Хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки

Найденов, Виктор Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Найденов, Виктор Николаевич Ростов-на-Дону 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки

0046

На правах рукописи

611"

Найденов Виктор Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОСТБУЛЬБАРНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004616117

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Таранов Иван Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Багдыков Минас Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 23 » декабря 2010 г. в « 12 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Актуальность темы. Как известно, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из распространенных заболеваний. Ею страдают от 2% до 10% взрослого населения промышленно развитых стран (В.Г. Ивашкин и соавт., 2005; Lassen et al., 2006). В нашей стране среди трудоспособного населения данное заболевание выявляется в 10-15% (В.В.Рыбачков и соавт., 2008). При этом в двенадцатиперстной кишке хронические язвы образуются в 4 раза чаще, чем в желудке. Среди пациентов с осложненным течением язв двенадцатиперстной кишки довольно часто (от 15,2% до 53,4%) встречаются лица с постбульбарной их локализацией (В.А. Кубышкин, И.А.Козлов, 2003; В.Н.Чернов и соавт., 2010; Sarosi et al., 2005).

Больные с осложненными постбульбарными язвами относят к категории сложных в выборе хирургической тактики лечения (В.К.Гостищев и соавт., 2009). Большая частота пенетрации язы, осложняющаяся профузным кровотечением, развитие стенозирования в процессе заживления, а также перфорация язвы значительно отягощают состояние пациентов (К.М.Курбонов, Б.О.Назаров, 2005; Ф.С.Курбанов и соавт., 2007; Holme et al., 2006). Кроме того, при такой локализации язв часто развивается болевой синдром, плохо купируемый медикаментозными средствами (А.Ф.Черноусов, АЛ.Шестаков, 2001). Клиническая практика свидетельствует, что при постбульбарных язвах возникают сложности в выборе адекватной хирургической тактики. Наличие жизненно опасных осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации, стеноза) вынуждают хирургов выполнять операции, направленные в первую очередь на спасение жизни пациентов (П.И.Кошелев и соавт., 2005; К.И.Попандопуло, 2007; Ф.С.Курбо-нов и соавт., 2009; Sarosi et al., 2005). Как правило, подход к выбору хирургической тактики осуществляют с общих позиций лечения осложненных форм язвенной болезни. В результате в научной литературе

имеются только отдельные работы, посвященные данной проблеме. Однако многим хирургам ежедневно приходиться решать сложные вопросы оказания хирургической помощи данной категории больных.

Таким образом, проблема хирургического лечения пациентов с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки относится к разряду актуальных и нуждается в дальнейших научных изысканиях.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей диссертационной работы являются улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения пациентов.

2. Усовершенствовать медикаментозную предоперационную подготовку

больных.

2. Повысить эффективность послеоперационного лечения больных.

Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы сводится к следующему:

1. Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных, дающая возможность четко определять показания к экстренным, срочным и плановым хирургическим вмешательствам.

2. Предложена медикаментозная терапия, позволяющая улучшить предоперационную подготовку больных (патент РФ № 2290925).

3. Разработана методика повышения эффективности послеоперационного лечения пациентов.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены:

1. Рациональная хирургическая тактика, позволяющая определять четкие показания к срокам выполнения хирургической операции, что улучшает результаты лечения больных.

2. Медикаментозная терапия для устранения выраженного болевого синдрома в период предоперационной подготовки больных.

3. Внутрипортальное введение озонированного физиологического раствора поваренной соли в послеоперационном периоде, позволяющее улучшить результаты лечения больных.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны принципы выбора оптимальной хирургической тактики, определяющие сроки выполнения хирургической операции, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.

2. Предложен способ повышения эффективности лечения пациентов в предоперационном периоде.

3. Улучшено послеоперационное лечение тяжелого контингента больных.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы применяются в практической деятельности хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону и хирургического отделения № 1 муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по темам «Кровотечения, переливание крови и кровезаменителей», «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в рекомендуемом ВАК изданиях.

Разработан новый метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выраженном болевом синдроме. На него получен патент Российской Федерации. Материала диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на V конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2006), на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 131 страницу машинописи и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 32 таблицами и 6 рисунками. Библиографический список содержит 364 источника литературы, в том числе 263 - на русском языке и 101 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен клинический анализ хирургического лечения 117 больных с осложненными постбульбарными язвами, находившимися на лечении в МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону. По особенностям хирургического лечения пациенты разделены на 2 группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы

№ Количество

п/п Группы больных Абс. %

1. Получавшие традиционное лечение 45 38,5

2. Получавшие разработанное лечение 72 61,5

Всего 117 100,0

Из сведений, изложенных в таблице 1 видно, что больные разделены на 2 группы: 1 - пациенты, получавшие традиционное лечение (45 чел., 38,5%); 2 - пациенты, получавшие разработанное лечение (72 чел., 61,5%). По возрасту, наличию и выраженности осложнений язвенной болезни, тяжести состояния, срокам госпитализации больные обеих групп были примерно одинаковыми.

Хирургическую тактику при традиционном подходе к лечению больных определяли по следующим показателям: общее состояние пациентов, их возраст, выраженность осложнения язвенной болезни (кровотечения, стеноза, пенетрации), наличие прямой угрозы для жизни больного от имеющегося осложнения язвенной болезни (перфорация, продолжающееся кровотечение, угроза рецидива геморрагии после ее остановки), необходимость лечения сопутствующих заболеваний и коррекции метаболических нарушений, состояние кислотности желудочного содержимого, наличие сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденостаза, дивертикулов и т.д). В предоперационном периоде больным проводили традиционную инфузионную и медикаментозную терапию, направленную на подготовку их к операции. В послеоперационном периоде этим пациентам также осуществляли общепринятое лечение. Питание больных было парентеральным в течение 2-х суток после операции, с обеспечением 14001600 ккал в сутки. Пероральное питание разрешали с третьего дня после операции с энергетической ценностью 1200 ккал. Одновременно вводили энергетические вещества (глюкозу) и аминокислотные препараты внутривенно. Количество вводимых в организм жидкостей соответствовало 30-40 мл/кг. С 5-6 суток послеоперационного периода инфузионную терапию отменяли, а пероральное питание пациентов расширяли до 2600 ккал в день.

предупреждения развития рецидива геморрагии или возникновения перфорации. Так, срочные операции считали показанными при остановившемся кровотечении из гигантской или каллезной язвы, наличии тромба на язве, а также при локализации в двенадцатиперстной кишке двух и более язв или одновременном наличии постбульбарной и желудочной язвы.

В предоперационном периоде больным назначали современную антихеликобактерную (амоксициллин по 1,0 2 раза в сутки и кларитромицин по 0,5 2 раза в сутки в течение 7-10 дней) и антисекреторную терапию (омепразол по 20 мг 2 раза в сутки в течение того же времени). Особое внимание уделяли лицам с выраженным болевым синдромом в случаях пенетрирующих постбульбарных язв. Таким больным дополнительно проводили разработанное нами лечение, направленное на уменьшение или прекращение болевого синдрома (патент РФ № 2290925). С этой целью им назначали внутривенное введение препарата милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. Это приводило к прекращению болевого синдрома. На этом фоне больные продолжали принимать препарат милдронат в виде капсул по 0,25 г 2 раза в день. В случаях не прекращения болей в ближайшие 3-4 суток больным выполняли срочные операции.

питательных смесей в двенадцатиперстную кишку за зону стеноза. Второй канал представлен также силиконовой трубкой, диаметром 0,5 см и длиной 1,1 м. На дистальном конце этого канала расположены 4 боковых отверстия. Данный канал предназначен для наружной декомпрессии желудка. По нему наружу в емкость вытекает секреторная жидкость желудка и выпиваемая больным жидкость в течение суток. Перед введением данного зонда в желудок последний освобождают от содержимого с помощью обычного желудочного зонда. После этого дистальный конец двухканального питательно-декомпрессионного зонда смазывали глицерином и через носовой ход вводили в желудок. Затем в просвет желудка проводили фиброгастроскоп и определяли расположение введенного зонда. Биопсийными щипцами поочередно, начиная с самой дистальной, брали лигатуры-петли и продвигали через суженную часть двенадцатиперстной кишки. Канал для декомпрессии располагали в просвете желудка. После установки в желудке дистальной части зонда, проксимальную его часть закрепляли полоской лейкопластыря на лице. Через канал для декомпрессии осуществляли промывания желудка 3% раствором гидрокарбоната натрия, а также разрешали прием жидкости через рот путем питья минеральной дегазированной воды. Канал для введения питательных смесей использовали только во время питания больных. В первые сутки капельно (по 30 капель в 1 минуту) вводили 2,0 л глюкозо-электролитных растворов. Со вторых суток через питательный канал вводили питательные смеси из натуральных продуктов в объеме 2,4-2,7 л в 3 приема по 0,8-0,9 л на каждый. В качестве питательных смесей использовали мясной бульон (1,0 л в сутки), в половину которого добавляли молотое мясо или манную кашу, а также отвары сухофруктов или несладкие фруктовые соки (до 1,0 л в сутки). Применяли также простоквашу (0,4-0,5 л в сутки), сметану (0,2 л в сутки). В отдельных случаях с помощью шприца Жане вводили 2-3 взбитых сырых куриных яйца. По мере частичного восстановления проходимости двенадцатиперстной

кишки в зоне стеноза больным разрешали прием жидкой пищи. При этом после приема жидкой пищи канал для декомпрессии желудка пережимали, а спустя 2-3 дня зонд вообще удаляли.

Во время операции с учетом наличия осложненной постбульбарной язвы в большинстве случаев выполняли резекции желудка по Бильроту 2. При этом язву чаще всего выводили за пределы просвета двенадцатиперстной кишки. Для этого использовали открытые способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки: Ниссена, Бстег'а, кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. При выборе объема операции, кроме положений традиционного подхода, применяли результаты компьютерной рН-метрии желудка. При рН в содержимом тела желудка равном 1,0-2,0 в базальном периоде секреции производили резекцию 2/3 желудка, при рН меньше 1,0 - выполняли субтотальную резекцию желудка. Показанием к операции ваготомии было наличие положительной реакции кислотообразования на медикаментозную блокаду вагуса атропином.

В послеоперационном периоде, наряду с парентеральным введением питательных веществ, осуществляли энтерапьное зондовое питание в течение первых 3-4 суток. При этом энтерапьное зондовое питание также как в предоперационном периоде проводили на фоне наружной декомпрессии культи желудка с помощью двухканального питательно-декомпрессионного зонда той же конструкции. В культю желудка и отводящую петлю тощей кишки такой зонд вводили во время операции, при наложении гастроэнтероанастомоза. Для этого проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда фиксировали лигатурой к желудочному зонду, установленному в просвете желудка до операции, и тракцией наружу выводили в ротовую полость. Затем с помощью ларингоскопа и другого тонкого зонда проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда проводили через один из носовых ходов и фиксировали на лице полоской

лейкопластыря. Дистальный конец канала для питания продвигали в отводящую петлю тонкой кишки, дистальный конец канала для декомпрессии располагали в культе двенадцатиперстной кишке. При этом часть боковых отверстий на канале для декомпрессии располагалась в просвете культи желудка.

У 17 наиболее тяжелых больных с кровопотерей 3 или 4 степени по классификации В.К.Гостищева, М.А.Евсеева (2005), стенозом III или IV степени по классификации Ю.М.Панцырева и соавт. (1979) во время операции выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств в послеоперационном периоде. При этом с учетом сведений литературы (И.А.Рудко, Е.П.Романова, 2005; О.В. Масленников, К.Н.Конторщикова, 2005) о противогипоксическом действии инфузий озонированного физиологического раствора поваренной соли, а также поддержания высокой скорости кровотока в микроциркуляторном русле, нормализации метаболических процессов, коррекции перекисного окисления липидов и антиоксидантного действия, данный раствор вводили внутрипортально.

Для выполнения канулирования пупочной вены во время операции по левому краю лапаротомной раны определяли круглую связку печени. Ближе к передней брюшной стенке рассекали ее брюшину длиной 3-4 см. В жировой клетчатке круглой связки зажимом Пеана находили пупочную вену в виде тяжа диаметром 0,7-),9 см. Дистальную часть пупочной вены перевязывали. Отступя 1-2 см от этой лигатуры в сторону печени, скальпелем в поперечном направлении надсекали переднюю стенку пупочной вены для обнажения облитерированного ее просвета. Зажимами типа «москит» захватывали края надсеченной пупочной вены. Маточным зондом с небольшим усилием движениями в сторону печени реканализировали просвет пупочной вены. Получив обратный ток крови из реканализированной пупочной вены, в ее просвет вводили пупочный катетер,

заполненный слабым раствором гепарина. Катетер фиксировали в пупочной вене завязыванием подведенной под нее лигатурой. Проксимальнее этой лигатуры под пупочную вену подводили еще одну лигатуру, но ее не завязывали. Она необходима будет для пережатия просвета пупочной вены путем подтягивания обеих концов на переднюю брюшную стенку после извлечения пупочного катетера по окончании всех внутрипортальных инфузий. Во время ушивания лапаратомной раны данную лигатуру и пупочный катетер выводили на переднюю брюшную стенку. Лигатуру без натяжения завязывали петлей на марлевом шарике в зоне раны так, чтобы можно было после удаления катетера из пупочной вены развязать для последующего натяжения и завязывания туго на марлевом шарике. Пупочный катетер на передней брюшной стенке фиксировали несколькими отдельными швами Инфузии данного раствора осуществляли 2 раза в сутки по 200 мл со скоростью 10 мл/мин ежедневно в течение 6 дней с концентрацией озона до 3-5 мг/л. По окончании каждой инфузии в пупочный катетер вводили 1 мл слабого раствора гепарина для предупреждения его тромбирования.

Диагноз осложненной постбульбарной язвы устанавливали на основе комплекса клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических исследований с обязательной интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием удаленной части желудка или иссеченных краев язвы. В результате этих исследований выявлены следующие виды осложнений постбульбарных язв (таблица 2).

Таблица 2

Виды осложнений постбульбарных язв

№ п/п Виды осложнений Количество больных

Абс. %

1. Стеноз 23 19,7

2. Пенетрация 47 40,2

3. Кровотечение 41 35,0

4. Перфорация 6 5,1

Всего 117 100,0

Как видно из сведений, изложенных в таблице 2, самым частым осложнением язвенной болезни у наблюдаемых нами больных была пенетрация язвы (47 чел., 40,2%). Вторым по частоте обнаружения было кровотечение из постбульбарной язвы (41 чел., 35,0%). Третье место занял стеноз двенадцатиперстной кишки. Он наблюдался у 23 больных (19,7%). Перфорации язв отмечены у незначительного числа больных (6 чел., 5,1%), что обусловлено, по-видимому, анатомическими особенностями локализации язв. Следует отметить, что во время эндоскопического и рентгенологического исследований, а также интраоперационно обнаружено наличие 2-х язв двенадцатиперстной кишки у 12 пациентов (10,3%), одновременная локализация язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке - у 3 чел. (2,6%), рубцово-язвенной деформация двенадцатиперстной кишки у 97 пациентов (82,9%).

Согласно классификации Ю.М.Панцырева и соавт. (1979) пациенты со стенозом имели разную степень его выраженности. Так, первая степень была выявлена у 2 чел. (1,7%), вторая степень - у 10 больных (8,6%), третья степень — у 8 пациентов (6,8%), четвертая степень - у 3 лиц (2,6%).

Постбульбарные язвы пенетрировали в поджелудочную железу в 22 случаях (18,8%), в гепатодуоденальную связку - у 10 больного (8,5%), в печень - у 7 чел. (6,0%), в желчный пузырь - у 5 пациентов (4,3%), в холедох - у 1 больного (1,3%), в брыжейку поперечно-ободочной кишки - в 1 наблюдении (0,9%).

В соответствие с классификацией В.К.Гостищева и Н.М.Евсеева (2005,6) у пациентов с кровотечением из постбульбарной язвы диагностированы

следующие степени кровопотери: первая - у 14 больных (12,0%), вторая - у 17 чел. (14,5%), третья - у 8 лиц (6,8%), четвертой - в 2 случаях (1,7%).

Основную массу больных с осложненными постбульбарными язвами составляли мужчины (91,1%), чаще всего в трудоспособном возрасте (76,9%). Пациентов в пожилом и старческом возрасте было 23,1%. При этом две и более язв в двенадцатиперстной кишке имели 12 больных (10,3%), постбульбарную язву и язву в желудке 3 чел. (2,6%).

Типичный язвенный анамнез выявлен у 88,9% чел. В 4 случаях (3,4%) язвенный анамнез отсутствовал, в 9 наблюдениях (7,7%) определены косвенные признаки язвенной болезни. Одиннадцати пациентам (9,4%) ранее были выполнены хирургические вмешательства в связи с осложненным течением язвенной болезни. Так, 5 чел. перенесли операции ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, 4 пациента - селективные проксимальные ваготомии с пилоропластикой, в 1 случае - резекцию 2/3 желудка по Бильроту 1 по поводу перфоративной язвы желудка, в 1 наблюдении - ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Исходя из опыта лечения группы больных, получавших разработанное хирургическое лечение, разработана классификация показаний к хирургическому лечению пациентов в зависимости от вида осложнений язвенной болезни, особенностей язв и угрозы рецидива кровотечения в период стационарного лечения (таблица 3).

Учитывая положения данной классификации, среди пациентов, получавших разработанное хирургическое лечение, экстренные операции произвели у 3 чел. (4,2%) при перфорации язвы, у 7 больных (9,7%) с продолжающимся кровотечением из язвы и 1 лица (1,4%) при рецидиве кровотечения из язвы. Срочные хирургические вмешательства выполнены 22 пациентам (30,6%). Из них в 2-х случаях (2,8%) срочные операции произведены при наличии тромба на язве, в 8 наблюдениях (11,1%) лицам с остановившимся кровотечением при наличии 2-х и более язв

двенадцатиперстной кишки или язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка, у 3-х пациентов (4,2%) с остановленным гемостазом эндоскопическим способом, у 2-х больных (2,8%) при остановленном кровотечении из гигантской язвы, у 4 лиц (5,6%) с остановившимся кровотечением из каллезной язвы и в 3 случаях (4,3%) при наличии выраженного болевого синдрома. Плановые хирургические вмешательства

Таблица 3

Классификация показаний к хирургическому лечению больных

Вид осложнения Показания к операции Срочность операции

Перфорация Перфорация язвы Экстренная операция

Кровотечение Продолжающееся кровотечение Экстренная операция

Рецидив кровотечения Экстренная операция

Наличие тромба на язве Срочная операция

Остановленное кровотечение эндоскопическим способом Срочная операция

Две язвы и более на фоне остановившегося кровотечения Срочная операция

Остановившееся кровотечение из каллезной язвы Срочная операция

Остановившееся кровотечение из гигантской язвы Срочная операция

Остановившееся кровотечение из язвы обычных размеров Плановая операция

Сохраняющийся выраженный болевой синдром Срочная операция

Стеноз Стеноз 1-4 степени Плановая операция

Пенетрация Пенетрация в различные органы Плановая операция

выполняли при остановившемся кровотечении из язвы обычных размеров (у 14 чел., 19,4%), при наличии стеноза без кровотечения (у 11 чел., 15,3%) и пенетрации язвы без кровотечения (у 14 чел., 19,4%).

При хирургическом лечении больных наиболее широко применяли операцию резекцию 2/3 желудка по Бипьроту 2. С учетом 6 операций резекций желудка на выключение язвы, такой вид и объем хирургического вмешательства произведен у 101 чел. (86,3%). При этом стандартно резекция 2/3 желудка выполнена у 39 больным при традиционном хирургическом лечении пациентов. В соответствие с результатами компьютерной рН-метрии желудка при разработанном хирургическом лечении пациентов эта операция произведена в 62 случаях. Кроме того, в группе больных, получавших разработанное хирургическое лечение, выполнено 10 операций резекций 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру, 2 операции реконструктивной резекции желудка и 3 операции селективные проксимальные ваготомии с пилоропластикой. Следует отметить, что наиболее тяжелым пациентам с кровотечением из язвы в 10 наблюдениях (6,1%) произведено прошивание язвы с пилоропластикой.

Выполнение операции резекции желудка по Бильроту 2 и реконструктивных резекций желудка вызвало необходимость обработки культи двенадцатиперстной кишки у 101 чел. У наблюдаемых нами пациентов ее осуществляли различными способами. Чаще других применяли метод Бстег'а (у 34 чел., 33,7%), Ниссена (у 32 чел., 31,7%), кафедры ВПХ (у И чел., 10,9%) и Матяшина (у 9 чел., 8,9%). Наиболее частым и тяжелым осложнением после обработки культи двенадцатиперстной кишки была несостоятельность ее швов. Она отмечена у 5 больных (5,0%), из них 3-х случаях - при традиционном хирургическом лечении пациентов и в 2-х наблюдения - при разработанном хирургическом лечении больных. Лечение их закончилось двумя летальными исходами, по 1 случаю в каждой группе пациентов.

Лабораторные исследования числа эритроцитов, содержания гемоглобина и уровня гематокрита крови больных показали, что эти показатели были несколько сниженными до операции в обеих группах пациентов. В послеоперационном периоде уровни этих показателей продолжали

незначительно снижаться к 5-му дню. Восстановление их наблюдалось к периоду окончания стационарного лечения.

Исследование уровня общих белков крови у больных обеих групп было в пределах нормы накануне операции. В послеоперационном периоде наблюдалось снижение их содержания в ближайшие 5 дней. К моменту выписки больных из стационара их концентрация достигала нормальных значений. В процессе хирургического лечения пациентов уровень мочевины крови находился в пределах нормы у больных обеих групп.

Колебание содержания электролитов (натрия, калия и хлора) в крови пациентов было в пределах нормы во все сроки исследования в пред- и послеоперационном периодах у больных анализируемых групп.

Накануне операции содержание амилазы крови у пациентов исследуемых групп было в пределах нормальных значений. В первые 5 суток после операции уровень амилазы крови повышался выше нормы. В дальнейшем происходила нормализация концентрации амилазы ко времени окончания стационарного лечения. Содержание аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы крови до операции не превышало нормальных величин. В послеоперационном периоде происходило увеличение уровня этих ферментов к 1-му дню с последующим некоторым снижением к 5-м суткам и нормализацией к периоду выписки больных из стационара.

Сравнительный анализ клинической эффективности используемых тактических подходов к хирургическому лечению пациентов с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной представлен в таблице 4.

Как свидетельствуют результаты сравнительного анализа, представленные в таблице 4, при разработанном хирургическом лечении отмечалось уменьшение числа операций, выполненных в связи с рецидивом кровотечения из язвы, по сравнению с традиционным хирургическим лечением (при разработанном -1, при традиционном - 4). Перистальтика

кишечника восстановилась у больных, получавших разработанное лечение, на вторые сутки (1,51±0,14 день) послеоперационного периода, в то время как при традиционном хирургическом лечении на третьи сутки (2,08±0,24 день). При разработанном хирургическом лечении у пациентов несколько раньше начинали отходить газы через прямую кишку (на 2,58±0,35 день), эндоскопическим способом, у 2-х больных (2,8%) при остановленном, чем при традиционном (на 2,92±0,39 день). Самостоятельный стул появлялся при разработанном хирургическом лечении на 5-е сутки после операции (4,47±0,28 день), в то время как при традиционном хирургическом лечении

Таблица 4

Сравнительный анализ эффективности использованных методов лечения

Сравниваемые показатели Группы больных

Традиционное леч. Разработанное леч.

Рецидивы кровотечения в стационаре 4 1

Сроки восстановления перисталь-ки кишечника после операции 2,08±0,24 1,51±0,14

Сроки отхождения газов после операции 2,92±0,39 2,58±0,35

Сроки появления самостоятельного стула после операции 5,62±0,52 4,47±0,28

Начало самостоятельной ходьбы после операции 5,60±0,46 5,06±0,22

Сроки снятия швов с операционной раны 10,46±0,37 8,77±0,37

Длительность предоперационного лечения 10,93±1,32 10,68±0,78

Длительность послеоперационного лечения 13,43±0,42 11,78±0,91

Общая продолжительность стационарного лечения 24,36±0,80 22,46±0,98

Число послеоперационных Осложнений 31,1% 18,1%

Послеоперационная летальность 6,7% 1,4%

на 6-й день послеоперационного периода (5,62±0,52 день). Также несколько раньше больные, получавшие разработанное лечение, начинали активизироваться, т.е. вставать с постели и ходить (на 5,06±0,22 день), при традиционном - на 5,60±0,46 день после операции. Швы с операционной раны при традиционном лечении снимали на 9-е сутки послеоперационного периода, при традиционном хирургическом лечении - на 11-й день после операции. Послеоперационные осложнения при разработанном хирургическом лечении возникли у 18,1% больных, в то время как при традиционном хирургическом лечении - у 31,1% пациентов. Летальный исход среди больных, получавших разработанное лечение, отмечен в 1 случае (1,4%). При традиционном хирургическом лечении умерло 3 чел. (6,7%).

Таким образом, сравнительный анализ показал более высокую клиническую эффективность разработанного хирургического лечения больных по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Такие результаты получены благодаря всему комплексу применяемого разработанного лечения, как то: предложенной классификации показаний для выбора хирургической тактики лечения пациентов, медикаментозной предоперационной подготовкой больных, разработанной методике лечения наиболее тяжелых больных в послеоперационном периоде. Предложенная классификация показаний для выбора хирургической тактики расширила набор критериев для выполнения срочных хирургических вмешательств. Это позволило производить хирургические операции до рецидива кровотечения в период стационарного лечения пациентов. Это важно с той точки зрения, что выполнение хирургической операции на фоне рецидивного кровотечения из язвы увеличивает послеоперационную летальность в 10 раз (В.К.Гостищев, М.Н.Евсеев, 2005).

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. При осложненных постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки экстренные хирургические вмешательства показаны при перфорации язвы, продолжающемся язвенном кровотечении и рецидиве геморрагии в период стационарного лечения больных.

2. Срочные хирургические операции следует выполнять после остановки кровотечения эндоскопическим способом, при наличии тромба на язве, выявлении двух и более язв двенадцатиперстной кишки на фоне остановленного кровотечения, а также при остановленном кровотечении из каллезных и гигантских постбульбарных язв.

3. В плановом порядке необходимо оперировать пациентов с пилородуоденальным стенозом 1-1У степени выраженности, пенетрации язвы и остановленном кровотечении из язв обычных размеров, а также при отсутствии каллезных изменений стенок язвы.

4. У пациентов с выраженным болевым синдромом в комплекс медикаментозной предоперационной подготовки необходимо включать ежедневные внутривенные инфузии препарата милдронат по 5 мл 5% раствора в течение 7 дней, с последующим приемом этого препарата внутрь в виде капсул по 0,25 г 2 раза в сутки.

5. Для благоприятного течения послеоперационного периода у наиболее тяжелых больных следует осуществлять внутрипортальные введения озонированного физиологического раствора по 200 мл 2 раза в сутки в течение первых 6 дней после операции.

6. Разработанное хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки дает возможность уменьшить количество рецидивов кровотечения в стационаре, снизить частоту послеоперационных осложнений с 31,1% до 18,1% и в среднем на 1,9 дня сократить сроки стационарного лечения пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. С целью предупреждения рецидива кровотечения в период стационарного лечения больных с постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки необходимо расширять показания к срочным хирургическим вмешательствам. Эти операции следует выполнять случаях обнаружения тромба на постбульбарной язве или наличия двух и более язв двенадцатиперстной кишки на фоне остановленного язвенного кровотечения, или остановленного кровотечения из каллезных и гигантских язв, а также после эндоскопической остановки кровотечения.

2. Лицам, поступившим в стационар с выраженным болевым синдромом, целесообразно на фоне современной медикаментозной терапии осуществлять внутривенные инфузии препарата милдронат по 5 мл 5% раствора 1 раз в сутки. После уменьшения болей этот препарат следует принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение всего периода предоперационной подготовки.

3. Наиболее тяжелым больным с осложненными постбульбарными язвами во время операции следует выполнять канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.

4. Пациентам с кровопотерей 3 или 4 степенью и стенозом III или IV степени для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо проводить внутрипортальные введения озонированного физиологического раствора поваренной соли по 200 мл 2 раза в сутки в течение 6 дней после операции с концентрацией озона 3-5 мг/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Найденов В.Н., Богатырев М.-Б.А. Хирургическая тактика лечения больных с сочетанием пенетрации язвы с пилородуоденальным стенозом // Успенские чтения.-Тверь.-2006.-С.226 -227.

2. Таранов И.И., Хашиев H.JL, Астахов С.Ф., Богатырев М.-Б.А., Найденов

B.Н. Выбор хирургического вмешательства в зависимости от размеров гигантских гастродуоденальных язв и воспалительных инфильтратов // Актуальные вопросы медицины,- 2006,- С. 186-187.

3. Таранов И.И., Астахов С.Ф. Найденов В.Н., Богатырев М.-Б., Атрощенко Э.А.Сравннтельный анализ результатов рН-метрических исследований у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Эндоскопическая хирургия. 2007.JV« 1.С. 149.

4. Игнатов В.Н., Таранов И.И., Найденов В.Н., Яндиев A.M., Газдиева JI.JI. К проблеме лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся выраженным болевым синдромом // Изв. высш. учеб. завед.- Северо-Кавказ. регион.- Естеств. науки.- 2007.- Спецвыпуск.- С. 160-161.

5. Таранов И.И., Найденов В.Н., Астахов С.Ф., Богатырев М.-Б.А. Хирургическая тактика лечения больных с осложненными язвами в зависимости от особенностей их характеристик // Изв.высш. учеб. завед.-Северо-Кавказ. регион.- Естеств. науки.- 2007.- Спецвыпуск.- С. 192-194.

6. Таранов И.И., Найденов В.Н., Астахов С.Ф., Газдиева JIJL, Яндиев A.M. Хирургическая тактика лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа,- Ростов-на-Дону.- 2007.- С. 122.

7. Таранов И.И. Хашиев Н.Л., Игнатов В.Н., Усик Н.В. Найденов В.Н. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией //Бюл. «Изобретения. Полезные модели»,- 2007.-№ 1.- Патент РФ № 229025.

8. Найденов В.Н.Наш опыт хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки // В сб.: «Кафедра общей хирургии РостГМУ 1988-2008 гг.»,- Ростов-на-Дону.- 2008.-

C. 129-131.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-п. Заказ № 1950. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОЛИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Найденов, Виктор Николаевич :: 2010 :: Ростов-на-Дону

Введение

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОСТБУЛЬБАРНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (обзор литературы)

1.1.Современное состояние проблемы медикаментозного лечения

1.2.Современное состояние проблемы хирургического лечения

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Распределение клинического материала

2.2. Методы.исследования

ГЛАВА 3. ТРАДИЦИОННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОСТБУЛЬБАРНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1. Хирургическая тактика.

3.2. Виды и объемы хирургических вмешательств

3.3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки

3.4. Лабораторные и биохимические показатели

3.5. Результаты лечения.

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОСТБУЛЬБАРНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

4.1. Хирургическая тактика.

4.2. Виды и объемы хирургических вмешательств

4.3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки

4.4. Лабораторные и биохимические показатели

4.5. Результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Найденов, Виктор Николаевич, автореферат

Актуальность темы. Как известно, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из распространенных заболеваний. Ею страдают от 2% до 10% взрослого населения, промышленно развитых стран (В.Г. Ивашкин и соавт., 2005; Lassen et al., 2006). В нашей стране среди трудоспособного населения данное заболевание выявляется в 10-15% (В.В.Рыбачков и соавт., 2008). При этом в двенадцатиперстной кишке хронические язвы образуются в 4 раза чаще, чем в желудке. Среди пациентов с осложненным течением, язв двенадцатиперстной кишки довольно часто (от 15,2% до 53,4%) встречаются лица с постбульбарной их локализацией (В.А. Кубышкин, И.А.Козлов, 2003; В.Н.Чернов и соавт, 2010; Sarosi et al., 2005).

Больные с осложненными постбульбарными язвами относят к категории сложных в выборе хирургической тактики лечения (В.К.Гостищев, и соавт., 2009). Большая частота пенетрации язы, осложняющаяся профузным кровотечением, развитие стенозирования в процессе заживления, а также перфорация язвы значительно отягощают состояние пациентов (К.М.Курбонов, Б.О.Назаров, 2005; Ф.С.Курбанов и соавт., 2007; Holme et al., 2006). Кроме того, при такой локализации язв часто развивается болевой синдром, плохо купируемый медикаментозными средствами (А.Ф.Черноусов, A.J1.Шестаков, 2001). Клиническая практика свидетельствует, что при постбульбарных язвах ' возникают сложности в выборе адекватной хйрургической тактики. Наличие жизненно опасных осложнений язвенной болезни (кровотечения, перфорации, стеноза) вынуждают хирургов выполнять операции, направленные в первую очередь на спасение жизни пациентов (П.И.Кошелев и соавт., 2005; К.И.Попандопуло, 2007; Ф.С. Кур-банов и соавт., 2009; Sarosi et al., 2005). Как правило, подход к выбору хирургической тактики осуществляют с общих' позиций лечения осложненных форм язвенной болезни. В результате в научной литературе имеются только отдельные работы, посвященные данной проблеме. Однако многим хирургам ежедневно приходиться решать сложные вопросы оказания хирургической помощи данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения пациентов.

2. Усовершенствовать медикаментозную предоперационную подготовку больных.

3. Повысить эффективность послеоперационного лечения больных.

Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы сводится к следующему:

3. Разработана методика повышения эффективности послеоперационного лечения пациентов.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения предложены:

3. Внутрипортальное введение озонированного физиологического раствора поваренной соли в послеоперационном периоде, позволяющее повысить эффективность послеоперационного лечения больных.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны принципы выбора оптимальной хирургической тактики, определяющие сроки выполнения хирургической- операции, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.

2. Предложен* способ повышения эффективности лечения пациентов в предоперационном периоде.

3. Улучшено послеоперационное лечение тяжелого контингента больных.

Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы применяются в практической деятельности хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения< «Городская больница скорой' медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону и хирургического отделения № 1 муниципального лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по темам «Кровотечения, переливание крови и кровезаменителей», «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженых».

Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК. Разработан новый метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при выраженном болевом синдроме. В Федеральный институт промышленной собственности на него подана заявка на изобретение. Получен патент Российской Федерации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2006), на VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ессентуки, 2007), на «Первом съезде хирургов Южного Федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2007).

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки"

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. При осложненных постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки экстренные хирургические вмешательства^ показаны при перфорации язвы, продолжающемся язвенном кровотечении и рецидиве геморрагии в период стационарного лечения больных.

2. Срочные хирургические операции следует выполнять после остановки кровотечения эндоскопическим способом, при наличии, тромба на язве, выявлении двух и более язв двенадцатиперстной кишки на фоне остановленного кровотечения, а также при остановленном кровотечении из каллезных и гигантских постбульбарных язв.

3. В плановом порядке необходимо оперировать пациентов с пилородуоденальным стенозом 1-1У степени выраженности, пенетрации язвы и остановленном кровотечении из; язв обычных размеров, а также при отсутствии каллезных изменений стенок язвы.

4. У пациентов с выраженным болевым синдромом в комплекс медикаментозной предоперационной подготовки необходимо включать, ежедневные внутривенные инфузии препарата милдронат по 5 мл 5% раствора в течение 7 дней, с последующим приемом этого препарата внутрь в виде капсул по 0,25 г 2 раза в сутки.

5. Дня благоприятного течения послеоперационного периода у наиболее тяжелых больных следует осуществлять внутрипортальные введения озонированного физиологического раствора по 200 мл 2 раза в сутки в течение первых 6 дней после операции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

3. Наиболее тяжелым больным с осложненными постбульбарными язвами во время операции следует выполнять канулирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств в послеоперационном периоде. I k

4. Пациентам с кровопотерей 3 или 4 степенью и стенозом III или IV j ■ степени для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо проводить внутрипортальные введения озонированного физиологического раствора поваренной соли с концентрацией озона 3-5 мг/кг по 200 мл 2 раза в сутки в течение 6 дней после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ современной медицинской литературы показывает, что, проблема хирургического и медикаментозного лечения больных с осложненными постбульбарными язвами является одной из актуальных в абдоминальной хирургии. Принципиальные положения хирургической тактики мало разработаны. Выполнение операции сопряжено со значительными сложностями в выборе вида и объема, а в послеоперационном периоде не исключается развитие тяжелых осложнений. С другой стороны, медикаментозное лечение при постбульбарных дуоденальных язвах также далеко от совершенства. Его проведение даже современными лекарственными средствами не гарантирует развития осложненного течения ~ * язвенной болезни данной локализации. Продолжают выявляться запущенные случаи заболевания с грубыми'анатомическими изменениями в зоне язвы, с нарушением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, развитием кровотечения из язвы, а также вовлечение в патологический процесс соседних органов в результате пенетрации язв. Такое состояние проблемы хирургического и медикаментозного лечения больных с осложненными язвами постбульбарной локализации нуждается в проведении дальнейших исследований, направленных на улучшение результатов их хирургического лечения. Нам представляется, что решение этой проблемы связано с разработкой современной хирургической тактики, с совершенствованием медикаментозной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных. В данной диссертационной работе усовершенстволванию этих этапов хирургического лечения пациентов явилось задачами исследования. Для этого предложен и применен в клинической практике новый способ лечения язвенной болезни для предоперационной подготовки больных, усовершенствован подход к выбору хирургической тактики, а в послеоперационном периоде использовано внутрипортальное введение озонированного физиологического раствора поваренной соли для предупреждения возникновения осложнений у наиболее тяжелого контингента пациентов.

В основу работы положен клинический материал наблюдений за 117 больными с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в хирургических отделениях МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону. В соответствие с особенностями хирургического лечения пациенты разделены на 2 группы: 1 - лица, получавшие традиционное хирургическое лечение (45 о чел., 38,5%); 2 - лица, получавшие разработанное хирургическое лечение (72 чел., 61,5%).

Хирургическую тактику при традиционном подходе к лечению больных определяли по следующим показателям: общему состоянию пациентов, выраженности осложнений язвенной болезни (кровотечения, стеноза, пенетрации), наличию прямой угрозы для жизни больного от имеющегося осложнения язвенной болезни (перфорация, продолжающееся кровотечение, угрозы рецидива геморрагии после ее остановки), необходимости лечения сопутствующих заболеваний, коррекции метаболических нарушений, возраста больных, кислотности желудочного содержимого, наличию сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденостаза, дивертикулов и т.д.). В предоперационном периоде больным проводили традиционную инфузионную и медикаментозную терапию, направленную на подготовку их к операции. В послеоперационном периоде этим пациентам также осуществляли общепринятое лечение. При этом в раннем послеоперационном периоде питание больных осуществляли парентерально в течение 2-х суток после операции с обеспечением 14001600 ккал в сутки. Пероральное питание разрешали с третьего дня после операции с энергетической ценностью 1200 ккал. Одновременно вводили энергетические вещества (глюкозу) и аминокислотные препараты внутривенно. Количество вводимых в организм жидкостей соответствовало 30-40 мл/кг. С 5-6 суток послеоперационного периода инфузионную терапию отменяли, а пероральное питание пациентов расширяли до 2800 ккал в день.

Разработанное лечение отличалось от традиционного тем, что при наличии осложнений в виде язвенного кровотечения придерживались активной тактики, расширяли показания к срочным операциям с целью предупреждения развития рецидива геморрагии или возникновения перфорации. Так, срочные операции считали показанными при остановившемся кровотечении из гигантской или каллезной язвы, наличии тромба на язве, а также при локализации в двенадцатиперстной кишке двух и более язв или одновременном наличии постбульбарной и желудочной язвы. В предоперационном периоде больным назначали современную антихеликобактерную (препараты амоксициллин и кларитромицин в стандартных дозах) и антисекреторную терапию (омепразол или др.). Особое внимание уделяли лицам с выраженным болевым синдромом в случаях пенетрирующих постбульбарных язв. Таким пациентам дополнительно проводили разработанное нами лечение, направленное на уменьшение или прекращение болевого синдрома. С этой целью им назначали внутривенное введение препарата милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. Это приводило к прекращению болевого синдрома. На этом фоне больные продолжали принимать препарат милдронат в виде капсул по 0,25 г 2 раза в день. В случаях непрекращения болей в ближайшие 3-4 суток больным выполняли срочные операции.

Лицам со стенозом III или IV степени по классификации Ю.М.Панцырева и соавт. (1979) осуществляли энтеральное зондовое питание с одновременной наружной декомпрессией желудка. Для этого использовали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд, разработанный на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного университета. Этот зонд состоит из питательного канала представленного силиконовой трубкой диаметром 0,4 см и длиной 1,2 м. На дистальном конце этой трубки имеется одно дополнительное боковое отверстие на расстоянии 2-3 см от концевого среза, а также 4 петли-лигатуры, расположенные через 5 см друг от друга. Они служат для проведения этого конца канала через стенозированный участок ' биопсийными щипцами во время фиброгастроскопии. Декомпрессионный канал также представлен силиконовой трубкой, диаметром 0,5 см и длиной 1,1 м. На дистальном конце этого канала расположены 4 боковых отверстия. По нему наружу в емкость вытекает секреторная жидкость желудка и выпиваемая больным жидкость в течение суток. После установки в желудке дистальной части зонда, проксимальную его часть закрепляли полоской лейкопластыря на лице. Через канал для декомпрессии осуществляли промывания желудка 3% раствором гидрокарбоната натрия, а также разрешали прием жидкости через рот путем питья минеральной дегазированной воды. Канал для введения питательных смесей использовали только во время питания больных. В первые сутки капельно (по 30 капель в 1 минуту) вводили 2,0 л глюкозо-электролитных растворов. Со вторых суток через питательный канал вводили питательные смеси из натуральных продуктов в объеме 2,4-2,7 л в 3 приема по 0,8-0,9 л на каждый. В качестве питательных смесей использовали мясной бульон (1,0 л в сутки), в половину которого добавляли молотое мясо или манную кашу, а также отвары сухофруктов или несладкие фруктовые соки (до 1,0 л в сутки). Применяли также простоквашу (0,4-0,5 л в сутки), сметану (0,2 л в сутки). В отдельных случаях с помощью шприца Жане вводили 2-3 взбитых сырых куриных яйца. По мере частичного восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки в зоне стеноза больным разрешали прием жидкой пищи. При этом после приема жидкой пищи канал для декомпрессии вначале 2-3 дня пережимали, а в последующем зонд вообще удаляли.

Во время операции с учетом наличия осложненной постбульбарной язвы в большинстве случаев выполняли резекцию желудка по Бильроту 2. При этом чаще всего использовали открытые способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки: Ниссена, Бстег'а, кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. При выборе объема операции, кроме положений традиционного подхода, применяли результаты компьютерной рН-метрии желудка. При, рН в содержимом тела желудка равном 1,0-2,0 в базальном периоде секреции производили резекцию 2/3 желудка. При рН меньше 1,0 — выполняли субтотальную резекцию желудка. Показанием к операции ваготомии было наличие положительной реакции кислотообразования на медикаментозную блокаду вагуса атропином.

В послеоперационном периоде, наряду с парентеральным введением питательных веществ, осуществляли энтеральное зондовое питание в течение первых 3-4 суток. При этом энтеральное зондовое питание также как в предоперационном периоде проводили на фоне наружной декомпрессии культи желудка с помощью двухканального питательно-декомпрессионного зонда той же конструкции. В культю желудка и отводящую петлю тощей кишки такой зонд вводили во время операции, при наложении гастроэнтероанастомоза. Для этого проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда фиксировали лигатурой к желудочному зонду, установленному в просвете желудка до операции, и тракцией наружу выводили в ротовую полость. Затем с помощью ларингоскопа и другого тонкого зонда проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда проводили через один из носовых ходов и фиксировали на лице полоской лейкопластыря. Дистальный конец канала для питания продвигали в отводящую петлю тонкой кишки, дистальный конец канала для декомпрессии располагали в культе двенадцатиперстной кишке. При этом

часть боковых отверстий на канале для декомпресити располагалась в просвете культи желудка.

У 17 наиболее тяжелых больных во время операции выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств в послеоперационном периоде. При этом в целях благоприятного течения послеоперационного периода осуществляли, внутри портальные введения озонированного физиологического раствора поваренной соли. Инфузии данного раствора с концентрацией озона 3-5 мг/л проводили 2 раза в сутки по 200 мл со скоростью 10 мл/мин ежедневно в течение первых 6 дней после операции.

Диагноз осложненной постбульбарной язвы устанавливали на основе клинических, лабораторных,^ эндоскопических и рентгенологических исследований с обязательной интраоперационной верификацией и. гистологическим исследованием удаленной части желудка или иссеченных краев язвы. В результате такой комплексной диагностики были выявлены следующие осложнения; постбульбарных язв: стеноз двенадцатиперстной кишки - у 23 пациентов (19,7%), пенстрация - у 47 чел. (40;2%), кровотечение

- у 41 больных (35,0%); перфорация - в 6 случаях (5,1%).

Согласно классификации Ю:М!Панцырева и соавт. (1979) пациенты со стенозом имели разную степень его выраженности. Так, первая степень была выявлена у 2 чел. (1,7%), вторая степень - у 10 больных (8,6%), третья степень-у 8 пациентов (6,8%), четвертая'степень - у 3 лиц (2,6%).

Постбульбарные язвы пенетрировали в поджелудочную железу в 22 случаях (18,8%), в гепатодуоденальную связку - у 10 больного (8,5%), в печень-у 7 чел. (6,0%), в желчный пузырь - у 5 пациентов.(4,3%), в холедох

- у 1 больного (1,3%), в брыжейку поперечно-ободочной кишкш - в 1 наблюдении (0,9%).

В соответствие с классификацией В .К .Гостищева и Н.М.Евсеева (2005,6) у пациентов с кровотечением из постбульбарной язвы диагностированы. следующие степени кровопотери: первая - у 14 больных (12,0%), вторая - у 17 чел. (14,5%), третья - у 8 лиц (6,8%), четвертой - в 2 случаях (1,7%).

Основную массу больных с осложненными постбульбарными язвами составляли мужчины (91,1%), чаще всего в трудоспособном возрасте (76,9%). Пациентов в пожилом и старческом возрасте было 23,1%. При этом две и более - язв в двенадцатиперстной кишке имели 12 больных (10,3%), постбульбарную язву и язву в желудке 3 чел. (2,6%).

Типичный язвенный анамнез выявлен у 88,9% чел. В 4 случаях (3,4%) язвенный анамнез отсутствовал, в 9 наблюдениях (7,7%) определены косвенные признаки язвенной болезни. Одиннадцати пациентам'(9,4%) ранее были выполнены хирургические вмешательства в связи с осложненным течением язвенной болезни. Так, 5 чел. перенесли операции ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, 4 пациента - селективные проксимальные ваготомии с пилоропластикой, в 1 случае — резекцию 2/3 желудка по Бильроту 1 по поводу перфоративной язвы желудка, в 1 наблюдении - ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Учитывая положения данной классификации, среди пациентов, получавших разработанное хирургическое лечение, экстренные операции произвели у 3 чел. (4,2%) при перфорации. язвы, у 7 больных (9,7%) с продолжающимся кровотечением из язвы и 1 лица (1,4%) при рецидиве кровотечения из язвы. Срочные хирургические вмешательства выполнены 22 пациентам (30,6%). Из них в 2-х случаях (2,8%) срочные операции произведены при наличии тромба на язве, в 8 наблюдениях (11,1%) лицам с остановившимся кровотечением при наличии 2-х и более язв

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Найденов, Виктор Николаевич

1. ЛИТЕРАТУРЫа на русском языке

2. Аруин Л.И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв // Клин, мед.- 2000.- № 3.- С. 60-64.

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А. Лечение прободной язвы.- М.- 2005.- 166 с.

4. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения'язвенной болезни // Хир.- 2006.- № 5.- С. 26-30.

5. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Хир.- 1999.- № 7.- С. 19-21.

6. Бебуришвили А.Г., Кувшинов Д.А., Шарашкина Л.В. Отдаленные результаты хирургического лечения пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 58-59.

7. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В. и др. Эндоскопическая коррекция гастродуоденальных геморрагий язвенной этиологии // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 103-104.

8. Бодрова Л.Э. Принципы органосохраняющей хирургии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа,- Ростов-на-Дону.- 2007. — С. 105.

9. Белоусова Е.А., Логинов А.Ф. Возможности блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов современной гастроэнтерологии // Consilium medicum:.- 2003.- № 6.- С. 412-416.

10. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев K.F. и др. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестн. хир.-2002.-№ Г.-С. 79-81.

11. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Анализ хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв в Санкт-Петербурге за 20 лет // Матер. Всерос. конф хирургов, посвящ. 75-летию проф. Б.С.Брискина.-М.-2003.- С. 10-13.

12. Брискин Б.С., Волков М.А., Ивлев В.П; и др. Влияние Helicobacter pylori на; эффективность хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 53-55.

13. Брискин Б.С., Гарсия Х.С. Возможности использования ингибитора протонной помпы омепразола (лосек) для лечения кровоточащих дуоденальных язв // Фарматека.- 2005.- № 4-5.- С. 68-71.

14. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е., 3аикин А.И. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после, резекции желудка и гастрэктомии // Бюллетень изобретений.- 1998.- № 17.- Патент РФ № 2113178.

15. Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Стродымов А.А.И др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Хир:- 2002.- № 11.- С. 24-26.

16. Вавринчук С.А. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.- 2006.- № 2.- Патент РФ № 2268002.

17. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможности альтернативной медикаментозной терапии // Consilium medicum.- 2003.- Вып. 1.- Прилож.- С. 7 10.

18. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение.- СПб: Политехника.- 2004.- 242 с.

19. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П., Кадыров А.Ш. Новыетехнологии в хирургии^ «тяжелых» дуоденальных язв //

20. Галимов О.В., Шамсутдинов А.Р., Нуртдинов М.А. и др. Способ лечения гастродуоденальных язв, осложненных рубцово-язвенным стенозом верхних- отделов желудочно-кишечного тракта // Изобретения. Полезные модели.- 2002,- № 27.- Патент РФ № 2189822.

21. Глазунов В.К., Румянцев Г.В., Бука Г.Ю. и др. Применение ингибиторов протоновой помпы в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Клин, хир.- 2005.- № 6.- С. 11-13.

22. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б. Выбор способа резекции желудка у больных с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 84-86.

23. Глушков С.А., Стяжкина С.Н., Ситников В.А. и др. Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве // Изобретения. Полезные модели.- 2005.- № 16.-Патент РФ №2253381.

24. Горбачев В.Н. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока // Бюллетень изобретений.- 1994.- № 14.- Патент РФ № 2016548.

25. Горбачев В.Н. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу послелуковичной пенетрирующей язвы задней стенки // Бюллетень изобретений.- 1994.- № 21.- Патент РФ № 2022527.

26. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений: фармакотерапия или оперативное лечение?// Соврем, подходы науки и практики в хирургии.- Воронеж.- 2002.- С. 136-138.

27. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях // Хир.- 2005.- № 8.- С. 52-56.

28. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной* тактике.-М.: Анта-Эко.- 2005.- 352 с.

29. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин P.A. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты // Рос. мед. журн.- 2006.- № 12.-С. 862-864. '

30. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хир.- 2007.-№7.- С. 7-11.

31. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин P.A. Радикальные оперативные вмешательствам лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Хир.- 2009.- № 3.- С. 10- 16.

32. Графов А.К., Курочка* И.Е. Способ хирургического лечения околососочковых язв двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.- 2000.- № 4.- Патент РФ № 2145191.

33. Греясов В.И., Пак И.Л., Музенитов Г.Д. Выбор метода хирургического лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки?// VIII Всероссийский съезд хирургов.-Краснодар.- 1995.- С. 62-63.

34. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Яковенко A.B. и др. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 49-51.

35. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.-М.¡Медицина.- 1996.- 149 с.

36. Губина A.B., Царегородцева Т.М., Соколова Г.Н., Шляховский И.А. Диагностическое и прогностическое значение цитокинов в сыворотке крови больных язвенной болезнью // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2005.- С. 18-19.

37. Гуляев A.A., Пахомова Г.В., Ярцев П.А. и др. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Эндоскоп, хир.-2005.-№ 1.- С. 38.

38. Гусейнзаде М.Г. Ретроспективный фармакологический анализ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori в профильном стационаре // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2005.-С. 19-21.

39. Гусейнзаде М.Г. Анализ распространенности и заболеваемости язвенной болезни среди взрослого населения г. Москвы //Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2006.- С. 27-28.

40. Гюльмамедов Ф.И., Белозерцев A.M., Ярощак В.В. и др. Паллиативные резекции желудка для выключения при низко сидящих язвах двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000. М. -2000.- С. 106-107.

41. Дидигов М.Т., Дурлештер В.М., Попандопуло К.И. и. др. Хирургическое лечение декомпенсированного дуоденального стеноза язвенной этиологии // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 193.

42. Долгоруков М.И. Способ хирургического лечения гигантских и послелуковичных пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв двенадцатиперстной кишки // Бюллетень изобретений.-1998.-№ 13.- Заявка № 94016731/14.

43. Дроздов В.Н. Новые комбинированные пероральные препараты в• лечении болевого синдрома // Consilium medicum: Гастроэнтеролхирургия.- 2005.- № 6.- С. 490-492.

44. Евсеев М.А., Головин Р.А. Перитонит как фактор, лимитирующий выполнение первично-радикальных операций у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Первый съездхирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. -С. 43-44.

45. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б. Алгоритм выбора оперативного вмешательства при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 111-112.

46. Елисеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими иперфоративными гастродуоденальными язвами // Хир.- 2009.- № 3.-С. 46-52.

47. Еремеев А.Г., Беляева F.C., Колесникова И.Ю. и др. О показаниях к хирургическому лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Успенские чтения.- Вып. 3.- Тверь.-2003.- С. 153-154.

48. Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. Опыт лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Новосибирск.- 1998.- С. 66-69.

49. Ермолов A.C., Пинчук Т.П., Волков C.B. и др. Клинико-эндоскопическая характеристика больных с кровоточащими пептическими язвами // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.- 1999.- № 5.- С. 19-23.

50. Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии как проблема современной хирургии // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Т.1.- М-Омск.-2000.- С. 164-172.

51. Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. и др. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.- М.- 2002. С. 5-8.

52. Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В. и др. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях // Хир.- 2004.- № 7.- С.43-45.

53. Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Ермолов С.Ю. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике // Consilium medicum.- 2003.- № 1.- Прилож.- С. 15-18.

54. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хир.- 2004.- № 1.- С.36-39.

55. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2005.- № 12.- С. 30-32.

56. Жерлов Г.К., Фурсова О.Н., Гибодулина И.О. и др. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир,- 2001.- № 1.- С. 21-24.

57. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Гадибулин Н.В. и др. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестн. хир.- 2001.- № 2.- С. 18-21.

58. Жерлов Г.К., Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О., Кейян С.В. Способ хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника // Изобретения. Полезные модели.- 2002.- № 1.- Патент РФ № 2177731.

59. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кучерова Т.Я. и др. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру // Хир.-2004.-№ 10.- С. 9-13.

60. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Карпович A.B. и др. Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Изобретения. Полезные модели.- 2007.-№ 22.- Патент РФ №2303941.

61. Затевахин И.И., Щеголев A.A. Особенности лечебной тактики при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки // VIII Всероссийский съезд хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 97-98.

62. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Язвенные гастродуо-денальные кровотечения в начале XXI века: традиции и новации // Первый конгресс московских хирургов.- М. 2005.- С. 14-15.

63. Затолокин В.Д., Гостищев В.К., Новомлинец Ю.П. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.- Воронеж: Изд-во ВГУ.- 1990.- 200 с.

64. Затолокин В.Д., Горпинич А.Б. Особенности оперативных вмешательств при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь.- Красно дар-Анапа.- 1996.- С 62-63.

65. Ивашкин: В.Т., Исаков В.Л. Основные положения 2 Маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению^ заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2001.- № 3.- С.77.85.

66. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Болезни органов пищеварения.- 2001.- № 1С.3-6.

67. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макаров Ю.С., Немытин Ю.В. Сравнительная оценкам антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью // Клинич. перспкт. гастроэнтерол., гепатол.-2002!-№ 5.-С. 19-22.

68. Ивашкин В.Т., Шептулин А. А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации, по диагностике,и лечению язвенной болезни.-М;- 2005.- 30 е.,

69. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни // Хир. 2004.- № 4. - С. 64-68.

70. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хелибактериоз.- М;: Медпрактика.-М:-2003.-412 с.

71. Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хир.- 2007.- № 4.- С. 22-27.

72. Калинин А.В. . Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению // Фаматека.- 2000.- № 9.- С. 64-73.

73. Калиш Ю.И., Турсуметов A.A. Сочетанные язвы желудка.-Анналы хирургии.- 2007.- № 4.- С.26-28.

74. Капшин H.H., Максимов Ю.М., Николаев A.B. и др. Аспирационно-промывиое лечение при несостоятельности швов анастомозов? и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Вестн. хир.- 1992.- № 4'.- С. 27-32.

75. Капралов C.B., Шапкин Ю.Г., Урядов С.Е. и др. Способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения» // Изобретения: Полезные модели.- 2007.- № 19.-Патент РФ № 2302235.

76. Кечеруков А.И., Барадулит A.A., Горбачев В.Н. К вопросу оперативного лечения язвенной болезни у лиц повышенного риска операции // Новые хирургические технологии* и избранные вопросы клинич. хирургии.- Т. 2.- СПб.- 2001.- С. 83-84.

77. Клещевикова В.П., Островский* А.Г., Готовцева К.Г. Гигантские язвы« желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинич. хирургии. Т. 2.- СПб.- 2001.- С. 92-93.

78. Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Паролова Н.И., Шургалина И.Г. Оценка' чувствительности хелик-теста определения Н. pylori // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естест. науки. Спецвыпуск.-2005.-С.30-31.

79. Коровин А .Я., Криулин И.В., Ишханян И.Ж. и др. Органный^ кровоток в выборе метода операции при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия 2000,- М.- 2000.- С. 165-166.

80. Королев Б.А., Овчинников В.А., Королев A.C. Непосредственные и отдаленные результаты первичной резекции желудка по Ру при осложненных гастродуоденальных язвах // Хирургия 2000.- М.-2000.-С. 166-170.

81. Корымасов Е.А. Способ операции при кровоточащих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии.- Т. 2.-СПб.- 2001.- С.97-98.

82. Корытцев В.К. Роль ваготомии в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия 2000.- М.- 2000.-С.170-171.

83. Кошелев П.И., Федоров A.B., Глухов A.A. Миниинвазивное хирургическое лечение больных при перфоративных гастродуоденальных язвах // Хир.- 2006.- № 3.- С. 11-14.

84. Красильников Д.М., Минигалиев М.М. Хирургическая тактика при постбульбарных язвенных кровотечениях // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Новосибирск.- 1998.- С. 94-85.

85. Кривенко О. Л., Оноприев В.И., Мануйлов A.M. и др. Энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных после панкреатодуоденальной резекции // Физиология и патология пищеварения.- Краснодар.- 1999.- С. 78-79.

86. Кубышкин В.А., Помелов B.C., Будаев К.Д. и др. О выборе метода хирургического лечения язвенной болезни желудка // Язвенная болезнь.- Краснодар-Анапа.- 1996.- С. 90-92.

87. Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение язвенных стенозов двенадцатиперстной кишки // Современные проблемыэкстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.- Саратов.- 2003.-С.189.

88. Кудрявцева JI.B. Состояние антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в России // Экспер. и клин, гастроэнтерол.- 2003.-№3.- С. 4-5.

89. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2001.- № 1,- С. 27-32.

90. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Майорова Ю.Б. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру // Хир.- 2006.- № 3.- С. 4-10.

91. Кузнецов H.A. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium medicum.- 2003.- № 5.- С.347-357.

92. Кузькина Е.В., Любых E.H. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.-2004.- № 32.- Патент РФ № 2240048.

93. Кулаженков С.А., Анисимов H.A., Федоров В.Н. и др. Острый послеоперационный панкреатит // Хир.- 1994.- № 1.- С. 6-11.

94. Кульчиев A.A., Морозов A.A., Сланов A.B. и др. Современная лечебная тактика при кровоточащих пилородуоденальных язвах //

95. Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 114.

96. Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А., Асадов С.А. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир.- 2001.- № 4. с. 17-21.

97. Курбанов Ф.С., Казымов И. Л., Алмамедов Э.Л. и др. Пластическое ушивание пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Хир.- 2007.- № Ю.- С. 28-31.

98. Нб.Курбанов Ф.С., Авад Х.М., Бологланов Д.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста //Анналы хир.- 2009.- № 3,- С. 37-41.

99. Курбонов K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы // Хир.- 1999.-№2.- С. 8-10.

100. Курбонов K.M., Ибадов С.Т. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки // Хир.-2001.- №2.- С 9-11.

101. Курбонов K.M., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом // Хир.- 2005.- № 12.- С. 33-35.

102. Курыгин A.A., Пере1узов С.И., Усютин И.Н.,Демко А.Е. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Вестн. хир.- 1997.- № 1 С. 20-23. 67

103. Кучерявый Ю.А., Гаджиев М.Г. Висмута трикалия дицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2005.- № 1.- С. 71-75.

104. Лабезник Л.Б., Васильев Ю.В. Фирсова л.Д. и др. 7-дневная терапия неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Consilium medicum.- 2004.- № 6.- С. 390-392.

105. Лабезник Л.Б., Касьяненко В.И., Комисаренко И.А. и др. Способ лечения хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.-2006.- № 18.- Патент РФ № 2278685.

106. Лапина Т.Л. Гиперацидные состояния: принципы лечения // Consilium medicum.- 2001.- № 6.- С. 251- 255.

107. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Болезни органов пищеварения.- 2001.- № 1,- С. 10-15.

108. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка.- Л.: Медицина.- 1987.- 144 с.

109. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клин, мед.- 1996.- № 3.- С. 13-16.

110. Лобанков В.М. К вопросу о причинах роста больных с осложненными формами язвенной болезни//Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвеннойболезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.-Саратов.-2003.- С. 14.

111. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хир.- 2005.- № 1. с. 59-64.

112. Лобжанидзе Г.В. Клиника и хирургическое лечение постбуль-барныхязв двенадцатиперстной кишки//Хир.-1989.- № 10.- С. 29-30.

113. Лобжанидзе Г.В., Сургуладзе Г.Н. Клиника и хирургическая тактика при кровоточащих постбульбарных язвахдвенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургии.-Ереван.- 1998.- С. 27-28.

114. Ломанченко Ю.И. К вопросу об экспертной оценке летальных исходов в группе больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 114-115.

115. Лубянский В.Г., Насонов C.B., Воробьев A.B. и др. Осложнения хирургического лечения "низкой" дуоденальной язвы // Хирургия 2000.-М.- С. 198-199.

116. Лубянский В.Г., Князев О.И. Способ лечения хронической постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели,- 2000.- № 33.- Патент РФ № 2159581.

117. Лубянский В.Г., Кривощеков В.Ю., Безматерных Л.Э., Кантеева Ю.Л. Причины возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинич. хирургии.-Т. 2.- СПб.- 2001.- С. 114-115.

118. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // В кн.: 50 лекций по хирургии (ред. В.С.Савельев).- М.: Медиа медика.- 2003.-С. 258-261.

119. Любых Е.Н., Зимарин Г.И., Чередников Е.Ф. и др. Результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (1993-2006 гг.) // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 115-116.

120. Маев И.В. Место и значение ингибиторов протонной помпы в современном лечении язвенной болезни // Экспер. и клин, гастроэнтерол.- 2003.- № 3.- С. 2-3.

121. Маев И.В., Самсонов А. А. Современные стандарты диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (анализ материалов 3-го Маастрихтского соглашения) // Медицинский вестник.- 2007.- № 42.- С. 11-13.

122. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.- СПб: Гиппократ.- 2000.- 358 с.

123. Майстренко Н.А., Курыгин А.А., Беляков А.В. Ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением // Вестн. хир.- 2003.- № 4.- С. 108-112.

124. Маломан Е.Н., Иовчев И.И., Курка В.И. Хирургическое лечение больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Хир.-1994.-№ 4.- С. 25-27.

125. Маломан Е.Н., Унгуряну С.Н., Кирияк С.Е. и др. Особенности клинического течения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000.- М.- С. 206-207.

126. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Парпаций 3.3. и др. Ранняя диагностика и лечение пилородуоденальной язвы, осложненной стенозом выхода из желудка // Клин. хир. — 1992.- № 8.- С. 38-42.

127. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов JI.A. Хирургия язвенной болезни.- М.: Мед. литература.- 2001.- 264 с.

128. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Руководство по озонотерапии.- Нижний Новгород: Вектор ТиС.- 2005.- С. 18-33.

129. Махов Г.А., Хрипушин Е.А., Игнатов Г.И. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных дуоденальных язв // Вестн. хир.- 1986.-№ 1.- С. 58-60.

130. Мелиновская Н.К., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. и др. Антихелибактерный эффект комбинированной противоязвенной терапии (омепразол+мелаксен) // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2006.- С. 44.

131. Мельникова И.Ю., Петров JI.H., Вербицкая Н.Б. и др. Способ лечения воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori // Изобретения. Полезные модели.- 2006.- № 18.- Патент РФ № 2278682.

132. Меньшиков В.В. (ред.) Лабораторные методы исследования в клинике.- М.: Медицина.- 1987.- 386 с.

133. Минигалиев М.М. Хирургическое лечение больных с осложненными постбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 218-220.

134. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Зверков И.В. и др. Оценка клинической эффективности новой лекарственной формыфамотидина в купировании симптомов желудочной диспепсии // Consilium medicum.- 2005.- № 6.- С. 429-431.

135. Мирошник О.Б., Бородач A.B. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением в клинике неотложной хирургии // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии.- Новосибирск.- 1998.- С. 91-93.

136. Муравьева JI.A., Волков Е.Ю. Сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни// Вестн. хир.- 1989.- № 7.- С. 58-59.

137. Муслимов Ш.Н., Мустафин А.Х., Нартайлаков М.А. и др. Способ остановки кровотечения при неудалимой пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки // Изобретения. Полезные модели.-2001.- № 25.- Патент РФ № 2173100.

138. Мустяец А.П., Ходырев В.Н., Запорожец В.К. Скляров A.C. Выбор метода оперативного лечения больных с язвенным стенозом // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 230-231.

139. Никитин H.A. Способ закрытия, культи двенадцатиперстной кишки // Бюллетень изобретений.- 1999.- № 19.- Патент РФ № 2132650.

140. Никитин H.A. Ушивание "трудной" дуоденальной культи пластическим дубликатурным способом // Хирургия 2000.- М.2000.- С. 251-252.

141. Никитин А.И., Коршунова Т.П., Бушмелев Д.А. и др. Новый подход к классификации способов ушивания дуоденальной культи // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинич. хирургии. Т. 2.- СПб.- 2001.- С. 142-143.

142. Никитин H.A. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хир. —2001.-№5,- С. 36-39.

143. Никитин H.A. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни.- Киров.- 2002.- С. 216 с.

144. Николаев H.O., Старцев А.И., Гришин С.Г. и др. Хирургическое лечение больных с гигантскими язвами желудка // Хир.- 1990.- № 2.-С. 69-72.

145. Никуленков С.Ю., Романенков С.Н. . Способ резекции двенадцатиперстной кишки при язве, осложненной стенозом и пенетрацией // Изобретения. Полезные модели.- 2004:- № 32.-ПатентРФ№ 2240051.

146. Оганесян С.С., Акопян В.Т., Чалтыкян Г.В. и др. Роль эндоскопической склеротерапии этоксисклеролом в выработке дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях // Эндоскоп, хир.- 2002.- № 1.- С. 9-15.

147. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.- Краснодар.- 1995.- 296 с.

148. Осипенко М.Ф., Панкова Л.Ю., Бикбулатова Е.А. Медико-экономическая эффективность эрадикационных схем при хеликобактерной инфекции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эксперим. клинич. гастроэнтерол.-2003.- № 2.- С.34-36.

149. Оспанова К.Б. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 257-259.

150. Панцырев Ю.М., Гринбеог A.A., Агейчев В.А. и др. Выбор метода операции при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хир.-1979.-№ 2.-С. 19-25.

151. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Чернякевич С.А. и др. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы // VIII Всероссийский съезд хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 210-213.

152. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Г. и др. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: «Дороги, которые мы выбираем» // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.-1997.- № 5.- Прилож.- 4.- С. 46.

153. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни /Ред. В.С.Савельев/.- М.: Медиа медика,- 2003.- С. 248-258.

154. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв// Хир.-2003.- №3.- С. 43-49.

155. Пахалина А.Н., Оноприев В.И., Генрих С.Х. и др. Хирургическая патоморфология и радикальная дуоденопластика при осложненных низких дуоденальных язвах // Физиология и патология пищеварения.-Краснодар.- 1999.- С. 146-147.

156. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф. и др. Лечение больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Язвенная болезнь желудка.- Краснодар- Анапа.-1996.-С. 133-134'.

157. Петров В.П., Бауров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру.- М.: ПИК ВИНИТИ.- 1998.- 212 с.

158. Петров В.П., Осипов В.В. Современный взгляд на хирургическое лечение язвенной болезни // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 271-273.

159. Пикуза А.В., Абдульянов А.В., Зайнуллин И.В., Шишлянникова Е.Н. Хирургическая тактика у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. — С. 118-119.

160. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв // Хир.- 2006.- № 4.- С. 33-38.

161. Пономарев А.А., Захаров И.Н., Семин В.Н. и др. Хирургическое лечение пенетрирующих гигантских дуоденальных язв // Хир,-1994.-№6.- С. 43-45.

162. Попандопуло К.Н., Корочанская Н.В., Оноприева С.А. Клинико-экономическая эффективность комплексного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион.- Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2006.- С. 135-136.

163. Попандопуло К.И. Технологии хирургического гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа,- Ростов-на-Дону.- 2007. — С. 120-121.

164. Попов Ю.П., Берро Х.К., Деркачев П.В., Наумов Д.Г. Критерии выбора рациональной тактики лечения дуоденальных язв, // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинич. хирургии.-Т. 2.- СПб.- 2001.- С. 162-163.

165. Попова Т.С. Парентеральное питание: общие принципы и новые подходы // Consilium medicum.- 2007.- N 7.- С. 86-91.

166. Пьянов Ю.П., Большаков Л.Е., Топчиев М.А. и др. Некоторые варианты укрытия культи двенадцатиперстной кишки при трудных язвах//УШ Всероссийский съезд хирургов.-Красно дар.-1995 .-С. 239.

167. Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Вознесенская JT:A., Расулов М.И. Новые аспекты патогенеза и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2005.- С. 45.

168. Рудик А.А., Костиев Я:Д., Орлов И.И. Опыт применения высоких доз кваматела для- профилактики гастродуоденальных кровотечений // Матер. V Росс; научн. форума; "Хирургия 2004",-М.-2004.-С. 166-167.

169. Рудиченко АЛ I. Комплексная оценка основных патогенетических факторов язвенной болезни // Изв. вузов. Сев.-Кавк. регион. Естеств. науки. Спецвыпуск.- 2005.- С. 45-46.

170. Рыбачков В В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хир.- 2005.- № 3.- С. 27-29.

171. Сараев В.В., Власов А.П., Степанов Ю:Ш Способ обработки культи двенадцатиперстной кишки // Изобретения: Полезные модели.- 2005.- № Г.- Патент РФ № 2243730.

172. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв // Вестн. кремлевской мед.-2001.-№ 1.-С. 12-16.

173. Секачева М.И. Антисекреторные препараты в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины // Consilium medicum.- 2004.- № 6.- С. 386-389.

174. Сенютович Р.В., Алексеенко А.В., Паляница С.И. и др. Ваготомия в лечении пенетрирующих дуоденальных язв // Хир.-1989.-№ 10.- С. 14-19.

175. Сергеев И.В. Выбор метода операции при язвенной болезни // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 329-331.

176. Сергеев П.В., Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.И. Лигирование источников кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.- 2007. С. 121.

177. Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Вербицкий В.Г., Мусинов И.М. Пути улучшения результатов лечения больных с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки //

178. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.- Саратов.- 2003.- С. 147.

179. Синенченко Г.И., Долгоруков М.И., Михайлов А.П. и др. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка // Хир.- 2005.- № 11.- С. 37-41.

180. Соколович Г.Е., Ермаков В.А., Лекунов А.С. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при низких дуоденальных язвах // VIII Всероссийский съезд хирургов.- Краснодар.- 1995.- С. 342.

181. Спыну А.В., Бугесар П.В., Кабак А.И. и др. Особенности клиники и хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюзн. съезд гастроэнтерологов.- М.- Л. 1990.- Т. 1.- С. 579-580.

182. Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori». Проект программы. Второе Московское соглашение, 6 февраля 2004 г. // Экспер. и клин, гастроэнтерол.- 2004.- № 2,- С. 5-12.

183. Стандарты «Диагностика- и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori». Третье Московское соглашение, 4 февраля 2005 г. // Экспер. и клин, гастроэнтерол.- 2005.- № 3.- С. 1-4.

184. Станулис А.И., Гольдберг А.П., Митрофанов М.А., Голубнв С.В. Хирургическое лечение. гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хир.- 2001.- № 3.- С. 4-7.

185. Станулис А.И., Кузеев Р.У., Гольдберг А.П. и др. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении осложненной дуоденальной язвы // Матер. V Рос. научн. форума "Хирургия 2004".-М.- С. 183.

186. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. Хирургическая тактика и оперативное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.- М.: Информедиа Паблишерз.- 2005.- 140 с.

187. Ступин В.А., Бельков A.B., Смирнова Г.О. и др. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол.- 2002.- № 4.- С. 72-78.

188. Султаналиев Т.А., Андреев Г.Н., Жанталинова H.A. и др. Обоснование хирургической тактики при гигантских гастродуоденальных язвах // Росс. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол.- 2004,- № 5.- С. 43.

189. Таранов И.И., Чернов В.Н. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки // Бюллетень изобретений.- 1995.- № 4.-Патент РФ №2028102.

190. Таранов И.И. Хашиев Н.Л., Петренко В.А. Хирургическая тактика при сочетанных осложнениях пенетрирующих язв // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 347-349.

191. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Богатырев М.-Б.А. и др. Обработка культи двенадцатиперстной кишки с покрытием тканью круглой связки печени //В сб.: Актуальные вопросы медицины.- Ростов-на-Дону.- 2006.- С. 187.

192. Тарасенко C.B., Зайцев О.В. Хирургия язвенной болезни.-Рязань.- 2001,- 46 с.

193. Тарасенко C.B., Зайцев О.В., Песков О.Д., Копейкин A.A. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2005.- № 1.- С. 29-32.

194. Телиа A.B., Лобжанидзе Г.В. Постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом // Вестн. хир,-1990.-№6.- С. 133-138.

195. Ткаченко Е.И. Новое в учении о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Aqua vitae.- 2001.- № 1.- С. 6-8.

196. Токин А.Н., Чистяков A.A.; Митичкин А.Е. и др. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону.-2007.-С. 122-123.

197. Харченко В.П., Синев Ю:В., Бакулев Н.В., Наседкин. Р.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений // Эндоскоп, хир.- 2003.- № 4.- С. 32-35.

198. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф. и др. Неотложная» эндоваскулярная хирургия« гастродуоденальных кровотечений;-Петрозаводск: Интел Тек.- 2002.- 88 с.

199. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Вып. 1.- Пермь: Перм. гос. мед. академия.-2000.- 256 с.

200. Цуканов Ю.Т., Цуканов АЛО. Резекция желудка из минидоступа при осложненных язвах задней'стенки; двенадцатиперстной , кишки // Хир.- 2002.- № 3:- С. 33-35.

201. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии.- М.: РМАПО.- 2004.- 136 с.

202. Чернов В.Н. Митюрин М.С. Применение кваматела в хирургической клинике//Язвенная болезнь желудка.-Краснодар

203. Анапа.- 1996.- С. 160-161.

204. Чернов В.Н. Комплексный подход к исследованию и лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Физиология и патология пищеварения.- Краснодар.- 1997.- С. 168-169.

205. Чернов В.Н. Современный подход к выбору метода лечения больных язвенной болезнью // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 383-385.

206. Чернов В.Н., Скорляков В .В., Маслов А.И. Принципы выбора лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстнойкишки // Здравоохранение Башкартостана.- 2004.- № 3.- С. 112.

207. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Котаев А.Ю. и др. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами // Хир.-2007.- № 6.- С. 34-39.

208. Черноусов А.Ф., Ануфриев A.M., Корчак A.M. и др. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки // Хир.- 1987.- № 5.- С. 42-47.

209. Черноусов А.Ф., Богопольская П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина.- 1996.- 256 с.

210. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Семенов А.Ю. Результаты хирургического лечения декомпенсированных пилородуоденальных стенозов // Хирургия 2000.- М.- 2000.- С. 378-379.

211. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Селективная проксимальная ваготомия.- М.: ИздАТ.- 2001.- 158 с.

212. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Капралов C.B. Матвеева E.H. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения // Хир.- 2002.-№11.- С. 32-34.

213. Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Матвеева E.H. и др. Активная тактика при лечении кровоточащих язв // Хир.- 2004.- № 9.- С. 29-31.

214. Шапкин Ю.Г., Маслякова Г.Н., Капралов C.B. и др. Лазерная фотокоагуляция кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки //

215. Хир.- 2006.- № 5.- С. 23-25.

216. Шептулин A.A. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта // Болезни органов пищеварения.- 2000.- № 1.- С. 9-12.

217. Шептулин A.A. Профиль безопасности клинического применения париета // Воен. мед. журн.- 2001.- № 5.- С.35-38.

218. Шептулин A.A., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // Рус. мед. журнал.- 2003.- № 2.- С.59-61.

219. Ширинов З.Т. Курбанов Ф.С., Домрачеев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хир.- 2005.-№2.-С 34-37.

220. Шлевков Б.А., Абрамова Л.А., Тогозова Д.А. Опыт клинического применения кваматела при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Хир.- 2001.- № 7.- С. 45-48.

221. Щербаков А.И. Об условиях развития круглой язвы желудка // В кн.: Антология истории русской хирургии.- Т. 3М- 2006.- G. 61 -68.

222. Baibecorte L, Kadjibaere A., Eorefsorea C. Influence of famotidine (quamatel) end laserotherapy on gastric mucouse membrane end Helicobacter pylori//Congress of Gastroenter.- Vienna.r 1998;- P. 106.

223. Bardou M., Toubouti Y., Benhaberrou-Brun D; et al. Meta-analysis: protonpump inhibition in high-risk patients with: acute peptic ulcer ibleeding // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000.- V. 21.- № 6.- P. 677-686.

224. Branicki J., Fok P., Pritchetto C. et al. Emergency surgery for bleeding duodenal ulcer//The 33-rd World Congress of surgery.- Toronto.- 1989,- P. 73.

225. Busu J., Nogos D., Paitici P. et al. Probleme de tehnica si tactica chirurgicala in ulcerul postbulbar complicat // Chir.- 1987.- V. 36.- № 3.-P. 175-182.

226. Camara C.R. Endoscopic treatment of benigns pyloric-duodenal stenosis — studiens of cases // World Congres of gastroenterology. Los Angeles, California.- Hollywood.- 1994.- Abstract 2.- № 3070 P.

227. Catarlet A. Ulcer postbulbar complicated // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 104.

228. Chau C.H., Siu W.T., Law B.J. et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus probe coagulation versus epinephrine plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers // Gastrointest. Endosc.- 2003.-V. 57.- №4.-P. 455-461.

229. Chernov V.N., Taranov I.I., Khaschiev N.L. Prophilaxis of malabsorption syndrome during a period of early enteral nutrition of the patients after a stomach operation // Romanian j. of Gastroenterology.-1999.-V. 8.- June.-Suppl. l.-P. 54-55.

230. Church N., Palmer K. Ulcers and non variceal bleeding // Endoscopy.-2003.- V.35.-№ l.-P. 22-26.

231. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // GUT.- 1997.- V. 41.- № 1.1. P. 8-13.

232. Donahue P. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era // World. J. Surg. 2000,- V. 24.- № 3.- P. 264-249.

233. Dupas J.-I., Coralla J., Helbert T., Zaim M. Acid suppression therapy is not required after one- week anti-Helicobacter pylori triple therapy for duodenal ulcer heeling (in French) //Gastroenterol. Clin. Biol.- 2000.- V.24.- P. 638-643.

234. Ellis H. Pyloric stenosis complicating duodenal ulceration // World. J. Surg.- 1987.-V. ll.-№3.-P. 315-318.

235. Forrest J.A.H., Finlayson N.L.S., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet.- 1974.- № 17.- P. 394-397.

236. Freston J.W. Management of peptic ulcers: emerging issues // World. J. Surg.- 2000.- V. 24.- № 3.- P. 250-255.

237. Gastrini G., Correti S. L'evolusione nel trattamento dell'ulcera gastrica // Minerva chir.- 1989.-V. 44.- № 3.- P.- 301-309.

238. Gisbert J.P., Legido J., Castel I. et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer // J. Clin. Gastroenterol.- 1996.- V. 40.-№2.-P. 129-134.

239. Gluca Z., Waida Z., Dobosz M. et al. Surgical management of perforated peptic or duodenal ulcer // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.-P. 754.

240. Gustavsson S., Nyren O. Time trends in peptic ulcer surgery, 1956-1986.

241. A nation-wide survey in Sweden // Ann. Surg.- 1989.- V. 210.- № 6.-P. 704-709.

242. Hansen E.F., Jensen H.Q. Postbulbar duodenal ulcer. A rare cause of icterus // Ugeskrift for Laeger.- 1996.- V. 158.- № 27.- P. 3947-3948.

243. Hoffmann J., Jensen Y.T. et al. Prospective controlled vagotomy treal for duodenal ulcer//Ann. Surg.- 1989.- V. 209.- № 1.- P. 40-45.

244. Holme J.B., Nielsen D.T., Funch-Jensen P. et al. Transcatheter arterialembolization in patients with bleeding duodenal ulcer: an alternative to surgery // Acta Radiol.-2006.- V. 47.- № 3.- P. 244-247.

245. Houben M.H., van de Beck D., Van't Hotf R.W. et al. Ppi-triple therapy failure in Helicobacter pylori infection: retreatment with pi-triple therapy or quadruple therapy // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 413.

246. Hung L.C., Ching J.Y., Sung J.J. et al. Long-term outcome of Helicobacter pylori-negative idiopathic bleeding ulcers: a prospective cohort study // Gastroenterol.- 2005.- V. 128.- № 7.- P. 1845-1850.

247. Jamieson G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease // World. J. Surg.- 2000.- V. 24.- № 3.- P. 256-258.

248. Janik J., Chwirot P. Peptic ulcer disease before and after introduction of new drugs a comparison from surgeon's point of view // Med. Sci. Monit.-2000,- V. 6.- №> 2. P. 365-368.

249. Jarczyk G., Jedrzejczyk W. Evalution of early and late results of radical treatment for perforated ulcer // Polski Tygodnik Lekarski.- 1996.- V. 51 .-№ 14-18.-P. 205-209.

250. Jedrzejczyk W., Jarczyk G. Krwawiace wrzody zoladka i dwunastnicy // Pol. przegl. chir. 1989.- V. 61 № 2.- P. 82-86.

251. Jonston A.G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? //World. J. Surg.-2000.- V. 24.- № 2.- P. 259-263.

252. Kang J.Y., Elders A., Majeed A. et al. Recent trends in hospital admissionsand mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002 // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2006.- V. 24.- № 1.- P. 65-79.

253. Kaszynski M., Soltysiak A. Late result's after higly selective vagotomy and Helicobacter pylori infection in uncomplicated duodenal.ulcer patients // Abstract Book International ulcer Surgical Week ISW-99.- Vienna.- 1999.- P. 45.

254. Kelessis N.G, Vassilopous P.P., Lambrinakis P.H. et al. Treatment related acute gastric bleeding managed successfully with surgical devascu lariration // J. Surg. Oncol.- 2000.- V. 74.- № 2.- P. 138-140.

255. Khuroo M., Yattoo G., Javid G et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer//N. Eng. J. Vtd.-1997.-V. 336.- P. 1054-1058.

256. Kikkawa A., Iwakiri R., Ootani H. et al. Prevention of the rehaemorrhage of bleeding peptic ulcers: effects Helicobacter pylori eradication and acid suppression // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2005.- V. 21.- Suppl. 2.- P. 79-84.

257. Kokosa E.R., Kauffmann G.L. Helicobacter pylori and the gastroduodenal mucosa // Surg.- 2001.- V. 130.- P. 13-16.

258. Kotzev I., Stamboliiska M., Shalev I. et al. Helicobacter pylori eradication in patients with chronic duodenal ulcer and gastric outlet obstruction //World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 416.

259. Kubynshkin V., Kozlow J. Surgical treatment of ulcer duodenal obstruction // 38-th World Congress of Surgery.- Vienna.- 1999.- P. 244.

260. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study // Am. J. Gastroenterol.- 2005.- V. 101.- № 5.- P. 945-953.

261. Lau J.Y., Chung S.C. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2000.- V. 14.- № 3.-P. 505-518.

262. Lee C.K., Yee Y.K., Li K.F. et al. Effecacy of lansoprazole triple therapy in Helicobacter pylori eradication // World Congress of Gastroenterol.-Vienna.- 1998.-P. 418.

263. Leivonen M., Kivilaakso E. Peptic ulcer bleeding todey: risk factors andcharacteristics of the disease // Scand. J. Gastroenterol.- 1991.- V. 26.- № 10.-P. 1013-1019.

264. Lesur G., Bour B., Aegerter P. Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry // Gastroenterol. Clin. Biol.- 2005.- V. 29.- № 2. -P. 140-144.

265. Lingenfelser T., Ell C. Lower intestinal bleeding // Brit. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.-200 l.-V. 15.- № l.-P. 135-153.

266. Mamchich V. Surgical treatment of gigantic ulcerous lesions of stomach and duodenum end there associated localisation // World Congress of Gastroenterol.-Vienna.- 1998.-P. 72.

267. Mates I., Constantinoiu S. Postbulbar ulcer. An eclectic surgical approach // Chirurgia.- 1997.- V. 92.- № 1.- P. 47-57.

268. MatsukuraN., Onda M., Tokunada A. et al. Role of Helicobacter pylori infection in perforation of peptic ulcer: an age- and gender-matched case-control study // J. Clin. Gastroenterol.- 1997.- V. 25,- Suppl. l.-P. 235-239.

269. Mc Connell D.B., Baba J.C., Devenej C.W. Changes in surgical treatment of peptic ulcer disease with in a veterans hospital in the 1970s and 1980s // Arch. Surg.- 1989.-V. 124.-№ 10.-P. 1164-1167.

270. Melecas A., Eudzinas Z., Daubaras V. Perforatid peptic ulcer: common trends // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 96.

271. Messmann H. Lower gastrointestinal bleeding the role of endoscopy // Dig. Dis.- 2003.- V. 21.- № 1.- P. 19-24.

272. Meucci G., di Battista R., Abbiati C. et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori nnegative peptic ulcer. A Multicenter study // J. Clin. Gastroenterol.- 2000.- V. 31.- P. 42-47.

273. Misra S.P., Dwivedi M., Misra V. et al. Endoscopic band ligation as salvage therapy in patients wits bleeding ulcers not responding to injection therapy // Endoscopy.- 2005.- V. 37.- № 7.- P. 626-629.

274. Miwa H., Yamada T., Sato K. et al. Efficacy of reduced dosage of rabeprazole in PPIAC therapy for Helicobacter pylori infection. Comparison of 20 and 40 mg rabeprazole with 60 mg lansoprazole // Dig. Dis. Sei.- 2000.-V. 45.- P. 77-82.

275. Mondardin A., Barletti C., Rocca G et al. Non variaceal upper gastrointestinal bleeding and classification: diagnostic a treatment between endoscopists from the same area // Endoscop.- 1998.- V. 30.- № 6.- P. 508-512.

276. Natalini E., Gesarini C. La therapia chirurgica dell' ulcera duodenal oggi // Minerva Chir.- 1989.- V. 44.- № 3.- P. 283-288.

277. Ootani H., Iwakiri R., Shimoda R et al. Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drug use in bleeding peptic ulcers in Japan // Gastroenterol.- 2006.- V. 41.- № lp. 41-46.

278. Padda S., Morales T., Earnest D. Liver Penetration by a duodenal ulcer // Am. J. Gastroenterol.- 1997.- V. 92.- № 2.- P. 352-354.

279. Peyre S., Rizzi R., Bertello P. Two antisecretory drugs based one regimen for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 426.

280. Pilatto A., Francechi M., Bierti L. et al. Rapid improvement of symptomatology with pantoprazole, amoxyllin and metronidazole in Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer patients // World Congress of Gastroenterol.- Vienna.- 1998.- P. 426.

281. Piper D.W. The refractory ulcer // Wld. J. Surg.- 1987.- V. 11.- № 3.-P. 268-273.

282. Pricolo V.E., Vittimberga G.M., Yellin S.A. et al. Decompression aftergastric surgery gastrostomy versus nasogastric tube // Amer. Surg.- 1989.-V. 55.-№7.-P. 413-416.

283. Reyes C.D., Weber K.J., Cagner M., Divino C.M. Laparoscopic vs open gastrectomy: a retrospective review // Surg. Endosc.- 2001.- V. 15.- № 9.-P. 928-931.

284. Robertson G.S., Wemyss-Holden S.A., Maddern G.J. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. The role of laparoscopy in generalized peritonitis // Am. R. Coll. Surg. Engl.- 2000.- V.82.- P. 6-10.

285. Rohss K., Bondarov P., Lundin C. et al. Esomtprazole 40 vg administred as a 30-minute intravenouse infusion provides the same effective acid control as orale administration in healthy subjects //Gastroenterol.- 2003.- V. 122.- Suppl. 4.- P. 231.

286. Rollhauser C. NSAIDs and upper gastrointestinal bleeding // Endoscopy.-2003.- V. 35.- № 1.- P. 372-273.

287. Saccomani G.E., Percivale A., Stella M. et al. Laparoscopic Billroth II gastrectomy for completely stricturing duodenal ulcer: technical details // Scand. J. Surg.- 2003.- V. 92.- № 3.- 200-202.

288. Sain A. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers with a falciform ligament patch (letter, comment).- Annals of the Royal College of Surgeons of England.- 1997,- V. 79.- № 2.- P. 156-157.

289. Saltzman J.R., Strate L.L., Di Sena V. et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in GI bleeding (PRO-TECCT-UGI bleeding) // Am. J. Gastroenterol.- 2005.- V. 100.- № 7,- P. 1503-1508.

290. Samic A. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer: to suture, to glue or simple to staple // Abctr. Book Internat. Surgical Week JSW-99.-Vienna.- 1999.- P. 132.

291. Sarosi G.A., Jaiswal K.R., Nwariaku F.E. ey al. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think // Am.J. Surg.- 2005.-V. 190.-№5.-P. 775-779.

292. Serra-Pereiera G., Martin M., Gardeiro F et al. Dispepsia and perforation. A retrospective study of ulcerated lesions of digestive tract // World Congress of Gastroenterol.-Hollywood.- 1994.- № 1314P.

293. Skok P., Krizman I., Skok M. Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic hemorrhage — a prospective, controlled study // Hepatogastroenterol.- 2004.- V. 51.- № 55.- P. 165-170.

294. Smith B.R., Stable B.E. Emerging trends in peptic ulcer disease and damage control surgery in the Helicobacter pylori era // Am. J. Surg.- 2005,- V. 71.-№9.- P. 797-801.

295. Sneider H., Van rensburg C., Smitdt S et al. Esomeprazole 40 mg administred intravenous lyhas similar safety and efficacy profiles to the oral formulation in patients with erosive esophagitis // Digest.- 2004.- V. 70.1. P. 250-256.

296. Sotoudehmanesh R., Asgari A.A., Fakheri H.T. et al. Peptic ulcer bleeding: is Helicobacter pylori a risk factor in an endemic area ? // Indian Gastroenterol.- 2005.- V. 24.- № 2.- P. 59-61.

297. Thulasimani Ml, Ramaswamy S. High prevalence of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer perforation not caused by non-steroidal antiinflammatory drugs // Brit. J. Surg.- 1997.- V. 84.- № 7.- P. 1029-1030:

298. Tutchenko M., Slonetskyi D., Svitlychnyi S Use of delayed selective proximal vagotomy in the treatment of perforated duodenal ulcer in patients with diffuse peritonitis // Klinichna Khirurhiia.- 1997.- № 9-10.- P. 12-13.

299. Tytgat G,N.J. Treatment of peptic ulcer // Dig.- 1998.- V. 59.- P. 446-452.

300. Tytgat G.N.J. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease How to diagnose, How to treat, Gastroenterology in the Centennial Year and Beyond, AGA Spring Postgraduate Course Syllabus.- 1997.- P. 23-36.

301. Weiner R. Pathophysiologische Grundlangen der enteralen Ernahrung.-Bilanzierte enterale Ernahrung.Practische Aspecte.- Leipzig.- 1984.- S. 48-54.

302. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluation of omeprazole, lanzoprazole, pantoprazole and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases // J. Am. Pharm. Assoc. (Wash).- 2000.- V. 40.- № 1.- P. 52-62.

303. Windsor J., Hill A. The management of perforated duodenal ulcer // N. Z. medical J. 1995. - V. 108. - № 994.- P. 47-48.

304. Winkeltau G., Arit G., Treutner K. et al. Die chirurgische Therapie im Behandlungskonzept der Uleuskrankheit. Eine kritische Wertung // Leber. Magen. Darm.- 1988.- № 5.- S. 229-235.

305. Wyman A., Stuart R., Nieg E. et al. Laparoscopic truncal vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis // Am. J. Surg.- 1996.- V. 171.- № 6.-P. 600-603.

306. Zapata-Colindres J.C., Zepeda-Gomez S., Montano-Loza A. et al. The association of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic ulcer disease //Can. J. Gastroenterol.- 2006.- V. 20.- № 4.1. P. 277-2801

307. Zuccermann G.R. Prakash acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy and outcomes // Gastrointest. Endosc.- 1999.- V. 49 -. № 2.-P. 228-238.