Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артерио-артериальные эмболии в сосуды головного мозга у больных ишемической болезнью сердца

003485623

На правах рукописи

СЕМЕНОВА ВАЛЕРИЯ ВАЛЕРИЕВНА

АРТЕРИО-АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ В СОСУДЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

- 3 ДЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2009

003485623

Работа выполнена на кафедре клинической кардиологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

доктор медицинских наук,

профессор Кинзерская Марина Леонидовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Самара.

Защита состоится «21» декабря 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021 г. Челябинск пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «19» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России отмечается неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний, среди них преобладают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2008]. В литературе имеются сведения, что у 18—57% больных ИБС имеется сопутствующее атеросклеротическое поражение одного или нескольких бассейнов [Bernstein EF, Browse NL, 1989, Farrel В, Godwin J, Richards S, Warlow C., 1991]. Высокий риск развития инсульта у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий объясняют как высокой вероятностью стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий головы у данной категории пациентов, так и наличием потенциальных источников эмболии в тех же сосудистых бассейнах [Одинак М.М., 2002, Kessler С., 1995]. Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях у больных ИБС, по данным различных авторов, колеблется от 50% до 70% [Дудко В.А., 1999]. Выполнены работы по оценке артерио-артериальных эмболий у больных с острым нарушением мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками [Orlandi G., 1997, Droste D.W., 1999, Molloy J., 1999]. В настоящее время продолжаются крупные рандомизированные контролируемые исследования по установлению прогностической значимости асимптомных каротидных эмболических сигналов (ASED, ACES), между тем отсутствуют исследования, посвященные изучению частоты встречаемости артерио-артериальных эмболий у больных ИБС в зависимости от класса стенокардии.

В литературе представлены сведения об исследованиях, в которых проведено сопоставление морфологической структуры атеросклеротических бляшек (АБ) внутренней сонной артерии (ВСА) и их ультразвуковой (УЗ) характеристики [Тимина И.Е., 2003, Гулевская Т.С., 2004]. Однако недостаточно исследований по сравнительному анализу морфологической структуры атеросклеротических бляшек у больных ИБС с результатами транскраниального допплерографического мониторинга (ТКДГ - мониторинга) с автоматической детекцией микроэмболических сигналов (МЭС).

Цель исследования. Оценить риск сосудистых эмболий у больных ИБС с гемодинамически незначимыми асимптомными стенозами ВСА в зависимости от клинического течения ИБС, ультразвуковой и морфологической характеристики АБ.

Задачи исследования

1. Изучить эмбологенность асимптомных бляшек ВСА у больных ИБС, стенозирующих просвет менее чем на 70% в зависимости от клинического течения заболевания, эхоструктуры АБ и степени стеноза.

2. Определить состояние цереброваскулярного резерва у больных ИБС с гемодинамически незначимыми стенозами ВСА в зависимости от эмбологенности стенозирующей атеросклеротаческой бляшки

3. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных ИБС в зависимости от класса стенокардии и наличия эпизодов микроэмболии.

4. Провести комплексную ультразвуковую диагностику состояния артериальной стенки общих сонных артерий (ОСА) на стороне стеноза и на контрлатеральной стороне.

5. Изучить морфологическую картину атеросклеротических бляшек у больных стабильной стенокардией напряжения в зависимости от их эмбологенности по данным ТКДГ-мониторинга.

Научная новизна.

Впервые выявлена зависимость артерио-артериальных эмболий от функционального класса стенокардии. Частота встречаемости эпизодов микроэмболии у больных стабильной стенокардией напряжения возрастает от I ФК к IV ФК в 3 раза, а у пациентов нестабильной стенокардией П-Ш ФК выше на 20%, чем у больных стабильной стенокардией напряжения.

Установлено, что наиболее эмбологенно опасными являются неоднородные по ультразвуковой структуре АБ, причем частота встречаемости МЭС выше на 20% в популяции АБ с преобладанием гипоэхогенного компонента.

Впервые выявлено значимое снижение цереброваскулярной реактивности и коэффициента овершута у больных ИБС в бассейне эмбологенной АБ.

Установлено, что эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) у больных стабильной стенокардией напряжения сопряжена с тяжестью заболевания и уменьшается от ФК I к ФК IV в 1,5 раза, а у пациентов с эпизодами микроэмболии в 1,3 раза ниже, чем у больных без эпизодов микроэмболии.

Выявлено более выраженное снижение коэффициентов эластичности и растяжимости, увеличение показателей жесткости и толщины комплекса интимы-медии (ТКИМ) ОСА с обеих сторон у МЭС-положительных пациентов.

По результатам морфологического исследования и ТКДГ-мониторинга установлено, что эмбологенные АБ характеризуются выраженным атероматозом, некрозом, васкуляризацией, клеточными реакциями, изъязвлениями покрышки и кровоизлияниями в бляшку.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность комплексного ультразвукового обследования больных ИБС с целью выявления асимптомных эмбологенных АБ и системных изменений артериальных стенок.

Подчеркнута необходимость внедрения в клиническую практику метода ТКДГ для оценки цереброваскулярного резерва у больных ИБС с поражением магистральных артерий головы.

Показана необходимость широкого внедрения в клиническую практику ТКДГ-мониторинга с детекцией микроэмболических сигналов.

Основные положения выносимые на защиту

1. Частота встречаемости артерио-артериальных эмболии в сосуды головного мозга у больных ИБС зависит от тяжести стенокардии, и чаще встречается у больных нестабильной стенокардией Н-Ш функциональных классов.

2. У больных ИБС в популяции гемодинамически незначимых асимптомных стенозов наиболее эмбологснными являются гетерогенные с преобладанием гипоэхогенного компонента атеросклеротические бляшки.

3. На стороне эмбологенной атеросклеротической бляшки наблюдается выраженное уменьшение цереброваскулярного резерва, в виде снижения индекса вазомоторной реактивности и коэффициента овершута.

4. Нарушения функционального состояния эндотелия, характеризуются значимым снижением эндотелийзависимой вазодилятации у больных ИБС с зарегистрированными МЭС, и сопряжены с тяжестью течения стенокардии уменьшаясь от ФКI к ФКIV.

5. У больных ИБС с гемодинамически незначимыми асимптомными атеросклеротическими бляшками одновременно выявлено снижение эластичности, растяжимости и увеличение жесткости, толщины комплекса интимы-медии общих сонных артерий. Наиболее выраженные изменения стенок артерий наблюдаются у больных ИБС с эмбологенными атеросклеротическими бляшками.

6. Морфологическая структура эмбологенных атеросклеротических бляшек характеризуются выраженным атероматозом, некрозом, васкуляризацией, изъязвлениями покрышки и кровоизлияниями в бляшку.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах клинической кардиологии и клинической функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), I национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), республиканской научно-практической конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (Уфа, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 61 отечественных и 153 зарубежных источников. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы (главный врач доцент Карамова И.М.), обследования проводились в отделении функциональной диагностики (заведующая отделением Червякова К.В.), морфологические исследования проводились на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии БГМУ под руководством профессора Каюмова Ф.А.

Обследовано 136 мужчин, больных ИБС с различным клиническим течением заболевания (средний возраст 57,93±0,7 лет). Из них 67 пациента стабильной стенокардией и 69 человек с нестабильной стенокардией.

Диагноз стенокардии был установлен на основании клинических, инструментальных и биохимических данных. Учитывались типичность ангинозного синдрома (характер болей, локализация, иррадиация, связь с физической нагрузкой, реакция на прием нитроглицерина, частота приступов стенокардии), анамнестические данные (давность заболевания, перенесенный в прошлом ИМ), изменения на электрокардиограмме (ЭКГ). Диагноз ИБС верифицирован на основе данных велоэргометрии (ВЭМ), чреспищеводной электростимуляции, холтеровского мониторирования ЭКГ и коронароангиографии.

Больные стабильной стенокардией в соответствии с Канадской классификацией (1974) разделены на 3 группы. В I группу вошли 24 пациента стенокардией 1-П функционального класса (ФК), во П группу -20 стенокардией Ш ФК и в 3-ю группу - 23 больных стенокардией IV ФК.

Больные с нестабильной стенокардией (НС) по классификации Е. ВгашшаМ (1994) разделены на 2 группы: 31 человек - нестабильной стенокардией I класса и 38 - с нестабильной стенокардией П-Ш классов тяжести. Критериями включения больных НС в исследование явились: клиника НС при поступлении в блок интенсивной терапии в форме: стенокардии покоя (длительность более 1 ч,, но не менее 30 минут); стенокардии напряжения (при нагрузке, которая ранее не вызывала стенокардию); учащения приступов стенокардии в сочетании с преходящими изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента БТ (более 0,1 мВ) и/или инверсии зубца Т в двух и более отведениях без появления новых зубцов С? на ЭКГ.

В контрольную группу вошли 30 здоровых мужчин (средний возраст 55,8±1,17 лет) - добровольцев, которым провели: ВЭМ для исключения скрытой коронарной недостаточности, эхокардиографию для исключения пороков сердца, ультразвуковое триплексное исследование сонных артерий для исключения атеросклероза и патологических деформаций.

Критерии включения в исследование: документированная ИБС, наличие не менее одной АБ во внутренних сонных артериях по данным ультразвукового триплексного сканирования.

Критерии исключения: 1) больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; 2) больные с преходящей или стойкой неврологической симптоматикой; 3) пациенты с выраженными стенозами сонных артерий (более 70%) и гемодинамически значимыми деформациями сонных артерий; 4) пациенты с гемореологическими нарушениями; 5) пациенты с возможной кардиоэмболией (пороки сердца, протезированные клапаны, фибрилляция предсердий, аневризмы полостей сердца и аорты и т. д.), 6) больные с тяжелой сердечной недостаточностью и сахарным диабетом.

С целью выявления поражений магистральных артерий головы, комплексной диагностики состояния артериальной стенки общих сонных артерий, вазодвигательной функции эндотелия проводилось ультразвуковое триплексное сканирование с цветным доплеровским картированием на ультразвуковой системе «Philips iE 33» фирмы PHILIPS MEDICAL SISTEM (Голландия) датчиком 11 МГц. На портативной допплеровской системе Companion 1П (Viasis - Nicolet) производство VIASYS-ERICH IAEGER (Германия) проводился билатеральный мониторинг среднемозговых артерий (СМА) в течение 60 мин с автоматической детекцией микроэмболических сигналов.

Ультразвуковая характеристика АБ проводилась в соответствии с классификацией A. Gray-Weale et al. (1988): 1 тип - однородные гипоэхогенные; 2 тип - однородные гиперэхогенные; 3 тип - неоднородные с преобладанием гипоэхогенного компонента; 4 тип - неоднородные с преобладанием гиперэхогенного компонента. Кроме этого, по степени сужения ВСА все стенозы были разделены на малые (0-29%), умеренные (30-49%), выраженные (50-69%).

Комплексную диагностику состояния артериальной стенки выполняли по методике описанной G. Gamble et al. Расчетные величины получены из следующих формул:

1.Коэффициент растяжимости (DC, Па"1): отношение изменения диаметра общей сонной артерии (Ad) в ответ на изменение артериального давления (Ар) к величине диаметра в систолу (ds): DC = (2 Ad/ds)/ Др;

2. Коэффициент эластичности в поперечном сечении (СС, м2/Па): растяжимость, умноженная на площадь поперечного сечения в систолу {né2): СС = ((2 Ad/dsy АРМ *d//4);

3. Модуль Юнга: жесткость артерии на 1 см толщины стенки: Е = (Ар/ Ad)x(D/h),

где D - средний диаметр артерии, Ad - изменение диаметра, ds - диаметр в систолу, Др- разница между средним систолическим и средним диастолическим давлением, h - величина комплекса интима медиа, ж -константа, 3,14.

Вазодвигательную функцию эндотелия изучали с помощью пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии (Celermajer D.S., 1992). Реакцию эндотелия плечевой артерии оценивали как разницу между ее диаметром в покое и при гиперемии, соотнесенную к диаметру в покое и выражали в

процентах. Эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНЗВД) оценивали после приема нитроглицерина.

Идентификация МЭС осуществлялась методом их автоматической детекции специальным программным обеспечением, в соответствии с критериями, принятыми на 9-м Международном симпозиуме по церебральной гемодинамике в 1995г. и уточненными в 2002г. Для отличия высокоинтенсивных сигналов от артефактов, было взято за основу следующее: допплеровский МЭС является транзиторным, длительностью менее 300 мс (0,3 с); амплитуда МЭС превышает амплитуду фонового мозгового кровотока, по крайней мере на 3 дб; МЭС являются однонаправленными и расположены внутри огибающей к спектру; МЭС возникают случайно внутри сердечного цикла и производят характерный гармоничный звук, который в зависимости от применяемого допплеровского устройства может быть похож на «щелчок», «чириканье», «стон» и т.д.

Показатель межполушарной асимметрии вычислялся по формуле

КА = ([Vi-V2J/V,)*100%, где V] и V2 - скорости кровотока в парных СМА.

Для оценки цереброваскулярной реактивности использовали функциональные нагрузочные пробы, направленные на достижение гипер- и гипокапнии. Гиперкапния достигалась путем произвольной задержки дыхания пациентом в течение 25-30 с, гипокапния при спонтанной гипервентиляции в течение 25-30 с при частоте дыханий 60 мин. Индекс вазомоторной реактивности (ИВMP) рассчитывался следующим образом: HBMP=([V+-V"]/ Vo)x100%, где Vo-средняя максимальная линейная скорость кровотока (JICK) в покое, см/с; V+- средняя максимальная ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки, см/с; V- средняя максимальная ЛСК на фоне гипокапнической нагрузки, см/с.

Для исследования липидного спектра забор крови проводился утром, после 12-часового голодания. Концентрацию общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) после осаждения из крови холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) исследовали ферментативным методом на анализаторе ФП-901. Фракции ХС ЛПНП и ЛПОНП определялись по формуле Friedwald и соавт. (1972): ХС ЛПНП=ХС - (ТГ:2,2+ХС ЛПВП); ХС ЛПОНП=ОХ - ХС ЛПНП - ХС ЛПВП в моль/л.

Содержание фибриногена определяли по методу А. Claus (1957) в модификации L. Thomas, H. Trobish (1992). Д-димер анализировали методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител фирмы «Dade Behring» (Германия). Протромбиновый индекс исследовали по методу Кудряшова Б.А.

Кроме этого, на кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии под руководством профессора Каюмова Ф.А. проведено морфологическое исследование 37 биоптатов синуса ВСА, полученных при эверсионной эндартерэктомии больных стабильной стенокардией I-П ФК и состоящих из фрагментов стенки синуса ВСА и АБ. Все удаленные АБ были разделены на 2

S

группы. 1 группа АБ, по данным дооперационного ультразвукового исследования, стенозировали просвет синуса ВСА на 50-65%, и по данным транскраниального-допплерографического мониторинга были эмбологенными (5-11 эпизодов эмболии за 60 мин). 2 группа АБ были гемодинамически значимыми, т.е. стенозировали просвет ВСА на 70 и более %, и по данным транскраниального-допплерографического мониторинга не давали эпизодов эмболии. По эхографической картине все АБ были неоднородными: с преобладанием гипоэхогенного компонента 22 АБ и 15 - с преобладанием гиперэхогенного компонента.

Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, фотографировали, затем разделяли на отдельные фрагменты в плоскостях, перпендикулярной их длинной оси. Срезы толщиной от 5 до 10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, фукселином на эластические волокна, по методам Перльса, Косы и на фибрин по Шуенинову. В каждом биоптате при световой микроскопии исследовали бляшки, а в ряде случаев прилежащие к ним слои сосудистой стенки, удаленные с бляшками. Визуально оценивали степень выраженности атероматоза, некроза, обызвествления, васкуляризации, количество липофагов и других макрофагов, фибробластов, миоцитов, кристаллов холестерина, а также кровоизлияния в бляшку и степень их организации.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационного анализа на персональной ЭВМ IBM PC с использованием программ Excel 5.0 и Primer of Biostatistics 4.03. Определялись средние величины полученных данных (М), средняя ошибка (±т). Достоверность показателей оценивалась по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты представлены в виде М±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У наблюдаемых больных ИБС, при ультразвуковом триплексном сканировании магистральных артерий головы обнаружена 201 атеросклеротическая бляшка в общих и внутренних сонных артериях. 106 у больных со стабильной стенокардией и 95 у пациентов с нестабильной стенокардией. Все стенозы были клинически асимптомными.

По степени сужения ВСА у пациентов со стабильной стенокардией I-IIФК преобладали малые стенозы (46%), умеренные - 30% и лишь 24% выраженные стенозы. Напротив, у больных Ш и IV ФК преобладали умеренные и выраженные стенозы (39 и 43% умеренные, 40 и 41% выраженные соответственно). В группе больных с нестабильной стенокардией структура обнаруженных АБ в зависимости от степени стеноза была сопоставима с данными при стабильной стенокардии Ш, IV ФК.

В соответствии с классификацией A. Gray-Weale у пациентов как стабильной, так и нестабильной стенокардией в общих группах, в структуре преобладали неоднородные АБ (рис. 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

а Неоднородные гиперэхогенные

□ Неоднородные гипоэхогенные

а Однородные гиперэхогенные

® Однородные гипоэхогенные

Стабильная ст. Нестабильная ст.

Рис.). Структура выявленных АБ у больных с различным течением ИБС в зависимости от УЗ характеристики в соответствии с классификацией А. Сгау-\Veale.

У пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-П ФК в структуре количество однородных и неоднородных АБ было сопоставимо, напротив, у больных с Ш и IV ФК преобладали неоднородные атеросклеротические бляшки (рис. 2).

Рис 2. Структура обнаруженных АБ у больных стабильной стенокардией в зависимости от УЗ характеристики в соответствии с классификацией А. вгау-\Veale.

Структура АБ у пациентов НС ФК II и ФК П-Ш в зависимости от УЗ характеристики была однородной.

Нами установлена зависимость микроэмболии от степени стенозирования ВСА. Микроэмболия чаще отмечалась в грушах умеренных и выраженных стенозов и полностью отсутствовала в группе малых стенозов (табл.1).

Таблица 1. Инцидентность микроэмболических сигналов в зависимости от степени стеноза ВСА (в %). _

Наличие МЭС Контроль (п=30) Стенозы ВСА

малые (п=36) умеренные (п=93) выраженные (п=72)

Есть 0 0 27,96a 43,06a"

Нет 100 100 72,04 56,94

Примечание: а- различие с контролем и малыми стенозами; Ь- с умеренными стенозами при р< 0,05.

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей [Томилин A.A., 2000, Droste D.W. et al, 1994].

Кроме этого установлена зависимость микроэмболии от структурных особенностей строения АБ. В группе больных ИБС с неоднородными гипоэхогенными АБ церебральная микроэмболия отмечалась в 36 случаях из 80 (45%). Число зарегистрированных МЭС в среднем составило 2,76 за 60 мин. У пациентов с неоднородными гиперэхогенными АБ церебральная микроэмболия установлена лишь в 19 из 75 случаев (25,33%), среднее количество МЭС составило 1,53 за 60 мин. У больных с гомогенными гипоэхогенными АБ МЭС выявлена в 2 из 30 случаев (6,66%), 1 и 2 си шала за 60 мин. А в группе больных с гомогенными гиперэхогенными АБ МЭС не были зарегистрированы. В соответствии с данными литературы потенциально эмбологенными (морфологически нестабильными) считаются гетерогенные бляшки [Angelí S., 1997, Tegos TJ. 2001]. В нашем исследовании церебральная микроэмболия чаще выявлялась именно при неоднородных АБ, которые характеризовались преобладанием гипоэхогенного компонента (табл.2).

Таблица 2. Инцидентность микроэмболических сигналов от эхоструктуры АБ (в %)._______

Наличие МЭС Контроль (п=30) Однородные гипоэхогенные (п=30) Однородные гиперэхогенные (п—16) Неоднородные гипоэхогенные (п=80) Неоднородные пшерэхогенные (п=75)

Есть 0 6,6630 0 45аЬ 25,ЗЗаЬс

Нет 100 93,34 100 55 74,67

Примечание: а- различие с контролем и однородными гиперэхогенными АБ; Ь- с

однородными гипоэхогенными АБ; с - с неоднородными гипоэхогенными АБ при р< 0,05.

При оценке зависимости церебральной микроэмболии от клинического течения ИБС получены следующие результаты. У пациентов стабильной стенокардией напряжения Ш и IV ФК микроэболия встречалась в 3 раза чаще, чем у больных 1-П ФК. Возможно, это объясняется преобладанием малых стенозов и однородных атеросклеротических бляшек у пациентов 1-П ФК (рис. 3).

Рис. 3. Инцидентность микроэмболических сигналов у больных стабильной стенокардией напряжения (в %). *- различие с контролем; а - с стенокардией ФК1-П при р< 0,05.

В группе больных нестабильной стенокардией I ФК эпизоды микроэмболии зарегистрированы в 31%, а в группе НС П-Ш ФК в 40% случаев, что на 21% выше, чем у пациентов стабильной стенокардией напряжения IV ФК (рис. 4).

Рис. 4. Инцидентность микроэмболических сигналов у больных нестабильной стенокардией (в %). *- различие с контролем; при р< 0,05.

Таким образом, увеличение количества эмбологенных АБ соотносилось с тяжестью стенокардии, повышаясь от 6% у больных стабильной стенокардией 1-П ФК до 46% у пациентов НС П-Ш ФК.

Для оценки зависимости эпизодов микроэмболии от состояния гемостаза, липидного спектра крови больных разделили на две группы в зависимости от наличия или отсутствия зарегистрированных эпизодов микроэмболии.

У МЭС-положительных больных средний уровень фибриногена, Б-димера и протромбинового индекса крови был значимо выше, чем у МЭС-отрицательных (табл. 3), что не исключает возможности более интенсивного фибринообразования и тромбогенеза у МЭС-положительных пациентов, наличие которого может явиться одним из пусковых факторов в образовании микроэмболов.

Таблица 3. Показатели гемостза у больных ИБС с церебральной

микроэмболией и без микроэмболических сигналов, (М±ш).

Показатели Контроль (п=30) МЭС положительные больные (п=48) МЭС отрицательные больные (п=88)

Фибриноген (г/л) 2,78±0,24 4,68±0,65аЬ 3,06±0,45

Д-димер (мг/л) 0,2±0,03 0,51±0,09аЬ 0,31±0,05

Прогромбиновый индекс,% 86,5±5,3 101±2,8аЬ 91,3±3,4

Примечание:а- различие с контролем (р<0,05);0 - различие с МЭС (-) больными (р<0,05);

Бьша проанализирована зависимость церебральной микроэмболии от липидного спектра крови. Уровень общего холестерина и его атерогенных фракций в группе МЭС-положительных больных был значительно выше, чем у больных без эпизодов микроэмболии. Так, параметры триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у МЭС-положительных больных были на 30% выше, чем у МЭС-отрицательных, а показатели общего холестерина на 10%.(табл. 4).

Таблица 4. Показатели липидного спектра крови у больных ИБС с церебральной микроэмболией и без микроэмболических сигналов (М±т).

Средний уровень Контроль (и=30) МЭС отрицательные больные (п=88) МЭС положительные больные (п=48)

Общий ХС (моль/л) 4,37±0,12 5,54±0,23а б,18±0,19аЬ

ХС ЛПНП (моль/л) 2,2±0,11 3,07±0,20а 4,45±0,36аЬ

ХС ЛПОНП (моль/л) 0,69±0,23 0,79±0,15а 1,21±0,18аЬ

ХСЛПВП (моль/л) 1,25±0,03 0,95±0,04а 0,88±0,06аЬ

Триглицериды (моль/л) 1,42±0,16 1,81±0,15а 2,33±0,14аЬ

Примечание:различие с контролем (р<0,05);ь - различие с МЭС (-) больными (р<0,05);

У всех больных при проведении транскраниального допплерографического мониторинга оценивали показатели межполушарной асимметрии СМА и состояние цереброваскулярной реактивности. Установлено, что коэффициент межполушарной асимметрии СМА в группе больных с церебральной микроэмболией значимо не отличался от таковой у больных без эпизодов микроэмболии, и в обеих группах оставался в пределах нормы (11,5±2,9% и 11,8±3,0% соответственно). Это подтверждает гемодинамическую незначимость стенозов ВСА у исследуемых пациентов. Напротив, показатели цереброваскулярного резерва, такие как индекс вазомоторной реактивности и коэффициент овершута в обеих группах больных ИБС были значимо ниже, чем в группе контроля. Причем, у МЭС-положительных пациентов наблюдалась значимая отрицательная межполушарная асимметрия реактивности (гемодинамический резерв снижен на стороне стеноза по сравнению с контралатеральной стороной) (табл.5).

Таблица 5. Коэффициенты интракраниальной гемодинамики (М±ш).

Показатели Контроль (п=30) МЭС (+) больные (п=48) МЭС (-) больные (п-88)

слева справа гомо контр гомо контр

Индекс вазомоторной реактивности, % 85,8 ±11,3 87,2 ±12,1 72,5 ±13,5аЬ 76,9 ±10,8а 78,6 ±11,7а 77,5 ±14,8*

Коэффициент овершута 1,41 ±0,13 -н 1,21 ±0Д6аЪ 1,31 ±0.15" 1,29 ±0,17а 1,28 ±0,15а

Примечание:1 - ОСА на стороне поражения;" - ОСА котралатеральная;а- различие с контролем (р<0,05);ь- различие с кошралатералыюй стороной (р<0,05);

Возможно, отрицательная межполушарная асимметрия реактивности объясняется наличием зон «иемых» инфарктов головного мозга на стороне нестабильной АБ. КогиЬ В. и КавШиктка Ъ. (1995) выявили снижение цереброваскулярной реактивности при наличии очагов инфаркта головного мозга, в том числе и при отсутствии каких-либо признаков неврологического дефицита. При этом, как правило, наблюдается соответствие полушария с наличием ишемического повреждения и СМА со сниженной реактивностью.

При проведении пробы с реактивной гиперемией у больных стенокардией и у здоровых мужчин были выявлены существенные различия. Относительный прирост диаметра плечевой артерии у больных стенокардией был значимо меньше по сравнению со здоровыми мужчинами контрольной группы (6,0±1,3% и 13,1±1,8%, соответственно; р<0,05).

Снижение ЭЗВД плечевой артерии у больных ИБС было отмечено в работах многих исследователей (ЫеЬегтап Е.Н. е1 а!., 1996; ШЛепИге М е! а1., 2000).

Учитывая выявленные признаки эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией, нами проанализирована зависимость изучаемых показателей от функционального класса стенокардии (рис. 5).

I

! ! I

!

Рис. 5. Показатели эидотелиальной дисфункции при стабильной стенокардией напряжения (в %). *- различие с контролем; а - с стенокардией ФК1-П при р< 0,05.

Уменьшение относительного прироста диаметра плечевой артерии соотносилось с нарастанием тяжести стенокардии: ЭЗВД у больных III и IV ФК была значимо ниже, чем при II ФК. При этом изучаемый показатель снижался от 1-Н к III ФК в 1,4 раза (р<0,05), от III к IV ФК в 1,1 раза (р<0,05).

Нами исследовано состояние вазорегулирующей функции эндотелия у пациентов стенокардией в зависимости от эмбологенности имеющихся АБ (табл. 6).

Таблица 6. Состояние вазодилатирующей функции эндотелия у больных ИБС (М±т).____"

Показатели Контроль (п=30) МЭС (-) больные (п=88) МЭС (+)больные (п=48)

ЭЗВД(%) 13,06±1,79 6,89±1,28а 5,46±2,2ГБ

ЭНЗВД(%) 14,81±1,92 13,45±1,73 10,56±1,17

Примечание: а- различие с контролем (р<0,05);ь - различие с МЭС (-) больиыми

(р<0,05);

Относительный прирост диаметра плечевой артерии у больных стенокардией с эпизодами микроэмболии был достоверно меньше по сравнению с пациентами без эпизодов микроэмболии как при пробе с |_

реактивной гиперемией, так и при ЭНЗВД, индуцированной нитроглицерином.

Исходя из литературных данных (Гукасян Л.В., 2004) значимое снижение этих показателе можно расценить как более выраженное системное снижение эластичности и растяжимости у пациентов стенокардией с нестабильными АБ. С целью подтверждения наших предположений проводили комплексную ультразвуковую диагностику состояния артериальной стенки общих сонных |

артерий с обеих сторон, т.е. на стороне поражения и на контрлатеральной стороне. В ходе исследования обнаружено более выраженные изменения стенок

§г

Контроль

ФК

ФК III*3 ФК IV*3

ОСА с обеих сторон у МЭС-положительных больных по сравнению с МЭС-отрицательными. ТКИМ и жесткость ОСА в группе больных стенокардией с эмбологенными АБ была значимо выше, чем у пациентов без эпизодов микроэмболии, в то время как коэффициенты растяжимости и эластичности значительно ниже (табл.7).

Таблица 7. Показатели эластичности стенки обеих ОСА у больных ИБС (М±т).______

Показатели Контроль (п=30) МЭС (-) больные (п=88) МЭС (+) больные (п=48)

слева справа гомо контр гомо' контр"

Модуль Ют а, кПа 325,74 ±67,68 343.12 ±65,76 476,24 ±86,38а 488,43 ±84,5ба 554,62 ±92,67аЬ 547,31 ±88,59аЪ

Коэффициент растяжимости, 10"* Па1 38,32 ±7,54 38,65 ±6,76 24,69 ±5,98а 23,91 ±7,08 а 20,57 ±3,84аЬ 21,07 ±4,45аЬ

Коэффициент эластичности, 107м2/Па 16,42 ±4,21 17,07 ±3,74 13,12 ±4,99 а 14,32 ±2,78 а 11,23 ±5,08 'ъ 10,98 ±3,77 аЬ

ТКИМ, мм 0,75 ±0,08 0,77 ±0,07 1,03± 0,09а 1,02 ±0,07а 1,30 ±0,10вЬ 1,29 ±0,09аЬ

Примечание:' - ОСА на стороне поражения;" - ОСА котггралатеральная;а- различие с контролем (р<0,05); ь - различие с МЭС (-) больными (р<0,05);

При морфологическом исследовании биоптатов синуса ВСА в каждой бляшке выявлялись характерные для атеросклероза компоненты: атероматозные массы, кристаллы холестерина, гигантские многоядерные клетки, скопление липофагов и других макрофагов, коллагеновые и эластические волокна, миоциты, вновь образованные сосуды, организованные и организующиеся кровоизлияния, лимфоцитарные инфильтраты, плазмоциты, моноциты, полиморфноядерные лейкоциты, единичные эозинофилы. Кроме того, почти в каждой бляшке были выявлены некроз волокнистых структур с признаками их отека, диффузные и очаговые обызвествления.

Гетерогенность бляшек обусловлена сочетанием нескольких компонентов, выявленных при морфологическом исследовании биоптатов, а именно — атероматоза, кальциноза и фиброза. В гетерогенных бляшках с преимущественным преобладанием гипоэхогенного компонента (3 тип) преобладал атероматоз, в бляшках с преимущественным преобладанием гиперэхогенного компонента (4 тип) — кальциноз. В обеих этих гетерогенных группах существенным компонентом была также их васкуляризация, в половине случаев — некрозы, а в гипоэхогенных гетерогенных бляшках — еще и организующиеся и организованные кровоизлияния.

Все эти компоненты бляшек и процессы, происходящие в них, в каждом отдельном биоптате были представлены в различных соотношениях в зависимости от их эмбологенности (табл.8).

Таблица 8. Морфологическая структура АБ синусов ВСА

Структурные элементы и Неоднородные МЭС (+) Неоднород ные МЭС (-)

процессы в АСБ гипоэхогенные гиперэхогенные гипоэхогенные гиперэхогенные

<п=19) (п=8) <п=3) (п=7)

Фиброз О • О • ввв

Атероматоз • «в Ов • в 9

Кальциноз • • ввв

Некроз волокнистых структур • в» • •в • в «в

Отек волокнистых структур ввв ввв ев Ов

Организованное кровоизлияние «•в вв ее «

Изъязвление покрышки АСБ • во «•в — —

Вновь образованные сосуды евв ввв в в

Липофаги ввв ввв е в

Гигантские многоядерные клетки ввв ООО в в

Лимфоциты и плазмоциты ввв во» в •

Примечание: - резкая степень выраженности или большое количество, ** - средняя степень выраженности или умеренное количество, * - слабая степень выраженности или малое количество.

Эмбологенные атеросклеротические бляшки по своей морфологической структуре могут быть охарактеризованы как проявление активно текущего атеросклероза с выраженным атероматозом, некрозом, отеком, организованными и организующимися кровоизлияниями, изъязвлениями покрышки, васкуляризацией и клеточными реакциями. Кровоизлияния в бляшку (организованные и организующиеся) обнаружены в 15 из этих 27 случаев, причем в 5 случаях они занимали значительный объем бляшки. В 9 случаях выявлен пристеночный атеротромбоз.

Представляет интерес оценка состояния покрышки бляшки, которая имела различную толщину, в ее составе определялись коллагеновые и эластические волокна, немногочисленные миоциты. Выявлялись также липофаги, сидерофаги и другие макрофаги, лимфоциты, в единичных биоптатах - также полиморфноядерные лейкоциты и эозинофилы. В 10 биоптатах МЭС положительных АСБ покрышка бляшки была изъязвлена. В этой области выявлялись тромбоцитарные агрегаты, большое количество липофагов, инфильтрирующих покрышку бляшки, участки некроза в области изъязвлений. При этом в 8 случаях в просвете таких артерий обнаруживалось содержимое бляшки - атероматозные массы, кристаллы холестерина, липофаги, гигантские многоядерные клетки. В 6 из этих случаев наряду с указанными выше массами в просвете сосуда выявлялись также нити фибрина и тромбоцитные агрегаты, что можно рассматривать как процесс тромбообразования в области изъязвленной люменальной поверхности.

Полученные результаты указывают на повышенный риск развития артерио-артериальных эмболий у больных ИБС с гемодинамически незначимыми асимптомными стенозами сонных артерий.

выводы

1. У больных ИБС частота встречаемости артерио-артериальных эмболии ассоциируется с тяжестью стенокардии, возрастая от I функционального класса к IV функциональному классу в 3 раза, а у пациентов нестабильной стенокардией П-Ш функционального класса выше на 20%, чем у больных стабильной стенокардией напряжения IV функционального класса.

2. Наиболее эмбологенными являются гетерогенные бляшки с преобладанием гипоэхоге иного компонента при выраженных стенозах внутренней сонной артерии.

3. У пациентов с эмбологенными атеросклеротическими бляшками выявлена отрицательная межполушарная асимметрия реактивности интрамозговых сосудов в виде снижения индекса вазомоторной реактивности и коэффициента овершута на стороне поражения.

4. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных стабильной стенокардией напряжения сопряжена с тяжестью заболевания и уменьшается от функционального класса I к функционального класса IV в 1,5 раза, а у пациентов с эпизодами микроэмболии в 1,3 раза ниже, чем у больных без эпизодов микроэмболии.

5. По данным комплексной ультразвуковой диагностики состояния артериальной стенки обших сонных артерий у больных ИБС с эпизодами микроэмболии выявлено выраженное увеличение жесткости и толщины комплекса интима-медии, снижение эластичности и растяжимости общих сонных артерий с обеих сторон.'

6. Основным морфологическим субстратом в гипоэхогенных гетерогенных бляшках является атероматоз, в бляшках с преимущественным преобладанием гиперэхогенного компонента — кальциноз

7. Эмбологенные бляшки по данным морфологического исследования и ТКДГ-мониторинга, характеризуются выраженным атероматозом, некрозом, васкуляризацией, клеточными реакциями, изъязвлениями покрышки и кровоизлияниями в бляшку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ИБС рекомендуется проведение ультразвукового триплексного исследования сонных артерий с целью выявления асимптомных атеросклеротических бляшек и комплексной оценки жесткости, толщины комплекса интимы-медии, эластичности и растяжимости артериальной стенки.

2. При обнаружении асимптомных атеросклеротических бляшек магистральных артерий головы, рекомендуется проведение ТКДГ-мониторинга с целью выявления эпизодов церебральной микроэмболии для оценки риска ишемических нарушений мозгового кровообращения.

3. У больных ИБС с поражениями магистральных артерий головы рекомендуется проведение пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии для выявления дисфункции эндотелия.

4. Внедрение в клиническую практику ТКДГ позволяет диагностировать снижения гемодинамического диапазона церебральных сосудов и тем самым прогнозировать развитие ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных ИБС.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенова В.В. Гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий и риск развития эмбологенных инсультов у больных ишемической болезнью сердца (Текст] / В.В. Семенова, А.Н. Закирова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. -№ 3. - С. 62-66.

2. Ишемическая болезнь сердца и риск развития эмбологенных инсультов [Текст] / В.В. Семенова, А.Н. Закирова, Н.Э. Закнрова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6: прил. 1. - С. 322.

3. Риск развития артерио-артериальных эмболий сосудов головного мозга у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В.В. Семенова, А.Н. Закирова, А.Г. Берг [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. -2008. - Т. 3, № 3. - С. 30-34.

4. Семенова В.В. Артерио-артериальные эмболии в сосуды головного мозга у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В.В. Семенова // Вестник Российской военно-медицинской академии. -

2007. - № 2 (18): прил. - С. 114-116.

5. Семенова В.В. Гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий и риск развития эмбологенных инсультов у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В.В. Семенова, А.Н. Закирова, Н.Э. Закирова // Кардионеврология: труды I национального конгресса. - М., 2008. - С. 291.

6. Семенова В.В. Церебральная микроэмболия у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В.В. Семенова // Кардиология-2008: материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума. - М.,

2008.-С. 84.

7. Церебральная микроэмболия у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты [Текст] / В.В. Семенова, А.Н. Закирова, А.Г. Берг, Э.Г. Нуртдинова // Сборник

материалов второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 135-136. 8. Эластичность стенки сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / В.В. Семенова, А.Н. За Кирова, Н.Э. Закирова, Э.Г. Нуртдинова II Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. -№3/1. -С. 233.

Список сокращений

АБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛПВП - дипопротеиды высокой плотности

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеидов очень низкой плотности

МЭС - микроэмболический сигнал

НС - нестабильная стенокардия

ОСА - общая сонная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ТГ - триглицериды

ТКДГ - транскраниальная допплерография ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа УЗ - ультразвук ФК - функциональный класс ХС - холестерин

ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодилатация ЭНЗВД- эндотелий независимая вазодилатация ЭКГ - электрокардиография

СЕМЕНОВА ВАЛЕРИЯ ВАЛЕРИЕВНА

АРТЕРИО-АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ В СОСУДЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиис ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 эра. Заказ 325. Гарнитура «ТгтекКеууКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» Ш1ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123