Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-пластической хирургии

Хагуров, Руслан Асланчериевич

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-пластической хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хагуров, Руслан Асланчериевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-пластической хирургии

На правах рукописи

ХАГУРОВ РУСЛАН АСЛАНЧЕРИЕВИЧ

Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-

пластической хирургии

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕБ 2911

Москва-2011

4854128

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Будкевич Людмила Иасоновна Доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

Ведущая организация:

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_»_2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Лечение детей с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей, возникающими после ряда повреждений и травм является сложной проблемой.

Несмотря на успехи, достигнутые в области реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии, остаётся ряд нерешенных проблем, что связано с дефицитом локального пластического материала и требует применения различных методов пересадки тканей, которые в свою очередь сложны, многоэтапны, продолжительны и травматичны, а так же зачастую не всегда позволяют достичь желаемого косметического результата.

Значительную группу больных составляют пациенты с доброкачественными новообразованиями сложной анатомической локализацией, у которых не всегда удаётся выполнить одноэтапное, радикальное хирургическое удаление опухоли. В связи с этим такие больные нуждаются в многолетнем, этапном лечении, зачастую приводящим к образованию деформирующих рубцов мягких тканей, замещающих опухолевую ткань.

Поиск наиболее совершенного и оптимального способа восстановления кожного покрова привёл к разработке способа тканевого расширения без потерь свойств нормальной кожи.

50 лет назад впервые был применен метод баллонной дерматензии (МВД).

В последнее время метод баллонной дерматензии широко применяется в детской пластической хирургии при лечении рубцовых деформациях различного генеза лица, шеи, конечностей и туловища.

Но, несмотря на накопленный опыт дерматензии в лечении косметических деформаций мягких тканей, остаётся ряд нерешённых вопросов актуальных для детской реконструктивно-пластической хирургии.

Отсутствует алгоритм проведения собственно дерматензии у детей - нет конкретных рекомендаций по срокам проведения экспансии, отсутствует четкий протокол предоперационной подготовки больных перед предстоящей дерматензии. Нет чётких рекомендаций по расчету площади кожного лоскута над экспандером. Сами эндоэкспандеры имеют ряд серьёзных конструктивных недоработок, что приводит к возникновению осложнений в послеоперационном периоде, несостоятельности экспандеров и тем самым осложняет и затягивает процесс тренировки тканей.

Всё выше изложенное определило цель нашей работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с обширными Рубцовыми деформациями, пороками развития кожи и мягких тканей.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения метода баллонной дерматензии в лечении больных с некоторыми заболеваниями кожи и Рубцовыми деформациями мягких тканей у детей.

2. Определить роль лазерной допплеровской флоуметрии при контроле дерматензии после имплантации эндоэкспандера.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику математический метод расчета площади кожного лоскута над экспандером, необходимого для адекватного закрытия дефекта.

4. Разработать модель тканевого эндоэкспандера соответствующего требованию детской реконструктивно-пластической хирургии.

5. Оценить возможности применения метода баллонной дерматензии в лечении больных с анорхизмом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реконструктивно-пластические операции, проводимые на основе применения метода баллонной дерматензии (МБД), позволяют закрыть обширные дефекты мягких тканей и достичь оптимального косметического результата.

2. Для уменьшения послеоперационных осложнений перед предстоящей баллонной дерматензии доказана необходимость определения в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина, а также проведение собственно дерматензию под контролем лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Математический метод расчета площади кожного лоскута над экспандером позволяет определить необходимое для закрытия дефекта количество пластического материала не достигая максимального объёма в эндоэкспандере.

4. Модифицированная модель экспандера позволяет улучшить и облегчить МБД.

Научная новизна

На основании изучения архивного материала и собственных клинических наблюдений больных с заболеваниями кожи и рубцовыми деформациями мягких тканей научно обоснован новый алгоритм обследования больных перед предстоящей дерматензии, который включает в себя: клиническое осмотр и обследование, определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина.

Научно доказана эффективность лазерной допплеровской флоуметрии при использовании метода баллонной дерматензии.

Научно обоснован новый способ определения площади кожного лоскута над экспандером, основанный на математическом расчете с использованием графической программы Image Pro Plus Version 4.5.1.29.

Практическая значимость

Внедрены в клиническую практику метод контроля собственно дерматензии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии и тест на определения латексспецифического иммуноглобулина в сыворотке крови у больных перед предстоящей имплантации тканевого латексного эндоэкспандера.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод расчета площади кожного лоскута над экспандером.

Разработана новая модель латексного тканевого эндоэкспандера, адаптированная для детской реконструктивно-пластической хирургии.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на методическом выездном совете травматологов и ортопедов г. Москвы, 2008 г., объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, 2009 г. и III съезде амбулаторных хирургов, Санкт-Петербург, 2009 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ (заведующий кафедрой д. м. н., профессор А. В. Гераськин) ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (ректор академик РАМН, профессор В. Н. Володин).

Хирургические манипуляции и исследования проводились в отделении микрохирургии (зав. отделением - к.м.н. Волков В.В.) Детской

городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач д.м.н., профессор В. В. Попов), г. Москва.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений микрохирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также интернов, ординаторов, аспирантов РГМУ и специалистов постдипломного образования ФУВ РГМУ г. Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками, 11 таблицами, 4 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 143 источника.

Благодарности

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору Гераськину A.B. за помощь в определении основного направления работы и внимательное руководство. Искреннюю благодарность автор выражает д.м.н., профессору Шафранову В.В. и д.м.н. Рыбчёнку В.В за содействия и консультации при написании работы. Особую благодарность диссертант выражает заведующему отделения микрохирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова к.м.н. Волкову В.В., главному врачу ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова д.м.н., профессору Попову В.В за помощь в проведении исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В основу работы положены результаты обследования и лечения 33 детей со следующими диагнозами: посттравматическая алопеция - 7 больных, 8 больных с рубцовыми деформациями лица, шеи, конечностей в следствие травм или многоэтапного лечения обширных гемангиом сложной анатомической локализации, 15 пациентов с обширными пигментными невусами головы, туловища и конечностей и 3-е детей с врожденными аномалиями развития органов половой системы, которым дерматензию проводили для увеличения площади мошонки (диаграмма №1).

Диаграмма № 1. Распределение больных по роду заболевания. Обширный пигментный невус - 15 больных (45,5 %) Рубцовыми деформациями - 8 больных (24,2 %) Посттравматическая алопеция - 7 больных (21,2 %) Анорхизм - 3 больных (9,1 %)

Диаграмма 1: Распределение больных по роду заболевания.

Все дети находились на лечении в Клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета на базе отделения микрохирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова с 2000 по 2010 года. В исследовании отражены данные архивного материла 6 историй болезни и собственные клинические наблюдения - 27 детей.

У всех больных экспансия выполнялось с помощью эндоэкспандеров отечественного производства - «НИИ резиновых и латексных изделий» (ФГУП «НИИР»). Эндоэкспандеры отечественного производителя обладают высоким выбором модельного ряда, отличаются по форме, размерам и объёмам, что имеет большое значение для выбора тактики предстоящего оперативного лечения. К тому же отечественные экспандеры существенно дешевле своих зарубежных аналогов.

Нами использовались следующие формы эндоэкспандеров: прямоугольные - 93 %, круглые - 5 %, специальные - 2%. Размеры основания экспандеров были от 45x25 мм до 90x45 мм, объём которых варьировался от 35 до 640 мл. Все экспандеры имели определенный обязательный набор элементов конструкции и созданы из биосовместимого материала - латекса.

Обязательными элементами конструкции экспандеров являются баллон, образованный тонкой эластичной оболочкой, и заливочный клапан (инъекционный узел). В нашей стране разработка данных устройств была рекомендована экспертной комиссией Комитета по новой технике МЗ СССР по инструментам, приборам и аппаратам, применяемых в общей хирургии (протокол заседания комиссии № 11 от 17.12.1987 г.).

Растяжение тканей с помощью экспандеров проводили по схеме, которая составлялась для каждого больного с учётом его возраста, состояния тканей, донорской зоны и ее локализации, начального объёма экспандера и др. Окончание экспансии тканей осуществляли при получении достаточного

количества пластического материала или в связи с развившимися осложнениями.

Больные были разделены на 2 группы.

I группа состояла из 15 детей (табл. № 1), которым метод баллонной дерматензии применялся по протоколу №1, который включал в себя: клинический осмотр, обследование, оперативное лечение - имплантация экспандера, собственно дерматензию, удаление экспандера с последующей кожной пластикой (табл. № 2).

Таблица №1. Распределение детей I группы по полу и возрасту (N=15)

Пол Мальчики Девочки Всего

Возраст абс. число % абс. число % абс.число %

3-6 лет 3 20 2 13,3 5 33,3

6-13 лет 1 6,7 3 20 4 26,7

13-15 лет 4 26,7 2 13,3 6 40

Всего 8 53,4 7 46,6 15 100

Диаграмма № 2. Распределение больных по роду заболевания. Обширный пигментный невус - 8 больных (53,3%) Рубцовыми деформациями - 4 больных (26,7%) Посттравматическая алопеция - 3 больных (20%)

Диаграмма 2: Распределение больных по роду заболевания.

Методы исследования Количество исследований

Клиническое обследование 15

Клинический анализ крови 15

Клинический анализ мочи 15

ЭКГ 15

Из лабораторных методов исследования всем пациентам при поступлении (N.15) и 7 больным в процессе лечения выполнялось стандартное исследование, включавшее в себя клинический анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ, гемосиндром), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, ЭКГ.

У 6-х больных из I группы в результате осложнений в послеоперационном периоде осуществлялось ультразвуковое исследование послеоперационной области. Ультрасонография выполнялось при помощи ультразвукового аппарата Acusón 128ХР/10 в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. Использовались линейные датчики с частотой 3,5 МГц. При интерпретации эхограмм оценивались целостность структуры тканевого эндоэкспандера, наличие и размеры дополнительных гипоэхогенных и полостных образований, наличие, характер, локализация и объем жидкостных компонентов в тканях окружающих экспандер.

II группа состояла из 18 пациентов (табл. 3), которым проводилось плановое оперативное лечение с применением метода баллонной дерматензии по протоколу №2: клинический осмотр, обследование, определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина, оперативное лечение (имплантация экспандера, собственно дерматензию, удаление экспандера с последующей кожной пластикой), лазерная

допплеровская флоуметрия и определение площади кожного лоскута над экспандером (табл. 4).

Таблица № 3. Распределение детей II группы по полу и возрасту (N=18)

Пол Мальчики Девочки Всего

Возраст абс. число % абс. число % абс.число %

3-6 лет 2 11,1 2 11,1 6 22,2

6-13 лет 4 22,2 3 16,7 7 38,9

13-16 лет 6 33,3 1 5,6 7 38,9

Всего 12 66,6 6 33,4 18 100

Диаграмма № 3. Распределение больных по роду заболевания. Обширный пигментный невус - 7 больных (38,9 %) Рубцовыми деформациями - 4 больных (22,2 %) Посттравматическая алопеция - 4 больных (22,2 %) Анорхизм - 3 больных (16,7 %)

Диаграмма 3: Распределение больных по роду заболевания.

Методы исследования Количество исследований

Клиническое обследование 18

Клинический анализ крови 18

ЭКГ 18

Определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина 18

ЛДФ 18

Определение площади кожного лоскута над эндоэкспандером 18

Осмотр и клиническое исследование во второй группе выполнялось аналогично с I группой.

Аналогично выполнялось ультразвуковое исследование 2-м больным из II группы с развившимися послеоперационными осложнениями.

Всем больным как в 1-ой так и II -ой группе в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Во всех случаях (100%) проводилось парентеральное введение, внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) антибактериальных препаратов. Использовались 2 эмпирические схемы антибактериальной терапии.

Первая схема включала в себя цефалоспорин первого поколения (цефазолин), вторая схема - пенициллин (амоксиклав). Все препараты вводились в среднетерапевтических дозах. Длительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 10 суток. Критериями её эффективности были: нормализация температуры, положительная местная динамика: исчезновение отёка и гиперемии в послеоперационной области, отсутствие экссудации из раны. Так же всем больным на фоне проводимой антибактериальной терапии назначались антигистаминные препараты в возрастной дозировке.

С февраля 2008 года 18 пациентам (100%) перед предстоящей баллонной дерматензеи выполнялось определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина. Данное исследование можно провести в диагностических центрах г. Москвы. Тест не занимает долгой подготовки и готовится в течение суток. По результатам теста можно судить об имеющейся у больного специфической аллергии на латекс или его отсутствие. При положительном результате использование эндоэкспандера из латекса такому пациенту противопоказано. В таком случае операцию можно провести с использованием эндоэкспандера из силикона при отсутствии аналогичной аллергии на силикон.

С июня 2008 года всем пациентам, в качестве контроля за структурно-функциональными изменениями в растягиваемых тканях в клинических условиях нами проводилась функциональная оценка микроциркуляции и сатурации кислородом кожного лоскута над экспандером. Лазерная допплеровская флоуметрия выполнялось при помощи аппарата ЛАКК - 02 (исполнение 4) (Россия, ООО НПП «Лазма», г. Москва, рис.1) в режимах реального масштаба времени и сложного контактного сканирования. В анализаторе ЛАКК-02 реализованы две неинвазивные медицинские технологии: лазерная допплеровская флоуметрия (ДДФ) и оптическая тканевая оксиметрия (ОТО), которые в сочетании позволяют одновременно контролировать три параметра микроциркуляции крови:

- изменение перфузии ткани кровью, микрогемодинамику (метод ЛДФ),

- динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови Б02 (метод ОТО),

- изменение объема фракции гемоглобина Укр (метод ОТО).

Рис. 1. Аппарат «JIAKK - 02» (исполнение 4).

С помощью аппарата ЛАКК — 02 можно рассчитать индекс перфузионной сатурации 02 в крови (Sm), путем деления средне арифметического значения сатурации (S02) на средне арифметическое значение перфузии (м): Sm = S02 / m. Параметр Sm характеризует очевидную связь между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находится в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Так же можно рассчитать параметр удельного потребления кислорода в ткани -V, отражающий общее потребление кислорода циркулирующей крови. V = ( 100 - S02) / Vr, где Vr - средне арифметическое значение объёма.

Методика проведения лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) Запускалось программное обеспечение Лакк 2.20.510. Вводились персональные данные пациента, которые включали в себя: Ф.И.О., возраст больного, диагноз, а так же тестируемую область. Исследуемый пациент усаживался на стул или кушетку. В состоянии покоя, к тестируемой области (верхняя зона кожного покрова над экспандером) прикладывался световой зонд диаметром рабочего торца 3 мм. Для снижения погрешностей во время

исследования и для простоты работы, световой зонд закреплялся пластырем. Выставлялось контрольное тестируемое время - 3 минуты. В течение этого времени, аппаратура одновременно записывала три параметра в системе микроциркуляции: перфузию тканей кровью (М), среднюю функциональную сатурацию оксигемоглобина в крови микроциркуляторного русла (S02) и относительный объем всех фракций гемоглобина (Vr) в тестируемом объеме биоткани. Полученные данные преобразовывались в ЛДФ-грамму и сохранялась за данным пациентом. Далее производился подсчёт индекса перфузионной сатурации кислорода и параметр удельного потребления кислорода по формуле описанной ранее. Через 3-10 минут после накачивания экспандера стерильным физиологическим раствором, пациенту повторно проводилась лазерная допплеровская флоуметрия в тех же областях и по той же методике.

До недавнего времени оставался открытым вопрос относительно получаемой площади кожного лоскута над экспандером. Основным критерием завершения экспансии являлось достижение максимального объема вводимой жидкости. Однако не всегда достижение желаемого объёма приводило к закрытию дефекта, что являлось причиной к проведению последующих операций.

В мае 2009 года совместно с кафедрой «Общей патологии и патофизиологии НИИ РАМН» разработана техника расчёта и выведена формула площади кожного лоскута над экспандером. Проанализировав многолетний опыт работы мы пришли к выводу, что, несмотря на изначальный размер и применяемую нами форму экспандера, в процессе экспансии, последний приобретает форму эллипса.

В связи с этим формулу площади кожного лоскута над экспандером можно представить как приближенную формулу площади эллипса, деленного на 2.

S = 4П[(ар bp +ар ср +ЬР ср ) /3]1/р /2 , где а - радиус по оси х, b

- радиус по оси у, с — радиус по оси z, р = 1,6075.

Вычисление радиуса по оси х, у и z проводились с помощью графической программы Image Pro Plus Version 4.5.1.29.

Методика определения площади кожного лоскута над экспандером

Первым этапом, с помощью цифрового фотоаппарата, получали фотографическое изображение больного с той или иной деформацией мягких тканей. Стоит отметить, что все фотографии должны сопровождаться с мерный объектом. Это необходимо для последующей калибровки изображения.

Вторым этапом получали фотографическое изображение того же больного с эндоэскпандерами в двух-трёх проекциях.

Следующим этапом полученные фотографии с помощью кабеля копируются на персональный компьютер. Запускается программа в Image Pro. Фотографии пациента переносятся в Image Pro, где проводится их масштабирование (калибровка). (Рис. 2.)

Рис.2. Масштабирование изображения в программе Image Pro

Третьим, четвертым и пятом этапом проводится измерение расстояния по оси х, у и z соответственно. (Рис. 3,4,5).

Рис. 3. Измерение расстояния по оси х.

МЯНШИММИИ

--•

г,. - , . ..

■Н1Н

Рис. 4. Измерение расстояния по оси у.

Полученные данные подставляются к преобразованной формуле площади эллипса и в конечном итоге мы получаем приближенную площадь кожного лоскута над экспандером.

Рис. 5. Измерение расстояния по оси г.

По аналогичной схеме можно рассчитать площадь образования, дефекта, алопеции предстоящей к оперативному удалению, с той разницей, что программа автоматически позволяет вычислить площадь дефекта (Рис. 6.).

Рис. 6. Измерение площади обширного невуса лобно-височной области в программе Image Pro.

В том случае если площадь кожного лоскута над экспандером равна или преобладает над площадью будущего раневого дефекта, то экспансию можно прекращать в независимости от достижения максимального объёма жидкости в эндоэкспандере. Если же площадь кожи над экспандером меньше, то необходимо продолжать увеличивать объём экспандера до достижения нужной площади или максимального объёма. Стоить отметить, что к площади, полученного пластического материала можно прибавить 20% , которые можно получить интраоперационно путём ретракции кожного лоскута.

Результаты собственных исследований

Результаты собственных наблюдений основывался на анализе данных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у 33 пациентов (100%) с обширными пигментными невусами - 15 больных (45,5 %) Рубцовыми деформациях мягких тканей - 8 больных (24,2 %), посттравматической алопецией - 7 пациентов (21,2 %) и анорхизмом - 3 больных (9,1 %).

У пациентов обеих групп проводился детальный осмотр дефекта кожного покрова на момент поступления в стационар, клиническое обследование, которое включало в себя исследование клинического анализа крови, мочи и ЭКГ и оперативное лечение.

Оперативное лечение проводилось в плановом порядке и включало в себя три этапа: имплантацию экспандера, собственно дерматензию, удаление эндоэкспандера с последующей кожной пластикой.

В отличие от I группы во II группе в случае выбора в пользу метода баллонной дерматензии проводилось исследование в сыворотке крови пациента латексспецифического иммуноглобулина. По результатам анализа отдавалось предпочтение в пользу материала, из которого изготавливался эндоэкспандер - силиконовый или латексный.

Так же во II группе всем больным собственно дерматензия проводилась под контролем лазерной допплеровской флоуметрии и проводилось определение площади кожного покрова над экспандером.

Результаты клинических исследований

У 7 больных (21,2 %) участок посттравматической алопецией располагался в волосистой части головы. Зона алопеции имела округлую форму, занимала обширную площадь и локализовалась в теменно-затылочной области. У 8 больных (24,2 %) с рубцовой деформацией мягких тканей участки рубцовой ткани локализовались в щечно-подбородочной области и в области шеи. У 3 больных (9,1 %) с анорхизмом отмечалось двухсторонняя гипоплазия мошонки. При осмотре у всех больных отмечалось двустороннее отсутствие яичек в мошонке, гипоплазия кожи мошонки, что не давало возможности для проведения одномоментного двустороннего протезирования яичек.

До последнего момента в лечении такого рода больных применялась следующая тактика: сначала производилось протезирование одного яичка. Как правило, подбирались протезы самого маленького размера диаметром 27 мм. Примерно через 1 год после первого протезирования ребёнку проводили 2-й этап - протезировали второе яичко.

Стоит отметить, что такого рода операции сопровождались большими техническими проблемами и вносили ряд осложнений в послеоперационном периоде.

Впервые в нашей клинике в лечении больных с анорхизмом применяется метод баллонной дерматензии.

Результаты лабораторных исследований

Результаты лабораторных исследований периферической крови при поступлении в стационар у всех 33 больных (100 %) были в пределах возрастной нормы.

Латексспецифический тест определялся только у II группы - 18 больных (100%).

В 1-м случае (5,6%) из 18 отмечался положительный результат. В связи с чем, ребёнку имплантирован силиконовый эндоэкспандер. У остальных 17 больных (94,4%) результат был отрицательный, что давало право на проведение метода баллонной дерматензии с использованием латексного эндокспандера.

Результаты инструментальных исследований

18 пациентам (100%) из II группы собственно дерматензия выполнялась под контролем лазерной допплеровской флоуметрии. При помощи ЛДФ удалось выявить, что индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Бш, ИПСК) и параметр удельного потребления кислорода в тканях (и, ПУПК) увеличивается в процессе экспансии в не зависимости от формы и размеров экспандера, а так же его локализации и количества имплантированных в одну и ту же анатомическую область эндоэкспандеров.

Следует отметить, что в начале экспансии у 15 пациентов (83 % случаев) показатели Яш и и были ниже чем в контрольной группе больных (табл. № 5, 6).

Таблица № 5. Показатели индекса Бш и и в контрольной группе.

Область исследования Бт и Абс. Число

Мт Мах Мт тах

Голова 3,9 37,5 2,1 6,6 10

В/конечн ость 2.9 42.3 1.9 28 10

Н/конечн ость 2,5 71,0 2,5 11,2 10

Мошонка 1,5 32,0 2,2 9,8 10

Таблица № 6. Показатели индекса 8ш и и у 15-ти больных с эндоэкспандерами в начале экспансии.

Локализация экспандера Бш и Абс. число

Голова 1,3 2,0 5

В/конечность 1,9 1,3 3

Н/конечность 1,6 1,3 4

Мошонка 1,7 1,8 3

Однако уже через 2 недели с момента первой экспансии отмечалось, что у всех 18 пациентах (100% случаев) все показатели приближались к контрольной группе, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и ангиогенеза в коже (табл. №7).

Таблица №7. Показатели индекса Бт и и у больных с экспандерами через 2 недели экспансии.

Локализация экспандера 8ш и Абс. число

Голова 4,2 2,2 7

В/конечность 5,6 2,7 4

Н/конечность 6,1 3,2 4

Мошонка 1,8 2,2 3

У 6 пациентов (35%) отмечался резкий подъём как и индекса перфузионной сатурации, так и параметра удельного потребления кислорода почти в два раза.

Ещё одним преимуществом проведения экспансии у 18-ти больных из II группы под контролем лазерной допплеровской флоуметрии явилось то, что нам удалось снизить количество наиболее часто встречаемых осложнений, а именно некроз участка лоскута над экспандером, в два раза.

Результаты расчета площади кожного лоскута над экспандером

3 пациентам из II группы, находящимся с диагнозами посттравматической алопецией - 2 больных и обширным пигментным невусом правой теменно-височной области - 1 пациент с целью усовершенствования метода баллонной дерматензии проводился расчет площади кожного лоскута над экспандером. Всем 3-ем больным одновременно было имплантировано по 2 латексных экспандера в волосистую часть головы. Два эндоэкспандера имели прямоугольную форму размером 4,5x9,0 см с максимальным объёмом 400 + 80 мл. Четыре экспандера имели круглую диаметром 5,0 см с максимальным объёмом 140+ 30 мл.

Раньше основным критерием для завершения экспансии служило достижение максимального объёма экспандера, что не всегда гарантировало полное закрытие удаленного кожного дефекта и увеличивало сроки экспансии. Выведенная нами формула (Б = 4П[(ар Ьр +ар Ср +ЬР Ср ) /3 ]1 /р /2), где а - радиус по оси х, Ь - радиус по оси у, с - радиус по оси г, р = 1,6075) позволяет проводить расчет площади кожи над экспандером уже по достижении половины объёма экспандера.

Это позволило у 3 больных не достигать максимально возможного объёма в экспандерах и тем самым сократить сроки экспансии примерно в 1,5 раза.

Результаты оперативного лечения

Результат оперативного лечения оценивался у 2-х групп больных по следующим критериям:

1. Косметический результат.

2. Количество и характер послеоперационных осложнений.

3. Продолжительность лечения.

Косметический результат

В настоящей работе представлена следующая оценочная шкала для определения косметического результата:

1. Косметический эффект оценивался как хорошим -послеоперационные рубцы имеют нормотрофическую структуру, отсутствует эффект «западания» или рельефности кожного лоскута полученного над экспандером.

2. Удовлетворительный — послеоперационные рубцы — нормотрофические, однако имеется участок рельефности на лоскуте после проведённой дерматензии.

3. Неудовлетворительный - послеоперационные рубцы представлены гипетрофической структурой, так же присутствует эффект «западания» кожного лоскута.

У двух больных (13,3 %) в I группе отмечался неудовлетворительный косметический результат. Это связано с возникшими в послеоперационном периоде осложнениями, что приводило к неоднократным корригирующим операциям и тем самым к неудовлетворительному косметическому результату.

Количество и характер послеоперационных осложнений

Характер послеоперационных осложнений включал в себя: появление пролежня над экспандером, появление пролежня над инъекционным узлом, несостоятельность послеоперационных швов, раневая инфекция, несостоятельность экспандера (табл. № 8).

Таблица № 8. Виды и количество осложнений.

Виды осложнений Количество больных I группы Количество больных II группы

Абс. число % Абс. число %

Пролежень над экспандером 4 27 1 6

Пролежень над инъекционным узлом 3 20 1 6

Несостоятельность швов 2 13,3

Раневая инфекция 2 13,3 - -

Несостоятельность экспандера 1 6,7 1 6

Всего 12 80,3 3 17

Образование пролежня над экспандером и инъекционным узлом, а так же несостоятельность экспандера являются основными осложнениями у больных как в 1-ой так и во 2-ой группах.

Во второй группе больных удалось снизить количество такого рода осложнений за счёт применения лазерной допплеровской флоуметрии.

Нами внесены ряд конструктивных изменений в модификации тканевых эндоэкспандеров, а именно: уменьшение высоты бортов баллона, придание им большей эластичности, сглаженности; добавление металлической основы в конструкцию инъекционного узла; добавление металлического коннектора в трубку, идущую заливочного клапана к баллону.

Добавление металлической основы в конструкцию порта позволить облегчить поиск инъекционного узла, поскольку за частую «порт» расположен под толщей подкожно-жировой клетчатки и не всегда удаётся с первого раза попасть инъекционной иглой в полость «порта», что вынуждает к повторным пункциям и вызывает всё новые неприятные и болевые

ощущения у пациента. Добавление металлического коннектора в трубку позволит варьировать его длину и тем самым облегчит и улучшит технику имплантации экспандера.

Таким образом, новые модифицированные модели экспандеров помогут не только уменьшить количество послеоперационных осложнений, но и усовершенствовать метод баллонной дерматензии и тем самым улучшить косметические результаты.

Продолжительность лечения

Благодаря добавлению таких новых методов, как расчет площади кожного лоскута над экспандером и контроль экспансии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, нам удалось снизить сроки пребывания больных, которым применялся метод баллонной дерматензии, в стационаре почти в два раза. Так же сроки пребывания в стационаре удалось снизить за счёт уменьшения послеоперационных осложнений и проведению собственно дерматензии в условиях центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

Поскольку основными преимуществами центра амбулаторной хирургии является освобождение значительной части коечного фонда для общего стационара, значительное уменьшение эмоционально-психической травмы детей, связанной с пребыванием в общем стационаре, второй этап оперативного лечения (собственно дерматензию) можно и нужной проводить в ЦАХ.

После имплантации экспандера, заживления послеоперационной раны и проведения начального этапа дерматензии, больные выписываются домой. В последующем, от 1-го до 3-х раз в неделю, эти больные приходят на приём в ЦАХ и в амбулаторных условиях им проводили экспансию под контролем ЛДФ.

После завершения дерматензии больные госпитализируются в хирургический стационар для проведения окончательного (третьего) этапа лечения - удаления тканевого эндоэкспандера с последующей кожной пластикой.

Выводы:

1. Применение метода баллонной дерматензии является высокоэффективным при закрытии обширных дефектов мягких тканей, возникающих после хирургического лечения.

2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить в динамике состояние микроциркуляции в кожном лоскуте над экспандером, что снижает риск осложнений.

3. Разработанный новый метод математического расчета площади кожного лоскута над экспандером позволяет эффективно определить достаточное количество пластического материала, необходимого для закрытия соответствующего дефекта.

4. Предложенная модель экспандера соответствует требованиям детской реконструктивно-пластической хирургии и позволяет облегчить метод экспансии тканей и снизить количество осложнений.

5. Метод баллонной дерматензии позволяет достичь значительного увеличения площади мошонки у больных с анорхизмом, что создает благоприятные условия для дальнейшего протезирования.

Практические рекомендации

1. Всем больным, которым планируется использовать метод баллонной дерматензии, перед имплантации тканевых латекснык экспандеров необходимо сдать кровь на определение латексспецифического иммуноглобулина во избежание аллергической реакции.

2. При наличии обширных рубцовых деформациях и доброкачественных новообразований кожи рекомендуется имплантировать два и более экспандера в одну и туже анатомическую область.

3. Для предотвращения образования складок на поверхности экспандера, с гемостатической целью и для сокращения сроков экспансии рекомендуется интраоперационное (первичное) накачивание экспандеров до 30% от основного объёма.

4. Повторное накачивание экспандеров рекомендуется начинать с 14-16 послеоперационных суток, после снятия швов. Однако, в случае опасности возникновения пролежней, собственно дерматензию можно начать после 7-х послеоперационных суток.

5. Оптимальная частота инъекции, вне зависимости от моделей экспандеров и локализации, является 2 раза в неделю.

6. Расчёт площади кожного лоскута над экспандером рекомендуется начинать по достижению 50% от основного объёма экспандера.

7. Имплантацию экспандеров у больных с анорхизмом следует начинать с 12-ти летнего возраста (по достижению пубертатного периода).

8. Больным с анорхизмом рекомендуется одномоментная двусторонняя имплантация экспандеров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. A.B. Гераськин, О.В. Тимощенко, В.М. Крестьяшин, О.Н. Никитина, О.Ю. Литенецкая, P.A. Хагуров, К.К. Рахматов, А.О. Домарев, И.В. Крестьяшин «Стационарзамещающие технологии в плановой хирургии детского возраста» // Детская хирургия. - 2008. - №4. - стр. 9-12.

2. A.B. Гераськин, P.A. Хагуров, Н.С. Елизаров «Метод баллонной дерматензии в лечении обширной скальпированной раны волосистой части головы» // Детская хирургия. - 2009,- № 4. - стр. 51

3. P.A. Хагуров, A.B. Гераськин, В.В. Волков « Лечение детей с применением метода баллонной дерматензии» //Детская хирургия. -2010. -№3.- стр. 44-48

4. A.B. Гераськин, P.A. Хагуров «Применение метода баллонной дерматензии у детей в условиях центра амбулаторной хирургии». Материалы III съезда амбулаторных хирургов. - 2009.-№3-4. - стр.52.

Список используемых сокращений

МБД - метод баллонной дерматензии ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

Формат 60x90/16. Заказ 985. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Хагуров, Руслан Асланчериевич :: 2011 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Лечение больных с Рубцовыми деформациями кожи.

1.2 Методы пластики рубцовых деформаций кожных покровов.

1.3 История развития и сущность метода баллонной дерматензии.

1.4 Морфологическая характеристиках растянутых тканей.

1.5. Оценка кровообращения в растянутых тканях.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1 Клиническая характеристика больных I группы.

2.2 Клиническая характеристика больных II группы.

2.3 Методика проведения лазерной допплеровской 34 флоуметрии.

2.4 Методика определения площади кожного лоскута над 36 экспандером.

2.5 Планирование и техника проведения экспандерной дерматензии.

2.6 Техника тканевого растяжения.

2.7 Техника проведения баллонной дерматензии у больных с анорхизмом.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты клинических исследований.

3.2. Результаты лабораторных исследований.

3.3 Результаты инструментальных исследований.

3.4 Результаты расчета площади кожного лоскута над экспандером.

3.5 Результаты оперативного лечения.

3.5.1 Косметический результат.

3.5.2 Количество и характер послеоперационных осложнений.

3.5.3 Продолжительность лечения.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Хагуров, Руслан Асланчериевич, автореферат

Актуальность темы: Лечение детей с Рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей, возникающими после ряда повреждений и травм является сложной проблемой.

50 лет назад впервые был применен метод баллонной дерматензии (МБД).

В последнее время метод баллонной дерматензии широко применяется в детской пластической хирургии при лечении рубцовых деформаций различного генеза лица, шеи, конечностей и туловища.

Но, несмотря на накопленный опыт дерматензии, в лечении косметических деформаций мягких тканей, остаётся ряд нерешённых вопросов, актуальных для детской реконструктивно-пластической хирургии.

Всё выше изложенное определило цель нашей работы.

Цель исследования:

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи.

Задачи исследования:

5. Оценить возможности применения метода баллонной дерматензии в лечении больных с анорхизмом.

Научная новизна.

Научно обоснован протокол обследования больных перед предстоящей дерматензии, включающий в себя клинический осмотр и обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов с определением в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина, позволяющий избежать осложнений связанных с развитием аллергической реакции на латекс.

Научно подтверждена эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии при контроле дерматензии после имплантации экспандера, которая позволяет функционально оценить микроциркуляцию и сатурацию кислородом кожного лоскута над экспандером. Впервые доказано увеличение индекса перфузионной сатурации кислорода в крови и удельного потребления кислорода в тканях у больных с обширными дефектами и Рубцовыми деформациями мягких тканей вне зависимости от формы и размеров экспандеров, а также их локализации и количества.

Впервые разработан новый способ математического расчета площади кожного лоскута над экспандером, позволяющий определить достаточное количество пластического материала необходимого для полного закрытия кожного дефекта

Научно обосновано новое направление применения метода баллонной дерматензии в качестве создания внутритканевого пространства для предстоящего протезирования яичек у больных с анорхизмом.

На основании анализа осложнений устранены конструктивные дефекты латексного эндоэкспандера, что позволило научно обосновать новую модель латексного тканевого эндоэкспандера, адаптированного для детской реконструктивно-пластической хирургии.

Практическая значимость:

Разработан и внедрен в клиническую практику протокол предоперационного обследования больных перед предстоящей дерматензии, включающий в себя тест на определения латексспецифического иммуноглобулина в сыворотке крови у больных.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод контроля собственно дерматензии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии

Разработан и внедрен в клиническую практику метод расчета площади кожного лоскута над экспандером.

Разработана техника формирования внутритканевого пространства с помощью эндоэкспандеров, как подготовительный этап протезирования яичек у детей с анорхизмом.

Разработана методика проведения баллонной дерматензии у детей, включающая сочетание стационарного и амбулаторного этапов лечения

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений микрохирургии и урологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также интернов, ординаторов, аспирантов РГМУ и специалистов постдипломного образования ФУВ РГМУ г. Москва.

Апробация работы.

Хирургические манипуляции и исследования проводились в отделении микрохирургии (зав. отделением - к.м.н. Волков В.В.) и урологии (зав. отделением - к.м.н. Корзникова И.Н.) Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (главный врач д.м.н., профессор В. В. Попов), г. Москва.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Методическом выездном совете травматологов и ортопедов г. Москвы.

2. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии и урологии-андрологии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками, 11 таблицами, 4 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 143 источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-пластической хирургии"

Выводы:

Практические рекомендации.

1. Всем больным, которым планируется использовать метод баллонной дерматензии, перед имплантации тканевых латексных экспандеров необходимо сдать кровь на определение латексспецифического иммуноглобулина во избежание аллергической реакции.

2. При наличии обширных рубцовых деформаций и доброкачественных новообразований кожи рекомендуется имплантировать два и более экспандера в одну и ту же анатомическую область.

8. Больным с анорхизмом рекомендуется одномоментная двусторонняя имплантация экспандеров.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хагуров, Руслан Асланчериевич

1. Авдеев А. Е. Пластика Рубцовых поражений кожных покровов методомэндоэкспандерной дермотензии у детей. //Дисс. канд. мед. наук,- М., -1997;

2. Аграненко В. А., Скачилова Н. Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М.: Медицина, 1986, с. 246.

3. Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России.// Электронный журнал Комбустиология.-№ 1, сентябрь, 1999.

4. Белоусов А. Е., Кочиш А. Ю. Классификация типов кровоснабжения покровных тканей с позиции пластической хирурги.// Вести, хирургииим. Грекова,- 1990. -№3, с. 25-27.

5. Ваганова Н. А. Хирургическое лечение послеожоговых облысений методом тканевого растяжения.// Дисс. канд. мед. наукМ. -1992.

6. Ваганова Н. А., Гришкевич В. М. Экспандеры в лечении андрогенного облысения.// П Межд. Конференц. Современные подходы и разработки эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. 1995, с. 179-181.

7. Ваганова Н. А., Мороз В. Ю., Гришкевич В. М. Растяжение тканей -новое направление в восстановительной и пластической хирургии.// Всероссийский симпозиум Новые технологии в хирургии.// Тезисы докладов,- Уфа-Кумертау.- 20-22 июня.- 1996, с. 137.

8. Ваганова H.A., Гришкевич В.М. Лечение алопеции методом растяжения тканей.// Международная конференция « Пластическая хирургия при ожогах и ранах». Материалы конференции, Москва, 1994, 5-7 декабря,с. 95-98.

9. Ваганова H.A., Гришкевич В.М., Мензул A.B. Устранение естественных алопеции методом баллонной дермотензии.// Анн. Пласт.1. Хир. 1998,№3, с.48-49.

10. Ваганова H.A., Гришкевич В.М., Мензул Хирургическая тактика приобнаженных костях черепа.// Анн. Пласт. Хир. 1998, № 3, с.47-48.

11. Вихриев Б. С., Бурмистров В. М. Ожоги. (Руководство для врачей).//-М.; Медицина, 1986, с. 272.

12. Вихриев Б. С., Кичемасов С. X. Ошибки, опасности и осложнения при использовании микрохирургической техники. Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни.// М.-1986, с. 122.

13. Галикеев М. Ф., Тазетдинов Г. В., Шарипов В. 3. Новый способ пластики дефектов кожи волосистой части головы. //Всероссийский симпозиум Новые технологии в хирургии. Тезисы докладов. Уфа-Кумертау, 20-22 июня 1996, с. 155.

14. Галицкий С.Р. Устранение обширных дефектов кожи лица и волосистой части головы у детей методом тканевого растяжения.// Автореф. дисс.канд. мед. наук, 1998, с. 19.

15. Гельфанд В. Б., Николаев Г. В. Астенические расстройства при термической травме.//Невропатология и психиатрия. М.-1986.-№1, с. 58-60.

16. Григорьева Т. Г., Пекарский Д. Е. Принцип дермотензии в привентивной и восстановительной хирургии ожогов. //Тезисы докладов

17. I Всесоюзной конференции по проблеме: "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни".// М.-1986, с. 317.

18. Григорьева Т. Г. Патофизиологические особенности кожных лоскутов полученных методом дермотензии в эксперименте.// Клин, хирургия,-1990. -№3, с. 40-41.

19. Григорьева Т. Г. Дермотензия и эпидермальные клеточные трансплантаты кожи в превентивной и восстановительной хирургииожогов. Автореф. докт. мед. наук -Харьков,- 1991.-е ил.

20. Гришкевич В. М., Мороз В. Ю., Мадазимов М.М. Метод растяжения мягких тканей в пластической и восстановительной хирургии// Хирургия-1989.-№ 8, с. 140-143.

21. Гришкевич В. М., Мороз В. Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей.//М.-1996, с. 297.

22. Дмитриев Г.И. Реконструктивно восстановительная хирургия в системе медицинской реабилитации больных с последствиями ожогов.// Дисс. докт. мед.наук,- Горький:-1985, с. 510.

23. Дольницкий О. В. Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение.//Киев, Здоровье, -1971, с. 139,- с.ил.

24. Катаев М.Г., Фадеева Е.А. Новые способы формирования слезных путей с использованием тканевого растяжения.// Актуальные вопросы офтальмол. Сб.науч. трудов, Уфа, 1999, с. 403-405.

25. Кирсанов В.И., Русских П.А. Реабилитация больных с послеожоговыми осложнениями.// УП Конференция по проблеме Ожоги. Л.:- 1981, с. 62-63.

26. Крылов В. С., Неробеев А. И. Пластическое закрытие дефектов мягких тканей с использованием микрососудистой хирургии.// Проблемы хирургииМ.: -1981, с. 69-70.

27. Крылов В. С., Неробеев А. И. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой колено-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники.// Вестник хирургии им. Грекова.-1982. № 7, с. 8-12.

28. Мадазимов М. М. Тканевое растяжение в восстановительной и пластической хирургии последствий ожогов//Дисс. канд. мед. наук М., 1990, с. 206.

29. Мадазимов М. М.,Мороз В. Ю., Гришкевич В. М., Михайлов И. А. Устранение Рубцовых деформаций и дефектов кожи методом растяжения мягких тканей.//Совет. медицина. 1990,- № 7, с. 97-101.

30. Малахов С.Ф., Белоногов А.И., Баутин Е.А. Экспандерная дермотензия в лечении последствий ожогов головы и шеи.// Актуал. Вопросы чел.лиц. Хирургии. Сб. науч. работ 1995, с. 88-91.

31. Малаховская В. И., Ряхин А. Д., Оспанова Г. Б. Компьютерное моделирование в планировании челюстно-лицевых операций.// Аналы пласт.и реконст. хирургии,- 1998,- № 1, с. 7-13.

32. Малинкин Е. Д. Предупреждение выпадения тканевого экспандера при дермотензии. VI съезд травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, -9-12 сентября 1997,- Тезисы докладов, с. 113.

33. Менабде Г. Т. Сравнительная оценка способов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с использованием тканевыхэкспандеров и реваскуляризированных трансплантатов.// Дисс. докт. мед. наукМ. 1992г.

34. Меркулов В. Н., Соколов О.Г. Кожная пластика в лечении последствий тяжелых травм конечностей у детей.//в кн.: Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. Ленинград:- 1991, с. 125-128.

35. Меркулов В.Н., Соколов О.Г. Замещение посттравматических дефектов кожных покровов у детей методом тканевого растяжения с применением эндоэкспандеров.//Вест. травм, и ортоп. им. Приорова. 1994.-№2, с. 9-13.

36. Меркулов В. Н., Соколов О. Г., Авдеев А. Е. " Лечениепосттравматических дефектов кожных покровов у детей с применением эндоэкспандеров." Методические рекомендации. Москва ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ, -1999, с. 19, с ил.

37. Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Ваганова H.A. Растяжение тканей ввосстановительной хирургии ожогов.// Международная конференция «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». Материалы конференции, Москва, 1994, 5-7 декабря, с. 131-133.

38. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи. М.: Медицина,-1988, с. 87.

39. Неробеев А. И., Менабде Г. Т., Осипов Г. И. Опыт использования \ советских внутритканевых экспандеров для устранения мягкотканныхдефектов в области головы и шеи.//Вести, хирургии им. Грекова-1992,-№9, с. 68-71.

40. ОлейникГ. А. Клинико-анатомические особенности дермотензии в реконструктивно-восстановительной хирургии ожогов отдельной локализации.// Дисс. канд. мед. наук-Харьков,- 1990г.

41. Павлеченко П.П., Баулин В.В. Компьютерное моделирование в эстетической хирургии.// Анн. Пласт. Эстет, хир. 1998, № 2, с.77-78.

42. Пекарский Д. Е., Григорьева Т. Г., Олейник Г. А. Дермотензия в восстановительной хирургии ожогов.// Клинич. хирургия- 1988.-№ 3,с. 17-19.

43. Петров А.П. Способ пластического замещения дефектов кожи96местными тканями.// Чресткостный остеосинтез в травматологии и ортопедии.-Курган,-1984.-№ 9, с. 177-179.

44. Сарыгин П. В. Хирургическое лечение последствий ожогов туловища. //Автореф. Дисс.канд. мед. наук- М.,- 1993, с. 23.

45. Суламанидзе М. А., Бритун Ю.А., Савченко С.В. Подкожное рассечение тканей и жидкостно-гелевая дермотензия. // Аналы пласт, и реконстр. хирург. -1997 № 2, с. 35-41.

46. Суламанидзе М. А., Гришкевич В. М. Применение предварительно подготовленных гипсовых модельных повязок при ринопластике. //Аналй .пласт, и эстет, хирург. -1997 -№ 1, с. 57-62.

47. Суламанидзе М. А., Дубровский С. П., Дубровская И. Р." Опыт применения компьютерного моделирования в ринопластике." М. Аналы пласт, и эстет, хирургии.-1997,- № 4, с. 59-67.

48. Трусов А Г. Эффективность хирургического лечения детей с алопециямиметодом баллонной дермотензии с применением компьютерного моделирования. //

49. Дисс. канд. мед. наук. -М., 2000.

50. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере.// Киев, Здоровье,- 1990,- с. 221.

51. Фадеева Е.А., Катаев М.Г. Использование экспандеров в пластической офтальмохирургии. Вест. Офтальмол., 1998, 114, № 6, с. 47-49.

52. Фадеева Е.А. Случай лечения логофтальма с помощью экспандера.// Вест. Офтальмол., 1999, 115, № 4, с. 41.

53. Филимонов А. А., Авилочкина В. П., Деменко С. Ю. Наш опыт применения дермотензии в лечении послеожоговых и посттравматических деформаций. VI съезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород,- 9-12 сентября,-1997.- Тезисы докладов, с. 154.

54. Щуоло М.М. Рост и дефференцировка структур эпиневрия в условиях дозированного растяжения.// Вест. Росс. АМН. 2000, № 2, с. 23-39.

55. Эйд Вафик. Хирургическое лечение последствий ожогов различнойлокализации с применением метода острого тканевого растяжения. //Дисс. канд. мед. наукМ.:-1992.

56. Юденич В. В., Гельфанд В. Б. Деонтологические аспекты в лечении обожженых.// Советская мед., 1982.-№ 11, с. 83-87.

57. Юденич В. В., Гришкевич В. М. Руководство по реабилитации обожженных М.: Медицина,- 1986, с. 368.

58. Adamson I.E. Nasal reconstruction with the expanded forehead flap.// Plast Reconstr Surg .-1988,- Vol. 81, N 1, p. 13-25.

59. Alt.Th. Scalp reduction as an abjunct to hair transplantation rewiew of literature. Presentation of an improved tech nijue.//J.Dermatol. Surg. Oncol. -1980.-V. 6, N5, p. 1011-1018.

60. Ambuhl P.A., Muller V., Binswanger U. Transient proteinuria after infusion of a gelatin plasma volume expander letter.// Clin. Nephrol. 1999 Dec; 52(6): 399-400.

61. Anderson R.D. Expansion assisted treatment of male patern baldness. Clin. Plast. Surg.- 1987,- Vol. 14, N 3, p. 477-490.

62. Anderson, R.D. The Expanded "BAT" Flap for Treatment of Male Pattern Baldness.// Annals, of Plastic. Surgeiy Nov. -1993; 31: 385-391.

63. Antonyshin O., Cruss J.S. et al. Tissue expansion in hand and neck reconstruction.//Plast. Reconstr. Surg.- 1988,- Vol. 82, N 1, p. 58-68.

64. Argenta L.C. Tissue expansion in craniofacial surgery.// Plast. Reconstr. Surg. -1987.- Vol. 77, N4, p. 650-653.

65. Argenta LC Advances in tissue expansion Clin. Plast. Surg.- 1985,- Vol. 12, p. 159-170.

66. Aubert J.P. Etud clinique et experimentale de l'expansion tissulair. These medicale, Marseille, 1987;

67. Austad E.D. Complications in tissue expansion.// Clin Plast Surg.- 1987 .-Vol. 14, N 3, p. 549-550.

68. Austad E.D., Rose G.L. A self- inflating tissue expander./TPlast. Reconst. Surg.- 1982,- Vol. 70, N 5, p. 588-593.

69. Bacskulin A., Vogel M., Wiese K.G., Gundlach K., Hingst V., Guthoff R.

70. New osmotically active hydrogel expander for enlargement of the contracted anophthalmic socket.// Germany. Graefes. Arch.Clin. Exp-Ophthalmol. 2000 Jan; 238(1): 24-7

71. Baker Sh. R., Jolinson T.M., Nelson B.R. Technical aspects prolonged scalp expansion.// Arch. Otolaring. Head, Neck Surg. 1994- Vol. 120, N 4, p. 431-436.

72. Baskulin A. New osmotically fissile hydrogel an expander for the extension contracted anophthalmic of recess Graefes.// Clin. Exp. Ophthalmol., 2000;238 (l):24-27

73. Baux J.P. La place de 1' expansion cutanee dans les sequelles de brulure. Ann. Medit. Burns Club,3,5-7,1990;

74. Bell M.L. Role of scalp reduction in the treatment of male pattern baldness. // Plast. Reconstr. Surg.- 1982,- Vol. 69, N 2, p. 272-277.

75. Black M.M., Bottoms E., Sinister S. Skin collagen and thickness in simple obesity.//Brit. Med. J.-1971. -Vol.4, N 5, p. 149-150.

76. Casted J.D. Ballanger A. Expansion tissulaire rehabilitation des sequelles de brulure de la tete et du cou, Ann. Medit. Bums Club,6, 253-6,1993;

77. Chang T.S., Jin Y.T. Application of tissue expansion in the treatment of post-burn skin contractures and alopecia.// Europ.J.Plast.Surg.~l 986.-Vol.9,NL, p. 7-12.

78. Chassagne J.F., Brice M., Maxant P., Plot P., Gunh Don G. Strieker M. Evaluation des idees dans les techniques de reparation du scalp. Ann. Chir. Plast., 31, 325-35,1996;

79. Cohen M., et al. The role of tissue expansion in reconstructive surgery.// Curr. Surg.-1987.-Vol.44, N1, p. 171-172.

80. Courtiss, E.H. edMale Aesthetic Surgery, second edition:212-225.

81. Cullen K.W., Powell B. Tissue expanders in surgery.// Brit. J. clin.pract-1989.-Vol. 43,N2, p. 75-77.

82. Dakin K., Sanders T., Harrison S., Dickman J.D., Anand V.K. Electroneurog-raphy during facial nerve expansion.// USA. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1998 Dec; 119(6): 603-8.

83. Duck G.O., Brown S.A. Breast reconstruction using modified tissue expantion Plast. Reconst. Surg. -1986,- Vol. 77, N 4, p. 613-620.

84. Elliot, R.A. Lateral Scalp Flaps in Rees, T.D. ed Aesthetic Plastic. Surgery, vol. D, Philadelphia,W.B. Saunders, p. 875-885.

85. Frechet,P. Scalp Extension. The Journal of Dermatology, Surgery, and Oncology July 1993;19:616-622 Fiedler, V. Androgenetic Alopecia. Facial Plastic Surgery Clinics of North America May 1994;2(2): 101.

86. Fujino T. Simulation and computer aided surgery.// John. Wiley and Sons. Chichter etc., Singapore, 1994, p. 261.

87. Fukuta K., Jackson J.T., McEvan C.N., Neland N.B. Three-dimensional imaging in craniofacial surgery : A review of the Role of mirrior image production.//Evr. J. Plast. Surgery.-1990, V. 13, p. 209-217.

88. Gibson T. The Phisical Properties of skin in.// J. M. Converse Reconstr. Plast. Surg.- 1977,- Vol 1, p. 70-77.

89. Hallock C.G. Free flap donor site retirement using tissue expansion.// Ann. Plast. Surg.- 1988.- Vol. 20, N 6, p. 561-572.

90. Hallock C.G. Tissue expansion tehnique in burn reconstruction.// Ann. Plast. Surg.- 1987.- Vol. 18, N 4, p. 274-282.

91. Horowits J.H., et al. Injuries in children: lower extremity reconstruction.// J.Trauma.-1985.-Vol.25,N 12, p. 1138-1146.

92. Hsiao C.W., Hsiao G.H., Chang L.Y. Accurate assessment of tissue expansionin the lower face and anterior neck by a simple measurement technique. Taiwan. Br. J. Plast. Surg. 1999 Jul; 52(5): 339-42.

93. Ikeguchi E.F., Stifelman M.D., Hensle T.W., Ureteral tissue expansion for bladder augmentation.//USA. J.Urol, 1998 May; 159(5): 1665-8.

94. Konior RJ. Advances in surgical hair restoration.// Facial. Plast. Surg.-1993.1001. Vol. 9,N1, p. 37-48.

95. Konior, RJ. and Kridel, R.W. Management of Alopecia, in Bailey,B.J ed Head and Neck Surgery- Otolaryngology, Vol. II, Philadelphia, J.B. Lippencott Co., 2338-2348.

96. Leighton W.D., Johnson M.L., Friedland J. A. Use of the temporary soft-tissue expander in posttravmatic alopecia.// Plast. Reconstr. Surg.- 1986,- Vol. 77, N5, p. 737743.

97. Leonard A.G., Smalli J.O., Tissue expansion in treatement of alopecia.// Br. Plast. Surg. 1986, p. 42-56.

98. Logan S.E., Mustoe T.A., et al. Continues tissue expansion: a new tehnique with clinical application.// In: II International tissue expansion symp. Marseillt, France,-1989.

99. Luce E. A. Analysis of complex postextirpative deformity.// Clin. Plast. Surg.-1995,- Vol. 22, № 1, p. 1-8.

100. Magalon G., Aubert J,P., Bardot J.Tissue expansion.// Marseille, France,-1992.

101. Magalon G., Aubert J.R., Bardot J., Paulhe P.H. " Technique d'expansion cutanee», Editions Technique Encycl. Med Chir.( Paris-France), Techniques Chirurgicaies, Chirurgi Plastique, 45-100,1993;

102. Manders E.K., Au V.K.,Wong R.K. Scalp expansion for male pattern baldnes. Clin.Plast.Surg., 14,469-75,1987;

103. Manders E.K., Oaks T.E., Au V.K. Soft- tissue expansion in the lowerextremities.//Plast. Reconstr. Surg.-1988.- Vol. 81, Jfe2, p. 208-218.

104. Mandy, S.H. Intraoperative Expander- Assisted Scalp Reduction. The Journal of Dermatology, Surgery, and Oncology Dec. 1993; 19:1 1 17-1119.

105. Marks M.W., Argenta L.C., Thornton J. W. Burn management the role of tissue expantion.// Clin. Plast. Surg. 1987,-Vol. 14, N3, p. 543-548.

106. Marritt, E. Patient Selection, Candidacy, and Treatment Plan for Hair Replacement Surgery. Facial Plastic Surgery Clinics of North America May, 1994;2(2), p. 111.

107. Marsh J. L. The " third" dimension in craniofacial surgery. // Clin. Plast. Surg.- 1983,- Vol. 71, p. 759-767.

108. Marsh J.L., Vannier M.W., Bresina S.R. Application of computer graphics in craniofacial surgery.// Clin. Plast. Surgery,- 1986,- V.13, Xa 3, p. 441448.

109. Mason A.C., Davison S.P., Manders E.K. Tissue expander infections in children: look beyond the expander pocket.// USA. Ann.Plast.Surg. 1999 Nov; 43(5): 539-41.

110. Masser M.R. The preexpanted radial free flap.// Plast. Reconstr. Surg. -1990.-Vol. 86,N2, p. 69-75.

111. Matloub, H.S. etal The Occipital Artery Flap for Transfer of Hair- bearing Tissue. Annals of Plastic. Surgery Dec. 1992; p. 491-495.

112. T.W. Sheppard J. Reconstruction of the knee amputation/ Soft tissue expansion and local muscle rotation flaps: a case report.// J/ BoneJoint.Surg-1987.- Vol. 69,N8,p. 1240-1245.

113. Mayou B.J., Gault D.T., Crock J.G., Tissue expended free flaps./ Brit. J. Plast. Surg.- 1992,- Vol. 43, N 6, p. 413-417.

114. McEvan C.N. Surgery planing.// World J. Surg.- 1989.- Vol. 13, p. 343-348.

115. Moghari A., Emame A., et al. Lowerlimb reconstruction in children using expanded free flap.//Brit. J. Plast. surg.- 1989.- Vol.42,N 4, p. 649-652.

116. Neuman C.G. "The expansion of an area of skin by progresive distension of a subcutaneuos ballon." Plast. reconstr. Surg. 1957. Vol. 19, N. 2. p.124

117. Nordstrom R., Devine J.W. Scalp stretching with expander for closure of scalp defects.//Plast. Reconstr. Surg.- 1985,- Vol. 75, N4, p. 578-586.102

118. Nordstrom R., Tissue Expansion. MD, PhD, 1996, 265 pp., Hardcover. Norwood, O.T. Patient Selection, Hair Transplant Design, and Hairstyle.

119. The Journal of Dermatology, Surgery, and Oncology May 1992;18: p.386-394

120. Pasyk K.A. Electron microscope evaluation of guinea pig skin and soft tissues expanded with a self-mflating silicone implant.// Plast. Reconstr. Surg.-1982.-Vol. 70,N3, p. 37-45.

121. Paletta C.E., Huang D.B., Dehghan K., Kelly C. The use of tissue ex panders in staged abdominal wall reconstruction.// USA. Ann.-Plast. Surg. 1999 Mar; 42(3): 259-65

122. Pasyk K.A., Argenta L.C. Hassett C. Quantitative analysis of the thick" ness of human skin and subcutaneuos tissue following controled expansionwith a silicone implant.// Plast. Reconstr. Surg.- 1988,- Vol. 81, N 4, p. 516-523.

123. Pasyk K.A., Argenta L.C., Austad E.D. Histopathology of human ex panded tissue.// Clin. Plast. Surg.- 1987,- Vol. 14, N 3, p. 435-446.

124. Pisarski G.P., Mertens D., Warden G.D., Neale H.W. Tissue expander complications in the pediatric burn patient.// USA. Plast. Reconstr. Surg. 1998 Sep; 102(4): 1008-12.

125. Ponten B. The faschiocutaneus flap. It is use in soft tissue defects of the lower leg. // Brit. J. Plast.surg.-1981.- Vol. 34, N 2, p. 215-220.

126. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using a temporary expander./ZPlast. Reconstr. Surg.-1982.-vol.69, -N2, p. 195-206.

127. Radovan C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction.// Plast Re constr Surg. 1984.-Vol. 74,N 4, p. 482-490.

128. Rouge D., Grolleau J., Bodi H, Chavion J.P., Costagliola M. Expansion du cuir chevelu dans les sequelles de brulures de la voute cranienne: experi ence toulousaine. Ann. Medit. Burns Club , 3,241-51,1990;

129. Sakai S. L. Shaped flap for triangular skin defects.// Brit. J. Plast. surg.-1988.-Vol.41,N6.-p. 628-632.

130. Sasaki G.N. Intraoperative sustained limited expansion (ISLE) as an immediate reconstructive technique.// Clin. Plast. Surg. -1987- Vol. 14, p. 563103

131. Sasaki G.N. Tissue expansion in reconstructive and aesthetic surgery. 1998, 384 pp.

132. Stager D.R. Jr., Parks M.M., Stager D.R. Sr., Pesheva M. Long-term results of silicone expander for moderate and severe Brown syndrome (Brown syndrome "plus"). USA. J. AAPOS. 1999 Dec; 3(6): 328-32.

133. Subirian G.M. Cosmetic surgery.// Rostov an Don.- 1995, p. 401.

134. Tonnard P.L., Monstrey S.J., Van. Landuyt K.H., Blondeel P.N., Matton G.E. A simple mathematical formula for custom-made croissant tissue expanders. Belgium. Ann. Plast. Surg. 1998 Sep; 41(3): 246-51.

135. Toth B.A., et al. The role of tissue expansion in the treatment of atypical facial elefting.//Plast. Reconstr. Surg.- 1990,- Vol. 86, N 1, p. 119-122.

136. Vallis C.P. Strip Grafts in Rees, T.D. ed Aesthetic Plastic Surgery.// Vol.2, Philadelphia, W.B. Saunders: 885-889.

137. Van Beak A.L., Adson M.N., Tissue Expansion in the upper extremity.//Clin. Plast. Surg.- 1987,- Vol. 14, N 3, p. 535-543.

138. Vander Kolk C.A., Me Cann J.J., et al. Some further characteristics of expanded tissue. // Clin. Plast Surg.- 1987,- Vol. 14, N 3, p. 447-453.

139. Washio, N.: Retroauricular-temporal flap.//Plastic. Reconstr. Surg.-1969.N 43, 162pp.

140. Wiese K.G., Vogel M. Guthoff R. Gundlach K.K. Treatment of con genital anophthalmos with self-inflating pohmer expanders: a new method. Germany. J.Craniomaxillofac.Surg. 1999 Apr; 27(2): 72-6

141. Zoltan J. Cicatrix optima. //Budapest. 1984.