Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка влияния ингибитора АПФ-силазаприла и гидрохлоротиазида на течение заболевания, степень гипертрофии миокарда и диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью (по даннным магнитно-резонансной томографии)

п и я ДЕК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А.Л.МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МИНИСТЕРАСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

на правах рукописи

Юрпольская Людмила Анатольевна

РАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИНГИБИТОРА АПФ-СИЛАЗАПРИЛА И ГИДРОХЛОРОТИАЗИДА НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СТЕПЕНЬ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА И \ИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (по даннным магнитно-резонансной томографии).

14.00.06 - Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени АЛ.Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинскихнаук, профессор

Карпов Юрий Александрович

доктор медицинских наук

Синицын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Белоусов Юрий Борисович

доктор медицинских наук

Самко Анатолий Николаевич

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова.

(К 074.22.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени А.Л.Мясникова Российского Научно-производственного Комплекса МЗ МП РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А).

/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан "____"___________1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю.Полевая

Защита диссертации состоиться "__

в "_______" на заседании диссерт

1996 г.

СПИСОК, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

А II- ангиотензин II

АГ- артериальная гипертония

ГБ- гипертоническая болезнь

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка

ГТЗ- гидрохлоротиазид

ДАД- диастолическое артериальное давление

ДФЛЖ- диастолическая функция левого желудочка

ИАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМЛЖ- индекс массы левого желудочка

КДО- конечно-диастолический объем левого желудочка

КР- коронарный резерв

КСО- конечно-систолический объем левого желудочка

ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка

МР- митральная регургитация

МРТ- магнитно-резонансная томография

ПСС- периферическое сопротивление сосудов

РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД- систолическое артериальное давление

САС- симпато-адреналовая система

САЗ- силазаприл

СН- сердечная недостаточность

ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки

УО- ударный объем

ФВ- фракция выброса

ЧХ- человеческая химаза

Эхо-КГ- эхо-кардиография

РРЯ- максимальная скорость раннего диастолического наполнения РБ- фракция наполнения

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипертоническая болезнь представляет широко распространенную патологию и является фактором риска развития целого ряда опасных осложнений сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.

Прогноз ГБ в значительной мере определяется степенью вовлечения в патологический процесс "органов-мишеней": сердца, почек головного мозга сосудов [Koren M.J. et al. 1990, Sleight P. 1992]. Поражение сердца во многом зависит от выраженности гипертрофии левого желудочка, которая является самостоятельным, независимым и наиболее значимым фактором риска развития грозных осложнений [Шхвацабая И.К.,Юренев А.П. 1988, Kannel W.B. 1993, Ketelhut R. 1993). По данным Фремингемского исследования у больных с ГЛЖ в 6-8 раз возрастает риск развития острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти [Kannel W.B. et al. 1987, 1992]. Вместе с тем, связь между тяжестью АГ и выраженностью ГЛЖ не является прямой, что, по-видимому, объясняется наличием многих факторов, влияющих на этот процесс [Fagard R. et al. 1994, Morgan H.E. 1991].

В формировании ГЛЖ помимо гемодинамических участвуют как гуморальные, так и наследственные факторы [Меерсон Ф.З. 1983, Fröhlich E.D. 1991, Fagard R. et al. 1992, Panizo A. et al. 1995]. Наибольшая роль отводится ренин-ангиотензиновой системе [Paul N., Ganten D. 1992, Vogt M. et al. 1993]. Развитие ГЛЖ, особенно в период становления, ведет к нарушению диастолической, а затем и систолической функции сердца. При увеличении массы миокарда выше "критического уровня" возникает латентная СН [Юренев А.П. 1983].

Согласно данным многочисленных исследований [Motz W.H. et al. 1990, Dahlof В. 1992, Doyle A.E. 1992], ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются наиболее эффективными среди других гипотензивных средств, уменьшающих степень ГЛЖ, а также оказывающих благоприятное влияние на нарушенную ДФЛЖ.

После регресса ГЛЖ функциональная способность сердца улучшается [Messerli F. 1990, Koren M.J. et al. 1991, Muiesan M. et al. 1995], увеличивается коронарный резерв [Eichstardt H. et al. 1992, Koren M.J. et al. 1990], уменьшается количество аритмий [Betocchi S., Chiariello M. 1992, Shahi M. et al. 1990, Kohya T. et al. 1995].

Вместе с тем следует отметить, что большая часть исследований о влиянии различных гипотензивных средств на ГЛЖ и ДФЛЖ проводилась открытым методом, и только в последние годы появилось незначительное количество работ, выполненных в условиях двойного слепого метода [Ottertad J.E. et al. 1995, Julien J. et al. 1990, Vyssoulis G.P. et al. 1995]. Поэтому необходимо дальнейшее изучение вопросов регресса ГЛЖ, его зависимости от различных факторов, а также влияния снижения массы миокарда на течение ГБ и состояние ДФЛЖ.

Изучение регресса массы миокарда во многом определяется методическими возможностями. Существующие до последнего времени методы оценки ГЛЖ, наряду с преимуществами, имели достаточно ограничений. Появление в последнее время нового неинвазивного метода магнитно-резонансной томографии сердца позволило значительно повысить точность исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В сравнительном аспекте изучить у больных ГБ с ГЛЖ влияние 6 мес курса монотерапии ингибитором АПФ- силазаприлом и тиазидовым диуретиком- гидрохлортиазидом на уровень АД, степень ГЛЖ и ДФЛЖ, а также исследовать динамику данных показателей 'через 6 мес после окончания приема препаратов (по данным МРТ ).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Сравнить влияние на показатели АД и переносимость длителного приема силазаприла и гидрохлортиазида у больных эссенциальной гипертонией.

2. Оценить влияние данных препаратов на степень ГЛЖ и показатели ДФЛЖ по данным МРТ.

3. Сравнить действие силазаприла и гидрохлоротиазида на объем и протяженность митральной регургитации

4. Изучить состояние ГЛЖ у обследованных групп больных через 6 мес после завершения контролируемого приема силазаприла и гидрохлортиазида.

Тип исследования. Рандомизированное, параллельное исследование в условиях двойного слепого метода.

з

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. С применением нового неинвазивного метода МРТ сердца изучено в условиях двойного слепого рандомизированного исследования влияние 6-мес монотерапии силазаприлом на степень ГЛЖ, индексы ДФЛЖ и степень митральной регургитации у больных ГБ II ст ( по критерия ВОЗ ) в сравнении с действием на эти же показатели гидрохлоротиазида.

2. Показана возможность использования метода кино-МРТ для оценки динамики степени выраженности митральной регургитации на фоне терапии силазаприлом и гидрохлоротиазидом.

3. Отмечено, что митральная регургитация мягкой и средней степени у больных ГБ II ст с ГЛЖ не влияет на эффективность гипотензивной терапии.

4. Через 6 мес после прекращения лечения силазаприлом и гидрохлоротиазидом получен достоверный стабилизирующий эффект силазаприла на показатели САД, КДО, УО по сравнению с гидрохлоротиазидом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показан гипотензивный эффект и хорошая переносимость нового препарата из группы ингибиторов АПФ- силазаприла в длительной монотерапии больных ГБ с ГЛЖ Длительное лечение гидрохлоротиазидом не только способствовало нормализации или снижению АД у 70% включенных в исследование больных, но и достоверному снижению массы миокарда ЛЖ. Выявлено позитивное действие силазаприла на САД, КДО, УО в отдаленные сроки даже после прекращения лечения данным препаратом по сравнению с гидрохлоротиазидом. Отмечена неэффективность монотерапии у больных ГБ II ст с ГЛЖ при имеющейся отягощенной наследственности и длительности заболевания более 10 лет. Продемонстрировано применение МРТ сердца для контроля динамики ГЛЖ, показателей ДФЛЖ и митральной регургитации на фоне гипотензивной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты внедрены в практику лечебной и научной деятельности Института кардиологии имени АЛ.Мясникова РКНПК МЗ МП РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 13 июня 1996 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии имени АЛ.Мясникова РКНПК МЗ МП РФ. Диссертация рекомендована к защите.

■ ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы были доложены на II Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство", Москва 1995, на научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в медицинской практике", Москва 1995, на научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в клинической практике", Санкт-Петербург 1996. Опубликовано 4 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 267 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 17 таблиц и 21 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование включались больные с ГБ II ст. стабильного течения (по классификации ВОЗ), имевшие ДАД 95-115 мм.рт.ст. и ГЛЖ (индекс массы миокарда по данным Эхо-КГ - более 110 г/м2 у женщин, >130 г/м2 у мужчин) (Веуегеих Я. 1976]. На этапе скрининга исключались больные с явлениями сердечной недостаточности, стенокардии, перенесшие инфаркт миокарда, имевшие остаточные явления нарушения мозгового кровообращения, гемодинамически значимые нарушения ритма, заболевания паренхиматозных органов. На этапе лечения исключались больные с отсутствием гипотензивного эффекта в течение 4 недель активной терапии, при симптоматической гипотонии, при повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного уровня, либо более 270 мкмоль/л, а также нарушающие протокол исследования. Протокол утвержден Этическим комитетом института клинической кардиологии им.А.А.Мясникова, все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.

После 4-х недельного приема плацебо, во время которого больным отменялась предшествующая гипотензивная терапия, пациенты были рандомизированы двойным слепым методом на 2 группы. Больные 1-й группы получали силазаприл однократно в капсулах по 2,5 мг/сут, в промежутке между 7-10 часами утра, до еды. Пациенты 2-й группы принимали гидрохлоротиазид по 25 мг/сут, по аналогичной схеме. После недели терапии доы препаратов увеличивали в два раза. Длительность курса составила 24 недели приема препаратов для

каждого больного. Критерием эффективности лечения считалось снижение ДАД на 10 мм.рт.ст. и более от исходного уровня или ниже 90 мм.рт.ст.

Во время терапии все пациенты проходили серию общеклинических осмотров с контролем общего состояния, измерением АД, ЧСС (на 1, 4, 8, 16, 24 неделях). Все осмотры проводились между 910 часами утра, после 14 часового голодания. В дни посещения пациенты не принимали препарат до окончания визита. Обследование включало также регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, проводимые во время каждого посещения или при досрочном завершении приема препаратов, Эхо-КГ на 1-й недели, МРТ сердца на 1-й, 24-й недели или при досрочном прекращении лечения, ДЭхо-КГ на 24-й недели или при досрочном завершении терапии. Через 6 месяцев после окончания приема СЛЗ и ГТЗ повторно была выполнена МРТ сердца.

На этапе первичного обследования нами выявлено 70 больных, соответствующих критериям участия в исследовании. На этапе 4-х недельного приема плацебо 12 человек были исключены из-за несоблюдения правил приема препарата, либо отказа от дальнейшего участия.

Таким образом, двойным слепым методом было рандомизировано 58 больных, из которых 28 человек получали СЛЗ (группа 1), 30 принимали ГТЗ (группа 2). До включения в исследование 75% больных 1-й и 61% больных 2-й группы получали гипотензивную терапию в-блокаторами, симпатомиметическими препаратами центрального действия и антагонистами кальция, как в виде монотерапии, так и в сочетаниях. В течение 1-й недели 3 пациента прекратили дальнейший прием препаратов: один (ГТЗ)- из-за повышения уровня креатинина, двое (ГТЗ)- из-за несоблюдения условий протокола. Дальнейшее исследование продолжили 55 человек ( 28-в 1 группе, 27- во 2-й ).

Общий анализ крови. Определение лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы и СОЭ производилось на анализаторе Celltrack Nova, США.

Биохимический анализ крови. Определение трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы, общего билирубина выполнено на анализаторе Spectrum Abbott, США. Общий холестерин, триглицериды определялись в сыворотке

ферментативными методами с использованием набора реактиров фирмы "Merk", США.

Общий анализ мочи. Проводился по общепринятой методике со световой микроскопией осадка.

Данные исследования выполнялись в лаборатории клинической биохимиии института кардиологии им.А.Л.Мясникова.

Ультразвуковое исследование сердца. Проводилось в качестве одной из ступеней скрининга и перед рандомизацией, в качестве контрольной верификации ГЛЖ, на 1-й и 24-й недели лечения с целью определения трансмитрального потока (E/A) выполнена ДЭхо-КГ. Запись изображения в двухмерном режиме осуществлялась из парастернального доступа, на аппарате Hewlett Packard 77020 с датчиком непрерывного излучения 2,5 Мгц (США), в положении больных лежа на спине. Масса и индекс массы миокарда ЛЖ определялись согласно Devereux R.B. и соавт., 1977. Данные исследования проводились в отделе неотложной кардиологии института кардиологии им.А.Л.Мясникова.

Магнитно-резонансная томография сердца. Выполнена на томографе "Магнетом 63 СП" (фирма "Сименс", Германия) с полем 1,5 Т в отделе томографии института кардиологии им.А.Л.Мясникова с целью определения ММЛЖ, КДО, КСО, УО, ФВ, индексов ДФЛЖ, объема и протяженности митральной регургитации. Исследование проводилось при синхронизации с ЭКГ, с применением методик "turboflash" для получения топограмм, "спин-эхо" по короткой оси в поперечной плоскости, кино-МРТ (последовательность FISP) в плоскости длинной оси ЛЖ. Анализ MP- изображений проводился с помощью специальной программы для анализа кардиоизображений, установленной на компьютере томографа "micro-VAX 2" (США). ММЛЖ расчитывали по формуле: ММЛЖ= 1,5хобъем миокарда, где 1,05- плотность миокарда. Общий объем миокарда равен сумме объемов миокарда каждого поперечного среза по короткой оси ЛЖ. Объем миокарда каждого среза равен разности общего объема ЛЖ и КДО ЛЖ. Кроме суммационного метода применяли методику- "площадь-длина".

Для вычисления индексов ДФЛЖ изучалась зависимость изменений объемов ЛЖ во времени с построением кривой первых производных ("объем-время"). Определялись: максимальная скорость

раннего диастолического наполнения (РЯЯ)- максимальная скорость увеличения объема ЛЖ в первой половине диастолы (мл/с), РРН. нормализованная по КДО, КСО, УО ЛЖ ( с"1 ), фракция наполнения ЛЖ (РБ)- возрастание объема ЛЖ за первую треть диастолы (мл), ББ коррегированная по КДО, КСО, УО, выраженная в %.

В случае выявления у больных областей сниженной интенсивности сигнала в ЛП (митральной регургитации) определялись их протяженность и объем. Учитывая высокие корреляции между определением МР полуколичественно при ДЭХОКГ и количественной оценкой объема МР, расчитанной при МРТ [РгуНа N. е1 а1. 1993), степень МР с помощью МРТ определяли по тем же критериям, что при ДЭХОКГ и подразделяли на мягкую (зона сниженной интенсивности сигнала визуализируется на уровне митрального клапана или вскоре после него), средней тяжести ( сигнал виден на протяжении половины левого предсердия ) и тяжелую ( зона низкой интенсивности сигнала доходит до задней стенки левого предсердия и определяется в течение всей систолы ).

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ. Выполнялась с помощью пакета компьютерных программ SPSS/PS+ с использованием стандартных методов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и вычисление t- критерия для оценки достоверности различия при парных измерениях. Данные представлены в виде М + т. Достоверными считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническое состояние больных на фоне лечения силазаприлом и

гидрохлоротиазидом.

Больные, получавшие силазаприл (п = 28) и гидрохлоротиазид (п=27), оказались сопоставимы по всем исследованным показателям: по возрасту, полу, длительности заболевания, среднему уровню систолического и диастолического АД, наследственной отягощенности (наличие ГБ у одного из родителей) (табл.1).

к

Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование.

показатели группа 1 группа 2 Р

(СЛЗ) (п=28) (ГТЗ) (п=27)

возраст (лет) 48.4jf 1.4 51.3JL1-1 нд

пол (муж/жен) 14/14 19/8 нд

длительность заболевания (лет) . 16.0±1.7 15.7^+1.4 нд

наследственная отягощенность 64% (18 чел) 67% (18 чел) нд

САД (мм.рт.ст.) 184.1 4^4.8 174.9,+5.0 нд

ДАД (мм.рт.ст.) 109.8+.1.1 107.2Ü.1 нд

ЧСС (уд.в мин) 64.5.+1.9 59.3j£3.0 нд

индекс массы тела (кг/м2) 28.6.+ 0.9 28.8.+ 0.7 нд

. ММЛЖ (г) (ЭХО-КГ) 338.4 4^22.1 381.9^21.5 нд

ИМЛЖ (г/м2) (ЭХО-КГ) 173.9+40.2 189.5JJ3.2 нд

Е/А 1.0.+ 0.1 l.OjhO.l нд

ММЛЖ (г) (МРТ) 236.5 + 11.3 251.9^13.9 НД

ИМЛЖ (г/м2) (МРТ) 123.14^6.2 125.4JJ5.0 НД

индекс Соколова 31.0.+ 2.1 27.0+.1.9 нд

Из числа включенных, 9 больных досрочно вышли из исследования через 8 и 16 нед из-за отсутствия гипотензивного эффекта (5-САЗ, 4-ГТЗ ). Планируемый курс лечения (24 нед) завершили 46 пациентов, однако, у 12 из них наблюдалось уменьшение гипотензивного эффекта к этому сроку. Согласно критериям эффективности, к 8 недели лечение оказалось эффективным у 85% больных, принимавших САЗ, и у 85%, получавших ГТЗ. Однако, к концу лечения гипотензивный эффект (нормализация ДАД или его снижение на 10 мм.рт.ст. от исходного ) был достигнут и стойко сохранялся у 15 ( 56 % ) больных 1-й группы и у 19 ( 70 % ) больных 2-й группы (различия не достоверны). В обеих группах достоверное снижение САД и ДАД отмечалось к 4 недели терапии.

При анализе динамики АД у всех пациентов, завершивших 24 нед курс лечения, как в группе, получавшей САЗ (п = 23), так и в группе, принимавшей ГТЗ (п = 23) отмечено снижение среднего САД и ДАД (рис. 1-2).

Рисунок 1

ДИНАМИКА САД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

р <0.Сб

I I С/в

СП

1 ГСГ-К % 1ПХЛ1

Примечание. САЗ: п = 23 больных, ГТЗ: п=23 больных

Рисунок 2

ДИНАМИКА ДАД НА ФОНЕ ТЕРАПИИ Р <0 05

* < 0.05| п слз Ш ггз

Г"

6 а | 100- ««Л™

э с? ■ 1 3

1 неделя 1А недели ... ,

Таким образом, сравнительное изучение лечебного действия силазаприла и гидрохлоротиазида показало, что оба препарата оказывают отчетливое гипотензивное действие. К концу 16 нед терапии снижение АД наблюдалось у 84% ( 46 чел ) больных, но к концу 24 нед

стойкий гипотензивный эффект был у 74% ( 34 чел ), т.к. у 12 больных АД стало несколько повышаться.

Гипотензивное действие силазаприла. оказалось сопоставимо с действием гидрохлоротиазида. Степень снижения ад не зависила от пола, возраста, массы тела больных, предшествующей терапии, что согласуется с результатами других исследований [Motz W.H., Straner В.Е. 1990, Fagard R. 1992, Devereux R.B. et al. 1993].

По нашим данным, аналогичным уже имеющимся в литературе, у больных с отягощенным наследственным анамнезом по ГБ (наличие ГБ у одного из родителей) или давностью заболевания более 10 лет гипотензивный эффект отсутствовал, что явилось критерием досрочного исключения их из исследования. Большинство пациентов, у которых наблюдалось снижение гипотензивного эффекта к концу 24 недели лечения, также имели либо отягощенную наследственность по ГБ, либо длительность заболевания более 10 лет, что может свидетельствовать о роли наследственности и длительности ГБ в течение заболевания и преобретать значение при выборе оптимальной гипотензивной терапии у таких больных.

В ходе проведенного иследования нами не отмечено побочных эффектов обоих препаратов, за исключением головной боли, наблюдавшейся у 3 больных в каждой группе, и единичных наджелудочковых экстрасистол, зарегистрированных однократно на 8-й нед лечения у 1 пациента в 1-й группе, протекавших бессимптомно и купировавшихся самостоятельно.

Субъективно 70% больных (16 чел) в 1-й группе и 57% (13 чел)- во 2-й отметили улучшение общего самочувствия. У всех больных, завершивших 24 недельный курс терапии, значимых изменений клинического анализа крови не наблюдалось, за исключением достоверного (<0,05) снижения концентрации калия у больных во 2-й группе с 4,4 + 0,1 до 4,14-0,1 ммоль/л по сравнению с больными 1-й группы ( с 4,3 + 0,1 до 4,4 + 0,04 ммоль/л). Эти изменения не выходили за пределы нормальных значений. В течение активного лечения клинически значимых изменений в анализах мочи ни в одной группе отмечено не было.

Динамика ГЛЖ на фоне терапии силазаприлом и гидрохлоротиазидом.

Данные МРТ.

По нашим данным как ммаж, так и имаж, рсчитанные при проведении МРТ, были достоверно меньше определенных методом Эхо-

кардиографии: для ММЛЖ: 244,0.+.9,0 г (МРТ) и 359,8jfl5,6 г (Эхо-КГ р<0,001); для ИМЛЖ: 124,2^4,33 г/м2 (МРТ) и 181,6^.6,9 г/м2 (Эхо-КГ р<0,001), что подтверждает данные Missouris C.G. et al. о более точной диагностике ГЛЖ с помощью МРТ в сравнении с Эхо-КГ.

Принимая во внимание ошибку метода МРТ равную 5 % [Синицын В.Е.,1995] в анализе динамики ГЛЖ на фоне терапии, у 26 ( 47 % ) из 55 включенных в исследование больных ММЛЖ изменилась на 5 % и более: у 16 ( 30% ) человек она уменьшилась ( 9 принимали ГТЗ, 7-СЛЗ ), причем, у 10 из них это уменьшение оказалось более 10 % (ГТЗ-6, СЛЗ-4). У 10 пациентов ( 17 % ) ММЛЖ возросла несмотря на терапию ( 7 получали СЛЗ, 3- ГТЗ ), причем, у 4 из них- более, чем на 10%. У 29 (53%) динамика массы составила менее 5 %. (рис. 3)

Рисунок 3. Рисунок 4.

ДИНАМИКА Г-МЛЖ БСШЫ ШК, ЕКЛКЯШНЫХ В И0СВДС»\НИЕ

30%

17%

■ аИЯИИЕКЖЕ5% S 5ВЕЛИЧЗ ИГ КПЗ: 5%

о слотам данмта

ДИНАМИКА ММЛЖ БОЛЬНЫХ БЕЗ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА

яаШЖЭГИЕ БОЛЕЕ S% Ж УВЕЛИЧЕ11ИЕ БОЛЕЕ Ь% О ОТСУТСТВИЕ ДИНАМИКИ

Примечание: 30%-16 больных Примечание: 33%- 3 больных

17%-10 больных 67%- 6 больных

53%- 29 больных

У 9- больных ( рис. 4), досрочно завершивших лечение в связи с отсутствием гипотензивного эффекта, ММЛЖ увеличилась на 5 % и более у 3 ( 1 принимал СЛЗ, 2 ГТЗ ), у 6 она не изменилась.

На фоне проводимой терапии достоверное снижение ММЛЖ произошло в группе больных, получавших ГТЗ с 251,7 4-14,9 г до 238,84115,3 г. Существенной динамики ГЛЖ при приеме СЛЗ не отмечено ( ММЛЖ до лечения: 228,9 _±_ 10,0 г, после лечения- 225,4 .+ 10,0 г ) (рис. 5). .

Рисунок 5

ДИНАМИКА ММЛЖ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

Р > 0.05

250

Г~~] слз

1нвдетя

21 нелеп (

Однако, при расчете ИМЛЖ снижение его оказалось недостоверным на фоне лечения обоими препаратами, что можно объяснить динамикой веса больных в обеих группах, которая статистически не различплась между собой.

Из качественного анализа зависимости динамики ММЛЖ и АД следует, что у пациентов с достаточным гипотензивным эффектом ММЛЖ или снижалась, или оставалась без динамики. Степень снижения ММЛЖ не зависила от степени снижения уровня как САД так и ДАД.

Анализируя динамику ММАЖ и наследственную отягощенность по ГБ у каждого больного, было получено, что у лиц с отягощенной наследственностью ММЛЖ оставалась без динамики у 15 больных, у 3 она возросла на 5%, у 9- уменьшилась. У пациентов без наследственной отягощенности ММЛЖ осталась без динамики только у 8, у 5-увеличилась на 5%, у 6- уменьшилась на ту же величину. Кроме того, было найдено, что у больных старше 45 лет ММЛЖ осталась без динамики у 19, у 10- уменьшилась и у 3- увеличилась на 5%, в то время, как у лиц моложе 45 лет ММЛЖ осталась без динамики только у 4 человек, у 5- увеличилась и у 5- уменьшилась на 5%. Возможно, у лиц старше 45 лет снижение массы миокарда происходит менее эффективно, в связи с наличием выраженных фиброзных изменений. Взаимозависимости динамики ГЛЖ, длительности болезни и предшествующей терапии не наблюдалось.

Следует отметить, что достоверных различий в изменениях значений ММАЖ и ИМЛЖ у больных, имевших исходно индекс массы тела <27 кг/м2 (16 чел) и >27 кг/м2 (30 чел) не наблюдалось (р>0,05).

В ходе исследования мы получили на фоне терапии САЗ и ГТЗ изменение показателей внутрисердечной гемодинамики (табл.2).

Таблица 2. Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне лечения (по данным МРТ).___

Показатель слз гтз межгрупповы

(п=23) (п=23) е различия (Р)

кдо J ( мл ) 158,4 +.6,8 160,5 +.6,7 нд

кдо2 151,5 _+ 5,6* 147,1 ±.6,2' нд

КСО! ( мл ) 52,1 ± 3,6 53,2 ± 3,4 нд

ксо2 46,6 _+ 2,3* 46,1 ± 2,9* нд

уо, ( мл ) 106,3 _+ 4,5 107,3 _+ 4,9 нд

уо2 105,0 +.4,1 105,3 5,8 нд

фв! ( % ) 67,7 ± 1,6 67,0 ±_ 1,4 нд

фв2 69,5 +. 1,0 69,0 _+ 1,3* нд

Примечание: 1- начало исследования 2- 24 нед терапии. *- достоверная динамика показателя внутри группы.

Как видно из табл. 2 , достоверно уменьшились КСО и КДО в обоих группах, что говорит о сравнимом благоприятном действии обоих препаратов на функциональное состояние миокарда. В группе больных, получавших гидрохлоротиазид, достоверно увеличилась ФВ.

При корреляционном анализе не выявлено зависимости между динамикой на фоне лечения ГЛЖ и полом, возрастом, наследственной отягощенностью, длительностью заболевания, а также динамикой САД, ДАД, КСО, КДО, УО, ФВ.

Таким образом, следует отметить, что роста ММЛЖ на фоне терапии либо не произошло (СЛЗ), либо ММЛЖ уменьшилась (ГТЗ), что является позитивным результатом терапии.

В отличии от БаЬа^т 1993, мы не получили достоверного снижения массы и индекса массы миокарда ЛЖ на фоне приема СЛЗ. В данном случае, возможно, имеет место преобладающее влияние локальной РААС, а также химазы, блокада которой не характерна мя СЛЗ. Другим объяснением может служить недостаточная

фодолжительность лечения и его начало на разных сроках развития "ЛЖ. По данным Franz I.W., 1994 г процент регресса ГАЖ возрастал с 54,5% до 44,1% при увеличении сроков терапии с 1 до 5 лет.

После проведенных крупномасштабных исследований (STOP 1991, 5НЕР 1991), подтвердивших способность диуретиков снижать риск :ердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ, интерес к фепаратам этого класса вновь возродился. Massie В.М. 1992 приводит данные Reichek о том, что ГТЗ в течение 11 мес снижал ММЛЖ на 18%. senior et al 1993 отмечает регресс ГЛЖ при применении индопамида на 17%, ГТЗ- на 4% после 6 мес лечения. В нашем исследовании ГТЗ 5ызывал достоверный регресс ММЛЖ, подтверждая тем самым :пособность диуретиков снижать степень ГЛЖ [Hamaguchi A. et al. 1995, Dahlof В. 1991, Schmieder R.E. et al. 1995].

Механизмы регрессии ГЛЖ могут быть различными. Прежде зсего, она может происходить вследствие влияния на гемодинамику, а именно, снижения периферического сосудистого тонуса, уменьшения тостнагрузки на ЛЖ, и напряжения его стенок, стабилизация объема циркулирующей крови [Дядык А.И. и соавт. 1995, Mancia G. et al. 1993, víorisco С. et al. 1993]. По данным Liebson P.R. et al. 1995 ГЛЖ лучше соррелирует с сердечным выбросом, УО, ОПС. С другой стороны, уменьшение ММЛЖ может быть связано со способностью некоторых фепаратов снижать токсическое действие А И, влиять на метаболические процессы в миокарде, уменьшать содержание коллагена Lucarini A.R. et al. 1994, Brilla С. et al. 1993].

Учитывая ведущую роль РААС в возникновении ГЛЖ, эолыпинство исследователей считает их более предпочтительными в достижении регресса ММЛЖ [Dahlof В. 1992, Morisco С. et al. 1993, jchimeder R.E. et al. 1995]. Преобладающее воздействие ИАПФ на РААС, :вязанное, во-первых, со способностью препаратов предупреждать токсическое влияние А II и тормозить пролиферацию фибробластов Дядык А.И. и соавт. 1995, Morisco С. et al. 1993], и, во-вторых, с юзможностью предупреждать трофическое воздействие А II, эбуславливает обратное развитие гипертрофии кардиомиоцитов и /меныпение содержания коллагена в миокарде [Dahlof В. et al. 1992, Brilla С. et al. 1993, Lucarini A.R. et al. 1994]. Однако, по результатам других работ уменьшение ГЛЖ на фоне приема ИАПФ оказалось ^достоверным [Дядык А.И. 1995, Messerli et al. 1992].

По данным метанализа более 400 работ за 1993 г [Schimeder R.E. et il. 1995] степень регресса ГЛЖ была выше у пациентов, лечившихся

ранее и длительное время. В нашем исследовании такой зависимости hi обнаружено.

Нами не получено также достоверной корреляционно! зависимости динамики ГЛЖ от пола, возраста, длительност] заболевания, исходного значения ММАЖ, степени снижения АД, чт( полностью подтверждает данные литературы [Hamaguchi A. et al. 199i Gottdiener et al. 1995, Devereux R.B. et al. 1993, Tomargo J. et al. 1993] Однако, уровень АД играет роль в динамики ГЛЖ, т.к. по нашиг данным у пациентов, досрочно завершивших исследования из-з< отсутствия гипотензивного эффекта, ММЛЖ либо возрастала, либ< оставалась без динамики. По-видимому, существует также взаимосвяз между динамикой ММЛЖ, наследственной отягощенностью по ГЕ возрастом, т.к. в нашем исследовании динамика ММЛЖ отсутствовал, в большем проценте именно у лиц с отягощенной наследственностью п< ГБ и старше 45 лет, что необходимо учитывать при определении сроко: наблюдения за изменением ГЛЖ на фоне терапии и при выбора оптимального гипотензивного препарата. В ряде работ [Fletcher P.J. et а, 1985, Sugishita Y. et al. 1990] описано преимущественное снижени ММЛЖ у больных с избыточным весом, однако, нами не обнаружен! подобной зависимости.

Динамика ГЛЖ через 6 мес после прекращения лечения силазаприлок

и гидрохлоротиазидом.

Через 6 мес после прекращения лечения силазаприлом 1 гидрохлоротиазидом повторно, вне зависимости от гипотензивноп эффекта, обследовано 45 больных ( СЛЗ: п = 25, ГТЗ: п = 20 ) из 5, первоначально включенных в исследование. В этот период все пациенть получали терапию гипотензивными препаратами различных групп Однако, строгий контроль за динамикой АД и регулярностью лечени: не осуществлялся.

Через 6 мес после прекращения лечения СЛЗ и ГТЗ мы получил! достоверный подъем АД. Однако, интересен тот факт, что в группе получавшей ранее СЛЗ, подъем САД оказался значительно ниже, чем i группе, принимавшей ранее ГТЗ, что может свидетельствовать, в какой то мере, о более устойчивом действии СЛЗ на течение ГБ в сроке ( месяцев наблюдения (рис. 6-7).

Рисунок 6

ДИНАМИК* СМ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ Р<0.05

220 200

ti Ё. 180 I

F<0.C6

т

т

24Н5ХОЯ

6MEC

Рисунок 7

ДИНАМИК* ЛАД ПОСТЕ ТЕРАПИИ

Р <0.05

О СЛЗ

ESD гга

SMEC

Примечание: САЗ: п= 25 больных, ГТЗ: п= 20 больных

После прекращения контролируемого лечения САЗ и ГТЗ кроме ^Д изменились и другие показатели. Так у 42 больных ГЛЖ увеличилась на 5-10 %, у 3 пациентов динамика массы оказалась менее »%. Соответственно произошло изменение КСО, КДО, УО, ФВ (табл. 3).

Таблица 3. Показатели внутрисердечной гемодинамики через 6 мес [реле прекращения терапии СЛЗ и ГТЗ (по данным МРТ)._

показатели в общей группе (п=45) 24 нед лечения СЛЗ й ГТЗ через 6 мес после отмены ГТЗ и СЛЗ

КДО (мл) 148,2 +_ 4,3 155,6 +. 5,9**

КСО (мл) 46,0 +. 2,0 52,1 ± 3,4 **

УО (мл) 104,5 +_ 3,7 103,5 ± 4,3

ФВ (%) 69,3 ± 0,9 66,5 i 1,6*

*-р<0,01 *-р<0,05

В ходе исследования оказалось, что увеличение ММЛЖ на 8-10% юрез 6 месяцев после прекращения лечения СЛЗ и ГТЗ произошло у юльных (73%), получавших монотерапию, вне зависимости от класса ипотензивного препарата. При комбинациях препаратов различных ипотензивных групп такой рост ММЛЖ был только у 30%..

Через 6 месяцев после прекращения терапии СЛЗ и ГТЗ не »тмечено достоверных различий в изменении ММЛЖ у больных с

хорошим гипотензивным эффектом на фоне приема ГТЗ и САЗ и ) больных, досрочно завершивших исследование в связи с отсутствиек такового. В обеих группах (принимавших ранее САЗ и ГТЗ) значительнс увеличилась ММЛЖ (рис. 8).

Рисунок{

Примечание: СЛЗ: п= 25 больных, ГТЗ: п= 20 больных.

Такая выраженная динамика объясняется, по-видимому нерегулярной гипотензивной терапией другими препаратами, т.к. у те? больных (3 чел), которые точно исполняли все рекомендации пс лечению ГБ исследуемые показатели существенно не изменились. ¥ тому же, значения САД, ММЛЖ, полученные через 6 мес после прекращения лечения СЛЗ и ГТЗ достоверно коррелировали межд} собой, поэтому увеличение ММЛЖ косвенно можно объяснить потерер гипотензивного эффекта. ,

Ухудшились показатели внутрисердечной гемодинамики (табл. 4) Однако, рост КДО оказался достоверно меньше в группе, получавшей СЛЗ. Достоверно различными были и показатели УО.

При достоверном увеличении КДО в обеих группах через 6 ме< после прекращения терапии СЛЗ и ГТЗ более высокие цифры отмечень в группе, получавшей ГТЗ. В этой группе оказался большим УО. Такие данные могут свидетельствовать о более быстром ухудшенш фунуциональной способности миокарда в группе, принимавшей ранее ГТЗ.

'аблица 4. Показатели внутрисердечной гемодинамики после [рекращения лечения САЗ и ГТЗ (по данным MPT).___

показатель СЛЗ ГТЗ межгрупповые

(п=25) (п=20) различия (р)

КДО! (мл) 149,6 _+ 5,3 146,5 +_ 7,1 нд

кдо2 156,0 ± 7,1* 160,1 +. 9,8* р<0,05

КСС»! (мл) 45,4 _+ 2,0 46,7 +_ 3,9 НД

к со2 53,8 ±_ 4,2* 52,4 +. 3,7* НД

УО, (мл) 104,4 +_ 4,1 104,7 6,6 НД

уо2 102,2 _+ 5,6 107,7 +_ 6,1 р<0,05

ФВ, (%) 69,8 1,0 68,7 _+ 1,7 НД

ФВ2 65,5 _±..1,4* 67,3 +_ 2,1 НД

- 24 нед лечения СЛЗ и ГТЗ 2- через 6 мес после прекращения терапии

- достоверная динамика показателя внутри группы.

Следовательно, терапия СЛЗ, в данном случае, оказывала более ¡лагоприятное действие. Возможно, это связано с дополнительным лиянием препарата преимущественно на собственно кардиомиоциты. чак, по экспериментальным данным У11р1Б е1 а! 1994 силазаприл у СГТ :рыс вызывал значительные позитивные морфологические изменения в равнении с каптоприлом. По мнению СоЫке е! а] 1994 ИАПФ 'лучшают метаболические процессы в результате снижения уровня и ктивности лактат-соединений и креатин- киназы на 40-60%, увеличивая I свою очередь энергетически богатые фосфатные соединения на 300%.

При корреляционном анализе не выявлено четкой зависимости гежду изменением ММЛЖ и изменением САД, ДАД, исходной ЛМЛЖ, наследственной отягощенностью. При индивидуальном анализе ;аждого больного результаты оказались аналогичными.

Таким образом, . проведенное нами исследование подтвердило ,анные литературы об успешном использовании силазаприла в дительной монотерапии ГБ. Кроме того, позитивное влияние его называется и в отдаленном периоде, даже после прекращения лечения.

Показатели диастолической функции ЛЖ до и после гипотензивной терапии силазаприлом и гидрохлоротиазидом.

При ГЛЖ на фоне АГ происходит нарушение ДФЛЖ, [редшествующее развитию систолической дисфункции и

характеризующееся изменением его расслабления, податливости приводящих к нарушению диастолического наполнения [Ласкин С.А. v. соавт. 1989, Douglas P.S. et al. 1989, Phillips R.A. et al. 1989]. Нарушение ДФЛЖ при ГЛЖ связывают с изменением геометрии ЛЖ миокардиальным фиброзом, нарушением взаимного расположена кардиомиоцитов, изменением внутри- и внеклеточного баланса кальция субэндокардиальной ишемией, нарушением электрической активное^ [Бобров В.А. и соавт. 1989, Гургенян C.B. и соавт. 1991, Rosenthal L.J 1992, Agabiti-Risei Е., Muieson M.L. 1993].

В нашем исследовании при оценке трансмитрального кровотоке ДЭхо-КГ индекс E/A оказался низким ( <1 ), что может свидетельствовать об имеющихся нарушениях ДФЛЖ. Однако показатель E/A не является совершенным- С возрастом у людей сс здоровым сердцем уменьшается доля кровотока в раннюю фаз} диастолы, а кроме того, на трасмитральный кровоток влияет положение контрольного объема по отношению к створкам митрального клапана положение датчика, тела больного, фазы дыхания, наличие аортальной v митральной регургитации [Шиллер Н., Осипов М.А. 1993, Mirsky J. 1990 и целый ряд других факторов.

При анализе динамики показателя E/A на фоне терапии не выявлено достоверного изменения как в группе, принимавшей САЗ , тa^ 'и в группе, получавшей ГТЗ ( табл. 5)

Таблица 5. Динамика индекса E/A на фоне лечения САЗ и ГТЗ.

E/A СЛЗ (п=23) ГТЗ 1п=23) Р

1-я нед лечения 24-я нед терапии 0,99 +_ 0,05 0,99 +. 0,06 0,97 ± 0,05 0,97 +_ 0,06 - НД НД

Примечание: внутри групп значения р>0,05

Индекс E/A оставался без динамики ( 36 чел.) в большем случае ) больных, имевших либо отягощенный наследственный анамнез по Г! (21 чел.) , либо длительность заболевания более 10 лет (21 чел.). И: пациентов, у которых индекс E/A уменьшился ( б чел. ), у большинстве также была отягощена наследственность по ГБ (4 чел.) или длительност! ГБ. более 10 лет (4 чел.). Возраст, пол, уровень АД, предшествующа} терапия существенного влияния не оказывали. Таким образом, Kaf наследственная отягощенность, так и длительность заболевания могу определять эффективность терапии в отношении ДФЛЖ. Несмотря ш

), что при корреляционном анализе четкой взаимозависимости «гамики индекса Е/А, длительности заболевания и наследственной гягощенности обнаружено не было.

В группе больных, досрочно завершивших лечение из-за ээффективной гипотензивной терапии ( 9 чел ), у 3 (САЗ) индекс Е/А э изменился, у 1 ( САЗ )- уменьшился с 0,9 до 0,7, у 5 ( 4- ГТЗ, 1- САЗ ) эоизошло увеличение индекса Е/А, который стал больше 1.

В литературе существуют противоположенные мнения о тимосвязи Е/А и АД [Fagard R. 1992, Dianzumba S.B. et al. 1986, Gardin . 1987, White W.B. et al. 1989]. Мы не получили корреляций между эовнем САД, ДАД и Е/А. Не было найдено также взаимосвязи Е/А и \Ж, что согласуется с данными других авторов [Fouad F.M. et al. 1984, (lillips R.A. 1989,1993, Rosenthal J. 1992, Kirlin P.C. et al. 1995] о эзникновении диастолической дисфункции раньше ГЛЖ.

По имеющимся литературным данным, регресс ГЛЖ эпровождался улучшением ДФЛЖ [Колодин М.И. и соавт. 1995, Shahi [. et al. 1990, White W.B. et al. 1989]. Объясняют подобный эффект тажением постнагрузки ЛЖ, нормализацией геометрии ЛЖ, ченыдением миокардиального фиброза и улучшением коронарной эрфузии [Дубов П.Б. 1985, Agabiti-Risei Е., Muieson M.L. 1993, Morisco . et al. 1993, Ganau A. et al. 1990]. Из препаратов, улучшающих ДФЛЖ, элыпинство авторов выделяют ИАПФ [Messerli F.H. et al. 1992, Phillips .A. 1993, Betocchi S., Chiariello M. 1992].

По нашим данным у пациентов без динамики Е/А (36 чел.) в эльшей степени не наблюдалось и изменения ММЛЖ (18 чел.), а у -щ, у которых ДФЛЖ улучшилась (4 чел.) по результатам ДЭхо-КГ, не ыло увеличения ММЛЖ в сравнении с теми, у которых произошло судшение ДФЛЖ. Такие данные могут свидетельствовать о ^благоприятном влиянии ГЛЖ на функциональное состояние иокарда, несмотря на то, что мы не получили при корреляционном гализе четкой зависимости динамики Е/А от ММЛЖ, КСО, КДО, УО ФВ.

Выделив группу больных ( 9 чел: 5 муж, 4 жен ), у которых индекс /А претерпел выраженные изменения ( стал >1 или <1; СЛЗ: п = 4, ГЗ: п = 5), мы провели исследование ДФЛЖ методом кино-МРТ. С гедрением этой методики появились сообщения о возможности ее пользования в целях оценки показателей ДФЛЖ [Rappezi С. et al. 394, Hartialla J.J. et al. 1994, Forbat S.M. et al. 1994]. Обычно изучают зменение объема ЛЖ во времени с построением кривой "объем-

время" и ее первой производой [Синицын В.Е. 1995, Стукалова О.В 1995, Soldo S.J. et al. 1994]. Учитывая хорошие корреляции npv сравнении максимальной скорости раннего диастолического заполненш ЛЖ, полученной при кино-МРТ и той же величиной, вычисленной ДЭхо-КГ [Pappezi С. et al. 1994, Coulden R., Lipton M.J. 1992], мы в свое£ работе использовали данный индекс, а также показатель фракции наполнения и величины их производных.

Изменения максимальной скорости раннего наполнения v фракции наполнения оказались недостоверными ( р>0,05 ). Также не произошло достоверной динамики этих показателей, корригированны} по КДО, КСО, УО (табл.6).

Таблица 6. Динамика индексов ДФЛЖ на фоне терапии СЛЗ и ГТЗ.

Данные МРТ.

индекс 1-нед терапии 24-я нед терапии Р

PFR (мл/с) 348,9 +. 36,8 360,0 _+ 52,0 НД

PFR/КДО (с"1) 2,3 +, 0,3 2,3 j£ 0,3 НД

PFR/KCO (с*1) 7,5 ± 0,7 7,5 0,9 НД

PFR/УО (с'1) 3,4 ± 0,5 3,5 ± 0,5 НД

FF (мл) 33,0 +_ 5,3 35,0 ±_ 5,1 НД

FF/КДО ( % ) 22,0 +_ 3,0 22,4 ±_ 2,9 НД

FF/KCO ( % ) 68,0 +_ 8,0 69,0 ±_ 7,4 НД

FF/УО ( % ) 33,0 ± 6,0 33,7 ±_6Л НД

Примечание. РБИ- максимальная скорость раннего диастолическогс наполнения РБ- фракция наполнения.

При корреляционном анализе не найдено достоверно* зависимости максимальной скорости. раннего заполнения и фракцш наполнения от возраста, пола, длительности заболевания, САД, ДАД ММЛЖ, Е/А. Аналогичные данные получены между коррегированно! по КСО, КДО, УО скоростью раннего заполнения, а также фракцш наполнения и теми же показателями. Результаты индивидуальной анализа по каждому больному также оказались аналогичны. Однако динамика максимальной скорости раннего заполнения ЛЖ, зависила о' динамики ММЛЖ (г—0,67 р<0,05 ), а также динамики Е/А ( г = 0,7." р<0,05 ). Справедливо то же утверждение для изменение коррегированной по КДО максимальной скорости раннего заполнени 1 динамикой ММЛЖ (г = -0,71 р<0,05 ), динамикой Е/А (г = -0,8б р<0,01)

Определялась взаимосвязь между динамикой коррегированной по КСО :коростью раннего заполнения ЛЖ, динамиками ММЛЖ ( г = -0,73 ><0,05) и E/A (г = -0,92 р<0,001 ). Достоверно коррелировали между :обой динамика коррегированной по УО максимальной скорости >аннего заполнения и динамика индекса E/A (г = -0,87 р<0,05 ).

Таким образом, все индексы ДФЛЖ, определенные кино-МРТ, юдобно индексу E/A, не коррелировали с возрастом, полом, бдительностью заболевания, АД, не было корреляций и с ГЛЖ. Однако, денамика как скорости раннего заполнения, так и ее производных от СДО, КСО, УО четко коррелировали с динамикой ММЛЖ. Кроме того, 1зменение данных индексов хорошо коррелировало с динамикой E/A. \дя показателей фракции наполнения и ее производных аналогичных достоверных корреляций не обнаружено.

При анализе динамики ДФЛЖ по данным МРТ у каждого тциента оказалось, что индексы ДФЛЖ не изменились на фоне 'ерапии ( 4 чел. ) или ухудшились ( 2 чел. ) в большей степени у гациентов, имевших отягощенный наследственный анамнез или возраст юлее 45 лет. Кроме того, при ухудшении ДФЛЖ (2 чел.) или при >тсутствии ее динамики (4 чел.) на фоне терапии как СЛЗ так и ГТЗ, по ¡днным МРТ, ММЛЖ у большинства из них либо не изменялась (4 [ел.), либо увеличивалась (1 чел.). Динамика индексов ДФЛЖ, шределенных методом МРТ, не зависила от пола предшествующей ■ерапии, изменений САД и ДАД.

Таким образом, наши данные, полученные методом МРТ, оказались юпоставимыми с результатами ДЭхо-КГ и еще раз доказывают юзможное применение кино-МРТ для оценки ДФЛЖ.

Динамика объема и протяженности митральной регургитации на фоне

терапии.

В результате проведенного исследования у 27 человек ( 47% ) из 55 >бследованных больных с ГБ II ст и ГЛЖ по данным МРТ определялась 4P мягкой и средней степени тяжести. Эта цифра близка к частоте ¡ыявляемого при кино-МРТ турбулентного потока у здоровых лиц Choong Ch.Y. et al. 1989, Mizowitz S.A. et al. 1990], причиной которой :вляется недостаточность задне- медиальной комиссуры митрального лапана [Cacciapuoti F. et al. 1993], однако, для гемодинамически начимых потоков характерны большая протяженность и длительность, . также различная форма потока MP [Nishimura Т. et al. 1989, Reichek N. 994, Saikh M.A., Lavine S.J. 1988, Simpson A„ Sahn D.J. 1992].

Пациенты с МР по клиническим и инструментальным данныг-достоверно не отличались от тех, у которых ее не наблюдалось. Д< начала лечения объем МР в среднем составил 0,8 +_ 0,02 мл протяженность- 1,5 _±_ 0,03 см. При повторном исследовании объем М1 в целом по группе достоверно не изменился ( 0,6 +_ 0,02 мл ), . протяженность МР снизилась до 1,1 +_ 0,02 см ( р< 0,05 ).

Как видно из табл. 7, в подгруппе больных, получавших САЗ достоверной динамики МР не наблюдалось, в то время, как при леченш ГТЗ показатели МР ( объем и протяженность ) уменьшились.

Таблица 7. Динамика митральной регургитации на фоне терапии СЛ!

и ГГЗ.

показатели больные с подгруппа 1 подгруппа Р 1-2

МР (САЗ) 2 (ГТЗ)

(п=27) (п=15) (п=12)

объем MPj (мл) 0,8 ± 0,02 0,6 ± 0,01 1,1 ± 0,03 р<0,05

объем МР2 0,6 +. 0,02 0,4 _+ 0,03 0,6 _+ 0,02* НД

протяженность MPj 1,5 ± 0,03 1,4 +. 0,02 1,6 _+ 0,03 НД

(см)

протяженность МР2 1,1 _+_ 0,02' 1,3 +. 0,02 0,9 +. 0,01* р<0,05

Примечание. МРГ митральная регургитация до терапии МР2- на фоне терапии

* - достоверное изменение показателя внутри подгруппы

Выявленная в ходе работы тенденция к уменьшению объема М под влиянием САЗ не достигла статистической значимости. Эта находк противоречит имеющимся в литературе данным о позитивном влияни: ИАПФ на течение ГБ и функционально способность ЛЖ [Schon H.F 1994, Fujita N. et al. 1993], а также МР. Недостаточная эффективност САЗ, возможно, объясняется достоверно различными исходным показателями МР в двух сравниваемых подгруппах при имевшейс корреляционной зависимости изменения объема МР от.исходных е значений ( г = 0,86 р<0,005 ). Возможно, что на подобный результа оказало влияние недостаточное число больных, длительно лечившихс САЗ, либо сроки наблюдения.

У 9 больных, досрочно завершивших лечение в связи_ недостаточным гипотензивным эффектом объем и протяженность М достоверно не изменились: протяженность в начале лечения была 2,1 -

04 см, объем- 1,0 _+. 0,02 мл, в конце терапии протяженность составила 9 _+ 0,03 см, объем- 0,9 .+ 0,01 мл.

Дополнительное исследование объемов ЛЖ показало, что на фоне риема ГТЗ также произошло достоверное уменьшение КДО ( со 70,1_+Ю, 1 мл до 155,5 + 8,1 мл ), в то время, как остальные показатели е изменились. Уменьшение выраженности МР при длительном рименении гидрохлортиазида, может быть, обусловлено как меньшением объема плазмы и внеклеточной жидкости, так и остепенным снижением постнагрузки в результате уменьшения ПСС и ДО [Белоусов Ю.Б. и соавт. 1993]. В целом, уменьшение постнагрузки лаготворно влияет на выраженность МР, что убедительно доказано анее [Мареев В.Ю. 1990, Stevenson L.W. et al. 1987].

Не обнаружено корреляционной зависимости между наличием, гепенью выраженности МР и наличием или отсутствием япотензивного эффекта у больных, получавших ИАПФ или диуретик. )то позволяет сделать вывод о том, что наличие МР мягкой и средней яжести у больных ГБ не влияет на эффективность гипотензивной ерапии изученными препаратами.

Эти результаты отличаются от данных, полученных у больных с ердечной недостаточностью, где одним из критериев рефрактерности к роводимой терапии различными группами препаратов является МР УГареев В.Ю. 1990]. Не выявлено достоверных корреляций между вменением объема МР и САД, ДАД , КДО, КСО и УО.

Таким образом, у 47% амбулаторно обследованных больных ГБ 11т ( согласно критериям ВОЗ ) и ГЛЖ по данным МРТ выявлена [итральная регургитация, наличие которой не влияло на эффективность ипотензивной терапии силазаприлом и гидрохлортиазидом. достоверное уменьшение объема МР отмечено у больных, получавших идрохлортиазид.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Результаты нашего исследования показали, что гипотензивное ействие нового ингибитора АПФ- силазаприла сопоставимо с ипотензивным действием тиазидового диуретика- гидрохлоротиазида. 1ри этом эффективность монотерапии составила 56% (СЛЗ) и 70% ГТЗ). У лиц с отягощенной наследственностью по ГБ или при лительности заболевания более 10 лет монотерапия в подавляющем ольшинстве оказалась неэффективной. По-видимому, у этой категории

больных следует отдавать предпочтение комбинированном использованию различных групп гипотензивных препаратов.

Несмотря на то, что достоверное снижение массы миокарда Л> наблюдалось только при приеме гидрохлоротиазида, силазапри препятствовал прогрессированию ГАЖ ( по данным МРТ ). Возможн( что статистически достоверное уменьшение массы миокарда ЛЖ пр приеме САЗ можно ожидать при более длительной терапии, т.к. п данным Franz I.W. 1994 г процент регресса массы миокарда возрастает увеличением длительности гипотензивного лечения.

Следует отметить, что хотя отсутствовала прямая корреляционна зависимость динамики ГАЖ от АД, при индивидуальной оценк показателей у каждого больного более выраженное снижение масс: миокарда ЛЖ наблюдалось у больных с гипотензивным эффектом.

Терапия силазаприлом и гидрохлоротиазидом в равной степен препятствовала и ухудшению диастолической функции. Пр качественном анализе более выраженная динамика индексе диастолической функции была у пациентов без отягощенного анамне: по ГБ, длительностью ГБ до 10 лет, а скорость раннего наполнения Л> и ее производные ( по данным МРТ ) улучшались на фоне препарате преимущественно у больных моложе 45 лет. Однако, пр корреляционном анализе прямой зависимости диастолической функци от возраста, наследственной отягощенности, длительности заболевани получено не было.

Выявленная митральная регургитация мягкой и средней степени наших больных не влияла на эффективность гипотензивной терапии достоверно уменьшалась при приеме гидрохлоротиазида.

После прекращения контролируемого лечения силазаприлом гидрохлоротиазидом через 6 мес наблюдался резкий рост уровня А/ ГЛЖ, объемов ЛЖ, что может быть связано с нерегулярным приемо других гипотензивных препаратов. Причем, в группе, ранее получавше силазаприл, рост АД и увеличение объемов ЛЖ оказались достоверн более низкими по сравнению с группой, принимавшей ране гидрохлоротиазид, что свидетельствует о более стабилизирующе действии силазаприла даже после прекращения его приема. Учитывгз развитие осложнений у больных ГБ II ст с ГЛЖ, в особенност сердечной недостаточности, такие данные могут иметь значение пр выборе гипотензивной терапии.

выводы.

1. По данным рандомизированного двойного слепого исследования ингибитор АПФ- силазаприл в суточной дозе 5 мг и диуретик-гидрохлоротиазид 50 мг/сут в качестве монотерапии на протяжении 6 месяцев нормализуют или значительно снижают диастолическое артериальное давление соответственно у 56% и 70% больных гипертонической болезнью (диастолическое АД от 95 до 115 мм.рт.ст.) и гипертрофией левого желудочка при хорошей переносимости.

2. Оба препарата препятствовали прогрессированию гипертрофии левого желудочка ( по данным МРТ ) у включенных в исследование больных. В конце 6- месячного курсового гипотензивного лечения достоверное уменьшение массы миокарда левого желудочка произошло на фоне приема гидрохлоротиазада. Индекс массы миокарда снизился на 1,6% и 3,9% от исходной величины у больных, получавших силазаприл и гидрохлоротиазид соответственно.

3. Шестимесячная терапия силазаприлом и гидрохлоротиазидом не оказала существенного влияния на исходно нарушенную диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка по данным допплер-эхокардиографии и МРТ. Отмеченное при этом достоверное уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка в обеих группах ( по данным МРТ ) указывает на улучшение систолической функции.

4. Митральная регургитация мягкой и средней степени, выявленная ( по данным МРТ ) у 47% больных гипертонической болезнью II ст с гипертрофией левого желудочка не влияет на эффективность гипотензивной терапии силазаприлом и гидрохлоротиазидом. Гидрохлоротиазид в течение 24 недель лечения по сравнению с силазаприлом достоверно уменьшает объем митральной регургитации.

5. После завершения контролируемого лечения и нерегулярного приема гипотензивных препаратов в течение 6 месяцев у включенных в исследование больных вновь увеличился уровень артериального давления, степень гипертрофии левого желудочка, объемы левого желудочка, причем в группе, принимавшей ранее диуретик эти изменения были более выраженными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе гипотензивной терапии у больных гипертоничеа болезнью II ст и гипертрофией левого желудочка необходимо учитыв наследственную отягощенность и длительность заболевания. Г давности гипертонической болезни более 10 лет и отягощен! наследственном анамнезе (наличие гипертонической болезни у одн из родителей) предпочтительнее начинать лечение с компле гипотензивных препаратов.

2. 'Методики МРТ сердца ("суммационный метод" или "площе длина") для определения массы миокарда у больных гипертоничеа болезнью могут быть применены как в целях диагностики гипертро4 левого желудочка, так и для наблюдения ее динамики на фоне прие гипотензивных препаратов как альтернативный и более точный мето случаях невозможности использования эхо-кардиографии.

3. Кино-МРТ может являться методом выбора не только , диагностики митральной регургитации и нарушений диастоличеа функции, но и для изучения их динамики на фоне гипотензив! терапии у больных гипертонической болезнью II ст (по критериям ВС

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение магнитно-резонансной томографии для оценки массы миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией.//"Материалы научно-практической конференции "Магнитно-резонансная томография в медицинской практике"-Москва,1995 октябрь-С.53. (Соавт. Синицын В.Е., Карпов Ю.А.)

2. Влияние силазаприла и гидрохлоротиазида на митральную регургитацию у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка по данным магнитно-резонансной томографии. //"Кардиология"-1996-т.36.-Ы9-С.13-17. (Соавт. Синицын В.Е., Стукалова О.В., Каган-Пономарев М.Я., Вильчинская М.Ю., Карпов Ю.А.)

3. Similar effects of Cilazapril and hydrochlorothiazide on left ventricular mass index (by Magnetic Resonance Imaging) in hypertensive patients with previous long-term antihypertensive treatment.//The Abstracts, Proc. of the 16th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Glazgo, June 23-27,1996. (Соавт. Karpov Yu., Sinitsyn V.,Vilchinskaya M., Fetkovska N., Haasner D., Rames A.)

1. The long-term effects of Cilazapril and hydrochlorothiazide on mitral regurgitation (by magnetic resonance imaging) in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy.// The Abstract, Proc. of the XVIIlth Congress of the European Sosiety of Cardiology, Birmingham, August 2529, 1996. (Соавт. Karpov Yu., Sinitsyn V.,Vilchinskaya M„ Fetkovska N., Haasner D., Rames A.)