Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительные особенности клинико-иммунологических показателей при бруцеллезе в Казахстане и Центральной Африке

; [- л л л

. , 1 1 0 ОЙ

УДК 616.36-022-036.22 ~ провал-рукописи

ИШАКВУ ИСА

Сравнительные особенности клинико-иммунологичееких показателей при бруцеллезе в Казахстане и Центральной Африке

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

•

Доктор медицинских наук, профессор Садыков К. Б.

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в Казахском государственном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Садыков К. Б.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Касаткина И. Л.

- доктор медицинских наук, профессор Цой И. Г.

Ведущая организация: - Казахский государственный

противочумный институт

Защита состоится «7 ^ РЫ^ ^ V//1999 ГОда в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.01, при Казахском государственном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова по адресу: 480012, г. Алматы, ул. Толе Би, 88.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова.

Автореферат разослан

М V

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Султанова Т. А.

р о /У'

ВВЕДЕНИЕ

Бруцеллез распространен на сегодняшний день только в ограниченном ряде регионов, включающих, в том числе, Центральную Африку и Азию. В Центральной Азии одшй из таких стран является Казахстан, в Африке - Нигерия, Нигер, Габон, Камерун, Чад.

В этих республиках имеются эпидемиологические отличия, различающие сравниваемые страны по целому ряду признаков: гельминтологическая обстановка, климатические параметры, температурные и влажностные отличия. Но есть общность сельского хозяйства: оно основано на животноводстве, то есть на содержании мелкого рогатого скота (в основном, коз). В хозяйствах имеются и коровы, имеющие африканскую специфику, овцы, свиньи (Cano Trigueros Е, et al., 1997).

Отличие сельскохозяйственного уклада у нигерийского и казахстанского коренных населений заключается в способах содержания скота: нигерийцы держат скот на огражденных территориях, что препятствует распространению инфекций, в отличие от казахов, предпочитающих пастбищный способ животноводства. При этом оба способа животноводства подразумевают природный, не связанный с загрязнением окружающей среды способ откорма скота. Заражение бруцеллезом происходит в основном при уходе за скотом через микротравмы или при окотных работах. При этом в казахстанских условиях преобладает массивное заражение бруцеллезами в процессе приема нового поголовья овец в период сакманных работ (Амиреев С. А., 1986; Амиреев С. А., Шуратов И. X., 1987).

Известно, что эволюция возбудителей бруцеллеза приводит к значительным изменениям клиники заболевания на протяжении достаточно короткого (десятки лет) периода. При этом клиника,

вызываемая одним биотипом бруцелл, может существенно отличаться даже в границах сравнительно небольшого региона. Это произошло в свое время в Казахстане, когда южно-казахстанский бруцеллез стал намного более агрессивным, чем бруцеллез в северных районах республики. Это, по всей вероятности, происходит в настоящее время, когда клиника бруцеллеза в Киргизии приобрела ряд отличий от Казахстанского бруцеллеза (Курманова К. Б.", 1986; Садыков К. Б., 1991).

Существенный интерес в этой связи приобретает сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей заболевания в географически несвязанных районах Земли — Африке и Центральной Азии. Общность семейства возбудителей, сходность основных клинических проявлений бруцеллеза как в Африке, так и в Азии, а также то, что некоторые особенности преморбидного фона могут повлиять на специфику течения заболевания, позволили сформулировать цель исследования: изучить клинику и лабораторные показатели при бруцеллезе в Центральной Африке и Казахстане для их прямого сравнения.

Задачи:

1. Изучить и сопоставить клиническую характеристику бруцеллеза Центральноафриканского и Казахстанского типов.

2. Выявить различия в серологических показателях двух сравниваемых типов бруцеллеза.

3. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета, отражающих ключевые механизмы защиты и патогенеза при бруцеллезе и установить степень значимости коррелятов в прогнозировании течения инфекционного процесса.

4. Разработать способ оценки функциональной активности супрессоров аллотипа, пригодный для практической медицины.

Научная новизна: Впервые проведено прямое сравнение клинических показателей бруцеллеза в Центральной Африке иг Казахстане и установлено наличие принципиального сходства инфекционного процесса по основным параметрам: интоксикации и очаговой симптоматики, а также различия в их выраженности и локализации. При этом африканский бруцеллез характеризуется более выраженной интоксикацией и большей склонностью к поражениям суставов верхних конечностей.

Установлены различия в серологических показателях у больных африканцев и казахстанцев, заключающиеся в более интенсивном противобруцеллезном антителогенезе при остром бруцеллезе и более низкой выявляемое™ сочетанных противобруцеллезных и фаговых антител при хроническом бруцеллезе в Африке, а также более высокой бруцеллезной антигенемии и более низкой фаговой антигенемии у этих же больных.

Разработан метод оценки функциональной активности супрессоров аллотипа, зависимых от III Е2 и установлена высокая степень зависимости активности инфекционного процесса от функции супрессорных клеток.

Показано, что у больных хроническим бруцеллезом из Центральной Африки резко снижен уровень мелкодисперсных иммунных комплексов при сохранении выявляемое™ и уровня иммуноконглютинина, что может свидетельствовать о более высокой проницаемости тканей у этих больных.

Практическая значимость: полученные данные могут быть использованы для диагностики и прогнозирования течения бруцеллеза как в Казахстане, так и в Центральной Африке, а также при выборе тактики терапии бруцеллезных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Бруцеллез центральноафриканского типа отличается более высокой активностью инфекционного процесса, что выражается в более высокой интоксикации, проявляющейся высокой и длительной лихорадкой, более частой высеваемостью бруцелл из периферической крови, выраженной бруцеллезной антигенемией при относительно низкой антителопродукции по данным РА и Хеддльсона.

Высокий уровень бруцеллезной антигенемии у африканских больных сочетается с низкой выявляемостью и уровнем противобруцеллезного фага.

У африканских больных поражения опорно-двигательного аппарата чаще локализуются в пределах верхних конечностей, что может быть связано с особенностями хозяйственной деятельности с более частой травматизацией суставов рук.

Высокая активность инфекционного процесса при хроническом бруцеллезе наблюдается на фоне высокой активности супрессоров аллотипа. При этом показатели функциональной активности радиочувствительных и 111 ¿^-зависимых супрессоров коррелируют между собой.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, одна из которых журнальная, две опубликованы в республиканских сборниках и одна задепонирована.

Апробация работы: основные положения работы доложены на Республиканской конференции: «Актуальные проблемы инфекционной патологии», 24-25 апреля 1997 года, заседаний проблемной комиссии по

вопросам фтизиатрии, неспецифических заболеваний легких и инфекционных болезней в мае 1999 года.

Внедрение: результаты исследований внедрены в работу лечебных учреждений Ibadan, Капо, Zaria, Calabar, Lagos, а также в процесс преподавания инфекционных болезней КазГМУ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 15 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами изучены показатели клиники и иммунитета у 214 больных бруцеллезом жителей Республики Казахстан. Из них у 49 был острый бруцеллез, у 84 - подострый, у 83 - хронический, а также у 117 больных из Центральной Африки (Нигерия, Габон), среди которых 32 болели острым бруцеллезом, 24 - подострым и 61 - хроническим. Диагноз бруцеллеза выставлялся в соответствии с классификацией Е. С. Белозерова (1985) на основании анализа жалоб, данных анамнеза, клинических и лабораторных данных.

Как жители Казахстана, так и жители Африки, были инфицированы бруцеллами в очагах бруцеллезной инфекции в процессе ухода за сельскохозя йственными животными.

Поскольку у жителей Казахстана причиной возникновения бруцеллеза практически всегда является Br. Melitensis, нами для корректности сравнительного анализа был отобран африканский контингент из тех местностей, где также преобладает бруцеллез козье-овечьего типа. Для этого мы использовали данные, полученные как при прямом обследовании больных, так и данные исследования реликтовых сывороток и наблюдения, предоставленные институтами Ibadan, Капа, Zaria, Calabar, Lagos.

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Кровь жителей Казахстана на клеточные тесты исследовалась немедленно. Сыворотки хранились в жидком азоте до постановки реакций. Сыворотка крови жителей Африки хранилась при - 70°С до постановки реакции.

Реакции Райта (РА), Хеддльеона ставили в соответствии с наставлениями по серодиагностике бруцеллеза. Для постановки этих реакций использовали универсальный антиген для постановки РА и РСК.

Реакция пассивной гемагтлютипации (РПГА) ставилась традиционным способом в круглодонных планшетах для иммунологических реакций.

Для постановки РПГА использовали два вида эритроцитных диагностикумов: эритроциты, нагруженные липополисахаридом (ЛПС) бруцелл и фагом «Тбилиси».

Для приготовления диагностикума эритроциты барана (ЭБ), консервированные в растворе Олсвера, трижды отмывали забуференным раствором (рН = 7,0 - 7,2) и доводили этим же раствором до 2,5% концентрации. Сенсибилизацию осуществляли в 2 вариантах:

1. К 1 мл 2,5% взвеси эритроцитов добавляли 1 мл антигена, содержащего 0,25 мг сухого ЛПС бруцелл и 1 мл ЗФР.

2. К 1 мл 2,5% взвеси ЭБ добавляли 1 мл ЛПС (0,25 мг) и 1,0 фага «Тбилиси». Реагенты для сенсибилизации и методику нагрузки любезно предоставил А. Л. Воробьев (НИВС ВК)

Сенсибилизацию эритроцитов проводили в термостате при 37°С в течение 45 минут, периодически встряхивая, после чего смеси трижды отмывали при 1000 об/мин и доводили концентрацию до 2,5%. Первый вариант диагностикума (Д1) позволял выявить противобруцеллезные антитела, второй - сумму противобруцеллезных и противофаговых антител.

Для выявления бруцеллезных антигенов, а также антигенов противобруцеллезного фага использовали реакцию

агрегатгемагглютинации (РАГА) но Л. Г. Гориной и А. М. Оловникову (1975), модифицированную в соответствии с поставленными задачами,

используя для сенсибилизации индикаторной системы сыворотки против антигенов бруцелл (РАГА-1) и противобруцеллезного фага (РАГА-2). При этом соответствующие антигены выявлялись в реакции агглютинации эритроцитов, нагруженных агрегированными белками иммунной сыворотки.

Эритроциты 0(1) группы с отрицательным резус-фактором, полученные из дефибринированной крови, многократно отмывали физиологическим раствором до полного исчезновения белка в надосадочной жидкости. 33% взвесь эритроцитов инкубировали при 37°С с глютаровым альдегидом (конечная концентрация 0,25%) в течение 3 часов. Глютаровый альдегид при этом вносили по каплям при непрерывном помешивании из расчета 0,1 мл 2,5% р-ра глютаральдегида на 0,9 мл эритроцитов. Фиксированные таким образом эритроциты четырежды отмывали физраствором и доводили затем концентрацию взвеси до 8%, куда вновь добавляли глютаральдегид в конечной концентрации 0,25%. Полученная суспензия с добавлением 0,01% мертиолата хранилась при 4 С.

Кроликов иммунизировали в 1 случае (РАГА-1) смесью вакцинных штаммов бруцелл В А-19 и Леу-1. Для этого 1 мг сухого вещества в 1 мл физраствора вводили дважды внутривенно с интервалом в 5 дней и однократно внутримышечно в полном адъюванте Фрейнда. Во втором случае (РАГА-2) для иммунизации по такой же схеме использовали комбинированный бруцеллезно-фаговый антиген А. Л. Воробьева (1984).

Через 1,5 месяца после начала иммунизации кроликов с агглютинационным титром не менее 1:12800 забивали. В первом случае (РАГА-1) сыворотку крови отделяли, сорбировали на микробной взвеси (ВА-19 и Иеу-1) в течение 2 часов при 37°С, взвесь осаждали центрифугированием при 6000 об/мин в течение 1 часа, надосадок

сливали, осадок отмывали. Антитела элюировали при рН = 10,7 раствором ЫаОН. Из надосадочной жидкости, полученной в результате 1-часового центрифугирования при 6000 об/мин, выделяли осадок у-глобулинов насыщенный раствором сульфата аммония. Избыток солей удаляли диализом против стократного объема физиологического раствора при 4°С, доводили концентрацию белка до 2 мг/мл и агрегировали антитела, инкубируя при 37°С в течение 1 часа с 0,08 мл 2,5% глютаральдегида.

К 1 мл фиксированных глютаральдегидом 8% человеческих эритроцитов (см. выше) добавляли 1 мл агрегированных противобруцеллезных антител с 20 мг гидрокарбоната натрия. Нагрузку эритроцитов производили при 56° в течение 90 минут, затем при комнатной температуре в течение 30 минут. Полученный диагностикум отмывали физраствором до исчезновения белка в надосадочной жидкости, затем доводили объем до 10 мл и хранили при 4°С с 0,01% мертиолата.

Во втором случае (РАГА-2), сыворотку крови, полученную от кролика, иммунизированного комбинированным бруцеллезно-фаговым антигеном, истощали от противобруцеллезных антител путем инкубации со смесью штаммов ВА-19 и 11е\'-1 при 37°С в течение 1 часа, после чего проверяли на наличие противобруцеллезных антител в РПГА. В случае их наличия, процедуру истощения повторяли. Из полученной антисыворотки с противофаговой специфичностью высаливали насыщенным раствором сульфата аммония у-глобулины. Осадок растворяли, избыток солей удаляли диализом, концентрацию белка доводили до 2 мг/мл. Полимеризацию полученных у-глобулинов с противофаговой специфичностью производили как и в первом случае.

Полученным реагентом сенсибилизировали фиксированные эритроциты человека согласно приведенному выше описанию процедуры.

Постановку РАГА-1 и РАГА-2 осуществляли в круглодонных 96-луночных планшетах для иммунологических реакций. Для этого готовили двукратные разведения исследуемых сывороток в объеме 0,025 мл на лунку. Сыворотки разводили ЗФР с рН = 7,4 с 0,2% нормальной кроличьей сыворотки. В качестве контроля использовали лунки с ЗФР. В контрольные и опытные лунки вносили диагностикумы для РАГА-1 или РАГА-2 (0,025 мл), закрывали планшеты и инкубировали во влажной среде при 37°С в течение 3 часов. Учет реакций производили по наибольшему разведению исследуемой сыворотки, давшей положительный результат, при котором дно лунки выстилалось слоем эритроцитов равномерно. За диагностический титр при выявлении бруцеллезных антигенов был принят титр 1:24, фаговых антигенов - 1:8, что было установлено опытным путем при исследовании сывороток практически здоровых лиц.

Концентрацию и условные размеры ЦИК оценивали по Г1. А. Стручкову с соавт. (1986) в полиэтиленгликолевом тесте с различными концентрациями полизтиленгликоля (ПЭГ) с М. М. 6000 д. известно, что чем выше концентрация ПЭГ, тем меньше по калибру молекулы он способен преципитировать. Используемый метод позволяет дифференцировать ЦИК разной дисперсности при использовании ПЭГ в 3 и 4% концентрации.

Для постановки реакции использовали базовый раствор ПЭГ в концентрации 10% в 0,1 М растворе боратного буфера с рН = 8,4 (3,41 г борной кислоты + 4,275 г буры растворяли в дистиллированной воде до объема 1 литр).

По 0,2 мл исследуемой сыворотки вносили в 2 пробирки. В одну из них добавляли 3,3 мл боратного буфера и 1,5 мл базового раствора ПЭГ, в другую - 2,8 мл боратного буфера и 2,0 мл ПЭГ. Это позволяло получить

конечные концентрации ПЭГ соответственно 3 и 4%. Содержимое пробирок перемешивали, инкубировали при 4°С в течение 18 часов, преципитат осаждали центрифугированием при 18000 об/мин, надосадочную жидкость сливали, осадок растворяли в 2 мл 0,1 М раствора едкого натрия. Содержание белка определяли на спектрофотометре при длине волны 280 нм по оптической плотности. Определяли коэффициент К как соотношение экстинкции раствора с 4% ПЭГ к экстинкции раствора с 3% ПЭГ.

_ ЭКСТ 4%

ЭКСТЗ%

Если коэффициент К был меньше, чем 1,1 - это свидетельствовало о преобладании крупномолекулярных комплексов, при значении К от 1,1 до 1,5 размеры ЦИК были средними, при К больше 1,5 - мелкими. Общую концентрацию ЦИК определяли по оптической плотности преципитата в присутствии 4% ПЭГ.

Для выявления ЦИК, связывающих комплемент, нами использован конглютининовый тест, разработанный К. Б. Садыковым (1991). Он основан на свойстве конглютшнша связывать активированный Сз-компонент системы комплемента. В качестве источника конглютинина использована сыворотка крупного рогатого скота, так как К. Б. Садыковым было доказано, что очищенный конглютинин и цельная сыворотка крупного рогатого скота практически идентичны как реагенты в данной реакции.

В качестве индикаторной системы использовали формалинизированшле эритроциты кур. Для этого конглютинирующую сыворотку крупного рогатого скота (КС) в разведении 1:10 инкубировали в равных объемах (по 5 мл) с трижды отмытыми ЗФР 8% формалинизированными эритроцитами кур в течение 70 - 80 минут при 37

°С и сутки — при комнатной температуре. Полученную взвесь отмывали ЗФР с 2% нормальной кроличьей сыворотки и 0,01% мертиолата.

Для выявления ЦИК, связывающих комплемент, исследуемую сыворотку разводили методом двукратных разведений в круглодонных планшетах для иммунологических реакций и добавляли равный объем (0,025 мл) диагностикума. Результаты оценивали, как и результаты РПГА, после получасовой инкубации при 37°С. В качестве контроля служили лунки с ЗФР, а также лунки с исследуемой сывороткой, содержащей Трилон-Б в конечной концентрации 0,27%.

В качестве базового (индикаторного) теста нами использован тест торможения миграции прилипающих к стеклу клеток, далее называемый «реакция торможения миграции лейкоцитов» (PTMJ1) под влиянием акгивированных антигеном эффекторов гиперчувствителыюсти замедленного типа, выделяющих миграцию ингибирующий фактор (МИФ).

Вариант PTMJI, применяемый нами в данном исследовании -«миграция из капилляра», усовершенствованный В. Распопиным, Р. Розенсоном, Е. Белозеровым и К. Садыковым (Садыков К. Б., 1991), заключается в следующем:

В две пробирки вносили по 3 мл свежей гепаринизированной (20 МЕ/мл) крови. Одну из пробирок облучали в дозе 258 мКл/кг (1000 Р), вторую использовали для общепринятого варианта PTMJI (без облучения).

Лейкоциты выделяли путем осаждения 3% желатиной. Желатину добавляли в соотношении 1:3, перемешивали и инкубировали при 37° (лейкоциты выделяли путем осаждения 3% желатиной. Желатину добавляли в соотношении 1:3, перемешивали и инкубировали при 37°С в течение 45 минут. По окончании инкубации слой плазмы, содержащий лейкоциты, отсасывали, помещали в "силиконизированные пробирки и

трижды отмывали средой 199. Осадок лейкоцитов ресуспендировали в концентрации 10 млн/мл средой 199 с 10% феталыюй телячьей сывороткой (ФТС).

Облученные и необлученные лейкоциты делили на две части и добавляли в первую порцию - бруцеллин в конечном разведении 1:50 (установлено опытным путем), во вторую среду 199 + 10% ФТС в таком же объеме.

Капилляры для определения С-реактивного белка нарезали длиной по 20 мм.

Контрольные (без бруцеллина) и опытные (с бруцеллином) взвеси облученных и необлученных лейкоцитов помещали в капилляры (5 капилляров на каждую пробу); один конец запаивали воско-парафиновой смесью (1:1), свободные концы помещали в лунки планшетов для иммунологических реакций, содержащих по 0,05 мл среды 199 с 20% ФТС. В лунки с опытными капиллярами добавляли бруцеллин (1:50) -конечная концентрация, в контрольные - среду 199 в равном объеме. Инкубацию производили в течение 18 часов при 37°С в увлажненной атмосфере с 5% С02. После инкубации капилляры извлекали из лунок, в лунки добавляли уксусную кислоту в конечной концентрации 4%, мигрировавшие клетки ресуспендировали и подсчитывали их количество.

Выводили среднее арифметическое уровней миграции лейкоцитов в опытных и контрольных пробах. Достоверность различий устанавливали, используя критерий Стыодента. Активность продукции МИФ определяли по проценту торможения миграции лейкоцитов (ПТМЛ), который высчитывали по формуле:

ПТМЛ = 1

СРЕДН. АРИФМ. МИГР. КЛ. ИЗ ОПЫТНЫХ КАПИЛЛЯРОВ X 100

СРЕДН. АРИФМ. МИГР. КЛ. ИЗ КОНТРОЛЬНЫХ КАПИЛЛЯРОВ

Влияние супрессоров на продукцию МИФ оценивали путем сравнения Ш МЛ в облученных и необлученных пробах по формуле:

ПС (%СУПРЕССИИ) = 1 ПТМЛ ЕИ ОБЛУЧЕНИЯХ 100

ПТМЛ С ОБЛУЧЕНИЕМ

Таким образом, применяемый нами в данном случае вариант РТМЛ "позволяет получить следующие показатели:

1. уровень продукции МИФ клетками, сенсибилизированными к антигенам бруцелл.

2. Потенциальный уровень МИФ-продукции, не заторможенный радиочувствительными Т-супрессорами.

3. Показатель супрессии МИФ-продукции на антигены бруцелл.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острый бруцеллез.

Поскольку и в том, и в другом случаях этиологическим фактором бруцеллеза практически всегда была Вг. Ме1кеш1Б, данные сравнительного анализа достаточно корректны. При анализе клинических данных нами использовался метод разработки историй болезни и непосредственное обследование больных в Центральной Африке и Казахстане.

При разработке историй болезней казахстанского контингента нами отбрасывались истории лиц, заразившихся бруцеллезом в процессе профессионального контакта при промышленной переработке скота, и принимались во внимание только данные лиц, заразившихся в процессе естественной, веками сложившейся хозяйственной деятельности, что также способствовало получению сравнимых с африканскими данных. Подобное выделение изучаемого

контингента имеет существенное значение, так как ранее К. Б. Садыковым (1991) было показано отличие клиники бруцеллеза в очагах инфекции и в профессиональной группе.

При остром бруцеллезе наибольшее значение имел синдром интоксикации, выражавшийся чаще всего в лихорадке, слабости и потливости. При этом длительность лихорадки у больных из центрально Африки была достоверно больше, чем у больных из Казахстана. Продолжительность этого синдрома более двух недель наблюдалась у 35,5% африканцев, в то время как у казахстанцев этот показатель составил 18,4%. Характерным для африканского синдрома явилось и то, что лихорадка у этих больных чаще носила неправильный, ремиггирующий и волнообразный характер (78,6% по сравнению с 60,5% у больных из Казахстана).

Другим отличием острого бруцеллеза в Центральной Африке явилась более часто выявляемая лимфоаденопатия. При этом увеличение лимфоузлов носило распространенный характер. Лимфоузлы были безболезненными при пальпации и подвижными.

Начало бруцеллеза как у Казахстанцев, так и у африканцев, было как правило острым. Лишь у незначительного процента обследованных болезнь развивалась постепенно. Довольно частым симптомом при этом, наряду с уже упомянутыми, была головная боль, жалобы на которую предъявляли около половины больных из обеих групп. Локальная симптоматика проявлялась в виде артралгий и миалгий, причем миалгии наблюдались в обеих сравниваемых группах реже, чем артралгии. У большинства больных, в особенности у африканского контингента, наблюдалась гепатомегалия, которая редко, менее чем в 10% случаев сопровождалась болезненностью печени при пальпации.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражалась в снижении тонуса сосудов (гипотония), глухости сердечных тонов и признаков диффузных изменений в миокарде на ЭКГ. Статистически достоверной разницы по этим показателям в сравниваемых группах мы не выявили.

Таким образом, использование общих критериев при общих критериев при изучении клиники острого бруцеллеза в Казахстане и Центральной Африке позволило установить отличия, которые могут свидетельствовать о большей активности инфекционного процесса у африканского контингента. В пользу этого предположения свидетельствуют более длительная и более выраженная лихорадка, а также более часто встречающаяся лимфоаденопатия.

Подострый бруцеллез

Нами, для конкретного сравнения были отобраны больные, обратившиеся впервые, без предварительного лечения острого бруцеллеза.

Большинство из них отмечало острое начало заболевания, что было зарегистрировано в обеих сравниваемых группах.

Подострый бруцеллез диагностировался на основании длительности заболевания от 3 до 6 месяцев от начала болезни и наличия объективно выявляемой очаговой симптоматики.

У большинства больных наблюдалась лихорадка, чаще субфебрильного характера; однако, у африканских больных вдвое чаще наблюдался ремиттирующий тип температурной кривой.

Из других проявлений интоксикации чаще всего отмечалась потливость, зарегистрированная более чем у 90% больных из обеих сравниваемых групп.

Головная боль, общая слабость, переходящие миалгии и артралгии наблюдались в обеих группах приблизительно с -одинаковой частотой (разница недостоверна). Это же относится и д< очаговой симптоматике (мопо- и полиартриты, сакроилеит и другие). При этом наиболее частым очаговым проявлением лодострого бруцеллеза является моноартрит, который наблюдался в Казахстане и Африке соответственно в 39,6 и 50,9% (Р > 0,1 ).

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) при подостром бруцеллезе проведено с учетом клинических данных и результатов ЭКГ. в обеих исследованных группах (казахстанские и африканские больные) отмечались изменения со стороны ССС в виде гипотонии (соответственно 60,3 и 56,9% случаев), глухости или приглушенности тонов сердца (40,7 и 33,2%), наличие систолического шума, как правило функционального характера (9,7 и 13,2%). На ЭКГ выявились изменения по типу экстрасистолий замедления внутрижелудочковой проводимости, смещения зубца Т ниже изолинии, его двухфазность. Это трактовалось как признаки наличия диффузных изменений в миокарде. Такие изменения наблюдались приблизительно у четверти больных из первой и второй группы.

У некоторых больных (2,1% среди казахстанцев и 7,6% среди африканцев, Р<0,05) изменения со стороны ССС носили более выраженный характер, что проявлялось в виде глухости сердечных тонов, сочетающихся с признаками гипертрофии миокарда на ЭКГ и расширении границ сердца. Это расценивалось нами как миокардит. Следует отметить, что в течение бруцеллезного миокардита в обеих группах было доброкачественным и не приводило к необратимым последствиям.

Таким образом, клиника подострого бруцеллеза складывалась из симптомов токсико-инфекционного генеза, носящих менее

выраженный характер, чем при остром бруцеллезе и очаговой симптоматики, включающей поражения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и других органов (орхит, эпидемит). Частота проявлений подострого бруцеллеза в Казахстане и Африке была практически одинаковой, однако у африканцев чаще наблюдалась лихорадка ремиттирующего типа и миокардиты.

Поскольку очаговость при подостром бруцеллезе выявлялась в виде поражения опорно-двигательного аппарата, мы провели сравнительный анализ локализации артритов у казахстанских и африканских больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота поражений суставов нижних конечностей, позвоночника и крестца, а также крупных суставов рук приблизительно одинакова в обеих группах (разница недостоверна). В то же время артриты мелких суставов верхних конечностей (лучезапястных и кистей рук) достоверно чаще диагностировались в Африке.

На наш взгляд, это может объясняться спецификой ведения хозяйства в этих странах, создающей условия для большей травматизации мелких суставов верхних конечностей, так как ранее ( ) было показано, что поражения конкретных суставов при бруцеллезе в значительной мерс связано с нагрузками и травмами этих суставов.

Хронический бруцеллез

Основными симптомами при хроническом бруцеллезе, одинаково часто выявляющимся в обеих сравниваемых группах, причем у подавляющего большинства больных были боли в суставах (соответственно в 91,6 и 87,2% случаев), гепатомегалия (62,3 и 71,4%), слабость (69,2 и 62,7%) и лимфоаденопатия (52,6 и 60,4%).

Лихорадка наблюдалась у казахстанских и африканских больных соответственно в 34,2 и 41,1% случаев, почти всегда в виде

субфебрилитета. Боли в суставах не всегда сопровождались объектвно выявляемыми изменениями в них. Органические изменения в суставах были выявлены в 26,7% случаев у больных казахстанцев и в 25,8% случаев у больных африканцев. Выявляемость спондилитов и сакроилеитов в этих группах составила соответственно 3,7; 4,2% и 4,2; 3,9%. Из других поражений опорно-двигательного аппарата отмечались периартриты - 6,2 и 8,1%, а также бурситы - 3,5 и 3,4%. У 19,1% казахстанцев и 24,2% африканцев больных хроническим бруцеллезом, отмечалась сплепомегалия. Очаговые проявления, не связанные с опорно-двигательным аппаратом (орхит, миокардит) встречались у них в 4,6 и 3,7%.

Таким образом, клинический анализ основных клинических симптомов при хроническом бруцеллезе не показал существенных различий между казахстанским и африканским контингентом.

Показатели иммунитета и их коррелятивный анализ в динамике бруцеллеза в Казахстана

Сравнительный анализ результатов иммунологических исследований казахстанских и африканских больных крайне затруднен, так как исследования, проводимые на живых клетках иммунной системы трудносопоставимы из-за сложившейся разницы методических подходов в этих странах и крайней сложности доставки живых клеток из Нигерии в Казахстан для прямого сравнения в идентичных тестах. Практически нам оказалось под силу доставить сыворотки африканцев в замороженном виде для прямого сравнения гуморальных показателей.

Вместе с тем, именно показатели функционирования живых клеток иммунной системы наиболее полно отражают состояние эффекторного и регуляторного звеньев иммунитета, имеющих

ключевое значение в патогенезе бруцеллезной инфекции. В связи с этим мы приняли решение о проведении разностороннего корреляционного анализа клинико-иммунологических показателей у казахстанских больных для выявления ключевых коррелятов между показателями клеточного и гуморального иммунитета с тем, чтобы по косвенным признакам составить представление о функционировании Т-системы иммунитета у африканских больных.

Для этого мы подвергли дополнительному математическому анализу результаты, ранее полученные К. Садыковым и его учениками - В. Распопиным, Р. Розенсоном, Б. Галичем (1991), а также результаты, полученные нами самостоятельно при обследовании больных бруцеллезом, прибывших на консультативный прием к проф. К. Садыкову.

Мы проанализировали следующие показатели иммунитета, сравнив их динамику между собой и длительностью течения острого, подострого и хронического бруцеллеза: количественные показатели Т-лимфоцитов и их субпопуляций, функциональную активность эффекторов и супрессоров ГЗТ, показатели бруцеллезной (РАГА-1) и фаговой (РАГА-2) антигенами, показатели уровней и дисперсности ЦИК, показатели антителогенеза, уровни 1§Е.

Анализ результатов исследований количественных показателей системы иммунитета свидетельствует о том, что наибольшие изменения в динамике течения острого, подострого и хронического бруцеллеза на фоне изменяющейся клинической картины касаются уровня Ту-РОК, включающих супрессорно-киллерную субпопуляцию и хелперно-супрессорного соотношения.

Результаты исследования клинико-иммунологических

показателей при бруцеллезе свидетельствуют о том, что одним из

основных показателей активности инфекционного процесса является бруцеллезная антигенемия.

Нами показано, что функциональная активность супрессоров аллотипа в тестах с элиминацией радиочувствительных супрессоров и ПГЕг-продуцирующих клеток находится в прямой зависимости от уровня и выявляемое™ бруцеллезного антигена.

Динамика изменения выявляемое™ бруцеллезной антигенемии может свидетельствовать о снижении интенсивности инфекционного процесса с параллельной отменой супрессорной перестройки, о чем свидетельствуют по сути оба теста, отражающие этот феномен.

Таким образом, изменение уровня выявляемое™ бруцеллезной антигенемии может косвенно свидетельствовать о функционировании регуляторных звеньев иммунитета и быть одним из критериев сравнения механизмов развития патологического процесса в разных регионах при остром бруцеллезе.

Учитывая особенности патогенеза при подостром бруцеллезе, мы провели аналогичный анализ, подвергнув прямому сравнению показатели хелперно-супрессорного соотношения, показатели МИФ-продукции и супрессии ГЗТ с выявляемостью бруцеллезной антигенемии.

При подостром бруцеллезе уровень продукции МИФ был выше, чем при остром бруцеллезе в целом по группе больных этой патологией, то есть показатель активности инфекционного процесса (уровень антигенемии) находится с показателями, характеризующими функциональную активность клеток-регуляторов Т-системы иммунитета в иных взаимоотношениях, нежели при остром бруцеллезе, что свидетельствует о качественных отличиях в механизмах развития патологического процесса.

В динамике хронического бруцеллеза функциональная активность супрессоров аллотипа изменялась также в зависимости от уровня бруцеллезной антигенемии.

Таким образом, проведенный нами корреляционный анализ между показателями, характеризующими количественные и функциональные параметры Т-системы иммунитета и гуморальным показателем, отражающим активность инфекционного процесса -бруцеллезной антигенемией, при остром, подостром и хроническом бруцеллезе позволил установить существенные различия во взаимоотношениях этих показателей в зависимости от формы заболевания и при этом выявить корреляты, присущие отдельным клиническим формам. Все это может свидетельствовать о качественных различиях в механизмах патологии в различные сроки развития инфекционного процесса с превалированием на разных этапах явлений септико-метастатического, инфекционно-аллергического и иммунопатологического характера, а также иметь непосредственное практическое значение, предполагая принципиальную возможность использования ключевых лабораторных критериев для косвенной характеристики иммунной системы или хотя бы ее части.

Существенный интерес, на наш взгляд, представляют ключевые моменты регуляции иммунитета, способные влиять на общую картину болезни, в частности цитокины, к которым относится важнейший фактор макрофагов - ПГЕз.

Нами разработан и проведен эксперимент, конкретно выявляющий роль и степень влияния ПГЕг на показатели иммунитета при бруцеллезной инфекции, который свидетельствует об адекватности нашей модели, применяемой для изучения и степени оценки влияния функции макрофагов на иммунитет при бруцеллезе.

Нами установлено, что влияние ПГЕг имеет место при всех клинически значимых формах бруцеллеза, но в особой' мере это влияние проявляется при остром и подостром бруцеллезе. Это не означает, что при этих формах бруцеллеза влияние ПГЕг имеет большее значение, чем при хроническом процессе, так как последующий посиндромный анализ показал высокую степень зависимости ПГЕг от клинических проявлений бруцеллеза в неравной мере выраженных при остром, подостром и хроническом бруцеллезе.

Степень влияния ПГЕг на функцию эффекторов ГЗТ не равнозначна влиянию функции супрессоров ГЗТ, хотя и направлена в целом в ту же сторону. Поскольку ПГЕг является монокином, обеспечивающим дифференцировку супрессорных клеток, сравнение функции супрессоров и влияния ПГЕг представляет существенный интерес.

В качестве модели мы использовали динамику патологического процесса при остром бруцеллезе.

Подавление синтеза простагландинов вольтареном усиливает МИФ-продуцирующую активность эффекторов ГЗТ, но не объясняет полностью высокую активность супрессоров аллотипа в разгар заболевания. Это может свидетельствовать в пользу того, что супрессорная перестройка - многократный процесс, при котором ПГЕг играет важную, но не единственную роль.

Тем не менее, синтез ПГЕг укладывается в корреляты между клинико-иммунологическими данными, когда речь идет о более длительных сроках болезни - при хроническом бруцеллезе. Подавление синтеза ПГЕг практически не отличается от показателей, отражающих динамику супрессии ГЗТ при хроническом бруцеллезе и свидетельствует о высокой взаимозависимости синтеза ПГЕг и активности супрессоров ГЗТ в условиях сложившегося паритета в

системе организм - возбудитель.

Все это вместе не объясняет диссонанс, возникающий при совокупности различных клинических форм бруцеллеза.

Нами предпринята попытка анализа взаимосвязи ведущих клинических синдромов с синтезом ПГЕ2. РТМЛ с вольтареном была поставлена независимо от формы бруцеллеза у лиц с наличием лихорадки и очаговой симптоматики.

Наибольшее влияние вольтарена на миграционную способность лейкоцитов в РТМЛ происходит при умеренной лихорадке (около 38° С). При этом средние значения % подавления миграции увеличиваются практически вдвое, с 21,4 + 2,7% в РТМЛ без вольтарена до 41,8 ± 2,9% в РТМЛ с вольтареном, что свидетельствует о значительном влиянии ПГЕг-зависимых супрессоров ГЗТ при таком уровне лихорадки. В то же время, уровень бруцеллезной антигенемии увеличивается при лихорадке практически линейно и возрастает от среднего титра 1:24,6 при 37°С до 1:70,4 при 40°С. Корреляционный анализ между этими показателями показал отсутствие линейной взаимосвязи {Ъху - + 0,09; Р>0,1).

Взаимосвязь функциональной активности радиочувствительных супрессоров ГЗТ с уровнем лихорадки при бруцеллезе в большей степени коррелирует с уровнем бруцеллезной антигенемии. Процент подавления активности эффекторов ГЗТ увеличивается с 39,6 ± 3,8% при 37°С до 41,8 ± 2,9% при 40°С. Коэффициент линейной корреляции между сравниваемыми показателями составил + 0,64 при Р < 0,01, что свидетельствует о положительной корреляции значительной силы.

Поскольку одним из наиболее ярких и специфичных проявлений при бруцеллезе является очаговая симптоматика, мы провели анализ взаимосвязи ключевых серологических и иммунологических показателей -уровня бруцеллезной антигенемии, показателей

радиочувствительных супрсссоров и ПГЕз-зависимых регуляторов в зависимости от степени выраженности поражений опорно-двигательного аппарата независимо от'форм бруцеллеза. При этом больные с очаговой симптоматикой были разбиты на две группы: с субъективными проявлениями в виде артралгий и объективными, с клинически значимыми проявлениями артритов.

Активность эффекторов ГЗТ при поражениях опорно-двигательного аппарата по типу артралгий была существенно выше (39,8 ± 4,1%), чем при артритах (18,2 ± 3,9%, Р < 0,01).

Уровень активности радиочувствительных супрессоров ГЗТ в сравниваемых группах также отличается (Р < 0,05) и составил соответственно 50,4 ± 4,6% и 72,2 ± 6,7%. Таким образом, в целом по всей обследуемой группе больных бруцеллезом более выраженная симптоматика поражений опорно-двигательного аппарата была при высоких значениях супрессии.

Анализ выраженности очаговой симптоматики с уровнем бруцеллезной аитигеиемии также показывает наличие существенных отличий при поражениях опорно-двигательного аппарата различной интенсивности.

Средний титр бруцеллезной антигенсмии при субъективных проявлениях очаговости составил в среднем 1:22,4, при объективных проявлениях -1:71,2.

Это может свидетельствовать о высоком значении активности инфекционного процесса в формировании поражений опорно-двигательного аппарата и высокой степени взаимосвязи активности инфекционного процесса с уровнем функциональной активности супрессоров ГЗТ.

Влияние ингибиции синтеза ПГЕ; на показатели Р'ГМЛ также зависят от степени выраженности очаговой симптоматики.

При этом степень влияния подавления синтеза ПГЕг вольтареном на интенсивность очаговых проявлений в еще большей степени связна с интенсивностью патологического процесса, чем влияние радиочувствительных эффекторов ГЗТ. Так, при артралгиях уровень РТМЛ в присутствии вольтарена увеличивается приблизительно на 5% (с 39,8 ± 4,1% до 45,1 ± 4,6%), тогда как влияние радиочувствительных супрессоров ГЗТ превышает 10%.

Напротив, при бруцеллезных артритах подавление синтеза ПГЕ2 увеличивает уровень РТМЛ почти на 70% (с 18,2 ± 3,9% до 87,6 ± 5,6%), по сравнению с 54% влияния радиочувствительных эффекторов ГЗТ.

Резюмируя вышеприведенные данные, можно прийти к заключению, что влияние ПГЕг-зависимых клеток и радиочувствительных эффекторов ГЗТ на уровень лихорадки и очаговости процесса в целом однонаправлены, но неравнозначны. Так, степень взаимосвязи ПГЕг-чувствительных клеток и уровня лихорадки ниже, чем влияние радиочувствительных супрессоров. Влияние на очаговые проявления болезни более выражено со стороны клеток, зависимых от ПГЕ2. Обе эти группы клеток в своих функциональных проявлениях связаны с активностью инфекционного процесса, в том числе - с уровнем бруцеллезной антигенемии.

ВЫВОДЫ

1. Клиника бруцеллеза у больных из Центральной Африки и Казахстана имеет значительное сходство как по частоте встречаемости отдельных симптомов, так и по степени выраженности большинства из них. При этом у Африканских больных при остром и подостром бруцеллезе более выражена лихорадка, протекающая более длительно и

чаще приобретающая ремиттирующий характер. У этих больных значительно чаще поражаются лучезапястные суставы и суставы кистей рук, что может быть связано с особенностями хозяйственной деятельности.

2. Манифестный бруцеллез у африканских больных чаще, чем у казахстанских, сопровождается выявлением антигенов бруцелл и в более высоком титре. При этом выявляемость противобруцеллезных фагов у них значительно ниже.

3. На фоне более высокой активности инфекционного процесса, у африканских больных реже, чем у казахстанских, выявляются противобруцеллезные антитела и в меньшем титре.

4. Метод оценки функциональной активности супрессоров ГЗТ в РТМЛ с ингибитором синтеза ПГЕ2 - вольтареном - является доступным и информативным тестом, вполне сравнимым по эффективности с методом определения функции радиочувствительных супрессоров.

5. Функциональная активность супрессоров аллотипа коррелирует с уровнем бруцеллезной антигенемии и, таким образом, может быть связана с активностью инфекционного процесса, что особенно четко выявляется при хроническом бруцеллезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки активности инфекционного процесса при бруцеллезе рекомендуется использование выявления бруцеллезной антигенемии, что более информативно, чем выявление титра противобруцеллезных антител.

2. Для оценки функциональной активности супрессоров ГЗТ предлагается использование реакции торможения миграции лейкоцитов с вольтареном.

3. Для повышения выявляемое™ инфицирования бруцеллами, рекомендуется использование в классических серологических тестах (РА, РСК) сочетанного бруцеллезно-фагового антигена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садыков К. Б., Ишакву И. Механизмы регуляции клеточного иммунитета при бруцеллезе. // Материалы республиканской конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», -1997, - с 64-66.

2. Ишакву И., Садыков К. Б., Садыков Н. К. Отдаленные последствия бруцеллеза Мелитензис северо-восточного типа. // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний в Республике Казахстан. - Алматы, 1998, - с. 163-166.

3. Ишакву И. Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей при бруцеллезе центральноафриканского и

центральноазиатского типов. // Рук. деп. 13.05.98, № 8313-Ка98, 3 стр.

4. Ишакву И., Садыков К. Б. Различия в клинике и показателях иммунитета у больных из Казахстана и Центральной Африки. // Здравоохранение Казахстана, - 1-2, 1999, - с. 71.

НИМБУ ИСА

1\азакстандагы жэне иргалык; Африкадагы оруцеллез кез1ндег1 клиникалык-иммундык; керсеткштердщ салыстырмалы ерекшелд.ктер1.

Медицина гылымдарынын кандидаттык; дэрежеспн i4.0u.iU -лукпалы аурулар ыамандыгы Ооиынша 1здену диссертациясы

Т ¥ '¡к ь'1 Р Ы й

Ьруцеллезд1ц орталыкафрикалык тур1 инфекциялык урД^ст^-Н Селсен-дил1гак1ц аса могары Оолуымен ерекшеленед1, еиткен1 ол уыттанудьщ кушекнмен кер:1недд. Бул ауыр жэне уз&кка созылган кызоамен, оруцел-дерд1ц шетк1 каннан жи!рек сео1лу1мен, РА жэне Хеддльсонныц маглу-ыаттары ооиынша антиденелер туз1лу].кщ салыстырмалы темендеу1не ^арамастан йруцеллезд1к актигенеминньщ айцын оолуымен кер1нед1.

Асррикандьщ наукастардагы Оруцеллездд.к антигенекияньщ жогары децгеи1 Оруцеллезге карсы фагтардыц айкындалуы жэне денгеинщ темен Оолуымен каоаттасады.

Африкандьщ науь;астарда т1рек-кимыл аппаратынык, закымдануы кол аумагында жи1 болады, оул шаруашылык; 1с-эрекеттд.ц ерекшел1г1не, кол оуындарыньщ жи1рек жарацаттануына байланысты.

'¿озылмалы оруцеллез кезп1де инфекциялык уРД!0"1'!11. когары Оелсен-д1л1г1 аллотигтн супрессорларыныц оелсенд1л1г!н1ц когары болуы жагдаиында Оайкалады. Вул кезде радиосез1мтал жэне - тэуелд1 супрессорлардын функциялыц оелсендз.ла.г1н1ц керсетк1штер1 езара оаи-ланысты Оолады.

DR ISA ISHAKWU.

Clinical peculiarites, Degree of comparative (Asia) Kazahstan and Africa continent. (Immunologic) immunity significant of brucellosis.

Thesis (Dissertation) for (PliD) Degree of Doctor candidate of medical science. 14.00.10 - Infections diseases.

SUMMARY.

The aim of this work was to proved and to Identify modern clinical peculiarities significant of immunity and outcome of brucellosis considering a status of cellular and humoral immunity links. The analysis of this clinical significant was carried out in the Republic of Kazahstan from 1995 to 1999.

The clinical peculiarities have proved that the brucellosis infecious diseases in Africa have difference clincal particularities, the high rate of intoxication and fever is well pronounced or marked wjth a long period of time. From clinical anaylsis its often shown or substantiated that from periphery blood anaylsis, There is a high concertration of brucellar antigene relativly low (in var sense). Antibody production according to Henderson anaylsis data.

High level brucellar antigene of africans patients combine with a low manifest level that contraries brucellar phage.

From clinical anaylsis it was proved that most of Africans patients were paralyse in the upper Extremitties, duce te social Economical and agriculture farming practical activities. High level of infection process in chronic brucellosis were observe on the background, high active suppressor Allotypes which show the active significant function of radio activity and prostaglandins E2 which depends on suppressor activity, in reconstruction and exhaustion abilities.

Brucellosis is an infectious diseases of nonhuman mammals that is contagious for man its caused by. Brucellar spp. Infection is manifested by fever, chill, and weakness usually cause fever, weakness, anxity, depression and abscesses of the bones, spleen, liver, kidneys or brain, it also paralyse the upper and lower Extremittises which depends on the rate of immune system tension.