Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов хирургического лечения осложненных постбульбарных язв

На правах рукописи

МУЗЕНИТОВ Гектор Дмитриевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ 1ТОС1 БУЛЬВАРНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик -

2002

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор Канцалнев Л.Б.

Официальные оппопенты: доктор медицинских наук, '

профессор Шапошников A.B.

доктор медицинских наук, профессор Кульчиев A.A.

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится /«_02_» июля_2002 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета^//_2 С%С(зпри Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г Нальчик: ул. И. Арманд, 1)

Автореферат разослан «о0 »

ШйL.

2002 1

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Иванова М.Р.

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение язвенной болезни в нашей стране в последние годы претерпевает серьезные изменения, увеличивается частота осложненных постбульбарных язв. Хирургия язвенной болезни усложняется. «Трудных» язв все больше, и все чаще они требуют рискованных и сложных реконструктивных операций [A.M. Мануйлов, 1995; М.И. Прудков, A.A. Падерин, 1996].

Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются нередко. По данным литературы, частота таких язв составляет 0,9 - 25% от общего числа наблюдении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Среди этих язв довольно редко (3%) встречаются язвы так называемой "критической" зоны - околососочковые язвы [В.Х. Василенко и соавт.,1975, Г.В. Лобжанидзе, 1989; Ю.И Калиш, 1989, 1994].

Постбульбарная язва представляет собой наиболее тяжелый и опасный вариант язвенной болезни ДПК, часто сопровождается тяжелыми осложнениями, порой сочстанными. Ситуация значительно ухудшается при язвенном повреждении общего желчного протока с формированием постьязвенного холедоходуоденального свища.

Возникновение билиодигестивного свища при язвенной болезни является относительно редким осложнением последней (0,2 - 1,9%), и в работах, посвященных этому осложнению, описывается обычно лишь несколько наблюдений. Большинство авторов располагают единичными наблюдениями за больными с этим осложнением язвенной болезни [А.И. Нечай, 1982; A.A. Гринберг, IIB. Наумов, 1981, ОБ. Милонов В.А. Смирнов, 1982; И.Б. Розанов, 1986; М.П. Постолов, 1987; А. М. Мануйлов и соавт., 1995; В.М. Тнмербулатов, 2001; Dewulf, 1987; Corbu, 1992; Amar, 1996;]. Однако, холедоходуоденальные свищи - именно та ситуация, при которой во время операции наиболее часто случайно (повреждение) или преднамеренно (разъединение свшца) травмируются внепеченочные желчные протоки. Так, г.о данным А. И. Нечай и соавт., (1982) из 12 больных, которым в таких условиях выполняли резекцию желудка, у 5 был поврежден общий желчный проток.

Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв сопровождается высокой частотой несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки - до 87,5% [H.A. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000] летальность, соответственно, достигает 25 - 70% [А.Г. Земляной, С.А. Алиев, 1985; H.A. Никитин, 2001; Gavrilescu, Vereariu, 1986; Godlevskii, 1989; Amar, 1996], а при осложненных язвах «критической зоны», по данным некоторых авторов, до 80% [Э.Н. Ванцян и соавт., 1976; H.A. Смотров, 1989; А.Ф. Черноусов, Е.Ф. Странадко, 1990; Gradinaru, 1991; Hansen, 1996]. Причем летальность при этом осложнении по - прежнему не имеет тенденции к снижению.

Вопрос оперативного лечения пенетрнрующих дуоденальных язв и особенно осложненных язв "критической" зоны нельзя считать окончательно решенным. Существуют различные подходы к данной хирургической проблеме Не разработана хирургическая технология коррекции при язвенной альтерации холедоха. Имеющиеся в настоящее время в арсенале хирургов традиционные методы оперативных вмешательств дают высокий процент послеоперационных осложнений (до 87%) и летальности (до 80%). Эти данные, а так же необходимость разработки и выбора оптимального способа хирургического лечения осложненных постбульбарных язв, обозначили цель и задачи нашего исследования.

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных язв ДПК Сравнить результаты различных способов оперативного лечения данной категории больных. Выбрать скрининг-метод диагностики осложненных постбульбарных язв. Снизить послеоперационную летальность.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость радикальной операции при осложненных постбульбарных язвах.

2. Предложить классификацию околососочковых язв.

3. Разработать технологические стандарты различных видов резекций желудка б зависимости от типа околососочковой язвы.

4. Предложить наиболее оптимальный хирургический способ лечения при язвенной деструкции общего желчного протока.

5. Провести сравнительную опенку результатов традиционных и предлагаемого оперативного вмешательства по поводу постъязвешюго холедоходуоденального свища.

Научная новизна исследования: Предложена классификация околососочковых язв и разработаны технологические стандарты различных видов резекций желудка в зависимости от типа околососочковой язвы

Внедрен скрининговый метод УЗИ у больных с подозрением на постьязвенный холедоходуоденальный свищ.

Проведена сравнительная оценка результатов традиционных и прецизионной техники оперативных вмешательств по поводу осложненной постбульбарной язвы Впервые, основываясь на клиническом материале, разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные методы радикальной реконструктивной хирургии -прецизионный гастрохоледоходуоденоанастомоз - при язвенной деструкции обшего желчного протока в кратере язвы.

Впервые, проанализировав результаты традиционных и предлагаемого оперативного вмешательства, обоснована целесообразность выполнения данного метода хирургического лечения при постьязвенном холедоходуоденальном свище.

На основании морфологических исследований подтверждены данные о дегенеративно-некротических и циркуляторных изменениях непосредственно в язвенной нише, а также в пертгульцерозной зоне, что явилось обоснованием радикального вмешательства на самой язве с целью выведения ее за пределы пищеварительного тракта.

Практическая ценность: На основании предложенной классификации околососочковых язв разработаны и внедрены различные варианты адекватно корригирующих реконструктивных способов оперативного лечения самого тяжелого кошишеша больных с осложненной язвенной болезнью.

Разработан и внедрен адекватно корригирующий реконструктивный способ оперативного лечения одного из самых тяжелых осложнений язвенной болезни ДПК.

Исходя из анализа сравнительной оценки результатов групп больных доказано значительное преимущество предлагаемых оперативных вмешательств перед традиционными. Хирургическая технология реконструктивного метода резекции желудка позволила решить сложную задачу оперативного лечения постьязвснного холедоходуоденального свища.

Метод реконструктивной резекции желудка с применением прецпзпониого гастрохоледоходуоденоанастомоза является сложным видом оперативного пособия и требуег специальной подготовки опытного хирурга, занимающегося оперативным лечением язвенной болезни. Клиническая эффективность разработанных технологических вариантов резекции желудка позволяет ее рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.

Основные положения, выносимую на защиту:

1. Традиционные способы хирургического лечения осложненных постбульбарных язв сопровождаются значительным количеством фатальных послеоперационных осложнений и высокой летальностью.

2. УЗИ может являться скрининг методом в диагностике язвенных повреждений гепатобилиарной зоны. Данный неинвазивный метод исследования является ведущим в диагностике и санации различных послеоперационных осложнений у больных после резекции желудка по поводу осложненной постбульбарной язвы.

3. Патоморфологические исследования пенетрирующих язв ДПК и периульцерозной зоны подтвердили необходимость выполнения радикальной операции,

4. Предлагаемая классификация осложненных околососочковых язв позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант их хирургической коррекции в зависимости от типа язвы.

5. Технология реконструктивного прецизионного гастрохоледоходуодено-анастомоза позволяет адекватно корригировать имеющиеся повреждения при язвенной альтерации общего желчного протока с ликвидацией билиарного свища. Внедрение в практику:. Способ реконструктивной операции внедрен в отделении

хирургической гастроэнтерологии (ОХГЭ) г. Ессентуки, хирургическом отделении г. Железноводска. Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах и на занятиях со студентами и слушателями ФУВ в Кубанской медицинской академии, медицинском факультете Кабардино-Балкарского государственного университета, Ставропольской медицинской академии.

Публикации. По материалам выполненной работы опубликовано 7 печатных

работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 1997), на научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1998), неоднократно - на заседаниях научного хирургического общества на КМВ (1998 - 2001).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на русском языке, на 169 страницах машинописного текста, содержит 18 таблицы, 28 рисунков, 7 фотографий, 4 клинических примеров. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 193 источников, из них 110 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований

С 1987 по 2001 гг. на базе 2 хирургических отделений: отделение хирургической гастроэнтерологии (ОХГЭ) г. Ессентуки и хирургического отделения г. Железноводска всего оперировано 1456 больных с язвенной болезнью ДПК. Из них 1066 больных в ОХГЭ. Специфика работы данного отделения заключается в том, что оно является межрайонным и обслуживает регион с населением около 2-х миллионов человек. Поступившие на оперативное лечение больные в основном длительное время страдали тяжелой осложненной язвенной болезнью.

Постбульбарные язвы мы наблюдали у 108 больных (7,4%) из общего числа оперированных больных. Из них у 15 (0,1%) пациентов обнаружены постъязвенные холедоходуоденальные свищи. У всех этих больных имелись те или иные осложнения. Среди больных подавляющее большинство составили лица мужского пола (82,4%). Однако, этот показатель относительный, так как мужчины значительно чаще страдают язвенной болезнью, чем женщины. Возраст больных колебался от 28 до 75 лет. сопутствующие заболевания выявлены 98 (90,7%) больных.

Пенетрация в различные органы отмечались у всех больных. При этом язвы пенетрировали в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, печень, желчный пузырь, мезоколон. Довольно частыми осложнениями околососочковых язв являются ПДС (35,2%) и кровотечение (31,5%). При комплексной оценке состояния больных накануне операции 9 пациентов (8,3%) имели признаки белково - энергетической недостаточности (сниженную на 5- 16 % массу тела), волемических и водно-электролитных нарушений.

У 87% больных имелись сочеганные осложнения язвенной болезни. По видам сочетания нескольких осложнений околососочковых язв больные распределились следующим образом:

Пенетрация + ПДС наблюдались у 38 (35,2%) больных; Пенетрация +кровотечение - у 34 (31,2%); Пенетрация +кровотечение + ПДС - у 21 (19,4%); Пенетрация + перфорация + кровотечение + ПДС - у 1 (0,1%) У 4 больных была желтуха. Механическая желтуха у 2 пациентов была вызвана фистулой между ДПК и терминальным отделом холедоха, а у 2 остальных язвенной альтерацией БДС. У 1 из них была клиника холангита.

Из наблюдаемых нами больных у 59 (54,6 %) отмечался выраженный болевой синдром. Боли часто сопровождались рвотой - у 56 больных (51,8%). Рвота не приводила к уменьшению болей, их часто не удавалось купировать болеутоляющими средствами. 18 больным (16,7%) приходилось вводить даже наркотические анальгетики. Эти больные, как правило, принимали вынужденное положение, в котором находились длительное время, у них отмечалась боязнь приема пищи, что требовало интенсивной парентеральной терапии.

У всех оперированных больных язвы были гигантскими. Каждая язва имела свои индивидуальные размеры, локализацию, степень повреждения стенок и прилежащих органов. Размеры язв колебались от 2x3 до 6x7 см. Одиночная язва выявлена у 98 больных, «зеркальные» язвы - у 9, причем у 1 из них отмечалась перфорация язвы передней стенки и кровотечение из пенетрирующей язвы задней стенки. У одного больного было 3 язвы - одна располагалась на 1 см проксимальное БДС и две неправильной формы - дистальнее сосочка по задне-внутренней стенке ДПК.

До поступления в хирургические отделения ранее были оперированы 17 больных 11 из них в анамнезе перенесли ушивание перфоративной язвы ДПК, (причем 3 пациентам ушивание производилось дважды), холецистэктомию - 4. 2 больным, поступившим в экстренном порядке с клиникой гастродуоденального кровотечения, в других лечебных учреждениях производилась ваготомия с пилоропластикой по поводу язвенного кровотечения.

В зависимости от расположения язвы но отношению к БДС и имеющихся язвенных повреждений нами околососочковые язвы разделены на следующие типы:

1. тип - наиболее простая и часто встречающаяся ситуация, когда язва располагается на 1 - 1,5 см выше БДС, те когда БДС в рубцово - язвенный процесс не вовлечен, но располагается рядом;

2. тип - край пенетририрующей язвы достигает основания БДС;

3. тип - язва располагается дистальнее БДС по боковой стенке (в посткритической зоне), но, не повреждая БДС;

4. тип - язва располагается на уровне БДС, вызывая ее стриктуру;

5. тип - имеется язвенная деструкция терминального отдела холедоха с образованием холедоходуоденальнального свища.

Разработанная нами классификация околососочковых язв позволила выработать индивидуальную хирургическую тактику и конкрегный способ оперативного вмешательства у самого сложного контингента больных с осложненными постбульбарными язвами.

С целью изучения результатов, а также преимуществ и недостатков каждого из видов операции все оперированные больные с околосочковыми язвами разделены на две группы. В основную (первую) группу включены 44 (40,1%) больных, которые оперированы с применением прецизионной хирургической технологии. Главной отличительной особенностью этих оперативных вмешательств является однорядный прецизионный шов. В контрольную (вторую) группу вошли остальные 64 (59,9%) больных. Им выполнены традиционные методы оперативных вмешательств. Группы были практически однородны по характеру сравнения: возрастно-половому составу,

длительности язвенного анамнеза, по характеру осложнении, локализации язвы, степени язвенной альтерации, имеющейся сопутствующей патологии. В этой связи в главе, характеризующей предоперационный статус больных, мы не проводили сравнительной оценки.

Все больные были оперированы по абсолютным показаниям. Выбор хирургической тактики лечения определяли опасностью для жизни пациентов ведущего осложнения язвенной болезни (перфорации, кровотечения, ПДС 2 или 3 степени (суб- или декомпенсированный стеноз), взаимным отягощением одного осложнения другим, а также риском развития в стационаре таких осложнений, как перфорация язвы или кровотечение.

В контрольной группе больным, не учитывая тип язвы, ее осложнения выполнялись стандартные общепринятые, наиболее распространенные оперативные вмешательства:

• Резекция желудка по Бильрот 2 (РЖ) - 49;

• Резекция желудка для выключения (РЖдВ) - 9;

• Резекция желудка по Бильрот 2 + билиодигестивный анастомоз - 5;

• Резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 + « пересадка » БДС

в культю ДПК (PЖ^ ПХ) 1.

Следует отметить, что во всех случаях резекция желудка по Бильрот 2 выполнялась в модификации Гофмейстера-Финстерера. Обработка культи ДПК у больных с осложненными околососочковыми язвами при традиционных методах резекции желудка представляло значительные технические трудности и являлось наиболее опасным этапом операции, а порой часто она была невыполнимой. В связи с этим применялись различные атипичные методы обработки культи ДПК. С целью профилактики несостоятельности культи выполнялась разгрузочная дуоденостомия.

Для ушивания - «трудных» культей использовались следующие способы: метод « улитки » Юдина - у 8 больного, лоскутный метод Сапожкова - у 4, лоскутный метод Сапожкова в модификации Навроцкого -у 7, метод Ниссепа - у 4.

Дуоденостомия применена у 13 больных: концевая дуоденостомия по Welch в 6 случаях, боковая дуоденостомия по Liszka - в 7.

У 5 больных производилось дренирование холедоха: 3 больным но Керте, 1 по Фельксру, 1 по Вишневскому.

При низких язвах с большим язвенным инфильтратом резекция желудка для выключения по Финстереру выполнена 9 - больным: надпривратниковая резекция - 5, подприврапшковая - 4. Следует отметить, что понятие «низкая язва» для данной группы больных весьма относительное и практически всегда субъективно. Определить точную локализацию язвы, ее отношение к БДС, характер и степень язвенной альтерации без интрадуоденальной ревизии невозможно.

5 больным с язвенной деструкцией терминального отдела холедоха произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 2, ушивание терминального отдела холедоха с наложением бнлиодигестивного анастомоза.

У 1 больной при выделении низкой пенетрирующей язвы случайно был отсечен БДС. Была выполнена резекция 2/3 желудка но Гофмейстереру - Финстереру с пересадкой терминального отдела холедоха и БДС в культю ДПК.

В основной (первой) группе в зависимости от типа язвы выполнены следующие виды оперативных вмешательств:

• Резекция 2/3 желудка по Бильрот - 1 (РЖ) - 24;

• Резекция 2/3 желудка по Бильрот - 1 дренирование желчевыводящих путей (РЖ+ДЖП) - 9;

• Резекция желудка по Бильрот - 1 + пластика ДПК (дуоденопластика) + микрохолецистостомия (РЖ + ДП)- 1;

• Резекция 2/3 желудка по Бильрот - 1 + папиллосфинктеропластика + дренирование холедоха + микрохолецистостомия (РЖ +ПСТ t-ГДА) - 2;

• Резекция 2/3 желудка по Бильрот - 1 + холедохотомия, гастрохоледоходуоденоанастомоз + дренирование холедоха + микрохолецистостомия ( РЖ +ГДХА ) - 6;

• Реконструктивная операция после ваготомии с иилоропластикой (РО) - 2.

Следует отметить, что при формировании анастомоза (гасгродуодено- или

гастродуоденохоледохоанастомоза) во всех случаях применялся однорядный прецизионный шов. Характер выполняемого оперативного вмешательства определялся типом постоульбарной язвы (согласно разработанной классификации). Повторные реконструктивные операции (на фоне рецидивного язвенного кровотечения) представляли значительные технические сложности. При 2 типе язв из-за близкого расположения сформированного гастродуоденоанастомоза к БДС обязательным является декомпрессия желчевыводящнх путей. 1 пациенту (3 тип) с множественной язвенной альтерацией (причем 1 из язв располагалась в «посткритической» зоне) вначале была выполнена реконструктивная дуоденопластика, а затем сформирован однорядный прецизионный гастродуоденоанастомоз. При 4 типе язв, когда имеется язвенная альтерация БДС с его стенозированием, выполнялась папиллосфинктеропластика с последующим наложением гастродуоденоанастомоза. Таких операций выполнено 2.

Язвенная альтерация холедоха с формированием холедоходуоденального свища (5 тип язв) - одно из самых грозных осложнений постбульбарной язвы. Таких больных в контрольной группе было 6.

Из методов до - и интраоперационных исследований мы применяли УЗИ панкреатогепатодуодснальной зоны (в том числе интраоперационное УЗИ), рентгенисслсдование органов брюшной полости (включая интраоперационую холангиографию), ЭГФДС, компьютерную рН - метрик) желудка, патоморфологическое исследование пенетрирующих язв и периульцерозной зоны.

РЕЗУЛЬТАТЫ И их ОБСУЖДЕНИЕ

В диагностике осложненных постбульбурных язв особое значение мы придаем УЗИ. Ценность данного метода исследования определяется важной диагностической информацией при хроническом панкреатите (как осложнение язвенной болезни), постбульбарном стенозе, язвенной альтерации гепатобилиарной зоны (БДС, ОЖП), постьязвенном дуоденоходуоденалыюм свище. УЗИ в настоящее время занимает ведущую роль в диагностике послеоперационных осложнений после резекции желудка по поводу осложненной околососочковой язвы. Возможности малоннвазивных вмешательств с целыо декомпрессии желчевыводящнх пугей, верификации и санации различных патологических очагов, делают данный метод наиболее цепным как в до-, шпра- так и в послеоперационном периоде у этого тяжелого контингента больных.

Таблица 1.

Ультразвуковые симптомы Кол-во больных

Абс. %

Утолщение стенки желудка, наличие в нем жидкости 32 29.6

Диффузные тиснения структуры поджелудочной железы 34 31.5

Расширение просвета главного панкреатического протока 8 7.4

Вочпух в просвете главного панкреатического протока ] 0.9

Перихолеиистнт 26 24.1

Холелохолптиаз 8 7.4

Расширение просвета общего желчного протока 6 5.5

Аэробилия 4 3.7

больных данной группы. Причинами перитонита были панкреонекроз, несостоятельность культи ДПК, несостоятельность гастроэнтероанастомоза. В 4 случаях сформировались под- или надпеченочные абсцессы. Неоднократные попытки санации гнойников малоинвазивными способами (пункция и санация под контролем УЗИ) не увенчались успехом. В связи с этим производилось вскрытие и санация обычным способом. У 1 . больного, которому выполнено прошивание холедоха и наложен холецистодуоденальный анастомоз, развился некроз интрапанкреатического отдела холедоха в результате пакреонекроза. Следствием этих осложнений явились механическая желтуха, разлитой желчный перитонит, потребовавшие санаинонной лапаротомии. Полный желчно-панкреатический свищ сформировался у 2 больных. Толстокишечный свищ отмечался у 3 пациентов, причем в 2 случаях в сочетании с тонкокишечным. В 3 наблюдениях произошла полная эвентрация.

Из 5 больных, которым была выполнена резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера - Финстерера с наложением билиодигестивного анастомоза умерли 4. Четвертый больной был повторно оперирован через месяц после выписки по месту жительства по поводу подднафрагмального абсцесса. Летальность составила 80 %. Причины летальности: разлитой перитонит, раневое истощение, прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Количество осложнений в среднем на больного в контрольной группе составило 5,6, а летальность достигла 87,5%.

С 1995 года нами разработан и внедрен способ формирования гастрохоледоходуоденоанастомоза при язвенной деструкции терминального отдела холедоха с образованием холедоходуоденального свища. Принципиальными моментами данного метода являются радикальное удаление язвы и однорядный прецизионный шов. Коротко остановимся на некоторых особенностях формирования культи желудка.

После резекции 2/3 желудка со стороны большой кривизны накладывается жесткий зажим на ширину диаметра ДПК. Далее рассекаются серозно-мьппечные слои передней и задней стенок желудка по верхнему краю ранее наложенного жесткого зажима. Подслизистые сосуды прошиваются тонкой мононитью (рис.1). При этом диаметр незашитой части культи должен соответствовать диаметру ДПК.

Для прецизионной работы на ДПК необходим оптимальный доступ к последней, который достигается смещением раневой апертуры вверх и вправо по отношению к дуоденум подъемником реберных дуг М.З. Сигала и мобилизацией и кишки встречным ее выведением в рану (рис. 2).

Объем мобилизации ДПК определяется уровнем локализации язвенного очага: чем ниже расположена язва, тем обширнее выделение кишки. При околососочковых, пенетрирующнх язвах выполняется обширная мобилизация дуоденум с головкой поджелудочной железы, нижней горизонтальной ветвью. Как правило, печеночный угол ободочной кишки мобилизуется и низводится. При этом самые низкие язвы становятся доступными.

После пристеночной мобилизации боковых стенок постбульбарного отдела оценивают ' анатомические взаимоотношения язвенного кратера и большого дуоденального сосочка путем тщательной визуальной и пальпаторной ревизии. Через холедохотомическое отверстие антеградно канюлируют общий желчный проток холедохеальным бужом (рис. 3 - 4).

При постьязвенных надсосочковых холедоходуоденальных свищах обязательным является иссечение пораженных язвой краев передней стенки холедоха (рис. 5) и затем накладывается гастрохоледоходуоденоанастомоз.

Основой анастомоза являются прецизионные швы, т.е. их качество. При этом валик прецизионного шва не превышает 0,8 - 0,9 см. В краевой серозно - мышечно-подслизистый шов захватывается до 0,5 см предварительно обнаженных подлизистых

слоев. Частота шва — 3 на 1 см. Принцип максимального расправления тканей в каждом межшовном промежутке исключает опасность сужения соустья.

Такой шов не повреждает и хорошо герметизирует собственно слизистые, компрессируя их за счет широкого захвата подслизистых. Достаточно широко сопоставляются и мышечные слои. Механическая прочность реализуется за счет широкого захвата подслизистых и капсулы поджелудочной железы, а биологический герметизм обеспечивает правильно и широко сопоставленные подслизистые слои и прядь большого сальника.

Предварительно наложенные на заднюю стенку швы затягиваются и завязываются после сближения концов анастомоза лигатурами - держалками. Предварительное сближение концов ДПК и желудка и одновременное стягивание тканей всеми наложенными швами перед их последовательным завязыванием не только улучшает сопоставление слоев и минимально их травмирует, но и предупреждают разрыв тончайших (4/0 - 6/0) шовных нитей. Узелки мононити прикрываются слизистой и в просвет кишки не выступают.

Этапы гастродуодено - и гастродуоденохоледохоанастомоза выполняются в строгой последовательности (рис. 6).

Накладываются однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы мононитью 4/0 с адаптацией слизистых. Анастомоз начинается формированием задней губы гастродуоденоанастомоза с медиального края. При этом крайний латеральный шов захватывает стенку культи желудка, дистальный край дефекта холедоха, стенку ДПК. Затем сшиваются задняя стенка кишки с нижней стенкой рассеченного терминального отдела холедоха и задняя стенка культи желудка с верхней стенкой холедоха. Последним швом задней губы анастомоза прошиваются культя желудка, холедох и ДПК. Заканчивается анастомоз формированием передней губы соустья. После наложения швов дополнительно перитонизируют анастомоз участком большого сальника на сосудистой ножке, которым был тампонирован кратер пенетрирующей язвы.

Во всех случаях после формирования гастродуоденохоледохоанастомоза выполняется декомпрессия желчевыводящих путей (чаще всего дренирование холедоха + микрохоледохостомия) и назодуоденальное зондирование (рис.7)

Рис. 1. Этап формирования культи желудка

Рис. 2. Оптимальный доступ к осложненной постбульбарной язве

\

\

\

. \

Рис.3. Итраоперационная ревизия посгьязвенного холедоходуоденального свища (общий вид)

--О'

Рис. 4. Интраоперациониая ревизия постьязвенного холедоходуоденального свища (локальный вид)

Ич -' ДГч-

Рис. 5. Иссечение пораженных язвой краев передней стенки холедоха

Рпс. б. Формирование задней губы гастрохоледоходуоденоанастомоза.

Рис. 7. Сформирован прецизионный гастрохоледоходуоденоанастомоз с декомпрессией желчевыводящих путей.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяем профилактике острого панкреатита и пареза кишечника. У больных основной группы в раннем послеоперационном периоде наблюдались всего 2 осложнения: острая нижнедолевая пневмония у 1 больного и у 1 пациента ограниченный желчный перитонит (случайно во сне выдернул дренаж холедоха на 5-е сутки после операции).

В основной группе больных с постъязвенными холедоходуоденальными свищами, оперированных с применением реконструю-ивной прецизионной техники, количество осложнений в среднем на больного составило 0,3. Летальных исходов в данной группе не наблюдалось.

Таким образом, полученные результаты у больных с осложненной околососочковой язвой свидетельствуют о том, что предложенные нами реконструктивные методы хирургической коррекции с включением в пассаж ДПК и применением прецизионной техники выгодно отличаются от традиционных видов оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие диспансеризации, труднодоступность современного медикаментозного лечения для большинства больных вместе с неблагоприятными социальными факторами ведут к увеличению числа осложнений язвенной болезни, частоты сочетанных осложнений, гигантских язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку и вызывающих нередко язвенную альтерацию БДС и холедоха. «Трудных» язв все больше, и все чаще они требуют рискованных и реконструктивных операций.

2. Общепринятые традиционные способы хирургического лечения осложненных околососочковых язв сопровождаются значительным количеством фатальных послеоперационных осложнений (несостоятельность культи ДПК - 32,8%, панкреонекроз - 37,5%, разлитой перитонит - 31,2, ятрогенная травма - 26,6%) и колоссальной легальностью - 31,3%.

3. В диагностике язвенных повреждений гепатобилиарной зоны, особенно при ПДС основное значение имеют данные УЗИ. В настоящее время данный метод исследования можно считать ведущим в диагностике и санации различных послеоперационных осложнений у больных после резекции желудка по поводу осложненной околососочковой язвы.

4.Патоморфологические исследования пенетрирующих язв ДПК и периульцерозной зоны доказали необходимость выполнения радикальной операции.

5.Разработанная нами классификация осложненных околососочковых язв позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант их хирургической коррекции в зависимости от типа язвы.

6.Предлагаемая реконструктивная прецизионная техника гастро-холедоходуоденоанастомоза позволяет адекватно корригировать все имеющиеся повреждения при язвенной альтерации общего желчного протока с ликвидацией билиарного свища.

7.Ведущими факторами, определяющими благоприятный исход оперативного лечения больных с осложненными постбульбарными язвами, являются своевременная диагностика, правильный выбор хирургического вмешательства, техника выполнения самого вмешательства и адекватная коррекция всех имеющихся патологических изменений.

Практические рекомендации:

На основании сравнительного анализа результатов исследования у больных с осложненными постбульбарными язвами для улучшения непосредственных и отдаленных результатов можно рекомендовать внедрение в широкую практику следующее.

1 .Учитывая высокую информативность и неинвазивность УЗИ в диагностике различных патологических состояний у больных с осложненными постбульбарными язвами, рекомендовать данное исследование как скрининг метод.

2.Ввести в практику хирургических отделений классификацию осложненных околососочковых язв и проводить хирургическую коррекцию в зависимости от типа язвы.

3.При язвенном повреждении холедоха с формированием холедоходуоденальоного свища для наиболее адекватной хирургической коррекции целесообразно выполнение резекции желудка по Бильрот 1 с наложением прецизионного гастрохоледоходуоденоанастомоза.

4.С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненными околососочковыми язвами необходимо концентрировать в специализированных хирургических отделениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Греясов В.И.. Пак И.Л.. Музенитов Г.Д. Выбор метода хирургического лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /7 Тез. док. 8-го Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар. - 1995 - С.62-63.

2. Музенитов Г. Д., Пак И. Л. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы юбилейной конференции, посвященной 500 - му заседанию научного хирургическою общества на КМВ. -Пятигорск. - 1995. - С. 31 - 32.

3. Музенитов Г. Д. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной острым кровотечением // Сборник материалов научно -практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины. -Лермонтов. - 1997. - С.40 - 41.

4. Музенитов Г. Д. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Сборник материалов научно - практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины. - Лермонтов. - 1997. - С.42 - 43.

5. Музенитов Г. Д. О некоторых вопросах лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1998. - С. 28.

6. Музенитов Г. Д К вопросу о лечении постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Курск. - 1998. - С. 29

7. Музенитов Г. Д. Способ хирургического лечения постьязвенного холедоходуоденального свища // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Материалы 2-го Российского симпозиума . - Железноводск. - 2002,- С.59