Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительное изучение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни и ее сочетания с сахарным диабетом

I ! . ИЙ

МЯЧНО-ИССПЕДОВАТЕЛЬСШ ИНСТИТУТ - о МАЙ $95 КАРДИОЛОГИИ ИИ. А.Л.Мясникова КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕНИН НЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рцкопнсн

ФИЛАТОВА Елена Владимировна

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАРВЦЕГО ОЕРНЕНТП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ И ЕЕ СОЧЕТАНИЯ С САХАРНИК ДИАБЕТОН

14.00.Об - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

Москва 1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. Л.Л. Мясникова КНЦ РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кдхарчук Валерий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семенович доктор недицинских наук Карпов Врий Александрович

Ведуцая организация: Учебно-научный Центр

Медицинского Центра при Правительстве РФ

Защита состоится ".Щ" .ЯЖШЛ&.Л995 г. в "(Ф.т часов на заседании специализированного совета К.001.22.01. по присуждении ученой степени медицинских наук Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН (121552, Москва. З-Череп-ковская ул.. д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН Автореферат разослан "..."..........1995 г.

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т.В.Полевая.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. АД - артериальное давление, ВОПГ - венозная окклвзионная плетизмография, ГБ - гипертоническая болезнь, Д - диаметр,

ДАД - диастолическое АД, ДАДср. - среднее ДАД, ДАДмакс. - максимальное ДАД,

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращавщего фермента, ИБС - иаемическая болезнь сердца,

ай/^Г - прирост инсулина на 1 мыоль/л прироста глвкозы, ИМ - инфаркт миокарда,

ОНИК - острое нарушение мозгового кровообращения,

ПГ - периферическая гемодинамика,

ПННК - преходящее наруиение мозгового кровообращения,

САД - систолическое АД.

САДср. - среднее САД,

САДмакс. - максимальное САД,

СД - сахарный диабет.

СУЙ - стандартная углеводная нагрузка,

Тг - триглицериды,

ТТГ - тест толерантности к глюкозе,

ЧСС - частота сердечных сокращений в I мин.,

аЗДГ - ультразвуковая допплерография,

УО - углеводный обмен,

X - общий холестерин,

Х-ЦИК - холестерин циркулирующих иммунных комплексов, 1} - общее периферическое сопротивление сосудов в покое, 1ЬЗ - периферическое сопротивление после 3-минутной окклюзии сосудов в фазу реактивной гиперемии, й - объемная скорость кровотока в покое, 0-3'- объемная скорость кровотока после 3-минутной окклюзии сосудов в фазу реактивной гиперемии, д - разница показателей: 2-1 - до и после приема капоте-на, 3-1 - до приема кавдого ИАПФ, 4-1 - до и после приема рамиприла, 4-2 - после приема кавдого ИАПФ.

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Б настоящее время ингибиторы ангиотензинпреврацасцего фермента (ИАПФ) заняли ведущее место в лечении гипертонической болезни (ГБ). Обладая хороним гипотензивным эффектом, ИАПФ не имеют серьезных побочных эффектов при долговременной терапии и, по данным M.Houston.1990г., не оказывавт отрицательного влияния на дровни сывороточных липидов, глюкозы, мочевой кислоты, что позволяет их применять при лечении ГБ в сочетании с атеросклерозом, мочекислыы диатезом, сахарным диабетом (СД). Кроме того, несомненным достоинством ИАПФ является уменьшение общего периферического сопротивления сосудов за счет вазодила-тирувщего эффекта с одновременным увеличением податливости стенок резистивных артерий и улучиением коллатерального кровообращения в участках с нарушенной тканевой перфузией (Thulesus 0., Safar И., 1989г.). За рубевом в последние годы при лечении ГБ предпочтение отдается препаратам ИйПФ пролонгированного действия, к наиболее изученным из которых относится рамиприл (Н.Schreiner and al., 1991). Зчитывая, что в навей стране при лечении ГБ яироко используется только один из препаратов группы ИАПФ - капотен, сравнительное изучение эффективности и особенностей действия капотена и рамиприла, мовет иметь не только научный интерес, но и больвое практическое значение.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - сравнительное изучение эффективности капотена и рамиприла при монотерапии в течение б недель больных ГБ и больных с сочетанием ГБ и СД.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнение гипотензивного эффекта, переносимости и побочных эффектов обоих ИАПФ;

2. Сравнение их влияния на периферическую гемодинамику;

3. Сравнение действия капотена и рамиприла на углеводный обмен (Я0);

4. Сравнение влияния обоих ИАПФ на содеряание липидов сыворотки крови.

НА9ЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые било проведено ино-гофакторное сравнительное изучение капотена и раыиприла при лечении одних и тех не больных ГБ и больных с сочетанием ГБ и СД, в результате которого било показано, что на фоне рамиприла, обладапцего менее внраненнны, чем капотен, гипотензивны« эффектом, более значительно сниаается периферическое сопротивление сосудов в покое и в фазу реактивной гиперемии за счет увеличения объемной скорости кровотока и происходит более вн-рааенное сниаение уровня глпкозы и инсулина крови в ответ на стандартнцв углеводнув нагрузку. Наряду с подтверадением данных ряда авторов (Houston, 1990г., Крутикова Е.В., 1990г.) об отсутствии влияния обоих ИАПФ на липидный обмен, в настоящей исследовании было впервые показано, что на фоне капотена, примененного в среднесуточной дозе 100-125 иг в течение 6 недель при лечении ГБ и ее сочетания с СД, происходит значительное сниаение уровня холестерина циркулирувчих иимунных комплексов (Х-ЦИК), являвшегося паркером атерогенности сыворотки крови (Каленич 0., 1992г.), которое сохраняется в течение 2 недель после отмены препарата.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: практические рекомендации по применению капотена и рамиприла с учетом выявленных индивидуальных особенностей препаратов при лечении ГБ и ее сочетания с СД, которые были внедрены в практику лечебной и научной деятельности клинического отдела артериальной гипертонии НИИ кардиологии иы.А.Оясникова КНЦ РАМН.

АПРОБАЦИЯ. Диссертация апробирована 15.04.94г. на мемот-деленческой конференции НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН и рекомендована к заците.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 4 работы.

СТРИКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 6 глав, б выводов, практических рекомендаций, излояена на 100 страницах маяинописи, ил-

лвстрирована 9 рисунками, 12 таблицами. Список литература содержит 30 источников отечественных и 120 - иностранных авторов.

I. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В исследование было включено 40 больных (табл.1): 20 больных ГБ (группа "А") и 20 больных ГБ в сочетании с СД II типа легкой и средней степени, в стадии компенсации (группа"!)"). Верификация диагноза ГБ была проведена в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии КНЦ РАМН по 2-хэтапной схеме обследования больных с артериальной гипертонией (Г.Г.Арабидзе, 19?8г.). Диагноз СД определялся в соответствии с критериями ВОЗ, 1980г. эндокринологом КНЦ РАМН Болотиной «.Г..

В группу "А" включено 14 больных с мягкой и 6 - с умеренной гипертонией, у 7 из них отмечались в анамнезе осложнения ГБ давностьв до 2 лет: а 1 - острое нарувение мозгового кровообращения C0HMH), у 2 - преходящее нарувение мозгового кровообращения (ПНМК), у 2 - тромбоз центральной вены сетчатки.

В группу "В" вклпчено 10 больных с мягкой и 10 - с умеренной ГБ. У 6 из них ГБ сочеталась с СД легкой степени, у 14 - с СД средней тяжести. Я 6 пациентов в анамнезе были ословне-ния ГБ давностью до 2 лет: у 3 - ИМ, у 1 - 0HMK, у 2 - ЛННК.

У каждого пациента обеих групп отмечалось одно из следующих сопутствующих заболеваний: ИБС, ожирение (индекс Кет-ле>30), язвенная болезнь 12-перстной кивки, желчекаменная болезнь, хронический бескаменннй холецистит. Причем, в группе "А" было 11, а в группе "В" - 16 больных с наличием 2 и более вывеуказанных сопутствующих заболеваний и/или осложнений ГБ.

Медикаментозная терапия отменялась за 10 дней до исследования, но на всем его протяжении больным разрежалось принимать клофелин при подъемах АД выие 200/100 мм рт.ст., и. при сопутствующей ИБС, - нитроглицерин по показаниям. Терапия сахаропонижающими препаратами больным СД назначалась и коррегиро-

валась эндокринологом. Пациенты обеих групп получали амбула-торно сначала в течение 6 (5-8) недель капотен в средней суточной дозе 100-125 мг за 2-3 приема: в группе "А" - 17 больных в дозе 100 мг/день, 3 - 125 иг/день, в группе "В", соответственно, 15 и 5 больных. Затем, через 2 недели после отмены капотена, назначался пролонгированный ИАПФ - раыиприл в течение такого ие времени в дозе 10,0-12,5 мг/сутки за 1 прием, из расчета, что 1 иг рамиприла эквивалентен по активности 10 мг капотена (Hitte P.Ü., 1988г.).

Показатели, по которым изучалось действие препаратов, определяли 4 раза в условиях стационара: до лечения капотеном (1 точка), после лечения капотеном (2 точка)» до приема рамиприла (3 точка), после приема рамиприла (4 точка). В 3 точке исследовалось 7-10 больных каадой группы. На амбулаторном этапе больные осматривались врачом еяенедельно.

Гипотензивный эффект ИАПФ изучался в течение 24ч. с помощью монитора артериального давления (АД) "Spacelabs 90 20?" по 19-ти показателям: суточному среднему систолическому АД (СйДср.), суточному максимальному САД (САДмакс.), суточному среднему диастолическоыу ЙД (ДАДср.), суточному максимальному ДАД (ДАДмакс.), суточной нагрузке САД (процентное отнонение количества показателей САД>140мм рт.ст. к общему количеству показателей САД), суточной нагрузке ДАД (процентное отноиение количества показателей ДАД>90ым рт.ст. к общему количеству показателей ДАД), аналогичным дневным и ночным показателям и суточной средней частоте сердечных сокраиений (ЧССср.). САД, ДАД и ЧСС измерялись днем с 6ч. до 23ч. через 30 мин., ночью - через 1ч. Полученные данные обрабатывались на компьютере по программе НМДИ НИИК КНЦ РАМН.

Состояние периферической гемодинамики (ПГ) оценивалось по показателям венозной окклюзионной плетизмографии (В0ПГ), про-водиввейся на аппарате "Periguant 3500" (ФРГ). Объемная скорость кровотока в верхней и нижней конечностях измерялась в покое (Q) и в фазу реактивной гиперемии после 3-минутной окк-

лвзии сосудов (Q-3). Общее периферическое сопротивление в покое (R) и в фазу реактивной гиперемии СR-З'з рассчитывалось по формуле R=flflcp./Q и 1*-3=АДср./(1-31

Следующим методом исследования ПГ была ультразвуковая допплерография (ИЗДГ) artería (a.) brachialis sinistra и а. feaoralis sinistra, проводившаяся на аппарате "Uingeed SD 100" (Норвегия). В местах наилучоего лоцирования артерий регистрировалась картина кровотока, которая записывалась на видеопленку. По данным видеозаписи измерялись линейные: максимальные, средние и минимальные показатели скорости кровотока. Диаметр (Д) сосудов измерялся путем повагового изменения прослушиваемого объема и вычислялся по формуле: fl=H*cos/oС, где Н в мм -длина зоны " прослуиивания" кровотока в артерии, /о(=45в - угол мевду осьв датчика и направлением артерии.

Изучение углеводного обмена (УО) осуществлялось по показателям перорального теста толерантности к глвкозе (ТТГ), проводимого в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Уровень глюкозы и инсулина крови измерялся 3 раза: до приема стандартной углеводной нагрузки ССНН), через 60 и 120 мин. Больные ГБ с массой тела 75 кг в качестве СИП принимали 75 г глвкозы, при массе тела менее 75 кг количество глюкозы определялось из расчета i г на 1 кг веса. Я больных СД СНН представляла собой стандартный завтрак с энергетической ценностью 600 ккал: углеводы -60%, жиры - 25Z, белки - 15Z.

Уровень глвкозы определялся глвкозооксидазным, инсулина -радиоиммунологическим методом. Прирост инсулина на 1ммоль/л прироста глвкозы через бОмин. от начала ТТГ, косвенно демонстрирующий чувствительность периферических тканей к инсулину, рассчитывался по формуле: АИ/ДГ, где дИ - прирост инсулина, а ДГ - прирост глвкози через 60 мин. от начала ТТГ.

Изучение липидного обмена проводилось по показателям общего холестерина (X) и триглицеридов (Тг), определяемых ферментативным методом, и Х-ЦИК сыворотки крови, определяемого по методу, излохенному ранее (Тертов В.В. и соавт.. Кардиология,

т.29. Москва, 1989г.).

Для изучения переносимости и побочных эффектов ИЙПФ проводились: биохимическое исследование крови с определением калия, натрия, билирубина и его фракций, ферментов печени, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общий анализ крови, общий анализ мочи, измерение сахара и белка в суточной моче, пробы мочи по Нечипоренко и по Зимницкоиу.

Все биохимические исследования были выполнены в лаборатории клинической химии НИИ кардиологии им. Й.Л.Мясникова, руководимой проф. В.Н.Титовым: определение содернания Х-ЦИК в сыворотки крови - в лаборатории клеточной патологии атеросклероза НИИ экспериментальной кардиологии КНЦ РАМН, руководимой к.биол.н. А.Н.Ореховым.

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере по программе 5С-4 по следующему плану: 1) действие капотена оценивалось по разнице 42-1, 2) сравнение показателей через 2 недели после отмены капотена с исходными - по разнице дЗ-1. 3) действие рамиприла - по л4-1, 4) сравнение ИАПФ меаду собой проводилось по разнице показателей Д4-2. Достоверность изменений оценивалась по парному Ь критерию Стьюдента при р<0,05.

II.Р ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. ПЕРЕНОСИМОСТЬ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ.

В целом переносимость капотена в обеих группах была хорошей. Отмены препарата в связи с появлением побочных эффектов ранее намеченного срока не было. Гипотензивный эффект капотена проявлялся у чувствительных больных постепенно, достигая своего максимума через 20*5 дней, причем у большинства пациентов в течение первых 2 недель лечения отмечались, в среднем 2-3 раза. подъемы АД до 200/100 мм рт.ст. и выше без развития симпа-то-адреналовых кризов, легко поддающиеся коррекции клофелином. После отмены капотена симптом "рикошета" не отмечался ни у одного больного, а гипотензивный эффект препарата полностью ни-

- 8 -

велйровался к концу 2 недели (табл.2,3. дЗ-1).

В группе "А" рамиприл был отменен на первой неделе лечения д 3 больных, в связи с появлением частых интенсивных головных болей при отсутствии снижения АД. В группе "В" в те яе сроки - у 2 больных по той се причине, у 1 больного, в связи с появлением аллергических высыпаний с сильным зудом; и на 5 неделе - у 2 больных, имевщих, помимо СД средней тяжести, ожирение и хронический калькулезный холецистит, - в связи с обострением последнего.

В обеих группах стойкий гипотензивный эффект рамиприла у чувствительных к нему пациентов устанавливался на 10*3 день лечения без эпизодов подъема АЛ. В это же время у данных больных начинали появляться в той или иной степени выраженности гипотензивные симптомы (головокружения, ортостатические реакции, тупые головные боли и др.), что потребовало снижения дозы препарата до 5 мг/сутки. Такая коррекция дозы не повлияла на гипотензивный эффект препарата, но все нежелательные симптомы гипотензии исчезли через 2-3 дня. После отмены рамиприла симптом "рикоиета" не отмечался ни у одного пациента.

2. ОЦЕНКА ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА ИАПФ.

В ГРИППЕ "А" гипотензивный эффект капотена (табл.2. д2-1) проявился в снижении всех 18 показателей АД, достоверном в 16 случаях. Средние суточные показатели АД снизились умеренно (на 4,0»6,0%), с 146*13/94*7 до 137*12/86*9 мм рт.ст.. Более значительно (на 7-11К) снизились максимальные суточные показатели АД, с 193*21/121*13 до 170*19/113*10 мм рт.ст.. Еще более существенно уменьшилась суточная нагрузка САД и ДАД, соответственно, с 51*24 до 40*21 (на 33,0%) и с 51*26 до 38*25 (на 27,5%).

Так как гипотензивный эффект капотена полностью нивелировался через 2 недели после его отмены (дЗ-1), оценка гипотензивного действия рамиприла проводилась по ¿4-1. На фоне рамиприла динамика показателей АД мало отличалась от динамики показателей на фоне капотена. Средние суточные показатели АД сни-

Таблица N 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ВЗЯТЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА "А" ГРУППА "В"

ХАРАКТЕРИСТИКА 52,4 * 1,5г. 53.5 * 1.2г.

1. ПОЛ: - мужчины/яенцины 10/10 10/10

2. ГИПЕРТОНИЯ: - мягкая 14 10

- умеренная б 10

3. ДАВНОСТЬ ГБ: - >10 лет 12 14

4. ЧАСТЫЕ КРИЗЫ (>4 в месяц) 8 10

5. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ:

- 1ст. 14 10

- II ст. 6 3

- диабетическая ретинопатия - 7

6. ОСЛОШНИЯ ГБ: - ИМ - 3

- ОНМК/ПНМК 1/2 1/2

- тромбоз центр, вены сетчатки 2 -

7. СОПНТСТВЯЮРЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

- ИБС (II ФК/Ш ФК) 5/1 6/2

- ожирение (индекс Кетле >30) 5 10

- холецистит бескаменный/калькулезный 6/1 9/3

- язвенная болезнь 12-перстной киики 3 4

- нарувение толерантности к глюкозе 8 -

- СД II типа легкой степени - 6

- СД II типа средней тяжести - 14

- НАЛИЧИЕ 2-х и более ВЫШЕУКАЗАННЫХ

И ОСЛОЖНЕНИЙ ГБ: 11 16

Рнс.1.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИАПФ.

1) В ГРУППЕ "А"

2) В ГРУППЕ "В"

ЯП2

к капотену к Рамиприлу

Условные обозначения:

чувствительность к ИАПФ резистентность к ИАПФ отмена ИАПФ

Таблица N2.

Сравнительная оценка гипотензивного эффекта ИАПФ в группе "А" (Н±в).

Показатели ¿2-1 С п=20) дЗ-1 (п=7) Д4-1 (п=1?) ¿4-2 (п=17)

Суточные:

САДср. (мирт.ст.) -8.2, ± 3.7*** 2.2 * 5.7 -6,0 ± 10,6*** 3.4 ± 7.2

САДмакс.(мм рт.ст.) -22,6 ± 15,5*** -4.5 ± 6,9 -21,6 ± 15,1*** 0,9 ± 11.9

ДАДср. (мм рт.ст.) -5.4 ± У 3.2 ± 4,6 3.5 ± 6.7 3,1 ± 2.7***

ДАДмаксЛмм рт.ст.) -8.1 ± 12,4** -5.2 ± 15,5 -10.5 ± 10.3*** -2.4 ± 5.7

нагрузка САД Ш -21,0 £ 23,4*** 5.5 ± 13,2 -16.9 23.3** 5.8 ± 13.0

нагрузка ДАД (X) -14,0 ± 19,4*** 12,7 ± 17,9 -6.9 1 22,4 6,1 ± 14,2

ЧССср. -5.5 ± 6,4 3,9 1 2,8 -3.7 ± 4,3 0,7 ± 5.4

Примечание. Достоверность различий: - р<0.05, - р<0,001.

Таблица 3.

Сравнительная оценка гипотензивного эффекта ИАПФ в группе "В" (й*в).

Показатели: ¿2-1 (п=20) дЗ-1 (п=7) Д4-1 (п=15) Д4-2 (п=15)

Суточные:

САДср. (мирт.ст.) -8.5 ± 11,В*** 1,0 ± 6.0 -5.6 ± 14,3 3,4 6,0

САДмакс.(ни рт.ст.) -16,1 ± 22,4** 3,0 * 3.5 -14,6 37,1 3,5 21,3

ДАДср. (мм рт.ст.) -4,5 к 7,2** 1,7 5,9 -4,1 1 7,4 3.3 А. 2.4***

ДАДыаксЛми рт.ст.) -9.4 ± 10.5*** -3.8 ± 10,1 -2.9 ± 20.5 6.1 ± 12,0

нагрузка САД Ш -7,4 £ 20,5 7.5 1 11,2 -16,7 ± 22,9** 6.4 1 12.4

нагрузка ДАД Ш -8,7 ± 20,0 3,1 * 13,2 -11,5 ± 25,8 -1,4 17,1

ЧССср. -0,6 ± 9,5 4,7 ± 6,5 1,0 ± 8.8 -1,2 1 9,3

I

145

I

** ***

Примечание. Достоверность различий: р<0.05. р<0.001.

зились до 138*12/87*9 уя рт. ст., максимальные - до 169*20/108*9 ым рт.ст.. Ситочная нагрузка САД уаеньмилась до 39*18 (на 27,72), суточная нагрузка ДАД - до 38*28 (на 13,52).

В группе "Я" гипотензивное действие капотена проявилось достозерно сильнее, чем эффект рамиприла (д4-2), в сниаении суточного ДЙДср. на 3,1*2,7 им рт.ст., ночного ДАДср. на 4,4*7,2 мы рт.ст. и ночной нагрузки САД на 9,6*17,3% .

В ГРУППЕ "В" гипотензивный эффект капотена проявился (табл.3.д2-1) в сниаении всех 18 показателей ЙД, достоверном в 12 случаях. На фоне умеренного достоверного сниаения боль-иинства показателей АД (на 4,5-7,7%) произошло более значительное уменьяенкз ночной нагрузки САД и ДАД с 58*1 Г до 38*17 (на 35,Ш и с 43*15 до 17*12 (на 64,ТА). Средние суточные показатели АД снизились умеренно (на 4-62) с 143-13/34^13 до 141*24/87*12 ак рт.ст,, а иаксиаальнве - более значительно (на 7-112) с 191*33/518*17 до 175*26/103*15 на рт.ст..

Так как гипотензивна« эффект капотена нивелировался через 2 недели после егп отмени (лЗ-1), оценка гипотензивного действия ракипрнло проводилась пс д4-1. На Фоне этого препарата отмечалась положительная динанкка всех показателей ЙД, однако достоверный било снижение только 3 из 18: суточной нагрузки САД до 47*29 Сна 13,32), дневного САДаакс. - с 191*25 до 178*21 мм рт.ст. (на 9,22) и ночной нагрузки САД с 59*16 до 43*18 (на 25,2%).

В группе "В" гипотензивный эффект капотена проявился достоверно сильнее, чей эффект рааиприла (¿4-2) , в сниаении суточного ДЙДср. на 3,3*2,4 цн рт.ст., дневного ДАДср. на 2,6*3,? мм рт.ст. и ночного ДАДср. на 4,2*6,8 на рт.ст..

В обеих группах на фоне терапии обокаи препаратами достоверных изменений ЧССср. не отаечалось.

3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ИАПФ .

Чувствительными к ИйПФ считались пациента, у которых под действием Препарата суточное ДЙДср. спивалось до нормальных цифр или не менее, чем на 10 ым рт.ст. от исходного уровня.

Как видно из рис.1, в группе "А" чувствительными к капотену оказались 12 больных (60%), резистентными - 8 (40%). Чувствительными к раыиприлу оказалось 10 больных (50Z). резистентными - 7 (35%), и у 3 (15%) рамиприл был отменен в связи с развитием побочных эффектов. В группе "В" чувствительными к капотену было 10 (50%) больных и столько ie - резистентными. Чувствительными к рамиприлу оказалось 7 (35%). резистентными - 8 (40%) больных, и у 5 (25%) больных препарат был отменен в связи с развитием побочных эффектов.

4. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИАШИ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ГЕМОДИНАМИКУ (ПГ).

Исходное состояние ПГ в обеих группах (рис.2,3) было значительно xyie почти по всем показателям В0ПГ, чем у лиц с нормальным АД того ке возраста. Q была ниве нормы в группе "А" в верхней конечности на 51,1%, в нижней конечности - на 8,0%; в группе "В", соответственно, на 61,7% и на 36,0%. Q-3, демонстрирующая резервные воэмохности периферического кровообращения, была ниве нормы в группе "А" в верхней конечности на 11,6%, в нижней конечности - на 31,9%: в группе "В", соответственно, на 24,8% и 47,6%. R было выве нормы в группе "А" в верхней конечности на 73,1% ив нивней конечности - на 95,1%: в группе "В", соответственно, на 111,7% и 106,6%. R-3', демонстрирующее структурный компонент периферических сосудов, было также выве нормы в группе "А" в верхней конечности в 4,7 раза и в нижней конечности - в 3,8 раза; в группе "В", соответственно, в 4,9 и 5,5 раза.

В ГРУППЕ "А" на фоне капотена отмечалось достоверное улучвение ПГ по 6 показателям (табл.4.42-1): в верхней конечности возросли Q на 26,1% и Q-3'на 8,4%, снизились R на 19,3% и R-3' на 18,3%; в нижней конечности возросла Q-З'на 4,6% и снизилось R-3'на 33,0%. Так как эффект капотена на ПГ нивелировался через 2 недели после его отмены (¿3-1), оценка действия рамиприла проводилась по Д4-1. На фоне пролонгированного ИАПФ отмечалось достоверное улучвение 8 показателей ПГ: в верхней конечности - возросли Q на 17,4% и Q-3' на 15,0%,

Рис.2.

Исходные показатели объемной скорости кровотока в покое С0) и после 3-минутиой окклизни сосудов (Ц-З').

лица с нормальный АЛ (п=17)

1

сивтем группа "А"

а С п=20)

ШШШ группа "В"

3 (п=20)

а' а-з' а о-з'

верхняя конечность нинняя конечность Рис.3.

Исходные показатели периферического сопротивления

I

в покое СЮ и после 3-нинутной окклвзии сосудов (Й-З).

__лица с ноо-

70|(ЕПС 100) вгт^тез мальным АД.

(п=17)

группа "А"

2 С п=20 Э группа "В"

3 (п=20)

Прииечание. показатели у лиц с нормальный АД взяты из докт. дисс.

Панфилова В.В.. 1990г.

И И-З' Н-3'

верхняя конечность низняя конечность

уменьинлись R на 21,52 и R-3'на 29.9%; в нианей конечности увеличились Q. на 39,ОХ и Q-3 на 9,22, R уменьшилось на 40.7% и стало соответствовать норме, а R-3'уменьвилось на 40,02.

Преимущество рамиприла перед капотеном С¿4-2) в действии на ПГ отмечалось в достоверно большем снивении в верхней конечности R-31 на 1,3*2,1 ЕПС 100 и увеличении Q-37 на 0,4*1,5 мл/мин на 100 мл ткани; в нивней конечности - уменьшении R на 11,9*10.1 ЕПС 100 и увеличении Q на 0.7*1,1 ил/мин на 100 мл ткани.

В ГРИППЕ "В" (табл.5.д2-1) под влиянием капотена отмечалось достоверное улучяение 2 показателей ПГ: в верхней конечности - снияение R на 26.12, в нивней конечности - R-3 на 30,02. Эффект капотена полностью нивелировался через 2 недели после его отмени СДЗ-1), в связи с чем оценка действия рамиприла на ПГ проводилась по ,¿4-1. На фоне пролонгированного ИАПФ произошло достоверное улучшение 4 показателей ПГ: в верхней конечности R снизилось на 48,32, a Q возросла на 50,02: в ним-ней конечности снизилось R-3*на 24,72 и увеличилась 8-3' на 13,02.

Достоверное преимущество раыиприла перед капотеном в действии на ПГ Сд4-2) проявилось в более значительном - в верхней конечности: снинении R на 8,8*12,6 ЕПС 100 и увеличении Q на 0,7*1,3 нл/вин на 100 мл ткани; в нивней конечности: в снивении R-3'ка 1,9*2,7 ЕПС 100 и увеличении 0-з'на 1,5*1,5 мл/мин на 100 мл ткани.

Анализ динамики показателей НЗДГ показал, что в обеих группах оба ИАПФ, практически не влияя на линейные скоростные показатели кровотока, достоверно увеличивали диаметр (Д) крупных периферических артерий. В группе "А" под воздействием капотена Д a.brachialis sinistra достоверно увеличился с 5,7*0,8 до 6,3*0,7 мм Сна 10,52), а Д a.fetioralis sinistra - с 5,8*0,8 до 6,4*1,0 мы (на 10,32); в группе"В", соответственно, с 5,4*0,9 до 6.2*0,8 мм (на 15.02) и с 5,7*0,9 до 6,4*0,9 мм (на 13,02). Вазодилатирувщий эффект капотена полностью нивелире-

Таблица 4,

Сравнительная оценка влияния ИАПФ на показатели периферической гемодинамики в группе "А" (Н±а).

Показатели ¿2-1 (п=20) дЗ-1 (п=7) ¿4-1 (п=1?) д4-2 (n=17)

Верхняя конечность:

Q (ил/мин на 100«л ткани) 0.6 ± 1,1*** 0.2 ± 0.3 0.4 t 1,9** 0.3 £ 1.4

R (ЕПС 100) -10,3 ± 17,0*** -3.4 ± 10,1 -12,8 i 21,8***" -0,6 i 11,5

Q-3 (мл/иин на 100мл ткани) 0.3 i 2.е*** -0.2 ± 1.3 1,6 t 1,9** 0,4 1,5***

R-3 (ЕПС 100) -2.7 t 3.3*** 0.2 i 1.6 -4.4 ± , _ *** 3.5 -1.3 i 2,1**

Нниняя конечность:

Q (мл/мин на 100мл ткани) 0.1 ± 0.7 0.1 ± 0,5 0,9 ± 1,0*** 0.7 i 1.Г**

R (ЕПС 100) -9.3 i 21,0 -1.5 ± 4,8 -24,2 i 28,9*** -11,9 i 10,1***

Q-3 (мл/мин на 100мл ткани) 0.6 ± 3.5" 0,3 ± 0.4 1.2 ± 3,4** -1.0 t 4.9

R-3 (ЕПС 100) -3,5 ± 4,1*"* 0.1 * 0,8 -3,6 i 3,6*** -0,4 £ 2.7

Примечание. Достоверность различий: ** - р<0,05, ***- р<0,001.

Таблица 5.

Сравнительная оценка влияния ИЙПФ на показатели периферической гемодинамики в группе "В".

Показатели ¿2-1 (п=20) ¿3-1 (п=7) ¿4-1 (п=15) ¿4-2 СП = 15)

Верхняя конечность:

0 (мл/мин на 100мл) Я (ЕПС 100) 0.4 -17.1 ± ± 0.8 0.3 26.4*** -2.7 ± ± 0,2 8.6 0.9 -31,6 ± ± 1.3** 0.7 30.1*** -8.8 ± ± ** 1.3 *** 12,6

0-з'(мл/мин на 100мл) 1.0 ± 2.1 0.3 ± 2.0 1.0 ± 2.2 0.2 ± 2.1

Н-З1(ЕПС 100) -0.2 ± 4.0 0.4 ± 0.9 -1.5 ± 3.8 -1.0 1 3.5

Нижняя конечность:

0 (мл/мин на 100мл) 0.1 ± 1.0 0.2 ± 0.6 0.3 1.3 0.7 1 1.1

!* (ЕПС 100) О-З' (мл/мин на 100мл) -5.3 0.2 1 21.7 1.2 -2.1 0.4 ± ± 4.3 0.3 -8.2 1.9 ± * 21.1 -3.6 1.4*** 1.5 ± 1 13.0 *** 1.5

Н-З1 (ЕПС 100) -3.0 ± 2.4 -0.2 0.9 -3.8 ± 3.4** -1.9 ± 2.7

Примечание. Достоверность различий: р<0,05. р<0.001.

вался через 2 недели после отмены препарата. Под воздействием рамиприла Д a.brachlalls sinistra достоверно увеличился до 6,7*1,2 мм (на 17,5"/.) и Д a.feaoralis sinistra до 6,6*0,7 мм (13,7%); в группе"В", соответственно, до 6,1*0,6 мм (на 14,9%) и до 6,9*1,3 мм (на 21,1%). Однако, достоверного различия в вазодилатирупцем эффекте ИАПФ в обеих группах не отмечалось.

5. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИАПФ НА УГЛЕВОДННИ ОБМЕН (90).

В ГРУППЕ "А" исходное состояние НО по показателям ТТГ было хуже, чем в контрольной группе у лиц того ае возраста с нормальным АД (B.Ludvik and al., 1992) (табл.6). У 8 (40%) больных ГБ, имевших длительный анамнез и стойкий характер ГБ, а такае сопутствующее ожирение, отмечалось наруиение толерантности к глюкозе. В связи с этим, в группе "А" был более высокий, чем в норме, уровень глюкозы и инсулина на пике ТТГ (60 мин.). дИ/дГ -показатель, демонстрирующий чувствительность периферических тканей к инсулину, был внпе нормы в 2 раза. После лечения капотеном достоверных изменений показателей ТТГ не отмечалось. Тем не менее, у 7 из 8 больных, имевших исходное наруиение толерантности к глюкозе, отмечалась нормализация ответа на СУН.

Данный эффект полностью нивелировался через 2 недели после отмены препарата, поэтому оценка влияния рамиприла на У0 проводилась по д4-1. После лечения раниприлои произошло достоверное снижение на пике ТТГ уровня глюкозы и инсулина , соответственно, на 15,7% и 22,6%. Отмечалось также достоверное снижение дИ/дГ на 15,9%. Преииуцество рамиприла перед капотеном во влиянии на 90 проявилось в достоверном снижении на пике ТТГ уровня глюкозы на 1,0*1,5 ммоль/л, уровня инсулина крови -на 11,2*4,2 мкед/мл и дИ/дГ - на 2,8*1,4 мкед/ыл.

В ГРУППЕ "В" на фоне капотена отмечалась положительная динамика всех показателей ТТГ во всех его точках (0, 60, 120 мин) (табл.7). Достоверными были - снижение на пике ТТГ уровня глюкозы крови на 7,8%, инсулина крови на 22,5%, а также дИ/дГ на 26,4%. Через 2 недели после отмены капотена все показатели

ТТГ практически не отличались от исходных, в связи с чем оценка влияния рамиприла на УО проводилась по ¿4-1. На фоне рамип-рила достоверным было снижение всех показателей 90 во всех точках ТТГ. На пике ТТГ уровень глюкозы снизился на 26,52, инсулина - на 35,52. А.И/ДГ достоверно снизился с 17,8*3,4 до 10,8*2,4 мкед/мл (на 39,3%).

При сравнении влияния обоих ИАПФ на НО по Д4-2 отмечалось. что после лечения рамиприлом были достоверно ниже, чем после терапии капотеном: базальный уровень инсулина - на 9,4*1,8 мкед/мл (на 40,12), уровень инсулина на пике ТТГ - на 10,8*2,4 мкед/мл (на 14,02) и ¿И/дГ - на 2,4*0,8 мкед/мл (на 18,32).

6. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИАПФ НА С0ДЕРХАНИЕ ЛИПИД0В КРОВИ.

В обеих группах содержание холестерина и триглицеридов (рис.4,5) не изменялось во всех точках исследования и достоверно не отличалось от исходных показателей: в группе "А", соответственно, от 6,0*0,5 ммоль/л и 1,7*0,3 ммоль/л; в груп-пе"В" - от 6,3*0,4 ммоль/л и 2,6*0,4 ммоль/л.

Исходный уровень Х-ЦНК в обеих группах (рис.6) был выше нормы (N=15,0 мкг/мл): в группе "А" примерно в 4, в группе "В"- в 5 раз. Через 6 недель лечения капотеном уровень Х-ЦИК достоверно снизился: в группе "А"- с 66,1*7,2 до 39,2*4,5 мкг/мл (на 46,92) и в группе "В"-с 74,7*0,7 до 54,2*0,6 мкг/мл (на 27,42). Данный эффект капотена сохранялся в обеих группах и через 2 недели после его отмены. На фоне лечения рамиприлом достоверного изменения содержания Х-ЦИК в обеих группах также не происходило. В связи с тем, что показатели 3 точки исследования существенно отличались от исходных, сравнительное изучение ИАПФ в этом аспекте не проводилось.

III. О Б С У I Д Е Н И Е РЕЗУЛЬТАТОВ.

Согласно полученным результатам, на фоне капотена, примененного в средних терапевтических дозах - 100-125 мг/день в течение 6 (5-8) недель при лечении ГБ и ее сочетания с СД, от-

ТАБЛИЦА Кб.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИАПФ НА ПОКАЗАТЕЛИ ТТГ В ГРИППЕ "А" (М*ш).

Время ТТГ Глюкоза Инсулин дИ/дГ

(мин.) (ммоль/л) (мкед/мл) (мкед/мл)

I - до капотена (п 20)

0 5.3 ± 1.1 И.7 * 6,2

60 8.9 ± 2.4 57,4 ± 16.2 12.6 i 2,3

120 5.8 * 1.6 21.1 ± 7.1

II - после капотена (п = 20)

0 5.0 * 1.2 11.8 ± 5,4

60 8.3 ± 1.8 60,8 ± 13.4 ■м СО 2.7

120 5.8 * 2.6 24.2 * 8,4

III - до рамиприла (п 7)

0 5.6 * 0.7 11.4 * 3,4

60 8.5 * 2.2 59.5 ± 16.8 13,4 ± 2.9

120 5.0 * 2.3 20.1 ± 4.9

IU - после рамиприла (п = 17)

0 4.8 * 0,9 10,2 ± 4.2

60 7.5 t 2,2*** 44,4 ± 13,8***10.6 * 2.8

120 5.2 ± 1.5 21,7 ± 7,2

Контрольная группа (п = 10)

0 4.9 ± 0,6 8,7 ± 3.1

60 7.2 t 1.2 42,9 * 19.2 6,0 л 2.5

120 5.2 t 0.9 29,0 ± 25.8

** ЯП

Примечание. р<0.05, р,0.001 по сравнение исходными показателями.

ТАБЛИЦА N7. ~ " "

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НАПФ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИГ В ГРУППЕ "В" (Mtn).

Время ТТГ (мин.)

Глюкоза Сммоль/л)

Инсулин (мкед/мл)

дИ/дГ (мкед/мл)

I - до капотена (п = 20) О 6.9 ± 1.7 17.0 t 12.4 60 11.4 * 3.5 97.1 ± 23,8 17.8 ± 3.4 120 8,5 ± 3.6 61,6 ± 15.1

II - после капотена (п = 20) О 6.5 * 2.4 23.1 * 7.4 60 10,5 i 3,3*** 75,3 * 17.2***13,1 * 2,7*' 120 8,0 ± 2.4 45.5 ± 14,5

III - до рамиприла (п = 7) О 6,8 * 1.9 22,0 * 7.3 60 11,0 * 2,8 84,3 ± 14,2 14,8 ± 3,8 120 8,2 ± 2,1 52,5 t 13,1

IU - после рамиприла (п = 15) О 6,0 ± 1,5*" 12,5 ± 5,7*** 60 10,6 ± 3.2*** 62,6 * 10.BW10.8 * 2,Т 120 7,4 t 2,2** 43,4 ± 9,7***

щ.%. Я»

Примечание. р<0.05, р,0.001 по сравнению с исходными показателями.

Рис.4.

Влияние ИйПР на уровень холестерина (X) и триглицеридов (Тг) в группе "А". 7 нноль/л-

-Тг

I

II

Примечание. ; Здесь и в рис.5,6.,

........I - исходнцо показатели,

--------------II - после капотена,

-.......- -III - до рамиприла,

-IV - после Рамиприла.

III

Щ

Рис.5.

Влияние ИАПФ на уровень холестерина (X) и триглицеридов (Тг) в группе "В".

аиоль/л"

I

II

III

10

Тг

Рис.б.

Влияние ИАПФ на уровень холестерина циркулирующих иммунных комплексов (Х-ЦИК) в обеих группах.

в группе "А" в группе "В"

***

Примечание. Достоверность изменений р<0,001 по сравнению с исходными показателями.

мечаится: умеренный гипотензивный эффект при высокой чувствительности и хороией переносимости препарата, снижение обцего периферического сопротивления сосудов без рефлекторной тахикардии, вазодилатация крупных периферических артерий, избирательный половительный эффект на наруиенный 90 при отсутствии отрицательного влияния на содержание липидов крови. Эти данные, в целом соответствующие зарубежной и отечественной литературе (Арабидзе Г.Г., Новикова Л.С.,1990г., В]'ог1к $., НуЬеггу 6., Йиге11 И., 1988г.), и впервые полученные сведения о благоприятном эффекте капогена на атерогенность сыворотки крови, даит основание для более широкого его применения в отечественной клинической практике.

Изучение пролонгированного ИАПФ - рамиприла, примененного в эквивалентных дозах - 10,0-12,5 мг/сутки в течение того же срока тем ве самым больным, позволило выявить индивидуальные особенности многофакторного действия рамиприла и определить сферу его оптимального клинического применения.

Переносимость рамиприла была в обеих группах хуже, чем капотена. Ранее намеченных сроков из-за развития серьезных побочных эффектов препарат был отменен в группе "А" у 3 С15%), в группе "В" - у 5 (252) больных.

Гипотензивный эффект рамиприла проявился достоверно слабее, чем эффект капотена, в группе "А" - в снижении суточного ДАДср., ночного ДАДср. и ночной нагрузки САД, а в группе "В" -суточного ДАДср., дневного и ночного ДАДср.. На фоне пролонгированного ИАПФ, в отличии от капотена, в обеих группах была недостоверной динамика определяюцего показателя гипотензивного эффекта - суточного ДАДср., а в группе "В" недостоверной оказалась динамика почти всех (15 из 18) показателей АД.

Чувствительность к рамиприлу в группе "А" была примерно такой же, как и к капотену (соответственно, 50% и 60%), чувствительными к рамиприлу в группе "В" оказалось меньиее количество больных - 7 (35%).

В обеих группах чувствительными к обоим ИАПФ оказались

одни и те яе больные с мягкой и умеренной ГБ, с нечастыми кризами. при отсутствии ослоянений ГБ, нескольких сопутствующих заболеваний, в группе "В" - при легком течении СД. Чем тяжелее протекала ГБ, чем больие было у пациента ослоянений ГБ и/или сопутствующих заболеваний, тем ниже била его чувствительность к капотену и еще более нияе - к раниприлу.

Я всех чувствительных к рамиприлу больных в обеих группах на 10*3 день лечения появлялись невелательные проявления его гипотензивного действия, в связи с чем суточная доза препарата была снижена до 5 мг. Остальные побочные эффекты наблюдались только у больных, резистентных к терапии в дозе 10,0-12,5 мг/сутки. Эти данные позволили нам одновременно с Н.З. Hroczer,1992г., сделать вывод о нецелесообразности лечения больных рамиприлоы в дозах, превыиающих 5 мг.

На на» взгляд, эти явления объясняются особенностями метаболизма рамиприла в организме больного. Учитывая, что все процессы превращения рамиприла в его активный метаболит - ра-миприлат, происходят в печени и его экскреция осуществляется, главным образом, через желчевнводяиув систему (С.Luck and al.,1991), можно предположить, что у больных ГБ, имеющих СД и другие обменные заболевания (ожирение, атеросклероз, холецистит) происходят значительные нарувения в иетаболизие и экскреции препарата, которые ведут к снижении чувствительности к данному ИАПФ и возрастанию риска токсических, аллергических реакций, обострения хронических заболеваний печени и аелчных путей.

Несмотря на более слабый гипотензивный эффект, действие рамиприла на ЛГ проявилось в достоверно большем снижении периферического сопротивления сосудов: в группе "А" в верхней конечности - R-З', в нижней конечности - R; в группе "В" в верхней конечности - R, в нижней конечности - R-З'. Снияение данных показателей на фоне рамиприла происходило в основном за счет более выраженного, чем на фоне капотена, увеличения объемной скорости кровотока: в группе "А" в верхней конечности - 9-3, в

нижней конечности - Q; в грдппе "В" в верхней конечности - 0 и в нижней конечности Q-3.

Очевидно, что показатели объемной скорости кровотока возрастали за счет *вазодилатации периферических сосудов. Нави данные по изучению вазодилатирувцего эффекта ИАПФ на крупные сосуды конечностей, сопоставимые с изученными зарубежными работами (Safar М.Е., 1986, Roberts D., 1989), показали отсутствие достоверных различий между капотеном и рамиприлом в этом аспекте. Повидимоид, полученные результаты могут служить косвенным подтверждением выводов о более выраженном вазодила-тирущем действии рамиприла на артерии среднего и мелкого калибра, артериолы, капиллярную сеть (Safar М.Е., 1989, Панфилов В.В.,1990 ), что, в свою очередь, требует дальнейпего изучения.

Наши результаты по изучению влияния ИАПФ на 90 выявили достоверное преимущество рамиприла перед капотеном: в группе "А" - в снижении уровня глюкозы и инсулина крови на пике ТТГ и дИ/дГ; в грдппе "В" - в снижении базального уровня инсулина, уровня инсулина на пике ТТГ и ДИ/ДГ, что свидетельствует о более выраненнон повышении чувствительности периферических тканей к инсулину на фоне пролонгированного ИАПФ. При этом отрицательного влияния рамиприла на содержание липидов крови не отмечалось.

Сопоставив зти данные с результатами изучения влияния рамиприла на ПГ, можно предположить, что одним из механизмов повышения чувствительности периферических тканей к инсулину является улучшение микроциркуляции на фоне прямого вазодилатиру-ющего эффекта ИАПФ, которое, в свою очередь, приводит к улучшению метаболических процессов в клетках, в частности, к улучшению метаболизма и утилизации углеводов.

Таким образом, рамиприл может быть препаратом выбора при лечении ГБ в сочетании с нарунениям толерантности к глюкозе и СД, особенно при превалировании клинических наруяений ПГ и микроциркуляуии в периферических тканях. Чувствительность к гипотензивному действию рамиприла у пациентов с тяжелым тече-

нием ГБ монно повысить гипотензивными препаратами других групп.

ВЫВОДИ:

1) Гипотензивное действие капотена и рамиприла при лечении ГБ и ее сочетания с СД проявляется в значительном снижении максимальных суточных значений САД и ДАД, суточной нагрузки САД на фоне умеренного снивения средних суточных показателей АД без изменений средней суточной ЧСС. Причем, гипотензивный эффект рамиприла проявляется достоверно слабее в снияении среднего суточного ДАД в обеих группах.

2) Низкой чувствительностью к капотену и рамиприлу обладают больные с умеренной ГБ в сочетании с 2 и более сопутствующими заболеваниями (СД, ИБС, ожирение, хронический холецистит) и/или осложнениями ГБ (ИИ, ОНИК). Причем, резистентность к рамиприлу у данной категории больных выие, чем к капотену.

3) На фоне обоих ИАПФ при лечении ГБ и ее сочетания с СД происходит увеличение объемной скорости кровотока и снижение периферического сопротивления сосудов в покое и в фазу реактивной гиперемии за счет вазодилатирующего эффекта препаратов. Причем, действие рамиприла на показатели ПГ более выражено, чем у капотена.

4) На фоне капотена и рамиприла происходит нормализация показателей ТТГ у больных ГБ с нарунением толерантности к глюкозе и снижение уровня глюкозы и инсулина крови через 60 мин. после приема стандартной углеводной нагрузкиубольных ГБ в сочетании с СД II типа легкой и средней степени. Причем, влияние рамиприла на углеводный обмен более существенно, чем капотена, за счет более выращенного повыаения чувствительности периферических тканей к инсулину.

5) Оба ИАПФ, примененные в средних терапевтических дозах в течение 6 недель, не оказывают влияния на содержание холестерина и триглицеридов крови при лечении ГБ и ее сочетания

с СД.

6) Капотен, принененный в средних терапевтических дозах в течение б недель, оказывает благоприятное действие на атеро-генность сыворотки крови за счет значительного снижения содержания в ней холестерина циркулирующих иммунных комплексов у больных ГБ и у больных с сочетанием ГБ и СД. Причем, данный эффект сохраняется через 2 недели после отмены препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Рамиприл является препаратом выбора при лечении больных ГБ в сочетании с наруиениеы толерантности к глюкозе и СД II типа легкой и средней степени, в связи с его выраженным по-лонительным действием на ПГ и 30. Чувствительность к гипотензивному действию препарата у больных с тяжелым течением ГБ можно повысить гипотензивными препаратами других групп.

2) Оценку гипотензивного действия капотена следует проводить на 3-4 неделе, рамиприла на - 7-13 день лечения.

3) Применение рамиприла в суточной дозе более 5мг, не повышает гипотензивный эффект препарата, но увеличивает риск возникновения побочных эффектов.

4) Рамиприл противопоказан при лечении больных ГБ с сопутствующим калькулезным холециститом, в связи с высоким риском обострения данного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) "Capoten effect on cholesterolcirculating luaune complex CChCIC)." Abstracts toth International Synposlun "ACE Inhibition". Ansterdan, 1993. P.76. (Ye.Pivovarova, A.Rogoza, U.Kukharchuk, G.Arabidze.)

2) "Влияние рамиприла на углеводный обмен при лечении гипертонической болезни".// Кардиология - 1995 - N9. с.

3) "Сравнительное изучение влияния капотена и рамиприла на показатели суточного профиля артериального давления и периферической гемодинамики при лечении гипертонической болезни" .

//Кардиология - 1996 - Н.. с. .. - .. (с соавт. Вихерт O.A., Рогоза А.Н., Арабидзе Г.Г.. Кцхарчук В.В.).

4) "Сравнительное изучение влияния капотена и рамиприла на показатели суточного профиля артериального давления и периферической генодинаиики при лечении гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом." //Тер. архив - 1996 - N.. с... - .. (с соавт. Вихерт O.A., Рогоза А.П., Арабидзе Г.Г., Кухар-чдк В.В.).