Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сравнительная оценка вариантов иммуномодулирующей терапии при инсулинзависимом сахарном диабете в период канифестации

ргб оа

- 3 ИЮП «95

На правах рукописи

СЕВЕРИНА Татьяна Ильинична

УДК 618.379-008.64:615,37

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ИШНОМОДУЛИРЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНСЗЛИНЗЙВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ В ПЕРИОД МАНИФЕСТАЦИИ

14.00.03-зндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских надк

Москва-1995

/7. ,

/ 4 /

Работа выполнена в Уральской государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Й.И. БЙ/1ЙБ0ЛКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.й, МЕЛЬНИЧЕНКО

доктор медицинских наук Г,Г. МЙИЙЕВЙ

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится << ' у >>

года ё ^^ часов на заседании диссертационного Совета К 74.05.02 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская, 2).

С диссертацией мошно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.Н. Сеченова (Москва, Зубовская, 1)

Автореферат разослан >> &1935 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.П. ФИСЕНКО

- J -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕ МЫ. Сахарный диабет С СД) является самым распространенным заболеванием среди эндокринной патологии. Частота явного СД среди населения экономически развитых стран достигает 2-4Z (Доклад исследовательской группы 803,1987; М.И, Балаболкин, 198?; Мазовецкий А.Г.«Беликов В.К. ,1987).

В связи с больной распространенность» и ростом заболеваемости СД в настоящее время относят к социальным болезням.

Особенно высокую социальную значимость имеет инсулинза-висимый сахарный диабет (ИЗСД), поскольку развивается в молодом возрасте и его многочисленные сосудистые ослоянения поражашт больных в наиболее активном периоде жизни.

В настоящее время считается общепризнанной аутоиммунная концепция генеза ЙЗСД. Аутоиммунный процесс, приводящий к деструкции В-клеток подаелудочной железы и инсулиновой недостаточности, развивается под влиянием г.овреадакщих Факторов [химические вещества, вирусы) у лиц, имеющих генетическую предрасполоаенносгь к развитию этого заболевания (М.И. балаболкин, 1987; Т.Л, Кураева, 1991; ScherbauiB H.fl. et al,, 1987; Bottazzo G.F. et al., 1989; C. Boitard, 1991).

Учитывая эти данные, обосновано применение иммунокорри-гирукщей терапии у больных с вновь выявленным ИЗСД. Апробированные ранее различные варианты неспецифической иммуносуп-рессии: цитостатики сДедов И,И.и соавт.,1993; Sutherland

D.E.R.et al.,1984), глвкокортикоиднне гормоны tfi.S. Eisenbarth,1985; Не1ике К, et al., 1987 ), левамизол СНравец

E.Б. и соавт.,1990), циклоспорин (Bougneres P.F. et al.,1988; Lipton R. et al.,1990) проявляли весьма слабый и непродолжительный эффект в отношении предохранения инсулярного аппарата от окончательной аутоиммунной деструкции, а их побочные

- 4 -

действия представляли серьезную опасность.

В сеязи с этим проводится изучение других иммунокоррек-торов, назначение которых не вызывало бы побочных эффектов; циамексон (Kohler Е. et al.,1989), иммуноглобулин (Я.ft. Александровский,1988; Н.К.ЙкегЫо®, 1980), тимические гормоны (. Чеботарев Б.Ф., Петренко З.Й., 1989; Кравец Е.Б. и соавт.., 1992; Покровский В.И. и соавт., 1992; Sztein М.В., Goldstein ft.L., 1986), никотинамид (йишко П.И. и соавт.,1933; Горельшева Е.А. и соавт.,1993; P.Pozzilli,1989), но достоверных результатов эффективности вышеназванных препаратов пока не получено.

Целью настоящей работы явилось сравнительное изучение вариантов иммуномодулирущей терапии (тактивин, тимогексин, иммуноглобулин, никотинамид) у больных ИЗСД в период манифестации с учетом состояния функциональной активности остров-KOBcrG аппарата подкелудочной аелезы, распространенности маркеров некоторых панкреотрспных вирусов и ассоциативных связей с антигенами HLfl системы,

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Уточнить состояние функциональной активности остров-кового аппарата поджелудочной железы у больных ИЗСД в период манифестации.

2. Изучить распространенность маркеров вирусов Коксаки В, эпидемического паротита, вирусного гепатита среди больных с впервые выявленный ИЗСД,

3. Определить наличие ассоциативных связей СД I типа с антигенами HLP. системы в Уральском регионе.

4. Изучить состояние иммунного статуса у больных ИЗСД в период манифестации.

5. Оценить эффективность лечения больных с впервые выявленным ИЗСД тактизином, тимогексином, иммуноглобулином и ни-котинамидом на основании анализа показателей секреции инсулина и состояния иммунитета.

6, Дать сравнительную оценку вариантов иммунокорригирую-щей терапии,

Научная новизна работы;

- впервые представлена иммуногенетическая характеристика СД I типа в Уральском регионе;

- изучена распространенность маркеров гепатита В среди больных с впервые выявленным ИЗСД;

- показан иммуномодулирунщий эффект тактивина у больных ИЗСД в период манифестации;

- апробировано применение тимогексина у Сольных СД;

- уточнено иммунокорригирующее влияние иммуноглобулина у больных с впервые выявленным СД I типа.

Практическая значимость. Доказано наличие вторичного иммунодефицита у больных ИЗСД в период манифестации и на протяжении первого года инсулинотерапии.

С целью нормализации иммунного статуса предложена тактика дифференцированной иммунокоррекции. При наличии Т-клеточ-ного иммунодефицита рекомендовано лечение тактивином или ти-могексином с проведением длительной поддерживающей терапии. При выявлении супрессии гуморального иммунитета показано применение иммуноглобулина.

Положения, выносимые на защиту:

- клиническое течение ИЗСД сопровождается изменениями иммунного статуса больного;

- в лечении вторичного иммунодефицита при ИЗСД важное место принадлежит иммунокорригирующей терапии.

Внедрение результатов исследования. Предложенная тактика лечения больных с впервые выявленным ИЗСД внедрена в работу эндокринологических отделений г.Екатеринбурга и Свердловской области.

Данные, полученные в результате проведенного исследования, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами IV и VI курсов лечебно-профилактического факультета НГМЙ.

Рационализаторские предложения - удостоверение NN301,302 от 07.02.92.

Апробация работы. Основные положения работы долоаены и обсуждены на заседаниях Свердловского областного научно-практического общества эндокринологов (1990,1991,1992, 1993,1994), в докладе на II Всероссийском съезде эндокринологов (1991), конференции кафедры внутренних болезней N1 с курсом эндокринологии НГКИ (1993, 1995), Публикаци, По теме диссертации опубликовано 10 работ, 2 приняты в печать,

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация изложена ка 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, вызодов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками. Библиография включает 193 источника (76 отечественная, 117 зарубекных). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе представлены результаты обследования и лечения 110 больных (52 мунчины, 58 аен-щин), в возрасте 15-55 лет (средний возраст 27,18+1,02 лет) с впервые выявленным СД 3 типа, находившихся на стационарном лечении с последующим диспансерным наблюдением в эндокринологической клинике Уральского государственного медицинского

института на базе городской клинической больницы N40.

Всем больным, помимо общеклинических исследований, определяли базалышй уровень ИРИ и/или С-пептида в сыворотке крови с использованием тест-наборов рио-инс-ПГ-1-125 (Москва) и RIfl-mat C-Peptid фирмы "Mallinckrodt Diagnostika" (Gernany). У большинства больных изучена такве секреция глш-кагона с использованием наборов "Serono Diagnostics" (USA).

Для определения ассоциативных связей с антигенами HLfi-системы I класса проведено HLfl-типирование. Применялся стандартный двухступенчатый микрометод комплеыентзависимой цитотоксичности (Terasaki P., Мс Clelland 3,, 1964).

Состояние иммунного статуса оценивали по содержании в периферической крови Т и В-лимфоцитов (Петров Р.В. и соавт., 1984), аутореактивкнх и активных Т-лимфоцитов (Понякина И,Д., Лебедев К.Й., 1984), сывороточных иммуноглобулинов классов G.ft.H С Marie i ni £. et al,, 1965 ) и иммуноглобулина Е с использованием тест-наборов "Pharaacia Diagnostics" (Sweden).

Функциональные методы исследования включали реакцию бласттранформации лимфоцитов СРБТЛ) с фитогемагглютинином (ФГА) по инкорпорации НЗ-тимидина и реакции тормояения миграции лейкоцитов СРТМЛ) с использованием ФГй (Петров Р.В. и соавт., 1984) и гомогената подяелудочной мелезы человеческого плода с гиперплазией B-клеток (J.E.Clausen, 1975).

Наличие антител к тиреоглобулину определяли с помощью тест-наборов рио-fiT-TF-I-l25 (Москва).

Для изучения распространенности вирусов Коксаки В и эпидемического паротита проведена серологические исследования.

Наряду с этим определяли наличие поверхностного антигена гепатита В и антител к нему, а также к сердцевинному антигену с помощьй тест-наборов MPMA-HBsAg-I-I25, РИй-анти-НВз-1-125 и

- 8 -

РИА-анти-НВс-1-125 (Ташкент).

Контрольна® группу составили 25 здоровых лиц в возрасте 16-35 лет, из них 11 мукчин и 14 кенцин.

Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ 386 с использованием программы "Statgraphics". Статистический анализ имму-ногенетических данных проводили с учетом рекомендаций Зарец-кой Ю.M.. Абрамова ВJ. (1986).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Исследование остаточной функциональной активности B-клеток показало значительное ее сникение в период манифестации ИЗСД у большинства больных. Средний уровень ЙРИ в группе больных составил 126.02il4.97 пмоль/л, С-пептида - 0.29iû.03 нмоль/л и был достоверно (Р < 0,001) ниае, чем у здоровых (1?0.74±10.72 пмоль/л и 0,7±0.04 нмоль/л соответственно). Б то же время, у 1/3 больных определялся достаточно сохранный уровень С-пептида, превышавший минимальные значения в контрольной группе.

Уровень глвкагона у больных ИЗСД в период манифестации оказался несколько выше, чем у здоровых i52.8?i5.45 пмоль/л и 32.48i3.18 пмоль/л соответственно), однако результат недостоверен. Корреляционной связи с концентрацией ПРИ и С-пептида не отмечено.

Иммдногенетический анализ выявил достоверное повышение встречаемости антигенов HLft 88 (PiO.OÛl), В15 (P<û.05), BIO (Pc0,001 ), B18 (P<0.01). Подтвержден внсокий относительный риск (2,68; 3,85 и 2,17) и выравенная генетическая связь с заболеванием по показателю атрибутивного риска (0,188; 0,224 и 0,103) у носителей этих антигенов. Отрицательная ассоциативная связь установлена для антигенов All И В?.

Йммуногенетическая характеристика больных ИЗСД в Уральском регионе в целом соответствует данным исследований.

проведенных в других Европейских странах (Ш.М. Зарецкая, 1983; Д. ЭегЧгамз, 1983). Отличительной чертой является довольно высокая встречаемость антигена В16 и несущественная положительная ассоциация ИЗСД с антигеном В15 и особенно В35. Вероятно, это связано с особенностями географического положения региона, расположенного на границе Европы и Азии и высокой концентрации среди населения тюркских (татары, башкиры, чуваши) и финно-угорских (удмурты, марийцы) народов.

Определение маркеров панкреотропных вирусов позволило обнаружить у 48.32 больных антитела к вирусам Коксаки В в высоких и средних титрах С1;80 и выше), в то время, как у здоровых лишь у 24,6'/., Процент серонегативных больных был значительно меньше, чем среди здоровых С 26,3% и 47,42 соответственно). Средняя геометрическая титров антител составила в группе больных 6,5, а в группе здоровых 5,3 (Р < 0,05),

8 пользу участия этих вирусов в развитии ИЗСД свидетельствует такае сохранение высокого титра антител, его диагностическое нарастание или падение у 19,92 больных, а такне значительное уменьшение числа серонегативных пациентов в процессе динамического наблюдения (18,52 во II исследовании).

В наибольшем проценте случаев (68,22) обнаруживались антитела к вирусу Коксаки В2, хотя большинство авторов указывают на возможную этиологическую роль в развитии СД I типа вируса Коксаки В4 (Бочаров Е.Ф, и соавт,, 1988, й1ЬегИ Й.М, г1 а1., 1985). Вместе с тем имеются сообщения о связи манифестации ИЗСД с недавно перенесенным заболеванием, вызванным вирусом Коксаки В2 и доказана возможность его длительной персистенции (Коноплева Т.Н., Лозовская Л,С,, 1992).

При исследовании содеркания антител к вирусу эпидемического паротита у большинства больных (91,82) определялись

низкие титры антител (1:5 - 1:40) без прироста в повторных исследованиях.

Маркеры гепатита В выявлялись среди больных значительно чаще, чей у здоровых. HBsftf обнаруживался у 20.ЗУ. больных (у здоровых 1,1 - 5'/.), а иммунная прослойка составила 33,8%.

Изучение иммунного статуса у больных ИЗ СЛ в период манифестации подтвердило наличие вторичного иммунодефицита. Установлены значительные нарушения клеточного иммунитета, вырана-вдиеся в снинении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и нарушении их функциональной активности.

У больных количество Т-лимфоцитов составило 41,85+1,432 или 0.85+0.05 • Ю9 /л: в группе здоровых 58.28+2.142 или 1.29±0.09-109/л (Р< 0.001). Снижено такие содержание ауторе-активных C5.52tO.82X или 0.i1+0.02 • 10s /л у больных и 6.6811 .022 или 0.15+0.03-IOVji у здоровых, Р<0,05) и активных Т-лимфоцитов (33.75±1.462 или 0.б?±0.04■ 10в/л у больных и 43.08±3.087. или 0.93+0.07- 10*/л у здоровых,Р<0.05),

При проведении РТМЛ с ФГА у больных индекс миграции лейкоцитов оказался достоверно СР<0.05) нище, чей у здоровых (79.31±1,78* и 86,42+1.642 соответственно). У 1/3 больных в период диагностики заболевания определялась сенсибилизация лимфоцитов к антигенам из островковой ткани, Зти результаты согласуются с данными других авторов (Грузов М.й. и соавт., 1989; 0.Н, Одинцова, 1990; Johnston С. et al., 1388).

Существенных нарушений гуморального иммунитета не установлено, хотя у 1/3 больных, выявлялись изменений, характеризующие супрессию гуморального звена.

Зафиксировано значительное повышение концентрации IgE, с58,8i±4,46 Кед/л у больных и 23,98+2,45 Кед/л у здоровых) которое не представляется возможным связать с появлением ал-

- Ii -

лергических реакций на экзогенный инсулин, так как аналогичные данные получены и среди больных, обследованных до начала инсулинотерапии. Вероятно, повышение концентрации IgE является следствием активации гуморального иммунитета. Другим проявлением заинтересованности гуморального эвена является значительное увеличение частоты обнаружения антител к тиреог-лобулину среди больных ИЗСД (у 42 здоровых и у 15,52 больных), что согласуется с данными других авторов (Drei 1 D.H., Motkins А ,L., 198?).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ, Все больные ИЗСД с учетом проведенного лечения разделены на 5 групп:

I группа. 25 больных, лечившихся инсулином без назначения препаратов, обладающих иммуномодулирукзщим эффектом. Большинство больных лечились монопиковыми, монокомпонентными инсулинами преимущественно по интенсифицированной методике.

II группа, 27 больных, получавших препарат тактивин производства НИИВС им. И,И, Мечникова, Тактивин назначали по общепринятой схеме (Караулов A.B. и соавт,, 1988), Основной курс - ЮОмкг подкожно, 5 инъекций езедяевно и 2 инъекции через день. Поддермвакщая терапия - ЮОмкг один раз в 2 недели. Короткий курс лечения получили 16 больных, пролонгированный (3-9 месяцев) - 11 больных.

III группа. 20 больных, лечившихся тимогексином.

Препарат предлокен для расширенных клинических испытаний Центральным НИИ эпидемиологии (дир. академик РАМН, проф. В.И. Покровский) и НПБЫП "Еионокс" (дир. В.В, Лебедев),

Схема назначения: основной курс - ЮОмкг подконно, через день, N3, затем 1 раз в 5 дней N5. Поддерживающая терапия -ЮОмкг 1 раз в 2 недели.

IU группа. 24 больных, которым назначался иммуноглобулин че-

- 12 -

ловека нормальный производства НИИВИ г. Екатеринбурга.

Основываясь на результатах серологического исследования, подтверждающего наличие высокого титра антител к вирусам Коксаки В у больных ИЗ СЛ в период манифестации, этим больным было проведено лечение иммуноглобулином "направленного действия", то есть, содеряащего нейтрализующие антитела к основным типам вирусов Коксаки В в титрах не нише 1:128. Такие серии иммуноглобулина были подобраны в процессе скринин-гового исследования коммерческого препарата иммуноглобулина на содержание антител к различным энтеральным вирусам.

Препарат вводили внутримышечно по 3.0 мл один раз в 3 дня. На курс лечения использовалось 15мл С5 инъекций), и группа. 14 больнкх принимали екедневно никотинамид, В начале лечения 1 мл 17. раствора никотинамида вводили внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней. В последующем никотинамид назначали внутрь по 25 мг 3 раза в день (75мг в сутки). Перо-ральный прием никотинамида продолжали от 1 до 3 месяцев.

Все препараты назначались на фоне инсулинотерапии.Эффект лечения просяекен на протяжении года. Контрольные исследования иммунологических показателей и показателей остаточной секреторной функции В-клеток проводились всем больным до начала лечения, после основного курса и далее через 1,3,6,9 и 12 месяцев.

И больных I группы не отмечено существенных колебаний общего количества Т-лимфоцитов. До лечения количество Т-лим-фоцитов составило 44,91+15.45^ или 0.82+0.09 • 109/л; через 3 месяца - 41.46±4.9?Х или 0.34+0,09-Ю^/л; через § месяцев -43.30±3. 1ЬУ. или 0.97±0.09' 109/л и к концу года - 43.72±3.54* или 0.8410.09- 109/л.

Исходное количество аутореактивных и активных Т-лимфоци-

тов было в пределах нормальных значений (Еауто-РОК-?.48±2.3?% или 0.12+0.04-1С9/л; Еа-РОК - 41.10+2.Ш или 0.74+0.08■109 /л), но через 3 месяца лечения наблюдалось достоверное (Р<0,05; Р1<0.05) снинение содержания аутореактивных Т-лимфо-цитов (2.33+0.432 или 0,05±0,02■10^/лЧерез В месяцев уровень аутореактивных Т-лимфоцитов оставался низким и составил 2.13+0,6?^ или 0,04+0.0М09/л £Р<0.05;Р1 <0.05), но к концу года достиг нормальных значений. Относительное количество активных Т-лимфоцитов также снизилось через 6 месяцев лечения ( 32,60+1 ,657-, Р<0,05) и оставалось низким до конца года (33.41+3.927. или 0,84+0.08-Ю9/л (Р<0.05).

Отпечено достоверное (РсО.ОЗ) снинение относительного количества В-лимфоцитов через 8 месяцев инсулинотерапии (исходно - 9.30+1.457; через 6 месяцев - 6.38+1.69£). К концу года восстановления количества В-лимфоцитов не наблюдалось.

У больных рассматриваемой группы определялось достоверно (РсО.ООП повышенное содержание IеЕ. сохранявшееся на протяжении всего периода наблюдения. До лечения концентрация IеЕ составила 56.63+?.?2Кед/л; через 3 месяца - 59,55+?,?бКед/л; через 6 месяцев - ?0.09±8,35Кед/л и через год -49.70+6.52Кед/л,

Несмотря на отсутствие иммунологической ремиссии, стабильное течение заболевания с хорошей или удовлетворительной компенсацией наблюдалось у большинства больных (887).

Отмечено достоверное (РсО.ООП повышение уровня С-пепти-да через 3 месяца лечения. До лечения уровень С-пептида составил 0.28±0.03нмолъ/л; через 3 месяца - 0.70+0.18нмоль/л; через 9 месяцев - 0.59+0.13нмоль/л и через год -0,86±0Л5нмоль/л,

Суточная доза инсулина снижена у 207. больных в среднем

на 20,04+4,12ЕД и составила 30,60+8,15ЕД, а доза инсулина на 1кг массы тела - 0,47+С,28ЕД. У 1 пациентки наблюдали полнун клиническую ремиссии,

У больных II группы по окончании основного курса отмечалась тенденция к нормализации исходно снияенного количества Т-лимфоцитов (исходно - 38.9212,111 или 0.82+0,09-10*/л; после основного курса - 44.44+3,162 или 0,90+0.09-109 /л) и активных Г-лимфоцитов (исходно - 29,5913,592 или 0,64+0,09-10? /л; после курса - 37.29+2.392 или 0.75+0,07-10?/л),

Через 3 месяца у больных, получивших короткий курс лечения, достигнуто достоверное (Р1<0,05) повышение количества Т-лимфоцитов (45,45±3,202 или 0.92+0.09-10д/л), в то не время зафиксировано снижение количества аутореактивных Т-лимфоцитов (исходно 7.00+1.822 или 0.16+0.04-10*/л; через 3 месяца -4.С9+0.98'/. или 0.10+0.06-10*/л). Через 6 месяцев содержание Т-лимфоцитов вернулось к исходным значениям (35,20±3,!22 или 0.82+0.08•10е/л) и оставалось на зтом уровне в течение года (40.73+3.792 или 0.82+0,09-10а/л). Содержание аутореактивных Т-лимфоцитов продолнало снижаться (3,§2±0.932 или 0.09+0.02 1С*/л), но к году практически нормализовалось (5.10±0,722 или 0.12+0.01-109/л). Количество активных Т-лимфоцитов сохранялось в пределах нормальных значений,

Описанные изменения клеточного иммунитета у больных, получивших короткий курс тактивина, подобны изменениям в группе больных, лечившихся только инсулином, хотя повышение относительного количества Т-лимфоцитов через 3 месяца оказалось достоверно (Р2<0.05) вние, а снижение аутореактивных и активных Т-лин<роцигов менее выражено.

Отличительной чертой является нормализация количества В-лимфоцитов у больных, получавших тактивин, в то время, как

у больных, лечившихся только инсулином, отмечалось стойкое снижение. Исходное количество В-лимфоцитов у больных во ¡1 группе составило 6.96+0.Ш или 0.15+0.03■10?/л (Р < 0.05); через 3 месяца - 9.50±1.Э62 или 0.20±0.02■105/л СР1 < 0.05, Р2<0.05через 6 месяцев - 8.60+1.242 или 0Л6±0.03-1С9/л) и через год - 9,60+2,012 или 0.21+0.05- 109 /л (Р1 < 0.05, Р2<0.05).

У больных, получавших поддерниванщуи терапию, эффект лечения оказался более стойким, Улучшение, достигнутое через 3 месяца, сохранялось на протяжении всего года. Наблюдалось достоверное повышение количества Т-лимфоцитов и через 6 месяцев (55.89+6.402 или 1,28±0.05•103/л, Р<0.001), и через год (49.19±3,522 или 1.06+0.09-109/л,Р<0.05). Снижение аутореактивных Т-лим$оцитов было менее выражено. Через 3 месяца количество их составило 3.91±0.732 или 0.09+0.02•109/л (Р<0.05), через 6 месяцев - 4.00+1.20* или 0.10+0.02-109/л (Р<0.05) и через год б.19±1.282 или 0.15+0.03•107л.

Наряду с этим, при отсутствии выраженных колебаний содержания иммуноглобулинов основных классов, отмечено достоверное (Р<0.05) снижение концентрации IеЕ на фоне поддерживающей терапии тактивином, чего не наблюдалось на фоне инсули-нотерапии. Исходный показатель IбЕ в этой подгруппе -53.19+7.ЗбКед/л (Р<0.001), через 3 месяца - 35.24+5.ЗОКед/л (Р1<0,05), через 5 месяцев - 22,70+4.15Кед/л (Р1<0.001) и через год - 34,31+9.14Кед/л (Р1<0.05).

По результатам клинического наблюдения у большинства (81.52) пациентов отмечено стабильное течение заболевания. При исследовании уровня ИРИ и С-пептида зафиксировано достоверное (Р<0.05) повышение обоих показателей до нормальных значений через 3 месяца лечения С 180 .92±42,1Зпмолъ/л и

0,89+0,29нмоль/л; Рк0,05), сохраняющееся и через 9 месяцев, (173,81+24ДЭпмоль/л и 0,78+0,20нмоль/л; Рк0,05), но несколько снинащееся к концу года (149,18+19,41пмоль/л и 0,44+0,12нмоль/л.

Снинение суточной дозы инсулина в среднем на 20.20±6,38ЕД установлено у 372 больных. Е среднем суточная доза инсулина составила З4,65+4,?ЗЕД, а доза инсулина на 1кг массы тела - 0,55+0,21ЕД. Полная клиническая ремиссия наблюдалась у 2 больных. Побочных эффектов не отмечено.

При лечении тикогексином f.III группа) установлено достоверное (Р1<0,05) увеличение количества Т-лимфоцитов (исход-но-39,44+15.407. или 0,80±0.09 ■ 105 /л; через 3 месяца 48.91+4.242 или 0,98+0.09'10-/ л), но к концу года . как и в предыдущих группах, наблюдалось снинение количества Т-лимфо-цитов почти до первоначальных значений (43.25+9,032 или 1,00+0,03109/л).

Количество активных Т-лимфоцитов достоверно (Р1<0,05) возросло сразу после основного курса лечения (исходно -29,94+2.992 или 0.57+0.06•10%; после курса 36.75+2,942 или 0,76+0.08 • Ю9 /л) и в дальнейшем оставалось в пределах нормальных значений.

Через 3 месяца зафиксировано достоверное (Р1<0.05) снижение количества аутореактивных Т-лимфоцитов (исходно 5.06±0,492 или 0,13+0,01- 10*/л; через 3 месяца - 3.50+1 .082 или 0.09+0.02-Ю^/л), но к концу года содержание их нормализовалось (4,88+2.662 или 0.12+0.06■109/л).

Показатели гуморального иммунитета существенно не менялись, кроме достоверного (PkO.OOl) снижения концентрации IgE через 3 и 12 месяцев лечения (исходно - 62.53+11.48Кед/л; через 3 месяца - 44.49+9.12Кед/л и через год 44.10+9.ЗЗКед/л).

- 17 -

В сравнении с результатами лечения больных I группы наблюдалось достоверное (Р2<0.05) повышение количества Т-лимфо-цитов после курса лечения и менее выраженное снижение аутореактивных и активных Т-лимфоцитов. Количество В-лимфоцитов оставалось постоянно в пределах нормальных значений, достоверно СР2<0.05) ниже определялся уровень IgE. Достоверной разницы в иммунологической характеристике больных II и III группы в процессе динамического наблюдения не установлено.

При исследовании остаточной секреторной функции В-клеток отмечено достоверное (PI < 0.05) повышение уровня ИРИ и С-пептида уне через месяц (исходно-93,45+43.31пмоль/л и 0,29+ 0.0бнмоль/л соответственно; через месяц - 121.62±20,34пмоль/л и 0.42+0.04нмоль/л). У большинства больных (757) эти показатели сохранялись в пределах нормальных значений до конца года; С-пептид - 0.64+0.29нмоль/л), ИРИ - 140.90+41.10пмоль/л.

У 357 больных суточная доза инсулина снижена в среднем на 12.32+3,19ЕД и составила 36,44+8,18ЕД, а доза инсулина на 1кг массы тела - 0.58+0,30ЕД.

Побочных эффектов не наблюдалось.

Применение иммуноглобулина сопровождалось достоверным (Р1<0.05) увеличением количества аутореактивных и активных Т-лимфоцитов сразу после курса лечения (до лечения - 3,63 ±0,777 или 0,07+0,02 -10®/л и 33,38+2,98* или 0.69+0,09-109/л; Р<0,05; после курса - 5.05 + 1.387 или 0.10+0.01 • 109/л и 38.89+3 ,597. или 0.80+0.09-10 /л соответственно). Этот эффект сохранялся в течение 6 месяцев, в дальнейшем наблюдалось снижение количества активных Т-лимфоцитов до исходных значений и тенденция к снижений) количества аутореактивных Т-лимфоцитое,

Общее количество Г-лимфоцитов оставалось постоянно сниженным (исходно - 43,04+2,657 или 0,89±0,09■10й/л; через 3

месяца - 35,25+9,252 или 0,82+0,09-10?/л; через 6 месяцев -42,06+3,88* или 0,78+0,08-109/л; через год - 37,17+3,622 или 0,68+0, 08-Ю3/л; Р<0,001).

У 452 больных в этой группе определялась до лечения супрессия гуморального звена, что выражалось в снинении количества В-лимфоцитов (7.00+0.84Х или 0.15+0,03-109/л, Р<0.05), IgG (13.88+0.9?г/л, Р<0.05) и IgM (1.60+0Л5г/л, Р<0.05). Со-дернание IgE, как и в предыдущих группах, достоверно СР<0.055 превышало норму и составило 50,79+7.01Кед/л,

По окончании курса лечения иммуноглобулином отмечена тенденция к увеличению содержания IgG (15.91+ 1,05г/л),

Через 3 месяца значительно (Р1<0.05) увеличилось количество В-лимфоцитов ( 12.40+2.572 или 0.22+0.09-109/л). Наметилась тенденция к нормализации содержания IgM (1,72±0.45г/л) и снизился уровень IgE (34.03±9,41Кед/л, Р1<0,05).

Через 6 месяцев нормализовалось содержание IgG и составило 16.17+0,80г/л (Р1<0.05),

По истечении года показатели B-системы практически нормализовались. Количество B-лимфоцитов составило 11.50+2.662 или 0.21+0.06 ■ 109 /л (Р1<0.05). Содержание IgG возросло до 18.48+0,51г/л CPlcO.05), Igfi до 4.02+0.71г/л. a IgM до 2.23+0.44г/л (Р1<0.05) и лишь концентрация IgE повысилась до (48.80+8.13Кед/л, Р<0.05).

Сравнительный анализ с результатами лечения больных I группы показал достоверное (Р2<0,05) и стабильное повышение количества В-лиыфоцитов и снижение концентрации IgE а такие повышение количества- аутореактивных и активных Т-лимфоцитов через 3 и 6 месяцев лечения иммуноглобулином.

Повышение секреции инсулина в рассматриваемой группе наблюдалось в более поздние сроки, чем в предыдущих и достиг-

ло нормальных значений лишь через 9 месяцев. Исходно концентрация ИРИ составила 79.71+32.75пмоль/л; С-пептида 0,24+0,04нмоль/л (Р<0,001), Через 9 месяцев ИРИ - 177.97 ± 24,71пмоль/л; С-пептид - 0.60±0.05нмоль/л (РкО.ОЭ), К концу года сохранялись показатели, соответствующие нормальным значениям (ИРИ - 177.97+24.71пмоль/л; С-пептид - 0.67 + 0.04нмоль/л, РкО.ООП.

У 33.32 пациентов суточная доза инсулина снижена в среднем на 10.50+2,16ЕД и составила 34,95+7,1 ВЕД, а доза инсулина на 1кг массы тела - 0,52+0,18ЕД. Полная клиническая ремиссия наблюдалась у ! больной.

Побочных эффектов не зарегистрировано.

Назначение никотинамида в обычных терапевтических дозах не оказывало иммуномодулирующего эффекта. Количество Т-лимфо-цитов оставалось достоверно (Р<0,05) ниже, чем у здоровых, при всех контрольных обследованиях (исходно - 42.85+4,12% или 0,89+0,09• 109/л; через 3 месяца - 39.71±6,39% или 0.60+0.09 109/л; через 6 месяцев - 40.7516,15% или 0.82+0.07-Ю9/л и через год - 43.88±?.34% или 0.90+0.09 ■ 10д/л).

Содержание аутореактивных Т-лимфоцитов не достигало таких низких значений, как в группе больных, лечивиихся только инсулином, хотя достоверно (Р1<0,05) снизилось через 6 месяцев. До лечения количество аутсреактивннх Т-лимфоцитсв составило 8.33+2.89% или 0,17+0,06 ■ 10* /л, через 6 месяцев -5.88+1.49% или 0,03+0.02'Ю^/л и оставалось на этом уровне до конца года (5.36±1.19% или 0.09±0.01•Ю*/л).

Через 3 месяца зафиксировано достоверное (Р<0.05) снижение количества активных Т-лимфоцитов (исходно - 35,07+3.49% или 0,69+0.09 ■ 109 /л; через 3 месяца -29.67+2.56% или 0.50+0.09■!0Э/л). Через полгода их содержание вернулось к

- го -

исходному уровни и составило 35.14+8.052 или 0.50+0.09'103/л (Р<0.05), а к концу года незначительно повысилось (38.86+5,642 или 0.68±0.09•109/л),

Наблюдалось также непродолаителъное, ко достоверное СР<0,051 по абсолютным значениям снижение количества В-лимфо-цитов через 3 месяца (исходно - 0.20+0.03 ■ 109 /л; через 3 месяца - 0,14+0.06■109/л ).

К числу полоаительных эффектов можно отнести значительное снижение концентрации IgE через 3 месяца (исходно -82,76+19,68Кед/л, Р<0,001; через 3 месяца - 59.75±9.48Кед/л, Р1<0.05). Эта тенденция сохранялась и в последующем. Через 6 и 12 месяцев уровень IgE, хота и превотал показатели в контрольной группе, но отличие было недостоверно ( через 6 месяцев - 45.07+9.58Кед/л; через 12 месяцев - 41.60+Э.Î2Кед/л),

Остаточная секреция инсулина по данным исследования ИРИ и С-пептида от исходно низких значений (соответственно 132.25+33.?5пмоль/л, Р<0.05; 0.38 + 0.07 ныоль/л, РсО.ООП постепенно повышалась и через 3 месяца достигла нормальных значений (185.13+57.86пмоль/л и 0.71 + ОЛбнмоль/л, Р1<0.05), На этом уровне показатели ИРИ и С-пептида сохранялись в течение года ( 155.75+56.25пмоль/л и 0.57 + 0.09нмоль/л, РкО.05).

H 28.62 пациентов суточная доза инсулина снинена в среднем на 9.50+2.48ЕД и составляла 35,84+6,12ЕД, а доза инсулина на 1кг массы тела - 0,58+0,20ЕД,

вывода

1. Остаточная секреторная функция В-клеток островкового аппарата в период манифестации ИЗСЛ имеет значительное снине-ние лишь у 23,62 больных. В 49.12 случаев определяется умеренное ее снижение, а у 27,32 больных уровень секреции инсулина субнормальный.

- 21 -

2. Распространенность вирусов Иоксаки В и маркеров гепатита В среди больных с впервые выявленным ЙЗСД значительно выше, чем среди здоровых.

3. У больных СД I типа на Среднем Урале повышена частота встречаемости антигенов HLfi В8, Б16, В18. Отрицательная ассоциативная связь установлена для антигенов fill и В7,

4. Для больных с впервые выявленным ЙЗСД характерно наличие вторичного иммунодефицита, проявляющегося супрессией Т-клеточного, а у части больных и гуморального иммунитета.

5. йнсулинотерапия, а такяе лечение никотинамидом, не оказывают иммуномсдулирукщего эффекта, хотя и сопровождаются повышением остаточной секреторной функции В-клеток и развитием частичной клинической ремиссии у большинства больных.

6. С целью нормализации иммунного статуса должна применяться тактика дифференцированной иммунокоррекции. При наличии Т-клеточного иммунодефицита показано применение препаратов тимуса (тактивкн, тимогексин), Ö больных с супрессией гуморального звена эффективно применение иммуноглобулина. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С цельн выделения группы риска по ИЗСД необходимо идентифицировать антигены HLfi-системы у лиц с отягощенной наследственность» по сахарному диабету,

2.В план обследования больного с впервые выявленным ИЗСД рекомендовано вкличать исследования иммунного статуса.

3.При выявлении вторичного иммунодефицита показано назначение иммунокорригирующей терапии в зависимости от типа иммунного статуса.

4.Практическому здравоохранению предложена тактика дифференцированной иммунокоррекции. При наличии супрессии Т-клеточного иммунитета рекомендовано лечение препаратами вилочко-

вой нелезы (тактивином или тимогексином) с проведением длительной поддеряиванщей терапии. При выявлении супрессии гуморального звена показано применение иммуноглобулина.

5.Лечение иммунокорригирующими препаратами требует осуществления иммуномониторинга.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Уровень ИРИ и С-пептида у больных с впервые выявленный сахарным диабетом // Науч.-практ, конф, врачей ГКБ N 40, 8-я: Тез.докл. - Свердловск, 1986. - С Л 08-108 Ссоавт, D.H. Одинцова),

2.йнтигены HLй и остаточная функция B-клеток подвелудоч-ной аелезы у больных сахарным диабетом I типа на Среднем Урале // Пробл. эндокринологии, - 1988. ?с.- Деп. во ВНИИНЙ, Н Д -15454 Ссоавт. О.Н. Одинцова).

3.Два случая аутоиммунных полиэндокринопатий // Пробл. эндокринологии, - 1989. - Т.35, N 6. - С. - 44-45 (соавт. О.Н, Одинцова).

4. Состояние иммунной системы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом и возмомность его коррекции тактиви-ноы // Науч. конф, ЦЙИЛ СГММ:Тез.докл. - Свердловск, 1989, -С,75-70 (соавт. Н.П. Власова, 8.П. Рыбникова).

5. Содержание Т и B-лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоци-тов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в период манифестации // Науч. - практ. конф, врачей ГКБ Н 40, 10-я:Тез, докл. - Свердловск, 1989. - С,84-84 (соавт. О.Н. Одинцова).

8.Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабе-том//Всесоюз. съезд эндокринологов, 3-й:Тез. докл. Ташкент, 1989. - С.325-326 Ссоавт. О.Н. Одинцова),

?.Содержание антител к вирусам Коксаки В у больных инсу-

линзависимым сахарным диабетом в период манифестации // там не,- С.1Б6-166 Ссоавт. Н.Э. Бенедиктова, О,С, Утницкая),

8.Антигены тканевой совместимости у больных инсулинза-висимым сахарным диабетом на Среднем Урале //Вопросы эндокринологии, Сб. Науч. Тр, / МОНИКИ им, Владимирского;-М,, 1989. С.119-121 Ссоавт. О,Н. Одинцова, Л.Г. Ахмедъянова, В.М. Минина).

9.Иммунитет и антитела к вирусам Коксаки В у больных инсулинзависимым сахарным диабетом в период манифестации // Вопросы эпидемиологии, иммунологии, диагностики вирусных инфекций, - Свердловск, 1990. - С.171-174 (соавт. Н.Я. Бенедиктова, О.С. Утницкая. Q.H. Одинцова).

10.йутоантитела и сенсибилизация лимфоцитов к антигенам из эндокринных нелез у больных инсулинзависимым сахарным диабетом юношеского возраста // Есерос. съезд эндокринологов, 1-й:Тез. докл. - Челябинск. 1991. - С.141-141 Ссоавт. О.Н. Одинцова).

И.Тактивин и тимогексин в лечении больных с впервые диагностированным инсулинзависимым сахарным диабетом // там не. - С. 160-150 Ссоавт. Н.П. Пасенко).

12,Антитела к вирусу эпидемического паротита у больных с впервые выявленным сахарным диабетом // Вирусные инфекции. -Свердловск, 1991. - С.150-154 (соавт. В.Е. Колпакова, Н.Я. Бенедиктова, О.Н. Илясова).

13.Клиническая эффективность иммуноглобулина в комплексном лечении инсулинзависимого сахарного диабета // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций. - Екатеринбург, 1992. - С.78-82 Ссоавт. М.И, Балаболкин, В.В. Мамин, О.С. Утницкая, В.Е. Колпакова).

14.0 роли вируса паротита в развитии инсулинзависимого

сахарного диабета // Пробл. эндокринологии, - 1993. -Т.39,N5. - С,14-15 (соавт, В.Е. Колпакова, Н.Я. Бенедиктова,' О.Н. йлясова, Л.Г. Ахмедъянова, М.И. Балаболкин),

15.Частота клинической ремиссии у больных инсулинзависи-мым сахарным диабетом в течение первого года болезни // Науч.-практ. конф. врачей ГКБ N40, 11-я:Тез. докл. - Екатеринбург, 1993. - С.106-10? (соавт. В.В. Камин, Л.Г. йхмедьянова, В.М. Минина).

16.Влияние инсулинотерапии на иммунный статус больных сахарным диабетом I типа // Науч. конф. ЦНИИ УГМИ: Тез, докл, - Екатеринбург. 1994. - С.44-44 (соавт, О.А. Седельникова).