Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов наружной защиты желудочного и кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование)

РГ6 од

1 1 НОЯ 1996

На правах рукописи

ЛЕВЧИК ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ НАРУЖНОЙ ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДОЧНОГО И КИШЕЧНОГО ШВА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1996 г.

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и 1-ом хирургическом отделении Областной клинической больницы N1 г.Екатеринбурга, совместно с отделом НИЦ 1 ММА им.И.М.Сеченова "По изучению и применению коллагена в медицине" (г.Москва)

Научные руководители-, доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кернесюк,

доктор медицинских наук, профессор В .А. Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М.И. Прудков, кандидат медицинских наук, доцент А.И. Никифоров

Ведущее учреждение - Пермская государственная медицинская академия

защита состоится ^^и^л 1996 г. в ¿0 ч. в дне.

сергационном Совете Д-084.10.02 Уральской государственной медицинской академии (620219, г. екатеринбург, ул.репина,3).

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке уральской государственной медицинской академии ( г.екатеринбург, ул. ермакова, 17).

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Макарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность проблемы. В хирургии органов пищеварительного тракта внут-рибрюшные гнойно-воспалительные осложнения возникают у 15-32% от числа оперированных больных и обусловливают до 80% послеоперационной летальности. Наиболее опасным, ведущим к развитию послеоперационного перитонита с летальностью до 27,5-92,7%, среди осложнений является несостоятельность кишечных швов. Особенно высокой частотой последней (10,3-69%) характеризуются вмешательства у пожилых пациентов, на фоне системных гомеостатических нарушений, иммунодефицитных состояний, анемии, опухолей, а также местных воспалительных процессов в брюшине и стенке оперированных органов (Т.Н.Богницкая и соавт.,1987; О.Б.Милонов и соавт., 1990: В.К.Гостищев и соавт.,1992; О.Е.Азарян,1996; П.Г.Брюсов и соавт.,1996; РХоШ а1.,1990; J.J.Areпal е1а1.,1995).

Наряду с адекватной коррекцией системных нарушений гомеостаза, профилактической антибиотикотерапией (М.И.Кузин и соавт.,1983; Я.(..№с(ю1з,19в4; М.2аЬег е! а(., 1989), предложены местные, в основном интраоперационные методы профилактики дегерметизации и других осложнений межкишечного соединения путем наложения многорядных инвагинационных швов (А.И.Горбашко и соавт.,1993; Ю.В.Истомин,1994; N. Сйа№й е! а1.,1994) перитонизация васкуляризованными лоскутами большого сальника, париетальной или висцеральной брюшины, связок, лооутами стенки желудка или кишки (И.Ф.Сыр5у,1986; Г.П.Рычагов,1993; Г.Ц.Дамбаев, М.М.Соловьев,1995; А.В.СеНсои! е1 а)., 1995), укрепление хирургическими клеями (В.Д.Федоров и соавт.,1988; Н.Г.Стародубцев, 1989; В.В.Грубник и соавт., 1993), синтетическими, биологическими, полубиологическими эксплантатами (В.И.Петров и соавт.,1983; КДТоскин и соавт.,1989; П.Г.Брюсов и соавт.,1996). Особенно высокая эффективность^ том числе в условиях перитонита), в предупреждении несостоятельности, повышении прочности и герметичности кишечного шва установлена в эксперименте при укрытии линии анастомозов пленками из восстановленного зтелопептидного коллагена со сроком резорбции 6-7 суток, содержащими антибактериальные (гентамицин) и противовоспалительные (метилурацил) комплексирующие добавки (О.Э.Луцевич,1984). Продукты распада коллагена также стимулируют репаративные процессы в соустьях (А.В.Николаев, А.Б.Шехтер,1981).

Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные сравнительной оценки морфо-функциональных результатов наружного укрытия швов органов ЖКТ сложнокомпонент-ными препаратами коллагена с распространенными способами их перитонизации се-розно-мышечными швами и лоскутом большого сальника на сосудистой ножхе в условиях осложненной регенерации стенки; имеющиеся клинические исследования приме-

нения пленочных эксплантатов для защиты межкишечного соединения выполнены без отбора групп пациентов с повышенным риском развития внутрибрюшных осложнений. Не определены требования к сроку резорбции и физической форме коллагеновых эксплантатов для укрытия швов желудка или кишки, наиболее эффективно обеспечивающие предупреждение их недостаточности, кровотечения, стеноза, спаек в условиях воспалительной задержки регенерации стенки органа. Существующая техника фиксации (клеем) пленочных эксплантатов значительно усложняет и ограничивает их применение.

Целью настоящей работы является оценка эффективности в эксперименте на животных и у хирургических больных предупреждения внутриполостных осложнений швов органов пищеварительного тракта в условиях нарушенной регенерации стенки укрытием их сложнокомпонентными препаратами коллагена в сравнении с перитониза-цией серозно-мышечными швами и лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

задачи исследования

1. Выполнить в эксперименте на животных сравнительную оценку эффективности укрытия однорядных сквозных швов осложненных ран желудка сложнокомпонентными препаратами коллагена, перитонизации серозно-мышечными швами и лоскутом большого сальника на ножке в повышении их прочности и герметичности, предупреяедении рубцовой деформации, спаечного процесса в зоне шва.

2. Определить в эксперименте оптимальные для наружной защити шва в условиях осложненной регенерации ран стенки желудка физическую форму и период резорбции коллагеновых эксплантатов и разработать рациональную технику укрытия ими швов органов ЖКТ.

3. Уточнить в эксперименте особенности регенерации осложненных ран желудка в зависимости от типов и способов их ушивания.

4. Изучить послеоперационную летальность и частоту внутриполостных осложнений в сопоставимых группах больных с повышенным риском их развития при использовании наружной защиты швов ран и анастомозов пищеварительного тракта сложнокомпонентными препаратами коллагена по сравнению с ручными многорядными швами.

положения, выносимые на защиту:

1. Укрытие сквозных швов осложненных ран стенки желудка сложнокомпонентными коллагеновыми препаратами "Сангвикол", "Гентацикоп" является более эффек-

тивным способом повышения их прочности и герметичности, предупреждения рубцово деформации органа, спаечного процесса по сравнению с перитонизацией серознс мышечными швами, лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

2. Оптимальными свойствами коллагеновых эксплантатов для наружной защит* швов органов пищеварительного тракта в условиях нарушенной регенерации их стенк являются двуслойная компактно-пористая физическая форма и период резорбции брюшной полости 15-20 суток.

3. Различия в патоморфологии регенерации осложненных ран желудка с перитс низацией однорядного сквозного шва серозно-мышечными, лоскутом большого саль ника на сосудистой ножке, укрытием коллагеновыми эксплантатами позволяют выде лить три типа его наружной защиты:

- шов с перитонизацией местными тканями органа (многорядные швы),

- шов с перитонизацией перемещенными лоскутами аутобрюшины (большог сальника, брыжейки, связок),

• шов с укрытием эксплантатами (биологическими, полубиологическими, синтети ческими).

4. Укрытие швов ран и анастомозов органов ЖКТ у больных с повышенны! риском развития послеоперационных осложнений сложнокомпонентными препаратам коллагена обеспечивает, в сравнении с двурядным швом, снижение послеоперацио* ной летальности в 2,5 раза, частоты несостоятельности кишечных швов - в 3,7 раз: других внутриполостных осложнений - в 1,9-5,5 раз.

научная новизна работы

1. Экспериментально обоснована эффективность укрытия сложнокомпонентнь ми препаратами коллагена швов осложненных ран желудка в повышении их прочное! и герметичности, предупреждении стенозирования канала органа, избыточного образ< вания спаек по сравнению с двурядным швом и перитонизацией лоскутом сальника н сосудистой ножке; выявлены особенности регенерации ран при различных способе ушивания, предложена рабочая классификация типов наружной защиты шва.

2. Установлено, что прочность, герметичность шва, выраженность рубцовой Д1 формации органа, распространенность спаечного процесса при укрытии швов ран ж« лудка препаратами коллагена зависят от их физической формы и периода резорбции брюшной полости; определены оптимальная форма и срок резорбции эксплантата; предложен "Способ наружной защиты желудочно-кишечного шва" (Положительное р< шение ГПЭ по заявке на Патент РФ N0 950В242/14 от 21.06.95).

3. В рандомизированных группах больных с повышенным риском развития послеоперационных осложнений изучены непосредственные результаты наружной защиты швов ран и анастомозов органов пищеварительного тракта сложнокомпонентными препаратами коллагена в сравнении с многорядным швом, разработана ее рациональная техника.

практическая значимость работы

Выполненная в эксперименте сравнительная оценка способов наружной защиты сквозного шва осложненных ран желудка выявила преимущества укрытия их сложно-компонентными препаратами коллагена в повышении прочности, герметичности швов, уменьшении стеноэирования и избыточного спайкообразования перед перитонизацией лоскутом большого сальника на ножке и серозно-мышечными швами. Использование способа в оперативном лечении больных с кишечными свищами показало его эффективность в предупреждении внутриполостных гнойно-воспалительных осложнений и снижении послеоперационной летальности, в сравнении с многорядным швом. Применение способа в клинической практике позволит добиться значительного снижения числа внутриполостных осложнений и летальности после операций на органах пищеварительного тракта.

Обоснованные требования к физической форме и сроку резорбции коллагено-вых эксплантатов для наружной защиты кишечного шва будут полезными для их производства и дальнейшего совершенствования.

апробация работы

Материалы диссертации отражены в 39 публикациях, по теме работы получены 6 положительных решений по заявкам на изобретения, 4 рационализаторских предложения.

Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях УГМА в 1995 и 1996 гг., совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 1995 и 1996 гг., областной научно-практической конференции специализированных центров в 1996 г., научных конференциях молодых ученых УГМА в 1995 и 1996 гг., проблемной комиссии "Морфология" УГМА совместно с заседанием Свердловского областного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов в 1996 г., проблемной комиссии "Хирургия" УГМА в 1996 г..

структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах (без иллюстраций и списка литературы)

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав экспериментальных и 1 клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомен даций, списка литературы, включающего 317 отечественных и 147 иностранных источ никое. Работа иллюстрирована 60 рисунками и фотографиями, 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальное исследование выполнили на 104 взрослых кроликах-самцаз калифорнийской породы, результаты операций изучали клиническими, макроскопиче сними, биофизическими, гистологическими, морфометрическими методами. Клиниче екая часть работы основана на анализе непосредственных исходов (летальность, по слеоперационные осложнения) оперативного лечения 221 больного с кишечными сви щами, находившихся в 1-ом хирургическом отделении ОКБ №1 г.Екатеринбурга в 1989 1996 гг..

Все основные расчеты и анализ цифровых данных выполнили на ПЭВМ (1ВМ РС АТ) с использованием стандартных специализированных и оригинальных программ Для оценки нормальности распределений данных применяли тест Колмогорова Смирнова, Определяли средние величины показателей в группах животных и по срокал наблюдения, их дисперсии, средние квадратические отклонения, стандартные ошибю средних, значения коэффициентов вариации. Для выявления силы, знака и характер; связей, зависимостей, различий между переменными использовали парный, множе ственный, ранговый корреляционные, дисперсионный, регрессионный и информацион ный анализы, параметрические ((Стыодента) и непараметрические критерии (Фишера Колмогорова-Смирнова, Уилкоксона (Т), Уилкоксона-Манна-Уитни (11) и др., с вероят ностью нулевой гипотезы р<0,01-0,1}. Доверительные интервалы долей (процентов) I их сравнение осуществляли по угловому преобразованию Фишера и аргументу нор мального распределения (и) (Е.В.Губпер,197а;1990). Для межгрупповых сравнений п( многим показателям, характеризующим исходы оперативных вмешательств, их травма точность, техническую сложность, длительность выполнения, анатомо-топографичес кую область применения, использовали кластерный анализ (Я.Согтаск,1971; В.Оигаг Р.Ойе11,1977; М.Б.Славин,1989).

Экспериментальные операции выполнили у животных весом 2,5-4 кг, с соблюдс нием правил работы с лабораторными животными, под внутривенным или внутримь шечным наркозом тиопенталом натрия (30-50 мг на 1 кг веса). Перед операцией о^ нократно внутримышечно вводили 0,25 г оксациллина или 0,5-1 млн. ЕД. бензилпену циллина. У всех животных скальпелем наносили проникающие раны передней стенк

желудка перпендикулярно к оси, длиной 1/2 его поперечного размера на уровне угловой вырезки. Края ран послойно коагулировали, захватывая 1 мм внутренних и наружных оболочек желудка пинцетом электроножа ЭС-3 при 80-100 град.С. Ушивание ран желудка выполняли одним рядом узловых сквозных швов шелком №1-2, отступая от края 3-4 мм, без вворачивания серозных оболочек, с интервалом 4-5 мм. Брюшную стенку ушивали наглухо. В послеоперационном периоде антибиотики не применяли. В течение 10-12 часов перед операцией и после нее животных не кормили, давая только воду. Динамически оценивали общее состояние, двигательную активность, пищевой инстинкт, восстановление и характер стула, тонус и реакцию мышц брюшной стенки при пальпации. Кроликов выводили из опыта в сроки от 3 суток до 3 месяцев после вмешательств введением летальных доз барбитуратов (табл.1). Патологоанатомиче-ское, морфометрические и биофизические исследования выполняли сразу после умервщления животных, тогда же отбирали материал для гистологического изучения, фиксировали его в 10% нейтральном формалине.

У 5 кроликов однорядные сквозные швы ран желудка не перитонизировали и не укрывали (контроль) (табл.1).

Инвагинационный серозно-мышечный шов для погружения внутреннего ряда выполнили капроновой нитью (00) у 22 кроликов. От линии сквозного шва отступали 4-5 мм, интервалы мезеду наружными швами 4-5 мм.

Перитонизацию ушитых ран желудка у 17 животных осуществляли лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, фиксируя его 4-6 капроновыми лигатурами к серозной оболочке желудка по периферии первого этажа швов, отступая от них по периметру 8-10 мм.

У 60 кроликов (табл.1) однорядный сквозной шов ран желудка укрывали слож-нокомпонентными препаратами солюбилизированного ателопептидного коллагена (изготовитель - отдел НИЦ 1 ММА им.И.М.Сеченова "По изучению и применению коллагена в медицине"). Все препараты имели двуслойную структуру, внутренний слой у всех был представлен крупноячеистой губкой, наружный - уплотненной мелкоячеистой губкой ("Гентацикол"-12% гентамицина сульфата, 5% метилурацила) или неволокнистой пленкой ("Сангвикол"- 0,5%сангвиритрина), пленкой из стабилизированного дублением волокнистого коллагена ("Коллартек"- 5% метилурацила). Сроки рассасывания обоих слоев в брюшной полости, заданные изготовителем, составляли 15-20 суток ("Сангвикол", "Гентацикол"). У препарата "Коллартек" внутренний слой был представлен недубленой губкой с периодом резорбции 5-7 суток.

Препараты перед гамма-лучевой стерилизацией были заключены в двойную по-

лизтиленовую упаковку изготовителем. Эксплантаты фиксировали за края поверх лини! внутреннего ряда швов, отступая от них по периметру 8-10 мм, редкими (через 15-2 мм) швами к серозной оболочке.

ТАБЛИЦА 1. Распределение животных по сериям в зависимости от техники операцш

И СРОКА НАБЛЮДЕНИЯ (АБС.)

Способ наружной защиты шва 3-7 суток 8-14 суток 15-30 суток 1-3 месяца Всего опытов

Двурядный шов 9 2 б 5 22

Лоскут б. сальника 6 4 3 4 17

"Коллартеж" 5 5 2 3 15

Тенгацикол" 7 4 4 5 20

"Сангвикол" 4 7 5 9 25

Однорядный шов 4 1 - - 5

Всего опытов 35 23 20 26 104

При анализе причин гибели животных в послеоперационном периоде их раздел; ли по группам летальности: 1) вследствие осложнений шва ран желудка ( несосто; тельность, кровотечение, ранняя спаечная кишечная непроходимость с развитие! местного или распространенного послеоперационного перитонита), 2) от осложнени наркоза или доступа, 3) прямо не связанная с операцией (травма, инфекционные заб( левания и т.д.). Все вместе они составляли общую летальность в группах.

Макроскопически оценивали цвет брюшины, наличие и характер выпота, размс ры, цвет и консистенцию паренхиматозных органов (печень, селезенка), наличие в ни патологических диффузных или очаговых поражений, изменений положения, формы размеров желудка экспериментальных животных. Наблюдали особенности заживлени ран со стороны канала желудка, форму ран, состояние рельефа слизистой оболочки.

Распространенность спаечного процесса оценивали в условных баллах от 1 до < 0 - отсутствие спаек; 1- вовлечен один орган верхнего этажа брюшной полости; 2 - в< влечение в спаечный процесс более одного органа верхнего этажа; 3 - спайки нескол! ких органов верхнего и нижнего этажа; 4 балла присваивали при тотальной выраже! ности спаек в обоих этажах брюшной полости.

Для оценки сужения канала органа рубцом измеряли (без извлечения органоюи плекса) поперечные размеры на уровне нанесения ран и кардии желудка. Сечение к. нала желудка принимали эллипсовидным (ввиду постоянного тугого заполнения пищ| выми массами), об изменении его на исследуемых уровнях судили по отношению го

слеоперационной площади сечения канала к определенной до нанесения ран. Изменение толщины стенки желудка принимали величиной не значимой.

Исследование устойчивости шва (рубца) и стенки желудка к внутриканальному давлению, физической герметичности шва выполняли методом гидропрессии в собственной модификации (окрашенной жидкостью в водной среде), диапазон измерения от 0 до 300 мм рт.ст..

Гистологические исследования выполнены на базе ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии. Все гистологические препараты окрашивали тема-токсилином и эозином (87) и по Ван-Гизону (87), выборочно (15) - резорцин-фуксином Вейгерта.

Динамику остроты воспалительной реакции определяли методом ранжирования гто 4 условным баллам выраженности инфильтрации ПМЯЛ в ране и прилежащих тканях каждой из оболочек стенки желудка: 0 - отсутствие, 1 - инфильтрация единичными клетками в поле зрения, 2 - умеренно выраженная, в виде отдельных очаговых инфильтратов в поле зрения, 3 балла - выраженная инфильтрация в виде сплошных полей, обусловленная диффузными скоплениями ПМЯЛ. Определение средних баллов выполняли по препаратам, окрашенным гематоксилином и эозином (З.П.Милованова, Б.Ф.Кантемирова,1981).

Для оценки динамики образования рубца применили формализованное представление номинальных стадий рубцевания в оболочках желудка на микропрепаратах, окрашенных по Ван-Гизону. 1 баллом обозначали выпадение фибрина, 2 - преобладание грануляционной ткани, 3 - грубую волокнистую соединительную ткань, 4 - наличие очагов гиалиноза 8 рубце.

Для выявления различий в интенсивности васкуляризации рубцов также присвоили ранги: 0 - ааскуляризация отсутствует, 1 - наличие только синусоидальных и мелких тонкостенных сосудов, до 5 в поле зрения, 2 - васкуляризация только тонкостенными сосудами разного калибра, более 5 в поле зрения, 3 - наряду с тонкостенными, присутствие сосудов более крупного калибра с наличием мышечной оболочки (артериолы, венулы).

Количественные параметры - размеры зон некроза, ширины и толщины рубцов в стенке желудка, выполнили на микропрепаратах, окрашенных по Ван-Гизону. Рубец измеряли отдельно в мышечном и подслизистом слоях с помощью окуляр-микрометра при увеличении в 16(8x2) раз под микроскопом МБС-9 (цена деления линейки окуляра 0,05 мм, точность измерения 0,025 мм). Толщину рубца определяли по его оси в целом в стенке желудка, при том же увеличении (Г.Г.Автандилов,1990).

Другие особенности восстановительных процессов в ранах стенки желудка - регенерацию слизистой оболочки, динамику лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрации, образование эластических волокон в рубцах, изменения, наблюдавшиеся при резорбции коллагеновых препаратов, в фиксированных лоскутах большого сальника, оценивали по номинальной шкале, различия определяли по наличию или отсутствию признаков, частоте их проявления.

Результаты экспериментального исследования Особенности морфофункциональных результатов при различных способах ушивания ран желудка у животных

Контроль. Все 5 животных контрольной группы погибли (табл.2), 2 из них на 3 сутки, 1 на 5-е, 1 на 6-е сутки и 1 на 11-е сутки после операции. На вскрытии у 4 животных, погибших на 3-6 сутки, обнаружили распространенный перитонит (серозно-геморрагический - 1, серозно-фибринозный -1, фибринозно-гнойных - 2 наблюдения), в 3 случаях вызванный частичной несостоятельностью швов желудка (1 - у малой, 2-у большой кривизны). В одном наблюдении контраст при гидропрессии свободно поступал наружу через макроскопически ненарушенный шов. Количество выпота в брюшной полости было небольшим (30-70 мл), с неприятным запахом, отсутствовали оформленные спайки в зоне вмешательств (табл.2); у погибших на 3 сутки не отмечено гиперсек реции слизи в зоне шва. У кролика, погибшего на 11 сутки, был абсцесс преджелудоч ной сумки, содержавший до 100 мл золотистого гноя без запаха; причиной его быпг ограниченная несостоятельность в центре шва. Таким образом, однорядный сквозное шов осложненных ран желудка не обеспечивал достаточной надежности их ушивания гибель животных наступала от послеоперационного перитонита вследствие физической дегерметизации шва.

морфофункшюнальные результаты ушивания ран желудка с укрытием сквозногс шва двуслойными компактно-пористыми препаратами коллагена. Данные л& тальности от осложнений шва желудка при укрытии его препаратами "Коллартек" "Гентацикол* и "Сангвикол" представлены в таблице 2. Наибольшей была летапьност» при укрытии швов препаратом "Коллартек*, в сравнении с Тентациколом" и "Сангеико лом* (р<0,1). Гибель 2 животных в опытах с "Коллартеком*, была вызвана несостоя тельностью швов с развитием абсцессов преджалудочной сумки, у 1 - спаечной тонко кишечной непроходимостью; при укрытии швов Тентациколом* 1 животное погибло о серозно-геморрагического перитонита, вызванного эрозией ветви правой жепудочно сальниковой артерии фиксировавшей препарат капроновой нитью; при использованш "Сангвикола* у 1 кролика развилась несостоятельность шва желудка вследствие недо

статочной фиксации препарата.

Распространенность спаечного процесса была больше при использовании "Кол-лартека", чем других препаратов (р<0,05). Обнаружена сильная положительная корреляция (г=0,9б7) и линейная регрессионная зависимость (р<0,05) между выраженностью спаек и летальностью от осложнений шва желудка (табл.2)

При исследовании устойчивости швов и стенки желудка к гидропрессии (табл.3) выявили, что частота разрыва шва (рубца) была большей при укрытии "Коллартеком", чем "Гентациколом" и "Сангвиколом-(р<0,05), и Тентациколом* по сравнению с "Санг-виколом" (р<0,05). В сроки до 30 суток устойчивость к гидропрессии швов, укрытых "Сангвиколом" и Тентациколом", была значимо выше, чем "Коллартеком" (р<0,01-0,05).

В слизистой оболочке в сроки позднее 7 суток у 4 (40%) животных, у которых швы укрыли "Коллартеком", в зоне шва сформировались широкие дефекты овальной формы, дном которых была мышечная оболочка или наружная пластина эксплантата (прикрытая несостоятельность шва). Дефекты аналогичной формы были обнаружены в 2 (9,5%) наблюдениях при применении "Сангвикола"; дно их было представлено подслизистой оболочкой желудка. В остальных опытах ширина дефектов слизистой оболочки была менее 2 мм и они имели форму узкого эллипса, уменьшаясь до щеле-видных размеров к 2-3 месяцам после вмешательств.

Рубцовое сужение канала органа рубцом и изменение его на уровне кардии было умеренно выражено в ранние сроки при укрытии швов "Коллартеком"; хотя различия между группами не были достоверны (р>0,1).

На гистологических препаратах ран станки желудка животных, погибших от осложнений наркоза, исходная ширина зоны некроза в слизистой оболочке составила 1,22+/-0,4 мм, в подслизистой - 1,28+/-0,59 мм, в серозной и мышечной оболочках -0,76+/-0,15 мм. Через 2-12 часов выявили выпадение фибрина на серозной оболочке по границе контакта с внутренним слоем препарата, нити которого проникали в ячейки губки, без клеточной инфильтрации. На поверхности наружного слоя во всех сериях отметили фибринные наложения, инфильтрированные единичными ПМЯЛ, лимфоцитами, макрофагами. В прилежащих к некрозу отделах стенки желудка во всех сериях опытов выявили отек, полнокровие сосудов, мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани в серозном и подслизистом слоях. На 3-7 сутки возрастала инфильтрация ран ПМЯЛ, наиболее выраженная при укрытии швов "Коллартеком" (р<0,01-0,1). К 7-9 суткам, по мере отторжения некротических масс, у животных всех групп формировались язвенные дефекты слизистой и подслизистой оболочек желудка, при использовании "Коллартека" дно их достигало мышечной оболочки; наблюдали на-

бухание, пиронинофилию, лизис коллагеновых балок губки, между которыми и на поверхности серозной оболочки определялись поля фибрина с интенсивной инфильтрацией ПМЯЛ. У кроликов двух других групп (Тентацикол", "Сангвикол") выявили только пиронинофилию, набухание и фрагментацию части балок внутреннего слоя препаратов. На поверхности наружного слоя во всех группах животных к 4-5 суткам образовывалась капсула из грануляционной ткани, покрытая снаружи мезотелиоподобными клетками. В ранах и прилежащих участках оболочек стенки наблюдали, кроме полиморфноядерной, диффузную и мелкоочаговую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию. Воспалительные проявления сохранялись в ранах, укрытых "Коллартеком" через 8-14 суток, по периферии некротического стержня выявили образование грануляционной ткани; при применении "Гентацикола" и "Сангвикола" выраженность инфильтрации ран ПМЯЛ была значимо ниже (р<0,0001-0,05). В этот период отметили образование грануляционной ткани в краях ран, одновременно с отторжением некротических масс, по направлению к центру. На поверхности серозной оболочки под капсулой и наружным слоем "Коллартека* сохранялись инфильтрированные ПМЯЛ массы фибрина; в сериях опытов с "Гентаци-колом* и "Сангвиколом" в этот период отметили частичную фрагментацию, лизис и мак-рофагальную резорбцию контактирующих с серозной оболочкой и внутренней поверхностью капсулы слоев препаратов, без значительной инфильтрации ПМЯЛ, с замещением их соединительной тканью; глубжележащие балки внутреннего слоя, пропитанные фибрином, приобретали параллельную поверхности серозной оболочки ориентацию У животных всех групп в инфильтратах вокруг препаратов выявляли многоядерные клетки инородных тел, единичные из которых сохранялись и после их рассасывания. Е оболочках стенки желудка, примыкающих к ранам, сохранялись отек, полнокровие сосудов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация. К 15-30 суткам при укрытии швов "Кол лартеком" формировались широкие интенсивно васкуляризованные тонкостенными со судами рубцы, представленные грануляционной тканью, более зрелой к периферии, с умеренной клеточной инфильтрацией; в слизистой оболочке сохранялись воспалитель ная инфильтрация и изъязвления. На поверхности серозной оболочки наблюдали мае сивные фибринные наложения с выраженной инфильтрацией ПМЯЛ, часть волоко* коллагена наружного слоя подвергалась набуханию, имела признаки пиронинофилии При защите швов Тентациколом" в этот период рубцы были представлены грубой во локнистой соединительной тканью без клеточной инфильтрации, слабо васкуляризо ванной. Близкие изменения, но с сохранением умеренной клеточной реакции и боле« интенсивной васкуляризацией наблюдали при применении "Сангвикола". В обеих сери ях на поверхности утолщенной серозной оболочки к 15-20 суткам выявляли отдельны!

каплевидные включения коллагена в рыхлой соединительной ткани, замещавшей ложе препаратов, единичные мелкие лимфоиакрофагальные инфильтраты. Воспалительная реакция в стенке желудка при укрытии "Коллартеком" была слабо выражена через 1,5-3 месяца после вмешательств, однако имелись признаки задержки созревания рубца. Вокруг наружного слоя препарата в эти сроки отметили утолщение капсулы (с сохранением ее умеренной смешанной клеточной инфильтрации), выстланной изнутри мезоте-лиоподобными клетками и заполненной жидким, гомогенным эозинофильным содержимым. Рубцы в серозной и мышечной оболочках при укрытии "Гентациколом" через 23 месяца после операций были слабо васкуляризованы, с участками гиалиноза; при использовании "Сангвикола" рубцы были представлены грубой волокнистой соединительной тканью (р<0,01). Ни в одной из опытных групп в изученные сроки не произошло полного восстановления слизистой оболочки. Врастание в рубцы тонких и коротких эластических волокон отметили в ранние сроки после операций по околососудистым муфтам, наиболее интенсивно вдоль субсерозных сосудов. Морфометрически обнаружили, что "Сангвикол" и "Гентацикол", в отличие от "Коллартека", обеспечивали удержание в сопоставлении наружных слоев, в меньшей степени - подслизистой оболочки стенки желудка в период отторжения некротических масс и образования рубца. При этом для рубцов, сформированных при укрытии швов "Коллартеком", было характерно постепенное увеличение их ширины во всех оболочках и уменьшение толщины; при укрытии "Гентациколом" ширина рубцов в слоях стенки и толщина возрастали до 15 суток, затем отмечали их уменьшение; при использовании "Сангвикола" - медленное увеличение ширины и толщины рубцов во все сроки. Между морфометрическими показателями рубцов в соответствующие сроки найдены достоверные межгрупповые различия (р<0,01-0,05), что сочли следствием особенностей заживления ран при укрытии швов разными препаратами коллагена.

Кластерный анализ показал, что более выраженным действием на прочность и герметичность швов, регенерацию осложненных ран желудка обладали двуслойные эксплантаты с периодом резорбции 15-20 суток (при небольшом преимуществе "Сангвикола").

Сравнительная оценка исходов ушивания ран желудка двурядным швом^пе-

ритонизации однорядного сквозного шва лоскутом большого сальника на

ножке, укрытия коллагеновым препаратом "Сангвикол". Летальность вследствие осложнений шва ран желудка (табл.2) была значимо выше при двурядном ушивании ран, чем при укрытии шва коллагеновым препаратом "Сангвикол" (р<0,05). Летальность

в контрольной группе достоверна выше, чем в остальных (р<0,01). Причиной гибели 2 животных при двурядном ушивании ран была несостоятельность швов, 1 - кровотечение из шва в брюшную полость, 1 кролик погиб от перитонита, вызванного спаечной тонкокишечной непроходимостью. При перитонизации шва желудка лоскутом большого сальника гибель 2 кроликов была вызвана распространенным перитонитом вследствие недостаточности швов (табл.2). Распространенность спаечного процесса была большей при двурядном ушивании ран (табл.2), чем при перитонизации швов сальником (р<0,01) и укрытии коллагеновым препаратом (р<0,1), и выше при применении "Сангвикола*, чем лоскута большого сальника (р<0,01).

ТАБЛИЦА 2.исходы при различных способах ушивания ран желудка у кроликов.

ПОКАЗАТЕЛИ Двуряд. шов Лоскут б. сальника "Коллар-тех" Тенгаци кол" "Сангвн кол" Однорад шов

Летальность (абс.,%) 4 (18,2%) 2(11,8%) 3(20%) 1 (5%) 1 (4%) 5(100%)

Распространенность спаек (уся. баллы) 2,+/-0,84 1,2+/-0,5 2,1+/-0,8 1,8+/-0,б 1,7+/-0,6 0,8+/-0,9

Рубцовое сужение в ранние сроки (ценомиз.) 0,64+/-0,14 0,93+/-0,16 0.84+/-0,19 0,96+/-0,1 1,07+/-0,19 -

Частота разрывов шва (рубца) была больше при двурядном ушивании ран (табп.З), чем при укрытии шва сальником (р<0,025) и коллагеновым препаратом (р<0,001). В последних двух группах разрывы обнаружили только в ближайшие сроки, е то время как при двурядном ушивании - до 30 суток после операции (табл.3). При помощи информационного анализа установили, что в сравнении с двурядным швом укрытие лоскутом большого сальника и коллагеновым эксплантатом обеспечивают в ближайшие сроки больший коэффициент надежности рубца как системы. Динамика возрастания устойчивости шва (рубца) к гидропрессии (табл.3) также была более оптимально; при использовании "Сангвикола' и лоскута большого сальника на ножке в сравнении с двурядным швом 0x0,05). Вероятно, это обусловлено их перпендикулярным расположением к оси действия тангенциального внутрижелудочного давления (О.Я.Кауфман 1979), собственными механическими свойствами лоскута сальника или коллагеновогс эксплантата и его капсулы, большей площадью фибринного склеивания их поверхно стей с перифокальной к шву серозной оболочкой органа.

Разрывы швов в 14 (77,8%) наблюдений были ближе к большой кривизне желуд ка, в 2 - в центре ран (11,1%), в 2-у малой кривизны (11,1%). Таким образом, наиболе* угрожаемым участком шва во всех группах опытов был его угол у большой кривизнь

желудка, обладающий большей подвижностью. Разрывы интактной стенки желудка при гидропрессии (при среднем давлении 235+/-20.64 мм рт.ст.) в 75% (Э из 12) случаев отметили в дне позади пищеводно-желудочного соединений, в 16,3% - по малой кривизне дистальнее его.

ТАБЛИЦА 3. Частота разрывов швов (рубцов) и динамика возрастания их устойчивости к внутрикаяальному давлению, в зависимости от способа наружной защиты шва желудка (мм рт.ст.)

Способ наружной защиты шва 3-7 суток 8-14 суток 15-30 суток 1-3 месяца Частота разрывов! шва или рубца

Двурядный шов 110+/-27.5 185+/-7.1 277+/-5,8 >300 63,6

Лоскут б. сальника 173+/-27.5 >300 >300 >300 17,7 ;

"Коллартек" 173+/-6.7 200+/-5 195+/-5 >300 66,7 ,

"Гснтацикол" 235+/-5 270+/-10 >300 >300 20,0

"Сангвикол" 227+/-23.3 >300 >300 >300 8,7

При макроскопической оценке заживления ран со стороны канала желудка в сроки более 7 суток обнаружили образование широких овальных дефектов слизистой оболочки в зоне шва при ушивании двурядным швом в 6 (46,15 %) наблюдений, перитони-зации лоскутом большого сальника в 1 (9,1%), при укрытии "Сангвиколом"- в 2 (9,5%) опытов. Дно дефектов не проникало глубже подслизистого слоя. В остальных опытах в аналогичные сроки после вмешательств формировались узкие (до 2 мм) диастазы слизистой оболочки. Для группы животных с ушиванием ран двурядным швом в период позднее 7-х суток были характерны грубые, инвагинированные в канал органа рубцы, по направлению к которым утолщенные складки слизистой оболочки были направлены поперечно. К 2-3 месяцам после операции в этой группе эпителизация была близка к завершению; при укрытии сквозных швов сальником и коллагеновым препаратом в сроки наблюдения ее восстановления не происходило, сохранялись щелевидные или узкие эллипсовидные дефекты слизистой оболочки.

Значительное сужение канала желудка рубцом и расширение его проксимального отдела на уровне кардии в ранние сроки выявили при ушивании ран двурядным швом, при сильной отрицательной корреляции обоих показателей. В этой группе в ранние сроки обнаружили линейный двусторонний отрицательный характер регрессионной зависимости площадей сечений желудка на обоих уровнях (р<0,025). Не выявили значимого сужения канала в зоне вмешательств и его расширения на уровне кардии при перито-низации сквозного шва лоскутом большого сальника и укрытии его "Сангвиколом". В сроки 1-3 месяца после операций межгрупповые различия в выраженности стеноза бы-

ли достоверны между всеми сериями экспериментов.

Ушивание ран желудка двурядным швом в ближайшие сроки послеоперационного периода обусловливало фибринное склеивание сопоставленных наружным рядом швов серозных оболочек и выпадение фибрина над раневым каналом в виде треугольного сечения "пробки" со смешанной клеточной инфильтрацией. К 6-7 суткам в препаратах определялась грануляционная, а к 12-14 суткам - волокнистая соединительная ткань, слабо васкуляризованная, к 30 суткам местами подвергавшаяся гиалинозу. В глубоких слоях стенки желудка рубцевание происходило позднее вследствие отторжения некротических масс и продолжительного воспалительного процесса.

В опытах с укрытием внутреннего шва лоскутом большого сальника на сосудистой ножке в ближайшие сроки происходило выпадение фибрина со смешанной клеточной инфильтрацией по границе контакта ран и перифокальной серозной оболочки с пе-ритонизирующим лоскутом. В фиксированном участке сальника наблюдали отек, полнокровие сосудов, ПМЯЛ и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию. Одновременно с отторжением некротических масс в канал желудка, отмечали раннее (4-6 сутки) врастание пальцевидных участков ткани и сосудов сальника в рубцы. В сроки 8-14 суток и позднее выявили рубцовое замещение прилежащей к ранам и перифокальной серозной оболочке ткани большого сальника. Образующиеся в стенке рубцы хорошо васкуляри-зованы. Таким образом, перитонизирующий лоскут большого сальника не только обеспечивал удержание краев ушитых ран, но и частично замещал (в пределах серозной и мышечной оболочек) возникающие при отторжении некроза дефекты стенки желудка. Е ранние сроки в околососудистых муфтах врастающих из сальника сосудов отметши новообразованные эластические волокна.

Динамика выраженности инфильтрации ПМЯЛ, рубцеобразования, интенсив ности васкуляризации рубцовой ткани была более оптимальной и близкой при перито низации швов лоскутом большого сальника на ножке и укрытии эксплантатом, по срав нению с двурядным ушиванием ран. Ширина диастазов слизистой оболочки быстре< сокращалась при ушивании ран двурядным швам, размеры рубцов в этой серии опы тов уменьшались по мере их ремоделяции в ранние сроки после вмешательств. Пр< укрытии швов сальником и юоллагеновым препаратом наблюдали некоторое увеличе ние ширины рубцов и выравнивание юс размеров в наружных и внутренних оболочка стенки желудка. Толщина рубцов в стенке желудка в обеих группах заметно уменьша лась с возрастанием сроков наблюдения.

Следовательно, представленные способы перитонизации и укрытия сквозноп шва имели специфичные механизмы герметизации и протекгивного действия: 1) се

розно-мышечный шов обусловливал фибринное склеивание инвагинированных серозных оболочек и выпадение над раной фибрина и клеточных элементов из перитонеаль-ной жидкости, с последующим образованием в стенке грубого деформирующего рубца; 2) перитонизация лоскутом большого сальника на ножке вела к фибринному склеиванию поверхности лоскута с ранами и перифокальной серозной оболочкой с последующим образованием между ними рубца и замещением скперозирующейся тканью большого сальника части дефекта в стенке желудка; 3) укрытие двуслойным компактно-пористым препаратом коллагена обеспечивало герметизацию ран образованием фиб-ринной пленки над наружным слоем, а к 4-5 суткам - капсулы; фибринным пропитыванием и склеиванием ячеек внутреннего слоя с поверхностью ран и прилежащей серозной оболочкой с последующей резорбцией и замещением препарата соединительной тканью в сроки, соответствующие завершению воспалительной фазы регенерации осложненных ран желудка.

Кластерный анализ выявил значительное (в 2,5 раза) преимущество в эффективности укрытия однорядных сквозных швов осложненных ран желудка животных колла-геновым эксплантатом перед серозно-мышечными швами и (в 1,5 раза) перитонизацией лоскутом большого сальника на ножке; это дало основания рекомендовать укрытие швов органов ЖКТ двуслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с периодом резорбции 15-20 суток к клинической апробации.

С учетом результатов экспериментального исследования, мы считаем обоснованным использование для обобщенного обозначения методов перитонизации, укрытия, других методов укрепления шовного соединения органов пищеварительного тракта единого термина "наружная защита" шва, и классифицировать ее на три основных типа: использование тканей органа в месте вмешательства; перитонизация перемещенными лоскутами аутобрюшины (большого сальника, брыжейки, связок); укрытие швов эксплантатами (биологическими, полубиологическими, синтетическими).

Клиническая опенка эффективности наружной зашиты кипщчного шва сложнокомпонентными препаратами коллагена. Послеоперационную летальность и частоту гнойно-воспалительных осложнений оценивали у 155 больных (1-ая группа) с наружными кишечными свищами, у которых двурядные швы анастомозов укрывали коллагеновыми препаратами ("Сангвикол", "Метуракол-Г", "Гентацикол"), и 66 пациентов (2-ая группа), у которых использовали двух- и трехрядные ручные швы. Группы были однородны по возрастно-половой структуре, нозологическим формам и видам выполненных операций (р<0,05). Возраст больных колебался от 15 до 74 лет, б из них (2,72%) были моложе 20 лет, 174 (78,73%) от 21 до 60 лет, 41 (18,55%) от 61 до

74 лет. Мужчин было 156 (70,6%), женщин - 65 (29,4%), Свищей желудка было 9 (3,8%), тонкой кишки -128 (54%), толстой -100 (42,2%) всего 237. Сформированные свищи были у 178 (80,5%) больных, несформированные у 43 (19,5%). У 72 (32,6%) пациентов вмешательства выполняли на фоне распространенного перитонита или абсцессов брюшной полости, у 33 (14,93%) - частичной или полной непроходимости кишечной трубки, у 110 (49,77%) - спаек брюшной полости, 17 (7,7%) - вентральных грыж. 20 (9,05%) - опухолей. Гипопротеинемия ниже 68 г/л выявлена у 100 (45,25%) пациентов, анемия (НЬ<90 г/л, эр.<3,5*10\12/л) - у 75 (33,94%) нарушения функций печени и почек 1 55 (24,89%), сахарный диабет - у 8 (3,62%), сердечно-сосудистые и сердечно-легочные суб- и декомпенсированные заболевания у 46 (20,8%) оперированных больных. Пациенты обеих групп, в среднем, перенесли более 2 операций на брюшной полости. У 201 (90,95%) больного были выполнены радикальные внутрибрюшинные операции (резекция петель кишки со свищом - 31,22%, неполная (клиновидная) резекция стеню кишки со свищом - 24,43%, иссечение и ушивание свища - 35,3%), в 20 случаях (9,05% применили одностороннее выключение свищей с наложением обходных соустий. Фик сацию препаратов к анастомозам осуществляли круговой укладкой под редкие тонки« (00) серо-серозные кетгутовые швы, наложенные через 2,5-3 см, с "захлестан" конца эксплантата на 1,5-2 см и отстоянием его краев от линии шва по периметру на 8-10 мм аналогичной была техника укрытия швов ран и культей кишки. Аппликацию препарате! выполняли после завершения всех манипуляций в брюшной полости.

ТАБЛИЦА 4. Послеоперационная летальность и частота ГВО у больных <

кишечными свищами, в ЗАВИСИМОСТИ от СПОСОБА наружной защиты швов органо ЖКТ (абс., %)

Послеоперационная летальность и частота ГВО 1-ая группа пациентов 2-ая группа пациентов Значимость различий

Общая послеоперационная летальность 14(9,03%) 15(22,73%) р<0,01

Частота ГВО после операций 48(30,97%) 34(51,52%) Р<0,01

Несостоятельность кишечных швов 12 (7,74%) 19(28,79%) р<0,001

Послеоперационный перитонит 5(3,23%) 12 (18,8%) р<0,01

Прогрессировать перитонит 14(9,03%) 4(6,06%) р>0,1

Ранняя спаечная кишечная непроход-сть 1 (0,65%) 4(6,06%) р<0,001

Кровотечение в брюшную полость 3 (1,94%) 4(6,06%) р<0,1

Рецидив кишечного свища 27 (17,42%) 21 (31,82%) р<0,025

Эвентрация 7 (4,52%) 5 (7,57%) р>0,1

Нагноение ран брюшной стенки 27 (17,42%) 16 (24,24%) р>0,1

В сравнении с контрольной группой послеоперационная летальность при использовании наружной защиты кишечного шва коллагеновыми препаратами была ниже в 2,5 раза (табл.4). Частота возникновения ГВО в целом была меньше в 1,7 раза, несостоятельности швов - в 3,7 раза, послеоперационного перитонита - в 5,5 раз, ранней кишечной непроходимости - в 3 раза, рецидивов кишечных свищей - в 1,9 раза (р<0,001-4,1). Количество осложнений со стороны операционных ран (эвентраций, нагноений) уменьшалось незначительно (р>0,1), очевидно в той части, в которой они были вызваны внуг-рибрюшными осложнениями (В.К.Гостищев и соавт.,1982). Частота прогрессирования имевшегося перитонита в группах также достоверно не отличалась (р>0,1) (табл.4).

Эффективность наружного укрытия кишечных швов коллагеновыми эксплантатами в сравнении с многорядным соединением без укрытия была удовлетворительной как при сформированных, так и несформированных свищах тонкой и толстой кишки, в условиях спаечного процесса, перитонита и абсцессов брюшной полости, кишечной непроходимости (р<0,01-0,1). Наибольшее снижение частоты недостаточности швов (7,8% и 55,55% соответственно, р<0,01) и послеоперационной летальности (17,6% и 38,9%, р<0,05) получили при резекциях кишки с наложением анастомозов, иссечении и ушивании свищей (9,25% и 25%, р<0,05; 7,4% и 20,5%, р<0,1). Проявлений аллергических реакций, других признаков непереносимости препаратов в послеоперационном периоде не выявили.

выводы:

1. Наружная защита сложнокомпоненгными препаратами коллагена однорядных сквозных швов осложненных ран желудка в эксперименте обеспечивает, в сравнении с перитонизацией ихсерозно-мышечными швами, лоскутом большого сальника на ножке, большую прочность и герметичность соединения, предупреждение рубцового стеноза, избыточного образования спаек в зоне вмешательств.

2. Лучшими свойствами для наружной защиты швов органов пищеварительного тракта в условиях осложненной регенерации их стенки обладают двуслойные компактно-пористые сложнокомпонентные коллагеновые эксплантаты со сроком резорбции обоих слоев 15-20 суток ("Сангвикол", "Гентацикол").

3. На основании различий в технике и механизмах протективного действия наружной защиты на швы органов пищеварительного тракта, целесообразна выделять их перитонизацию местными тканями органов, перемещенными лоскутами аутобрюшины и укрытие эксплантатами.

4. Применение наружной защиты кишечных швов коллагеновыми эксплантатами по сравнению с многорядными швами у больных с повышенным риском возникновения

внутриполосгных осложнений позволяет уменьшить послеоперационную летальность с 22,7% до 9%, частоту несостоятельности швов с 28,8% до 7,7%,

практические рекомендации:

1. При ушивании ран и создании анастомозов органов желудочно-кишечного тракта в условиях воспалительных изменений их стенки показано применение наружной защиты шва двуслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с периодом резорбции 15-20 суток и антибактериальными свойствами ("Сангвикол", Тентацикол").

2. Аппликацию коллагеновых препаратов следует выполнять непосредственно перед ушиванием ран брюшной стенки на предварительно осушенную поверхность серозной оболочки с отстоянием их краев от линии шва на 8-10 мм, укладывая под редкие (с интервалом 20-25 мм) серо-серозные кетгутовые или капроновые швы, с "захпестом' концов друг на друга 1,5-2 см.

рационализаторские предложения и изобретения по теме диссертации рационализаторские предложения:

■», Способ исследования механической прочности анастомозов. - Рац. предложение КЬ 148С

от 12.01.88, выданное Свердловским государственным медицинским институтом (соавтор '

В.Г.Воронков).

2. Способ изготовления коллагеновых препаратов с пролонгированными антибактериальны ми свойствами. - Рац. предложение № 1484 от 25.02.88, выданное Свердловским государ ственным медицинским институтом (соавтор - В.Л.Барсуков).

3. Способ вживления электрода при электромиографических исследованиях. - Рац. предло женив № 1339 от 07.01.87, выданное Свердловским государственным медицинским институ том (соавтор - Н ДКернесюк).

4. Электрод и способ введения его при электрофишопогаческом исследовании биопотен циалов пладкомышечной стенки полых органов желудочно-кишечного тракта. - Рац. предло женив № 1338 от 07.01.87, выданное Свердловским государственным медицинским институ том (соавторы - В.Л.Барсуков, Л.Н.Сулейманова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ:

1. Способ наружной защиты желудочно-кишечного шва. - Палож. решение ГПЭ по заявке № Патент РФ № 9506242/14 от 21.06.95 (соавторы - Р.КАбоянц, Л.П.Истранов).

2. Способ межкишечного анастомоза конец-в-конец. - Палож. решение ГПЭ по заявке на Па тент РФ № 4929551/14 от 07.07.92 <соавторы - В.ПДениеов, ЕЖСандалов).

3. Хирургический инструмент для серомиотомии. - Полож. решение ГПЭ по заявка на Патент РФ №95111154/14ot06.09.95.

4. Способ пластики внутреннего отверстия при сложных формах парапроктита. - Полож. решение ГПЭ по заявке на Патент РФ № 95115817 от 11.10.95 (соавторы - В.П.Лыско, В.В.Ходаков, Л.П.Истранов, РХАбоянц).

5. Способ закрытия сформированных кишечных свищей. - Полож. решение ГПЭ по заявке на Патент РФ № 4938468/14 от 03.03.95 (соавторы В.Н.Ютимушев, А.А.Власов).

6. Способ пилоропластики. - Полож. решение ГПЭ по заявке № 95109378/14 от 20.09.95 (соавтор - А.В.Марфицын).

список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Микрохирургический анастомоз толстой кишки в эксперименте. II В кн.:Научно-технический прогресс в медицине (Тез. докл. II Областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов).- Свердловск. -1988. - с.19. (соавтор - В.Г.Воронкоэ).

2. Анатомо-фунхциональное обоснование восстановительных операций на мочеточнике. II Материалы VIII Всероссийского съезда урологов. - Москва. - 1988. - с.74. (соавторы -ИЛ.Кернесюк, В.Н.ЖУравлев, А.В.Гетманова)

3. Реиннервация микрохирургических анастомозов толстой кишки в эксперименте. IIB кн.: Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. (Тез. докл. XXVI объединенной научной студенческой конференции медицинских ВУЗов Прибалтийских республик и Белоруссии). - Минск. -1988. - с,8в. (соавторы - И.К.Бродская, Л АНазванова).

4. Биологическая защита толстокишечных анастомозов коплагеновой пленкой. IIВ кн.: Вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Свердловск. - 1989. - с.163-168. (соавторы -А.В.Гетманова, Е.В.Веселоаа).

5. Морфофуикциональные результаты восстановительных операций на желудке при осложненных ранах в эксперименте. II В кн.: Прикладные аспекты морфогенеза и регенерации в онтогенезе и эксперименте. - Свердловск. - 1989. - с.86-92. (соавторы - И.К.Бродская. ВАКотельников. МХИбрагимов. П.О.Вохомский. И.Р.Радченко).

6. Сравнительная оценка осложненных ран желудка в эксперименте. IIВ кн.: Внедрение НИР в практику здравоохранения в XII пятилетке. (Тезисы докладов годичной научной сессии медицинского института) - Свердловск. -1990. - с.95-95. (баз соавторов)

7. Гистотопография мышечной оболочки перистапьтирующих органов и закономерности ее изменения после операций на них. / Материалы III съезда анатомов, гистологов, эмбриологов УССР. - Черновцы. - 1990. - с.49. (соавторы - НЛ.Кернесюк, ЖАЛернер, Л.Ф.Сысоева, А.В.Гетманова)

8. Особенности морфологических изменений в стенке кишечника при операциях на нем в эксперименте. И В кн.: Системность морфологических процессов в норме и патологии. - Пермь. -1990. (соавторы - Н.Л.Кернесюк, А.В.Гетманова)

9. Сравнительная оценка способов профилактики и лечения раневых инфекционных ослож нений при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта. II В кн.: Огнестрельна) рана и раневая инфекция. (Материалы Всесоюзной юбилейной научной конференции, лосвя щенной 160-летию со дня рождения Н.И.Пирогова и 150-летию начала его научной и педаго гочвской деятельности в Медико-хирургической академии России) - Ленинград. -1991. - с.187 188. (соавторы - Р.К.Абоянц, Л.П.Истранов, И.К.Бродская)

10. Способ исследования гистотопографии мышечных оболочек перистальтирующих орта нов. II Архив патологии. - 1991.- № 4. - с.105-106. (соавторы - Н-Л.Кернесюк, ЖАЛернер Л.Ф.Сысоева, АВ.Гетманова)

11. Особенности заживления осложненных ран желудка в зависимости от способа их ушива ния в эксперименте. IIВ кн.: Проблемы морфологии. (Материалы 5-ой конференции морфоле лов республик Средней Азии и Казахстана) - Чолпон-Ата. -1991. - 4.2. - с.143-144. (без соав торов)

12. Сравнительная оценка тонкокишечных соустий "конец-в-конец" в эксперименте. II В кн. Гастроэнтерология и пограничные вопросы. (Материалы 47 научной конференции студентов I молодых ученых Уральского медицинского институте). - Екатеринбург. -1992. - с.42-43. (бе соавторов)

13. Морфофункциональные характеристики восстановительных операций на кишечнике I эксперименте. II Материалы XI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов, эмбриологе (тезисы докладов). - Полтава, - 1992. - с. 16. (соавторы - С.Е.Вогулкин, Ю.В.Истомм А.В.Гетманова)

14. Морфологические основы микрохирургии перистальтирующих органов. И Там же, - с. & (соавторы - Н.Л.Кернесюк, ЖАЛернер, Л.Ф.Сысоева, А.В.Гетманова)

15. Однорядный кишечный шов и его наружная защита в эксперименте и клинике хирургия« ских заболеваний животных, и В кн.: Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечени заболеваний. (Тезисы докладов 46 научной конференции студентов и молодых учены УГМИ). - Екатеринбург. -1993. - с.42. (соавтор - И.Л.Яковлева)

16. Заживление осложненных ран желудка при различных способах их ушивания. II Морфоле гия. -1993. - № 9-10. - с.105. (соавтор - В.Г.Денисов).

17. Морфофункциональные особенности заживления ран желудка различной локализации условиях растущего организма в эксперименте. II Российские морфологические ведомости. 1994. - №4. - с.55. (соавтор - В.ГДенисов)

18. Морфофункциональные результаты заживления анастомозов тонкой кишки в экспериме! те. II Материалы Ш съезда анатомов, гистологов, эмбриологов Российской Федерации. - Т* мень. -1994. - с.87. (соавторы - А.В.Гетманова, В.Г.Денисов)

19. Деформация желудка после ушивания осложненных ран различной локализации в зав| симости от способа их наружной защиты в эксперименте. IIВ кн.: Актуальные вопросы совр

юнной медицинской науки и здравоохранения. (Материалы 49 и 50 научных конференций тудентов и молодых ученых УГМИ). - Екатеринбург. -1995. - с.126-128. (без соавторов)

0. Заживление осложненных ран желудка и анастомозов толстой кишки различной локали-ации в эксперименте. // В кн.: Актуальные вопросы современной медицины (Материалы II <еждународной конференции студентов и молодых ученых). - Бишкек.- 1995. - с.76-77. »автор - В.Г.Денисов)

1. Наружная защита кишечного шва в профилактике шойно-воспалительных осложнений осле операций на трубчатых органах брюшной полости. IIВ кн.: Актуальные вопросы лазер-ой хирургии и медицины. (Материалы I областной конференции) - Екатеринбург. - 1995. • .59-60. (соавторы - Р.К.Абоянц, Л.П.Истранов, Б.Д.Мальгин)

2. Топографоанатомические основы микрохирургии органов желудочно-кишечного тракта и гочевыводящих путей. II Там же, - с.61-62. (соавторы - Н.Л.Корнесюк, ЖАЛернер, 1.Ф.Сысоева, А.В.Гетманоеа, В.Г.Денисов, АЛ.Шаныгин)

!3. Результаты ушивания осложненных ран желудка в эксперименте. II Материалы 60 научной онференции студентов и молодых ученых Башкирского мед. института. - Уфа. -1995. - с. 109. без соавторов)

!4. Динамика изменения размеров желудка у новорожденных и грудных детей. // Вестник уральской государственной медицинской академии. - 1995. - № 1. - с.142-147. (соавтор -^Л.Кернесюк)

¡5. Наружная защита желудочно-кишечного шва в условиях воспалительных изменений в ганке полых органов желудочно-кишечного тракта. II Тез.докпадов Всероссийского моло-южного научного Форума'Интеллектуальный потенциал России- в XXI век. - Санкт-Петербург. 1995. - с.55-56. (без соавторов)

!6. Влияние наружной защиты желудочных швов на течение воспаления в ни* экспериментальное исследование) II В кн.: Иммунологический мониторинг патологических «стояний и иммунореабилитация. (Тезисы докладов Всероссийской конференции).- Москва.-1995. - с.81-82. (без соавторов)

¡7. Гистотопографическое обоснование микрохирургических вмешательств в верхней част> двенадцатиперстной кишки. II В кн.: Хирургическая анатомия, техника и патофизиология Сборник трудов научной конференции 75-летию кафедры оперативной хирургии и топогра рической анатомии и 15-летию НИО экспериментальной пульмонологии). - Санкт-Петербург 1995,- с,21-22. (соавторы - Л.Ф.Сысоева. А.В,Марфицын. И.В.Вилкова) ?8. Особенности заживления осложненных ран желудка в эксперименте в зависимости о: ;пособа наружной защиты их шва. II Там же, - с.44-45. (соавторы - Р.К.Абоянц, Л.П.Истранов

3.Ю.Медведева)

29. Способ асептического закрытия сформированных кишечных свищей. II Там же, - с.95 соавторы - В.Н.Климушев, А.А.Власов)

30. К вопросу печения кишечных свищей. II Там же, - с.97-98. (соавторы - БДМальгу ААВласов, В.Н.Климушев, С.Н.Ушаков)

31. Результаты оперативного лечения наружных кишечных свищей с применением наружи защиты кишечного шва сложнокомпонентными препаратами коллагена. II Тез. докладов V областной научно-практической конференции врачей по актуальным вопросам деятельное клинических центре» специализированной медицинской помощи. - Екатеринбург. - 1996 с.182-183. (соавторы - Б.Д.Мальгин, В.Н.Климушев, ААВласов, Р.КАбоянц, Л.П.Истранс Ю.И.Обатнин)

32. Морфологические особенности заживления соустий с раздельным соединением анатом ческих футляров кишки. Н В кн.: Актуальные вопросы современной медицинской науки и эдр воохранения. (Тез. дскл. 51 научной конференции студентов и молодых ученых УГМА) • Ei теринбург. -1996. - с.111-112. (соавторы - И.К.Бродская. В.Г Денисов, САЧукин)

33. Морфологические особенности рубцевания ран желудка в ранние послеоперационн! сроки в эксперименте. II Там же, - с.113-114. (соавтор - С.Ю.Медведева)

34. Особенности гистотопографии мышечной оболочки передней стенки кардиального отде желудка у новорожденных и грудных детей. //Там же, - с. 4142. (соавтор - И.В.Вилкова)

35. Ближайшие результаты радикальных операций при кишечных свищах. // Там же, • с.1! 181. (соавторы - МАРубинов, С А Воробьев)

36. Наружная защита кишечных швов препаратами восстановленного коллагена. IIВ сборш докладов научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной ' летию КемГМА - Кемерово. -1996. - с.107-110. (соавторы - МАРубинов, СА.Воробьев)

37. Сравнительная гистотопография ГМ оболочки пилородуоденального перехода человс и некоторых лабораторных животных. IIВ кн.: Актуальные проблемы современной медицш {Тезисы докладов III Международной конференции научной молодежи) - Бишкек. - 19! (соавтор - И.В.Вилкова)

38. К совершенствованию техники межкишечного соединения. II Там же. (соавторь В.Г.Данисов, С.Н.Ушаков)

39. Результаты оперативного лечения наружных кишечных свищей. II Там же. (соавтор! МАРубинов, С.А.Воробьев)