Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сравнительная ультразвуковая и магнитнорезонансная диагностика аномалий развития ЦНС и лица плода

На правах рукописи

Юсупов Камиль Фаузеевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ЦНС И ЛИЦА ПЛОДА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения

Российской Федерации и Межрегиональном клинико-диагностическом Центре Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Марс Константинович Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ильдар Исхакович Камалов

доктор медицинских наук, профессор Лариса Ивановна Мальцева

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования г. Москва

Защита состоится «_17_»_марта 2004 года в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 40 000 детей с аномалиями развития. (Шарапова О.В., 2002). Аномалии развития плода продолжают оставаться одной из ведущих причин перинатальных потерь, занимая среди них второе - третье место.

Кроме того, высокая заболеваемость и инвалидизация пациентов первого года жизни зачастую обусловлена их врожденными пороками развития (ВПР).

Традиционная ультразвуковая диагностика способна решить многие проблемы, связанные с выявлением ВПР (Персианинов Л.С., Демидов В.Н.,1982, Медведев М.В., Мальмберг О.Л., 1993,.Медведев М.В., Мальмберг ОЛ.Л995, Юдина Е.В. 1999).

Вместе с тем, в некоторых случаях, информации, получаемой при эгом, бывает недостаточно для принятия важных решений о характере и прогнозе врожденной аномалии. Трудности возникают, когда выявляемые дефекты имеют мало предсказуемое значение. Кроме того, на получение ультразвукового изображения влияют такие факторы, как сосюяние подкожно-жировой клетчатки, рубцы передней брюшной стенки, положение плода, количество околоплодных вод, локализация плаценты.

В случаях необходимости получения дополнительной информации может быть применен метод магнитно-резонансной - томографии (МРТ). Несмотря на имеющиеся сообщения зарубежных авторов о проведении МРТ у беременных (Garden A. S. et al., 1991; Girard N. et al., 1993; Colletti P.M. 1996; Garden A. S.. et al., 1996; Yamashita Y. et al, 1997; Woodward P.J. et al. 1997; Duncan K.R. et al., 1999), до сих пор объективно не оценены его диагностические возможности при подозрении на аномалии развития ЦНС и лица плода.

Цель исследования: оптимизация диагностики наиболее распространенных врожденных аномалий развития ЦНС и лица плода с помощью комплекса ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований.

1.Повысить эффективность диагностики врожденных пороков развития ЦНС и лица плода с помощью комплекса УЗИ и МРТ на 20%.

2.Оптимизировать возможности ультразвуковой визуализации патологии плода с

Задачи:

применением методик трех- и четырех - мерньн

г ii ¿1 — т

nd\.

3 .Изучить возможности MPT в диагностике аномалий развития ЦНС и лица плода с определением наиболее информативных критериев магнитно-резонансной диагностики аномалий плода.

4.Провести сопоставительные оценки информативности УЗИ и МРТ в диагностике ВПР ЦНС и лица плода.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при подозрении на врожденные аномалии развития .ЦНС и лица плода.

Научная новизна. Определены возможности МРТ в выявлении аномалий развития ЦНС и лица плода, проведена сравнительная оценка информативности ультразвуковой и магнитно-резонансной диагностики.

Изучены характеристики ряда аномалий развития ЦНС плода - дефектов нервной трубки, пороков конечного мозга, кистозных поражений мозга, опухолей, аномалий желудочкового комплекса, пороков глаз и лица с помощью УЗИ и МРТ.

Впервые использована методика MIUR в МРТ для исследования плода.

Практическая значимость. Изученные возможности МРТ для исследования аномалий развития ЦНС и лица плода позволяют использовать этот метод в диагностике врожденных пороков развития ЦНС и лица плода.

Найденные с помощью МРТ критерии аномалий развития способствуют повышению качества диагностики этой патологии, а высокая информативность этого метода ограничивает показания к прерыванию беременности.

Разработан алгоритм лучевой диагностики ВПР ЦНС и лица плода для врачей акушеров-гинекологов, врачей ультразвуковой пренатальной диагностики, неврологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, генетиков.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение режима 3D и- 4D эхографии в определении состояния лицевых структур и ЦНС плода облегчает восприятие и понимание характера выявляемой патологии, прогноза развития плода, что существенно повышает информативность УЗИ.

2.Магнитно-резонансная томография обладает высокой информативностью и точностью в диагностике аномалий развития ЦНС и лица плода, а в ряде случаев способствует уточнению диагноза.

3. Магнитно-резонансная томография является методом выбора для диагностики аномалий развития ЦНС и лица плода, благодаря неинвазивности, отсутствию

лучевой нагрузки и возможности многократного использования, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях;

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой. и лучевой диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра, Республиканской клинической больницы №2, акушерско-гинекологической клиники Казанского государственного медицинского университета. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в ультразвуковой диагностике» (Казань, 2000), заседании диагностической службы Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань, 2001), международном семинаре «Современное развитие- магнитно-резонансной томографии и спектроскопии: физические основы и применение в медицине и биологии» (Казань, 2001),. 4 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья. (Казань,2003), 4 Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), заседании научного общества врачей ультразвуковой диагностики республики Татарстан (Казань,2003), на совместном заседании сотрудников кафедры лучевой диагностики КГМА, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии КГМУ, кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, РКБ №2 МЗ РТ, МКДЦ МЗ РТ (Казань,2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и. состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 65 отечественными и 174 зарубежными источниками. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследовательская работа проводилась в Межрегиональном Клинико-Диагностическом Центре г. Казани, в Казанской Государственной Медицинской Академии на кафедре лучевой диагностики.

Характеристика клинического материала. В период 1998- 2003 гг. нами обследовано более 5 тысяч беременных. Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов обследования 144 пациенток в возрасте от 18 до 43 лет. Их средний возраст составил 29 лет. Отбор пациенток проводился в различных медицинских учреждениях акушерского и гинекологического профиля Казани, Татарстана и ближайших областей, а также в ходе скриннинговых осмотров беременных, не имевших каких - либо факторов риска.

Все пациентки были разделены на следующие группы: дефекты нервной трубки (средний возраст - 25 лет), врожденные пороки конечного мозга (средний возраст -29 лет), кистозные поражения мозга (средний возраст - 26 лет), опухоли (средний возраст - 28 лет), пороки вентрикулярного комплекса.(средний возраст - 27 лет), пороки глаз и лица (средний возраст - 34 года), множественные пороки (средний возраст - 32 года).. Структура аномалий ЦНС и лица, выявленных у обследованных плодов, представлена в таблице 1.

Таблица1

Структура аномалий ЦНС и лица, выявленных у обследованных плодов

1 ДНТ анэнцефалия, акрания, иненцефалия,. черепно-мозговые грыжи, порэнцефалия, spina bifida, 32

2 Врожденные - пороки конечного мозга голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, синдром Денди - Уокера, 20

3 Кистозные поражения кисты сосудистого сплетения, арахноидальные кисты, аневризма вены Галена 38

4 Опухоли • г

5- Пороки вентрикулярного - комплекса гидроцефалия, гидраяецефалвя 13

6 Пороки глаз и лица 23

7' Множественные пороки 16

Итого 144

Таким образом, среди аномалий, в основном, преобладали дефекты нервной-трубки и кистозные поражения головного мозга.

Среди 32. плодов с дефектами нервной трубки были обнаружены такие дефекты, как аненцефалия - 13 случаев,, акрания -3 случая, иненцефалия - 1 случай, черепномозговые грыжи - 6 случаев, порэнцефалия - 2 случая, spina bifida - 7 случев.

Среди 20 врожденных пороков конечного мозга встречались: голопрозэнцефалия -8 случаев (в том числе 3 случая бездолевой, 4 случая полудолевой и 1 случай долевой голопрозэнцефалии), агенезия мозолистого тела - 4 случая, синдром Денди - Уокера -8 случаев (в том числе 6 случаев - без признаков гидроцефалии, 2 случая - с признаками гидроцефалии).

Из 38 плодов с кистозными поражениями подавляющее большинство (35) составили кисты сосудистого сплетения, в 2 случаях выявлялись арахпоидальные кисты, в 1 - аневризма вены Галена.

Опухоли обнаружены в 2 случаях: 1 случай папилломы сосудистого сплетения, 1 случай краниофарингиомы.

Среди пороков вентрикулярного комплекса (13) определялись: гидроцефалия - 11 случаев (в том числе 6 случаев - умеренной гидроцефалии, 3 случая - выраженной гидроцефалии, 2 случая - с признаками незначительной гидроцефалии), гидраненцефалия - 2 случая.

Пороки глаз и лица определялись у 23 плодов. Среди них у 7 плодов выявлялись расщелины губ и/или неба, у 6 плодов - гипоплазия лицевого черепа, микрогнатия и/или гипоплазия носовой кости, у 4 - кистозные гигромы, у 3 - гипо - или гипертелоризм, у 1 - микрофтальмия, у 2 плодов - дакриоцистоцеле.

Множественные пороки были выявлены у 16 плодов. В том числе у 6 плодов аномалии ЦНС и лица сочетались с аномалиями опорно-двигательного аппарата и пороками сердечно-сосудистой системы (среди этих плодов у 5 обнаружены хромосомные аномалии). У 5 плодов отмечено сочетание с генерализованным отечным синдромом (асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка), у 5 плодов наблюдалось сочетание с аномалиями мочеполовой системы.

Для достижения поставленной цели исследования использовались: абдоминальное ультразвуковое исследование, эндовагинальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография. Абдоминальное УЗИ проводилось мультичастотным конвексным преобразователем с частотами 2,5-5 Мгц на ультразвуковом сканнере ATL 5000 SonoCT фирмы «Philips», а также мультичастотными конвексными преобразователями с частотами 2,5-5 Мгц на ультразвуковых сканнерах Logiq 700MR и Voluson 730 Expert фирмы «General Electric

medical Systems». Эндовагинальное УЗИ проводились мультичастотным эвдовагинальным конвексиым преобразователем с частотами 5-9 МГц на ультразвуковом сканнере ATL 5000 SonoCT фирмы «Philips», мультичастотными конвексными преобразователями с частотами 5-9 МГц на ультразвуковых сканнерах Logiq 700MR и Voluson 730 Expert фирмы «General Electric medical Systems» с пустым мочевым пузырем, в случаях головного предлежания, при подозрении на аномалии головки плода и лица, или при тазовом предлежании, при подозрении на аномалии спинного мозга. Срок беременности вычислялся по дате последней менструации, дате ультразвукового исследования в первом триместре беременности, данным биометрии плода. Особая подготовка пациенток обычно не требовалась. Все ультразвуковые исследования проводились «в реальном масштабе времени» - В режиме, а также в режиме цветного энергетического и пульсового доплеровского картирования. При подозрении на скелетные дисплазии, аномалии лица обследование дополнялось применение режимов трехмерного и четырехмерного ультразвука.

Трехмерное ультразвуковое исследование - 3D (или объемная ультрасонография) -современная технология, которая используется, начиная с 1993 г. Цель трехмерного ультразвукового исследования состоит в создании объемного изображения, в отличие от двухмерного метода, создающего плоскостные сечения. Объемные данные получают в нескольких возможных режимах: поверхностный, рентгеновский и объемный режим. При выборе объемного изображения используют три проекции -аксиальная, сагиттальная и корональная. Для получения истинного поверхностного изображения исследуемая поверхность должна быть покрыта амниотической жидкостью. Применение режима поверхностной реконструкции особенно удобно при исследовании лицевых структур и костей плода. При рентгеновском режиме происходит сквозное сканирование объема в исследуемом блоке, после чего информация преобразуется в плоскостную, как это происходит при рентгенологическом исследовании. В объемном режиме можно выбрать, например, эхосигналы от наиболее плотных структур, чтобы визуализировать только кости, в то же время можно получить изображение только анэхогенных участков для исследования жидкостных образований. Этот режим наиболее часто применяется для выявления костных дисплазии и скелетных аномалий. Изучение, например, такого объекта как уши плода при трехмерной эхографии значительно облегчено. Получение изображения сосудистого дерева стало возможным, когда, при построении объемного

изображения. применяется цветное допплеровское картирование. Данный режим применяется для выявления сосудистых мальформаций.

Четырехмерное УЗИ (4D) - это 3D режим в реальном времени. Данный режим, применялся нами для фиксации изображения при движениях плода. Параллельно производилась видеозапись на кассету встроенным видеомагнитофоном и регистрация данных с помощью черно-белого и цветного видеопринтера на. термобумагу.

Сонографическое (ультразвуковое) исследование плода проводилось по единой методике, описанной СМ. Воеводиным (1993,1995) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях сканирования - аксиальной, корональной и сагиттальной.

Оценивались следующие параметры: положение плода, предлежание плода, базовая частота и ритмичность сердечных сокращений, бипариетальный и фронтоокципитальный размер головки плода, форма головки и цефалический индекс, состояние структур головного мозгах оценкой желудочкового комплекса и сосудов Велизиевого круга, межполушарный размер мозжечка, оценка структур лицевого черепа, носогубный треугольник, профиль плода, размеры глазниц, интерорбитальный, бинокулярный размер. Оценивалось также состояние шеи, размеры грудой клетки и сердца, состояние легких и сердца в 4-х камерном сечении и в срезе через магистральные сосуды и дугу аорты, трансклапанного кровотока, размеры живота, состояние органов брюшной полости (включая желудок, кишечник и мочевой пузырь), размеры и состояние селезнки, почек, трубчатых костей, стоп, определялся пол плода. Кроме того, оценивались: показатели кровотока (маточно-плацентарного, фетоплацентарного, плодового), состояние плаценты (ее толщина и локализация), пуповина и околоплодные воды, амниотический индекс, состояние матки и придатков.

МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе Signa-Horizon Lx-MR/i фирмы «General Electric médical Systems» с напряженностью магнитного поля 1 Т, градиентная система HiSpeed с амплитудой 23 mT/m, скоростью нарастания градиентов 77 mT/m/msec . Использовались стандартные «быстрые» спин-

эхо последовательности с изображениями взвешенными по Tl (TR 339/ТЕ 19 мс), Т2 (TR 2500-3000/ТЕ 66-176 мс) режим гидрограммы (MYUR) с параметрами:

TR=8475/TE=1200/ETL=128, BW=20,83, FOV=24/ST=3mm, матриксом=256х256. Изображение получали в аксиальной, корональной и сагиттальной проекции плода, или ортогонально материнскому тазу, в зависимости от показаний к исследованию. Исследование проводилось в положении на спине и занимало от 45 минут до 1 часа. Пациентки располагались на спине,. ногами вперед в магните для минимизации клаустрофобии.

Методика половинного Фурье - преобразованного единичного короткого быстрого получения с усилением релаксации использовалась для создания Т-2 взвешенных изображений. Эта техника турбо-спин-эхо, в котором продолжительность шлейф эхо (ETL) приблизительно равна ее продлжительности в обычной (типичной) последовательности. Недостающие данные искусственно создавались компьютером для ускорения времени получения (аквсзиции). Обычно последовательность влекла за собой время эхо 60 мс, ETL 72, одну аквезицию, толщину среза 4 мм, поле видения 24 х 24 см, матрицу 192 х 256. Для минимизации количества поглощенной энергии редкочастотного импульса используется 130 градусов рефокусирующий импульс. Протоколы использованных в работе методдгк МРТ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Протоколы наиболее часто используемых МР-методик при исследовании плода.

Название Время Время- Поле Матри Толщина Время

применяемых повторения i эхо обзора (в КС среза (в

методик (мсек) (мсек) градусах) мм)

SSFSET2 1534 66,5 28 256x192 4/1 30 сек.

1YUR 8475 950 24 256x256 3/0 45 сек.

Режим МУиЯ (гидрограмма), предложенный .Г.Неп^ (1986) для миело и урографии, нами применен для визуализации аномалий плода. Учитывая повышенную гидрофильность мозга плода, значимость режима МУиЯ в пренатальной диагностике неизмеримо- выше, чем- во взрослой практике. Применялась гидрограмма также с целью определения олигогидрамниона, а также визуализации ликворных цистерн, в частности выявления расширения или ассиметрии желудочков и субарахноидальных пространств мозга, кист и других гидрофильных участков.

Наряду с использованием лучевых методов исследования, в группе беременных с выявленными аномалиями развития плода, несовместимыми с жизнью, учитывался результат аутопсии (макропрепарат, гистологические заключения) по выпискам из историй болезни, историй родов и др.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере «Intel Pentium 4» по программе «Microsoft Exel Statistics-7.0». Проводилось вычисление показателей точности, чувствительности и специфичности, положительного и отрицательного предсказываемых значений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика полученных результатов. Ультразвуковые исследования. Запланированный объем работы был выполнен в результате анализа данных обследования 156 плодов. Обследование пациенток проводилось в соответствии с диагностической целью. На первом этапе применялось абдоминальное и трансвагиналыюе УЗ И.

При УЗИ обследовании не было выявлено аномалий развития ЦНС и лица у 12 плодов, которые составили контрольную группу. В этой группе МРТ исследование проводилось по иным показаниям (пельвиометрия, наличие пороков других систем и др.), но при этом оно подтвердило отсутствие аномалий развития ЦНС и лица плода, что и позволило считать эту группу контрольной.

Вторую (основную) группу представили 144 плода, у которых при УЗИ была выявлена патология ЦНС и лица, которая распределилась следующим образом:-с дефектами нервной трубки - 32 плода, с врожденными пороками конечного мозга -20 плодов, с кистозными поражениями - 38 плодов, с пороками вентрикулярного комплекса -13 плодов, с пороками глаз и лица - 23 плода, с множественными пороками - 16 плодов, с опухолями - 2 плода.

Из этой группы (144 плода), для уточнения диагноза, МРТ обследование было проведено в 49 случаях.

Структура аномалий развития ЦНС и лица плода представлена в таблице 3.

Ультразвуковое исследование применялось нами в качестве скринингового метода для предварительной оценки состояния головки и лица плода. Основными сканами при исследовании головки плода были 2 поперечных (аксиальных) скана -трансвентрикулярный и трансцеребеллярный. Для исследования лицевых структур применялся также режим трехмерного поверхностного и объемного сканирования.

Таблица 3

Структура выявленных аномалий развития ЦНС и лица плода

Вид врожденных пороков > УЗИ МРТ

Дефекты нервной трубки -

1. Анэнцефалия 8 0'

2. Акрания 2 0

3. Иненцефалия - 1 0

4. черепно-мозговые грыжи. 9 3

5. Порэицефалия. 3 1

6. Спинпомозговые грыжи. 9 4

Врожденные пороки конечного мозга

7. голопрозэнцефалия - 7 2

8. агенезия мозолистого тела - 4 2

9. синдром Денди - Уокера • 9 3

Кистозные поражения:

10. кисты сосудистого сплетения 36 2'

11. арахиондальные кисты - 1 0

12. аневризма вены Галена 1 0

Опухоли

13. Папилломы сосудистого сплетения 1 1

14. Краниофарингиома 1 0

Пороки вентрикулярного комплекса

14. Гидроцефалия 11 6

15. Гидраненцефалия■ 2 0

Пороки глаз и лица

16. Микрогнатия • 5 3

17. Гипотелоризм 6: 2

18. Гипертелоризм < 5 1

19. Расщелины губ и неба 5_ 4

20.' дакриоцистоцеле 2 2:

21. Множественные пороки 16 8

22. Норма 0 5

Итого 144 49

Первоначально проводилось исследование лицевых структур в анфас и профиль в режиме поверхностного сканирования, затем, для исключения пороков костной системы, исследование проводилось в объемном сканировании.

Пациентки были разделены на 2 подгруппы:1-я .- пациентки, у которых при проведении ультразвукового исследования не возникало затруднений в интерпретации эхограмм и определении характера патологии; 2-я - пациентки, при обследовании которых возникали затруднения, связанные, прежде всего, с редко встречаемыми аномалиями развития, у женщин с выраженным ожирением, при Рубцовых изменениях передней брюшной стенки и при выраженном маловодий. В этих случаях проводилась магнитно-резонансная томография

Из 144 обследованных на УЗИ плодов, диагностика не вызывала существенных сложностей или затруднений визуализации в 95 случаях (см. табл. 4).

Таблица 4

Виды врожденных пороков, выявленных при УЗИ без проведения МРТ

1 Дефекты нервной трубки. 23

2: Врожденные пороки конечного мозга 13

3 Кистозные поражения; 35

4 Опухоли 2

5 Аномалии вентрикулярного комплекса. 4

6 Пороки глаз и лица 10

7 Множественные пороки. 8

итого 95

При подозрении на аномалии развития ЦНС и лица оценка была затруднительна в 49 случаях. При статистической обработке полученных данных, в качестве референтного метода для верификации полученных с помощью УЗИ и УЗИ+МРТ результатов использовались диагнозы новорожденных или плодов,

зарегистрированные после рождения или после прерывания беременности.

Для изолированного УЗИ метода, как метода диагностики трудновыявляемых пороков ЦНС и лица плода, было зарегистрировано 33 истинно-положительных результата (диагноз полностью подтвержден после родов либо после элиминации плода); 9 ложно-положительных результатов (диагностируемые на УЗИ пороки не

подтвердились на MPT и после родов, случаев прерывания беременности здесь не было) и зарегистрировано 5 условно ложно-отрицательных результатов, когда пороки на УЗИ были только заподозрены или неправильно интерпретированы, четко выявлены на МРТ и подтверждены в дальнейшем (табл.5).

Таблица 5

Результаты УЗИ в диагностике пороков ЦНС и лица плода.

Диагноз после исхода беременности (роды или прерывание беременности)

порок есть порока нет

УЗИ - порок есть 37 5

УЗИ - порока нет 7 12

Чувствительность метода УЗИ - 71%, специфичность - 84%, точность метода 80%, предсказательная ценность положительных результатов - 63%, предсказательная ценность отрицательных результатов - 88%.

Результаты собственных. МРТ исследований аномалий развития плода. Магнитно-резонансная томография проводилась нами в случаях редко встречаемых аномалий развития, женщин с выраженным ожирением, при рубцовых изменениях передней брюшной стенки, при выраженном маловодий, невозможности однозначной интерпретации УЗ-сканов.

Всего было проведено обследование 61 плода, из которых 12 плодов (19,7%) составляли контрольную группу. В том числе: 2 плода из двухплодных беременностей, при которых у других плодов подозревались аномалии ЦНС и/ или лица, в 3 случаях показаниями доя проведения МРТ было подозрение на узкий таз беременной, в 5 случаях - подозрение на аномалии органов брюшной полости и грудной клетки, в 2 случаях - подозрение на аномалии конечностей.

49 плодов (803%) - были обследованы в связи с обнаружением на УЗИ различных пороков развития ЦНС и лица плода. Но при этом во всех случаях имели место затруднения. в точной. топической или нозологической диагностике в виду либо сложности порока, - либо его редкой встречаемости, либо в случае неадекватной визуализации.. В данной группе было 6 плодов, у которых при УЗИ во время обследования имела место крайне неудовлетворительная визуализация, причиной которой были выраженная степень ожирения беременной, олигогидроамнион, рубцовые изменения передней брюшной стенки, двойня. В некоторых случаях

основным показанием для проведения МРТ явилась редкость заподозренной при УЗИ патологии.

Таким образом, из 12 обследованных плодов контрольной группы, у которых на УЗИ не было выявлено пороков ЦНС или лица, МРТ обследование также не выявило какой- либо патологии этой области. В дальнейшем нами были отслежены исходы беременности во всех 12 случаях, постнатально пороков выявлено не было.

Из 49 случаев второй группы обнаруженная патология распределилась следующим образом (табл.6):

Таблица 6

Виды врожденных пороков, выявленных при МРТ

1 Дефекты нервной трубки - 8

2 Врожденные пороки конечного мозга 7

3 Кистозные поражения 2

4 Опухоли • 1

5- Аномалии вентрикуляриого комплекса 6

6 Пороки глаз и лица': 12

7 Множественные пороки ■ 8

8 Норма 5

итого' 49

. Дефекты первной трубки были выявлены у 8 плодов на сроке беременности от 20 до 28 недель. При анализе МРТ-изображений уделялось особое внимание состоянию полушарий головного мозга, желудочкового комплекса, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, ширину позвоночного канала, состояние спинного мозга. Наиболее информативными были серии Т2-ВИ и MYUR саггитальных сканов. Для оценки содержимого грыжевого мешка полезным также оказалось проведение MYUR - аксиальных сканов. Пороки конечного мозга определены у 7 плодов, в том числе 4 случая синдрома Денди - Уокера, 2 - голопрозэнцефалии, 3- изолированной агенезии мозолистого тела.. Два случая, выглядевшие почти однотипно при ультразвуковом исследовании, имели различный генез, прогноз и исход. В связи с этим представляется крайне важным применение МРТ, особенно информативной при данном синдроме в режиме MYUR. Голопрозэнцефалия была найдена в 7 случаях. В одном из случаев выявленной пренатально голопрозэнцефалии была установлена долевая форма, наиболее благоприятная с точки зрения прогноза постнатального психического развития (по ультразвуковому исследованию была заподозрена

аномалия желудочкового комплекса, но без уточнения ее характера). Основным режимом для исследования явился режим Т2-ВИ, однако применение MYUR для диагностики было также крайне полезным. Кистозные поражения. Изолированные кисты сосудистого сплетения были выявлены при 2 исследованиях. Они давали гиперинтенсивные сигналы в режиме MYUR за счет содержания жидкости в их составе. Опухоли. В одном из случаев была выявлена опухоль головного мозга (папиллома сосудистого сплетения), обнаруженная впервые при МРТ. Аномалии вентрикулярного комплекса были выявлены в 6 случаях. Множественные пороки были установлены при МРТ в 8 случаях. Во время МРТ результаты оказались следующими: диагноз УЗИ был полностью подтвержден в 37 случаях (75,5%), диагноз УЗИ изменен на принципиально иной с изменением дальнейшей тактики - 3 случая (6,1%), диагноз УЗИ изменен частично без изменения тактики в дальнейшем - в 4 случаях (8,1%), диагноз УЗИ полностью снят (на томограммах выявлена норма) - в 5 случаях (10,3%). Полученные на МРТ результаты в этой группе плодов были также сопоставлены с диагнозами по исходам беременности.

Нами было прослежено в катамнезе все 49 случаев. Из них 25 случаев (48%) закончились элиминацией плода, в 25 случаях (52%) беременность завершилась родами. - Подтверждение диагноза МРТ имело место во всех случаях (100%), когда плод был элиминирован, и в 24 случаях (96,1 %) после рождения.

В 1 случае (3,9%) диагноз МРТ не был подтвержден после родов. Во время УЗИ у плода подозревалась гидроцефалия, после проведения МРТ диагноз был изменен на синдром Денди - Уокера. Постнатально был выставлен диагноз синдром Арнольда -Киари II типа. Ошибка диагностики связана с технической погрешностью проведения томографии, когда наложенная на живот беременной тазовая катушка оказалась расположенной ниже крестцового отдела позвоночника плода, и спинномозговая грыжа не попала в зону сканирования.

При сочетанном методе диагностике, когда УЗИ метод сочетался с МРТ, было зарегистрировано 43 истишюположительных результата (диагноз МРТ был подтвержден после родов или после прерывания беременности), не было выявлено ни одного ложноположительного результата, и был зарегистрирован 1 ложноотрицательный результат (1 случай, когда порок развития на МРТ был диагностирован частично). Результаты исследования изложены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты метода МРТ (в комплексе с УЗИ) в диагностике пороков ЦНС и лица плода

Диагноз после исхода беременности (роды или прерывание беременности)

порок есть порока нет

МРТ - порок есть 43 1

МРТ -пороканет 0 17

Статистическая обработка полученных данных показала следующие результаты: чувствительность МРТ метода - 98,3%, специфичность МРТ метода - 98%, точность МРТ метода - 98%, предсказательная ценность положительных результатов - 94%, предсказательная ценность отрицательных результатов -100%.

Изменения в рекомендациях, диагнозе и тактике после проведения МРТ представлены в таблице 8.

Таблица 8

Изменения в рекомендациях, диагнозе и тактике после проведения МРТ

Диагноз При обследовании УЗИ МРТ Изменение диагноза Изменение тактики Подтверждение после исхода беременности

Дефекты нервной трубки 9 8 1 1 8

Врожденные пороки копечного мозга 7 7 2 6

Кистозные иоражеииа 3 2 1 1 2

Опухоли - 1 1 - 1

Аномалии вентрикулярного комплекса 9 6 3 1 6

Пороки глаз и лица > 13 12" 1 2 12

Множественные пороки 8 8 - 1 8

Выявлена норма - 5 5 3 5

итого• 49 49- 12 11 48

Из полученных результатов можно сделать вывод, что МРТ метод в диагностике сложных и трудноопределяемых пороков ЦНС и лица плода является высокочувствительным и точным методом. Сравнительная оценка УЗИ и МРТ в диагностике трудных для исследования ВПР ЦНС и лица приведена на рисунке 2.

1 2 3 4 5

Рис 2.Сравнительная оценка УЗИ и МРТ в диагностике трудных для исследования ВПР ЦНС и лица (чувствительность -1, специфичность - 2, точность - 3, предсказательная ценность положительного - 4 и отрицательного - 5 тестов).

Результаты исследования и их обсуждение.

Врожденные пороки ЦНС и лица встречаются примерно в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей, и по частоте занимают первое - второе место среди других пороков, являясь одной из ведущих причин перинатальных потерь. В последние 20 лет традиционным методом их диагностики остается ультразвуковое исследование. Основным преимуществом метода является отсутствие противопоказаний, неинвазивность, невысокая стоимость, возможность проведения повторных исследований. Однако, УЗИ, наряду с бесспорными достоинствами, обладает рядом недостатков, связанных физическими основами метода. К факторам, усложняющим проведение исследования, относятся ожирение, олигогидрамнион (маловодие), многоплодие и неудобное положение плода при исследовании (например, передний вид при исследовании лица) и др. Учитывая это, проведение эхографии, к сожалению, не всегда может дать ответ на вопрос о состоянии ЦНС и лицевых структур плода. Вместе с тем, развитие новейших технологий нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии требует все большей точности, как в топической, так и в нозологической диагностике. Эти задачи способна решать магнитно-резонансная томография. Особенно это становится актуальным в настоящее время, когда возрастает требовательность к качеству проведения пренатальной диагностики.

Принимая- во внимание вышеизложенное, было предпринято настоящее исследование, целью которого явилась оптимизация диагностики трудных для выявления аномалий развития плода с помощью комплекса ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований. С помощью комплекса лучевых

исследований было проведено изучение состояния ЦНС и лица плода в группе

здоровых плодов, не имевших ВПР ЦНС и лица у 12 беременных, и основной группы плодов с аномалиями данного типа у 144 беременных в возрасте от 18 до 43 лет. Распределение выявленной патологии оказалось следующим: 38 плодов с кистозными поражениями,. 32. плода с дефектами-нервной трубки, 20 врожденных пороков конечного мозга, опухоли обнаружены в 2 случаях, 13 случаев пороков вентрикулярного комплекса, пороки глаз и лица определялись у 23 плодов, множественные пороки были выявлены у 16 плодов.

Пациентки были разделены на 2 подгруппы: 1-я - пациентки, у которых при проведении ультразвукового исследования не возникало затруднений в интерпретации эхограмм и определении характера патологии; 2-я - пациентки, при обследовании которых возникали. затруднения, связанные, прежде всего, с редко встречаемыми аномалиями развития, у женщин с выраженным ожирением, при Рубцовых изменениях передней брюшной стенки и при выраженном маловодий. В этих случаях проводилась магнитно-резонансная томография

Статистическая обработка полученных данных показала следующие результаты: чувствительность метода УЗИ для обследования беременных с трудностями визуализации - 71%, специфичность - 84%, точность метода - 80%, предсказательная ценность положительных результатов - 63%, предсказательная ценность отрицательных результатов - 88%, чувствительность МРТ метода - 983%, специфичность МРТ метода - 98%, точность МРТ метода - 98%, предсказательная. ценность положительных результатов - 94%, предсказательная ценность отрицательных результатов -100 %.

Анализ проведенных исследований позволяет сделать следующие выводы: Изолированный метод УЗД (особенно 3D и 4D метод) остается высоко чувствительным методом, даже в случаях выявления труднодиагностируемых пороков ЦНС и лица плода. Следовательно, он может быть использован в качестве метода обследования 2 и 3 этапов. Исключение составляют те случаи, когда визуализация при "УЗИ резко затруднена, а риск реализации, пороков по анамнестическим или иным данным достаточно высок (в нашем исследовании из неясных случаев пороки на МРТ были диагностированы в 67,7%).

В то же время,.по нашему мнению, изолированный метод УЗИ не является достаточным, когда необходимо дифференцировать (конкретизировать) обнаруженную сложную и (или) сочетанную патологию и определиться с дальнейшей

тактикой. В этих случаях метод МРТ является необходимым и достаточным методом дополнительно к УЗИ, так как значительно повышает специфичность и точность диагностики (в нашем исследовании при помощи МРТ специфичность увеличилась до 98%, и точность метода составила 98%). Чувствительность при. дополнении УЗИ методом МРТ - 98,3%. Для ВПР ЦНС и лица при комплексной лучевой-диагностике предсказательная ценность положительных результатов достигла - 94%, а предсказательная ценность отрицательных результатов -100% .

Алгоритмы исследования ВПР ЦНС и лица плода.

Результаты проведенных исследований позволили нам сформулировать перечень диагностически наиболее значимых критериев, последовательный анализ которых приводит к выбору наиболее адекватного пути диагностики ВПР ЦНС и лица плода. С нашей точки зрения, необходимость такого алгоритма обусловлена как частотой встречаемости данных видов ВПР, так и важным прогностическим значением уточнения характера выявляемой патологии для определения прогноза беременности и постнатального развития. Ниже приводится предлагаемый нами алгоритм лучевой диагностики ВПР ЦНС и лица плода (рис.3).

Данный алгоритм позволит уменьшить как количество невыделенных пороков, особенно в случаях неадекватной визуализации при УЗИ, так и что не менее важно, сократить число необоснованных прерываний беременности в связи с гипердиагностикой ВПР.Как следует из предлагаемого алгоритма, в начале обследование проводиться в режиме скрининга, на уровне женских консультаций, городских поликлиник, кабинетов УЗИ ЦРБ и родильных домов.Далсе, плоды, у которых выявляются признаки (подозрения) на ВПР ЦНС и лица обследуются в региональных Центрах УЗД и пренатальных Центрах, где при необходимости они направляются на генетическое консультирование, пренатальное кариотипирование. При отсутствии ясной эхографической картины, сомнительных результатах, необходимо исследование в отдлениях УЗД центральных клинических учреждений, с применение режимов трехмерной эхографии, и по результатам исследования определение необходимости проведения МРТ с привлечением к исследованию специалиста нейрорадиолога и специалиста по пренатальной диагностике.

ВЫВОДЫ

1. Для более адекватной диагностики ВПР ЦНС и лица обязательно применение методик трехмерной и четырехмерной реконструкции изображения. Применение режима 3D и 4D позволяет стандартизировать и объективизировать исследование за счет улучшения его воспроизводимости и постпроцессного анализа объемного изображения, и повышает эффективность ультразвуковой диагностики ВПР ЦНС и лица плода на 78%.

2. Определены наиболее информативные критерии МР-диагностики аномалий развития ЦНС и лица плода.

3. Применение метода МРТ в пренатальной диагностике позволяет оптимизировать выявляемость аномалий развития ЦНС и лица плода и обладает рядом преимуществ по сравнению с УЗИ (УЗИ + МРТ Чувствительность 98,3%; Специфичность 98%; Точность 98%, УЗИ - Чувствительность 71 %; Специфичность 84 % Точность 80%)

4. МРТ целесообразнее применять при трудностях ультразвуковой диагностики в случаях ожирения, олигогидрамнион (маловодия), многоплодия, неправильного положения плода и редких патологий.

5. Использование комплекса УЗИ + МРТ повышает эффективность диагностики ВПР ЦНС и лица плода.

6. На основе полученных результатов разработан и предложен - диагностический атгоритм, позволяющий определить адекватную последовательность диагностических мероприятий при подозрении на аномалии развития плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Магнитно-резонансная томография в силу отсутствия инвазивности и лучевой нагрузки, высокой точности и ряда других достоинств могут использоваться для диагностики аномалий развития ЦНС и лица плода.

2. В диагностике аномалий развития ЦНС и лица плода на первом этапе, в женских консультациях и поликлиниках, необходимо использовать абдоминальное и трансвагинальное.УЗИ в режиме В.

3. На втором этапе в Центрах ультразвуковой диагностики, и медико-генетических консультациях проведение УЗИ в режимах доплеровского картирования и инвазивной диагностики позволяет уточнить состояние ЦНС и лица плода и выявить ряд патологий.

4. На третьем этапе для диагностики ЦНС и лица плода в отделениях ультразвуковой диагностики областных и межрегиональных Центров необходимо использование трехмерного ультразвука, в отделениях лучевой диагностики областных и межрегиональных Центров следует проводить МРТ. .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 .К диагностике беременности в рудиментарном - атретичном маточном роге //Казанский Медицинский Журнал 1997 №6.-С.46О. (соавт.: Кохчов Л. А., Еремкина В.И.,. Ковалева Ю.А., Нетребко Б.В, Хайрутдинова С.Г.).

2.Результаты внедрения регионального стандарта пренатального ультразвукового исследования в республике Татарстан // Тез. докл. 5 Съезда Российской Ассоциации Ультразвуковой Диагностики в Перинатологии и Гинекологии СПБ, 1998,- С.84. (соавт.: Никольская Л.А., Шайхутдинова Л.Н).

3.Ультразвуковая диагностика поражения плода при внутриутробном сифилисе // Тез. докл. 7 Балтийского Конгресса Акушеров Гинекологов - СПБ, 1999.- С. 125.

4.Исследование кровотока в середине 2 триместра беременности при скриннинговых осмотрах для предсказания задержки роста плода // Тез. докл. Конференции Российского Допплеровского Клуба АНГИОДОП -2000, - М, 2000.- С. 123.

5.Use of SSFSE & MYUR in MR- detection of fetal pathology// Тез. докл. Международного семинара « Современное развитие магнитно-резонансной

томографии и спектроскопии. Физические основы и применение в медицине и биологии» (Казань, июнь 2001)- С.43. (соавт.: Ibatullin M.M., Mikhaylov I.M., Panov V.O., Ismaev I.E., Chernov A.N., Latypov Sh.K.)

6.Пренатальная диагностика аномалий срединных структур ЦНС// Тез. докл. конференции Ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии, 2001 Иркутские. 127. .

7.Клинико-неврологическая и лучевая диагностика аномалий головного соавт.: мозга, черепа и кранио-вертебральной зоны Казань: 2002.- 191с.,.(соавт.: Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Андриашина В.В, Михайлов И.М., Ибатуллин М.М., Анисимов В.И., Юсупова Г.З.)

8.Диагностика врожденных пороков сердечно-сосудистой системы плода во 2 и 3 триместре беременности. //Пренатальная диагностика. 2002 №2-С74. (соавт.: Обухова Т.Н, Сафиуллина Л.И.)

9.Комплексная лучевая диагностика пороков развития плода // Пренатальная диагностика 2002 №2 С.75. (соавт.: Анисимов В.И., Ибатуллин ММ., Михайлов И.М., Обухова Т.Н., Сафиуллина Л.И.).

Ю.Скринниговое УЗ - исследование в послеродовом периоде. // Пренатальная диагностика 2002 №2 С.74. (соавт.: Хасанов Ф.К., Бородин Ю.И.). 11 .Использование магнитно-резонансной томографии в комплексной пренатальной лучевой диагностике аномалий развития центральной нервной системы плода // Вестник МКДЦ 2002 т.1 №1 С.25-28. (соавт.: Анисимов В.И., Ибатуллин ММ., Михаилов И.М.).

12.Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике аномалий развития центральной нервной системы плода // Пренатальная диагностика 2003 т.2 №3 С. 184-188. (соавт.: Ибатуллин М.М., Михайлов И.М.).

13.Применение трехмерного ультразвука в пренатальном исследовании плода // Вестник МКДЦ 2003 т.2 №1 С. 148-155.

14. Пренатальная лучевая диагностика аномалий ЦНС и лица плода // Тезисы 4 Съезда Российской Ассоциации Специалистов Ультразвуковой- Диагностики в Медицине-М, 2003.-CJ0-31. (соавт.: Ибатуллин М.М., Михайлов И.М.).

15. Лучевая диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы плода // Тез. докл. 4 Съезда врачей Ультразвуковой Диагностики Поволжья, Эхография 2003.Т.4 №3 -С.336.(соавт.: Ибатуллин М.М., Михайлов И.М.)

16.Диагностика абдоминальных аномалий плода во 2-3 триместре беременности // Тезисы 4 Съезда врачей Ультразвуковой Диагностики Поволжья, Эхография 2003 .т.4 №3 -С.337. (соавт.: Хасанов Ф.К.)

17. Диагностические возможности трехмерной эхографии в исследовании плода и пренатальной диагностике врожденных пороков // Эхография 2003.т.4 №4 -С.348-352.

Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г.

Подписано в печать 06.02.2004. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ № 02/200. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС" Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80

àbË 1