Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная оценка тяжести течения, состояние экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза кишечника у больных хроническим панкреатитом различной этиологии

На правах рукописи

ои

ТОКАРЕВА Елена Васильевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, СОСТОЯНИЕ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.04 - внутренние болезни 03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

005006642

УДК 616.37 - 002 - 036.12 - 07: 612..343 + 616.34 - 008. 87

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшст профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е./ Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н профессор И.П. Корюкина)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор зав.кафедрой микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой факультетской терапии, физиотерапии и традиционной медицины ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (г.Пермь)

чл - корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор ПГНИУ, главный научный сотрудник ИГЭМ УрО РАН (г.Пермь)

Желобов Владимир Геннадьевич

Горовиц Эдуард Семенович

Владимирский Евгений Владимирович

Демаков Виталий Алексеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится декабря 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д

208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 614 000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат размещен на официальном сайте Министерства образования и науки РФ (http://vak.ed.gov.ru) и сайте ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (http://www.psma.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614 000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Автореферат разослан « ^'»

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета //

доктор медицинских наук, профессор Оу/ Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП) занимают ущественное место в структуре заболеваний органов пищеварения. По данным шличных авторов, на его долю приходится от 5,1 до 9 % от общего числа аболеваний желудочно-кишечного тракта. ХП отличается упорным течением, клонностью к рецидивам, возможностью развития тяжелых осложнений и [остаточно высоким уровнем летальности. Так, в течение первых 10 лет аболевания летальность составляет 20 - 30 %, а в последующие годы - до 50 % Минушкин О.Н., 2007; Буторова Л.И. и др., 2008; Колганова К.А., 2009; Сысолятин LА.,2010]. При этом в последнее десятилетие отчетливо прослеживается енденция к росту уровня заболеваемости ХП [Маев И.В. и др., 2003; Ивашкин В.Т., 008.]. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тыс. населения, то в оследнее десятилетие этот показатель вырос до 8,2 - 10. В Европе в настоящее ремя он достигает 25,0 - 26,4 случаев на 100 тыс., а в России - 27,4 - 50 случаев на 100 тыс. населения. При этом первичная инвалидизация больных достигает 15% Лопаткина Т.Н.,2005; Калинин A.B.,2011]. ХП заметно «помолодел»: средний озраст болеющих снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин [Shek '.W. et al., 2002]. Всё это и определяет социально-экономическую значимость анной патологии. Именно поэтому интерес к проблеме ХП не ослабевает на ротяжении длительного времени. Подтверждением тому служит всё возрастающее исло научных публикаций, касающихся данного заболевания.

Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи в области диагностики,

линики, профилактики и лечения ХП, целый ряд аспектов этой сложной

проблемы остается недостаточно разработанным. Неслучайно, по мнению

некоторых авторов, ХП по-прежнему остается самой загадочной проблемой

гастроэнтерологии [Циммерман Я.С., 2008]. В частности, недостаточно исследованы

состояние экскреторной функции поджелудочной железы при различных

этиологических формах заболевания; нет ясности в отношении значимости

различных лабораторных тестов в диагностике внешнесекреторных нарушений; не

изучено влияние ХП на состояние и системные функции микробиоты кишечника;

возникает необходимость в совершенствовании методов определения

3

дисбиотических отклонений у данной категории больных. И наконец, практически отсутствует объективной анализ степени тяжести течения заболевания, который необходим для определения рациональной тактики лечения и адекватного прогноза.

Цель исследования - сравнительная оценка тяжести клинического течения, изучение состояния экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза толстой кишки у больных хроническим панкреатитом различного генеза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины алкогольного и билиарнозависимого хронического панкреатитов и на основе балльной шкалы дать оценку степени тяжести их клинического течения.

2. Оценить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом различного генеза, определить взаимосвязь степени выраженности её нарушений с тяжестью течения заболевания.

3. Исследовать качественный и количественный состав микробиоты толстой кишки у больных различными этиологическими вариантами хронического панкреатита.

4. Изучить особенности ферментативной активности микрофлоры кишечника у больных хроническим панкреатитом с использованием газожидкостного хроматографического анализа.

5. Оценить биологические свойства лактобактерий, выделенных от больных хроническим панкреатитом с дисбиозом толстой кишки, как одного из основных представителей облигатной нормофлоры.

Научная новизна исследования. На основе объективных критериев балльной шкалы в соответствии с современной международной классификацией ХП М-АЫМНЕ1М дана сравнительная оценка тяжести клинического течения основных нозологических форм ХП. Показано, что алкогольный хронический

анкреатит (АХП) характеризуется более тяжелым течением по сравнению с зилиарнозависимым хроническим панкреатитом (БХП). У больных АХП лреобладали умеренная и средняя степени тяжести заболевания, тогда как при БХП - минимальная.

Изучены особенности экскреторной функции поджелудочной железы у Зольных АХП и БХП при различной степени тяжести клинического процесса. Установлено, что независимо от генеза заболевания у больных с тяжелым течением внешнесекреторная недостаточность более выражена, о чем свидетельствуют показатели уровня эластазы-1 в кале (менее 200 мкг/г). Между цифровыми значениями количества эластазы-1 в кале и степенью тяжести заболевания остановлена обратная коррелятивная зависимость.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ состояния микробиоценоза кишечника с использованием бактериологического метода и газожидкостного хроматографического анализа (ГЖХ - анализа) у больных АХП и БХП. Выявлены дисбиотические нарушения различной степени выраженности у подавляющего большинства обследованных пациентов. Показана целесообразность использования обоих методических приёмов, как взаимодополняющих. При этом ГЖХ - анализ наиболее эффективен в качестве скринингового метода при отборе больных для последующего более углубленного обследования.

Впервые изучены биологические свойства лактобактерий, изолированных от больных ХП с нарушением микробиоценоза толстой кишки. Обнаружено, что при сохранении антагонистических свойств, способности к накоплению биомассы и совместимости с коммерческим препаратом «Лактобактерин» практически все изучаемые штаммы отличались низкой адгезивной активностью, с чем возможно связано уменьшение концентрации лактобактерий в популяции индигенной микрофлоры у обследованных больных.

Практическая значимость исследования. Показана информативность и обоснована целесообразность использования балльной системы для оценки степени тяжести ХП различного генеза. Этот объективный и достаточно доступный способ может быть применен в широкой клинической практике.

Установлено, что определение фекальной эластазы-1 для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы информативно при более тяжелом клиническом течении заболевания (от умеренной до тяжелой степени по классификации М-АК>ШЕ1М). В других случаях уровень эластазы-1, как правило, остается в пределах нормативных значений - более 200 мкг/г.

Обоснована необходимость целенаправленного обследования всех больных ХП на наличие дисбиотических отклонений. При этом более эффективен комплексный подход с использованием на первом этапе ГЖХ - анализа, а затем в случае выявления дисбиоза - бактериологического метода, который позволяет оценить количественный и качественный состав различных представителей микробиоценоза толстой кишки.

Установлено, что при наличии показаний для коррекции состояния микробиоты - восстановления нормофлоры, в случаях назначения лактосодержащих пробиотиков необходимо определять их совместимость с лактобациллами пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. АХП отличается более тяжелым клиническим течением в сравнении с БХП в соответствии с объективными критериями классификации хронического панкреатита М-АКМНЕ1М, основанной на использовании шкалы балльной оценки.

2. Степень выраженности экскреторной недостаточности поджелудочной железы у больных ХП независимо от генеза, определяемая значениями уровня фекальной эластазы-1, в существенной мере зависит от тяжести клинического течения заболевания.

3. ХП различной этиологии у подавляющего большинства больных сопровождается нарушениями микробиоценоза кишечника, которые регистрируются как при бактериологическом исследовании, так и при ГЖХ -анализе.

Внедрение в практику. Основные результаты диссертационной работы

внедрены в работу отделения гастроэнтерологии Ордена «Знак Почета» Пермской

6

краевой клинической больницы и используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии № 1, факультетской терапии с курсом курортологии, а также микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.200709668.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в проекте. Общеклиническое обследование, анализ историй болезни, оценка тяжести течения ХП, назначение, учет и анализ результатов инструментального, комплексного лабораторного, а также микробиологического обследования с последующим заключением по полученным данным, а также статистическая обработка результатов проведены автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); IV Международной научной конференции молодых ученых - медиков (Курск, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции: «Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); Научной сессии ПГМА 2011г. (Пермь, 2011).

Всего по теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, эндокринологии с курсом клинической фармакологии и скорой помощи

7

ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 октября 2011 года (протокол № 2).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 169 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Работа выполнена в течение 2009 - 2011 гг. в клинике госпитальной терапии №1 Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера на базе отделения гастроэнтерологии Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы, на кафедре микробиологии и вирусологии ПГМА и бактериологической лаборатории ООО «Лабораторные технологии».

Под наблюдением находилось 96 больных ХП, госпитализированных в фазе обострения, в том числе 31 с АХП (1 группа) и 65 с БХП (2 группа). Диагноз ХП ставили на основании совокупности анамнестических данных, результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования в соответствии с критериями, разработанными P. Layer и U. Melle (2005) [Dominguez-Munoz J.E.,2005], Этиологию ХП алкогольного генеза определяли на основании анамнеза жизни, результатов опроса по анкете постинтоксикационных алкогольных состояний, теста CAGE [Ewing J.А., 1984], а также данных объективного осмотра в соответствии с сеткой «LeGo» [P.M. LeGo, 1976 в модификации О.Б. Жаркова и соавт. 2001], традиционных инструментальных и лабораторных исследований. Диагноз БХП - ставили на основании критериев рабочей классификации [Циммерман Я.С., 2002; Губергриц Н.Б., 2004]

В соответствии с целью и задачами исследования при выборе пациентов были определены следующие критерии включения: установленный диагноз ХП (4 и более баллов по системе P.Layer и U. Melle (2005); возраст пациентов от 18 до 60

лет; отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств по поводу заболеваний кишечника; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводили на основе добровольного согласия больных. Критериями исключения из исследования служили: наличие в анамнезе сопутствующей патологии и операций на кишечнике; цирроз печени; длительный прием слабительных препаратов, антибиотиков, кишечных антисептиков, эубиотиков, пребиотиков, пробиотиков; беременность, период лактации; наличие острых и хронических инфекционных и паразитарных заболеваний ЖКТ; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез.

Характеристика больных ХП, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Признаки Группы больных (п = 96)

АХП (п = 31) БХП (п = 65)

Возраст (годы) 40,1 ±9,9 50,4 ± 7,4

Пол (м/ж) 29/2 21/40

Продолжительность заболевания (годы) 2,7+2,0 6,6 ± 2,3

Клинический осмотр включал оценку объективного статуса с акцентом на состояние органов желудочно-кишечного тракта. УЗИ и KT органов брюшной полости выполняли традиционными методами с использованием аппаратов соответственно «Shimadzu» с механическим секторальным датчиком и частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5 МГц и спирального компьютерного томографа фирмы «Philips». Копрологическое исследование выполняли традиционным методом, учитывая наличие и количество нейтрального жира, переваренных мышечных волокон и зерен крахмала. Уровень альфа-амилазы изучали на автоматическом анализаторе «Cobasintegro 400 plus», производства Швейцарии, используя реактивы фирмы «Roch». Уровень гликемии также исследовали на указанном анализаторе. При обнаружении значений, превышающих нормативные (3,3 - 6,1 ммоль/л), определяли гликозилированный гемоглобин,

гликемический профиль изучали с помощью автоматического анализатора «Б-10», производства США, используя реактивы фирмы «ВюгаЬ>. Бактериологический анализ выполняли и оценивали в соответствии с ОСТом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, приказ Минздрава РФ №231 от 09.06.2003)

Дизайн исследования приведен на рис. 1.

Клинический осмотр УЗИ, КТ-диагностика Копрологическое исследование а-амилазы (кровь и моча) Определение уровня гликемии Бактериологический анализ Эндоскопическое и рентгенологическое исследование Анализ тяжести течения заболевания Статистическая обработка результатов

12 штаммов лактобактери

О

Анкетирование ГЖХ - анализ Эластаза -1 в

Определение:

- анатагонистических свойств

- способность восстанавливать биомассу

- адгезивных свойств

- совместимости с коммерческим препаратом

Рис. 1. Дизайн исследования.

Всем больным проведена оценка степень тяжести течения заболевания в соответствии с балльной системой современной международной классификации ХП - M-ANNHEIM [Schneider А. et al., 2007], результаты которой представлены в табл. 2.

42 больных ХП обеих групп проведено углубленное обследование, которое дополнительно включало анкетирование, ГЖХ-анализ и определение эластазы-1 в кале. При анкетировании анализировали анамнез заболевания, жалобы больных, а также выраженность болевого синдрома с помощью разработанной нами визуально-аналоговой шкалы. За основу ГЖХ-анализа был взят «Способ определения короткоцепоченых жирных кислот (фракции С2 - С6 с изомерами) в различных биологических субстратах методом ГЖХ-анализа» (№ per.

10

удостоверения ФС - 2006/030 - у от 17.03.2006. Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ). Определение эластазы-1 в кале осуществляли твердофазным иммуноферментным методом с тест-системами фирмы «Biosrev Diagnostics», Германия.

Изучены также основные биологические свойства 12 штаммов лактобактерий, изолированных от больных ХП обеих групп с дисбиозом. В их числе антагонистическая и адгезивная активности, способность накапливать биомассу и совместимость с коммерческим препаратом «Лактобактерин». Антагонистическую активность исследовали с помощью экспресс-теста на основе ингибирования биолюминесценции индикаторной культуры штамма E.coli. lum +. Адгезивные свойства исследовали по методу В.И. Брилиса и соавт. [Брилис В.И. и др., 1986]. Способность к накоплению биомассы изучали на элективной среде МРС-1 с последующим определением КОЕ\мл в 2-х суточных культурах на среде МРС-4. Чувствительность к лактобактерину оценивали в тесте отсроченного антагонизма методом перпендикулярных штрихов, посевы выполняли на среде МРС-5 [МУК 4.2.2602-10]. Во всех этих исследованиях контролем служил производственный штамм Lactobacillusplantarum 8Р-АЗ.

Таблица 2

Балльная система М -ANNHEIM для оценкн тяжести хронического панкреатита

(no A.Schneider н соавт., 2007)

Особенности ХП Оценка, баллов

Боль

При отсутствии лечения боли нет 0

Рецидивный ОП 1

Боль исчезает при назначении медикаментов 2

Периодическая боль независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; 3'

наличие боли независимо от того, какое лечение проводится; 4

Контроль боли

Нет необходимости в медикаментах 0

Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики 1

Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство 2

Продолжение таблицы 2

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям 4

Экзокринная недостаточность ПЖ

Отсутствие экзокринной недостаточности 0

Наличие легкой, умеренной или не объективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею) 1

Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональным тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/ 24 часа), причем проявления этой недостаточности исчезают или незначительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов 2

Эндокринная недостаточность

Отсутствие сахарного диабета 0

Наличие сахарного диабета 4

Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации)

Норма 0

Сомнительный ХП 1

Легкие изменения 2

Умеренные изменения 3

Тяжелые изменения 4

Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию)

Отсутствие осложнений 0

Обратимые осложнения 2

Необратимые осложнения 4

Базируясь на сумме полученных баллов, определяли индекс тяжести заболевания и соответствующую ему степень (табл.3).

Таблица 3

Индекс и степень тяжести хронического панкреатита по классификации

М -АШНЕШ

Индекс тяжести Соответствующая степень тяжести Баллы

М-А№ШЕ1М А Минимальная 0-5

М-АШНЕ1М В Умеренная 6-10

М-АШНЕ1М С Средняя 11-15

М-А№ШЕ1М Б Выраженная 16-20

М-АШНЕ1М Е Тяжелая >20

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием компьютерной программы «STATISTICA 6.0», а также Microsoft Excel - 2003 и БИОСТАТИСТИКА в соответствии с рекомендуемыми методиками [Гланц С., 1999; Шелудько B.C. и др., 2001; Реброва О.Ю.,2003]. Изученные количественные параметры представлены в виде М±а, где М - среднее арифметическое, а - среднее стандартное отклонение. При анализе малой выборки (менее 30 наблюдений) использовали поправку Ван дер Вардена. Статистическую значимость различий между двумя группами наблюдений оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р <0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции г Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В сравнительном аспекте изучены особенности клинической картины основных нозологических форм хронического панкреатита у 96 больных, в том числе 31 с АХП и 65 - с БХП. В качестве основных клинических признаков использовали критерии, предложенные для шкалы балльной оценки при определении тяжести течения заболевания в международной классификации хронического панкреатита M-ANNHEIM (2007). Следует подчеркнуть, что ранее, до опубликования этой классификации, оценка тяжести течения заболевания зачастую носила субъективный характер.

Одним из основных синдромов ХП является болевой. Его регистрировали практически у всех больных (более 90 %) независимо от этиологии. На основании данных разработанной нами анкеты и визуально-аналоговой шкалы можно констатировать, что пациенты с АХП испытывали интенсивную боль, которая не всегда купировалась аналгетиками, в этих случаях приходилось прибегать к наркотическим препаратам (рис.2). Напротив, у больных БХП болевой синдром обычно регрессировал при использовании спазмолитиков. Выявлены межгрупповые различия и в суточных колебаниях болевого синдрома. Так, если у пациентов с БХП боль преобладала во второй половине дня, то у пациентов группы сравнения она не зависела от времени суток. Аналогичные закономерности в

13

характеристике болевого синдрома у пациентов с ХП отмечали и некоторые другие исследователи [Виноградова М.А. и др., 1999; Винокурова Л.В. и др.,2007; Буторова Л.И. и др., 2008].

Количество больных

Условные обозначения - БХП -»- АХП

Рис.2 Степень выраженности болевого синдрома (в баллах) у больных хроническим панкреатитом различного генеза

Анализ анамнестических данных позволил установить, что различные осложнения со стороны органов пищеварительного тракта и оперативные вмешательства на ПЖ существенно чаще встречались среди больных АХП (43,3 % против 2,9 % и 33,3 % против 2,9 % соответственно). В этой же группе больных в большем проценте случаев выявляли эндокринную недостаточность ПЖ (19,4 % против 6,2 %). При этом, если сахарный диабет, по данным литературы, как правило, развивается у 10 % пациентов с ХП [Губергриц Н.Б. и др.; Раков А.Д. и др., 2000], то у обследованных нами больных его выявили почти в 25 % случаев.

Известно, что ПЖ в существенной мере «обеспечивает» процессы пищеварения, её разнообразные ферменты, секретируемые в ДПК, активно участвуют в переваривании химуса [Коротько Г.Ф., 2002; Губергриц Н.Б. и др.,2003]. Длительно протекающий патологический процесс в ПЖ в той или иной мере отражается на её ферментативной функции. Как следствие развивается экскреторная недостаточность, нарушаются процессы усвоения различных нутриентов. Это влечет за собой развитие диспепсического синдрома, вплоть до

оявления мальабсорбции различной степени выраженности [Glasbrennera В. et al., >002; Sanders G. et al.,2007]. Для оценки экскреторной функции ПЖ используются различные методические приемы, основанные, главным образом, на определении /ровня ряда её ферментов (эластазы-1, липазы, амилазы и т.д.). В последние годы 1ля анализа экзокринной недостаточности ПЖ большинство исследователей рекомендуют изучение концентрации эластазы-1 в крови и кале [Дегтярева М.В., 1999; Губергриц Н.Б. и др., 2006; Григорьев П.Я. и др.,2009]. По-существу это единственный фермент, который в процессе выделения из организма не претерпевает изменений [Калинин А.В. и др., 1999; Ивашкин В.Т. и др.,2002]. Тем не менее, вопрос о чувствительности этого теста всё ещё дискутируется. По мнению ряда авторов, данный метод достаточно информативен только при значительных нарушениях экскреторной функции ПЖ [Колганова К.А., 2009; Костюкевич 0.и.,2009; Маев И.В. и др., 2010].

В процессе углубленного комплексного обследования 42 больных ХП по результатам определении фекальной эластазы-1 нарушения внешнесекреторной функции мы чаще выявляли у больных АХП (38,8 % против 8,3 % при БХП). При этом снижение её уровня ниже нормативных значений (менее 200 мкг/г) обычно имело место в случаях более тяжелого течения заболевания. Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных ХП различной этиологии из 42 обследованных. Это были пациенты с умеренной и средней степенью тяжести заболевания согласно классификации M-ANNHEIM. В этих случаях между уровнем эластазы-1 в кале и степенью тяжести заболевания установлена обратная выраженная коррелятивная зависимость (г = - 0,72). Следовательно, фекальный эластазный тест, как показатель наличия экзокринной недостаточности, действительно более информативен при тяжелых формах заболевания.

Обращает на себя внимание факт увеличения концентрации амилазы в сыворотке крови и в моче у ряда обследованных больных. Как правило, это были лица с экзокринной недостаточностью ПЖ по результатам эластазного теста. Принято считать, что увеличение уровня амилазы в сыворотке крови более чем в 2 раза является показателем обострения ХП [Маколкин В.И. и др., 1999; Маев И.В. и др., 2005]. Кроме того, длительно протекающий воспалительный процесс

15

обусловливает склеротические изменения паренхимы железы, секретирующих желез и их протоков. Увеличение уровня амилазы в сыворотке крови мы наблюдали у 36,3 % больных обеих групп, тогда как повышение количества этого фермента в моче регистрировали более чем у половины обследованных. Очевидно, это связано с относительно коротким периодом гиперамилаземии.

Развитие экскреторной недостаточности у больных ХП сопровождается нарушением процессов переваривания и всасывания нутриентов, что приводит к нарушению характера стула [Окороков А.Н., 2000; Коровина H.A. и др.,2004]. Такие изменения обнаружены у 40,7 % пациентов с АХП и 72,3 % - БХП. Чаще это был кашицеобразный стул соответственно у 25,9 % и у 35,4 % больных. Данные нарушения нашли отражение в результатах копроцитологического исследования. У больных обеих групп выявлено наличие нейтрального жира, крахмала, переваренных мышечных волокон в большом количестве. Указанные микроскопические изменения чаще констатировали у пациентов с БХП (83,3 % при 53,6 % АХП). Основываясь на результатах фекального эластазного теста, можно было полагать, что у больных АХП чаще наблюдается экскреторная недостаточность, тогда как картина копрограмм была иной. В этой связи следует отметить, что снижение уровня фекальной эластазы-1 и кропоцитологическая картина отражают разные этапы процесса пищеварения [Ивашкин В.Т. и др.,2002]. Что касается более высокой частоты негативных изменений характера стула у больных при БХП, то они могут быть обусловлены наличием сопутствующей патологии билиарной системы.

Структурные изменения ПЖ с помощью методов визуализации выявили более, чем у 90 % больных ХП в каждой группе. Прежде всего, они касались уменьшения размеров ПЖ, уплотнения паренхимы (фиброзирование), негомогенного усиления эхогенности, изменения общего желчного протока. В тоже время частота встречаемости ряда патологических изменений у больных сопоставляемых групп была различна. Так, кисты и кальцинаты регистрировали только у пациентов с АХП, кроме того, у них гораздо чаще отмечали расширение панкреатического протока и объемное увеличение ПЖ. Следовательно, у больных АХП регистрировали более выраженные структурные изменения ПЖ. В

16

ответствии с данными Кембриджской классификации (1984) у 44,8 % пациентов этой группы их можно было трактовать как тяжелые, тогда как в группе пациентов ; БХП подобные изменения регистрировали только в 3,0 % случаев. Об этом же свидетельствовали значения коэффициента корреляции Спирмена между степенью зыраженности структурных изменений и индексом тяжести (ИТ) заболевания (г = 0,46). Таким образом, между этими показателями была установлена умеренная прямая связь.

Сравнительный анализ вышеуказанных анамнестических и клинических данных с учетом критериев степени тяжести течения заболевания позволил установить, что АХП отличается более тяжелым течением в сравнении с БХП (табл. 4).

Таблица 4

Оценка етепенн тяжести клинического течения хронического панкреатита

Основные критерии тяжести заболевания Процент встречаемости признака н балльная оценка Достоверность различий между группами

АХП (п=31) БХП (п=65)

Боль 93,3 ±4,7 98,5 ± 1,5 р =0,297

3,14 ±0,9 2,98 ±0,41 р > 0,05

Хирургическое лечение 33,3 ±8,9 2,9 ±2,0 р = 0,001

1,33 ± 1,9 0,12 ±0,7 р < 0,05

Экзокринная недостаточность 93,3 ±4,7 82, 4 ± 4,6 р = 0,105

1,11 ± 0,4 0,88 ± 0,5 р > 0,05

Эндокринная недостаточность 19,4 ± 7,1 6,2 ±3,0 р = 0,090

0,74 ± 1,6 0,24 ± 0,9 р > 0,05

Структурные изменения поджелудочной железы 93,3 ±4,7 90,0 ±3,7 р = 0,586

2,89 ±0,52 1,10 ±0,63 р < 0,05

Осложнения со стороны внутренних органов 43,3 ± 9,4 2,9 ± 2,0 р = 0,001

0,88 ±1,0 0,06 ± 0,3 р < 0,05

Индекс тяжести 10,5 ±3,9 5,7 ±1,96 р < 0,05

Примечание: в числителе приведен процент встречаемости показателя, в знаменателе - балльная оценка.

Распределение всех обследованных больных с ХП по степени тяжести представлено на рис. 3. Из приведенных материалов следует, что у 93,5 % больных АХП регистрировали умеренную и среднюю степени тяжести заболевания, а у 6,5 % больных этой группы диагностировали выраженную степень. Тогда как у пациентов с БХП превалировала минимальная (69 %).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Л

.20%*** 6,50%

£ 1 ¿ни.......

1 р

минимальная умеренная средняя

степень тяжести

Условные обозначения - и АХП о БХП

* р < 0,05;** р < 0,05; *** р <0,05

выраженная

Рис. 3. Распределение больных ХП в зависимости от степени тяжести заболевания

Хронический панкреатит, как и другие заболевания ЖКТ сопровождается изменениями микробиоценоза кишечника. Подобные наблюдения были сделаны рядом исследователей [Циммерман Я.С., 2000; Чернин В.В. и др., 2004; Топчий Н.В.,2006]. Однако степень их выраженности при различных нозологических формах ХП, также как и качественные характеристики облигатной нормофлоры на фоне дисбиотических отклонений по-существу остались вне внимания исследователей. Более того, для изучения состояния микробиоты толстой кишки ранее обычно использовался только классический бактериологический метод.

Нами с целью изучения особенностей микробиоценоза толстой кишки зыполнено обследование 96 больных ХП различного генеза с использованием зактериологического метода. Практически у всех обследованных пациентов 93,7 %) независимо от этиологии заболевания выявлены те или иные дасбиотические нарушения. Они в основном были связаны с уменьшением уровня галигатной анаэробной и аэробной микрофлоры. На этом фоне увеличилось соличество, а также расширился спектр условно-патогенных бактерий, прежде зсего стафилококков и представителей семейства энтеробактерий. Такие тенденции прослеживались у больных обеих групп (табл. 5).

Таблица 5

Результаты обследования на дисбактериоз больных хроническим панкреатитом

Микроорганизмы

Частота выявления изменений количества микроорганизмов у больных различных групп

АХП (п= 31)

БХП (п= 65)

Всего (п= 96)

Бифидобактерии

16

(51,6 ±8,9%)

26

(40,0 ± 6,1 %)

42

(43,8 ±5,1 %)

Лактобактерии

18

(58,0 ± 8,9 %)

42

(64,6 ± 5,9 %)

60

(62,5 ±4,9%)

Энтерококки

(22,6 ± 7,5 %)

3

(4,6 ± 2,6)

10

(10,4 ±3,1 %)

Типичные Е.соИ

14

(45,2 ± 8,9 %)

27

(41,5 ±6,1 %)

41

(42,7 ± 5,0 %)

1актозонегативные исоИ

(16,3 ±6,6%)

(6,1 ±2,9%)

(9,4 ±3,0 %)

емолизирующие 1.соН

(9,7 ± 5,3 %)

(9,2 ±3,6%)

(9,4 ± 3,0 %)

Гтафилококки коагулазопозитивные (золот. стафилококк)

юагулозонегативные

(9,7 ± 5,3 %)

(12,3 ±4,1 %)

(11,5 ±3,3%)

1

(3,2 ±3,1 %)

(6,1 ±2,9%)

(5,2 ± 2,3 %)

Грибы

(12,9 ± 6,0 %)

(13,8 ±4,3%)

13

(13,6 ±3,5%)

УПМ

(19,4 ±7,1 %)

19

(29,2 ± 5,6 %)

25

(26,1 ±4,5%)

1римечание: УПМ - представители семейства энтеробактерий и синегнойные бактерии.

Параллельно для оценки состояния микробиоценоза у 42 больных ХП использовали метод ГЖХ - анализа, который дает возможность определить

продукты метаболизма микроорганизмов, колонизирующих тот или иной биотоп.

19

Это позволяет судить о ферментативной активности различных представителей индигенной и факультативной микрофлоры кишечника. По мнению некоторых авторов, данный способ в сравнении с бактериологическим обладает рядом преимуществ. Основные из них - это более высокая информативность и экспрессность [Ардатская М.Д., 2003; Бондаренко В.М., 2009; Белокрысенко С.С., 2010].

При интерпретации результатов ГЖХ - анализа особое внимание уделяли оценке цифровых значений наиболее информативных его показателей, таких как суммарный уровень летучих жирных кислот (ЛЖК) и их изоформ, а также анаэробный индекс (АИ), характеризующий окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды биотопа. Принято считать, что суммарный уровень ЛЖК определяет сахаролитическую активность индигенных анаэробных микроорганизмов, тогда как общее количество изоформ ЛЖК - протеолитическую активность представителей аэробных бактерий как облигатных, так и факультативных. Сравнительный анализ этих показателей у больных АХП и БХП показал, что концентрации изокислот превышали нормативные значения более чем у 60 % больных в каждой из групп, что свидетельствует об избыточном росте представителей аэробного ростка микроорганизмов (табл.6). Что касается суммарного уровня ЛЖК, то хотя у больных АХП изменение его количества регистрировали чаще, эти различия были статистически недостоверны. В тоже время уменьшение суммарного количества ЛЖК указывало на снижение ферментативной активности резидентной анаэробной популяции микроорганизмов у этих больных.

Наиболее значимые статистически достоверные различия выявлены в отношении значений АИ у обследованных групп больных. Смещение окислительно-восстановительного потенциала в сторону отрицательных значений обнаружены у 75,0 % пациентов с АХП против 35 % - с БХП. Таким образом, результаты ГЖХ - анализа как правило подтверждали результаты бактериологического обследования и также свидетельствовали о наличии дисбиотических нарушений у большинства пациентов с ХП независимо от генеза.

Таблица 6

Частота изменений показателей ГЖХ - анализа, характеризующих ферментативную активность микрофлоры кишечника у больных хроническим панкреатитом

Группы Частота встречаемости отклонений цифровых значений показателей ГЖХ -анализа от нормативных (в процентах)

больных X JI/KK I Изо Сп Анаэробный индекс

АХП (п=18) 25,0% ± 16,3 62,5% ± 18,2 75,0% ±16,3*

БХП (п = 24) 57,0% ± 18,7 64,3% ± 13,3 35,0% ± 13,2 *

примечание: * - разница между группами больных статистически достоверна (р < 0,05)

Представляется, что сочетаииое применение этих двух способов, как взаимодополняющих методик позволит получить исчерпывающую информацию о степени выраженности нарушений микробиоценоза кишечника у больных ХП различной этиологии. Учитывая характеристики ГЖХ - анализа, именно с данного метода целесообразно начинать обследование больных ХП на дисбиоз в качестве сринингового теста. В случае обнаружения негативных изменений для детализации результатов следует использовать бактериологический метод, который позволяет определить видовую принадлежность и количественный состав изолированной микрофлоры.

Под дисбиозом (дисбактериозом) обычно понимают изменение качественного и количественного состава микрофлоры того или иного биотопа [Циммерман Я.С., 2000; Минушкин 0.н.,2007]. Однако в большинстве случаев исследователи ограничиваются лишь констатацией факта наличия количественных отклонений различных представителей облигатных и факультативных микроорганизмов, тогда как возможны изменения и их биологических свойств.

Нами изучены основные биологические свойства 12 штаммов лактобактерий, выделенных от больных ХП с дисбиозом. Контролем служил эталонный производственный штамм лактобактерий «Lactobacillus plantaram 8Р - 13». Показано, что исследуемые культуры сохраняли антагонистическую активность, сопоставимую с эталонным штаммом. Её определяли в тесте ингибирования биолюминесценции штамма Е. coli lum +, а также способность накапливать биомассу на элективной питательной среде МРС - 2. Однако они существенно

уступали эталонному штамму в адгезивной активности. Если СПА эталонного штамма был равен 2,98, то у опытных - колебался в диапазоне от 1,52 до 2,0. Снижение адгезивной активности лактобактерий, возможности адсорбироваться на эпителиальных клетках кишечника может быть одной из причин уменьшения их уровня в популяции облигатной микрофлоры.

Самостоятельный интерес представляют данные в отношении индивидуальной совместимости выделенных от больных штаммов лактобактерий с коммерческим препаратом «Лактобактерин». Оказалось, что она варьировала в широких пределах - от полного ингибирования роста бактерий (диаметр зоны подавления более 60 мм) до полного отсутствия эффекта. Следовательно, коммерческий препарат подавлял жизнедеятельность ряда штаммов выделенных лактобактерий, иными словами они были не совместимы. В свете полученных данных для достижения лечебного эффекта при назначении подобных препаратов необходим предварительный анализ их совместимости с лактобациллами, изолированными из кишечника больного.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ клинической картины основных синдромов хронического панкреатита показал, что у больных АХП гораздо чаще отмечаются наличие в анамнезе хирургических вмешательств на ПЖ (33,3 % против 2,9 % у пациентов с БХП), осложнений со стороны органов гепатобилиодуоденальной зоны (43,3 % против 2,9 %), а также более выраженные структурные изменения паренхимы ПЖ. В тоже время экзокринную и эндокринную недостаточности, а также болевой синдром регистрировали у обеих групп больных практически с одинаковой частотой и степенью выраженности.

2. Использование балльной шкалы позволило в сравнительном аспекте дать объективную оценку тяжести клинического течения АХП и БХП. Установлено, что АХП отличается более тяжелым течением. Индекс тяжести заболевания этих нозологических форм ХП соответственно составил 10,5 против 5,7 баллов. Более чем у 90 % больных АХП диагностированы умеренная и средняя степени тяжести заболевания, у 6,5 % - выраженная, тогда как у

пациентов с БХП в 69,2 % случаев зарегистрировано минимальная и только в 6,2 % - средняя степени.

3. Независимо от генеза ХП у подавляющего большинства больных (более 85 %) обнаружены проявления экзокринной недостаточности ПЖ различной степени выраженности. В случаях тяжелого течения заболевания выявлены более низкие значения эластазы-1 в кале, что свидетельствовало о выраженных нарушениях экскреторной функции ПЖ. Так, у больных АХП (средней степени тяжести) установлена обратная коррелятивная связь между уровнем эластазы-1 в кале и тяжестью течения заболевания (г = - 0,72).

4. У 93,7 % больных ХП практически с одинаковой частотой независимо от этиологии диагностировали дисбиотические нарушения микробиоценоза толстой кишки различной степени выраженности. Превалировали первая и вторая степени дисбиоза. Они были связаны в основном с уменьшением количества облигатной анаэробной (бифидо - и лактобактерии) и аэробной микрофлоры (эшерихии, энтерококки). На этом фоне увеличилось количество условно-патогенных бактерий - представителей семейства энтеробактерий и рода стафилококков и расширялся их спектр.

5. По данным ГЖХ - анализа более чем у 90 % обследованных больных ХП обнаружены дисбиотические проявления в виде отклонений ферментативной активности как аэробного, так и анаэробного компонентов микрофлоры кишечника, о чем свидетельствовали изменения суммарного количества ЛЖК и их изоформ. Выявлено также смещение окислительно-восстановительного потенциала в сторону более отрицательных значений, что указывает на дисбаланс аэробной и анаэробной микрофлоры. Эти изменения чаще регистрировали у пациентов с АХП (75 % против 35 % у больных БХП).

6. Дисбиотические нарушения кишечного биотопа у больных ХП сопровождались изменением биологических свойств у представителей облигатной микрофлоры. Так, у всех изученных 12 штаммов лактобактерий, выделенных от больных ХП, констатировали снижение адгезивной активности, что возможно объясняет уменьшение их уровня в популяции резидентной микрофлоры. При этом совместимость исследованных штаммов с

коммерческим препаратом «Лактобактерин» варьировала в широких пределах, что необходимо учитывать при коррекции дисбиоза с использованием лактосодержащих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза заболевания у больных ХП для получения более полной информации целесообразно использовать специальную анкету, в которой отражены вопросы, характеризующие основные синдромы болезни. Для оценки интенсивности болевого синдрома у больных ХП различной этиологии следует применять балльную визуально-аналоговую шкалу. Это будет способствовать оптимальному выбору тактики лечения, в том числе и обезболивающих препаратов.

2. Для определения степени тяжести течения ХП целесообразно использовать международную классификацию М-А№ШЕ1М (2007), которая на основании балльной шкалы позволяет объективно оценить тяжесть заболевания, что необходимо для выбора последующей рациональной тактики ведения таких больных и уточнения прогноза.

3. Исследование уровня эластазы-1 в кале для оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ результативно при более тяжелом клиническом течении заболевания, что соответствует умеренной - тяжелой степени тяжести ХП (индекс тяжести по классификации М-АЫМНЕ1М В, С, Е).

4. Изучение состояния микробиоценоза кишечника необходимо включать в комплексное обследование больных ХП. При этом для оценки состояния микробиоты кишечника целесообразно сочетанное применение бактериологического метода и ГЖХ - анализа, как взаимодополняющих методик. Последний тест следует использовать в качестве скринингового для предварительного отбора больных с целью более углубленного обследования.

5. В случае назначения лактосодержащих пробиотиков для коррекции дисбиоза кишечника следует определять биологические свойства лактобактерий, выделенных от больных ХП, прежде всего их совместимость с коммерческим препаратом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Опыт использования газожидкостной хроматографии для выявления дисбиоза кишечника у больных хроническим панкреатитом / Токарева Е.В. // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, №5 - С. 123 - 126.

2. Биологические особенности лактобактерий, выделенных от больных хроническим панкреатитом/ Горовиц Э.С, Токарева Е.В., Несчисляев В.А., Столбова М.Г., Долгих Я.В.// Медицинский альманах.- 2011,- № 4 (17). - С. 122-124.

3. Оценка тяжести клинического течения заболевания у больных первичным и вторичным хроническим панкреатитом/ Токарева Е.В., Хлынова О.В., Желобов В.Г., Горовиц Э.С.// Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28,№4-С. 13 -16.

4. Состояние экскреторной функции поджелудочной железы и микробиоценоза толстой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания// Токарева Е.В., Туев А.В., Хлынова О.В., Горовиц Э.С.// Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 6 (84). - С. 41 -44.

Публикации в других журналах и сборниках

5. Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у больных гастроэнтерологического профиля / Токарева Е.В., Хлынова О.В., Горовиц Э.С./ Сб. науч. тр. «Проблемы и перспективы современной науки» // Современный мир, природа и человек. - Томск, 2009. - Т. 1, № 2 - С. 85.

6. Микрофлора кишечника у больных хроническим панкреатитом /Токарева Е.В., Хлынова О.В., Горовиц Э.С./ Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» // Инновационные технологии в биологии и медицине. - Москва, 2009. - С. 355.

7. Характеристика микрофлоры кишечника при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / Токарева Е.В. // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых- медиков. - Курск, 2010. - Т. 1. - С. 262 - 264.

8. Особенности микробиоценоза толстой кишки при хроническом панкреатите/Токарева Е.В/ Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. -Волгоград, 2010.-С. 153.

9. Сравнительная оценка диагностической значимости некоторых методов изучения микробиоценоза кишечника /Токарева Е.В., Горовиц Э.С./ Материалы межрегиональной научно-практической конференции// Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы. - Ижевск, 2010.-С. 85 -89.

10. Анализ состояния микробиоты кишечника у больных хроническим панкреатитом с помощью газожидкостного хроматографического анализа/ Токарева Е.В., Хлынова О. В., Горовиц Э.С.// Материалы II Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2010. - С. 120.

11.Особенности внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных первичным и вторичным хроническим панкреатитом/ Токарева Е.В., Хлынова О.В., Желобов В.Г, Горовиц Э.С.11 Сб. материалов научной сессии ПГМА 2011 г. - Пермь,2011. - С.25 - 26.

ТОКАРЕВА Елена Васильевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, СОСТОЯНИЕ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Автореферат

Подписано в печать 14.11.2011. Тираж 100 экз. Усл. печ.л. 1,5 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 2385/2011.

Отпечатано с готового оригинал-макета в топографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614600, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, кЛ 13 Тел.:(342)219-80-33