, в ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина Росмедтехноло-гий», выполнялись реконструктивные вмешательства на экстракраниальных отделах сонных артерий Мужчин было 110 (86,6%), женщин 17 (13,4%) Средний возраст пациентов составил 57±7,3 лет

Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1

Таблица 1

Общая клиническая характеристика пациентов

№ Клинический признак Количество пациентов

п %

1 Симптомное поражение ВСА 92 72,4

2 Асимптомное поражение ВСА 35 27,6

3 Одностороннее поражение ВСА 114 89,8

4 Двустороннее поражение ВСА 13 10,2

5 Транзиторные ишемические атаки 16 12,6

6 Инсульт 50 39,4

7 Дисциркуляторная энцефалопатия 26 20,5

8 Ишемическая болезнь сердца 90 70,9

9 Гипертоническая болезнь 98 77,2

10 Сахарный диабет 17 13,4

11 Одномоментное вмешательство (КШ + КЭАЭ) 16 12,6

12 Этапное вмешательство 46 41,4

Вся выборка пациентов, случайным образом, была разделена на 2 группы 1- у которых в качестве пластического материала после каротидной эндартерэкгомии была использована заплата из аутовены (п=21), 2 - у которых в качестве заплаты был использован ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями (п=106) Набор пациентов в обе группы производился параллельно Обе исследуемые группы сопоставимы по тяжести исходного состояния и сопутствующей патологии, т е извлечены из одной генеральной совокупности Ретроспективный период оценки исходов в послеоперационном периоде составил от одного месяца до 7 лет

Моделями для хронического экспериментального исследования послужили девять беспородных взрослых собак Для решения задач исследования, животным одномоментно имплантировались заплаты из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в обе общие сонные артерии Восемь животных наблюдались в течение 9-11 месяцев По истечении указанного срока производился забор участков оперированных артерий В ходе эксперимента летальность лабораторных животных составила 11% (1 случай)

Биопсийный материал консервировался раствором формалина После фиксации препаратов производилась макроскопическая оценка полученных образцов Затем выполнялась подготовка криостатных гистологических препаратов, образцов для сканирующей электронной микроскопии и рентгенспектрального анализа

Статистическая обработка данных исследования проводилась средствами интегрированной статистической системы Statistica 6 0 for Windows, аппаратное обеспечение Pentium IV, 3 0 Ггц, используемое программное обеспечение ОС Microsoft Windows ХР, Microsoft Office ХР Pro В ходе статистического анализа выборочных данных применялись методы и средства, относящиеся к следующим основным разделам математической статистики предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных, исследование законов распределения данных, расчет основных статистических характеристик), статистическая проверка гипотез (критерий согласия Колмогорова-Смирнова, U - критерий однородности Уилкоксона-Манна-Уитни, Т - критерий Уилкок-сона, t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных, корреляционный анализ), анализ таблиц сопряженности (критерий % • хи-квадрат с поправкой Йетса, точный двусторонний критерий Фишера для проверки гипотезы о независимости признаков, расчет коэффициентов сопряженности Пирсона и Чупрова, расчет отношения шансов)

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор непосредственно принимал участие в большинстве операций, освещенных в данной работе, 15 % оперативных вмешательств выполнены автором лично с хорошими отдаленными результатами Оценка послеоперационных результатов у каждого пациента, методом ДС, выполнялась при непосредственном участии автора В экспериментальной части работы, все выполненные операции на лабораторных животных, были проведены автором лично

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на VIII, IX, X, XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 - 2006, V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа), Новосибирск, 2006, региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006, ученом совете ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина Рос-медтехнологий» 2007 г

Опубликовано 36 научных работ, из них 16 по теме кандидатской диссертации

Структура и объем диссертации

Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 157 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями Положения ВАК к диссертационным работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Список литературы составляет 142 источника (36 из них отечественных) Работа содержит 29 таблицы, и 63 рисунка

Основные положения, выносимые на защиту

1 Метод ультразвуковой диагностики (дуплексное сканирование) является достоверным методом для определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения луковицы общей сонной артерии и объективным инструментальным методом для динамического наблюдения за результатами операций каротидной эндартерэктомии

2 Постимплантационная структурная трансформация ксеноперикарда обработанного ди-эпоксисиоединениями не носит патологического характера и позволяет эффективно функционировать длительное время в качестве расширяющей заплаты магистральной артерии

3 Использование ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в качестве расширяющей заплаты, позволяет улучшить результаты операций каротидной эндартерэктомии, в сравнении с применением аутовенозной заплаты

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Оценка достоверности результатов дуплексного сканирования

Для решения задач исследования, ДС БЦА проводилось всем больным с применением ультразвуковой системы «Acusón» (США) Оценивались эффективный просвет сосуда, состояние комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек (АСБ), тромбов, их структура, размеры, поверхность АСБ Рассчитывали степень стеноза методом площадей (Варлоу Ч и соавт, 1998)

Степень поражения артерии диагностировали на основании суммарных данных, полученных при расчете процента стеноза по результатам регистрации УЗ-изображения в В-режиме и определения степени локальных нарушений кровотока по данным анализа спектра допплеровского сдвига частот Вычисление стеноза производили по формуле D1-D2 А1-А2

Степень стеноза = _ * 100% _ *100%

DI Al

Где D1 - истинный диаметр сосуда, D2 - проходимый диаметр стенозированного сосуда, Al - истинная площадь поперечного сечения сосуда, А2 - проходима площадь поперечного сечения стенозированного сосуда

Для оценки достоверности данных ДС при определении степени стенозирования артерии, был проведен сравнительный статистический анализ дооперлционных значений степени стеноза, определенных методом ДС и интраоперационными данными, полученными методом прямого измерения диаметра сосуда и эффективного просвета артерии В результате проведенного анализа статистически значимых различий в предоперационной и интраоперационной оценке степени стеноза ВСА нет Это заключение проиллюстрировано на рис 1 90

85

8 75 о

X

а>

5 70

Л

| 65

55 50

1 а Среднее 1 1 ± Ошибка среднего Х±ско 1

1 1

До операции Интраоперационно

Рис. 1. Диаграмма дооперационной и интраоперациониой оценки степени стеноза ВСА

Таким образом, на дооперационном этапе диагностики выполняется точная оценка степени стеноза ВСА.

Экспериментальная часть диссертации

В экспериментальной части диссертации, оценивались: исходное состояние имплантируемого ксеноперикарда, методами световой и сканирующей электронной микроскопии с рентгенспектральным анализом.

Прицельное изучение ксеноперикарда в опции обратного рассеивания электронов, позволило выявить участки минеральных депозитов, с максимальными размерами около 300 микрон (Рис. 2 , при последующем рентгенспектральном анализе, «исходной» кальцифи-кации ксеноперикарда было показано, что минерализация носила апатитный характер по соотношению кальция и фосфора.

' 2ÓO¡jm 1 Electron Image 1

Рис. 2 Сканирующая микроскопия поверхности эпоксиобработанного ксеноперикарда в опции обратного рассеивания электронов. Обозначены места проведения рентге-носпектрального анализа (1) и (2). Ув. х 500

Макроскопическая оценка 16 фрагментов общих сонных артерий с местами имплантации заплаток из ксеноперикарда показала, что заплаты с экспозицией in vivo со сроками от 9 до 11 месяцев, не подвержены эрозиям и деформациям в местах имплантации (Рис. 3).Внутренняя поверхность, открывающаяся в просвет сосудов гладкая, блестящая, белого цвета, на ощупь по плотности, ткани заплаты практически не отличались от тканей собственных стенок сонных артерий. (Рис. 3),

Рис. 3 Макропрепарат общей сонной артерии. Место имплантации заплаты из ксе-ноперикарда.

Во всех случаях, описанные выше наблюдения были одинаковы. При непосредственном после забора визуальном экспресс-анализе эксплантированных фрагментов, ни в одном случае не было выявлено признаков внутрипросветного тромбоза. При микроскопическом анализе имплантов, гистологический анализ позволил выявить эндотелизацию поверхностей заплат со стороны просветов общих сонных артерий (Рис.4).

Рис. 4. Гистологический препарат. Эндотелизация поверхности заплаты со стороны просвета. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.х 700.

Фазово-контрастная микроскопия, в месте имплантации ксеноматериала всегда позволяла определить границу собственных тканей стенки артерии и места имплантации заплаты из ксеноперикарда.

Резюме:

1 При исследовании консервированного диэпоксисоединениями ксеноперикарда, до его имплантации выявлено хорошее качество используемого консерванта, основная цель которого вызывать уничтожение клеточного состава консервируемой ткани, для предотвращения остаточной антигенности, но в то же время сохраняя в целости межклеточный матрикс, представленный иммунологически инертными структурными белками соединительной ткани Кроме того, выявлена исходная апатитная минерализация на незначительной площади материала

2 Гистологический и структурный анализ показал, что имплантированная заплата из ксеноперикарда ассоциировано включается в состав стенки артерии без клеточных реакций на эпоксиобработанный ксеноматериал

3 Заплаты из ксенопекрикарда способны эндотелизироваться

4 Наблюдаемая мелкоочаговая, пылевидная кальцификация не носит характер прогрессирующей и в большей степени затрагивает собственные ткани стенки артерии

Результаты ближайшего послеоперационного периода

Для проведения сравнительной оценки в обеих группах, результатов пластики сонных артерий в ближайшем послеоперационном периоде, был выбран неинвазивный метод исследования - дуплексное сканирование, который позволил объективно оценить результаты проведенного хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде В среднем срок наблюдения составил 9 суток Для решения данных задач исследования нами были проанализированы 2 параметра, один количественный - эффективный просвет артерии в месте пластики и один качественный - иаличие тромба на заплате В результате проведенного анализа были получены статистически значимые различия эффективного просвета ВСА первой и второй групп, в ближайшем послеоперационном периоде Это заключение проиллюстрировано на рис 5

а Среднее

I I ±Ошибка среднего ; ±СКО

I группа Игруппа

Рис 5 Оценка однородности данных первой и второй группы в ближайшем послеоперационном периоде по эффективному просвету ВСА

14

Эффективный просвет ВСА в ближайшем послеоперационном периоде достоверно выше в группе, где в качестве пластического материала был использован ксеноперикард

Вторым критерием эффективности хирургического вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде - это отсутствие тромбогенности материала заплаты В нашем исследовании не встретилось ни одного случая тотального тромбоза оперированного сосуда, с полной его окклюзией Все описанные нами случаи, представляли из себя пристеночный тромбоз на материале заплаты, с разной степенью стеноза, ни один из которых не был гемодинамически значимым

Исследовали взаимосвязь между типом использованного пластического материала после каротидной эндартерэктомии и количеством тромбозов зоны операции в ближайшем послеоперационном периоде В табл 2 представлены данные наблюдений, на основе которых проводилось исследование, а именно, количество тромботических осложнений (в абсолютных и относительных единицах) при использовании соответственно аутовенозных и ксеноперикардиальных заплат и количество случаев отсутствия тромботических осложнений В качестве математического аппарата в ходе исследования использовались методы и средства раздела статистического анализа данных «Анализ таблиц сопряженности», предназначенного для исследования зависимостей между качественными (классификационными) показателями

Таблица 2

Тромботические осложнения после использования различного пластического материала

наличие ^■^^осложнений тип заплаты тромботические осложнения наблюдались тромботические осложнения отсутствовали Всего

Аутовена 2 (14,3%) 18(85,7%) 21

Ксеноперикард 5 (5,5%) 102 (94,5%) 106

Всего 7 (6,9%) 120 (93,1%) 127

Расчетное значение критической статистики критерия %г равно 2,06 и 0,94 х1 с поправкой Йетса Поскольку р -значение равное 0,33 для критерия и 0,16 для критерия Фишера больше заданного уровня значимости а =0,05, гипотеза о независимости показателей не отвергается Следовательно, количество тромботических осложнений при использовании различных типов заплат, различается статистически не значимо и вид пластического материала, из которого изготовлена заплата, не влияет на частоту ранних тромботических осложнений

Результаты отдаленного послеоперационного периода

В отдаленном послеоперационном периоде, для оценки эффективности проведенного хирургического лечения, мы использовали следующие показатели линейная скорость кровотока в месте пластики артерии, эффективный просвет артерии в месте пластики, наличие АСБ и тромба в месте пластики

В результате проведенного анализа различия линейной скорости кровотока первой и второй групп в отдаленном периоде после операции, показывают отсутствие значимых отличий по данному показателю при использовании различного пластического материала Эффективный просвет артерии в месте пластики оперированного сегмента ВСА является показателем, который позволяет оценить динамику процессов, происходящих в оперированном сосуде при использовании различных видов пластического материала Обнаружены статистически значимые различия эффективного просвета ВСА в отдаленном послеоперационном периоде, который был достоверно выше в группе, где в качестве пластического материала был использован ксеноперикард

В нашем исследовании мы имели возможность сравнить аутологичный и ксеноло-гичный материалы заплат по признаку - атеросклеротической трансформации оперированного сосуда, и попытаться оценить влияние различных видов материалов заплат на этот процесс (Табл 3)

Таблица 3

Атеросклеротическая бляшка после использования различного пластического материала

наличие АСБ тип заплаты АСБ наблюдались АСБ отсутствовала Всего

Аутовена 2 (9,5%) 19 (90,5%) 21

Ксеноперикард 9 (8,4%) 97(91,6%) 106

Всего 11 (8,6%) 116 (91,4%) 127

Значения коэффициента Пирсона С=0,01, коэффициента Чупрова Т=0,02 , что свидетельствует об отсутствии статистической связи между материалом заплаты и количеством случаев возникновения АСБ Полученные данные свидетельствуют о том, что выбор материала заплаты не будет иметь значения по развитию поздних атеросклеротических изменений оперированного сосуда

Исследовали взаимосвязь между типом использованного пластического материала после каротидной эндартерэктомии и наличием тромба в зоне операции в отдаленном послеоперационном периоде В табл 4 представлены данные наблюдений, на основе которых проводилось исследование, а именно, наличие тромба (в абсолютных и относительных единицах) при использовании соответственно аутовенозных и ксеноперикардиальных заплат и количество случаев отсутствия тромба

Таблица 4

Наличие тромбоза при использования различного пластического материала

"наящше тромба тип заплаты тромб наблюдался тромб отсутствовал Всего

Аутовена 1 (4,7%) 20 (95,3%) 21

Ксеноперикард 3 (2,1%) 103 (97,9%) 106

Всего 4 (3,1%) 123 (96,9%) 127

Значения коэффициента Пирсона С=0,04, коэффициента Чупрова Т=0,04 , что свидетельствует об отсутствии статистической связи между материалом заплаты и количеством случаев возникновения тромба Полученные данные характеризуют ксеноперикард как материал обладающий минимальной тромбогенностью, так как эталоном по данному признаку считаются аутологичные материалы (аутовена, аутоартсрия)

Клинические результаты

В сравнительной оценке обеих групп в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, нами оценивались следующие конечные точки

1 Смерть по причине мозговых сосудистых расстройств

2 Инсульт

3 ТИА

4 Местные осложнения в виде повреждений черепно-мозговых нервов (ветви блуждающего, подъязычного нервов)

5 Клинически значимые рестенозы

По первому признаку обе группы были неразличимы - летальных исходов не было зафиксировано ни в одной из групп за весь период наблюдения

По второму признаку - инсульту, группы также не различались статистически значимо, и частота встречаемости данного критерия оценки лечения, составила для группы с использованием заплаты из ксеноперикарда - 1,8 % (2 случая), для группы с использованием аутовенозной заплаты частота встречаемости составила - 5,5 % (1 случай)

По третьему признаку (ТИА) - в группе с использованием аутовенозного материала, не было зафиксировано ни одного случая В группе с использованием ксеноперикарди-альных заплат, частота встречаемости рассматриваемого признака составила 0,9 % (I случай)

Клинически значимые рестенозы не встречались ни в одной из групп за весь период наблюдения Все наблюдаемые нами в динамике уменьшения эффективного просвета оперированного сегмента артерии, не могли быть классифицированы как рестенозы (стеноз менее 70 % по площади, ЛСК в пределах нормальных значений)

В табл 5, представлены обобщенные клинико-функциональные данные результатов операций КЭАЭ, с использованием аутовенозных и ксеноперикардиальных заплат, обработанных диэпоксисоединениями, за весь период наблюдения за пациентами

Таблица 5

Группа Признак Пластика ксенопери- кардом п= 106 Пластика ауговеной п = 21

Смерть 0 0

Инсульт 2 (1,8 %) 1 (5,5 %)

ТИА 1 (0,9 %) 0

Повреждения ЧМН 11 (10,3%) 2 (9, 5 %)

Тромбоз 3 (2,1 %) 1 (4,7 %)

Гиперплазия интимы 8 (7,5 %) 9 (42,8 %)

Эффективный просвет 4,6 мм 4,2 мм

Наличие АСБ 9 (8,4 %) 2 (9,5 %)

Аневризматическое расширение 0 1 (4,7 %)

ЛСК 0,44-0,89 м/с 0,42-0,93 м/с

Рестеноз 0 0

Из специфических осложнений описанных для изучаемых нами пластических материалов, мы отмечали для аутовенозных заплат - аневризматическое расширение заплаты в одном случае (4,7 %), до 30 % от исходного диаметра Наблюдение было зафиксировано через 64 месяца после операции

Для заплат из ксеноперикарда - специфических осложнений в виде кальцификации заплаты, описываемыми другими авторами, мы не встретили Ультразвуковое исследование структуры заплаты не выявило значимой минерализации материала ксеноперикарди-альной заплаты ни в одном случае за весь период наблюдения

выводы

1 Постимплантационная структурная трансформация ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями не имеет патоморфологических предпосылок к тромбообра-зованию и выраженной минерализации, демонстрируя хорошую ассоциированность с собственными тканями артерии

2 Частота и характер осложнений (летальность 0 %, инсульт 1,8%, транзиторные ишемические атаки 0,9%, тромбоз 2,1%, рестеноз 0%) при использовании заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями доказывают безопасность применения его как пластического материала для пластики сонных артерий при ка-ротидной эндартерэктомии

3 Ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями не является более тромбоген-ным материалом в сравнении с аутовенозной заплатой

4 Оценка функционального состояния заплаты из ксеноперикарда в отдаленном послеоперационном периоде доказывает его высокую функциональную пригодность в качестве расширяющей заплаты, позволяющей поддерживать достаточный эффективный просвет артерии в течение длительного времени, без изменения геометрии места пластики и развития рестенотических изменений тромботического или атеросклеро-тического характера

5 Метод дуплексного сканирования позволяет эффективно и безопасно осуществлять отбор пациентов для хирургического лечения и осуществлять динамический контроль за качеством хирургического лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения показаний к оперативному лечению при атеросклеротическом поражении луковицы общей сонной артерии и последующего динамического наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения, необходимо использование ультразвуковой диагностики, ввиду высокой достоверности, малоинвазивности и простоте метода

Использование заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в качестве расширяющей заплаты при каротидной эндартерэктомии позволяет получать хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций, в сравнении с пластикой аутовенозной заплатой, без увеличения операционной травмы связанной с забором аутовены

При динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими каротидную эндарте-рэктомию, необходим контроль при помощи метода ультразвуковой диагностики (дуплексное сканирование), в сроки 7-10 дней после операции, через 6 месяцев и далее ежегодно

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Чернявский А М Ближайшие результаты пластики сонных артерий заплатой из ксе-ноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями при каротидной эндартерэкто-мии / А М Чернявский, М С Столяров и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН М , 2002 Т 3, № 11 С 162

Чернявский А М Оценка ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, как пластического материала при каротидной эндартерэктомии у оперированных пациентов в сроки от 1 до 5 лет / А М Чернявский, М С Столяров и др // Материалы Четвертых научных чтений посвящ памяти акад РАМН Е Н Мешалкина, с между-нар участием Новосибирск, 2004 С 116

Чернявский А М Результаты применнеия ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии в сроки от 1 до 5 лет / А М Чернявский, М С Столяров и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М, 2004 Т 5, № 11 С 117 Стародубцев В Б Опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии / В Б Стародубцев, М С Столяров и др // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» М, 2005 Т 6, № 5 С 150

Чернявский А М Шестилетний опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии / А М Чернявский, М С Столяров и др // Пятые научные чтения, посвящ памяти акад РАМН Е Н Мешалкина, с междунар участием (тезисы докладов) Новосибирск,

2006 С 148

Чернявский А М Сравнительная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовенозных заплат при каротидной эндартерэктомии, в сроки от 1 до 7 лет / А М Чернявский, М С Столяров и др // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М,2006 Т 7, № 5 С 108 Чернявский А М Сравнительная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями с аутовенозными заплатами при каротидной эндартерэктомии, в сроки от 1 до 7 лет / А М Чернявский, М С Столяров и др // Материалы Региональной научно-практич конф с междунар участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» Кемерово, 2006 С 194

Структурная трансформация ксеноперикарда после имплантации в сонную артерию (проспективное исследование ) / Чернявский А М, Ларионов П М, Столяров М С , Стародубцев В Б // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск,

2007 №4 С 37-40

Выбор пластического материала при каротидной эндартерэктомии Долгосрочные результаты использования ксеноперкарда обработанного диэпоксисоединениями в сравнении с аутовенозными заплатами / Чернявский А М, Столяров М С , Стародубцев В Б , Виноградова Т Е , Альсов С А // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2007 № 4 С 46-5

Соискатель

Столяров М С

Подписано к печати 12 августа 2008г Тираж 100 экз Заказ № 739 Отпечатано "Документ-Сервис", 630090, Новосибирск, Институтская 4/1, тел 335-66-00

Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с каждым годом приобретают все большее медицинское и социальное значение. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч мозговых инсультов (80-85% являются ишемическими нарушениями мозгового кровообращения), половина из которых приводят к летальному исходу, а из выживших пациентов до 80% становятся инвалидами. Из всех сосудистых поражений мозга 50,6% составляют ишемические поражения, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов, снабжающих головной мозг [3, 5, 10, 35].

Экстракраниальные стенозы сонных артерий являются одной из самых частых причин транзиторных ишемических атак (ТИА). Они являются в приблизительно в 50% случаев причиной ТИА, и, кроме того, в 15% случаев причиной мозговых инфарктов [8]. Прежде всего, речь идет об атеросклеротиче-ских изменениях сонных артерий. На заре развития реконструктивной хирургии БЦА, один из ее родоначальников - английский хирург Eastcott H.H.G. считал что реконструктивные операции по поводу окклюзирующей патологии бра-хиоцефальных артерий (БЦА) должны рассматриваться как «логичные процедуры предотвращения ишемического инсульта» [71]. К настоящему времени получено много убедительных данных о преимуществах хирургических методов лечения в сравнении с консервативным лечением пациентов с гемодина-мически значимыми сужениями сонных артерий [4, 11, 12, 11, 14, 25, 28, 32, 56, 74, 86, 96, 110]. Реконструктивные операции на сонных артериях — это признанный и надежный способ предотвращения ишемического инсульта у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, причиной которых являются стенозы сонных артерий свыше 70% [74].

Самой распространенной операцией при ишемии мозга является каро-тидная эндартерэктомия (КЭАЭ) - эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и устья внутренней сонной артерии (ВСА). Именно в этой зоне у большинства пациентов атеросклеротическая бляшка (АСБ) достигает максимальных размеров и наиболее склонна к распаду и изъязвлению с развитием артерио-артериальной эмболии [96].

Основным отличием между методиками выполнения операций, является способ закрытия артериотомного доступа на бифуркации ОСА. Принципиально, все предложенные методики можно разделить на две группы: 1) без использования пластического материала 2) с использованием пластического материала. К первой группе методов относятся: линейная пластика сосуда (первичный сосудистый шов), эверсионная КЭАЭ и редко применяемая бифуркациопласти-ка.

Необходимость в использовании пластического материала возникла после анализа долгосрочных результатов операций с использованием метода линейной пластики. Многочисленные сообщения разных авторов о нарушении локальной гемодинамики в месте пластики [48, 55, 69], и, как следствие - высокой частоте рестенозов [1, 38, 46, 136, 141], заставили хирургов применять расширяющую заплату для закрытия артериотомного доступа [38, 46, 48, 55, 69, 136, 141].

В настоящее время подавляющее большинство хирургов при выполнении КЭАЭ использует различный пластический материал, как синтетический, так и биологический (ауто- или ксено-). Основными синтетическими материалами являются дакрон и политетрафлюороэтилен (ПТФЭ) [37, 45, 83, 89, 113, 122, 125,]. Биоматериалы представлены аутовенами - большой подкожной, наружной яремной и лицевой венами [83, 90, 128, 135, 139, 140,], и аутоартерией -верхней щитовидной артерией [97, 118, 124], а также получившими широкое распространение в последнее десятилетие бесклеточным бычьим или свиным ксеноперикардом, обработанными различными консервантами [52, 85, 105, 115]. Наличие большого количества видов пластического материала для выполнения КЭАЭ объясняется постоянным поиском новых материалов, так как каждому их виду присущи те или иные недостатки и осложнения. По этому поводу накоплена обширная научная информация об эффективности применения, количеству ранних и поздних осложнений, удобству и безопасности применения широко использующихся ауто- и ксено- материалов.

Так, аутовена, наиболее часто применяемая в качестве заплаты, имеет прекрасные характеристики - в подавляющем большинстве случаев легко доступна и пригодна для выполнения пластики при условии, что ее диаметр превышает 3,5 мм. и при отсутствии тромбофлебита в анамнезе [42, 44, 120]. Малое количество ранних послеоперационных инсультов, тромбозов оперированной артерии, нагноений, рестенозов в отдаленном периоде — отмечают все изученные нами авторы [38, 39, 46, 60, 84, 90, 103, 104, 128, 135, 140]. Однако существуют специфические осложнения, присущие данному виду пластики: многие исследователи отмечают в своих наблюдениях разрывы аутовенозных заплат, аневризматическую трансформацию артерии в месте пластики [42, 44, 120, 136, 139, 141]. Результатами исследований явилась однозначная рекомендация: использование синтетической заплаты [141].

Эти исследования, а также желание хирургов уменьшить операционную травму, привели к более широкому использованию синтетических материалов. Многочисленные сообщения по использованию дакрона, ПТФЭ, полиэстера для расширяющей заплаты, весьма оптимистичны. Авторы демонстрируют ранние и поздние результаты, сравнимые с использованием аутовенозных заплат [37, 45, 83, 89, 107, 113, 122, 125, 126]. Однако, главной проблемой при использовании синтетических материалов, остается их повышенная тромбоген-ность, и как следствие, относительно высокая частота ранних тромбозов, пе-риоперационных инсультов, и поздних рестенозов [38, 46, 89].

К использованию ксеноперикарда в качестве заплат магистральных артерий, хирургов подтолкнула возросшая популярность ксеноматериалов используемых в кардиохирургии, как материал для закрытия дефектов перегородок сердца, создание биопротезов клапанов [79, 95]. Использование ксеноперикарда в качестве расширяющей заплаты позволяет избежать осложнений связанных с кровотечением, развитием аневризм и получать хорошие ранние и поздние результаты по таким критериям, как периоперционная смертность, инсульт, ранние и поздние рестенозы. Так, по данным Grimsley, за 5-летний период развивается 2% гемодинамически значимых рестенозов [85, 102]. Кроме того, ксе-ноперикард выигрывает по объему операционной травмы и отсутствию анев-ризматической трансформации заплаты [102, 105]. Основным консервантом применяемым, в настоящее время в мире для обработки и консервации ксено-перикарда, является глутаровый альдегид. Но несмотря на высокие пластические, механические характеристики и низкую пористость, ксеноперикард консервированный глутаровым альдегидом по данным некоторых авторов обладает остаточной антигенностью и склонен к кальцификации, что вызывает сдержанное отношение к его применению [13, 23, 78].

В конце 80-х годов появились сведения о применении принципиально новых сшивающих агентов из класса эпоксисоединений для ксеногенных биоматериалов (Nojiri С. et all., 1987) [117]. В России последние годы, активно используются ксеноматериалы, обработанные по оригинальной методике Кемеровского кардиологического центра, согласно которой для консервации используется оригинальное диэпоксисоединение - диглицидиловый эфир этиленгли-коля. По данным Лучанкина А.А., Иванова С.В., использовавших сосудистые ксенопротезы и ксеноперикард в реконструктивной хирургии периферических артерий, предлагаемый способ консервации обеспечивает повышение эластичности биоткани в 1.5 раза по сравнению с традиционным способом обработки глутаральдегидом. В опытах ex vivo, установлено, что применение диэпокси-соединений в среднем на 30% повышает тромборезистентность биоматериала. На этапах консервации, и в период срока хранения ксенографтов, обработанных диэпоксисоединениями (1-6 мес.), не наблюдалось роста микрофлоры аэробного и анаэробного характера. Ксенотрасплантаты не оказывают токсического воздействия на организм и соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, контактирующими с внутренними средами организма [13, 23].

В течение нескольких лет ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями, с успехом используется качестве расширяющей заплаты при проведении КЭАЭ в Кемеровском кардиологическом центре и в ФГУ Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий. Однако на данный момент нет статистически обобщенных данных о долгосрочных результатах КЭАЭ с пластикой заплатой из ксеноперикарда, консервированного диэпоксисоединениями, недостаточно изучены преимущества и недостатки исследуемого ксеномате-риала в сравнении с «золотым стандартом» - аутовеной, недостаточно исследованы процессы структурной трансформации диэпоксиобработанного ксеноперикарда после имплантации. Решению этих вопросов посвящена эта диссертационная работа.

Цель исследования - оценить ближайшие и отдаленные результаты пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии в сравнении с аутовенозными заплатами для выбора оптимального пластического материала.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность метода дуплексного сканирования (ДС) для оценки результатов КЭАЭ с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Изучить в эксперименте морфологические изменения происходящие в ксеноперикарде, обработанном диэпоксисоединениями при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий.

3. Провести сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Оценить отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями.

5. Изучить частоту осложнений при использовании ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в качестве пластического материала при каротидной эндартерэктомии.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в хроническом эксперименте дана оценка морфологических изменений происходящих в ксеноперикарде, обработанном диэпоксисоединениями, при использовании его в качестве расширяющей заплаты после артериотомии сонных артерий.

2. Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и ауто-вены в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Впервые дана оценка ультразвуковой структуры заплаты из ксеноперикарда,обработанного диэпоксисоединениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (дуплексное сканирование).

4. Впервые оценены отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием в качестве расширяющей заплаты из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые предложен способ закрытия артериотомного доступа заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпосисоединениями при каротидной эндартерэктомии с обоснованным отказом от применения аутовенозного материала. Предложенный способ позволяет производить закрытие артериотомного доступа заплатой из материала, не имеющего специфических осложнений присущих заплатам из аутовены и добиваться лучших сравнительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде. По данным Grimsley, за 5-летний период развивается 2% гемодинамически значимых рестенозов . Ya-mamoto Y. с соавт. (1996 г.) провели ретроспективный анализ 2888 КЭАЭ с пластикой аутовенозной заплатой из большой подкожной вены и выявили следующие осложнения: в 5-ти случаях разрыв заплаты (0,17%), в 4-х формирование аневризмы (0,13%), в 3-х случаях нагноение (0,1%), по данным Gonzalez-Fajardo J.A., аневризматическое изменение аутовенозной заплаты в группе (п=40) наблюдалось в 15,5% случаев. Lawhorne T.W. Jr, докладывал о 12-ти летних результатах КЭАЭ с аутовенозной пластикой по рестенозам более 80 % в 0,7% случаев. Что касается синтетических заплат, то системные осложнения встречаются статистически значимо чаще, чем при использовании аутовенозно-го материала, но осложнений в виде аневризматической трансформации и разрыва заплат, исследователи не описывают. В представленной работе, в анализе осложнений при пластике артерии заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями не встретилось случаев разрыва заплаты, аневризматической трансформации заплаты, кровотечении из линии шва, нагноения послеоперационной раны и гемодинамически значимых рестенозов (> 70 %). По другим осложнениям, результаты таковы: нестенозирующие тромбозы артерии в месте пластики - в 3-х случаях (2,1%), гиперплазия интимы в 8-ми случаях (7,5 %), наличие нестенозируещей АСБ в месте пластики 9 случаев (8,4 %). Таким образом, сравнительный анализ осложнений, полученных при КЭАЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями с данными других авторов, по сходным видам пластического материала, доказывает его высокую безопасность по системным осложнениям - может быть сравнен с результатами аутовенозной пластики, при отсутствии специфических осложнений присущих данному виду пластического материала (разрыв заплаты и аневризматическая трансформация) и показывает лучшие результаты по местным осложнениям, в сравнении с синтетическими моделями заплат.

Полученные в ходе экспериментальной части работы, новые фундаментальные знания о структуре ксеноперикарда до имплантации, имеют отличия от данных других авторов, по минерализации исходного материала.

Практическая значимость работы:

Доказана значимость и эффективность ультразвукового метода диагностики (ДС) для определения показаний к оперативному лечению при атеросклеро-тическом поражении луковицы ОСА и последующего динамического наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения. Получены новые данные о результатах операций КЭАЭ с применением заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями в сравнении с результатами операций с применением аутовенозной заплаты и сделаны соответствующие выводы о предпочтительном применении исследуемого пластического материала. В ходе экспериментальной части работы получены новые фундаментальные знания о постимплантационной структурной трансформации ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями, in vivo, в позиции заплаты магистральной артерии смешанного типа. .

Основные положения выносимые на защиту:

1. Метод ультразвуковой диагностики (ДС) является достоверным методом для определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротиче-ского поражения луковицы ОСА и объективным инструментальным методом для динамического наблюдения за результатами операций КЭАЭ.

2. Постимплантационная структурная трансформация ксеноперикарда обработанного диэпоксисиоединениями не носит патологического характера и позволяет эффективно функционировать длительное время в качестве расширяющей заплаты магистральной артерии.

3. Использование ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями в качестве расширяющей заплаты, позволяет улучшить результаты операций КЭАЭ, в сравнении с применением аутовенозной заплаты.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственного материала, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и содержит 29 таблиц и 63 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 142 работ: отечественных - 36 и зарубежных авторов- 106.

ВЫВОДЫ

1. Постимплантационная структурная трансформация ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями не имеет патоморфологических предпосылок к тромбообразованию и выраженной минерализации, демонстрируя хорошую ассоциированность с собственными тканями артерии.

2. Частота и характер осложнений (летальность 0 %, инсульт 1,8%, ТИА 0,9%, тромбоз 2,1 %, рестеноз 0%) при использовании заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисоединениями доказывают безопасность применения его как пластического материала для пластики сонных артерий при КЭАЭ.

3. Ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями не является более тромбогенным материалом в сравнении с аутовенозной заплатой.

4. Оценка функционального состояния заплаты из ксеноперикарда в отдаленном послеоперационном периоде доказывает его высокую функциональную пригодность в качестве расширяющей заплаты, позволяющей поддерживать достаточный эффективный просвет артерии в течение длительного времени, без изменения геометрии места пластики и развития рестенотических изменений тромботического или атеро-склеротического характера.

5. Метод ДС позволяет эффективно и безопасно осуществлять отбор пациентов для хирургического лечения и осуществлять динамический контроль за качеством хирургического лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения показаний к оперативному лечению при атеросклеро-тическом поражении луковицы ОСА и последующего динамического наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения, необходимо использование ультразвуковой диагностики, ввиду высокой достоверности, малоинвазивности и простоте метода.

2. Использование заплат из ксеноперикарда обработанного диэпоксисое-динениями в качестве расширяющей заплаты при КЭАЭ позволяет получать хорошие ближайшие и отдаленные результаты операций, в сравнении с пластикой аутовенозной заплатой, без увеличения операционной травмы связанной с забором аутовены.

3. При динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими КЭАЭ, необходим контроль при помощи метода ультразвуковой диагностики (ДС), в сроки 7-10 дней после операции, через 6 месяцев и далее ежегодно.