Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительные аспекты эффективности средств антимикробной санации системы корневых каналов зубов в эндодонтической практике

На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-085.28

РАДЧИК АННА ВЛАДИМИРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ СРЕДСТВ АНТИМИКРОБНОЙ САНАЦИИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ В ЭНДО-ДОНТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.21 - «Стоматология», 03.00.07 - «Микробиология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Спицына Валентина Ивановна (ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ») доктор медицинских наук, профессор Ильин Вячеслав Константинович (ГУ «Научно-исследовательский институт медико-биологических проблем»)

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «_»_2008 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» (127473 г.Москва, ул. Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 17 октября 2008 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение периодонтита занимает в практике врача-стоматолога значительное место: не менее 35% всех обращений за стоматологической помощью приходится на это заболевание (Максимовский Ю.М., 2005).

Чаще всего воспалительный процесс в периодонте возникает вследствие поступления инфекционно-токсического содержимого из корневых каналов. Тяжесть и развитие воспалительного процесса обусловлены степенью вирулентности инфекционного агента и уровнем иммунологической реактивности макроорганизма (Митронин А.В.,2004).

С учётом этого, при лечении апикального периодонтита необходимо купировать воспалительный процесс в периодонте и не допустить его распространения, добиться восстановления костной структуры в очаге деструкции, обеспечить восстановление функций периодонта и исключить возможность инфекционно-аллергического и токсического воздействия на организм (Боровский Е.В.1999; Максимовский Ю.М., 2002, Sjogren U.et ai., 1990).

Многочисленные исследования показывают, что основные принципы эффективного лечения апикального периодонтита заключаются в тщательной инструментальной и медикаментозной обработке инфицированных корневых каналов с их последующим пломбированием (Максимовский Ю.М., 1996, Боровский Е.И.,1998, Тютюник Ю.М., 2005, Jiang Y.2002).

Современные методики лечения апикального периодонтита включают комплекс мероприятий, которые осуществляются в определенной последовательности. Первым этапом является тщательная механическая обработка корневых каналов специализированным эндодонгическим инструментарием, подразумевающая: расширение устьев корневых каналов, прохождение и расширение корневых каналов, определение их размеров (рабочей длины). Данный этап включает обязательное применение препаратов ЭДТА для размягчения инфицированного дентина. Антисептическая обработка производится растворами хлоргексидина, гипохлорита натрия, ряда других средств. Для вы-

полнения третьего этапа - пломбирования корневого канала - используются гуттаперча, термафил, эпоксидные смолы. Для достижения эффекта лучшей стерилизации системы корневого канала в последнее время стали использовать технологию временного пломбирования корневых каналов. Для этих целей в настоящее время предлагается большое количество препаратов как отечественного, так и зарубежного производства. Однако, в литературе до сих пор нет сравнительных данных об эффективности их использования в сочетании с другими антисептиками.

Для практической стоматологии представляет большой интерес сочетание использования в эндодонтии средств антисептической обработки корневых каналов с их временным пломбированием (гипохлорита натрия, апексден-та с йодоформом и без йодоформа, витапекса). Цель и задачи исследования.

Цель - повышение эффективности лечения хронического апикального периодонтита путем рационального выбора средств антисептической обработки системы корневого канала. Задачи:

1. Определить качественный и количественный состав микрофлоры корневого канала до и после применения препаратов антисептической обработки и временного пломбирования.

2. Изучить эффективность применения препаратов для временного пломбирования корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита.

3. Сравнить клиническое течение и эффективность лечения апикального периодонтита при сочетанном использовании средств антисептической обработки корневых каналов и препаратов для временного пломбирования.

4. Изучить влияние сочетанного использования средств антисептической обработки каналов и препаратов для временного пломбирования на исход лечения апикального периодонтита в ближайшие и отдаленные сроки.

Научная новизна исследования. Впервые оценена эффективность выбранного метода временного пломбирования корневых каналов в лечении хронического апикального периодонтита. Подробно изучены качественный и количественный составы микрофлоры корневого канала при хроническом периодонтите, его влияние на течение заболевания. Произведена оценка в условиях ближайшего и отдалённого наблюдения эффективности лечения хронического периодонтита, изучено влияние сочетанного использования средств антисептической обработки и препаратов для временного пломбирования корневых каналов на исход лечения апикального периодонтита в ближайшие и отдалённые сроки.

Практическая значимость

Применение метода отсроченного пломбирования каналов с использованием препаратов на основе гидроксида кальция позволяет повысить эффективность лечения хронического апикального периодонтита засчет пролонгированного антимикробного эффекта в канале, что проявляется большим процентом достигнутых ремиссий, снижением числа рецидивов заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Метод отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита.

2. Применение кальций-содержащих паст в лечении хронического апикального периодонтита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Работа выполнялась по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411442).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование 53 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. Автором проведено проспективное контролируемое исследование лечения хронического апикального периодонтита, освоены методики микробиологического исследования, осуществлён забор микробиологического материала, выполнена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных МГМСУ (2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики сто-мат.заболеваний МГМСУ (июнь 2008).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в научной печати, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобр-науки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 92 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 12 таблиц и 9 рисунков. Список литературы состоит из 140 источников, в том числе 46 - отечественных и 94 - зарубежных авторов. Материалы собственных исследований.

В исследование включены 53 пациента с хроническим апикальным периодонтитом в возрасте от 30 до 55 лет (12 мужчин, средний возраст 32,3+5,4 лет, 41 женщина, средний возраст 30,9+4,8 лет), которым были запломбированы 53 зуба. Все включённые в исследование пациенты не страдали хроническими общими соматическими заболеваниями или патологией слизистой оболочки

полости рта, тяжёлой патологией пародонта. Оценка качества первичного лечения проводилась клиническим и рентгенологическим методами.

При эндодонтическом лечении использовали местное обезболивание, стандартные инструменты в соответствии с международной классификацией и коронково-апикальную технологию «crown down». Для антибактериальной санации корневого канала использовали ультразвуковой аппарат Piezon Master 400 с эндодонтической насадкой, которой производили обработку раствором гипохлорита натрия (паркана) в течение 4-х минут. Исследование проводили с учётом ближайших (6 месяцев) и отдалённых результатов (18 месяцев). Для оценки использовали комплексный апикальный индекс (КАИ) по Л.А.Дегтярёвой (2005), клинический апикальный индекс (КлАИ) и показатель активности течения хронического апикального периодонтита (АП) по А.М.Соловьёвой (1999).

Все пациенты были разделены на подгруппы, план лечения хронического апикального периодонтита которых состоял в следующем:

1) применение после антисептической обработки корневых каналов временного пломбирования «Апексдентом» (14 пациентов, 14 зубов),

2) применение после антисептической обработки корневых каналов временного пломбирования «Витапексом» (19 пациентов, 19 зубов),

3) традиционная антисептическая обработка 3% раствором гипохлорита натрия («Парканом»), постоянное пломбирование гуттаперчей (группа контроля - 20 пациентов, 20 зубов).

После проведения препарирования зуба и эндодонтической обработки осуществляли смыв содержимого корневого канала (с помощью 100 мкл стерильного физиологического раствора), который извлекали с помощью стандартного файла №30. После взятия материал помещали в пробирку с транспортной средой Эймса, которую в течение 6 часов доставляли в бактериологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ, где выполняли количественный секторальный

посев на среды для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях (В.Н.Царёв, 1997, 2007).

Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали, используя 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion (фирмы BioMerye, Франция), с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл). Посевы помещали в анаэростаты (фирмы Himedia, Индия) с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.

Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали, используя следующий набор питательных сред: 5%-ный кровяной агар на основе Brain-Heart Infusion, отечественные - 10%-ный желточно-солевой агар, среду Эндо, а для выделения грибов — плотную среду Сабуро. После выделения изолированных колоний и подсчета их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС. Время культивирования в анаэробных условиях составляло 7 дней, в аэробных - 2 дня.

С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и гра-мотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).

Изолированные колонии дрожжеподобных грибов в аэробных условиях получали, используя среду Сабуро с добавлением ампиокса 2,5 г на 1000 мл. После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на среде Сабуро, получали чистые культуры дрожжеподобных грибов. Культивирование проводили в аэробных условиях 24 часа при температуре 37°С, а затем - ещё 24 часа при комнатной температуре (до 5 суток).

Для дифференциации грибов рода Candida с сахаромицетами (истинными дрожжами) определяли наличие спор у дрожжей при окраске карбо-

ловым фуксином Циля. Для оценки типа филаментации использовали рисовый агар и проводили учёт типа филаментации (Candida, Mycoccmdida, Мусо-torula и др.). При этом также определяли наличие хламидоспор у вида дрож-жеподобных грибов С. albicans. Биохимическую идентификацию чистых культур дрожжеподобных грибов проводили классическим методом с помощью сред Гисса с углеводами и индикатором бромтимоловый синий.

Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 198 штаммов, в том числе 160 штаммов облигатно-анаэробных и микроаэрофильных бактерий (80,8%) и 38 штамма (19,2%) аэробных и факультативно-анаэробных микробов, в том числе 18 штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida (9,1%).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Определяли соответствие изучаемых показателей нормальному распределению. Вычислялись среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонения, стандартная ошибка, асимметрия, коэффициенты корреляции, абсолютные и относительные разности. Статистические гипотезы в условиях нормального распределения проверялись с помощью t-критерия Стьюдента (достоверными считали различия в значениях при t>2,0; р<0,05).

Характеристика микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом при обработке корневых каналов раствором гипохлорита натрия (парканом, табл. 1) показала не только высокую частоту выделения бактериальной и грибковой флоры, но её количественную характеристику - в пределах от 4 до 6,2 lg КОЕ/мл. В частности, довольно много выделяли агрессивных бактерий из группы грам-отрицательных облигатно-анаэробных палочек - Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, фузобактерий, а также Actinobacillus actinomycetemcomitans, которые относятся к пародонтопатогенной группе и обладают выраженными факторами инвазии и токсичности. Полученные данные согласуются с результатами исследований J.F. Siqueira et.al. (2002), которые выявили доминирова-

ние пигментообразующих грамотрицательных анаэробов, что позволило им высказать предположение о важной роли этих бактерий в этиологии и развитии периодонтита.

Таблица 1.

Характеристика микрофлоры корневого канала у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом (20 зубов)

Вид бактерий Число зубов (n=20) Индекс частоты Обсеменённость (lg КОЕ/мл смыва)

до после до после

Streptococcus sanguis 16 0,8 0,2 5,0±0,23 3,5±0,5*

Streptococcus intermedius 12 0,6 ОД 5,2±0,24 3,0*

Streptococcus mitis 9 0,45 - 4,3±0,25 -

Streptococcus milleri 8 0,50 - 5,0±0,25 -

Peptostreptococcus spp. 14 0,7 0,1 5,3±0,23 4,0±0,5*

Corynebactenum spp. 4 0,2 - 4,3±0,20 -

Propyonibacterium spp. 5 0,25 - 4,0±0,22 -

Actinomyces naeslundii 10 0,5 - 5,8±0,25 -

A ctinobacillus actinomycetemcomi-tans 8 0,4 5,0±0,25

Prevotella intermedia 5 0,25 0,1 5,5±0,25 3,7*

Porphyromonas endodontalis 13 0,65 0,2 б,2±0,25 3,2±0,4*

Fusobacterium nucleatum 15 0,75 0,2 6,0±0,20 2,0+0,3*

Staphylococcus spp. 5 0,25 - 4,5±0,24 -

Enterococcus faecalis 3 0,15 0,1 4,1 ±0,20 3,5*

Candida albicans 6 0,30 - 4,2±0,24 -

Примечание: * Р<0,05

При изучении 54 зубов с инфицированной пульпой с помощью поли-меразно-цепной реакции, пигментообразующие бактерии были установлены в 59,3 % исследованных зубов. В 12 случаях выделено более 2 пигментообразующих видов. Porphyromonas endodontalis был найден в 42,6%, Porphy-romonas gingivalis в 27,8 %, Prevotella nigrescens в 7,4 %. Р. endodontalis

был найден в 70 % образцов гноя, Р. gingivalis в 40 %. Однако корреляции между выделенными видами и клиническими признаками заболевания не выявлено.

Учитывая, что в настоящем исследовании мы проводили сравнительную оценку эффективности антисептической обработки полости зуба и корневых каналов с помощью 3% раствора гипохлорита натрия (паркана), после обработки выполняли повторное микробиологическое исследование.

Повторное исследование после применения раствора гипохлорита натрия (паркана) проводили непосредственно перед пломбированием. Установлено существенное снижение частоты выделения представителей микробной флоры (практически до единичных находок). Значительная часть микробных видов не выделялась вообще.

Наиболее устойчивыми оказались: Streptococcus sanguis, Porphyromonas endodontalis и Fusobacterium nucleatum, которые выделены у 10,0% пациентов. Однако концентрация этих микробов была низкой и не превышала 3,5 lg КОЕ/мл. В единичных случаях обнаружены Streptococcus intermedius, Pepto-streptococcus spp., Prevotella intermedia, Enterococcus faecahs также в незначительных количествах.

Полученные данные показали, что антисептическая обработка корневых каналов с применением раствора гипохлорита натрия (паркана) является достаточно эффективным способом дезинфекции, который, однако, не обеспечивает стопроцентной эрадикации бактериальной микрофлоры.

Динамика микробной флоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом при применении кальций-содержащей пасты «Апексдент».

Исследование микрофлоры корневого канала до начала лечения.

Исследование состава микрофлоры корневых каналов 14 зубов с хроническим апикальным периодонтитом при применении кальций-содержащей пасты «Апексдент» проведено у 14 пациентов. Принципиальных различий по со-

ставу и количеству микробной флоры с предыдущей группой пациентов не выявлено (табл. 2).

Таблица 2.

Частота выделения микробной флоры корневых каналов зубов с хроническим апикальным

периодонтитом до и после эндоканального применения Апексдеота (п=14)

Вид микроба Число зубов До пломбирования Через 3 недели после повторного применения

Индекс частоты Количество lg КОЕ/мл Индекс частоты Количество lg КОЕ/мл

Streptococcus sanguis 13 0,92 5,0±0,23 0,21 3,8±0,5*

Streptococcus intermedins 11 0,79 5,2±0,24 0,14 3,2±0,3*

Streptococcus milleri 8 0,57 4,3±0,25 - -

Peptostreptococcus anaero-bius 10 0,71 5,0±0,25 0,07 3,5*

Coryne bacterium spp. 6 0,42 5,3±0,23 - -

Propionibacterium spp. 5 0,35 4,3±0,20 - -

Actinomyces spp. 7 0,50 4,0±0,22 0,07 2,5*

Actinobacillus actmomyce-temcommitans 7 0,50 5,8±0,25

Prevotella intermedia 4 0,29 5,0±0,25 - -

Porphyromonas endodonta- 9 0,64, 5,5±0,25 0,14 3,5±0,4*

Fusobacterium rmcleatum 10 0,71 6,2±0,25 0,14 2,5±0,3*

Enterococcusfaecalis 5 0,35 6,0±0,20 0,14 3,4+0,3*

Staphylococcus spp. 3 0,21 4,5±0,24 - -

Candida albicans 4 0,29 4,1 ±0,20 0,07 2,0*

Примечание: * Р<0,05

Так же, как и у пациентов предыдущей группы, при значительном разнообразии микробной флоры в корневых каналах доминировали микроаэро-фильные и строго анаэробные стрептококки: представители видов S. sanguis, S. intermedins, с а-гемолитической активностью и Peptostreptococcus spp, не вызывающие гемолиз на 5% кровяном гемин-агаре. Довольно часто

определяли также Р-гемолитические стрептококки S. milleri. Ни в одном случае из корневых каналов в данной группе не был выделен S. mitis.

Частота обнаружения факультативно-анаэробных кокков (энтерококков и стафилококков) была приблизительно в 5 раз меньше. Стафилококки из группы коагулазо-негативных выделены из 3 зубов (индекс 0,21). Энтерококки выделены из 5 зубов (индекс частоты 0,35).

Частота выделения грамположительных анаэробных и факультативно-анаэробных палочек оказалась значительно меньшей, чем микроаэрофильных и анаэробных грамположительных кокков, перечисленных выше. Для представителей нормальной флоры — коринебактерий и пропионибактерий - она составила всего 0,42 и 0,35 соответственно. В содержимом корневых каналов зубов с хроническим апикальным периодонтитом из представителей данной группы бактерий преобладали актиномицеты (индекс частоты 0,50), преимущественно такие агрессивные виды, как A. israelii и A.naeslundii. Высокой также была частота выделения агрессивных грамотри-цательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек, в частности, Porphyromonas endodontalis (0,64) и Fusobacterium spp. (индекс частоты 0,61). Пародонтопатогенный вид Actinobacillus actinomycetemcomitans выделяли у каждого второго пациента.

Перечисленные виды относятся к вирулентной груше. С помощью своих ферментов агрессии и токсинов, за счёт выделения экзогенных и индукции выработки эндогенных металлопротеиназ, они, как известно (А.И. Грудянов, 2000), могут обеспечивать прогрессирующее разрушение дентина.

При количественном исследовании отмечалась высокая степень обсеме-нённости микроаэрофильными стрептококками с выраженной а- и Р-гемолитической активностью (S.sanguis, S.milleri, S-intermedius), которую регистрировали в пределах 5,8±0,3. Обсеменённость менее агрессивными у-стрептококками и пептострептококками была существенно ниже (4,9±0,2; Р<0,05).

Сопоставимой была обсеменённость пародонтопатогенными видами бактерий — актиномицетами, бактероидами Prevotella endodontalis, фузо-бактериями (5,3±0,3). Обсеменённость коринебактериями и представителями факультативно-анаэробных видов была существенно ниже.

Таким образом, представленные данные являются убедительным аргументом в пользу развития у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом представителей агрессивных облигатно-анаэробных видов бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida, что явилось основанием для применения Апексдента.

Повторное исследование микробной флоры у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом после лечения «Апексдентом» (временные пломбы, срок - до 3-х недель) проводили соответственно через 3 недели при замене временной пломбы на постоянную. Обращает на себя внимание, что содержимое корневых каналов далеко не всегда оказывалось стерильным, хотя отсутствие выделения микробной флоры нами зарегистрировано у большей части (свыше 80%) пациентов. В остальных случаях выделялась скудная флора (обсеменённость не более 3,8), представленная, как правило, одним, реже - двумя видами микробов. Наиболее устойчивыми к эндодонтическому лечению с применением Апексдента оказались микроаэрофильные стрептококки и актиномицеты, которые обнаруживались всего у 6-и пациентов, а также Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Enterococcus fae-calis, которые выделены с частотой 0,14 после повторной обработки каналов «Апексдентом». Однако, концентрация этих микробов была достоверно ниже и не превышала 3,5 lg КОЕ/мл. В единичных случаях обнаруживались другие виды (также в незначительных количествах).

Таким образом, применение «Апексдента» в лечении хронического апикального периодонтита обеспечило существенное сокращение частоты выделения микробных видов и резкое снижение количества жизнеспособных бактерий, что будет надёжно препятствовать дальнейшему развитию воспалительного процесса.

Таблица 3.

Частота выделения микробной флоры из корневых каналов у пациентов с хроническим периодонтитом до и после эндоканального применения витапекса (п=19)

Вид микроба Число зубов До пломбирования Спустя 3 нед, после повторного применения

Индекс частоты Количество lg КОЕ/мл Индекс частоты Количество lg КОЕ/мл

Streptococcus sanguis 12 0,84 5,0±0,23 0,05 3,2*

Streptococcus intermedins 10 0,53 5,2±0,24 0,10 2,7±0,3*

Streptococcus milleri 4 0,21 4,3±0,25 - -

Peptostreptococcus spp. И 0,58 5,0±0,25 - -

Corynebacterium spp. 5 0,26 5,3±0,23 - -

Propionibacterium spp. 4 0,21 4,3±0,20 - -

Actinomyces spp. 11 0,58 4,0±0,22 0,05 2,5*

Actinobacillus actinomyce-temcomitans 7 0,37 5,8±0,25

Prevotella intermedia 6 0,32 5,(Ж),25 - -

Porphyromonas endodonta- 14 0,73 5,5±0,25 0,05 2,8*

Fusobacterium spp. Б 0,68 б,2±0,25 - -

Staphylococcus spp. 5 0,26 6,0±0,20 - -

Enterococcus spp. 4 0,21 4,5±0,24 0,05 2,8*

Candida spp. 8 0,42 4,1 ±0,20 0,05 2,0*

Примечание: *Р<0,05

Динамика микробной флоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом при применении кальций-содержащей пасты с йодоформом «Витапекс».

Общая структура микробной флоры в корневых каналах у пациентов данной группы принципиально не отличалась от описанной в предыдущих группах, что говорит об однородности исходно подобранных пациентов по виду патологии и характеру микробных процессов. Изучение микробной флоры у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом выявило доминирование вирулентной флоры, представленной микроаэрофильными стрептококками с гемолитической активностью, а также пародонтопатоген-

ными актиномицетами, бактероидами и фузобактериями. Именно высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы об-лигатно-анаэробных палочек является, по нашим данным, важнейшей характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зуба, поражённого хроническим воспалительным процессом.

Повторное исследование микробной Флоры у патентов с хроническим апикальным периодонтитом после лечения «Витапексом». Обращает на себя внимание резкое снижение частоты выявляемых видов (встречались лишь некоторые виды, причём в виде единичных находок). Только в двух случаях были выделены S. intermedins. Среди выделенных у отдельных пациентов микробных видов были: S. sanguis, Porphyromonas endodontalis, Enter ococcus faecalis, Candida Krusei, при этом все перечисленные виды (как и в предыдущих группах) обнаруживались в крайне малых количествах - не более 3,2 lg КОЕ/мл (или 103 КОЕ/мл соответственно).

Другими словами, повторное применение Витапекса в комплексе эн-додонтического лечения при хроническом апикальном периодонтите приводило к снижению микробной обсеменённости до единичных жизнеспособных микробных клеток более чем у 2/3 пациентов. Дальнейшее применение антисептической обработки каналов гарантировало отсутствие концентрации бактерий, необходимой для поддержания хронизации воспалительного процесса.

Многократное применение Витапекса для эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита, по данным микробиологического исследования, позволяет обеспечить более полноценную санацию системы корневых каналов, по сравнению с применением для антисептической обработки Апексдента или однократным использованием раствора гипохлорита натрия (паркана).

Оценка клинической эффективности.

Оценку эффективности исследуемых схем терапии мы проводили через 6 месяцев после начала лечения. Мы наблюдали значительно больший процент

достигнутых ремиссий в группах пациентов после применения препаратов «Апексдент» и «Витапекс» (94,7%, 94,7%), в то время как в группе контроля ремиссия достигнута лишь в 85,0%. Другими словами, по данным ближайшего наблюдения, результаты терапии следует признать удовлетворительными: при использовании любой из схем терапии вероятность достижения ремиссии воспалительного процесса превышала 80%. При этом, применение временной об-турации корневых каналов зубов препаратами «Апексдент» и «Витапекс» позволяет существенно улучшить результаты лечения хронического апикального периодонтита. Причём процент отсутствия ремиссий воспалительного процесса (по данным ближайшего наблюдения) при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс» был одинаков (по 5,3%), что позволяет признать их высокую эффективность для лечения хронического апикального периодонтита.

При рассмотрении отдалённых результатов лечения выявлен значительно больший процент ремиссий воспалительного процесса в группах пациентов, где проводилась временная обтурация корневых каналов препаратами «Апексдент» и «Витапекс» по сравнению с контрольной группой (78,6% и 89,5% против 75,0%).

Другими словами, полная клинико-рентгенологическая ремиссия воспалительного процесса при хроническом апикальном периодонтите при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс» была достигнута у 78,6% и 89,5% пациентов соответственно, что на 10-15% больше по сравнению с контрольной группой (при применении традиционной схемы терапии раствором гипохлорита натрия).

Оценивая результаты исследования с помощью клинического апикального индекса (КлАИ), отметим следующее (рис. 1). Исходные значения (КлАИ) в обследованных подгруппах пациентов были сравнимыми (4,28+0,40 баллов, 4,31+0,43 баллов, 4,30+0,42 баллов, р>0,1).

Анализ динамики значений индекса КлАИ по данным результатов ближайшего наблюдения показал наличие положительной динамики во всех трёх подгруппах. При этом наибольшей она была в подгруппе, где применялось ле-

чение «Витапексом» (4,31+0,43 и 4,05+0,09 баллов, на 5,4%), несколько меньше - в подгруппах, где применялось лечение «Апексдентом» (4,28+0,40 и 4,07+0,13 баллов, на 3,6%) и традиционная схема терапии - обработка раствором гипохлорита натрия (4,30+0,42 и 4,15+0,25 баллов, на 3,6%). Значения индекса КлАИ по результатам отдалённого наблюдения (18 месяцев) были примерно такими же, что в целом подтвердило вышеописанные тенденции.

Таблица 4.

Значения клинического апикального индекса (КлАИ) в обследованных группах пациентов по данным ближайшего и отдалённого наблюдения в динамике (баллы)

Группы пациентов Исходные данные Через 6 месяцев Через 18 месяцев

Лечение «Апексдентом» 4,28+0,40 4,07+0,13 4,14+0,24

Лечение «Витапексом» 4,31±0,43 4,05+0,09 4,05+0,09

Группа контроля 4,30+0,42 4,15+0,25 4,15+0,25

лечение лечение группа

апексдентом витапексом контроля

Рис. 1. Динамика значений клинического апикального индекса в обследуемых группах пациентов по результатам ближайшего и отдалённого наблюдения (баллы)

Следует также отметить тот факт, что отдалённые результаты лечения различались в части большей эффективности при применении препарата «Ви-тапекс». По нашему мнению, воспалительный процесс при хроническом апикальном периодонтите сильно зависит от активности микроорганизмов-возбудителей. И высокая степень подавления патогенной микрофлоры (препа-

ратами «Апексдент» и «Витапекс») позволяет получить лучшие результаты -как ближайшие, так и отдалённые. Рецидивы обострения и рентгенологически неподтверждённые ремиссии при апикальном периодонтите - это или наличие резистентности микрофлоры к применяемой терапии, или повторное инфицирование. И то, и другое при условии адекватной терапии встречается редко и, как правило, непредсказуемо. В этом плане местное применение препаратов для временной обтурации корневых каналов зубов весьма целесообразно, так как решена самая главная проблема антимикробной терапии - дисбактериозы. Очевидно, что временная обтурация корневого канала поражённого зуба антимикробным препаратом никогда не приведёт к дисбактериозу.

Полученные данные позволяют рекомендовать препараты «Апексдент» и «Витапекс» для эффективного лечения хронического апикального периодонтита.

В группах с применением препаратов «Апексдент» и «Витапекс» положительная рентгенологическая динамика очага поражения достигнута в 100% случаев; при этом полное восстановление костной ткани в периапикальной области достигнуто в 78,6% и в 89,5% случаев соответственно. Аналогичный результат в группе контроля был намного скромнее: полное восстановление костной ткани при использовании раствора гипохлорита натрия (препарат «Пар-кан») достигнуто лишь в 60,0% случаев (в целом положительная рентгеновская динамика - в 85,0% случаев), а у 3 пациентов (15,0%) рентгеновская картина костной ткани в очаге поражения осталась неизменной.

Исчезновение перифокального остеопороза как одного из неблагоприятных симптомов апикального воспаления при хроническом периодонтите в случае применения препаратов «Апексдент» и «Витапекс» достигнуто в 100,0% случаев, в группе контроля - лишь в 85,0% случаев. При этом сохранившийся перифокальный остеопороз имел место лишь в группе контроля у 3 пациентов (15,0%).

С целью изучения особенностей течения хронического апикального периодонтита при различном объеме поражения кости мы сравнили результаты

контрольного рентгенологического обследования групп пациентов, имевших до лечения разные размеры очага костной деструкции.

Мы проанализировали эффективность изучаемых схем терапии хронического апикального периодонтита в зависимости от размера очагов деструкции. Всех пациентов групп, распределённых по разным схемам терапии, мы разделили на подгруппы в зависимости от размеров периапикального очага (менее 3 мм и более 3 мм). В группе пациентов, у которых в качестве основного лечебного средства использовался препарат «Апексдент», значимых различий в эффективности избранной терапии в зависимости от размеров периапикального дефекта нами не отмечено. В подгруппе пациентов с размером периапикального дефекта до 3 мм и свыше 3 мм полное восстановление костной ткани отмечено в 87,5% и в 83,3% случаев.

В подгруппе пациентов с применением «Витапекса» у пациентов с размером периапикального очага до 3 мм полное восстановление костной ткани имело место в 90,9% случаев (в подгруппе с размером очага свыше 3 мм - в 87,5% случаев).

Существенные различия в части эффективности восстановления костной ткани при хроническом апикального периодонтите в зависимости от величины (размера) дефекта нами получены в контрольной группе (традиционная схема терапии с применением раствора гипохлорита натрия - паркана): в подгруппе пациентов с размером периапикального очага менее 3 мм сохранение размеров периапикальной полости, несмотря на проведённую терапию, имело место в 7,7% случаев (в подгруппе пациентов с размерами очага более 3 мм - в 14,3% случаев). Восстановление костной ткани в данных подгруппах отмечено в 76,9% и в 28,6% случаев соответственно.

Таким образом, полученные данные наглядно показали, что на эффективность лечения хронического периапикального периодонтита влияет не только выбор вида рациональной терапии и соответствующего препарата, но и размер периапикального дефекта, существенно снижающий эффективность терапии в случае наличия дефекта больших размеров (от 3 мм и более).

Таблица 5.

Динамика состояния периапикальных тканей в обследованных подгруппах, по данным индекса КАИ (баллы), и активность течения хронического периодонтита в обследованных

подгруппах, по данным индекса АЛ (баллы)

Индекс КАИ Индекс АП

Подгруппы До лечения Через 18 месяцев До лечения Через 18 месяцев

Лечение «Апексдентом» 4,64+0,46 4,00+0,21 0,38+0,02 0,29+0,02

Лечение «Витапексом» 4,68+0,47 3,92+0,24 0,40±0,02 0,27+0,02

Группа контроля 4,67+0,47 4,10+0,27 0,42+0,03 0,35+0,02

Всего 4,66+0,47 4,01±0,21 0,40+0,02 0,30+0,02

Оценка состояния околоверхушечных тканей зубов в обследованных подгруппах с помощью КАИ показала в целом сравнимые значения (при этом среднее значение КАИ в подгруппе пациентов, где применялось лечение «Апексдентом», составило 4,64+0,46 баллов, лечение «Витапексом» -4,68+0,47 баллов, в подгруппе с традиционной схемой терапии - 4,67+0,47 баллов, р>0,1), табл. 5.

Оценка значений КАИ по данным отдалённого наблюдения (через 18 месяцев) показала наличие значительной положительной динамики в подгруппах, где проводилось лечение «Апексдентом» (на 16,0%, р<0,05) и особенно -«Витапексом» (на 19,4%, р<0,05). Меньше была динамика значений индекса в подгруппе пациентов, пролеченных по традиционной, схеме обработки парка-ном (на 13,9%, р>0,05). При этом наличие положительной клинико-рентгенологической динамики свидетельствует об адекватности и эффективности избранной терапии, которая в подгруппах пациентов с применением методик отсроченного пломбирования была более высокой.

К подобным результатам привёл и анализ показателей активности хронического апикального периодонтита в сравниваемых подгруппах. Если до лечения средние значения активности хронического периодонтита в трёх подгруппах составили 0,38+0,02 баллов, 0,40+0,02 баллов, 0,42+0,03 баллов, то после лечения в 1 и 2 подгруппах (лечение с применением «Апексдента» и «Вита-

пекса») было достигнуто ощутимое снижение показателей активности (до

0.29.0,02, 0,27+0,02, 0,35+0,02 баллов соответственно), более выраженное в подгруппе с применением «Витапекса» (на 48,1% против 31,0% и 8,6%). Соответственно показатели активности хронического периодонтита до лечения во всех трёх подгруппах могут быть охарактеризованы как степень активности средней тяжести, то после лечения в подгруппах, где применялось отсроченное пломбирование, степень активности стала трактоваться как лёгкая, а в подгруппе с традиционной схемой лечения - осталась как средняя. Последнее также может служить качественной характеристикой адекватности избранной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Деструктивные формы хронического апикального периодонтита характеризуются наличием большого числа агрессивных бактерий из группы грам-отрицательных облигатно-анаэробных палочек и пародонтопатогенов -Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, фузобактерий (p<0,01), Ac-tinobacillus actinomycetemcomitans (p<0,05).

2. Антисептическая обработка корневых каналов с применением раствора гипохлорита натрия является эффективным способом дезинфекции, однако не обеспечивающим полной эрадикации бактериальной микрофлоры (сохранялись небольшие количества Streptococcus sanguis, Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum).

3. Применение «Апексдента» и «Витапекса» в лечении хронического апикального периодонтита в ближайшие сроки (3 недели) приводило к снижению микробной обсеменённости до единичных клеток более чем у 2/3 пациентов. Многократное применение «Витапекса» и «Апексдента» позволяет обеспечить полноценную санацию системы корневых каналов (96,0% и 85,0% микрофлоры), слабее - раствор гипохлорита натрия (80% микрофлоры), р<0,05.

4. Достигнутая эффективность лечения хронического апикального периодонтита через 6 месяцев после окончания терапии составила 90,6%; она была

более эффективна при использовании в качестве временной обтурации препаратов «Витапекс» (94,7%) и «Апексдент» (92,9%) по сравнению с традиционной обработкой раствором гипохлорита натрия (85,0%), р<0,05. По результатам длительного наблюдения - 89,5%, 78,6%, 75,0% соответственно.

5. Полное рентгенологическое восстановление костной ткани в области очага воспаления в наблюдаемый период достигнуто при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс» в качестве средств временной обтурации корневых каналов в 78,6% и 89,5% случаев соответственно, в группе контроля - всего 60,0% (р<0,05). Уменьшение размеров деструктивного очага наблюдалось у 14,3% пациентов в группе, где применялся «Апексдент», и у 10,5% пациентов в группе с применением «Витапекса». Исчезновение перифокального остеопороза достигнуто у всех 100% пациентов при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс», в группе контроля - у 85,0% пациентов, пролеченных по традиционной методике (р<0,05).

6. Оценка значений клинического апикального индекса по данным отдалённого наблюдения (через 18 месяцев) показала наличие значительной положительной динамики в случаях лечения «Апексдентом» (на 16,0%, р<0,05) и особенно - «Витапексом» (на 19,4%, р<0,05; в группе контроля - всего на 13,9%, р>0,05). Отмечено снижение показателей активности хронического апикального периодонтита, более выраженное в подгруппе с применением «Витапекса» (на 48,1% против 31,0% и 8,6%). Последнее также может служить качественной характеристикой адекватности избранной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение в эндодонтической практике метода обработки корневых каналов пастами на основе гидроксида кальция повышает клиническую эффективность излечения хронического периодонтита за счёт выраженного антимикробного и остеостимулирующего действия. Это особенно важно в условиях повторного применения «Апексдента» и «Витапекса», что позволяет признать их высокую эффективность для лечения хронического апикального периодонтита.

2. Применение для обработки корневых каналов раствора пероксида водорода с «Апексдентом» или «Витапексом» значительно повышает микробиологическую эффективность эндодонтического лечения при хроническом периодонтите и позволяет значительно снизить риск развития дисбактериоза.

3. Повторное применение в эндодонтии «Витапекса» с йодоформом по сравнению с повторным применением «Апексдента» или раствора гипохлори-та натрия обеспечивает более полную деконтаминацию корневых каналов.

4. Применение в эндодонтической практике препаратов на основе гидро-ксида кальция («Апексдент» и «Витапекс») в качестве средств антисептической обработки и для временного пломбирования корневых каналов является методом выбора в процессе лечения хронического апикального периодонтита. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макашовский Ю.М., Митронин A.B., Царёв В.Н., Радчик A.B. Влияние антисептической обработки системы корневых каналов зубов на видовой состав микрофлоры при хроническом верхушечном периодонтите //Журнал "Dental forum", 2008, №2,- С.16

2. Радчик A.B. Эффективность лечения деструктивных форм верхушечного периодонтита с использованием техники отсроченного пломбирования корневых каналов //В кн.: 29 конференция молодых учёных МГМСУ, Сб. на-учн.трудов, М., МГМСУ, 2007,- С.334

3. Радчик A.B. Видовой состав патогенной микрофлоры системы корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите //В кн.: 30 Юбилейная итоговая конференция молодых учёных МГМСУ, Сб. научн. трудов, М., МГМСУ, 2008,- С.267

Заказ № 445. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Лечение периодонтита занимает в практике врача-стоматолога значительное место - не менее 35% всех обращений за стоматологической помощью приходится на эту нозологическую форму (Максимовский Ю.М., 2005).

Чаще всего воспалительный процесс в периодонте возникает вследствие поступления инфекционно-токсического содержимого корневых каналов. Тяжесть и развитие воспалительного процесса обусловлены степенью вирулентности инфекционного агента и уровнем иммунологической реактивности

I ' макроорганизма (Митронин А.В.,2004).

С учётом этого, при лечении апикального периодонтита необходимо купировать воспалительный процесс в периодонте и не допустить его распространения, добиться восстановления костной структуры в очаге деструкции, обеспечить восстановление функций периодонта и исключить возможность инфекционно-аллергического и токсического воздействия на организм (Боровский Е.В.1999; Максимовский Ю.М., 2002, Sjogren U.et ai., 1990).

Многочисленные исследования показывают, что основные принципы эффективного лечения апикального периодонтита заключаются в тщательной инструментальной и медикаментозной обработке инфицированных корневых каналов с их последующим пломбированием (Максимовский Ю.М., 1996, Боровский Е.И.,1998, Тютюник Ю.М., 2005, Jiang Y.2002).

Современные методики лечения апикального периодонтита включают комплекс мероприятий, которые осуществляются в определенной последовательности. Первым этапом является тщательная механическая обработка корневых каналов специализированным эндодонтическим инструментарием, подразумевающая: расширение устьев корневых каналов, прохождение и расширение корневых каналов, определение их размеров (рабочей длины). Данный этап включает обязательное применение препаратов ЭДТА для размягчения инфицированного дентина. Антисептическая обработка производится растворами хлоргексидина, гипохлорита натрия, ряда других средств.

Для выполнения третьего этапа - пломбирования корневого канала - используются гуттаперча, термафил, эпоксидные смолы. Для достижения эффекта лучшей стерилизации системы корневого канала в последнее время стали использовать технологию временного пломбирования корневых каналов. Для этих целей в настоящее время предлагается большое количество препаратов как отечественного, так и зарубежного производства. Нет сравнительных данных эффективности их использования в сочетании с другими антисептиками.

Для практической стоматологии представляет большой интерес сочеI тание использования в эндодонтии средств антисептической обработки с временным пломбированием корневых каналов (гипохлорита натрия, апек-сдента с йодоформом и без йодоформа, витапекса). Цель и задачи исследования.

Цель - повышение эффективности лечения хронического апикального периодонтита путем рационального выбора средств антисептической обработки системы корневого канала. Задачи:

1. Изучить эффективность применения препаратов временного пломбирования корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита.

2. Определить качественный и количественный состав микрофлоры корневого канала до и после применения препаратов антисептической обработки и временного пломбирования.

3. Сравнить клиническое течение и эффективность лечения апикального периодонтита при сочетанном использовании средств антисептической обработки корневых каналов и препаратов для временного пломбирования.

4. Изучить влияние сочетанного использования средств антисептической обработки каналов и препаратов для временного пломбирования на исход лечения апикального периодонтита в ближайшие и отдаленные сроки. Научная новизна исследования. Впервые оценена эффективность метода временного пломбирования корневых каналов в лечении хронического апикального периодонтита. Подробно изучены качественный и количественный составы микрофлоры корневого канала при хроническом периодонтите, его влияние на течение заболевания. Произведена оценка в условиях ближайшего и отдалённого наблюдения эффективности лечения хронического периодонтита, изучено влияние сочетанного использования средств антисептической обработки и препаратов для временного пломбирования корневых каналов на исход лечения апикального периодонтита в ближайшие и отдалённые сроки.

Практическая значимость

Применение метода отсроченного пломбирования каналов с использованием препарата гидроксида кальция позволяет повысить эффективность лечения хронического апикального периодонтита засчет пролонгированного антимикробного эффекта в канале, что проявляется большим процентом достигнутых ремиссий, снижением числа рецидивов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Метод отсроченного пломбирования корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита.

2. Применение кальций-содержащих паст в лечении хронического апикального периодонтита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Работа выполнялась по проблеме 30.02 «Вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения кариеса зубов и его осложнений» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01200411442).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование 53 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. Автором проведено проспективное контролируемое исследование лечения хронического апикального периодонтита, освоены методики микробиологического исследования, осуществлён забор микробиологического материала, выполнена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных МГМСУ (2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики сто-мат.заболеваний МГМСУ (июнь 2008).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в научной печати, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобр-науки РФ.

1. Ю.М.Максимовский, А.В.Митронин, В.Н.Царев, А.В.Радчик Влияние антисептической обработки системы корневых каналов зубов на видовой состав микрофлоры при хроническом верхушечном периодонтите //Журнал Dental Forum. №2, 2008,-с. 16

2. Радчик A.B. Эффективность лечения деструктивных форм верхушечного периодонтита с использованием техники отсроченного пломбирования корневых каналов //Сборник научных трудов 29 конференция молодых ученых МГМСУ, М., 2007,- с.334

3. Радчик A.B. Видовой состав патогенной микрофлоры системы корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите //Сборник научных трудов 30 Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, М., 2008,- с.267

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 92 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 12

ВЫВОДЫ

1. Деструктивные формы хронического апикального периодонтита характеризуются наличием большого числа агрессивных бактерий из группы грам-отрицательных облигатно-анаэробных палочек и пародонтопатогенов -Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia, фузобактерий (p<0,01), Actinobacillus actinomycetemcomitans (p<0,05).

2. Антисептическая обработка корневых каналов с применением раствора гипохлорита натрия является эффективным способом дезинфекции, однако не обеспечивающим полной эрадикации бактериальной микрофлоры (сохранялись небольшие количества Streptococcus sangiiis, Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum).

3. Применение «Апексдента» и «Витапекса» в лечении хронического апикального периодонтита в ближайшие сроки (3 недели) приводило к снижению микробной обсеменённости до единичных клеток более чем у 2/3 пациентов. Многократное применение «Витапекса» и «Апексдента» позволяет обеспечить полноценную санацию системы корневых каналов (96,0% и 85,0% микрофлоры), слабее - раствор гипохлорита натрия (80% микрофлоры), р<0,05.

4. Достигнутая эффективность лечения хронического апикального периодонтита через 6 месяцев после окончания терапии составила 90,6%; она была более эффективна при использовании в качестве временной обтурации препаратов «Витапекс» (94,7%) и «Апексдент» (92,9%) по сравнению с традиционной обработкой раствором гипохлорита натрия (85,0%), р<0,05. По результатам длительного наблюдения - 89,5%, 78,6%, 75,0% соответственно.

5. Полное рентгенологическое восстановление костной ткани в области очага воспаления в наблюдаемый период достигнуто при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс» в качестве средств временной обтурации корневых каналов в 78,6% и 89,5% случаев соответственно, в группе контроля - всего 60,0% (р<0,05). Уменьшение размеров деструктивного очага наблюдалось у 14,3% пациентов в группе, где применялся «Апексдент», и у 10,5% пациентов в группе с применением «Витапекса». Исчезновение пери-фокального остеопороза достигнуто у всех 100% пациентов при применении препаратов «Апексдент» и «Витапекс», в группе контроля - у 85,0% пациентов, пролеченных по традиционной методике (р<0,05).

6. Оценка значений клинического апикального индекса по данным отдалённого наблюдения (через 18 месяцев) показала наличие значительной положительной динамики в случаях лечения «Апексдентом» (на 16,0%, р<0,05) и особенно - «Витапексом» (на 19,4%, р<0,05; в группе контроля - всего на 13,9%, р>0,05). Отмечено снижение показателей активности хронического апикального периодонтита, более выраженное в подгруппе с применением «Витапекса» (на 48,1% против 31,0% и 8,6%). Последнее также может служить качественной характеристикой адекватности избранной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение в эндодонтической практике метода обработки корневых каналов пастами на основе гидроксида кальция повышает клиническую эффективность излечения хронического периодонтита за счёт выраженного антимикробного и остеостимулирующего действия. Это особенно важно в условиях повторного применения «Апексдента» и «Витапекса», что позволяет признать их высокую эффективность для лечения хронического апикального периодонтита.

2. Применение для обработки корневых каналов раствора пероксида водорода с «Апексдентом» или «Витапексом» значительно повышает микробиологическую эффективность эндодонтического лечения при хроническом периодонтите и позволяет значительно снизить риск развития дисбактериоза.

3. Повторное применение в эндодонтии «Витапекса» с йодоформом по сравнению с повторным применением «Апексдента» или раствора гипохло-рита натрия обеспечивает более полную деконтаминацию корневых каналов.

4. Применение в эндодонтической практике препаратов на основе гидроксида кальция («Апексдент» и «Витапекс») в качестве средств антисептической обработки и для временного пломбирования корневых каналов является методом выбора в процессе лечения хронического апикального периодонтита.