Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительные аспекты применения малоинвазивных и традиционных технологий при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки и перинатальной области

На правах рукописи

РГБ ОД

25 АВГ 2008

госткин

Павел Александрович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОЙ НВАЗИВНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ

ОБЛАСТИ

14 00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань 2008

003445510

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им акад. И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный

консультант: доктор медицинских наук, профессор

Сажин Вячеслав Петрович

Официальные

оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Шелыгин Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук Бронштейн Петр Григорьевич

Ведущая организация- Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им А.В.Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «22» сентября 2008 г. в 12 00. часов на заседании диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГОУ ВПО Ряз-ГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ряз-ГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

М А Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Применение лапароскопической технологии в колоректальной хирургии началось в 90-е годы прошедшего столетия (Falk Р et al 1993, Decanini С et al 1994, Allardyce R A etal,1997) В 1990 г Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию с внебрюшинным наложением анастомоза, под лапароскопическим контролем (Jacobs М et al, 1991) В России первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки была выполнена в 1993 году В П Сажиным (Сажин В П и др , 1995) Роль и перспективы развития новой технологии при лечении заболеваний толстой кишки оценены рядом авторов (Александров В Б и др , 1996, Cuschieri A et al, 1991, Fielding G A etal,1997) Применение лапароскопической технологии для выполнения вмешательств на толстой кишке позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения, связанные с операционной травмой, и в целом улучшить результаты лечения, что нашло отражение в иностранной литературе (Fleshman J W et al, 1996, Jiang J К et al, 2005) Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время лапароскопические вмешательства выполняются практически на всех отделах толстой кишки (L Capussotti et al, 2004, Braumann С etal ,2005, Sample С В etal,2006) Между тем изучение отечественных источников показывает, что этой проблемой занимается узкий круг почти одних и тех же авторов (Александров В Б и др 1996, Сажин В П и др , 1999, Воробьев Г И и др, 2001) Что же препятствует широкому применению этих методик в колоректальной хирургии? Существующие в настоящее время возможности эндовиде-оскопической технологии не всегда обеспечивают адекватную визуализацию во время хирургического вмешательства, к этому следует добавить отсутствие тактильной чувствительности, немногочисленные данные о радикальности метода при раке толстой кишки - все это, в конечном счете, затрудняет внедрение лапароскопических методов в хирургию рака толстой кишки В настоящее время имеются единичные работы отечественных авторов, в которых сообщается о технике выполнения лапароскопических вмешательств при колоректальном раке, приводятся слишком мало данных о сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатах лечения Так, в отечественной литературе до пос-

леднего времени отсутствуют сообщения о пятилетней выживаемости пациентов, оперированных с использованием лапароскопической технологии Показания и противопоказания к выполнению лапароскопических вмешательств нуждаются в детализации

Поэтому разработка и совершенствование техники выполнения лапароскопических вмешательств, проведение сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком толстой кишки необходимы для более широкого применения метода в клинической практике

Большинство лапароскопических вмешательств заканчивается наложением анастомоза, выполнение этого этапа усложняется из-за особенностей технологии, что нередко приводит к росту послеоперационных осложнений Поэтому, разработка оптимальных методов анастомо-зирования, позволит уменьшить трудности выполнения лапароскопических вмешательств на толстой кишке, повысит их надежность, уменьшит количество осложнений

Геморрой - одно из самых распространенных в колопроктологичес-кой практике заболеваний Диагноз "геморрой" устанавливается в 118145 случаях на 1000 взрослого населения (Благодарный Л А , 1999, Воробьев Г И, 2002) В последние годы в отечественных и зарубежных публикациях появились сообщения, посвященные успешному применению аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции в хирургическом лечении геморроя (Благодарный Л А и др , 2003, Васильев С В и др, 2003, Егиев В Н и др , 2003, Акотаге Б Б, 2002, ТЬогЬеск С V е1 а1,2002, СЬип§ У С ега!, 2003, БгапкИпЕ ] «*а1,2003) Внасто-ящее время не изучены показания к применению, не разработана унифицированная техника оперативного вмешательства с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции при геморрое В литературных источниках мы обнаружили единичные сообщения о результатах морфологических исследований, удаляемых с помощью аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции геморроидальных узлов (Тимербулатов В М и др , 2004)

Таким образом, несмотря на множество неразрешенных проблем в этой области, геморроидэктомия с использованием аппаратно-контро-лируемой биполярной электрокоагуляции является перспективной мало-инвазивной хирургической методикой лечения хронического геморроя и

требует дальнейшей разработки, более полного изучения и совершенствования оперативной техники, а также сравнения с аналогичными традиционными и новыми методиками

Вопросы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати (Башанкаев Н А и др , 2001, Агавелян А М и др , 2002, Воробьев Г И и др , 2003, Опаса N е1а1 2001, Бо§ги О е1 а1,2004, вгеепЬе^ Я е1а1,2004) Поданным ведущих клиник нашей страны и зарубежных авторов такое заболевание, как парапроктит составляет, 20-40% в структуре колопроктологи-ческих заболеваний Эпителиальный копчиковый ход в специализированных стационарах составляет от 4 до 8,5% среди всех колопроктологи-ческих больных (Воробей А В и др , 2002, Коплатадзе А М и др , 2003, ЬштквП е1а1,1994,Сирй1Р1 ,2005)

У 13-20% больных, оперированных по поводу острого парапрокти-та, выполняются паллиативные вмешательства, заключающиеся в простом вскрытии гнойника Однако, применяемый в этом случае травматичный доступ, является главной причиной ранних осложнений послеоперационного периода болевого синдрома, кровотечения (Дульцев Ю В идр, 1981,АнВК идр,2001,ОгасеЯН <*а1,1990,Опаса(Ла\ 2001) Поэтому разработка малотравматичного метода оперативного лечения парапроктита в ситуации, когда источник парапроктита - пораженная крипта - не определяется, позволит значительно сократить сроки послеоперационной реабилитации этих пациентов

Главным отрицательным моментом лечения больных эпителиальным копчиковым ходом является длительные сроки реабилитации В настоящее время большинство методик лечения этой патологии предусматривает наличие открытой раны крестцово-копчиковой области, заживающей вторичным натяжением Все, так называемые, закрытые методики, характеризующиеся наличием различных кожных швов, часто осложняются нагноением раны (Коплатадзе А М и др , 2001, Денисенко В Л и др , 2002, 8е1ееш М I ег а1, 2005, Ки1асо§1и Н ег а1., 2006) Поэтому, разработка метода оперативного лечения, который сочетал бы в себе радикальность, низкую травматичность, малый кожный разрез, позволила значительно уменьшить сроки лечения этой группы больных Таким образом, высокая травматичность применяемых в настоя-

щее время методов лечения рака толстой кишки, хронического геморроя, острого парапроктита, эпителиального копчикового хода, приводящая к значительному количеству послеоперационных осложнений и длительной реабилитации, требует разработки новых малотравматичных методов хирургического лечения этой группы больных, совершенствования уже известных методик, проведения сравнительного анализа их с традиционными методами детальной разработки их индивидуального применения.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения рака толстой кишки, хронического геморроя, гнойно-воспалительных заболеваний перианальной и крестцово-копчи-ковой области, за счет уменьшения инвазивности хирургических вмешательств

Задачи исследования:

1. Разработать технику выполнения лапароскопических оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях толстой кишки

2 Дать сравнительную характеристику объемов лимфодиссекции, границ резекций при лапароскопических и традиционных операциях по поводу рака толстой кишки

3 Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при раке толстой кишки

4 Разработать показания для применения различных вариантов кишечного шва при лапароскопических операциях на толстом кишечнике

5 Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных клинических и функциональных результатов хирургического лечения хронического геморроя с использованием традиционной техники электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и ап-паратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии

6 Разработать и обосновать показания и противопоказания к дифференцированному применению аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии

7 Изучить возможность применения эндовидеохирургических вмешательств при остром парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе

8 Провести сравнительный анализ традиционных методов и эндо-

видеохирургических вмешательств при остром парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе

Научная новизна исследования:

- Разработана техника лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке, проведена оценка возможности и целесообразности выполнения этих вмешательств при злокачественных новообразованиях

- Установлено, что границы резекции пораженной опухолью толстой кишки и объемы лимфодиссекции при выполнении лапароскопических вмешательств сопоставимы с открытыми вмешательствами и не уменьшают их радикальность

- Показано, что использование лапароскопических технологий незначительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, при этом не отмечается роста интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивается комфортное течение ближайшего послеоперационного периода

- Изучено влияние лапароскопических технологий на отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки, установлено, что появление местных рецидивов и отдаленных метастазов зависит не от способа выполнения оперативного вмешательства, а от стадии онкологического процесса

- Разработаны принципы выбора оптимальных вариантов формирования толстокишечных анастомозов при лапароскопических операциях на толстом кишечнике

- Произведено сравнение эффективности традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и ге-морроидэктомии с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции по ближайшим и отдаленным клиническим и функциональным результатам лечения.

- Разработаны основные принципы хирургического лечения хронического геморроя с применением аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции

- Разработаны принципы хирургического лечения острого парапрок-тита и эпителиального копчикового хода с применением эндовидеохи-рургических методов

- Установлено, что эндовидеохирургический метод хирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода обес-

печивает не менее адекватный объем вмешательства и значительно ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов

Практическая значимость результатов исследования: Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения рака толстой кишки с использованием лапароскопических методов показывает возможность выполнения любых оперативных вмешательств, применяемых при лечении этой патологии, при этом не происходит увеличения числа интраоперационных и послеоперационных осложнений

Техника выполнения лапароскопических оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки предусматривает соблюдение принципов онкологического радикализма, что позволяет соблюдать аналогичные открытым вмешательствам объемы и границы резекции и не приводит в конечном случае к ухудшению отдаленных результатов лечения

По результатам клинических исследований межкишечных анастомозов разработана схема выбора оптимального варианта формирования межкишечного соустья в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства на различных отделах толстой кишки

В процессе проведенного исследования разработаны показания к ап-паратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии при раздельном удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов, при удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов "единым блоком", при циркулярном расположении геморроидальных узлов

Разработанные методики операций при эпителиальном копчиковом ходе и остром парапроктите позволили при небольшом увеличении продолжительности оперативных вмешательств значительно сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, обеспечивая при этом комфортный послеоперационный период и быструю реабилитацию пациентов Внедрение в практику:

Методика малоинвазивного хирургического лечения заболеваний толстой кишки и перианальной области, внедрена в учебный процесс ФГУ «Институт хирургии им А.В Вишневского Росмедтехнологий», кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО «Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова», в клиническую практику колопрокгологического отделения МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» (г. Новомосковск, Тульская область)

Положения, выносимые на защиту:

1 Лапароскопическая технология позволяет обеспечить те же объемы оперативных вмешательств при раке толстой кишки, что и традиционные способы При этом не происходит увеличения числа интраопера-ционных и послеоперационных осложнений

2 Использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной травмой и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма в послеоперационном периоде

3 Лапароскопические технологии не ухудшают отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки, установлено, что появление местных рецидивов и отдаленных метастазов зависит не от способа выполнения оперативного вмешательства, а от стадии онкологического процесса

4 Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным мало-инвазивным хирургическим способом лечения больных III и IV стадией геморроя

5 Основными преимуществами аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии являются сокращение продолжительности оперативного вмешательства и простота ее технического исполнения, уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений, сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции, сокращение сроков социальной реабилитации пациентов после оперативного вмешательства

6 Эндовидеохирургический метод хирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода обеспечивает не менее адекватный объем вмешательства и значительно ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов

7 Основными преимуществами эндовидеохирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода являются уменьшение болевого синдрома, сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре, уменьшение длительности амбулаторного лечения пациентов

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 52 таблицами Список литературы содержит 113 отечественных и 166 иностранных источников Апробация работы:

Первом съезде колопроктологов России (Самара, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), VI, VII, VIII, X Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003,2004,2005,2007), Втором съезде колопроктологов России с Международным участием (Уфа, 2007), Первом съезде хирургов южного федерального округа (Ростов н/Д, 2007), конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (Москва, 2003), конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004), на заседаниях хирургических обществ Тульской области в 2002, 2003 годах, конференции «Медицинские и социальные аспекты реабилитации стомированных пациентов» (Рязань, 2006),

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ результатов лечения 655 больных с различными заболеваниями толстой кишки, анального канала, перианальной и крестцово-копчиковой областей, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении Новомосковской городской клинической больницы в период с 1993по2007гг Изниху366(55,9%)пациентов имелись злокачественные новообразования толстой кишки различной локализации, у 78 ( 11,9%) больных наблюдали различные формы острого парапроктита, у 49 (7,4%) пациентов эпителиальный копчиковый ход, у 162(24,8%) больных - хронический геморрой Учитывая значительные различия в клинике, диагностике и принципах лечения, а также для лучшей систематизации общих сведений о проведенном исследовании, мы сочли целесообразным проанализировать эти группы раздельно

Клиническая характеристика больных злокачественными новообразованиями толстой кишки

С 1993г ио2007г проведено контролируемое проспективное исследование 366 пациентов со злокачественными заболеваниями толстой кишки, среди которых было 182 (49,7%) женщины и 184 (50,3%) мужчин в возрасте от 30 до 83 лет Средний возраст составил 55,8±2,75 года Различия по полу в обеих группах также не были статистически достоверны (р>0,05) В целом структура больных незначительно отличалась по половым и возрастным признакам

Больные были разделены на две группы основную и контрольную Первую, основную группу составили 182 (49,7%) больных, у которых предпринималась попытка выполнения лапароскопического оперативного вмешательства Вторую контрольную группу представили 184(50,3%) пациента, которым выполнены традиционные вмешательства с использованием рутинных технологий В дальнейшем эта группа больных служила контролем или группой сравнения

Мы в своей работе использовали Международную классификацию рака прямой кишки по системе ТИМ (5-е издание ТЫМ-классификации злокачественных опухолей) в 1997 году Классификация основана на па-тогистологическом анализе глубины инфильтрации опухолью кишечной стенки, отсутствии или наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и числе пораженных узлов, наличии или отсутствии отдаленных метастазов

В большинстве наблюдений в обеих группах первичная опухоль имела распространенный характер Так распространенность опухоли Т2-Т3 выявлена у 96,7% больных При этом в 1,1% наблюдений в основной группе и у 2,7% пациентов контрольной группы опухоль прорастала все слои кишечной стенки и врастала в окружающую клетчатку Исследования последних лет показали, что степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических факторов при лечении колоректального рака В обеих группах поражение регионарных лимфатических узлов выявлено практически у одинакового числа пациентов, что составило 26,4% у 48 пациентов перенесших лапароскопические оперативные вмешательства, и 29,3% у 54больных после традиционного удаления опухоли Отличительным прогностическим признаком колоректального рака является нали-

чие отдаленных метастазов В наших исследованиях отдаленные метастазы выявлены у 6,6% пациентов основной группы и у 7,6% больных контрольной группы Клиническая характеристика больных доброкачественными заболеваниями перианальной области и анального канала Краткая клиническая характеристика больных хроническим геморроем С 2000 по 2007 гг проведено двойное слепое контролируемое проспективное закрытое рандомизированное исследование. Для достижения цели и решения поставленных задач проведен сравнительный анализ результатов лечения 162 больных хроническим геморроем Из них основную группу составили 83 пациента, которым была выполнена ге-морроидэктомия с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции по разработанной нами методике в 2-х модификациях Контрольная группа представлена 79 пациентами, которым произведена традиционная закрытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во II модификации ГНЦ Колопроктологии При определении стадии заболевания использовали классификацию ГНЦ Колопроктологии (Россия, 2001)

Критериями включения пациентов в проводимое исследование были наличие III или IV стадии геморроя, длительность заболевания от 1 года и более, возраст пациентов 20-71 лет Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили наличие ранее перенесенных оперативных вмешательств на анальном канале, наличие острого тромбоза геморроидальных узлов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации В обеих исследуемых группах преобладали больные с III стадией геморроя (79,6%)

Краткая клиническая характеристика больных острым парапроктитом С 2001 по 2007гг проведен сравнительный анализ результатов лечения 78 больных острым парапроктитом Из них основную группу составили 39 пациентов, которым была выполнена эндовидеохирургическая санация, некрэктомия и дренирование параректапьной клетчатки Контрольная группа представлена 39 пациентами, которым произведено вскрытие парапроктита без иссечения свища прямой кишки

Критериями включения пациентов в проводимое исследование были

наличие острого ишио- и пельвиоректального парапроктита Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили наличие подкожного, анаэробного, а также гнилостного парапроктита, тяжелое состояние больных, наличие свищевого хода, открывающегося в прямую кишку Возраст больных колебался от 24 до 54 лет Структура больных незначительно отличалась по половым и возрастным признакам

Краткая клиническая характеристика больных эпителиальным копчиковым ходом С 2001 по2007гг проведен сравнительный анализ результатов лечения 49 больных нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом Из них основную группу составили 25 пациентов, которым была выполнены эндовидеохирургические вмешательства Контрольная группа представлена 24 пациентами, которым выполнены оперативные вмешательства по традиционной технологии вскрытие нагноения, некрэктомия, первичный шов раны, постановка проточно-промывной ирригационной системы При определении стадии заболевания использовали классификацию ГНЦ Колопроктологии (Россия, 2001)

Критериями включения пациентов в проводимое исследование был переход заболевания в стадию острого воспаления (абсцедирование) Критериями исключения пациентов из проводимого исследования служили хроническое воспаление эпителиального копчикового хода, наличие вторичных свищей и дополнительных гнойных полостей Возраст больных колебался от 16 до 38 лет Структура больных незначительно отличалась по половым и возрастным признакам

Таким образом, при проведении сравнительной оценки групп больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний толстой кишки, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по полу, возрасту, характеру заболевания Данное обстоятельство позволяет провести объективную сравнительную характеристику результатов оперативных вмешательств, выполненных с использованием миниинвазивной и традиционной технологий Методы обследования больных

Для объективной оценки настоящего исследования применяли клинические, функциональные и инструментальные, цитогистологические, микробиологические и статистические методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика непосредственных результатов открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у больных раком толстой кишки

Оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки выполнены 366 проспективно подобранным пациентам У 182 (49,7%) предприняты попытки выполнения оперативного вмешательства с помощью лапароскопических технологий, а у 184 (50,3%) больных использованием традиционной техники У 340 (92,9%) больных в предоперационном периоде и во время интраоперационной ревизии органов брюшной полости не было выявлено отдаленных метастазов, им были выполнены радикальные операции по поводу рака толстой кишки Из них 170 (50%) пациентам оперативные вмешательства выполнены с использованием лапароскопических технологий (основная группа), и у 170 (50%) - традиционным способом (контрольная группа) У 26 (7,1%) пациентов в предоперационном периоде выявлены отдаленные метастазы, им были произведены паллиативные операции (табл 1).

На современном этапе развития лапароскопической хирургии ее возможности позволяют выполнить практически все разновидности оперативных вмешательств на толстой кишке В наших наблюдениях в обеих группах представлен весь спектр стандартных оперативных вмешательств на толстой кишке (табл 2)

Из 170 радикальных вмешательств лапароскопические технологии полностью были использованы только у 152 (89,4%), в 18 (10,6%) наблюдениях мы были вынуждены завершить операцию открытым способом, перейти к конверсии Лапароскопическим способом в чистом виде было выполнено 49 (28,8%) вмешательств, лапароскопически ассисти-рованным способом - 103 (60,6%), Обязательными критериями, характеризующими лапароскопическое вмешательство, считали следующие оперативные приемы

- мобилизация удаляемого участка толстой кишки с пересечением кровеносных сосудов,

- интраабдоминальная резекция кишечника,

- использование лапароскопической технологии при наложении межкишечного анастомоза

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных основной и контрольной группы (п=366)

Вид оперативного вмешательства на толстой кишке Основная группа Контрольная группа Всего

п % п % п %

Правосторонняя гемиколэктомия* 36 19,8 39 21,2 75 20,5

Резекция поперечной ободочной кишки* 4 2,2 4 2,2 8 2,2

Левостороняя гемиколэктомия* 12 6,6 12 6,5 24 6,6

Резекция сигмовидной кишки* 45 24,7 43 23,4 88 24

Передняя резекция** прямой кишки 61 33,5 48 26,1 109 29,8

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки** 12 6,6 24 13 36 9,8

Обходной анастомоз* 4 2,2 4 2,2 8 2,2

Колостомия* 8 4,4 10 5,4 18 4,9

Итого 182 100 184 100 366 100

*выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05) "■♦выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

Таблица 2

Способ выполнения лапароскопических вмешательств (п=170)

Объем оперативных вмешательств Лапароскопический* Лапароскопический асси-стированный* Конверсия* Всего

п % п % п % п %

Правосторонняя гемиколэктомия 6 12,2 24 23,3 6 33,3 36 21,2

Резекция поперечной ободочной кишки 0 0 4 3,9 0 0 4 2,4

Левостороняя гемиколэктомия 2 4,1 9 8,7 1 5,6 12 7Д

Резекция сигмовидной кишки 13 26,6 28 27,2 4 22,2 45 26,5

Передняя резекция прямой кишки 18 36,7 37 35,9 6 33,3 61 35,8

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 10 20,4 1 1 1 5,6 12 7

Итого 49 100 103 100 18 100 170 100

♦выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05)

При выполнении хотя бы первого пункта этих требований оперативное вмешательство считали лапароскопическим ассистированным

Одним из преимуществ лапароскопической технологии является уменьшение операционной травмы и снижение интраоперационной кро-вопотери, а недостатком - увеличение продолжительности операции (табл 3).

Таблица 3

Средняя кровопотеря и продолжительность оперативных вмешательств у больных основной и контрольной группы

Основная группа (п=152) Контрольная группа (п=170)

лапароскопии еские (п=49) Ассистированные (п=103)

Итраоперационная кровопотеря (мл ) * 150,5 ± 8,2 237,5 ± 11,2 440,5 ± 11,2

Продолжительность операции (мин) * 240,3 ± 14,7 210,3 ± 12,7 196,6 ± 10,1

* - выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

При анализе этих показателей установлено, что средняя интраопе-рационная кровопотеря при операциях, выполненных лапароскопическим способом, была достоверно ниже, чем при использовании традиционных методов Наименьшая кровопотеря отмечена у больных, оперированных лапароскопически, она составила 150,5 ± 8,2мл Оценивая такой показатель как продолжительность операции, отмечено, что наиболее длительны вмешательства, выполненные лапароскопическим способом -240,3 ± 14,7. При сравнении данных показателей различия между ними являются статистически достоверными (р < 0,05) Продолжительность конвертированных оперативных вмешательств, составила 292,7±26,4 минуты, они были наиболее длительными. На этапе освоения метода удлинение времени операции было обусловлено отсутствием четко выработанных показаний к применению метода и несовершенством техники оперативных вмешательств

Интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде является одним из показателей инвазивности и травма-

точности оперативного вмешательства Для объективной оценки интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде использована десятибалльная международная аналоговая визуальная болевая шкала Заполнение опросника, отражающего качественные характеристики болевого синдрома в баллах при помощи указанной шкалы, производилось пациентами ежедневно со дня выполнения операции до момента выписки из стационара При этом, в первые 7 суток после выполненной операции интенсивность боли учитывалась через каждые 3 часов В дальнейшем отражалась максимально выраженная интенсивность болевого синдрома в течение текущих суток Исследование проведено у 86 больных, в основную группу вошли пациенты, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (п=44), а в контрольную - больные, с использованием открытых технологий (п=42)

Анализ результатов, полученных при изучении интенсивности и длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде, выявил значительное снижение указанных параметров в основной группе Это свидетельствует о меньшей инвазивности применяемой в основной группе методики и более функциональном течении послеоперационного периода у пациентов, оперированных с применением лапароскопической технологии

Одним из основных показателей эффективности хирургического лечения злокачественных новообразований является границы и объемы резекции пораженного органа. Известно, что лимфогенное метастазиро-вание является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения рака толстой кишки Поэтому соблюдались все принципы онкологического радикализма высокая перевязка сосудов, соблюдение принципа футлярности, выполнение лимфодиссекции Основу лимфодиссек-ции составила мезоректумэктомия, предусматривающая удаление прямой кишки в пределах ее собственной фасции При анализе параметров, характеризующих радикальность выполненной резекции толстой кишки, мы не выявили достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способе выполнения оперативного вмешательства по границам резекций от верхнего и нижнего полюсов опухоли, числе удаляемых с препаратом регионарных лимфатических узлов (р > 0,05) (табл 4)

Послеоперационные осложнения отмечены в 9,2 % наблюдениях при лапароскопическом выполнении оперативных вмешательств и у 25,8%

больных контрольной группы В группе пациентов, оперированных лапа-роекопически частота послеоперационных осложнений достоверно ниже, чем при традиционном способе выполнения операции При сравнении групп по характеру возникших осложнений нами установлено, что статистически достоверные различия отсутствуют лишь по частоте развития в послеоперационном периоде гематомы малого таза (1,9% и 1,2%), тромбэмболии легочной артерии (0,7% и 0,6%) Большее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе на наш взгляд, обусловлено производством лапаротомного разреза Все осложнения были ликвидированы в процессе послеоперационного лечения Повторные оперативные вмешательства выполнены 4(2,6%) пациентам основной группы и 5(2,9%) контрольной. У одного больного оперированного лапароскопическими методами проводилась лапароскопическая санация гематомы малого таза (табл 5)

Таблица 4

Показатели границ резекций прямой кишки у больных перенесших лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства, количество удаленных лимфатических узлов при резекции толстой кишки

Показатель Основная группа (п=152) * Контрольная группа (п=170) *

Проксимальная граница резекции (см ) 16,2 ± 0,9 17,1 ±1,1

Дистальная граница резекции (см) 13,9 ±05 13,4 ±0,3

Протяженность опухоли (см) 4,2 ±0,3 5,1± 0,5

Число удаленных лимфатических узлов 5,1 ±0,4 5,8 ± 0,5

* - выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Двум пациентам выполнено дренирование гематомы под конролем УЗИ, выполнялось так же наложение трансверзостомы по поводу несостоятельности сигморектоанастомоза лапароскопическим методом В 5-и случаях пациентам контрольной группы выполнена релапаротомия в 3-х по поводу несостоятельности межкишечного анастомоза, в 2-х для санации гематомы малого таза Умерло два пациента в контрольной груп-

пе - 1,2%, причиной летальности в одном случае послужила массивная тромбэмболия ветвей легочной артерии, острая сердечная недостаточность у другого пациента

Таблица 5

Частота развития послеоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции

Характер осложнения Основная группа (п=152) Контрольная группа (п=170)

п % п %

Гематома полости малого таза* 3 1,9 2 1,2

Пневмония 4 2,6 7 4,1

Несостоятельность анастомоза 1 0,7 3 1,7

Парез желудочно-кишечного тракта 3 1,9 17 10

Тромбоэмболия легочной арте- 1 0,7 1 0,6

рии*

Эвентрация 0 0 7 4,1

Илео-феморальный тромбоз 1 0,7 0 0

Сердечная недостаточность 1 0,7 7 4,1

Итого 14 9,2 44 25,8

* - выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05)

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов лечения показывает, что лапароскопическая технология обеспечивает аналогичные объемы, границы резекции, соблюдение онкологического радикализма, при этом не увеличивается количество послеоперационных осложнений, обеспечивается более комфортный послеоперационный период и более быстрая социальная реабилитация пациентов

Мы проследили судьбу 285 (88,5%) из 322 радикально оперированных пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет (табл 6)

Остальные 36 (11,2%) больных исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за смены места жительства, а также смерти их от других заболеваний Из 152 радикально оперированных лапароскопическим способом больных прослежена судьба 141 (92,8%) пациента, а из 170 пациентов, перенесших открытые вмешательства 144 (84,7%) больных Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 38 (27%) наблюдениях из 141 в основной группе и в 41 (28,5%) из 144 - в контрольной

группе Следует отметить, что как в основной, так и в контрольной группе были пациенты, у которых одновременно выявлены и местные рецидивы заболевания, и отдаленные метастазы. Сроки возникновения рецидивов заболевания и отдаленных метастазов колебались от 6 месяцев до 5 лет. При сравнении частоты возникновения рецидивов заболевания и в зависимости от вида оперативного вмешательства достоверных различий в группах не выявлено

Таблица 6

Зависимость частоты возникновения рецидивов и отдаленных метастазов в основной и контрольной группе от вида радикальной операции

Вид оперативного вмешательства Основная группа (п=141) * Контрольная группа (п=144) *

п % п %

Правосторонняя гемиколэк-томия 8 5,7 9 6,25

Резекция поперечной ободочной кишки 1 0,7 1 0,7

Левостороняя гемиколэкто-мия 2 1,4 3 2,1

Резекция сигмовидной кишки 10 7,1 10 6,9

Передняя резекция прямой кишки 14 9,9 11 7,6

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 3 2,1 7 4,9

Итого 38 27 41 28,5

* - выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Пятилетние результаты прослежены у 88 (62,4%) из 141 больных, перенесших радикальные лапароскопические операции, и у 89 (61,8%) из 144 пациентов, перенесших традиционные операции (табл 7) Из 88 больных после лапароскопических операций по настоящее время без признаков рецидива заболевания в течение пяти лет остались живы 60(68,2%) больных, причиной смерти 28(31,8%) пациентов послужили отдаленные метастазы у 21 (23,9%), местные рецидивы у 7(8%) больных Средняя продолжительность их жизни составила 18,7± 1,4 месяца

Из 89 больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства, пять года после операции без признаков прогрессии заболевания прожили 59 (66,3%) человек В 30 наблюдениях в различные сроки отмечен возврат заболевания При этом отдаленные метастазы выявлены у 20 (22,5%) больных, а у 10 (11,2%) - рецидивы рака толстой кишки в брюшной полости Все эти пациенты так же погибли в различные сроки после операции от прогрессии основного заболевания Средняя продолжительность их жизни составила 16,5± 0,8 месяца При статистическом анализе выживаемости больных в основной и контрольной группе достоверных различий не выявлено

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции по поводу рака толстой кишки

Число больных Выживаемость

Более 1 года Более 3 лет Более 5 лет

Лапароскопические операции* 88 80(90,9%) 73(82,9%) 60(68,2%)

Открытые операции* 89 80(89,9%) 74(83,1%) 59(66,3%)

* - р > 0,05 различия между группами недостоверны

Таким образом, проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показывает, что выживаемость больных зависит, прежде всего, от стадии заболевания, а не от метода хирургического лечения этих пациентов

Большую актуальность приобретает проблема объективной оценки качества жизни у больных, перенесших лапароскопические операции Состояние оперированного пациента при этом должно оцениваться комплексно и приниматься в расчет не только состояние физического здоровья, но и психологическая, эмоциональная сфера, взаимоотношение с окружающей средой Наиболее адекватным инструментом для подобной оценки является метод анкетирования при помощи специального опросника 8Р-36 с последующей балльной оценкой результатов Оценке качества жизни подлежали больные с различными оперативными вмешательствами, различия между группами были только у больных с правосторонней гемиколэктомией и брюшно-промежностной экстирпацией

прямой кишки, однако при сравнении лапароскопического и открытого способа оперативного вмешательства достоверных различий в количестве наблюдений не было Анкетирование пациентов происходило через 28 дней после операции При анализе результатов анкетирования средний балл показателя «физический компонент здоровья» (Physical health - РН), в основной группе у больных, оперированных лапароскопическим способом, составил 60,6+2,1, лапароскопическим ассистированным -52,6+3,4, а в контрольной- 48,9+3,7 Выявленные различия оказались статистически значимы (р<0,05) При этом у всех больных, оперированных открытым и лапароскопическим способом параметр «физический компонент здоровья» в соответствии со шкалой оценки был расценен как «удовлетворительный» Можно сделать вывод, что пациенты основной группы в среднем имели лучшее значение показателя «физический компонент здоровья», чем больные, которым выполнены операции открытым способом При анализе результатов анкетирования средний балл показателя «психологический компонент здоровья» (Mental Health -МН), в основной группе у больных, оперированных лапароскопическим способом, составил 57,6+1,2, лапароскопическим ассистированным - 56,6+3,2, а в контрольной- 55,9+3,7. Выявленные различия не оказались статистически значимы (р>0,05) При этом у всех больных, оперированных открытым и лапароскопическим способом, параметр «психологический компонент здоровья» в соответствии со шкалой оценки был расценен как «удовлетворительный» Можно сделать вывод, что пациенты основной и контрольной группы в среднем имели одинаковые значения показателя «психологический компонент здоровья» Таким образом, анализ качества жизни больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде методом бальной оценки показал, что через 28 дней после операции физические компоненты качества жизни, больных, оперированных при помощи лапароскопических технологий по поводу колорек-тапьного рака, достоверно выше, чем больных, перенесших открытые операции

Преимущества в качестве жизни у больных основной группы в этот период связано, в основном, с меньшим ограничением физической активности, чем в контрольной группе, а также большей психологической готовности к социальной адаптации

Сравнительные аспекты малоинвазивного хирургического лечения неопухолевых заболеваний перианалыюй области и

анального канала

Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия

Продолжительность оперативного вмешательства (табл 8) в основной и контрольной группах составила соответственно 13,5±3,8 и 41±7,4 минут (р<0,05) Статистически достоверное снижение продолжительности вмешательства в основной группе достигается вследствие отсутствия необходимости дотирования сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла при помощи шовного материала; сокращения времени, затрачиваемого на осуществление гемостаза при помощи электрокоагуляции, отсутствия этапа ушивания операционных ран анального канала

Таблица 8

Сравнительная характеристика продолжительности этапов электрохирургической геморроидэктомии (п=162)

Средняя продолжительность

Этапы операции манипуляций, мин

Основная группа, п=83 Контрольная группа, п=79

Удаление внутренних узлов 5,0±1,0 8,0±1,5

Пересечение сосудистой ножки 2,5±0,5 6,0±2,0

Удаление наружных узлов 3,0±1,0 9,0±2,0

Гемостаз 1,0±0,2 4,0±1,0

Ушивание ран - 12,0±5,8

Завершение операции 2,0±0,5 2,0±0,5

Средняя продолжительность операции 13,5±3,8 41,0±7,4

♦выявленные различия статистически достоверны (р<0,05).

Оценка интраоперационной кровопотери проведена путем взвешивания операционных салфеток до и после вмешательства по общепринятой методике Интраоперационная кровопотеря составила в основной группе 5,9± 1,6 мл, в контрольной группе - 9,5±3,5 мл (р<0,05)

Интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде является одним из показателей инвазивности и травматичное™ оперативного вмешательства Для объективной оценки интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде использована десятибалльная международная аналоговая визуальная болевая шкала Заполнение опросника, отражающего качественные характеристики болевого синдрома в баллах, производилось пациентами ежедневно со дня выполнения операции до момента выписки из стационара и далее -в амбулаторных условиях При этом отражалась максимально выраженная интенсивность болевого синдрома в течение текущих суток Динамика болевого синдрома отражалась при помощи специальной болевой карты, разработанной в ГНЦ колопроктологии для объективизации и унификации характеристик послеоперационной боли

При анализе болевых опросников выявлено, что в течение 1 суток после операции более 90% больных основной группы характеризовали болевые ощущения как невыраженные (0-4 балла), в то время как около 90% пациентов контрольной группы оценивали болевые ощущения в 810 баллов На 3-4 сутки послеоперационного периода в обеих группах отмечалось временное нарастание интенсивности болевого синдрома в связи с первой дефекацией Однако большинство больных основной группы отмечало болевые ощущения в 2-4 балла, а более 95% контрольной группы - в 8-10 баллов К 20-м суткам отсутствие болевых ощущений наблюдалось у 100% больных основной группы и 7% больных контрольной группы, а более 90% больных контрольной группы характеризовали болевые ощущения в 2-6 баллов

При анализе болевых карт, составленных на 2 сутки после операции, обнаружено, что у 85% больных контрольной группы боль носила острый характер сильной и очень сильной интенсивности При этом в основной группе 75% пациентов характеризовали боль как тупую, а 25% - как давящую Интенсивность боли в этой группе 95% больных оценили как слабую По продолжительности болевые ощущения в контрольной группе отмечались в течение одного часа, а в основной - до 30 минут У 85% больных контрольной группы боль усиливалась до сильной и очень сильной более 10 раз в течение суток В основной группе болевые ощущения появлялись в 100% наблюдений с максимальной частотой до 6 раз в сутки, но оценивались как слабые На 7 сутки после операции у

70% больных контрольной группы тупые боли средней интенсивности длились до одного часа В основной группе интенсивность боли 95% больных оценили как слабую Продолжительность болевых ощущений в основной группе составляла от 10 до 30 мин В контрольной группе 70% больных испытывали непостоянные боли сильной и очень сильной интенсивности, связанные с дефекацией В основной группе такие "пиковые" всплески отмечены в 35% наблюдений, однако боль при этом носила среднюю интенсивность В контрольной группе боли возникали у пациентов 4-6 раз в сутки, в то время как в основной - 2-4 раза в день На 20 сутки после операции 90% больных контрольной группы испытывали периодически тупые и давящие боли слабой интенсивности Пациенты, входящие в основную группу, в 100% случаев не отмечали болевых ощущений.

Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде прослежена в зависимости от частоты применения и вида используемых для обезболивания анальгетиков (табл 9).

Таблица 9

Вид и дозы анальгетиков в послеоперационном периоде (п=162)

Группа Потребность в анальгетиках, мл /сут

НПВС Трамап Промедол и трамал Промедол

Основная 4,2±0,2 1,4±0,6 - -

Контрольная - 7,2±0,7 1,6±0,4" и 2,05±0,8" 4,05±0,5**

"выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05)

В основной группе в 74 наблюдениях (89,2%) для обезболивания использовали препараты группы НПВС в средней дозе 4,2±0,2 мл/сут, в 9 наблюдениях (10,8%) - трамап Средняя доза трамала составила 1,4±0,6 мл/сут Адъювантно для купирования болевого синдрома в основной группе в 74 наблюдениях (89,2%) применяли 1% раствор димедрола в средней дозе 0,8±0,2 мл/сут

В первые трое суток в контрольной группе из-за отсутствия ЭффеК-

та от введения ненаркотических анальгетиков болевой синдром купировали наркотическими анальгетиками в 24 наблюдениях (30,4%) Для этой цели в контрольной группе использовался в виде монотерапии 2% раствор промедола в средней дозе 4,05±0,5 мл/сут Сочетание двух фармпрепаратов в контрольной группе встречалось в 42 случаях (53,2%) При этом средняя потребность пациентов в анальгетиках составила 2% раствор промедола - 1,6±0,4 мл/сут и трамал - 2,05±0,8 мл/сут В 13 наблюдениях (16,4%) для обезболивания в контрольной группе было достаточно 3-4-кратной инъекции трамал а в течение суток В этих случаях средняя суточная доза, необходимая для адекватного обезболивания, составила 7,2±0,7 мл/сут. Адъювантно для купирования болевого синдрома в контрольной группе в 100% наблюдений (79 пациентов) применяли 1% раствор димедрола в средней дозе 2,6±0,4 мл/сут На 3 сутки послеоперационного периода в основной группе 65 пациентов (78,3%) отказались от обезболивания, а в остальных 18 случаях (21,7%) с целью обезболивания применяли препараты группы НПВС Через 7 дней после операции у 60 больных контрольной группы (75,9%) для достижения достаточного анальгетического эффекта требовалось назначение препаратов группы НПВС Выявленные различия между исследуемыми группами оказались статистически достоверными (р<0,001)

Из ранних послеоперационных осложнений отмечены рефлекторная задержка мочеиспускания, кровотечение из раны анального канала, отек мягких тканей в анальной области, ранний стеноз анального канала, тромбоз неудаленных геморроидальных узлов (табл 10).

Длительность заживления операционных ран составила в основной группе 27±2,3 суток, в контрольной - 26±2,6 суток (р>0,05) Длительность пребывания больных в стационаре составила в основной группе 6,4±0,4 суток, в контрольной - 9,5±1,5 суток (р<0,05) У больных основной группы средние сроки социальной реабилитации составили 14±2,2 суток, в контрольной группе-23±2,8 суток (р<0,05)

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех 162 пациентов в сроки до 12 месяцев путем динамического наблюдения в амбулаторных условиях, повторного физикального и инструментального обследования Для объективизации полученных результатов применяли специальную анкету-опросник Отдаленные клинические результаты лечения показали, что через 12 месяцев после операции хороший результат

лечения, соответствующий высокому уровню качества жизни (0-3 балла), был выявлен у 81 из 83 пациентов основной (97,6%) и 75 из 79 пациентов контрольной группы (94,9%) Удовлетворительный результат, соответствующий среднему уровню качества жизни (4-10 баллов), отмечали у 2 пациентов основной (2,4%) и 4 пациентов контрольной группы (5,1%)

Таблица 10

Частота развития ранних послеоперационных осложнений (п=162)

Виды осложнений Ос Г] новная руппа Контрольная группа Всего

п % п % п %

Задержка мочеиспускания 2 2,4' 16 20,3* 18 11,1

Кровотечение 2 2,4" 5 6,3" 7 4,3

Отек тканей в области операции 12 14,5" 19 24,0" 31 19,1

Ранний стеноз анального канала - - 1 1,3* 1 0,6

Тромбоз 1 1,2" 3 3,8" 4 2,5

Острый парапроктит - - - - - -

Итого 17 20,5 44 55,7 61 37,7

выявленные различия статистически достоверны (р<0,05) "выявленные различия статистически не достоверны (р>0,05)

Формирования рубцовой стриктуры анального канала, рубцовой деформации анального канала с развитием анальной недостаточности, рецидива заболевания, свидетельствующих о неудовлетворительных результатах лечения и низком уровне качества жизни (11 баллов и более) не отмечено

Эндовидеохирургические вмешательства при остром парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе

Сравнительная комплексная оценка результатов лечения

больных острым парапроктитом Сравнительная комплексная оценка результатов лечения острого парапроктита производилась путем сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения. Оценке подлежали следующие па-

раметры продолжительность оперативного вмешательства, интраопе-рационная кровопотеря, интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, частота применения и вид используемых для обезболивания анальгетиков, длительность и выраженность послеоперационной гипертермии, микробная обсемененность ран периа-нальной области, продолжительность антибактериальной терапии, сроки восстановления функциональной активности, длительность заживления операционных ран, длительность пребывания больных в стационаре, послеоперационные осложнения, отдаленные функциональные и клинические результаты лечения

Оценка длительности операции проводилась при сравнительном анализе продолжительности выполнения эндовидеохирургической некрэк-томии и санации острого парапроктита по сравнению с традиционным вскрытием парапроктита широким полулунным разрезом без иссечения свищевого хода Продолжительность оперативного вмешательства в основной и контрольной группах составила соответственно 43,5±3,8 и 21±7,4 минут (р<0,05) Статистически достоверное увеличение продолжительности вмешательства в основной группе обусловлено особенностями технологии вмешательства (табл 11)

Таблица 11

Сравнительная характеристика продолжительности этапов эндовидеохирургической некрэктомии и санации острого парапроктитата (п=78)

Форма острого парапроктита Основная группа (п=39)* Контрольная группа (п=39)*

Ишиоректальный 41,4,5±2,8 19±5,3

Пельвиоректальный 44,5±2,1 21±4,2

Ретроректальный 42,5±4,1 21±6,1

Средняя продолжительность операции (мин) 43,5±3,8 21 ±7,4

* - выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

Интенсивность и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивалась по десятибалльной международной аналоговой визуальной болевой шкале в течение первых трех суток послеоперационного периода В течение первых суток после операции более 90% больных основной группы характеризовали болевые ощущения как не-

выраженные, что по международной аналоговой болевой шкале соответствовало от 0 до 4 баллов, в то время как около 53,8% пациентов контрольной группы оценивали болевые ощущения в 7-8 баллов На вторые сутки послеоперационного периода в основной группе 89% пациентов не испытывали болевого синдрома, а в контрольной - 77% больных характеризовали болевые ощущения как боль сильной интенсивности. Более выраженный болевой синдром в контрольной группе обусловлен травматичностью вмешательства, тугим тампонированием раны в первые сутки послеоперационного периода.

Длительность и выраженность послеоперационной гипертермии связана с формой острого парапроктита, методом оперативного лечения и косвенно свидетельствует о течении воспалительного процесса в ране (табл 12)

Таблица 12

Длительность и выраженность послеоперационной гипертермии

Форма острого парапроктита Основная группа (п=39)* Контре льная группа (п=39)*

Длитель ность (сутки) Выраженность ГС) Длитель ность (сутки) Выраженность (°С)

Ишиоректальный 1,5±0,02 37,4±0,6 1,5±0,03 37,6±0,7

Пельв иоректальный 3,1±0,6 37,8±0,7 3,0±0,7 37,9±0,6

Ретроректальный 3,0±0,3 37,6±0,5 2,0±0,3 37,8±0,4

Итого 1,8±0,6 37,5±0,5 1,7±0,8 37,4±0,9

* - выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Достоверных различий выраженности и длительности гипертермии между исследуемыми группами не выявлено (р>0,05). В основной и контрольной группах повышение температуры тела более выражено при тазово-прямокишечных формах острого парапроктита, что выражалось субфебрилитетом на протяжении первых трех суток послеоперационного периода, однако при сравнительном анализе статистически достоверных отличий не получено

Длительность дренирования гнойной полости у больных основной группы является одним из показателей адекватности санации гнойника, она также свидетельствует о динамике репаративных процессов (табл.13) Среднее значение этих показателей достоверно меньше при

ишиоректальном паропроктите, что объясняется меньшей площадью поражения параректальной клетчатки, в среднем длительность дренирования и составила 4,9± 1,1 дней при р<0,05

Таблица 13

Длительность дренирования гнойной полости у больных основной

группы (п=39)

Форма острого парапроктита Длительность дренирования (сутки)

Проточная ирригация Активная аспирация

Ишиоректальный* 3,2±0,03 1,4±0,2

Пельвиоректальный* 6,3±2,5 2,8±3,7

Ретроректальный* 4,7±0,4 1,5±1,5

Итого 4,5±0,7 1,6±0,5

* - выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

Микробная обсемененность послеоперационных ран рандомизиро-ванно изучена у 3 8 больных 20 пациентов основной и 18 - контрольной группы Мазки-отпечатки из послеоперационных ран и бактериологические посевы брали на в 1-е, 3-й, 5-е, сутки после операции При бактериологическом анализе результатов 114 посевов раневого отделяемого, взятых у 38-х больных в раннем послеоперационном периоде, стерильность посевов выявлена в 30 посевах (26,3%) Однако отсутствие роста в посевах сопровождалось в 100% случаев обнаружением микроорганизмов при параллельно проводимом микроскопическом исследовании В 1 -Зе сутки после операции рост колоний бактерий был обнаружен в 97,4% случаев В 1 случае (2,6%) роста в посевах выявлено не было Микробный пейзаж в большинстве наблюдений характеризовался наличием микробных ассоциаций, состоящих из бактерий группы Enterobacteriaceae, Streptococcus faecalis, Lactobacillus, В acteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium и др Микробная контаминация в бактериологических посевах составляла от 102 до 105 КОЕ (р>0,05) У больных основной группы в 2 наблюдениях (5,3%) выявлен рост Eubacterium, в 1 случае (1,9%)- рост Enterococcus (Streptococcus faecalis) В 31 наблюдениях (81,5%) отмечали рост микробов в ассоциациях Преимущественно в посевах выявлялись ассоциации аэробных или факультативно-анаэробных Грам "+" и Грам "-" бактерий (бактерии группы

Enterobacteriaceae, Streptococcus faecalis, Lactobacillus и др.) в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium и др ) Во всех наблюдениях, когда отмечался рост в посевах, число колониеобразующих единиц микроорганизмов не выходило за критический уровень и составляло Ю2-104КОЕ При этом между исследуемыми группами не получено статистически достоверных различий

Длительность пребывания больных в стационаре составила в основной группе 4,5±0,6 суток, а в контрольной группе пациентов выписывали из стационара в среднем на 12,2± 1,1 сутки послеоперационного периода данные статистически достоверно различались, в группе больных с тазово-прямокишечными формами парапроктита разница была статистически недостоверной (табл 14).

Таблица 14

Длительность пребывания больных парапрокгитом в стационаре

Форма острого парапроктита Основная группа (п=39) Контрольная ipynna (п=39)

п К/дни п К/дни

Ишиоректальный * 34 5,8±0,3 32 11,1±1Д

Пельвиоректальный* 2 11±4,3 3 15,2±4,1

Ретроректапьный* 3 10±4,5 4 13,5±6,1

Итого 39 4,5±0,6 39 12,2±1,1

* - выявленные различия статистически достоверны (р<0,05).

Длительность заживления операционных ран у пациентов основной и контрольной групп существенно отличались После эндовидеохирур-гической некрэктомии и санации острого парапроктита они составили в среднем 9,2±2,3 дня, а после вскрытия парапроктита-28,6±2,3 дня, так как заживление происходило вторичным натяжением. Через Юсуток недели полная эпителизация ран перианальной области выявлена у 37 из 39 пациентов основной группы (94,9%). В сроки до 3 недель полное заживление ран в контрольной группе произошло у 12 из 39 пациентов (30,8%). Через 1 месяц после выполненной операции раны небольших размеров отмечались у 12 пациентов контрольной группы (30,76%)

После выписки всех больных наблюдали, проводя курс реабилитационной терапии в специализированном стационаре дневного пребывания, либо амбулаторно - у специалиста-колопроктолога

Отдаленные клинические результаты лечения показали, что через 12 месяцев после операции все пациенты, включенные в проспективное исследование, чувствовали себя удовлетворительно Хороший результат лечения, соответствующий высокому уровню качества жизни, выявлен у 34 из 39 пациентов основной (87,2%) и 29 из 39 больных контрольной группы (74,4%) При этом отмечалось отсутствие субъективных жалоб пациентов на рецидив парапроктита, грубые деформирующие рубцы пе-рианальной области, плохую держательную функцию

Возникновение рецидива острого парапроктита и формирование па-раректальных свищей, свидетельствующих о неудовлетворительных результатах лечения и низком уровне качества жизни (через 12 месяцев получено у 6-и больных (7,7%), 3- основной группы и 3- контрольной Относительно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения у этих больных обусловлен тем, что в обеих группах выполнялось паллиативное вмешательство, а основной источник заболевания - кишечный свищ - не ликвидировался

Сравнительная комплексная оценка результатов лечения

больных эпителиальным копчиковым ходом Сравнительная комплексная оценка результатов лечения больных эпителиальным копчиковым ходом производилась путем сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения

Послеоперационное ведение больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода в исследуемых группах включало в себя проведение антибактериальной терапии, проточно-промывную ирригацию послеоперационной раны раствором фурацилина При отсутствии отека в крестцово-копчиковой области, нормализации температуры, положительной динамики бактериологических исследований промывной жидкости ирригация послеоперационной раны завершалась, отменялась антибиотикотерапия Затем в течение суток проводилась активная аспирация раневого содержимого, швы снимались на 8 - 9 сутки, производилась выписка из стационара

Продолжительность оперативного вмешательства в основной и кон-

трольной группах составила соответственно 43,5±3,8 и 21±7,4 минут (р<0,05) Статистически достоверное увеличение продолжительности вмешательства в основной группе обусловлено особенностями технологии вмешательства.

Длительность дренирования гнойной полости у больных основной и контрольной групп является одним из показателей адекватности санации гнойника, она также свидетельствует о динамике репаративных процессов в послеоперационной ране (табл 15)

Таблица 15

Длительность дренирования гнойной полости у больных нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом (п=49)

Клиническая группа Длительность дренирования

Проточная ирригация Активная аспирация

Основная группа 1,1±0,03 1,4±0,2

Контрольная группа 3,2±0,2 2,7±3,6

Итого 4,5±0,7 1,9±0,3

* - выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

Среднее значение этих показателей достоверно больше при остром нагноении, что объясняется характером заболевания, в среднем длительность дренирования составила 5,9± 1,1 дней при р<0,05 В основной и контрольной группах отмечены следующие послеоперационные осложнения. Отек мягких тканей в области операции, развитие воспалительного инфильтрата в крестцово-иопчиковой области, нагноение послеоперационной раны.

Отек мягких тканей в области операции связан с воспалительным процессом, исходно имеющимся при остром нагноении эпителиального копчикового хода, он также обусловлен травматичностью оперативного вмешательства и влияет на скорость заживления послеоперационной раны

Сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода выявил статистически достоверные различия в частоте возникновения послеоперационного отека мягких тканей в зоне вмешательства Как

реакция на оперативное вмешательство отек тканей крестцовой области возникал у пациентов обеих групп неодинаково В 1 -е сутки экссуда-тивная реакция была максимально выражена у больных основной группы - 11 (24%) На 2-е сутки после операции количество больных с умеренно выраженным отеком тканей в области операции в основной группе уменьшилось с 24 до 10,2%

Эндовидеохирургический метод лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом дал возможность не только уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, но и сократить сроки пребывания больных в стационаре В основной группе пациентов этот показатель составил 6,9±0,6 суток, а в контрольной группе пациентов выписывали из стационара в среднем на 11,7±1,1 сутки послеоперационного периода, данные статистически достоверно различались

Течение раневого процесса в динамике изучено у 42-х пациентов В исследование рандомизированно были включены 22 пациента основной и 20 - контрольной группы Оценка динамики течения раневого процесса проводилась на 3-й, 5-е, 10-е, послеоперационного периода путем анализа цитограмм мазков-отпечатков, взятых из области ран крестцово-коп-чиковой области Основными анализируемыми критериями были динамика раневой воспалительной реакции, выраженность раневых репара-тивных процессов

Динамика раневой воспалительной реакции оценивалась как положительная, слабоположительная и отсутствующая В 1-е сутки положительная динамика отмечена у 29 больных (69%) Из них было 13 пациентов контрольной группы и 16 - основной У больных основной группы отмечена быстрая регрессия общего числа клеточных элементов воспаления в раневом мазке-отпечатке На 3-й сутки после операции в мазках-отпечатках при этом типе течения раневой воспалительной реакции отмечали умеренно выраженную нейтрофильно-макрофагальную реакцию с наличием незначительного количества нейтрофилов в распаде К 5-м суткам послеоперационного периода в цитограммах преобладали одноядерные гистиоциты, лимфоциты на фоне небольшого количества нейтрофилов при начавшихся репаративных тканевых реакциях К 10 суткам в микропрепаратах не отмечали выраженной воспалительной реакции при преобладании процессов репарации

Сроки восстановления функциональной активности отражают основ-

ное преимущество применяемых методов лечения. У больных, которым были выполнены эндовидеохирургические операции, средние сроки социальной реабилитации составили 15,1±1,2 суток (р<0,05) По всей вероятности, это обусловлено более быстрой эпителизацией ран крестцо-во-копчиковой области Следует отметить, что у больных контрольной группы, оперированных традиционным способом, социальная реабилитация была более длительной - 30±4,0 суток (р>0,05) К 20-м суткам после операции к привычным для себя трудовым обязанностям приступил и 24 больных основной группы (96%) и 14 пациентов контрольной группы (58,3%) Средние сроки социальной реабилитации в контрольной группе составили 28±4,8 суток (р>0,05)

Отдаленные результаты показали, что через 12 месяцев после операции все пациенты, включенные в проспективное исследование, чувствовали себя удовлетворительно Хороший результат лечения, соответствующий высокому уровню качества жизни, выявлен у 23 из 25 пациентов основной и 21 из 24 пациентов контрольной группы При этом отмечалось отсутствие субъективных жалоб пациентов на рецидив эпителиального копчикового хода, грубые деформирующие рубцы крестцово-копчиковой области, боли в области послеоперационного рубца Удовлетворительный результат, соответствующий среднему уровню качества жизни, отмечали у одного пациента основной (2,1%) и 2-х пациентов контрольной группы (4,2%) При этом у 1 пациента основной группы присутствовали субъективные жалобы на периодически постоянный дискомфорт в области копчика в положении сидя, у 2-х больных контрольной группы имелось наличие деформирующего рубца крестцово-копчиковой области, боли в месте оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ

1 Разработанная техника лапароскопических операций при колорек-тальном раке делает возможным выполнять весь спектр оперативных вмешательств в том же объеме, в каком они выполняются при использовании открытой технологии

2 Использование лапароскопической технологии при лечении рака толстой кишки позволяет соблюдать границы резекции и объемы лим-фодиссекции сопоставимые с традиционными вмешательствами, что доказывает их радикальность и адекватность.

3 При использовании лапароскопических технологий увеличивается продолжительность оперативного вмешательства, при этом не отмечается роста интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивается комфортное течение ближайшего послеоперационного периода

4 Установлено, что отдаленные результаты лечения рака прямой и ободочной кишки зависят не от способа выполнения оперативного вмешательства, а от стадии онкологического процесса

5 Экспериментальными и клиническими исследованиями доказана возможность формирования толстокишечных анастомозов с использованием лапароскопической технологии

6 Оптимальный вариант формирования толстокишечных анастомозов при операциях на толстой кишке зависит от характера, объема оперативного вмешательства, полноты использования лапароскопической технологии

7 Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия позволяет- сократить продолжительность операции в среднем в 3 раза, снизить интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома, уменьшить частоту развития ранних послеоперационных осложнений в 2,5 раза, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения в 1,5 раза

8 Разработанные принципы хирургического лечения острого пара-проктита и эпителиального копчикового хода с применением эндовидео-хирургических методов обеспечивают не менее адекватный объем вмешательства и значительно ускоряют послеоперационную реабилитацию пациентов

9 Отдаленные клинические и функциональные результаты лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода с применением эндовидеохирургических методов свидетельствуют о высоком уровне качества жизни, что указывает на адекватность разработанной методики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лапароскопические операции при колоректальном раке необходимо начинать с ревизии органов брюшной полости, обязательными элементами которой являются визуальный осмотр, инструментальная ревизия При выявлении отдаленных метастазов необходимо провести их

срочную морфологическую верификацию При невозможности четко локализовать злокачественную опухоль в толстой кишке необходимо выполнить интраоперационную колоноскопию и определить пораженный участок

2. Косвенными признаками распространенности опухолевого процесса являются пальпируемая через брюшную стенку опухоль, снижение гемоглобина ниже 90 г/л , протяженность опухоли свыше 6 см по данным ирригоскопии, распространение опухоли за мышечный слой (иР2), перекрывание опухолью 1/2 просвета кишки, выявляемое во время эндоскопии Сопоставляя их с визуальным осмотром и инструментальной ревизией брюшной полости, необходимо выполнить конверсию лапароскопического вмешательства в открытое

3 Спаечный процесс брюшной полости, занимающий более 2-х этажей брюшной полости, неподвижный воспалительный паратуморозный инфильтрат, ожирение 3-4 степени являются показанием к конверсии лапароскопического вмешательства в открытое

4 Выполнение лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки следует начинать с мобилизации слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба, затем следует пересечение a et v íleocohca, a et v cólica decstra, с последующим наложением илеотрансверзо анастомоза из минидоступа

5 Лапароскопические вмешательства при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки необходимо начинать с высокого пересечения a mesenterica inferior, затем следует интентификация левого мочеточника, после чего производится мобилизация пораженного участка толстой кишки.

6 Минидоступ на завершающем этапе лапароскопического вмешательства целесообразней выполнять в виде параректальной лапарото-мии, ее локализация и размеры определяются завершенностью лапароскопического этапа вмешательства и характером межкишечного анастомоза

7 При правосторонней гемиколэктомии формирование тонмо-толсто-кишечного анастомоза следует отдавать предпочтение комбинации механического шва аппаратами СЕЕА, GIA-50 и GIA-30, а также однорядному ручному анастомозу с применением открытой технологии.

8 Выполнение левосторонней гемиколэктомии с формированием тол-

стокишечного анастомоза «конец в конец» целесообразно использование механического шва аппаратами 01А-50 или ручного шва синтетической рассасывающейся нитью из минидоступа по традиционной технологии

9 Наличие опухоли сигмовидной кишки является показанием для ее резекции Этот участок кишки наиболее удобен для лапароскопического выполнения всей операции, в том числе, для лапароскопического анастомозирования дистального и проксимального участков ободочной кишки При резекции сигмовидной кишки могут быть выполнены три варианта анастомозирования с комбинированным применением аппаратов СТА-ЗО, СЕЕА, 01А-50 и ручного шва

10 При опухоли прямой кишки, когда процесс локализуется выше 9 см от анального жома, возможна передняя резекция прямой кишки, а оптимальным вариантом анастомоза «конец в конец» может быть соче-танное применение аппаратов С1А-30 и СЕЕА

11 При расположении наружных и внутренних геморроидальных узлов на одной линии аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэк-томия должна выполняться "единым блоком" снаружи внутрь с предварительным рассечением слизистой оболочки и анодермы

12 При несоответствии расположения наружных и внутренних геморроидальных узлов по оси анального канала следует удалять их раздельно с сохранением кожно-слизистых перемычек между наружными геморроидальными узлами Удаление наружных геморроидальных узлов предпочтительней производить электрохирургическим скальпелем в режиме резания после удаления внутренних узлов

13 При наличии остро кровоточащего геморроя и постгеморрагической анемии показана комбинированная аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия с дополнительным прошиванием сосудистой ножки внутренних геморроидальных узлов

14 Эндовидеохирургическое вмешательство при остром парапрок-тите начинается с обнаружения внутреннего отверстия параректально-го свища путем визуального обследования анального канала и нижнеам-пулярного отдела прямой кишки и введения в полость гнойника маркирующего раствора - бриллиантового зеленого Обнаружение внутреннего свищевого отверстия служило показанием к традиционной операции

15 Эндовидеохирургическое вмешательство при осложненном эпителиальном копчиковом ходе предполагает радикальное удаление некро-тизированных тканей, исключающих рецидив заболевания Критериями адекватности санации гнойного очага служили визуальные признаки жизнеспособности окружающих тканей, а также обнажение надкостницы крестца как показатель адекватного объема иссеченных тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях рекомендованных ВАК РФ

1 Бескровные операции в лапароскопической хирургии с применением современных коагулирующих аппаратов // Эндоскопическая хирургия - 2002 - Т 8,№3 - С 56 - (Совм с. В П. Сажин, А В Федоров, А В Сажин, Д И Карлов) - (Содерж. журн Тез докл V Всерос съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2002 г)

2 Сравнительная характеристика аппаратов LigaSure и AutoSonix // Хирургия - 2002 - №6 - С 46-47 - (Совм с- В П Сажин, А В Федоров, А В Сажин, Д И Карлов)

3 Сравнительные аспекты хирургического лечения геморроя // Хирургия - 2003 - №1 - С 36-38 - (Совм с- В П Сажин, Д А Сяткин)

4 Лапароскопическая операции на толстой кишке при наличии функционирующей колостомы // Эндоскопическая хирургия - 2004 - №1 -С 146 - (Совм с В П Сажин, А Л Авдовенко, А В Сажин) - (Содерж журн • Тез. докл VII Всерос съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004 г.)

5 Современные возможности в лечении рака прямой кишки низких локализаций//Рос мед журн - 2004 - №4 - С 10-12.-(Совм с В.П Сажин, А В Сажин)

6 Электрохирургические технологии при геморроидэктомии // Хирургия - 2005 - №8 - С 76-79 - (Совм с В П. Сажин, Д А. Сяткин, Ю А Ерохин Л С. Галкина).

7 Эндовидеохирургическое лечение острого парапроктита // Эндоскопическая хирургия - 2005 - №1 - С 132 - (Совм с В.П Сажин, В А Юрищев, ДА Сяткин) - (Содерж журн VIII Всерос. съезд по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2005 г)

8 Лапароскопические операции при раке толстой кишки // Хирургия - 2006 - №8 - С 21-26 - (Совм с ВП Сажин, А В Сажин,ДА Сят-кин)

9 Лапароскопические операции при колоректальном раке // Эндоскопическая хирургия - 2007 - № 1 - С 81 - (Совм с В П Сажин) - (Содерж журн X Всерос. съезд по эндоскопической хирургии (Москва, 2022 февраля 2007 г)

10 Методика формирования межкишечных анастомозов при лапароскопических операциях на толстой кишке // Колопроктология - 2008 -№1(23) -С 55 - (Соавт В П Сажин, Д А Сяткин)

11 Непосредственные результаты лапароскопических операций при колоректальном раке // Колопроктология - 2008 - №1(23) -С 56 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин)

12 Отдаленные результаты лапароскопических операций при колоректальном раке//Колопроктология-2008-№1(23)-С 57-(Соавт ВП Сажин, Д А Сяткин)

Статьи и материалы конференций

1 Особенности выполнения лапароскопических операций на прямой и ободочной кишке // Проблемы колопроктологии - М , 2002 - № 18 - С 210-213-(Совм с ВП Сажин, А В Сажин, ДА Сяткин)

2 Первый опыт использования аппарата "LigaSure" при геморрои-дэктомии//Проблемы колопроктологии -М,2002 -№18 -С 213-216-(Совм с В П Сажин, А В Сажин, Д А Сяткин)

3 Лапароскопическая колостомия в лечении колоректального рака при наличии отдаленного метастазирования // Тез I Всерос съезда ко-лопроктологов - Самара, 2003 - С 399-400 - (Совм. с. В П Сажин, А В Сажин, П А Госткин, Д А Сяткин)

4 Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия - 2003 -Прил-С 132-(Совм с ВП Сажин, А В Сажин, А Л Авдовенко, В А Юрищев, Д А Сяткин) - (Прил к журн Материалы VI Всерос съезда по эндоскопической хирургии (Москва,2003г)

5 Лапароскопические ассистированные операции при низких раках прямой кишки // Актуальные проблемы хирургии органов таза сб науч тр участников конференции (20-21 октября 2003г) - М ,2003 - С 80-81 -

(Совм с- В П Сажин)

6 Лечение обтурационной кишечной непроходимости // Актуальные проблемы современной хирургии- тр Междунар. хирургический конгр ( Москва, 22-25 февраля 2003г.) - М ,2003 - С.119.- (Совм с В П Сажин, А.Л Авдовенко, А В. Сажин)

7 Оперативное лечение хронического геморроя // Актуальные проблемы современной хирургии, сб. тр Междунар хирургического конгресса - М , 2003 - С.244 - (Совм с. В П Сажин, Д А. Сяткин)

8 Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений при колоректальном раке // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины, материалы VI Всерос конф с Междунар. участием "Раны и раневая инфекция" (Москва, 21-22 октября 2003г) - М ,2003 - С 90-92 - (Совм с В П Сажин, А Л Авдовенко)

9 Сравнительные аспекты электрохирургической и традиционной геморроидэктомии // Тез I Всерос съезда колопрокгологов. - Самара, 2003.-С 124-125 -(Совм с ВП Сажин, ДА Сяткин).

10 Методика геморроидэктомии с применением электрохирургического болока Ь^аЗиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч. работ - М ■ ГОУ ВПОРГМУ, 2004-С 58-60-(Совм с ДА. Сяткин)

11. Отдаленные результаты геморроидэктомии с применением электрохирургического блока Ь^аЗиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз. сб науч работ. -М , 2004 - С 288-293 - (Совм с- В.П Сажин, Д А. Сяткин).

12 Сонографическая диагностика и дооперационное стадирование рака прямой кишки // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч работ-М.,2004-С 301304 - (Совм. с В П Жаболенко)

13 Сравнительная оценка выраженности раневых репаративных процессов после электрохирургической геморроидэктомии и геморроидэктомии Ь^аЗиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч работ - М, 2004 - С 305309 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин, Л С. Галкина).

14 Сравнительная оценка динамики заживления операционных ран после электрохирургической геморроидэктомии и геморроидэктомии

Ь^аБиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч работ - М, 2004 - С 296-300 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин)

15 Сравнительная оценка динамики раневой воспалительной реакции после электрохирургической геморроидэктомии и геморроидэктомии ЬщаЗиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице* межвуз сб науч работ - М ,2004 - С 309-313 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин, Л С Галкина)

16 Сравнительная оценка энергетического воздействия на ткани при традиционной электрохирургической геморроидэктомии и геморроидэктомии Ь^аБиге // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч работ - М , 2004 - С 293296 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин)

17 Ультразвук в диагностике и дооперационном стадировании рака прямой кишки // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов материалы конф , по-свящ 10-летию отделения ультразвуковой диагностики (Москва, 4-6 октября 2004г) - М ,2004 - С 125-126 - (Совм с В П Сажин, В П Жабо-ленко)

18 Лапароскопические операции при раке ободочной кишки // Актуальные проблемы колопроктологии науч конф с Междунар участием -М ,2005 - С 284-285 - (Совм с В П Сажин).

19 Использование электрохирургического болока «Ь^аБиге» в оперативном лечении хронического геморроя в сочетании с хронической анальной трещиной и доброкачественными новообразованиями прямой кишки техника операции // Проблемы колопроктологии - М, 2006 -№19-С 72-74-(Совм с В П Сажин, ДА Сяткин)

20 Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки при наличии проксимальной петлевой сигмостомы // Проблемы колопроктологии - М , 2006 - №19 - С 399-401.-(Совм с В П Сажин, А В Сажин,-ДА Сяткин).

21 Лапароскопическое восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Проблемы колопроктологии - М, 2006 -№19-С 592-594 - (Совм с А В Сажин, Д А Сяткин, В П Сажин)

22 Малоинвазивные операции с использованием электрохирургического блока «ЬщаБиге» в лечении хронического геморроя в сочетании со

свищем прямой кишки техника операции // Проблемы колопроктологии -М , 2006 - №19 - С.75-77.- (Совм с ВПСажин,ДА Сяткин)

23 Место лапароскопической колостомии в этапном лечении коло-ректального рака, осложненного кишечной непроходимостью // Проблемы колопроктологии - М , 2006 - №19 - С 296-298 - (Совм с А В Са-жин, В П Сажин,Д А Сяткин)

24 Техника геморроидэктомии 1л§а5иге с раздельным удалением внутренних и наружных геморроидальных узлов // Проблемы колопроктологии - М , 2006 - №19 - С 234-236 - (Совм с ДА Сяткин, А В Са-жин).

25 Техника геморроидэктомии Ьща5иге с удалением наружных и внутренних геморроидальных узлов единым блоком // Проблемы колопроктологии - М , 2006 - №19 - С 232-234 - (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин)

26 Техника геморроидэктомии с использованием аппаратно-конт-ролируемой биполярной электрокоагуляции при циркулярном геморрое // Проблемы колопроктологии - М., 2006.- №19- С.204-205 - (Совм с В П Сажин,ДА Сяткин)

27 Электрохирургическая аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия в лечении хронического геморроя, осложненного постгеморрагической анемией техника операции // Проблемы колопроктологии-М ,2006.-№19 - С 206-208-(Совм сВП Сажин, ДА Сяткин).

28 Отдаленные результаты после аппаратной геморроидэктомии // Материалы Второго съезда колопроктологов России с Международным участием - Уфа, 2007 - С 190 (Совм с В П Сажин, Д А Сяткин)

29 Оценка боли в послеоперационном периоде у больных колорек-тальным раком, перенесших лапароскопические операции//Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа - Ростов н/Д, 2007 - С 134 - (Совм с. В П. Сажин, Д А. Сяткин)

Заказ № 1234 Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «РЕКОМ» г.Новомосковск