Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии Эбштейна

004618502

На правах рукописи

АРХИПОВ Алексей Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИИ ЭБШТЕЙНА

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 пен гт

Новосибирск - 2010

004618502

Работа выполнена в кардиохирургическом отделении детей школьного возраста и взрослых Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор Горбатых Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук,профессор Шипулин Владимир Митрофановяч

(отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского Научного Центра

Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук)

Доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»)

Ведущая организация:

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Защита состоится 22 декабря 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_countil

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК

Автореферат разослан 22.11.2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ блокада - атрио-вентрикулярная блокада

АЭ - аномалия Эбштейна

в/з - венозное зондирование

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП-П - дефект межпредсердной перегородки вторичного типа

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛЛА - левая легочная артерия

ЛП - левое предсердие

MHO - Международное нормализованное отношение

ООО - открытое овальное окно

ПЖ - правый желудочек

ПЛА - правая легочная артерия

ПП - правое предсердие

п/о - после операции

ТрК - трикуспидальный клапан

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКС - электрокардиостимулятор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Анализ мировой литературы показал, что, несмотря на пятидесятилетнюю исторп хирургической коррекции аномалии Эбштейна, до сих пор не существует общепринято протокола выбора хирургической тактики. Первые неудачные попытки восстановлен! функции клапана за счет нативного створчатого аппарата (S.Hunter, C.Lillehei 195 G.Schiebler 1959, Е.Н.Мешалкин 1969, K.Hardy 1965) во многих центрах надол определили гегемонию клапанозамещающих операций. При этом выбор типа протеза д, имплантации в трикуспидальную позицию до настоящего времени является наибол дискутабельным.

Подавляющее большинство исследований, сравнивающих механические биологические протезы, охватывают весь спектр патологии трикуспидального клапан требующей его замещения. Пациенты с аномалией Эбштейна упоминаются в ряде труде (Y.Kawachi 1992, K.Nakano 1994, 2001, G.Van Nooten 1995, D.Glower 1995, M.Kaplan 200 B.Chang, 2006), однако не анализируются отдельно. Для единичных обзоров пациентов аномалией Эбштейна характерны небольшой клинический материал и преимущественн использование той или иной группой исследователей выбранного ими типа протеза.

В общем спектре работ, касающихся протезирования трикуспидального клапан часть исследователей склоняется в пользу биотканевых протезов, выбирая их j трикуспидальной позиции на основании отсутствия необходимости в антикоагулянтн терапии (низкой тромбогенности), низкого сопротивления кровотоку, отсутстш турбулентности (центрального кровотока), бесшумности в работе и менее выраженнь (по сравнению с митральной и аортальной позицией) дегенеративных изменеш (F.Guerra, 1990, J.Eng, 1990, D.Glower 1995, Y.Kawauchi 1999, H.Kawano 2000, K.Naka 2001). Другая группа исследователей утверждает, что современные низкопрофильнь двустворчатые протезы в меньшей степени подвержены тромбообразованию, облада увеличеным пропускным отверстием и низким транспротезным градиентом давлени менее выраженным турбулентным потоком и, при соблюдении адекватн антикоагулянтной терапии, могут быть рекомендованы даже молодым пациентам, ч выгодно отличает их от биопротезов со склонностью последних к кальциноз паннусообразованию, структурной дегенерации и непродолжительным срока функционирования (D.Williams, 1990, Van Nooten, 1995, Y.Kobayashi, 1996, M.Dalrympl Hay, 1999, B.Chang 2006, K.Sughimoto 2008). В третьей группе сравнительных анализ биологических и механических протезов в трикуспидальной позиции авторы не нахо. существенных различий в течении раннего и отдаленного послеоперационного периода

4

пациентов с механическими и биологическими протезами (Н.5си11у, 1995, С.КаШаНи^а, 1998, аИгоШ, 2004).

Что касается пластической реконструкции клапана, то в результате в литературе опубликованы небольшие серии пациентов с весьма ограниченными сроками наблюдения и отсутствием отдаленных данных. Лишь несколько крупных центров (А.Сагрспиег, ■1.(<)иае»еЬеиг), практикующие пластическую реконструкцию трикуспидального клапана на протяжении десятилетий, публикуют обширные серии пациентов, лишенные, однако, сравнительной характеристики с имплантированными протезами по причине небольшой доли последних в общем количестве наблюдений.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения аномалии Эбштейна на основе оптимизации выбора способа коррекции и усовершенствования способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные (3-10 лет) результаты клапансохраняющих и клапанзамещающих оперативных вмешательств.

2. Выявить специфические осложнения, оценить причины дисфункции для каждой из групп: клапансохраняющих операций, биологических и механических протезов.

3. Обосновать операцию выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна.

4. Разработать способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию, позволяющий свести к минимуму риск повреждения проводящей системы сердца и уменьшить время ишемии миокарда.

5. Оценить эффективность разработанного способа имплантации в отношении профилактики развития нарушений атриовентрикулярной проводимости и продолжительности ишемии миокарда.

Научная новизна

• Дана комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей на диагностическом этапе с целью определения показаний и противопоказаний к предстоящему оперативному лечению и выбора наиболее оптимального способа хирургической коррекции аномалии Эбштейна.

• На базе клинического материала (п=100) дана сравнительная оценка результат пластической реконструкции и протезирования трикуспидального клапа! механическими и биологическими протезами у пациентов с аномалией Эбштейна.

• Произведен сравнительный анализ отдаленных результатов через 1, 3, 5, 7 и 10 л после операции в каждой группе, при этом выявлены основные специфичнь осложнения отдаленного периода для каждого вида оперативного вмешательства, ч позволило оптимизировать хирургическую тактику при аномалии Эбштейна.

• Разработан способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию с применение разметочно-армирующего шва, исключающий вероятность блокирован} запирательного элемента механического протеза тканями крыши коронарного сину или промежуточной перегородки, а также деформации коронарного синус снижающий риск повреждения проводящих путей сердца и формирован! парапротезных фистул, не увеличивающий при этом времени выполнения операщ (патент № 2371116 от 27.10.2009).

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами О преимуществе пластической реконструкции трикуспидального клапана пис; многие авторы (F.Vargas 1998, R.Hetzer 1998, F.Sebening 1997, J.Quaegebeur 2004), одна их результаты ограничены небольшими сериями пациентов, оперированных по авторск методике, без отдаленных результатов и сравнительного анализа с группам протезирования клапана. G.Danielson и J.Dearani в 2006 году представили, пожалу! крупнейшую серию из 539 пациентов, оперированных за 34 года, у 182 была выполне пластика клапана по авторской методике, у остальных 357 - протезирован! преимущественно биопротезами, количество механических протезов в серии бы настолько мало, что не было включено в анализ. В диссертации же проведе сравнительный анализ как пластической реконструкции клапана на обширно клиническом материале, так и групп с имплантацией и биологических, и механическ протезов в трикуспидальную позицию.

Ряд авторов продемонстрировали очень убедительные отдаленные результат имплантации глютаральдигидобработанных биопротезов (89-92% через 8-10 ле (D.Glower 1995, H.Kiziltan, 1998, F.Guerra 1990). Оценив отдаленные гемодинамичесю результаты диэпоксиобработанных биопротезов в трикуспидальной позиции, мы н

получили таких обнадеживающих результатов, убедившись в недолговечности биопротезов в педиатрической группе.

Крупные ретроспективные анализы клиник США и Великобритании (Н.5си11у 1995, С.КаШаСш^а 1998, в.ШгоШ 2004) не выявили разницы между механическими и биологическими протезами в трикуспидалыюй позиции, причем эти исследования охватывают весь спектр патологии трикуспидального клапана, как врожденной, так и приобретенной. В диссертации анализируются пациенты преимущественно детского и подросткового возраста с конкретным врожденным пороком сердца, подразумевающим как весьма широкий анатомо-функциональный спектр пациентов, так и выявленные различия в использовании биологических и механических протезов.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

• Полученные в ходе исследования результаты позиционируют пластическую реконструкцию трикуспидального клапана как операцию выбора в хирургическом лечении аномалии Эбштейна, что позволило усовершенствовать существующий протокол ведения данной категории пациентов.

• Оценка гемодинамических параметров и специфичных для каждого типа протеза осложнений позволило сформулировать критерии выбора типа протеза и создать протокол ведения пациентов с протезами трикуспидального клапана.

• Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапаносохраняющих и клапанозамещающих операций в хирургии аномалии Эбштейна, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Достоверность выводов и рекомендаций Достаточный клинический материал (100 обследованных и оперированных пациентов с аномалией Эбштейна), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обощенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более двадцати параметров клинических и инструментальных исследований. В отдаленном периоде обследовано 90% пациентов.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу диссертационной работы положен пятнадцатилетний опь хирургического лечения 100 пациентов, которым за период с 1994 по 2009 годы Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина выполне1 первичная радикальная бивентрикулярная хирургическая коррекция аномалии Эбштейна

Возраст пациентов варьировал от 1 месяца до 49 лет, составив в среднем 13,11±8 лет, при этом 87% пациентов были детского и подросткового возраста. В зависимости выбранного варианта оперативного вмешательства, больные разделены на , сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим показателям группы: в перву группу (п=72) вошли пациенты, которым было выполнено протезирован! трикуспидального клапана, эта группа была разделена на две подгруппы: IA - пациент! которым был имплантирован биологический протез (п=52) и Ш, которым трикуспидальную позицию был имплантирован механический протез (п=20). Втор группу (п=28) составили пациенты, перенесшие пластическую реконструкци трикуспидального клапана.

Всем пациентам до операции проведено стандартное обследование, включающ основные инструментальные методы обследования: рентгенографию органов грудн клетки, электрокардиографию, трансторакальную и/или трансэзофагеальн эхокардиографию, полученные данные проанализированы и изложены в работе.

Для оценки операционного этапа использовались следующие показатели: врел искусственного кровообращения, время окклюзии аорты, ректальная температура тела в время перфузии, соответствие диаметров имплантированных протезов расчетным.

При оценке непосредственных результатов учитывались: время ИВЛ, нахождения палате реанимации, время инфузии и кумулятивные дозы симпатомиметиков, динами эхокардиографических параметров и гемодинамические параметры трикуспидально клапана/протеза в раннем послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде в качестве объектов анализа выбраны параметр ремоделирования камер сердца, транспротезные градиенты давления, площ эффективного отверстия протеза по данным эхокардиографии, динамика параметров течением времени.

Среднее арифметическое значение величин, стандартное отклонение от генерально совокупности и средняя ошибка при статистической обработке результатов определялись использоввнием лицензионного программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США)

Microsoft Excel (Microsoft, США). Разница между показателями считалась статистически достоверной при р < 0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографы «Cardiovit АТ-2» (Schiller AG, Швейцария), «PageWriter 200» (Philips Electronics N.V., Нидерланды), «MingoGraph 42B» (Siemens AG, Германия); рентгенодиагностические установки: рентгенодиагностический комплекс «Вассага» (Apelern DMS Group, Франция), аппарат рентгенографический цифровой «Новорент» (НПФ «Дигирент», Россия), аппарат рентгеновский РДС/4 - «Абрис» (ЗАО «МГП «Абрис», Россия); эхокардиографические аппараты «VIVID 4», «VIVID 7» (General Electric MS, США) и «Sonos 5500» (Philips Electronics N.V., Нидерланды).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования При выполнении работы автор лнчно: принимал участие в обследовании, определении показаний к кардиохирургическому лечению пациентов с аномалией Эбштейна; принимал участие в хирургическом лечении больных с аномалией Эбштейна; проводил дальнейшее наблюдение пациентов на госпитальном этапе и в отдаленные сроки; провел анализ исследуемых параметров по 100 историям болезни (клинического статуса пациентов, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде) и создал базу данных, провел научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Уде, 2005), Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием, Юбилейной конференции и Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); Ученом совете ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий», Новосибирск, 2010.

Опубликовано 29 печатных работ, из них 8 по теме диссертации и 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукопиа изложена на 169 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работа\ направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждени результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литератур! включает 204 источника, из них 16 отечественных и 188 зарубежных. Работа содержит 3 таблиц, 24 диаграммы и 27 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операцией выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна являете пластическая реконструкция трикуспидального клапана.

2. Механические и диэпоксиобработанные биологические протезы могут быт рекомендованы в качестве замены трикуспидального клапана в случае невозможност клапансохраняющей операции.

3. Механические протезы в трикуспидальной позиции, по сравнению с биологическим! демонстрируют лучшие гемодинамические параметры и свободу от повторны оперативных вмешательств, но являются фактором высокого риска фатальног тромбоза протеза, что не допускает погрешностей в антитромботической терапии.

4. Имплантация протеза в трикуспидальную позицию является фактором риска развита нарушений атриовентрикулярной проводимости, применение разработанного способ позволяет предотвратить это осложнение.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во избежание гемодинамической разнородности групп из исследования был исключены пациенты с полуторажелудочковой коррекцией, сложным комбинированными врожденными пороками сердца (сочетание аномалии Эбштейна тотальным аномальным дренажем легочных вен, тетрадой Фалло и т.д.), а также пациент с атрио-вентрикулярной и вентрикуло-артериальной дискордантностью (корригированно транспозицией магистральных артерий).

Демографическая и антропометрическая характеристика пациентов изложена таблице 1. Для лаконичной характеристики анатомической формы нозологии > оптимизации выбора хирургической тактики была использована общепринят классификация аномалии Эбштейна A.Carpentier и S.Chauvaud. В исследуемых групп мы столкнулись со следующим количественным соотношением морфо-функциональны вариантов порока: тип А - 8%, тип В - 47%, тип С - 35%, тип D - 10%.

10

Таблица 1

Демографическая и антропометрическая характеристика групп пациентов.

Группы Пол, м/ж Возраст, годы Рост, см Масса тела, кг S тела, м2

IA группа (п=52) 22/30 14,97+9,1 (2,5 - 49) 150,7+20,76 (90- 182) 44,84+16,66 (12-74) 1,37+0,35 (0,55 - 1,95)

1Б группа (п=20) 9/11 11,95+9 (1-42) 133,3±26,13 (72- 180) 30,61+16,13 (10-67) 1,06+0,37 (0,42- 1,84)

II группа (п=28) 13/15 10,47+7,6 (1 мес-34) 133±28,35 (58 - 176) 34,09±20,09 (4,1-81) 1,10±0,43 (0,26- 1,83)

Всего 44/56 13,11+8,8 (1 мес-49) 142,3+25,5 (58- 182) 39,0+18,5 (4,1-81) 1,34±0,94 (0,26-1,95)

Показаниями для оперативного вмешательства считали наличие выраженной недостаточности трикуспидального клапана, либо умеренной недостаточности в сочетании с выраженной одышкой, цианозом и признаками правожелудочковой сердечной недостаточности (ФК II-IV NYHA), прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, прогрессирующей кардиомегалией (увеличением CJ1K более 60%, снижением сократительной способности левого желудочка), сопутствующими органическими пороками сердца, тахиаритмиями, не поддающимися консервативной терапии.

Все операции выполнены в условиях нормо- и гипотермического искусственного кровообращения (средняя минимальная температура тела во время перфузии в исследуемой группе составила 31,6 + 3,6°С per rectum), фармакохолодовой кардиоплегии кристаллоидным раствором и Custodiol.

Показанием к протезированию трикуспидального клапана считали невозможность клапансохраняющей операции при следующих условиях: а) невозможность использования по меньшей мере одной из створок (преимущественно передней) для восстановления замыкателыюй функции клапана (недостаточная площадь свободного паруса створок, чрезмерно ограниченная подвижность паруса за счет сращений с эндокардом и дисплазии хордально-папиллярного аппарата (гипоплазия, сращения, склероз хорд и папиллярных мышц); б) избыточная длина папиллярного аппарата, исключающая возможность реконструкции клапана в связи с выраженным пролапсом единственной функционально

пригодной створки в полость правого предсердия; в) предполагаемые недостаточны диастолический объем функционирующей полости правого желудочка поел аннулопластики с пликацией атриализованной части правого желудочка и формироваии пространственно максимально приближенной к плоскости истинного фиброзного кольц точки коаптации.

При выборе типа протеза учитывались: возраст пациента, сопутствующи хронические заболевания (в т.ч. инфекционный эндокардит), детородный возраст женщин, наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, место жительства социальный статус пациента, размеры полости правого желудочка.

Из вошедших в IA группу 52 пациентов подавляющему большинству (4 пациентов) были имплантированы биопротезы «КемКор» (Россия), 8 пациентам «ПериКор» (Россия), 1 пациенту - «БиоЛаб» (Россия), 2 - «Carpentier-Edwards Perimount (США), 1 - «Sorin Pericarbon» (Италия).

В Ш группе спектр имплантированных протезов оказался более широкт Применение механических протезов для имплантации в трикуспидальную позицию НИИПК хронологически можно разделить на два этапа. Первый этап длился до 1999 год (до появления первых биопротезов КемКор) и связан с использованием дисковы. механических отечественного производства: «ЭМИКС» (Россия) (12 пациентов) i «ЛИКС» (Россия) (1 пациент). Второй этап начался в 2007 году поел неудовлетворительных отдаленных результатов применения биопротезов у детей i появления в клинике современных двустворчатых низкопрофильных механически, протезов зарубежного производства. 2 пациентам был имплантирован проте «Carbomedics» (США), 1 пациенту - «ATS» (США), 1 - «Оп X» (США), 1 - «Sori Bicarbon» (Италия) и 2 пациентам - отечественный двустворчатый протез МедИн. (Россия).

Выбор позиции и способа фиксации трикуспидального протеза обусловлен прежд всего стремлением хирурга избежать одного из наиболее грозных осложнений раннег послеоперационого периода - дисфункции проводящей системы сердца. Из 72 пациентов подавляющего большинства (57 пациентов) была выбрана позиция истинного фиброзног кольца с применением комбинированной техники имплантации (выворачивающими П образными швами (5-14 швов) прошивался сегмент периметра фиброзного кольца соответствующий проекции септальной и частично задней створок (в области задне септальной комиссуры), затем протез опускался в позицию, швы завязывались, и п оставшейся окружности оплетка фиксировалась непрерывным обвивным швом), однак эта техника требует от хирурга максимума внимания и осторожности при проведенш

12

швов в проекции верхушки треугольника Коха. Шестерым пациентам протез был имплантирован в предсердную (атриальную) позицию (выше коронарного синуса), причем следует отметить, что это были только механические протезы с низкопрофильной оплеткой (один из существенных недостатков способа - вероятность блокирования оплеткой протеза оттока из коронарного синуса у детей ранего возраста).

Мы поставили перед собой задачу разработать и внедрить в практику способ фиксации протеза в трикуспидапьную позицию, который бы позволил свести к минимуму риск повреждения проводящей системы сердца и в то же время сократить время окклюзии аорты. Предложеный способ подразумевает имплантацию протеза в желудочковую (вентрикулярную) позицию с использованием разметочно-армирующего шва. При этом первым этапом производится наложение разметочно-армирующего шва (в проекции перегородочного сегмента - на 5 мм апикальнее анатомического фиброзного кольца), а вторым - фиксация оплетки протеза непрерывным обвивным швом, проводимым вокруг нити разметочно-армирующего шва (Рисунок 1.)

Рисунок 1. Имплантация биопротеза в трикуспидальную позицию с помощью разметочно-армирующего шва.

По описанной технологии оперировано 9 пациентов. Отмечена достоверно меньшая продолжительность окклюзии аорты: в группе с использованием разметочно-

армирующего шва среднее время ишемии миокарда 28,9 ± 4,7 мин против 44,7 ± 20,6 миь у остальных пациентов, перенесших протезирование трикуспидального клапана (р < 0,05).

Расчет площади поверхности тела (BSA) производился с учетом массы тела (Wt) v роста (Ht) пациента по формуле: BSA = 0,024265 х Wt"'5™ х Ht0 W64 (Haycock GB et all (1978)). Расчет долженствующего диаметра фиброзного кольца клапана производился с учетом площади поверхности тела (BSA) по формуле: 8,2531 х LN(BSA) + 24,835 (Rowlatj IE et all (1963)). На диаграммах 1 и 2 продемонстировано соотношение расчетных v фактических диаметров имплантированных протезов в обеих группах.

34

п

M

к

J 28

I 26

О.

Ci

24

'83 SB ¡¡S-«!© -■■Hi—*

* Расчетный Фактически»

1

П.шшаль шшцрхшк-ш имя, м2

Диаграмма 1. Отношение фактических и расчетных диаметров имплантированны: биопротезов.

33 31

'' Расчетным ФИКЧИЧССКНИ

П.ипилдь IlDBepxtiorut le.i-j,

Диаграмма 2. Отношение фактических и расчетных диаметров имплантированны: механических протезов.

У подавляющего числа пациентов размер имплантированного протеза превышал расчетный, за исключением нескольких случаев, когда был имплантирован протез меньшего диаметра в силу анатомических особенностей фиброзного кольца трикуспидального клапана. Стремление имплантировать протез большего диаметра было обусловлено, с одной стороны, громадным потенциалом дилатированных правых отделов сердца, куда можно было вшить протез практически любого диаметра, а с другой стороны - желанием обеспечить максимальное пропускное отверстие протеза с минимальным транспротезным градиентом давления и нормальную скорость ламинарного кровотока, что уменьшает вероятность развития дисфункции протеза.

Пластическая реконструкция у большего числа пациентов заключалась в основном в формировании монокуспидального клапана по методике Danielson либо Hetzer с различными вариантами дополнительных вариантов аннуло- либо комиссуропластики при необходимости. Пликацию атриализованной части правого желудочка и суживание правого атриовентрикулярного отверстия выполняли под контролем расчетных бужей и с оценкой объемных показателей полости оставшейся функционирующей части правого желудочка.

Не было выявлено достоверных отличий во времени окклюзии аорты между двумя основными группами, что вполне предсказуемо, поскольку аномалия Эбштейна -чрезвычайно морфологически вариабельный порок сердца. Это обусловливает тот факт, что большая часть протезирований выполнена после попыток пластической реконструкции клапана, а удачные пластики не всегда ограничивались одной техникой в стремлении достичь убедительной коаптации створок, что занимает примерно одинаковое количество времени (таблица 2).

Таблица 2

Продолжительность искусственного кровообращения и окклюзии аорты в

исследуемых группах, минуты.

Параметры ПК IA группа 1Б группа II группа Всего

Время ИК 85,1 ± 24,2 89.4 ±21.7 80,6 ± 20,8 84.7 ± 22,8

Время окклюзии аорты 45,5 ± 20,8 37.1 ±30,3 44,1 ± 18.4 43,4 ± 22,4

В исследование вошли 13 пациентов с исходным синдромом Wolf-Parkinson-White и пароксизмами ортодромной тахикардии. Наиболее часто встречающаяся локализация -задне-септальный (5 пациентов) и задний (5 пациентов) пучки Кента. Стоит отметить, что у 4 пациентов из 13 выявлены множественные дополнительные пути проведения (2-3

15

локализаций). У 3 пациентов радиочастотная аблация дополнительных путей проведений выполнена на «открытом» сердце во время хирургической коррекции порока (до 2000 г), 3' 8 пациентов - транскатетерным способом в рентгеноперационной за несколько дней д<] хирургической коррекции порока с хорошим эффектом. Еще у двоих пациентов транскатетерная радиочастотная аблация по разным причинам оказалась неэффективной) и им выполнена процедура 5еа1у во время оперативного лечения на «открытом» сердцу Локализация дополнительных путей проведения в серии представлена на рисунке 2.

Пучок Гиса

оо

Рисунок 3.14. Локализация дополнительных путей проведения у пациентов синдромом WoIf-Parkínson-White.

Таким образом, выполнение электрофизиологического исследования I

радиочастотной аблации дополнительных путей проведения целесообразно выполнят!

-1

первым этапом до хирургической коррекции порока, что дает возможность повторно!' радиочастотной аблации либо хирургической резекции пучков Кента при технически^ затруднениях транскатетерной методике либо манифестации ранее скрыты? множественных дополнительных путей проведения. |

Для определения зависимости тяжести течения послеоперационного периода от выбранного способа хирургической коррекции была произведена оценка длительности пребывания пациента в палате интенсивной терапии, продолжительности искусственное вентиляции легких и длительности применения инотропных препаратов. Длительности искусственной вентиляции легких определялась как временной промежуток с моменте поступления из операционной до перевода на спонтанное дыхание, длительное^ пребывания пациента в палате интенсивной терапии определялась как временно^ промежуток с момента поступления из операционной до перевода в профильно^ отделение. Распределение по группам представлено в таблице 3.

Таблица 3

Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких и пребывания в

ПИТ, часы

Параметры 1А группа 1Б группа II группа Всего

Время появления признаков сознания 2,3 ± 1,3 2,2 ± 0,9 1,7 ±0,8 2,1 ± 1,1

Продолжительность искусственной вентиляции легких 10,6 ±7,9 21,0 ± 17,0 9.7 ± 8.7 12,3 ± 11,1

Продолжительность пребывания в ПИТ 59,5 ±47,1 84,5 ± 56,4 43,7 ± 33,6 64,2 ± 54,0

В группе протезов менее осложненное течение раннего послеоперационного периода продемонстрировали биологические протезы. Достоверно меньшее по сравнению с механическими протезами время искусственной вентиляции легких (10,6 ± 7,9 часов против 21,0 ± 17,0 часов) (диаграмма 3), длительность инфузии кардиотонических препаратов (47,4 ± 45,3 часов против 79,7 ± 44,5 часов) (диаграмма 4) связано, вероятно, с более физиологичным центральным кровотоком через биологический протез.

Диаграмма 3. Продолжительность искусственной вентиляции легких в группах с биологическими (1А) и механическими (1Б) протезами.

Диаграмма 4. Длительность применения кардиотоников в группах протезирования 1А и 1Б.

Кроме того, в группе биопротезов отмечено достоверное ремоделирование кам сердца после коррекции порока (уменьшение размеров правого предсердия, право желудочка, а также улучшение диастолического наполнения левого желудоч (увеличение КДР, КДО и УО) (Таблица 4).

Таблица

ЭхоКГ-показатели До операции После операции р-уровень

ПП, см 5,4 ±1,3 4,1 ±0,7 <0,001

Индекс ПП / в тела, см / м2 4,12 ± 1,23 3,14±0,71 <0,001

КДР ПЖ, см 3,1 ± 1,0 2,6 ± 0,7 0,002

Индекс КДР ПЖ/в тела, см / м2 2,33 ±0,71 1,97 ±0,64 0,008

КДР, см 3,6 ±0,6 3,8 ± 0,5 0,04

Индекс КДР / в тела, см / м2 2,77 ± 0,84 2,94 ±0,8 0,29

ЛЖ КДО, мл 56,3 ± 20,4 64,9 ± 17,4 0,02

Индекс КДО / в тела, мл / м2 41,94 ± 14,10 49,27 ± 14,81 0,01

УО, мл 38,6 ± 14,1 44,6 ± 12,8 0,02

Индекс УО / в тела, мл / м2 29,08 ± 10,87 33,88 ± 10,84 0,03

В группе же механических протезов отмечено лишь статистически достоверн уменьшение размеров правого предсердия (с 4,8 ± 0,9 см до 4,0 ± 0,9 см). Тем не мене механические протезы показали себя достойной альтернативой трикуспидально\ клапану, продемонстрировав практически идентичные биопротезам показател транспротезного градиента давления, площади эффективного отверстия протеза скорости транспротезного кровотока (таблицы 5 и 6).

Таблица

Гемодинамическне параметры биопротезов (группа ГА)

Диаметр протеза 18 26 28 30 32

Количество пациентов 1 4 13 29 5

Пиковый АР, мм рт.ст. 4,5 5,0±0,47 6,82±3,0 6,07±2,58 5,91±2,32

Средний АР, мм рт.ст. 1,9 2,75±0,48 3,32+1,02 2,63±0,79 3,06±1,72

Эффективная площадь, см2 - 3,33±0,22 3,10+0,42 3,36+0,5 3,95±0,49

Скорость, м/с - 1,45+0,05 1,32+0,1 1,22±0,25 1,06+0,14

Таблица 6

Гемолпнамнческие параметры механических протезов (группа 1Б)

Диаметр протеза 21 25 27 29 31

Количество пациентов 1 2 5 6 6

Пиковый АР, мм рт.ст. 4,2 4,75+0,35 7,64±6,61 7,45±3,3 5,82+1,83

Средний ДР, мм рт.ст. 2,1 2,75+0,21 3,58±2,6 3,45+1,13 2,78+1,03

Эффективная площадь, см2 2,07 3,0±0,14 2,92±0,69 3,32±0,46 3,43±0,58

Скорость, м/с н/у 1,41+0,06 1,24+0,26 1,17+0,25 1,19±0,2

Группа пластической реконструкции продемонстрировала наиболее благоприятное течение послеоперационного периода, обусловленное сохранением физиологичного клапана без жесткого каркаса. При сравнении групп протезирования и пластической реконструкции клапана (I и II) выявлена достоверно меньшие кумулятивные дозы допмина (288136,8 ± 156411,8 против 604113,9 ± 488425,8 мкг) (таблица 7) и меньшее время пребывания в ПИТ (43,7 ± 33,6 против 66,5 ± 50,7 часов) (диаграмма 5) для II группы.

Таблица 7

Распределение по группам средних кумулятивных доз карднотонических препаратов, мкг

Кардиотоники 1А группа 1Б группа II группа Всего

Допмин 533272,2 ± 469653,5 735394,0 ± 519845,2 288136,8 ± 156411,8 533896,8 ± 454966,6

Адреналин 5169,7 ± 4085,5 7344,1 ± 3401,9 2717,0 ± 1207,7 5790,7 ± 3773,8

□ меап П ;3й

Диаграмма 5. Продолжительность пребывания в палате интенсивной тераш в группах I и II.

Также для второй группы характерно достоверное ремоделирование камер серд (уменьшение размеров правого предсердия, правого желудочка, а также улучшен диастолического наполнения левого желудочка (увеличение КДО и УО) (таблица Пиковый транспротезный градиент давления в группе составил 4,66 ± 1,83 мм рт.с средний 2,02 ± 0,91 мм рт.ст. Средняя площадь эффективного отверстия клапана во группе составила 3,79 ± 0,74 см2 при скорости кровотока 1,0 ± 0,27 м/с. распространению струи регургитации недостаточность клапана после пластики 1 превышала II степени (I степени - у 16 пациентов, II степени - у 12 пациентов), по объе от площади предсердия у 22 пациентов констатирована незначительная, у 6 - умеренн струя регургитации.

Таблица

Результаты эхокардпографического исследования исследования (II группа)

ЭхоКГ-показатели До операции После операции р-уровень

ПП, см 4,5 ±1,23 3,3 ±0,6 <0,001

Индекс ПП / в тела, см / мг 4,66 ±2,12 3,48 ± 1,60 0,02

КДР ПЖ, см 2,8 ± 0,8 2,3 ± 0,7 0,03

Индекс КДР ПЖ / в тела, см / м2 2,93 ± 1,62 2,46 ± 1,30 0,24

Индекс КДО / в тела, мл / м2 42,64 ± 12,47 50,40 ± 15,90 0,05

КСО, мл 13,8 ±7,7 15,1 ±5,9 0,48

Индекс КСО / в тела, мл / м2 12,51 ±5,15 14,79 ±5,53 0,12

УО, мл 32,9 ± 16,2 36,2 ± 11,8 0,87

Индекс УО /в тела, мл / м2 29,87 ± 8,9 35,47 ± 11,37 0,04

Кардиотоническую поддержку в серии получали 47% пациентов, причем у 29 проводилась монотерапия допмином, и у 16% - комбинированная терапия допмином

20

адреналином. В группе протезирования необходимости в инфузии симпатомиметиков не было у 51,4% пациентов, в группе пластической реконструкции - у 64,3%, причем у большинства пациентов, потребовавших кардиотонической терапии во II группе, терапия инфузия была ограничена монотерапией допмином. В I же группе у 40% пациентов отмечена необходимость в инфузии двух кардиотоников.

В отдаленные сроки обследовано 90% пациентов, средний срок наблюдения составил 82,1 ± 46,1 месяца (таблица 9). Высокая частота активации инфекционного эндокардита в послеоперационном периоде требует ежегодной диспансеризации пациентов и своевременной санации очагов хронической инфекции.

Таблица 9

Сроки наблюдения пациентов в исследуемых группах, месяцы.

Группы 1А группа ПБ группа II группа Всего

Сроки наблюдения 77,9 + 26,9 (14-123) 107,6 ± 60,7 (12-181) 71,9 ±56,3 (8 - 175) 82,1 ±46,0 (8-181)

Анализ клинического состояния пациентов после хирургической коррекции аномалии Эбштейна выявил отчетливую положительную динамику функционального

класса по КУНА (таблица 10).

Таблица 10

Распределение пациентов по функциональным классам ^УНА).

До операции

Группы 1А группа (п=52) 1Б группа (п=20) II группа (п=28) Всего

I ФК 6(11,5%) - - 6 (6%)

II ФК 37 (71,2%) 15 (75%) 24 (85,7%) 76 (76%)

III ФК 9(17,3%) 5 (25%) 4 (14,3%) 18(18%)

Отдаленный период

Группы 1А группа (п=43) 1Б группа (п=20) II группа (п=27) Всего

I ФК 26 (60,5%) 12 (60%) 22 (81,5%) 60 (66,7%)

II ФК 17 (39,5%) 8 (40%) 5(18,5%) 30 (33,3%)

III ФК - - - -

Оценка протеза в трикуспидальной позиции и плаетированного клал осуществлялась с помощью трансторакального и трансэзофагеальн эхокардиографического исследования. В качестве временных контрольных точек выбра! стандартные этапы: 1, 3, 5, 7 и 10 лет.

В группе биопротезов за наблюдаемый период отмечено быстропрогрессирую] нарастание транспротезного градиента давления. 17 пациентов из 44 (37,8%) бы повторно оперированы в среднем через 60,1 ± 2,0 месяца (5 лет). Во всех случа репротезирования трикуспидального клапана выход протеза из строя являлся результат значительного ограничения подвижности либо запирательного элемента механическо протеза, либо створок биопротеза с резким уменьшением площади эффективно отверстия. При исследовании биопсийного материала очевидно, что причиной ранне выхода из строя протеза клапана сердца является блокирование тромбом или паннусо развившимся поверх тромба и распространившимся на створку или запирательт элемент (12 пациентов (70,6%)), и только у 5 пациентов (29,4%) нарушение функц протеза было связано со структурной дегенерацией всех створок, что приводило выраженному кальцинозу, уменьшению в размерах и абсолютной неподвижное Результаты оценки гемодинамических протезов в послеоперационном перио представлены в таблице 11.

Таблица

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной площади биопротезов (группа 1А)

Диаметр протеза После операции 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет

Количество пациентов 52 44 38 25 11 2

Пиковый ДР, мм рт.ст. 6,1+2,5 9,0+3,0 11,7±2,6 12,6±3,8 15,0±3,6 18,2±6,

Средний АР, мм рт.ст. 2,8+1,0 4,6+2,0 6,3±2,0 7,3±3,2 9,2±2,6 11,8+6,

Эффективная площадь, см2 3,35+0,51 2,88+0,49 2,44±0,76 2,19±0,70 2,02±0,67 1,50+0,7

В группе механических протезов репротезирование выполнено у 9 пациент (45%), при этом у 2-х пациентов был диагностирован острый тромбоз протеза - наибол грозное осложнение этого типа протезов в раннем послеоперационном периоде, од! случай закончился летальным исходом. Репротезирование в 1Б группе выполнено

22

среднем через 89,0 месяцев (7,5 лет), что превышает аналогичный показатель для биологических протезов. ЭхоКГ-параметры представлены в таблице 12.

Таблица 12

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной площади механических протезов (группа 1Б).

Диаметр протеза После операции 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет

Количество пациентов 20 19 15 13 13 11

Пиковый АР, мм рт.ст. 5,7±2,1 6,3+1,9 7,6+2,5 8,7±2,2 10,1±2,1 13,0+6,4

Средний АР, мм рт.ст. 2,8+0,9 2,9±0,8 3,8+1,8 4,6+1,7 5,3+1,8 7,1±4,2

Эффективная площадь, см2 3,21+0,56 3,00±0,66 2,69±0,75 2,78+0,55 2,41+0,40 2,17+0,83

Во II группе повторные вмешательства выполнены у 4 пациентов (14,8%) в

среднем через 53,3 месяца. Результаты контрольной эхокардиографии у пациентов после пластической реконструкции представлены в таблице 13.

Таблица 13

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной площади трикуспидалыюго клапана после пластики (группа II).

Диаметр протеза После операции 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет

Количество пациентов 28 27 10 9 6 6

Пиковый ДР, мм рт.ст. 4,7+1,8 4,5±2,0 3,4±0,9 3,6±0,9 3,5+1,1 3,5+1,3

Средний ДР, мм рт.ст. 2,0+0,9 2,1 ±0,9 1,9±0,5 1,9±0,6 1,9±0,7 2,0±0,7

Эффективная площадь, см2 3,61±0,72 3,79+0,74 3,99±0,54 4,03+0,49 4,00±0,51 4,1+0,16

Степень клапанной регургитации 1-16 II- 12 1-10 И - 16 III-1 I-4 II-5 III - 1 I-3 II-4 III-2 1-1 II-5 1-1 II-5

Повторные кардиохирургические вмешательства выполнены у 30 пациентов, ч составляет 33,3% от 90 наблюдаемых пациентов. Свобода от повторных операций группах 1А (биопротезы), 1Б (механические протезы) и II (пластика трикуспидалыю клапана) представлена на диаграмме бив сроки 3, 5 и 10 лет составляет в груп биопротезов 93%, 72% и 32%, в группе механических протезов 90%, 77%, 71%, а в груп пластической реконструкции 93%, 92% и 81 % соответственно.

Свобода от реопераций в отдаленном периоде о Реоперация + Свободен от реоперации

Время жизни(дни)

Диаграмма 6. Свобода от повторных оперативных вмешательств отдаленном периоде в исследуемых группах.

Выбор типа протеза должен быть сделан пациентом на основе полной информаци которую пациенту обязан предоставить хирург. Ключевое значение при выборе име возможность обеспечения постоянной пожизненной адекватной антикоагулянтн терапии.

Механический протез может быть рекомендован пациенту в следующих случаях

1. Есть возможность обеспечения постоянной пожизненной адекватн антикоагулянтной терапии;

2. Пациент уже принимает антикоагулянты, когда имеются факторы рис тромботических осложнений или механический клапан уже имплантирован другую позицию;

3. Высокий риск ускоренной структурной дегенерации створок: возраст моложе 40 лет (интенсивность кальциевого обмена, особенно актуально у детей раннего возраста), гиперпаратиреоз, почечная недостаточность;

4. Повторное хирургическое вмешательство по поводу быстропрогрессирующей структурной дегенерации створок ранее имплантированного биопротеза, а также при повторной замене биопротеза.

Биопротез должен быть рекомендован при:

1. Невозможности обеспечения постоянной пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии (медицинские противопоказания, социальный статус пациента, проживание в отдаленных районах);

2. Невозможность подбора адекватной дозы антикоагулянтов;

3. Прогноз ситуаций риска кровотечения в будущем (сопутствующая патология, потребующая хирургического лечения; планируемая беременность);

4. При повторных операциях по замене тромбированного механического протеза у пациентов с трудностями обеспечения эффективной антикоагулянтной терапии;

5. Сниженный риск кальциевой дегенерации створок (возраст старше 40 лет).

выводы

1. В группе замены трикуспидального клапана биопротезом (п=52 / отдаленн период п=44) отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательств составило: 93 ± 2,3% (в первые 3 года), 72 ± 1,8% (5 лет) и 32 ± 0,8% (10 лет).

2. В группе замены трикуспидального клапана механическим протезом (п=20 отдаленный период п=19) отсутствие необходимости в повторных оперативн вмешательствах составило: 90 ± 3,4% (в первые 3 года), 77 ± 2,9% (5 лет) и 71 2,6% (10 лет).

3. Отдаленные результаты имплантации био-, и механопротезов сопоставимы п сроках наблюдения до 4 лет (р < 0,05), после чего частота реопераций в груп биопротезов прогрессивно нарастает в результате паннусообразования структурной дегенерацией створок: через 10 лет дисфункция биопроте определялась кумулятивно у 40 ± 0,9% пациентов.

4. В течение первого года после операции в группе замены трикуспидального клапа! механическим протезом наиболее грозным осложнением является острый тромб протеза при дефектах антикоагулянтной терапии (10 ± 0,4%); через 10 л выраженная дисфункция искусственного клапана определялась кумулятивно у 20 0,8% обследованных пациентов.

5. В группе клапансохраняющих операций (п=28 / отдаленный период п=2 отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах составил 93 ± 2,9% (в первые 3 года), 92 ± 2,9% (через 5 лет) и 81 + 2,6% (через 10 лет) б паннусообразования и структурной дегенерации.

6. Основной причиной необходимости повторного вмешательства в груп клапансохраняющих операций в течение 10 лет является дилатация фиброзно кольца (п=4; 14,8 ± 0,5%).

7. Применение разработанного способа имплантации протеза в трикуспидальну позицию (п=9) не сопровождалось развитием нарушения атриовентрикулярн проводимости, в то время как частота полных поперечных блокад при имплантащ протеза традиционным способом составила 12 ± 0,2%.

8. Отмечена достоверно меньшая продолжительность окклюзии аорты: в группе использованием разметочно-армирующего шва среднее время ишемии миокар 28,9 ± 4,7 мин против 44,7 ± 20,6 мин в выборке остальных пациентов, перенесин протезирование трикуспидального клапана (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с аномалией Эбштейна при наличии подвижного паруса хотя бы одной из створок, относительной сохранности хордально-папиллярного аппарата и достаточных объемных показателях функционирующей части правого желудочка операцией выбора является пластическая клапансохраняющая реконструкция.

2. Применение разметочно-армирующего шва при имплантации протеза в трикуспидальную позицию нивелирует риск повреждения проводящей системы сердца и позволяет уменьшить время ишемии миокарда, что, безусловно, оказывает одно из ключевых влияний на общий исход оперативного вмешательства.

3. У пациентов с синдромом Wolf-Parkinson-White радиочастотную аблацию целесообразно проводить до открытого оперативного вмешательства, в связи с высокой вероятностью манифестации скрытых дополнительных путей проведения после транскатетерной терапии или открытого оперативного вмешательства.

4. Механические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы пациенту в случае возможности обеспечения постоянной адекватной антикоагулянтной терапии, если пациент уже принимает антикоагулянты, при высоком риске ускоренной структурной дегенерации створок и при повторном хирургическом вмешательстве.

5. Биологические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы при отсутствии возможности обеспечения постоянной адекватной антикоагулянтной терапии, невозможность подбора адекватной дозы антикоагулянтов, прогноз ситуаций риска кровотечения в будущем, сниженном риск кальциевой дегенерации створок.

6. Базовая антикоагулянтная терапия при любом типе протеза должна быть пожизненной, непрерывной и регулируемой.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горбатых Ю.Н. Ведение пациентов после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Соловьев О.Н., Волков A.M., Архипов А.Н., Тихонова И.И., Ленько O.A., Новикова М.А., Иванов A.A. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 4. С.5-14.

2. Архипов А.Н. Способ имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию / Ленько Е.В., Архипов А.Н., Стенин В.Г., Иванов A.A. // Патент № 2371116 от 27.10.2009, бюллетень № 30.

3. Стенин В.Г. Непосредственные результаты протезирования трикуспидального клап биопротезами «Кемкор» при аномалии Эбштейна / Стенин В.Г., Архипов А.Н., Ива A.A., Ленько Е.В., Тихонова И.И. // Первый съезд хирургов Сибири и Дальнего Воет Улан-Уде, 2005. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2005. С.70-70.

4. Стенин В.Г. Осложнения отдаленного периода клапанозамещающих операций у дет ВПС / Стенин В.Г., Архипов А.Н., Иванов A.A., Ленько Е.В., Тихонова И.И. // Пер съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Уде, 2005. Бюллетень Восточ Сибирского научного центра, 2005. С.72-72.

5. Стенин В.Г. Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клап протезом «Кемкор» у детей / Стенин В.Г., Архипов А.Н., Иванов A.A., Тихонова И. Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкин международным участием. Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирур Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2006. С.3-3.

6. Горбатых Ю.Н. Оценка результатов хирургического лечения аномалии Эбштеш Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Архипов А.Н., Иванов A.A., Тихонова И.И. // ГЪг научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, международным участием. Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирур Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2006.. С.11-11.

7. Горбатых Ю.Н. Сравнительная оценка различных способов хирургического лече аномалии Эбштейна / Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Архипов А.Н., Иванов A.A., Гре. Е.В., Тихонова И.И. //Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирур Москва, 29-31 октября 2006. С.283-283.

8. Горбатых Ю.Н. Результаты протезирования трикуспидального клапана механическим биологическими протезами в педиатрической группе / Горбатых Ю.Н., Грехов Е Наберухин Ю.Л., Иванов A.A., Архипов А.Н., Хапаев Т.С. // Двенадцат всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 29-31 октября 2006. С.2

9. Горбатых Ю.Н. Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аном Эбштейна / Горбатых Ю.Н., Архипов А.Н., Стенин В.Г., Ленько Е.В., Иванов А. Грехов Е.В. // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-лет Кузбасского кардиологического центра "Актуальные проблемы сердечно-сосудист патологии" Кемерово. 24-25 сентябоя 2010. С.76-78.

283.

Соиска-

Архипов А.Н.

АРХИПОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИИ ЭБШТЕЙНА

Автореф. дисс на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 22.11.2010. Заказ № 604 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Типография ООО "Компания Мегаграфикс"

Актуальность проблемы

Анализ мировой литературы показал, что, несмотря на пятидесятилетнюю историю хирургической коррекции аномалии Эбштейна, до сих пор не существует общепринятого протокола выбора хирургической тактики. Первые неудачные попытки восстановления функции клапана за счет нативного створчатого аппарата (S.Hunter, C.Lillehei 1957, G.Schiebler 1959, Е.Н.Мешалкин 1969, K.Hardy 1965) во многих центрах надолго определили гегемонию клапанозамещающих операций. При этом выбор типа протеза для имплантации в трикуспидальную позицию до настоящего времени является наиболее дискутабельным.

Подавляющее большинство исследований, сравнивающих механические и биологические протезы, охватывают весь спектр патологии трикуспидального клапана, требующей его замещения. Пациенты с аномалией Эбштейна упоминаются в ряде трудов (Y.Kawachi 1992, K.Nakano 1994, 2001, G.Van Nooten 1995, D.Glower 1995, M.Kaplan 2002, B.Chang, 2006), однако не анализируются отдельно. Для единичных обзоров пациентов с аномалией Эбштейна характерны небольшой клинический материал и преимущественное использование той или иной группой исследователей выбранного ими типа протеза.

В общем спектре работ, касающихся протезирования трикуспидального клапана, часть исследователей склоняются в пользу биотканевых протезов, выбирая их для трикуспидальной позиции на основании отсутствия необходимости в антикоагулянтной терапии (низкой тромбогенности), низкого сопротивления кровотоку, отсутствия турбулентности (центрального кровотоком), бесшумности в работе и менее выраженных (по сравнению с митральной и аортальной позицией) дегенеративных изменений (F.Guerra, 1990, J.Eng, 1990, D.Glower 1995, Y.Kawauchi 1999, H.Kawano 2000, K.Nakano 2001).

Другая группа исследователей утверждает, что современные низкопрофильные двустворчатые протезы в меньшей степени подвержены тромбообразованию, обладают увеличеным пропускным отверстием и низким транспротезным градиентом давления, менее выраженным турбулентным потоком и, при соблюдении адекватной антикоагулянтной терапии, могут быть рекомендованы даже молодым пациентам, что выгодно отличает их от биопротезов со склонностью последних к кальцинозу, паннусообразованию, структурной дегенерации и непродолжительным срокам функционирования (D.Williams, 1990, Van Nooten, 1995, Y.Kobayashi, 1996, M.Dalrymple-Hay, 1999, B.Chang 2006, K.Sughimoto 2008). В частности, Van Nooten высказал утверждение, что механический протез после 14 лет функционирования по своим гемодинамическим характеристикам равняется биологическому через 8 лет после имплантации в трикуспидальную позицию.

В третьей группе сравнительных анализов биологических и механических протезов в трикуспидальной позиции авторы не находят существенных различий в течении раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов с механическими и биологическими протезами (H.Scully, 1995, C.Ratnatunga, 1998, G.Rizolli, 2004).

Благодаря опубликованным результатам G.Danielson и A.Carpentier мировая кардиохирургическая общественность восприняла пластическую реконструкцию трикуспидального клапана как приоритетную в лечении аномалии Эбштейна, особенно у пациентов педиатрической группы. При этом в стремлении упростить пластическую реконструкцию клапана и уменьшить время ишемии миокарда, исследователями предложено огромное количество разнообразных пластических методик, ставящих своей целью восстановление замыкательной функции клапана за счет нативного 6 створчатого аппарата. В результате в литературе опубликованы небольшие серии пациентов с весьма ограниченными сроками наблюдения и отсутствием отдаленных данных. Лишь несколько крупных центров (A.Carpentier, J.Quaegebeur), практикующие пластическую реконструкцию трикуспидального клапана на протяжении десятилетий, публикуют обширные серии пациентов, лишенные, однако сравнительной характеристики с имплантированными протезами по причине небольшой доли последних в общем количестве наблюдений.

Единственным крупным исследованием, сравнивающим пластику и протезирование трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна на основе богатого клинического опыта, является исследование клиники Mayo, курируемое G.Danielson и J.Dearani. Из 539 пациентов, оперированных за 34 года, у 182 была выполнена пластика трикуспидального клапана по авторской методике, у остальных 357 - протезирование биологическим протезом, механические протезы в серию не вошли.

На основании обширного клинического материала ФРУ ННИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина нам представляется уникальная возможность провести сравнительный анализ результатов хирургической коррекции аномалии Эбштейна, а именно: пластической реконструкции и протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами. Используя операционные данные, непосредственные и отдаленные результаты, всех вариантов хирургической корекции порока с единым протоколом ведения в стенах одного центра, необходимо выбрать оптимальный способ лечения данной группы пациентов, провести сравнительную оценку гемодинамических характеристик биологических и механических протезов в трикуспидальной позиции у пациентов с аномалией Эбштейна, причем мы имеем исключительную возможность дать характеристику диэпоксиобработанным биопротезам в трикуспидальной позиции у пациентов педатрической группы с врожденным пороком трикуспидального клапана. 7

Цель исследования:

Клинико-функциональная оценка различных методов коррекции трикуспидального клапана и выбор оптимального способа хирургического лечения аномалии Эбштейна.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты клапансохраняющих и клапанзамещающих оперативных вмешательств, обосновать операцию выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна.

2. Провести сравнительный анализ гемодинамических параметров механических и диэпоксиобработанных биологических протезов в трикуспидальной позиции у пациентов педиатрической группы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, сформулировать критерии выбора типа протеза.

3. Выявить специфические осложнения, оценить причины дисфункции для каждого типа протеза с целью прогнозирования течения и создания протокола ведения послеоперационного периода в зависимости от выбора способа хирургической коррекции.

4. Разработать способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию, позволяющий свести к минимуму риск повреждения проводящей системы сердца и уменьшить время ишемии миокарда.

Научная новизна:

Впервые дана комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей на диагностическом этапе с целью определения показаний и противопоказаний к предстоящему оперативному лечению и выбора наиболее оптимального способа хирургической коррекции аномалии Эбштейна.

Впервые на базе обширного клинического материала дана сравнительная оценка результатов пластической реконструкции и протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов с аномалией Эбштейна.

Произведен сравнительный анализ отдаленных результатов через 1,3, 5, 7 и 10 лет после операции в каждой группе, при этом выявлены основные специфичные осложнения отдаленного периода для каждого вида оперативного вмешательства, что позволило оптимизировать хирургическую тактику при аномалии Эбштейна.

Доказана эффективность применения диэпоксиобработанных биологических протезов у пациентов с врожденной патологией трикуспидального клапана при невозможности пластической реконструкции.

Практическая значимость:

Полученные в ходе исследования результаты позиционируют пластическую реконструкцию трикуспидального клапана как операцию выбора в хирургическом лечении аномалии Эбштейна, что позволило усовершенствовать существующий протокол ведения данной категории пациентов.

Оценка гемодинамических параметров и специфичных для каждого типа протеза осложнений позволило сформулировать критерии выбора типа протеза и создать протокол ведения пациентов с протезами трикуспидального клапана.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволяет обосновать перспективные возможности и технические аспекты клапаносохраняющих и клапанозамещающих операций в хирургии аномалии

Эбштейна, снизить количество осложнений, сократить длительность пребывания больного в стационаре, улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пластическая реконструкция трикуспидального является операцией выбора в хирургическом лечении аномалии Эбштейна.

2. Диэпоксиобработанные биопротезы и механические протезы являются достойной альтернативой трикуспидальному клапану при невозможности восстановления его функции за счет нативного створчатого аппарата.

3. Для диэпоксиобработанных биопротезов в трикуспидальной позиции характерно более гладкое течение раннего послеоперационного периода, но высокая частота повторных вмешательств в отдаленном периоде.

4. Механические протезы в трикуспидальной позиции, по сравнению с биологическими, демонстрируют лучшие гемодинамические параметры и свободу от повторных оперативных вмешательств, но остаются в группе высокого риска фатального тромбоза протеза.

Выводы

1. Операцией выбора в хирургической коррекции аномалии Эбштейна является пластическая реконструкция трикуспидального клапана благодаря стабильному и предсказуемому течению раннего и отдаленного послеоперационных периодов, физиологичной гемодинамике и ремоделированию камер сердца, меньшему количеству осложнений и убедительной свободе от повторных оперативных вмешательств (93% (3 года), 92% (5 лет) и 81 % (10 лет).

2. Механические и диэпоксиобработанные биологические протезы могут быть рекомендованы в качестве замены трикуспидального клапана в случае невозможности клапансохраняющей операции в педиатрической группе, манифестируя тождественные гемодинамические параметры и прогнозируемые осложнения в раннем послеоперационном периоде.

3. Ведущим осложнением диэпоксиобработанных биопротезов в трикуспидальной позиции является паннусообразование с минерализацией одной из створок, что ведет к быстропрогрессирующему транспротезному градиенту давления, высокой частотой повторных вмешательств и наихудшей свободой от реопераций с течением времени (93% (3 года), 72% (5 лет) и 32% (10 лет)).

4. Механические протезы в трикуспидальной позиции демонстрируют надежные отдаленные результаты (свобода от реопераций 90% (3 года), 77% (5 лет), 71% (10 лет)) и, при условии возможности соблюдения адекватной регулируемой антикоагулянтной терапии, выступают в качестве протезов выбора в педиатрической группе. Наиболее грозным осложнением остается риск острого тромбоза механического протеза в течение первого года после операции при дефектах антикоагулянтной терапии.

5. Применение разработанного способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию снижает риск повреждения либо деформации проводящих путей сердца и уменьшает время ишемии миокарда, что способствует более благоприятному исходу оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с аномалией Эбштейна при наличии подвижного паруса хотя бы одной из створок, относительной сохранности хордально-папиллярного аппарата и достаточных объемных показателях функционирующей части правого желудочка операцией выбора является пластическая клапансохраняющая реконструкция.

2. Применение разметочно-армирующего шва при имплантации протеза в трикуспидальную позицию нивелирует риск повреждения проводящей системы сердца и позволяет уменьшить время ишемии миокарда, что, безусловно, оказывает одно из ключевых влияний на общий исход оперативного вмешательства.

3. У пациентов с синдромом АУо^-РагктзопЛУЪке радиочастотную аблацию целесообразно проводить до открытого оперативного вмешательства, в связи с высокой вероятностью манифестации скрытых дополнительных путей проведения после транскатетерной терапии или открытого оперативного вмешательства.

4. Механические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы пациенту в случае возможности обеспечения постоянной адекватной антикоагулянтной терапии, если пациент уже принимает антикоагулянты, при высоком риске ускоренной структурной дегенерации створок и при повторном хирургическом вмешательстве.

5. Биологические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы при отсутствии возможности обеспечения постоянной адекватной антикоагулянтной терапии, невозможность подбора адекватной дозы антикоагулянтов, прогноз ситуаций риска кровотечения в будущем, сниженном риск кальциевой дегенерации створок.

6. Базовая антикоагулянтная терапия при любом типе протеза должна быть пожизненной, непрерывной и регулируемой.