Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной антенатальной диагностике аномалий развития плода

Солопова Длина Епгспьсвпа

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

! 1 СЕН 2011

МОСКВА - 2011

4852506

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

Доктор медицинских паук, профессор Валентин Евгеньевич Синицын

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Владимир Вячеславович Митьков Мария Валентиновна Вишнякова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Врожденные пороки развития (ВПР) плода занимают одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности в России, составляя по различным данным от 5 до 11% (Журчснко JI.O., Тамазяп Г.В., 2010). Кроме того, доля ВПР в структуре младенческой смертности достигает 35^0% (Демикова В.П., Лапина A.C., 2003). Точная и своевременная диагностика ВПР определяет оценку перспектив беременности, выбор тактики ее ведения беременности, уточнение сроков и способа родоразрешепия, а также послеродовых диагностических и лечебных мероприятий (Волков А.Е., 2009; Levine D., 2006; Воеводин К.В., 2001).

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики в акушерстве на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ), сочетающее относительно высокую диагностическую точность с широкой доступностью, отсутствием противопоказаний, неипвазивностыо, возможностью проведения динамического мониторинга состояния плода. Несмотря па это, существует ряд четко сформулированных ограничений метода (выраженное ожирение беременной, наличие Рубцовых изменений передней брюшной стенки, спаечный процесс в области сканирования, маловодис, «неудобное» положение плода во время исследования, редкая патология плода и др.), что определяет необходимость поиска новых высокоинформативных направлений уточняющей диагностики (Glenn O.A., 2006; Медведев М.В., 2002).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из современных перспективных методов лучевой диагностики, обеспечивающим высокий относительный мягкоткаппый контраст, возможность мультиплапарпых реконструкций и, как следствие, высокую точность диагностики заболеваний внутренних органов. Кроме того, важнейшим преимуществом МРТ является отсутствие ионизирующего излучения и связанных с ним эффектов канцеро- и мутагенеза, что

определяет безопасность применения методики у беременных (Prayer D., 2006; Levine D., 2004; Whitby E., 2004).

До последнего времени применение MPT в акушерстве ограничивалось длительностью получения изображений, сопровождавшейся появлением выраженных артефактов от движения плода, существенно усложнявших интерпретацию данных (Brugger Р., 2005). С появлением «быстрых» импульсных последовательностей (HASTE, SSFSE, FACE, FIESTA, true FISP и др.) MPT приобретает все большее значение в диагностике аномалий развития плода (Levine D., 2006; Панов В.О.б 2006).

Несмотря на широкое использование МРТ в акушерстве в развитых странах, в России эта методика фактически не внедрена в клиническую практику. Исключение составляют лишь несколько крупных научно-исследовательских центров, в которых значительную часть опубликованных работ составляют МР-пельвиометрические исследования.

В этой связи особенно актуальным становится изучение возможностей МРТ в комплексной антенатальной диагностике аномалий развития плода.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение методологических особенностей и возможностей МРТ в уточняющей диагностике наиболее распространенных аномалий развития плода.

Задачи исследовании

1. Усовершенствовать протокол магнитно-резонансного исследования с

целыо повышения качества антенатальной диагностики ВПР плода.

2. Изучить возможности МРТ в комплексной диагностике внутриутробных аномалий плода с определением наиболее информативных MP-критериев врожденных пороков антенатального развития.

3. Провести сравнительную оценку информативности УЗИ и МРТ в диагностике аномалий развития плода.

4. Повысить эффективность диагностики аномалий развития плода с помощью комплекса методов УЗИ и МРТ плода.

5. Сформулировать показания к использованию МРТ в комплексной диагностике ВПР плода.

Научная новизна

Впервые проведено усовершенствование протокола МРТ плода путем добавления МР-фетографичсских срезов с различными параметрами, выполнена сравнительная оценка их возможностей в детализации основных анатомических структур плода (снипно-мозговой канал, задняя черепная ямка, включая мозжечок, ствол мозга, базальные мозговые цистерны, желудок, мочевой пузырь, пуповина), сформулированы основные преимущества их использования на инициальном этапе исследования.

Впервые в России па большом клиническом материале изучены возможности МРТ плода в диагностике ВПР различных локализаций. Определены МР-характсристики наиболее часто встречаемых аномалий развития плода и проведена сравнительная оценка информативности УЗИ и МРТ в выявлении патологии внутробного развития плода.

Практическая значимость полученных результатов Изученные возможности МРТ в диагностике аномалий развития плода позволяют внедрить в практику и шире использовать этот метод в комплексной антенатальной диагностике аномалий развития плода.

Внедрение представленного протокола МРТ в клиническую практику повышает эффективность диагностики ВПР плода, в т.ч. при возникновении сложностей на этапе УЗ-скриииига при наличии ожирения беременной, Рубцовых изменений передней брюшной стенки, спаечном процессе в области исследования, а также при маловодии, многоплодии, т.н. «неудачном» положении плода на поздних сроках гестации, подозрении на наличие редкой и комплексной патологии плода и у беременных группы высокого риска.

Благодаря высокой информативности МРТ в диагностике ВПР плода, ее использование в комплексной антенатальной диагностике позволит уменьшить количество необоснованных направлений на прерывание беременности с одной стороны и напротив своевременно выбрать тактику ведения беременности, сроки и способ родоразрешения, оценить эффективность интрапатальной коррекции пороков развития плода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография является методом выбора уточняющей диагностики ВПР плода благодаря оптимальному сочетанию высокой точности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и возможности многократного использования, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. Благодаря прямой визуализации и более высокому пространственному разрешению МРТ обладает рядом преимуществ по сравнению с УЗИ в антенатальной диагностике ВПР. Наиболее информативными для исследования плода являются сверхбыстрые последовательности Т2-ВИ (SSh-TSE, HASTE), дополненные МР-фетографией (на базе MYUR), Т1-ВИ и при необходимости динамическими и эхопланарными (EPI) последовательностями.

3. Использование МРТ в качестве верификационного метода внутриутробной патологии плода позволяет более информировано принимать решение о перспективах беременности, выбирать тактику ее ведения, оценивать возможности антенатальной коррекции порока и результаты ее проведения, необходимость постнатальных вмешательств.

Внедрение результатов исследования Основные результаты исследования внедрены в работу Центра лучевой диагностики и клинических отделений ФГУ«Лечебно-реабилитационного центра Росздрава», учебный процесс кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры лучевой диагностики и терапии ЛФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 31.03.2011 г. (Протокол № 11). Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль формулировке цели и задач исследования. Автором лично проведены МР-исслсдования 86 беременных с подозрением или диагностированной патологией развития плода, отслежены исходы беременности у 81 пациентки, собраны данные иостнатальной диагностики (в случае родоразрешения), аутопсии (при прерывании беременности). Кроме того, автор лично проанализировала и обобщила полученные результаты, провела сравнительный анализ возможностей УЗИ и МРТ в диагностике аномалий развития плода и статистическую обработку его результатов.

Публикации

По представленной работе имеется 8 научных публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, 4 главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 177 источников литературы, из которых 24 — отечественных и 153 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании

С октября 2006 по июль 2007 года на базе Детской Университетской клиники (Цюрих, Швейцария) 86 беременных с подозрением/ установленной патологией развития плода по результатам препатального УЗИ и/или

сложностью четкой визуализации структур плода были включены в исследование.

Критерии включения в исследование:

1.11 триместр беременности (18 и более НБ), III триместр беременности. 2. Признаки аномалии развития плода по данным пренатального УЗИ и/или сложности проведения/оценки результатов УЗИ (выраженное ожирение беременной, рубцовые изменения передней брюшной стенки беременной, «неудобное» положение плода).

Критерии не включения: наличие противопоказаний к проведению МР-исследования: наличие имплаптатов, которые активизируются электронным, магнитным или механическим путем; клаустрофобия.

Критерии исключения. Отсутствие возможности отследить катампез беременности и провести окончательную диагностику аномалии развития новорожденного (с использованием «золотого стандарта» диагностики данной патологии после родов) или плода по данным аутопсии при прерывании беременности. В связи с отсутствием возможности проследить исходы беременности из исследования были исключены 4 беременных из-за выраженной клаустрофобии - 1 беременная, т.о. в исследование вошли 81 беременные (87 плодов).

Средний возраст беременных составил 27±8,3 лет, средний срок гестации 24,2±5,6 педель.

Рисунок I. Гистограмма распределения беременных в соответствии со сроком гестации на момент МР-обследования.

ш

юг

18/19 20/21 22/23 24/2S 26/27 28/29 30/31 32/33 34/35 36/37 38/39

□ Кол-во плодов

Вес беременных варьировал в пределах 55-110кг (в среднем 85,4 кг), пациентки с ожирением 2-стспеии и выше составили 58% (47 беременных). В 6(7.4%) случаях одной из причин направления на МР-ислсдование явилось т.н. «неблагоприятное» положение плода в III триместре беременности ( во II триместре такого не отмечалось, что связано па наш взгляд с частыми изменениями положения плода, свойственными для этого периода и возможностью повышения информативности УЗИ в динамике).

В соответствии с локализацией заподозренные по результатам УЗИ ВПР распределились следующим образом: ВИР центральной нервной системы плода (N=53), ВПР грудной клетки плода (N=5), ВПР брюшной полости плода (N=1), ВПР урогенитального тракта (N=3), ВПР скелета (N=2), ВПР при многоплоидной беременности (N=6), опухоли (N=6), комплексные ВПР плода (N=1), множественные ВПР плода (N=2).

В большинстве случаев у пациенток в исследовании были отмечены сложности в визуализации плода, однако необходимо отмстить 2 случая, в которых УЗИ исследование было признано неинформативным. В 3-х случаях включение в работу было обосновано высоким риском развития ВПР у беременных, имеющих в анамнезе рождение детей с ВПР плода. Кроме того, у 3-х плодов из двуплодпых беремсшюстей, поводом к включению в исследование которых явилось подозрение на ВПР других плодов из двойни, результаты комплексного исследование подтвердили отсутствие патологий внутриутробного развития.

Методы исследования Для решения поставленных диагностических задач нами использовались следующие методы исследования: абдоминальное и эндовагипалыюе ультразвуковое исследование; магпитпо-резонанспая томография.

Ультразвуковое исследование плода Абдоминальное УЗИ проводилось мультичастотным копвекспым преобразователем с частотами 2,5-5 Мгц на ультразвуковом сканиерс Acuson/Siemens 128 ХР/10 Art, а также мультичастогными коивексиыми

преобразователями с частотами 2,8-5 Мгц на ультразвуковых сканнерах Sonoline Siemens G20. Эпдовагинальное УЗИ проводились мультичастотным эндовагинальным конвексным преобразователем с частотами 4-9 МГц на ультразвуковом сканнере Acuson/Siemens 128 ХР/10 Art, мультичастотными конвексными преобразователями с частотами 5-9 МГц на ультразвуковых сканнерах Sonoline Siemens G20, с пустым мочевым пузырем, в случаях головного предлежапия, при подозрении на аномалии головки плода и лица, или при тазовом предлежании, при подозрении на аномалии спинного мозга.

Сонографическая характеристика во всех случаях проведена согласно единому протоколу, утвержденному в отделении У3-диагностики Акушерской клиники Университета г. Цюрих.

Методика MP-томографии плода Все MP-исследования проводили на MP-томографе GE Signa Excite И с напряженностью магнитного поля 1.5Т (General Electric Healthcare, Milwaukee, USA) с использованием 8-каналыгой фазированной поверхностной катушки (при необходимости меняли положение катушки по ходу процедуры), средний интервал между УЗИ и МРТ составил 6 дней (2-13 дней).

При отборе пациенток в исследование особое внимание обращали на соответствие сроков гестации рекомендованным международными стандартами, согласно которым МРТ целесообразно проводить с 18-й НБ (основные процессы органогенеза завершены и анатомические структуры достигают достаточного размера) (Kanal Е., Borgstede J.Р., Barkovich A.J. et al. American College of Radiology White Paper on MR Safety. Am. J.Roentgenol. 2002; 178: 1335-1347).

Подготовка пациенток. Все беременные, включенные в исследование, были информированы об основных характеристиках и деталях проведения МРТ, особое внимание уделялось обсуждению данных о безопасности проведения МРТ плода (отсутствии тератогенного воздействия и негативных эффектов на плод и его постнатальное развития по результатам исследований последних лет), что способствовало снижению стрессорной

реакции перед и во время исследования. Кроме того, веем нацисткам за сутки до МРТ плода рекомендовали но возможности воздержаться or приема пищи за 4 часа до исследования с целью снижения перистальтической активности кишечника.

MP-исследования выполняли без анестезиологического пособия, в максимально комфортном положении пациентки лежа па снинс или па боку с целью профилактики синдрома «нижней полой вены». В качестве «анатомического локалайзера», па основе которого последующие срезы адаптировали к позиции, размеру и анатомии плода, использовали Т2-взвешенные FlESTA-последоватслыюсти в трех взаимо-перпендикулярпых плоскостях(аксиальной, короиальной, сагиттальной). На основе полученных изображений судили об интенсивности сигнала в области интереса. Для получения качественных изображений при необходимости визуализации двойни или удаленных друг от анатомических структур (в т.ч. у плодов с миеломсшшгоцслс), перемещали катушку в течение процедуры, чтобы расположить исследуемую область в центре видимости катушки.

Дальнейшую визуализацию исследуемых областей производили в трех плоскостях с ориентацией срезов относительно анатомии плода.

Для получения Т2-взвешеных изображений использовали быстрые спин-эхо последовательности SSFSE (Single Short Fast Spin Echo). Изображения получали с интервалом 1-2 с поскольку при непрерывном сканировании сатурационные эффекты снижают соотношение сигиал/шум, а следовательно ограничивают пространственное разрешение полученных изображений.

В дополнение к основному протоколу исследования 21-й пациентке была проведена МР-фстография с использованием усиленных Т2-взвешенных изображений (SSFSE последовательности с увеличенным фактором ускорения (ETL)) с различной толщиной срезов. Параметры получения изображения представлены в Таблице 1. С целью детальной оценки возможностей была использована МР-фетография с различной

толщиной среза: «толстые» срезы (ТС) толщиной 50-300мм в зависимости от размеров плода, «тонкие» срезы (ТнС) толщиной 20-30мм, 3-5 срезов в зависимости от размеров плода. Качество изображения оценивалось как: хорошее (все исследуемые структуры могут быть дифференцированы); промежуточное (большинство анатомических структур дифференцируются, присутствуют незначительные артефакты); плохое (большинство структур невозможно четко визуализировать, значимые артефакты). Для оценки диагностической значимости изображений был рассчитан коэффициент визуализации с использованием 3-х бальной шкалы.

Для каждой исследованной анатомической структуры (спинномозговой капал, задняя черепная ямка, включая мозжечок, ствол мозга, базалыше мозговые цистерны, желудок, мочевой пузырь, пуповина) была проведена оценка видимости с использованием 3-х бальной шкалы (хорошая, промежуточная, слабая). Кроме того, была проведена сравнительная оценка видимости структур с использованием ТС и ТпС.

При необходимости исследование дополняли Т1-взвешенными изображениями, которые получали с использованием градиентных эхо последовательности FSPGR (fast spoiled gradient-echo) с задержкой дыхания. Для оценки двигательной активности плода при комплексной патологии с вовлечением различных органов и систем (artrogriposis multiplex congenital, миеломенингоцеле и др.) применяли динамические T2-FIESTA последовательности.

Таблица 1. Основные параметры использованных МР-последователыгостей.

МР- послсдоватслыюсть TR (ms) TE(ms) FOV(mm) Матрица Толщина среза (mm)

T2-SSFSE 42004600 60-64 240 192x256 3-5

T1-FSPGR 126-174 4 250 96- 128x256 4-6

МР-фетография 8000 400-800 350x350 256x256 50-110/ 20-30

TR- время повторения, ТЕ - время эхо, FOV-поле зрения

Анализ результатов MPT проводили по специально разработанному протоколу и включал в себя оценку:

- Расположения и предлежапия плода;

- Состояния внутренних органов и систем плода, соответствия срокам гестации, поиск ВПР: состояние основных структур головного мозга и оценка желудочкового комплекса, состояние сосудов Вслизисвого круга, межполушарный размер мозжечка; оценка структур лицевого черепа (посогубный треугольник, профиль плода, иптерорбитальный, бинокулярный размер, форма и размеры глазниц; состояние шеи, грудой клетки (размеры, состояние легких, сердца); пуповины, состояние органов брюшной полости (желудок, кишечник и мочевой пузырь); размеры и структура сслсзсики, почек, длинных трубчатых костей, стон определение пола плода.

Состояния плаценты (локализация, толщина, степень зрелости), околоплодных вод (количество, структура).

При подозрении на гипоплазию легких (диафрагмальные грыжи, множественные пороки, пороки УГТ и пр.) проводили измерение объема легких с использованием метода, предложенного Gorincour G. и соавг (2005г.). Для адекватной оценки соответствия объема легких сроку гестации вычисляли коэффициент R по формуле:

R= ИОЛ/ПОЛ* 100%, где ИОЛ-измсреипый объем легких, ПОЛ - предполагаемый объем легких ПОЛ вычисляли но формуле: ПОЛ=0,0033г2'86 , где г - гсстациоиный возраст плода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациентки, включенные в исследовании, были направлены на МРТ из различных диагностических центров с целью уточнения выявленных или заподозренных по результатам УЗИ ВПР плода. Перед проведением МРТ плода всем беременным выполняли уточняющее УЗ-исследоваиие, причем интервал между УЗИ и МРТ составил не более 10 дней, в среднем 6±2 дня.

Средняя длительность нахождения беременной в томографе составила 35 мин. Все беременности отслежены в катамнезе. Из них 53 случая (65.8%) закончились элиминацией плода, в 28 случаях (34,8%) беременность завершилась родами.

В соответствии с локализацией выявленные у исследуемых плодов ВИР распределились следующим образом: ВПР ЦНС - 56,3% (49 плодов), ВПР грудной клетки - 5,8% (5), ВПР брюшной полости - 1,2% (1), ВПР урогенитального тракта - 3,5% (3), ВПР скелета - 2,4% (2), ВПР при многоплодпой беременности - 7% (6), опухоли - 7% (6), комплексные ВПР плода - 3,5%(3), множественные пороки - 5,8%(5).

Рисунок 1. Гистограмма распределения исследуемых плодов по локализации патологии.

□ ВПР ЦНС

□ ВПРГК 13 ВПР БП

□ ВПРУГТ а ВПР Скелета

□ ВПР при МБ

Ш Опухоли

■ Комплексные и Множественные ВПР_

Наибольшую группу ВПР в пашем исследовании составили аномалии ЦНС- 49 плодов (59,8%), из них пороки венгрикулярного комплекса 31(63,3%), врожденные пороки конечного мозга 16(32,7%), дефекты нервной трубки 9(18,4%), кистозные поражения 2(4,1%), комплексные ВПР мозга 4(8,2%). Распределение выявленной патологии представлено в Таблице 2.

Таблица 2. Структура аномалий развития ЦНС, выявленных у

обследованных плодов.

Аномалии развития ЦНС Кол-во плодов*

Гидроцефалия, в т.ч. 31

Гидроцефалия/стспоз сильвиева водопровода 17

Гидроцефалия/внутрижелудочковое или паренхиматозное кровоизлияние 3

Гидроцефалия, сопутствующая ВПР плода 11

Нарушения нейроналыюй миграции

Полимикрогирия 2

ШизэшшЬалия 1

Врожденные пороки конечного мозга 16

Аномалия Денди-Уокера (в т.ч. Денди-Уокер вариант) 5

Агенсзия мозолистого тела 4

Гипогенезия мозолистого тела 2

Гидранэнцефалия (выраженная гидроцефалия с субтотальной деструкцией ткани мозга) 1

Голонрозэнцефалия (алобарпая, семилобарпая) 2

Кольпоцсфалия 1

Микроцефалия 1

Дефекты нервной трубки

Мисломепипгоцеле +аномалия Арнольда Киари (в т.ч. в сочетании с диастематомиелией) 7

Диастсматомиелия 1

Миелоцеле 1

Затылочное энцсфалоцеле 1

Комплексые и множественные ВПР мозга (в т.ч. синдром Айкавди. Ромбэнцефалосинапсис, МЕВ) 4

Кистозные поражения

«Blake's pouch» киста 2

Арахпоидальная киста 1

*Кол-во случаев в таблице отличается от количества обследованных плодов, т.к. у одного плода может быть более одного ВПР.

Самым частым показанием к проведению исследования явилось

подозрение или наличие у плода гидроцефалии - в 63,3% случаев. Проведение МР-исследования при аномалиях ЦНС позволило уточнить причины гидроцефалии в 8-ми случаях, в т.ч диагностировать ВПР плода и 6 наблюдениях (аномалия Арнольда-Киари II, аномалия Денди-Уокера (2 наблюдения, в т.ч. Денди-Уокер вариант), кольноцефалия, агепезия

мозолистого тела, ромбэнцефалосинапсис, в 2 случаях диагностировать кровоизлияния (паренхиматозное - в одном, виутрижелудочковос - в одном), выявить наличие сопутствующих дефектов нейропального развития, четко визуализировать структуры задней черепной ямки при аномалии Денди-Уокера, церебеллярной гипоплазии, мальформации Арнольда Киари II, комплексных мальформациях, дифференцировать агеиезию, гипо- и дисплазии мозолистого тела, выявить ассоциированные нарушения. Аномалии грудной клетки были представлены диафрагмальными грыжами, выявленными в 4 случаях, и кистозно-адепоматозной дисплазией легких в 1 наблюдении.

Во всех случаях диагностики аномалий развития грудной клетки или подозрения на гипоплазию легких была проведена волюмометрия легких площда, что способствовало более достоверной оценке прогноза для плода (Таблица 3).

Таблица 3. Значение прогностического коэффициента, рассчитанного для оценки степени гипоплазии легких у исследуемых плодов.

Срок Характеристика порока развития К, %

гестации

Диафрагмальная грыжа

25 -Тонкая кишка в грудной клетке 71%

24 -Левая доля печени, значительных размеров 43%

диафрагмальный дефект

28 - Тонкая кишка в грудной клетке 85%

22 - Тонкая кишка, желудок, левая доля печени в грудной 68%

клетке

23 Билатеральная агепезия почек 51%

24 Несовершенный остеогенез II типа 29%

24 Сиамские близнецы 86%/

59%

МР-волюмометрия легких плода в сочетании с оценкой интенсивности сигнала легочной ткани позволила уточнить степень гипоплазии легких как определяющего фактора прогноза, уточнить расположение дислоцированных органов брюшной полости, наличие и степень смещения сердца при диафрагмальпых грыжах и сопутствующих ВПР плода.

В 1 случае выявлено омфалоцеле и проведена дифференциальная диагностика с гасгрошизисом. ВПР урогенитального тракта были представлены упилатеральпой агенезией почки, билатеральной агенезией почек и двусторонним поликистозом ночек. Скелетные дисплазии были диагностированы у 2-х плодов, в 1 случае несовершенный остеогенез II тина и в 1 случае - тапатоформная дисплазия. Опухоли плода выявлены в 6 наблюдениях (6,9%): у 4-х плодов диагностированы крестцово-коичиковые тератомы, у 2-х плодов лимфапгиомы различной локализации. Комплексные и множественные ВПР плода были выявлены у 8 плодов (9,1%), в том числе комплексные: синдром Айкарди, ромбэнцефалосинапсис, МЕВ; множественные: у 2-х плодов отмечено сочетание аномалий развития ЦНС с генерализованым отечным синдромом (асцит, гидроторакс), у одного плода аномалии ЦНС сочетались с аномалиями опорно-двигательного аппарата, у 1 плода - с пороками грудной клетки, у одного из сиамских близнецов диагностированы множественные пороки развития конечностей и внутренних органов. Осложнения моно-хорионических беременностей выявлены у 6 плодов, в том числе нераздел и вшиеся близнецы - у 1 беременной, ФФТС - у 2 беременных, в т.ч. после лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты.

У 8(9,2%) плодов результаты МРТ были нормальными, соответствующими сроку гестации, в том числе у 4(4,6%) плодов патология, диагностированная на УЗИ (в т.ч. пограничная гидроцефалия, агепезия мозолистого тела, затылочное энцефалоцеле, мальформация Денди-Уокера), была исключена; у 2 плодов из двуплодных беременностей, показанием к включению в исследование которых явилось наличие ВПР других плодов из двойни, в 2 наблюдениях - невозможность детальной оценки анатомии плода при УЗИ. Во всех случаях отсутствие патологии плода было подтверждено постнатальными данными.

В исследовании проведена оценка информативности МР-фетографических изображений с различной толщиной срезов в

идентификации основных анатомических структур плода. Качество полученных ТС изображений было оценено как хорошее 15(71,4%), среднее в 5(23,9%) и плохое в 1(4,8%) случае. Качество Тн изображений оценено как хорошее в 17(81%), среднее в 1(4,8%) и плохое в 1(4,8%) наблюдении. Сравнительный анализ качества изображений показал, чтоТн изображения были лучшего качества в 3(14,3%), сходного 17(81%) и худшего в 1(4,8%) случае. Возможности визуализации отдельных анатомических структур на МР-фетографичсских изображениях оценивали по коэффициенту визуализации, рассчитанному для каждого наблюдения. Полученные результаты обощены в Таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная оценка и анализ достоверности различий коэффициентов визуализации различных структур.

Анатомическая структура КВ ТС КВ ТпС Значение Р

СМК 2.8±0.40 2.9±0.54 0.666

Спинной мозг 2.4±0.75 2.7±0.66 0.135

ЗЧЯ (в общем) 2.3±0.64 2.7±0.58 0.002

Мозжечок 2.4±0.68 2.8±0.54 0.049

Ствол мозга 2.4±0.67 2.7±0.66 0.030

Баз. цистерны 2.5±0.51 2.7±0.56 0.104

Желудок 2.8±0.44 2.9±0.48 0.576

Мочевой пузырь 2.8±0.51 2.8±0.54 0.428

Пуповина 2.9±0.30 2.6±0.60 0.031

*СМК - спинно-мозговой канал, ЗЧЯ - задняя черепная ямка, КВ -коэффициент визуализации

Согласно полученным данным, МР-томографические изображения

позволяют: а) быстро получить достоверное общее впечатление о размере плода, его пропорциях и контурах, определяя возможность пространственной 3-0 оценки всего плода в одном срезе; б) изучить локализацию, форму и длину пуповины; в) размерах и целостности спинномозгового канала; г) провести анализ размера и формы основных компонентов ЗЧЯ, в т.ч. ствола мозга и мозжечка; д) оценить размер, локализацию и форму органов, содержащих жидкость, таких как желудок и

мочевой пузырь, а также оценить наличие патологических образований, содержащих кистозный компонент.

На основе результатов исследования, мы рекомендуем включение быстрых МР-фетографических последовательностей в стандартный протокол МРТ плода, поскольку они, дополняя друг друга и не требуя значительных временных затрат, обеспечивают возможность объективной оценки основных характеристик и анатомических структур плода па инициальном этапе исследования.

Сравнительная оценка результатов МРТ и УЗИ показала, что в 52,9% наблюдениях данные МРТ плода полностью соответствовали УЗИ и верификационному диагнозу; результаты МРТ внесли дополнительную информацию к данным УЗИ в 28.7%, что в 14,9% повлекло существенные изменение тактики ведения беременности, в 18,9% УЗ-диагиоз был изменен на принципиально иной по результатам МРТ.

Рисунок 2. Сравнительная оценка возможностей УЗИ и МРТ в диагностике аномалий развития плода.

Согласно полученным данным, чувствительность МРТ в диагностике ВИР ЦНС плода составила - 98,9%, специфичность - 100%, диагностическая точность метода - 98,9%, предсказательная точность положительных результатов - 100%, предсказательная точность отрицательных результатов -91,7%.

Проведенное нами исследование позволяет сделать заключение, что МРТ является высокоипформативным методом диагностики нарушений внутриутробного развития плода, позволяющим уточнить и дополнить результаты УЗ-скрининга. Применение магнитно-резонансной томографии в качестве метода верификации существенно улучшает качество антенатальной диагностики ВГ1Р плода, что позволяет более информировано принять решение о перспективах беременности, выбрать адекватную тактику се ведения, оценить возможности иитранатальной коррекции порока и последующего лечения новорожденного.

Анализ методов лучевой диагностики, применяемых во время беременности, позволил сформулировать алгоритм диагностики аномалий развития плода.

Рисунок 3. Комплексный алгоритм диагностики аномалий развития плода

Разработанный диагностический алгоритм позволит снизить количество не диагностированных антенатально аномалий развития плода, в особенности у беременных группах высокого риска и при затруднениях УЗ-скрининга и уменьшить количество необоснованных прерываний беременностей.

21

ВЫВОДЫ

1. МР-фегографические изображения с различной толщиной срезов дополняют друг друга и обеспечивают возможность объективной оценки основных характеристик и анатомических структур плода на инициальном этане исследования.

2. Благодаря прямой визуализации и более высокому пространственному разрешению МРТ обладает рядом преимуществ но сравнению с УЗИ в антенатальной диагностике ВПР (чувствительность, специфичность, точность исследования МРТ и УЗИ - 98,7%, 100%,98,9% и 84%, 66,7%,81,6%, соответственно).

3. Сравнительная оценка возможностей МРТ и УЗИ показала, что в 52,9% наблюдений результаты МРТ плода полностью соответствовали УЗИ; в 28.7%, внесли дополнительную информацию к данным УЗИ, что в 14,9% повлекло существенные изменение дальнейшей тактики ведения беременности; в 18,9% УЗ-диагпоз был изменен на принципиально иной, что в 4,6% позволило исключить патологию плода после проведения МРТ.

4. Внедрение МРТ в качестве метода верификации в антенатальной диагностике ВПР плода позволяет более взвешенно оценить перспективы беременности, возможности антенатальной коррекции патологии, выбрать адекватную тактику ведения беременности и последующего лечения новорожденного.

5. МРТ целесообразно применять при возникновении сложностей УЗ-диагностики ВПР плода (ожирения, Рубцовых изменениях передней брюшной стенки беременной, спаечном процессе в области исследования, маловодия, многоплодия, т.н. «неудачном» положении плода на поздних сроках гестации, подозрении па наличие редкой и комплексной патологии плода), а также у беременных группы высоко риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Благодаря оптимальному сочетанию высокой специфичности и отсутствию лучевого воздействия на развивающийся организм, МРТ может быть рекомендована как метод выбора псинвазивиой уточняющей диагностики аномалий развития плода.

2. При проведении МРТ плода необходимо учитывать динамику формирования различных анатомических структур в ходе гестационного процесса, рекомендуемые сроки беременности для исследования, а также адаптировать протокол исследования с учетом поставленной клинической задачи, особенностей выявленных изменений, области интереса и двигательной активности плода.

3-Для обеспечения высокой точности диагностики МРТ следует соблюдать разработанную методику сс проведения с использованием сверхбыстрых импульсных последовательностей получения Т2-В.И. (в т.ч. Т2-SSh-TSE, HASTE), при необходимости дополняя их Т1-В.И., EPI, динамическими режимами, кроме того существенное значение имеет соблюдение рекомендованных сроков и основных показаний к проведению исследования.

4. С учетом повышенной двигательной активности, недостаточных размеров плода для визуализации мелких анатомических структур, высокой скорости пролиферативпых процессов, а следовательно чувствительности плода к внешним воздействиям, МРТ следует проводить после 18 недели беременности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Osteogenesis imperfecta type II: Fetal MR imaging findings/ Solopova A., Wisser J., Huisman T. AGM. // Fetal Diagn Ther.-2008.-Vol.24(4).-P:361-367.

2. Serial Fetal and postnatal magnetic resonance imaging in patient with Musclc Eye Brain Disease with confirmed mutation of the gene POMGnTl/Klein A., Boltshauer E., Mein R., Clement E., Solopova A., Huisman T. AGM.//EJPN.-2008.-vol.l 1.-№1 (Supplement).-P. 113.

3. Магнито-резонаиспая томография в комплексной пренатальпой диагностике аномалий развития плода/ Солопова А.Е., Синицын В.Е., Хуисмап ^//Диагностическая и интервенционная радиологин.-2008.-№2(2).-С. 254-259.

4. Сравнительная оценка эффективности МРТ и УЗИ в антенатальной диагностике аиомалий развития плода/Солонова А.Е., Синицын В.Е., Huisman T.AGM// Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008»/Медицинская визуал изация .-2008.-№2 .-С.273.

5. MR-fetography using thick slab T2-weighted sequences: An alternative to conventional fetography?/ Huisman T AGM., Solopova A.//Eur J Radiol.-2009.-Vol.71(3).-P.557-563.

6. Современные возможности MPT в антенатальной диагностике аномалий развития нервной системы плода/ Солопова А.Е., Синицын В.Е., Huisman Т. AGM. //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М.:2010.-С.227-228.

7. Магнитно-резонансная томография: новые возможности диагностики плода/Солопова А.Е., Синицын В.Е., Huisman T.AGM// Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2011»/ Диагностическая и интервенционная радиология.-2011.-Т.5.-№2(пр.).-С. 254-259.

8. МР-фетография: новые возможности исследования плода/ Солопова А.Е., Синицын В.Е., Терновой С.К.//Всстник рентгенологии и радиологии.-2011 ,-№4.-С.45-51.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AMT - агенезия мозолистого тела;

ВКАМ - врожденная кистозно-адеиоматозная мальформация (дисплазия)

ВПР - врожденный порок развития;

ДНТ - дефекты нервной трубки;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИП - импульсная последовательность;

ИС - интенсивность сигнала;

ККТ - крсстцово-копчиковая тератома;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НБ - неделя беременности;

Т1-ВИ - Т1-взвешенное изображение;

Т2-ВИ - Т2-взвсшепное изображение;

ТВУЗИ - трансвагинальпое ультразвуковое исследование;

ЦПС - центральная нервная система;

УГТ - урогенитальный тракт;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФФТС - фето-фетальпый трансфузионный синдром.

Подписано в печать 01.07.2011 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-3S, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru