Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка традиционных и инвагинационных анастомозов в хирургии кишечника

На правах рукописи

Абдуллажанов Бахром Рустамжанович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАДИЦИОННЫХ И ИНВАГИНАЦИОННЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ КИШЕЧНИКА

(14.00.27 - ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Андижанском государственном медицин ском институте Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Толстых Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Липницкий Евгений Михайлович

Хрупкин Валерий Иванович

Ведущая организация.

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «2-/» с?Чг 2008 г в

О О

ч

на заседании Диссертационного совета Д 208 040 03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (119991, г Москва, ул Трубецкая, 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава (117998, г Москва, Нахимовский пр-т, д 49)

Автореферат разослан « _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ. Актуальность проблемы.

Хирургами в разные годы предложены многочисленные способы формирования тонко- и толстокишечных анастомозов отличающихся особенностями наложения швов и характером шовного материала и принципами стыковки кишечных отрезков, которые объединяются в группы анастомозов по типу «конец в конец», «бок в бок», и «конец в бок» (Алекторов Б А, 1955, Ибадов И Ю , 1969, Маскин С С с соавт ,2001, Тихонов И И , 2002)

По данным литературы, несмотря на интенсивную разработку проблемы, по данным литературы, даже в специализированных клиниках послеоперационная летальность у больных после операции, сопровождающихся резекцией кишечника, колебалась от 12,5% до 32,1%, а парой достигала 50-60% и во многом зависела от самой нозологической формы, распространенности процесса, возраста и сопутствующей патологии, срочности оперативного вмешательства, объема и уровня резекции, способа формирования межкишечного анастомоза (Буянов В М с соавт , 1999, Карякин А М с соавт , 1998, Наврузов С Н с соавт , 2003, Худайберганов А М с соавт , 2001, АпсЬгезоп й е1 2002, Оо1сЫопе А Я е1 а! 2005) При этом, в структуре летальности основной ее причиной является распространенный перитонит- 50-83,7% (Горский В А с соавт, 2006, Черноусов А Ф с соавт 2005)

Данные литературы свидетельствуют, что имеются ряд задач, которые требуют дальнейшей разработки число больных с заболеваниями кишечника постоянно растет, а послеоперационная летальность и осложнения не до конца удовлетворяет больных и хирургов, нет сравнительной оценки между традиционными и инвагинационными анастомозами на различных отделах кишечника, вопрос о преимуществе того или иного вида анастомоза после ее резекции до настоящего времени остается не до конца решенным, инвагина-ционньге межкишечные анастомозы не находят должного применения в хирургических клиниках, имеется необходимость дальнейшего совершенствования методик формирования межкишечных инвагинационных анастомозов,

имеет смысл обоснования место декомпрессии в хирургии кишечника, не до конца решены вопросы оптимального ведения, а также преимуществ и недостатков дренажей для декомпрессии кишечника, не до конца изучены вопросы техники и методики кишечного диализа и энтеросорбции

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника, путем совершенствования техники наложения межкишечных анастомозов и ее декомпрессии

Задачи исследования:

1 Изучить результаты лечения у больных с заболеваниями кишечника при наложении традиционных межкишечных анастомозов

2 Совершенствовать технику наложения межкишечных анастомозов у больных с заболеваниями кишечника и разработать методы (трансназальной и трансректальной) интубации кишечника для ее декомпрессии

3 Оценить эффективность лечения больных с заболеваниями кишечника при наложении инвагинационных анастомозов с ее активной декомпрессией и провести их сравнительную оценку

Научная новизна.

1 На основании изучения результатов лечения больных с заболеваниями кишечника при наложении традиционных межкишечных анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок), которые способствовали высокому числу послеоперационных осложнений (32,1%) и летальности (20,8%) внесены коррективы в хирургическое лечение больных с инвагинационными межкишечными анастомозами

2 На основании выявленных недостатков предложен способ илеотранс-верзоанастомоза (патент на изобретение ПВ РУз №03238)

3 Использование в комплексе совершенствованные способы инвагина-ционных анастомозов и разработанных способов декомпрессии кишечника позволили, снизить число послеоперационных осложнений (8,2%) и летальности (2,5%)

Практическая значимость.

Проведенное исследование, путем сравнительной оценки традиционных и инвагинационных межкишечных анастомозов позволили внести коррективы в хирургическое лечение данного контингента больных

В клиническую практику внедрены совершенствованные методики наложения межкишечных инвагинационных анастомозов, разработаны принципы трансназальной и трансректальной декомпрессии кишечника, обоснованы их эффективность и преимущества Определены противопоказания к наложению инвагинационных анастомозов и меры профилактики возможных осложнений при трансанальной декомпрессии

Переход от формирования традиционных межкишечных анастомозов к инвагинационным, с предложенной тактикой предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, совершенствованные методик операций, позволили снизить частоту осложнений ближайшего послеоперационного периода связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике с 32,1 до 8,2%, а также частоту релапаротомий с 20,8% до 8,2% и летальных исходов с 20,8 до 2,5%

Реализация результатов.

Полученные результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику 3-го хирургического отделения клиник Андижанского государственного медицинского института, в хирургическое отделение Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Андижанского и Ферганского филиалов

Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами 6-7 курсов на кафедре хирургических болезней Андижанского государственного медицинского института

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликованы 16 работы и 1 патент на изобретения Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по «Гастроэнтерологии» Андижанского Государственного медицинского института и конференции кафедры общей хирургии ММА им И М Сеченова

Основные положения выносимые на защиту.

Основные положения диссертации доложены на Среднеазиатской международной конгрессе гастроэнтерологов /г Ташкент, 2000 г/, Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» /г Москва, 2000 г/, I научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» /г Ташкент-Фергана, 2001 г/, Научно-практической конференции Вахидовские чтения-2002, «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» /г Ташкент, 2002 г/, Научно-практической конференции /Бишкек-2003/, Всеукраинский научно-практическая конференция молодых ученых /Черновцы 2006 г/ Межкафедральной научной конференции /г Андижан, 2007 г/

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (135 отечественных и 59 иностранных авторов) В диссертации имеются 14 рисунков, и состоит из 18 таблиц

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика

На базе кафедры хирургических болезней 6-7 курсов клиники Андижанского государственного медицинского института за период с 1990 по 2002 годы 102 больным произведены резекция кишечника с первичным наложением анастомозов.

Исходное состояние, течение заболевания, предоперационная подготовка, само оперативное вмешательство и послеоперационное ведение, а также исходы хирургического лечения у больных, которым ранее наложена кишечная стома различны. Поэтому, предметом нашего исследования явились лишь больные, перенесшие операции на кишечнике с формированием первичных межкишечных анастомозов (Рис. №1). Из 102 больных, 53 (52,0%) больных составили контрольную группу. При этом, 31 больных перенесли операции с формированием тонко-тонко межкишечных анастомозов, 12 - с формированием тонко-толстых и 10 - толсто-толстокишечных анастомозов. Все они перенесли операции на кишечнике сопровождающиеся ее резекцией и формированием анастомозов традиционными способами с наложением двухрядных швов по одной из стандартных методик.

□ Больные с межкишечными анастомозами ■ Контрольная группа

Щ Больные с кишечной стомой □ Основная группа

Рис. 1. Распределение больных по виду оперативного вмешательства.

Как видно из рисунка №1, основную группу составили 49 больных При этом, в 11 случаях с формированием тонко-тонко - в 29 - тонко-толсто - и в 9 - толстокишечных инвагинационных анастомозов Они перенесли аналогичные операции но с формированием инвагинационных анастомозов однорядным швом по нашей методике

В контрольной группе мужчины составили 52,8% (28) больных, женщины - 47,2%) (25), тогда как в основной группе - мужчины составили 61,2% (30), женщины - 38,8% (19)

Анализ распределения больных контрольной и основной групп в зависимости от возраста показал, что контингент больных в сравниваемых группах был приблизительно равным

Больные контрольной группы (всего - 53) в 23 (43,4%) случаях оперированы в экстренном порядке, а 30 (56,6%) - в плановом Больные основной группы в экстренном порядке оперированы в 22 (44,9%) и в плановом - в 27 (55,1%)) случаях

Методы исследования.

Всем больным, поступившим в плановом порядке, независимо от возраста и клинических признаков заболевания проводилась детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, контрастная и обзорная рентгеноскопия, ирриго-графия, рентгенологическое исследование с компьютерной поддержкой «Способ получения рентгеновского изображения» (патент на изобретение ПВ РУз №6085), по показаниям УЗИ и компьютерная томография)

Результаты лечения больных с заболеваниями кишечника при

наложении традиционных межкишечных анастомозов. Хирургическое лечение больных с заболеваниями кишечника важную роль играет характер основного заболевания явившейся показанием к оперативному лечению

В контрольной группе больных с заболеваниями кишечника (53) в 35 (66,0%) диагностированы неопухолевые и в 18 (34,0%) - опухолевые заболевания При этом, соотношение неопухолевых заболеваний кишечника к опухолевым составило 1,9 1

У больных контрольной группы в зависимости от характера основной патологии установленной в период предоперационной подготовки или во время оперативного вмешательства, а также от срочности операции менялся объем резекции кишечника

Из 30 больных оперированных в плановом порядке в 8 (15,1%) случаях выполнена резекция тонкой кишки, в 12 (22,6%) - правосторонняя в 7 (13,2%) -левосторонняя гемиколэктомия и 3 (5,7%) субтотальная колонэктомия

Установив характер основной патологии кишечника и в зависимости от него выполнив тот или иной объем резекции, мы переходили к формированию межкишечных анастомозов

Из 23 (43,4%) больных оперированных в экстренном порядке во всех случаях резекции тонкой кишки наложен энтеро-энтероанастомоз традиционным способом

Из 30 (56,6%) больных оперированных в плановом порядке в 8 (15,1%) случаях после резекции тонкой кишки формирован еюноеюноанастомоз, в 12 (22,6%) - после правосторонней гемиколэктомии наложен илеотрансверзоа-настомоз, в 7 (13,2%) - после резекции поперечно-ободочной кишки наложен колоколоанастомоз и в 3 (5,7%) - после резекции сигмовидной кишки наложен колоректоанастомоз

В контрольной группе больных наряду с основной заболеваний, т е патологией кишечника явившимся поводом для оперативного вмешательства нами до или во время оперативного вмешательства у 22 (41,5%) диагностированы сочетанные хирургические заболевания Наряду с этим в контрольной группе больных нами были диагностированы сопутствующие терапевтические заболевания

Ретроспективный анализ результатов традиционных способов формирования межкишечных анастомозов показал, что у больных контрольной группы нами допущены ряд тактических и технических ошибок В частности допускались тактические ошибки в период предоперационной подготовки и организации анестезиологической службы, при диагностировании сочетанной хирургической патологии в отдельных случаев ее коррекция не проводилась хотя это не вызывало нами особых опасений, допускались тактические ошибки в ведении послеоперационного периода, в период предоперационной подготовки не проводилась превентивная антибиотикотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений, а также не на должном уровне проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, не всегда производилась декомпрессия области анастомоза, не соблюдались некоторые правила декомпрессионного дренирования, при дренировании брюшной полости использовались толстые резиновые дренажные трубки

Совершенствованные техники наложения инвагинационных межкишечных анастомозов.

Коллективом нашей кафедры на основании выявленных недостатков разработан и внедрен способ формирования «У» образного инвагинационно-го анастомоза при РЖ по Ру, который с успехом применен при патологии тонкого кишечника сопровождающейся ее резекцией (патент ПВ РУз №3315) Способ илеотрансверзоанастомоза (патент ПВ РУз №03238)

Инвагинационный тонко-тонкокишечный анастомоз наложен у 11 больных, тонко-толстокишечный анастомоз у 29 больных и толсто-толстокишечный анастомоз был наложен у 9 больных основной группы Совершенствованная методика формирования инвагинационного илеотрансверзоанастомоза После удаления патологически измененного участка кишки приступаем к формированию анастомоза Дистальный конец подвздошной кишки удерживается с помощью двух ниток-держалок и мобилизуется на протяжении 3-

4 см, так чтобы сохранилось его питание. На приводящий отрезок кишки, выше мобилизуемого участка накладывается мягкий зажим, чтобы предупредить выделение кишечного содержимого.

Рис. 2. Фиксация дистального конца тонкой кишки.

После этого отступив, на 3-4 см от культи толстой кишки фиксируется дистальный конец тонкой кишки и накладывается один ряд узловых серозно-мышечных швов в продольном направлении строго по краю её тении. Этим формируется задняя стенка будущего соустья. (Рис 2).

Отступив 0,5 см от линии швов, т.е. по центру тении вскрываем толстую кишку также продольно по её тении. Затем в просвет толстой кишки погружаем инвагинат и зашиваем переднюю стенку серозно-мышечными узловы-

ми однорядными швами Швы накладываются с таким расчетом, чтобы они не проникали в просвет слизистой кишечника (Рис 3)

По аналогичной методике формируются тонко-тонкокишечные и толсто-толстокишечные инвагинационные анастомозы

Во всех случаях операции заканчивались дренированием подпеченочно-го пространства, боковые каналы живота, дугласова пространства и области анастомозов Следует особо отметить, что независимо от вида наложения анастомоза, мы считаем обязательным оставление декомпрессионного зонда Оставление декомпрессионного зонда имеет следующие преимущества 1) методика малотравматична, исключается повторное зондирование, что облегчает течение послеоперационного периода для больного и работу медперсонала, 2) создается постоянная декомпрессия области анастомоза, а также способствует ранней восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, что является профилактикой застойных явлений и несостоятельности швов, 3) непосредственно за операционном столом, до окончания операции, удаляется излившаяся кровь как источник интоксикации, 4) имеется возможность контроля гемостаза и герметичности анастомозов

Эти и другие положительные стороны данного метода убедили нас в том, что это способ может быть успешно применен при самых различных хирургических заболеваниях с вовлечением того или иного отдела кишечника, а также в условиях неотложной хирургической помощи

Подводя итог к совершенствованным техническим приемом операций при межкишечных инвагинационных анастомозах следует отметить, что они технически просты в исполнении, эффективны и надежны как в плановой так и в экстренной хирургии кишечника

Вместе с тем, отказ от шва слизистой оболочки однорядным серозно-мышечным швом является мерой профилактики воспалительных процессов соустья, позволяет создать надежную клапанную структуру, по анатомическим и функциональным признакам очень близкую к нормальному илеоце-

кальному запирательному аппарату, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств

Равный диаметр сопоставляемых краев кишечника (при тонко-тонкокишечных соустьях), а тем более меньший диаметр приводящей части кишечника (при илеотрансверзоанастомозах) в ряде случаев даже облегчает формирование инвагинационного соустья

Однако, при тонко-тонкокишечном анастомозе гипертрофия приводящего отдела кишки может привести к непроходимости В месте с тем при формировании межкишечных инвагинационных анастомозов, при котором погружаемый отрезок кишки оказывается отечным и растянутым, или же ее диаметр превышает дистальную часть кишки при колоректоанастомозах непроизвольно ввиду возможности образования «пробки» в области соустья из складок погружаемого отростка

Эффективность лечения больных с заболеваниями кишечника при наложении инвагинационных межкишечных анастомозов.

В основной группе больных, нами пересмотрена хирургическая тактика на этапах предоперационной подготовки, осуществлении самого оперативного вмешательства и в послеоперационном ведении больных

В основной группе больных с заболеваниями кишечника (49) в 30 (61,2%) случаях диагностированы неопухолевые и в 19 (38,8%) - опухолевые заболевания кишечника При этом, соотношение неопухолевых заболеваний кишечника к опухолевым составило 1,6 1

Из 49 больных основной группы 22 (44,9%) больных оперированы в экстренном и 27 (55,1%) - в плановом порядке У них в основном, диагностирована ОКН - тонкокишечная - 5 (10,2%) и толстокишечная - 13 (26,5%) неопухолевого генеза При этом, у 3 (6,1%) больных диагностирована непроходимость правой половины толстой кишки и у 1 (2,0%) поперечно-ободочной кишки

Из 27 (55,1%) больных оперированных в плановом порядке в 12 (44,4%) случае диагностированы неопухолевые заболевания ХКН - 10 (20,4%) (тонкокишечная -11, толстокишечная -1) При этом, причинами тонко- и толстокишечной непроходимости явилось спаечная болезнь

У 15 (30,6%) больных основной группы оперированных в плановом порядке показанием к оперативному вмешательству явились опухолевые заболевания тонкой кишки -1, правой половины толстой кишки -9, поперечно-ободочной кишки -1, селезеночного угла толстой кишки -2 и ректосигмои-дального отдела —2

Следует отметить, у всех больных основной группы все виды межкишечных анастомозов наложены методом инвагинации по принципу «конец в бок» с соблюдением совершенствованных нами техники операции

У больных основной группы, в зависимости от характера основной патологии установленной в период предоперационной подготовки или во время оперативного вмешательства, а также от срочности операции менялся объем резекции кишечника

Из 22 больных оперированных в экстренном порядке 5 (10,2%) - произведена резекция тонкой кишки, 12 (24,5%) - правосторонняя гемиколэктомия, 2 (4,8%) - левосторонняя гемиколэктомия и у 3 (6,1%) - субтотальная колонэктомия В 5 (10,2%) случаях после резекции тонкой кишки наложен энтеро-энтероанастомоз методом инвагинации, в 12 (24,5%) - после резекции правой половины толстой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз, и в 5 (10,2%) - после резекции ободочной кишки наложен колоректоанастомоз

Из 27 больных основной группы оперированных в плановом порядке 6 (12,2%) резекция тонкой кишки, 17 (34,7%) выполнена правосторонняя гемиколэктомия, 2 (4,1%) - левосторонняя гемиколэктомия и 2 (4,1%) субтотальная колонэктомия Из них у 6 (12,2%) больных после резекции тонкой кишки наложен еюноеюноанастомоз, 17 (34,7%) - после резекции правой половины толстой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз, и в 4 (8,2%) после резекции толстой кишки наложен колоректоанастомоз

В основной группе у 19 (38,7%) больных наряду с основной патологией, т е патологией кишечника явившимся поводом для оперативного вмешательства нами до или во время оперативного вмешательства диагностированы сочетанные хирургические заболевания Из них у 7 (31,8%) больных при экстренных оперативных вмешательствах диагностированы сочетанные хирургические заболевания и у 12 (44,4%) - при плановых оперативных вмешательствах

У больных основной группы из сопутствующей терапевтической патологии встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - 7 (14,3%), органов дыхания -6 (12,2%), печени -1 (2,0%), поджелудочной железы -1 (2,0%), почек -2 (4,1%) и анемии - 6 (12,2%) Из них в 12 (54,5%) случаях сопутствующие терапевтические заболевания отмечены при экстренных оперативных вмешательствах и в 11 (40,7%) - при плановых оперативных вмешательствах

У всех пациентов при диагностировании сопутствующей терапевтической заболеваний мы проводили консультации соответствующих специалистов с последующей ее коррекцией

Подводя итог хирургическому лечению больных с межкишечными анастомозами традиционным способом следует отметить, что нами допущены ряд тактических и технических ошибок В частности допускались тактические ошибки в период предоперационной подготовки и организации анестезиологической службы, при диагностировании сочетанной хирургической патологии в ряде случаев ее коррекция не проводилась, не всегда соблюдалась рациональная последовательность, в период предоперационной подготовки не проводилась превентивная антибиотикотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений, а также не на должном уровне проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, не всегда производилась декомпрессия области анастомоза, не соблюдались некоторые правила де-компрессионного дренирования

В связи с этим, у основной группы, нами пересмотрена хирургическая тактика на этапах предоперационной подготовки, осуществлении самого оперативного вмешательства и в послеоперационном ведении больных

Сравнительная оценка ближайших результатов.

При изучении результатов хирургического лечения исследуемого контингента больных мы обращали внимание на срочность оперативного вмешательства, характер заболевания, способ формирования анастомоза, на ошибки и упущения, допущенные во время предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном ведении больных

Возникшие осложнения в контрольной и основной группе мы разделили на две группы Такое подразделение проводилась исходя из характера осложнений возникших у наших больных и, на наш взгляд, она в полном объеме позволило провести анализ результатов выполненных операций

1 Послеоперационные осложнения возникшие при оперативных вмешательствах на кишечнике несостоятельность швов, ретромбоз сосудов брыжейки, анастомозит, кровотечение, ранняя послеоперационная ОКН

2 Послеоперационные осложнения общего характера, бронхолегочные, сердечно-сосудистые и раневые осложнения

Межкишечные анастомозы в традиционном исполнении.

В контрольной группе из 53 больных, у которых межкишечный анастомоз наложен традиционным способом осложнения раннего послеоперационного периода в виде несостоятельности анастомоза развились у 9 (17,0%) больных Из них у 5 больных несостоятельность швов возникла после наложения тонко-тонкокишечных анастомозов, у 2 - после тонко-толстокишечных и у 2 - после толсто-толстокишечных анастомозов Следует отметить, что всем больным контрольной группы при несостоятельности швов анастомозов произведена релапаротомия Однако, во всех случаях наступил летальный исход (17,0%) Вместе с тем, у 2 (3,8%) больных этой

группы после наложения тонко-тонкокишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде возник ретромбоз сосудов брыжейки В обоих случаях произведена релапаротомия с летальным исходом (3,8%)

У 6 (11,3%) больных в раннем послеоперационном периоде возникла клиническая картина анастомозита

В 9 (17,0%) случаях диагностированы осложнения общего характера Из них бронхолегочные осложнения у 4 (7,5%) больных, сердечно-сосудистые -у 3 (5,7%) и раневые осложнения у 2 (3,8%) больных

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода связанных с оперативным вмешательством на кишечнике у больных контрольной группы показал, что отдельных случаях имело место запоздалой диагностики, ошибки в госпитализации больного и упущения в предоперационной подготовке, что явилось причиной летального исхода

Подводя итог техническим приемам операции у данной категории больных следует отметить, что операция - это основное звено в комплексном лечении больных Результат хирургического лечения во многом зависит от того, насколько тщательно и квалифицированно оно проводится

По мере накопления опыта работы с данным контингентом больных мы выделили наиболее часто встречающейся возможны технические ошибки операции В частности, это пересечение мочеточника, наложение анастомоза «бок в бок» большим слепым карманами, оставление незащитной щели в брыжейке, пересечение той или иной части кишки без учета зоны кровоснабжения, перевязка и пересечение верхней прямокишечной артерии, перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза, наложение анастомоза с натяжением, недостаточная перитонизация ложа кишки

В ближайшем послеоперационном периоде у данного контингента больных наряду с техническими могут быть допущены следующие тактические ошибки ограничение активного движения больного в постеле, недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями, неполноценное профилактика послеоперационных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмбо-

лических осложнений, неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе, недостаточный контроль диуреза, недостаточное проведение трансфузионной терапии, недостаточный контроль за раной, запоздалая ре-лапаротомия при несостоятельности швов анастомоза и перитоните Межкишечные инвагинационные анастомозы. Неудовлетворительность результатами хирургического лечения больных контрольной группы вызвало настоятельную необходимость пересмотра хирургической тактики у больных основной группы

Она заключается в следующем Для улучшения исходов хирургического лечения больных основной группы, нами проводилась целенаправленная комплексная предоперационная подготовка К выбору метода операции у каждого контингента больного мы подходили индивидуально

Из 49 больных, основной группы, осложнение раннего послеоперационного периода в виде несостоятельности анастомоза развилась у 2 больного после наложения тонко-толстокишечного анастомоза У них произведена ре-лапаротомия Однако несмотря на весь комплекс реанимационных мероприятий у 1 больного наступил летальный исход Вместе с тем, у 2 больных этой группы после наложения тонко-тонкокишечного (1) и толсто-толстокишечного (1) анастомозов в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из сосудов анастомоза Данное осложнение связано с техническими погрешностями в технике операции Своевременная диагностика данного осложнения по выделяемому из назогастроеюнальной дренажной трубки и своевременно проведенная релапаротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, увенчалась благополучным исходом

У больных основной группы в 5 (10,2%) случаях диагностированы осложнения общего характера Из них бронхолегочные осложнения у 2 (4,1%) больных, сердечно-сосудистые - у 1 (2,0%) и раневые осложнения в виде инфильтрата раны у 2 (4,1%) больных

Следует отметить, что в 1 (2,0%) случае к моменту завершения оперативного вмешательства наступил летальный исход от сердечно-сосудистой

недостаточности, что было обусловлено недостаточной ее коррекцией, неотложным вмешательством и превышением объема операции

В процессе проделанной работы частота осложнений связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике в основной группе уменьшились на 23,9% - с 32,1 до 8,2% (Р<0,001), частоту релапаротомий на 12,6% - с 20,8% до 8,2% (Р<0,01), частота летальных исходов на 18,3% - с 20,8 до 4,1% (Р<0,001) и частота осложнений общего характера уменьшились на 6,8% - с 17,0% до 10,2% (Р>0,05)

Сравнительная оценка отдаленных результатов. Отдаленные результаты удалось исследовать у 73 (71,6%) больных Из 53 больных контрольной группы исследовано - 32 (60,4%) и из 49 больных основной группы исследовано - 41 (83,7%) больной

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения наших больных мы разделили обследованных больных по состоянию кишечного пищеварения на три группы

1 Здоровых людей, не имеющих каких-либо жалоб и нарушений, принимающих любую пищу и сохранившие трудоспособность

2 Больных с умеренно - выраженными, хорошо компенсированными, нарушениями пищеварения

3 Больных с тяжелыми декомпепсированными расстройствами пищеварения

В обеих наших группах были больные оперированные по поводу опухолевых заболеваний кишечника, преимущественно, злокачественных Так, в контрольной группе их было - 12, а в основной - 14 В связи с тем, что в отдаленные сроки после выполненных операций на кишечнике у этого контингента больных мог возникать рецидив основного заболевания, для достоверности мы провели оценку лишь у больных с неопухолевыми заболеваниями

Показатели отдаленных результатов больных контрольной и основной групп представлены в таблице №1

Группы Здоровые С умеренными С тяжелыми

нарушениями деком рас-вами

Контрольная (п-33) 12 (36,4) 15 (45,5) 6(18,2)

Основная (п-27) 15 (55,6) 10(37,0) 2 (7,4)

Как видно из таблицы №1, отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний кишечника сопровождающиеся ее резекцией у 12 (36,4%) пациентов контрольной группы оценено как здоровые, тогда как в основной у 15 (55,6%) пациентов - (улучшено на 19,2%) Вместе с тем, умеренные нарушения пищеварения отмечены у 15 (45,5%) больных контрольной и у 10 (37,0%) больных основной группы - (уменьшение на 8,5%) Тяжелые декомпенсированные расстройства пищеварения нами отмечены у 6 (18,2%) больных контрольной и у 2 (7,4%) больных основной группы - (уменьшение на 10,8%) Иначе, в отдаленные сроки после выполненных оперативных вмещательств в основной группе больных по сравнению с контрольной статистически достоверная разница не отмечалась, однако имелась отчетливая тенденция в улучшении отдаленных результатов

Таким образом, клинические наблюдения и сравнительная оценка различных видов межкишечных анастомозов показала, что методика наложения инвагинационных анастомозов имеет ряд преимуществ как в плане технической, так и функциональной оценки Все вышеизложенное позволяет нам рекомендовать к более широкому применению инвагинационных межкишечных анастомозов с использованием усовершенствованных нами технических приемов операции и хирургической тактики

Подводя итог, можно сделать заключение, что конечная цель работы -улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с патологией кишечника сопровождающиеся ее резекцией - достигнута

19

ВЫВОДЫ

1 У больных с заболеваниями кишечника сопровождающиеся ее резекцией основными неблагоприятными факторами влияющими на исходы хирургического лечения являются срочность оперативного вмешательства, уровень и объем резекции кишечника, характер патологии, наличие соче-танной хирургической и сопутствующей терапевтической патологии, а также упущения и ошибки в технике операции, предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных

2 Предложенные совершенствованные методики формирования межкишечных инвагинационных анастомозов технически просты в исполнении, эффективны и надежны как в плановой, так и в ургентной хирургии, а также являются мерой профилактики анастомозитов и рефлюкс-энтеритов

3 Проведенным исследованием нам удалось снизить частоту осложнений ближайшего послеоперационного периода связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике с 32,1 до 8,2% на 23,9% (Р<0,001), частоту релапаротомий (Р<0,01) с 20,8% до 8,2% на 12,6% (Р<0,01) и летальных исходов с 20,8 до 2,5% на 18,3% (Р<0,001), частоту осложнений общего характера с 17,0 до 10,2% на 6,8% (Р>0,05)

4 Пересмотр тактики в основной группе позволил у 55,6% больных добиться выздоровления (улучшение на 19,2%), уменьшить число больных с умеренными нарушениями пищеварения до 37,0% (уменьшение на 8,5%) и тяжелых декомпенсированных нарушений пищеварения до 7,4% (уменьшение на 10,8%)

Практические рекомендации:

1 У больных с заболеваниями кишечника сопровождающиеся ее резекцией независимо от его уровня рекомендуем более широкое применение методики формирования межкишечных инвагинационных анастомозов в связи с их технической простотой, предотвращением рефлюкса, эффективностью в плане несостоятельности инвагинационных анастомозов, с учетом противопоказаний к ней

2 У больных с заболеваниями кишечника рекомендуем завершать оперативное вмешательство трансназальной и транстектальной интубацией кишечника и учитывать возможные ошибки и упущения в технике операции, а также в период предоперационной подготовки и послеоперационном ведении

3 Результаты хирургического лечения больных с патологией кишечника, путем формирования межкишечных инвагинационных анастомозов с применением декомпрессии позволяет нам рекомендовать их широкому применению в практике специализированных хирургических учреждений

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Таджибаев Ш А , Рахманов Б Ж «Одномоментная резекция желудка и «инвагинационный» колоректоанасто-моз с ликвидацией послеоперационной грыжи живота»// Хирургия Узбекистана, 2000, № 4, с 121 -122

2 Абдуллажанов Б Р , Таджибаев Ш А , Рахманов Б Ж «Превентивная анти-биотикотерапия при оперативных вмешательствах на ободочной кишке»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издания МГМСУ, 2000, с 23-24

3 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Таджибаев Ш А «К вопросу восстановления непрерывности толстой кишки методом инвагинации»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издания МГМСУ, 2000, с 24-25

4 Нишанов Ф Н, Абдуллажанов Б Р , Таджибаев Ш А «Роль и место декомпрессии в хирургии толстой кишки»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издания МГМСУ, 2000, с 249250

5 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Таджибаев Ш А «Операция Ру с межкишечным инвагинационным анастомозом в хирургическом лечении кисты поджелудочной железы»// Ж «Анналы хирургической гепатоло-гии», 2000, том 5, № 2, с 295

6 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Абдуворисов Д Г , Рахманов Б Ж , Азимов А С «Возможности инструментальных методов исследования межкишечных анастомозов»// Российские морфологические ведомости, 2001,№ 1-2, с 143-144

7 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Рахманов Б Ж , Таджибаев Ш А «Клиническая оценка отдаленных результатов илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии»// Хирургия Узбекистана, 2001, № 1, с 91-93

8 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Рахманов Б Ж Таджибаев Ш А «Клиническая оценка межкишечного инвагинационного анастомоза»// Теоретическая и клиническая медицина, 2001, № 2, с 73-77

9 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Батиров А К , Рахманов Б Ж «Декомпрессия межкишечных инвагинационных анастомозов в абдоминальной хирургии»// Российские морфологические ведомости, 2001, № 3-4, с 104106

10 Нишанов Ф Н , Рахманов Б Ж , Таджибаев Ш А , Азимов А С «Резекция желудка по Ру с инвагинационным энтеро-энтероанастомозом в реконструктивной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки»// Российские морфологические ведомости, 2001, № 3-4, с 83-84

11 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Рахманов Б Ж «Реконструктивная резекция желудка по Ру как профилактика кишечно-желудочного рефлюк-са»// Материалы УП Республиканской научно-практической конференции Вахидовские чтения-2002 «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии», Хирургия Узбекистана, 2002, № 3, с 50

12 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Рахманов Б Ж , Курбанбаев Б , Хаки-мов О С «Сравнительная оценка однорядных и двухрядных швов в хирургии толстой кишки»// Центрально-азиатский медицинский журнал, 2003, №4-5, с 196-198

13 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н, Рахманов Б Ж , Иззатуллаев И «Эндоскопическая оценка заживления межкишечных анастомозов в хирургии толстой кишки»// Научно-практическая конференция «Развитие хирургии в Кыргызстане», Бишкек, 2003, с 170-174

14 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Абдуворисов Д Г , Азизов Ж А «Рентген исследование с компьютерной поддержкой в хирургии кишечника»// Научно-практическая конференция «Развитие хирургии в Кыргызстане», Бишкек, 2003, с 175-179

15 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Азимов А С , Курбанбаев Б Н Несостоятельность швов анастомоза как причина релапаротомии после

резекции кишечника// Материалы УШ Республиканской научно-практической конференции Вахидовские чтения-2003 «Критические ситуации в хирургии», Хирургия Узбекистана, 2003, №3, с 66

16 Абдуллажанов Б Р , Нишанов Ф Н , Батиров А К , Рахманов Б Ж «Профилактика осложнений межкишечных инвагинационных анастомозов у пожилых людей»// Клиническая геронтология, 2005, Том 11, № 3, с 1214

17 Нишанов Ф Н , Абдуллажанов Б Р , Рахманов Б Ж «Способ илеотранс-верзоанастомоза»// Патент на изобретения ПВ РУз № 03238

Заказ Ка 139/03/08 Подписано в печать 20 03 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

/^С ООО "Цифровиток", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 | у \vvvw с/г ги , е-тай гп/о@с/г т

За многие столетия существования абдоминальной хирургии были разработаны и предложены многочисленные способы формирования тонко- и толстокишечных анастомозов, отличающихся особенностями наложения швов, свойствами и характером шовного материала, а также принципами соединения кишечных отрезков, в зависимости от которых различают анастомозы по типу: «конец в конец», «бок в бок» или «конец в бок» (Алекторов Б.А., 1955; Ибадов И.Ю., 1969; Маскин С.С. с соавт., 2001; Тихонов И.И., 2002).

Необходимо заметить что, по данным современной литературы, послеоперационная летальность у больных, перенесших резекцию кишечника, даже в специализированных клиниках наблюдается в пределах 12,5% - 32,1%, а порой достигает и 50-60%. Во многом, по мнению хирургов, летальность зависит от нозологии, распространенности процесса, возраста, сопутствующей патологии, времени выполнения оперативного вмешательства, объема и уровня резекции, а также способа формирования межкишечного анастомоза (Буянов В.М. с соавт., 1999; Карякин A.M. с соавт., 1998; Наврузов С.Н. с соавт., 2003; Худайберганов A.M. с соавт., 2001; Andersson. et al. 2002; Goldstone A.R. et al. 2005). По мнению большинства специалистов в структуре летальности основной ее причиной является распространенный перитонит- 50-83,7% (Горский В.А. с соавт., 2006; Черноусов А.Ф. с соавт. 2005). Основным источником которого является несостоятельность швов межкишечных анастомозов- 20-86,4% [Алиев В.М. с соавт., 2000; Ахмедов М.Б. 2001; Бабаджанов Б.Д., 2001; Дудник В.Ю. 1998; Millan М. 2006].

Проведенный нами анализ данных литературы свидетельствуют о том, что имеются ряд задач, которые настоятельно требуют дальнейшей разработки: В первую очередь необходимо заметить, что число больных с заболеваниями кишечника от года к году постоянно растет, и сохраняется уровень послеоперационной летальности и характер послеоперационных осложнений не удовлетворяет хирургов; Следует так же признать тот факт, что до настоящего времени еще, окончательно не выработано общепринятой тактики хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника; К сожалению, мы не обнаружили исследований, посвященных сравнительной оценки результатов лечения больных формированием традиционных или инвагинационных анастомозов на различных отделах кишечника а преимущества того или иного вида анастомоза после его резекции до настоящего времени остается не до конца решенным; Инваги-национные межкишечные анастомозы с нашей точки зрения не находят должного применения в хирургических клиниках; В связи с указанным имеется явная необходимость дальнейшего совершенствования методик формирования межкишечных инвагинационных анастомозов; Анализ данных современной литературы также свидетельствуют о недостаточной разработанности проблем проведения в ближайшем послеоперационном периоде после резекции декомпрессии кишечника; Не до конца решены вопросы ее оптимального проведения, а также преимуществ и недостатков использования дренажей для декомпрессии кишечника; не до конца изучены вопросы техники и методики кишечного диализа и энтеросорбции.

С указанных выше позиций являются актуальным и целесообразными поиск новых, эффективных и общедоступных решений в этом разделе хирургии, разработка методов и способов хирургических вмешательств, позволяющих снизить процент ранних послеоперационных осложнений, что и составило основные задачи нашего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника, путем совершенствования техники наложения межкишечных соустий, а именно созданием инвагинационных анастомозов и обеспечением декомпрессии киши в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить результаты хирургического лечения у больных с заболеваниями кишечника при наложении традиционных межкишечных анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).

2. Усовершенствовать технику наложения межкишечных анастомозов у больных с хирургическими заболеваниями кишечника и разработать методы (трансназальной и трансректальной) интубации кишечника для ее декомпрессии в раннем послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с заболеваниями кишечника при формировании традиционных или инваги-национных анастомозов и активной декомпрессией кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. Усовершенствованна методика хирургического лечения заболеваний кишечника путем создания инвагинационных межкишечных анастомозов после резекции кишки.

2. Разработан и предложен способ создания инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза (патент на изобретение ПВ РУз №03238. 2006г).

3. Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику методики создания инвагинационных анастомозов, при хирургическом лечении заболеваний кишечника и послеоперационной декомпрессии кишечника.

Практическая значимость.

Проведена сравнительная оценка результатов формирования традиционных и инвагинационных межкишечных анастомозов при резекции кишки, позволили внести коррективы и существенно улучшить результаты хирургического лечения больных, с непроходимостью кишечника.

Усовершенствованы и внедрены методики наложения межкишечных инвагинационных анастомозов, а также трансназальной и трансректальной декомпрессии кишечника, обоснованы их эффективность и преимущества. Определены показания и противопоказания к наложению инвагинационных анастомозов и меры профилактики возможных осложнений при трансанальной декомпрессии.

Внедрения результатов.

Результаты диссертационного исследования по сравнительной оценки формирования традиционных и инвагинационных межкишечных анастомозов и декомпрессии кишечника в раннем послеоперационном периоде внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений клиники Андижанского государственного медицинского института, в хирургические отделении филиалов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Андижанской и Ферганской областей.

Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами 6-7 курсов на кафедре хирургических болезней Андижанского государственного медицинского института.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ, получен 1 патент на изобретение «Способ илеотрансверзоанастомоза». Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по «Гастроэнтерологии» Андижанского Государственного медицинского института (19.12.2007г) и конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова (3.03.2008г).

Основные положения выносимые на защиту.

1. Разнообразные осложнения в раннем послеоперационном периоде (несостоятельность анастомоза, анастомозит, развития рефлюкс-энтерита, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость) и летальности у больных перенесших различные оперативные вмешательства на кишечнике во многих случаях обусловлены формированием традиционных межкишечных анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок), а также с обострением бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний, спровоцированных хирургической агрессией.

2. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника необходимо переходить от способов формирований традиционных межкишечных анастомозов к созданию инвагинационных соустий и обеспечению адекватной послеоперационной трансназальной или трансректальной декомпрессии кишечника.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (135 отечественных и 59 иностранных авторов). Иллюстрирована 14 рисунками, и содержит 20 таблиц.

10

выводы

1. Основными неблагоприятными факторами, влияющими на результаты хирургического лечения заболеваний кишечника могут быть длительность сроков поступлений больных в стационар, длительность предоперационного периода, локализация очага и объема резекции, наличия со-четанной хирургической и терапевтической патологии, а также от способа формировании анастомоза, предоперационного и послеоперационного ведения больных.

2. Формирование межкишечных инвагинационных анастомозов, по предложенному методу «Способ илеотрансверзоанастомоза» (Патент на изобретения. ПВ РУз № 03238. 2007г), технически просты в исполнении, эффективны и надежны как в плановой, так и в неотложной хирургии, а также являются мерой профилактики анастомозитов и рефлюкс-энтеритов.

3. Проведенным исследованием нам удалось снизить частоту осложнений ближайшего послеоперационного периода связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике (Р<0,001) с 32,1 до 8,2% (на 23,9%), частоту релапаротомий (Р<0,01) с 20,8% до 8,2% (на 12,6%) и летальных исходов (Р<0,001) с 20,8 до 2,5% (на 18,3%), частоту осложнений общего характера (Р>0,05) с 17,0 до 10,2% (на 6,8%).

4. Пересмотр тактики хирургического лечения больных в основной группе позволил у 55,6% больных добиться выздоровления (улучшение на 19,2%), уменьшить число больных с умеренными нарушениями пищеварения до 37,0% (уменьшение на 8,5%) и тяжелых декомпенсированных нарушений пищеварения до 7,4% (уменьшение на 10,8%).

Практические рекомендации:

1. У больных с заболеваниями кишечника требующими выполнения резекции кишки, независимо от его уровня мы рекомендуем более широкое применение методики формирования межкишечных инвагинационных анастомозов в связи с технической простотой их формирования, предот-вращим развития рефлюкса.

2. У больных с заболеваниями кишечника рекомендуем завершать оперативное вмешательство обеспечиванием зоны анастомоза трансназальной или трансректальной интубацией кишечника.