Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка результатов применения препаратов, стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках, в комплексной терапии острого панкреатита

од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ •'■'■ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.37-002.08

ГАСС

МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

"СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ,СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В АЦИНАРНЫХ КЛЕТКАХ,В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА."

/14.00.27-хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:Лауреат Премии Совета Министров СССР,Член-корреспондент РАМН,доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Бирюков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского

на заседании Специализированного совета Д 074.05.02 при ММА им.И.М.Сеченова (119881,Москва,ул.Б.Пироговская,2/6)

Э. И. Гальперин

доктор медицинских наук, профессор А.Д.Тимошин

РАМН

Защита состоится

1995 года в ча'

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.Изучение эпидемиологии острого панкреатита свидетельствует о возрастании частоты этого заболевания (Алимжанова Р.Ю..Кушнир Б.А..1990;Войтенок И.Л. .Караев Н.В.,1988; Гарелик П.В.,1983; Миронов В. И., Серкина А.В., Забродина Л. В., Дуганова В.В. 1990;Мусалатов X. Т., 1988.,).

Налицо также большая социально-экономическая значимость проблемы, поскольку около 70 % больных-лица активного трудоспособного возраста .

Увеличение частоты заболеваемости острым панкреатитом среди пациентов пошлого и старческого возраста способствует сохранению высокого уровня летальности.Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интенсивной терапии,летальность в последние года колеблется в пределах от 1,5% до 86 % (Агзамов А.И..1988., Bucherer Е. .Damman Н.G..Kraas Е.,Reimann В.,1982.. Buggy В.P., Nostrant Т.Т.,1983., Clark D.А.,Cassey J.G.,1987.) Подавляющим большинством ученых предпочтение отдается консервативному методу лечения острого панкреатита с выполнением операций при наличии осложнений.В основе комплексного лечения острого панкреатита лежат следующие принципы :1) устранение боли и гипертензии во внепеченочных желчных протоках;2) подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы:а) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы; б) стабилизация биосинтетических процессов в аци-нарных клетках; 3) антибактериальная терапия; 4) дезинтоксика-ционная терапия; 5) коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции; 6) коррекция нарушений кислородного баланса; 7) восполнение энергетических затрат.

Реальность практического здравоохранения сегодня такова, что в распоряжении хирургов, оказывающих лечебную помощь больному острым панкреатитом имеется ограниченное количество препаратов, корригирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках.К их числу относятся панкреатическая рибонуклеаза,да-ларгин, 5-фторурацил, раствор протамина сульфата,контрикал.Проведение сравнительного анализа действия этих препаратов с целью определить клиническую эффективность, влияние на сроки нормализации лабораторно-биохимических показателей и сравнить результаты лечения больных представилось нам весьма актуальным и являлось целью работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.Провести сравнительную оценку эффективности действия препаратов,стабилизирующие биосинтетические процессы в ацинарных клетках и разработать рекомендации по их применению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить клиническую эффективность отдельных препаратов, корригирующих синтез белка в ацинарных клетках поджелудочной железы в комплексе лечения острого панкреатита.

2.Изучить влияние этих препаратов на сроки нормализации лабораторно-биохимических показателей больных с острым панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с острым панкреатитом при использовании указанных препаратов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые•произведена сравнительная оценка эффективности группы препаратов,стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках поджелудочной железы при остром панкреатите.

- 3 -

примененных в фазе энзимной токсемии.

Определены особенности влияния терапевтических доз отдельных препаратов на клиническое течение, сроки нормализации лабо-раторно-биохимических показателей больных с острым панкреатитом в зависимости от формы заболевания и степени тяжести процесса и установлены показания к их применению.

Произведена оценка эффективности действия раствора прота-мина сульфата как средства,подавляющего внешнюю секрецию поджелудочной железы.

Определены наиболее достоверные критерии оценки эффективности действия препаратов,стабилизирующих синтез белка в панк-реатоцитах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Анализ эффективности применения препаратов, подавляющих внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, свидетельствует о необходимости и обоснованности их применения в фазе энзимной токсемии.

Полученные результаты доказывают целесообразность применения раствора протамина сульфата в комплексе лечения острого панкреатита,как препарата, корригирующего биосинтетические процессы в ацинарных клетках.

Разработанные критерии оценки эффективности действия пре-аратов, стабилизирующих синтез белка в ацинарных клетках при остром панкреатите, могут быть использованы для оценки эффективности других препаратов аналогичного действия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Апробация работы произведена на заседании кафедры хирургических болезней N2 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.Результаты работы доложены на конференции сотрудников отделения портальной

- 4 -

гипертензии ЩХ РАШ и хирургов 20 ГКБ.

ПУБЛИКАЦИИ.По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них i в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА.Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения,5 глав,заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследований иллюстрированы 20 таблицами. Библиография содержит 301 источник литературы, из них 151 отечественный и 150 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов лечения 338 больных острым панкреатитом,находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях 20 городской клинической больницы (главный врач Тутанцев Л.Л.),на базе которой располагаются кафедра хирургических болезней N2 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой проф.Бирюков Ю.В.) и отделение портальной гипертензии и экстренной хирургии Центра хирургии РАМН (руководитель проф. Ерамишанцев А.К.). В работе рассматриваются истории болезней пациентов с 1970 года по 1993 год. Математическая обработка данных, программирование осуществлялись математиками и программистами Лобановой Н.П.,Жировым С.В..Орловым В.А.и Лакеевой-Гольдиной А.В.на базе Московского педагогического колледжа N 15 (директор Зенкина Т.В.)

При оценке тяжести течения заболевания руководствовались принятыми в клинике критериями J.H. С. Ranson.При выявлении у пациентов до 3 из указанных критериев течения заболевания признают легким, от 4 до 6 - средней тяжести, 7 и более - тяжелым.

С целью выбора наиболее достоверных критериев для оценки эффективности действия препаратов наш была применена обработка клинических симптомов и лабораторно-биохимических показателей всех пациентов с помощью ЭВМ на базе IBM РС/386.Выявленные критерии были разделены на две группы:клинические признаки и лабораторно-биохимические признаки. В группу клинических критериев были включены:1) сроки купирования болевого синдрома;2} сроки нормализации частоты сердечных сокращений; 3) сроки нормализации центрального венозного давления; 4) сроки ликвидации пареза кишечника;5) сроки устранения гастростаза. В группу лабораторно-биохимических критериев мы отнесли сроки нормализации: 1) уровня амилазы крови; 2) уровня лейкоцитов крови;3) па-лочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы крови; 4) билирубина крови; 5) креатинина крови; 6) сахара крови; 7) показателей ами-нотрансферазной активности сыворотки крови.

В лечении больных придерживались строгой консервативной тактики,выполняя операции только при возникновении осложнений. Комплекс лечебных мероприятий был однотипным у всех больных; различия состояли лишь в назначенном препарате, стабилизирующем биосинтетические процессы в ацинарных клетках.

Панкреатическая рибонуклеаза применялась у 69 больных. 5-фторурацил-у 62 больных.раствор протамина сульфата-у 43 пациентов, даларгин-у 37 больных, контрикал-у 67 больных.60 больным указанные препараты не вводились, эти пациенты составили контрольную группу.

Различия в сроках купирования болевого синдрома у пациентов с ОП легкого течения при использовании препаратов,подавляющих внешнюю секрецию 1Ш,по сравнению с контрольной группой оказались статистически недостоверны (р > 0,05).У пациентов с

СРОКИ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА, (в часах)

форма эаволевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 145 ) ОСТРЫЙ ШЛИАРНБЙ ПАНКРЕАТИТ ( п •= 193 )

п = 50 легкая п — 45 средняя п = 50 тяжелая п = 59 легкая п = 67 средняя п = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИЕОНУКЛВАЗА П = 10 2,4 ± 0,4 п = 10 4,8 ± 0,4 п = 8 10,7 ± 0,2 п « 12 2,5 ± 0,1 п = 14 4,7 ± 0,3 п = 15 10,6 ± 0,3

5-ФТОРУРАЦИЛ п = 8 2,4 ± 0,1 п = 8 4,7 ± 0,1 п = 9 10,9 ± 0,4 п = 12 2,4 ± 0,2 п - 12 4,8 + 0,1 п = 13 10,9 ± 0,2

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п = 8 2,6 + 0,3 п = 5 4,5 ± 0,2 п ■= 7 10,8 ± 0,1 п = 7 2,5 ± 0,3 п = 10 4,7 ± 0,4 п = 6 10,7 ± 0,4

ДАЛАРГИН п = 7 2,5 ± 0,4 п = 5 7,4 ± 0,4 п = 5 12,6 ± 0,1 п « 8 2,5 ± 0,1 п «= 6 6,7 ± 0,1 п = 6 12,1 ± 0,4

КОНТРИКАЛ П = 8 2,3 ± 0,3 п - 10 6,6 ± 0,2 п ■= 12 16,1 ± 0,2 п = 11 2,5 ± 0,3 п 13 8,2 ± 0,1 п - 13 17,2 ± 0,3

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п = 9 2,5 ± 0,2 п = 7 8,3 ± 0,2 п - 9 17,1 ± 0,2 п = 9 2,6 ± 0,2 П = 12 8,3 1 0,2 п = 14 17,8 ± 0,2

острым панкреатитом среднетяхселого и тяжелого течения длительность болевого синдрома при применении панкреатической рибо-нуклеазы, 5-фу и раствора протамина сульфата достоверно короче, чем при использовании контрикала и даларгина (р<0,05). Отсутствие в комплексе лечения препаратов, стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках, у больных с ОП среднетяжелого и тяжелого течения сопровождалось достоверно более длительным сроком купирования болевого синдрома (р < 0.05). (см.таблицу N 1 ).

При использовании сравниваемых препаратов, у больных с острым панкреатитом легкого и среднетяжелого течения достоверных различий в сроках нормализации ЧСС по сравнению с контрольной группой выявлено не было (р > 0,05).В случаях тяжелого течения острого панкреатита применение панкреатической рибонуклеа-зы,протамина сульфата и контрикала существенно сокращало сроки нормализации у больных частоты сердечных сокращений (р<0,05). Сроки нормализации ЧСС в случаях использования даларгина и 5-ФУ по сравнению с контрольной группой достоверно не отличались (р >0,05). (см.таблицу N 2).

Существенных различий в сроках нормализации ЦВД при использовании препаратов,корригирующих биосинтетические процессы в панкреатоцитах в группах больных с первичным и холепанкреа-титом выявлено не было (р >0,05).При ОП среднетяжелого течения ЦВД нормализовалось раньше при использовании панкреатической рибонуклеазы и контрикала (р < 0,05),достоверных различий в результатах применения этих препаратов не обнаружено (р > 0.05).Использование 5-фторурацила,протамина сульфата и даларгина в этой группе достоверно не влияло на сроки нормализации ЦВД (р > 0,05).При ОП тяжелого течения использование каждого

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, (в сутках}

форма эаволевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 145 ) ОСТРЬЙ ШЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ { п = 193 )

п = 50 легхая п = 45 средняя п « 50 тяжелая п « 59 легкая п = 67 средняя п = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА п = 10 1,4 ± 0,2 П » 10 2,4 ± 0,2 п = 8 4,2 4 0,3 п " 12 1,3 ± 0,2 п и 14 2,1 ± 0,2 п ■ 15 4,5 ± 0,2

5-ФТОРУРАЦИЛ п = 8 1,3 ± 0,3 п = 8 2,3 ± 0,1 п = 9 5,7 ± 0,3 п = 12 1,4 i 0,1 п = 12 2,3 ± 0,1 п - 13 5,8 ± 0,2

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п = 8 1,2 ± 0,2 п ■= 5 2,3 ± 0,1 п <= 7 4,2 ± 0,4 п 7 1,3 ± 0,4 п = 10 2,2 ± 0,4 п = 6 4,5 ± 0,4

ДАЛАРГИН п ■ 7 1,2 ± 0,3 п - 5 2,3 ± 0,2 п = 5 5,7 ± 0,4 п « 8 1,2 ± 0,4 п = б 2,3 ± 0,4 п =6 5,8 ± 0,3

КОНТРИКАЛ п = 8 1,3 ± 0,4 п = 10 2,5 ± 0,1 п - 12 4,3 ± 0,2 п = 11 1,2 ± 0,3 п - 13 2,4 + 0,3 п 13 4,6 + 0,1

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п = 9 1,3 ± 0,4 п * 7 2,4 ± 0,2 п - 9 5,8 ± 0,2 п •» 9 1,3 ± 0,1 п - 12 2,5 ± 0,3 п = 14 5,4 ± 0,1

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ (в сутках)

форма эаволевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( в ■ 145 ) ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ { п = 193)

п - 50 легкая п = 45 средняя П = 50 тяжелая П = 59 легкая п = 67 средняя п = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЭА п - 10 Н п = 10 1,7 ± 0,2 п = 8 3,1 ± 0,2 п = 12 Н п = 14 1,6 ± 0,4 п = 15 3,1 ± 0,1

5-ФТОРУРАЦИЛ п ~ 8 О п » 8 2,4 ± 0,2 п = 9 3,8 4 0,4 п » 12 О п = 12 2,6 ± 0,1 11 = 13 3,9 ± 0,2

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п = 8 Р п = 5 2,5 ± 0,1 п ■= 7 3,2 4 0,1 п - 7 Р п = 10 2,6 ± 0,2 п = 6 , 3,3 ± 0,1

ДАЛАРГИН П = 7 Д п = 5 2,4 ± 0,3 п = 5 3,9 ± 0,2 п = 8 Д п = 6 2,4 ± 0,4 п = 6 3,8 ± 0,3

КОНТРИКАЛ п - В Я 11 ш 10 1,6 ± 0,4 п в 12 3,2 ± 0,3 П 55 11 л п = 13 1,7 ± 0,1 п = 13 3,1 ± 0,3

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п = 9 Л -И- п = 7 2,4 ± 0,3 П = 9 4,6 ± 0,3 п =■ 9 л -и- п = 12 2,4 ± 0,2 п = 14 4,8 + 0,1

из препаратов исследуемой группы оказывало положительное влияние на сроки нормализации ЦВД по сравнению с контрольной группой больных (р < 0,05).Сравнительная оценка применения этих препаратов показала,что наиболее эффективными являлись панкреатическая рибонуклеаза,раствор протамина сульфата и контрикал (р < 0, 05). Достоверно менее эффективными оказались в этом случае даларгин и 5-ФУ (р > 0,05). (см. таблицу Н 3).

У больных с легким течением ОП гастростаз не наблюдался. Продолжительность гастростаза зависит от тяжести течения заболевания. Дольше всего гастростаз отмечался у больных, не получавших сравниваемые нами препараты(р < 0,05).При применении РНК-азы, 5-ФУ и раствора протамина сульфата сроки длительность гастростаза достоверно короче,чем у больных,получавших другие из сравниваемых нами препаратов (р < 0,05). (см.таблицу N 4).

Длительность пареза кишечника у больных,которым вводились препараты, подавляющие внешнюю секрецию поджелудочной железы достоверно не отличается от длительности пареза кишечника у больных из контрольной группы (р > 0,05).Сроки пареза кишечника у больных.получавших сравниваемые препараты, друг от друга достоверно не отличались (р > 0,05).

Продолжительность лейкоцитоза была практически одинаковой у больных с ОПП и ОВЛ (р > 0,05) и возрастала в зависимости от степени тяжести процесса.Сроки лейкоцитоза не зависели от использования препаратов, подавляющих внешнюю секрецию ПЖ.Ни один из примененных в нашей клинике препаратов, корригирующих биосинтетические процессы в панкреатоцитах, не позволил добиться сокращения длительности лейкоцитоза (р > 0,05).

Палочкоядерный сдвиг в крови наблюдается тем дольше, чем тяжелее течение заболевания (р < 0,05). Различия в длительности

СРОКИ УСТРАНЕНИЯ ГАСТРОСТАЭА (в сутках)

форма заволевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 145) ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( П = 193)

П = 50 легкая П а 45 средняя п = 50 тяжелая п = 59 легкая п » 67 средняя п = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА п = 10 Н п я 10 1,6 ± 0,2 п-в 6,2 ± 0,2 п - 12 Н п а 14 1,8 1 0,2 П ° 15 6,2 ± 0,2

5-ФТОРУРАЦИЛ П = 8 О П а 8 1,7 ± 0,3 п = 9 6,3 ± 0,3 п = 12 О п = 12 1,9 ± 0,3 п = 13 6,4 ± 0,3

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА и - 8 Р п » 5 1,5 ± 0,3 11 » 7 6,1 ± 0,4 П » 7 Р П = 10 1,8 ± 0,4 п = 6 6,3 ± 0,1

ДАЛАРГИН п » 7 Д а - 5 2,6 ± 0,3 п 5 7,1 ± 0,3 п = 8 Д п » 6 2,6 ± 0,3 п = 6 6,6 ± 0,2

КОНТРИКАЛ п = 8 Л п в Ю 2,4 ± 0,1 п = 12 6,9 ± 0,2 П и XI Л п = 11 2,5 ± 0,4 п = 13 6,8 ± 0,2

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п = 9 л -и- п « 7 3,1 ± 0,2 п = 9 7,8 ± 0,2 п = 9 л -И- п = 12 3,2 ± 0,3 гх = 14 7,7 + 0,2

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ УРОВНЯ БИЛИРУБИНА КРОВИ

(в сутках)

форма заволевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ { п - 145) ОСТРЫЙ БИЛИАРНЬЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 193 )

11 = 50 легкая п = 45 средняя п = 50 тяжелая п = 59 легкая п = 67 срзднял п - 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА п » 10 1,5 ± 0,2 п = 10 3,2 + 0,2 п е 8 5,9 ± 0,2 п = 12 1,4 ± 0,2 п =• 14 4,6 ± 0,3 п 15 6,3 ± 0,2

5-ФТОРУРАЦИЛ П = 8 1,4 ± 0,3 п <= 8 4,4 ± 0,3 п = 9 6,9 ± 0,1 п = 12 1,5 ± 0,3 п » 12 4,6 ± 0,2 п « 13 6,6 ± ОД

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п = 8 1,4 ± 0,2 п = 5 3,4 ± 0,1 п =7 5,8 ± 0,1 п « 7 1,5 ± 0,1 п = 10 4,5 ± 0,4 п = 6 6,4 ± 0,4

ДАЯАРГИН п = 7 1,4 ± 0,3 п = 5 3,3 ± 0,2 п = 5 5,7 ± 0,4 п » 8 1,6 ± 0,2 п = 6 4,6 ± 0,4 п «=6 6,5 ± 0,1

КОНТРИКАЛ п ■= 8 1,4 ± 0,1 п = 10 4,1 1 0,2 п = 12 6,8 ± 0,3 п = 11 1,4 ± 0,3 п = 13 4,8 ± 0,2 п » 13 6,6 ± 0,4

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п = 9 1,4 ± 0,3 и - 7 4,8 ± 0,2 п = 9 7,5 ± 0,3 п = 9 1,5 + 0,3 п = 12 4,6 ± 0,3 п = 14 8,7 ± 0,2

палочкоядерного сдвига у больных,которым вводились сравниваемые препараты и у тех,кому эти препараты не назначались,статистически недостоверны (р > 0,05).Достоверной разницы в сроках устранения палочкоядерно сдвига среди больных, получавших препараты,стабилизирующие биосинтетические процессы в панкреа-тоцитах, не выявлено (р > 0,05).

Продолжительность транзиторной гипергликемии у больных ОПП и ОВП по нашим данным не отличается (р > 0,05).Введение препаратов, корригирующих биосинтез в панкреатоцктах, не сокращает сроков транзиторной гипергликемии (р > 0,05). В воздействии сравниваемых препаратов на длительность гипергликемии у больных ОП нами не выявлен такой из них, который способствовал бы более быстрому течению гликемии.

При остром панкреатите легкого течения, вне зависимости от его формы,изучаемые препараты не влияли на продолжительность желтухи (р > 0,05).При ОПП среднетяжелого и тяжелого течения продолжительность периода гипербилирубинемии была меньшей в случаях, когда использовались препараты,снижающие внешнесекре-торную функцию поджелудочной железы.При этом достоверно эффективнее было применение рибонуклеазы,протамина сульфата и да-ларгина (р < 0,05).При остром холепанкреатите среднетяжелого течения, протекающего, как правило,на фоне холедохолитиаза,иссле дуемые препараты не влияли на уровень и продолжительность желтухи (р > 0,05).При тяжелых формах ОВП установлено положительное влияние каждого из исследуемых препаратов, однако достоверных различий в сроках нормализации уровня билирубина при использовании отдельных препаратов выявлено не было (р >0,05). {см. таблицу N 5).

Продолжительность периода гиперамилаземии при остром панк-

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ УРОВНЯ АМИЛАЗЫ КРОВИ.

(в сутках)

форма заболевания степень тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( ,п = 145 ) ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ (п = 193 )

п = 50 легкая п = 45 средняя п = 50 тяжелая П = 59 легкая п = 67 средняя п = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА п = 10 1,4 4 0,2 п = 10 3,2 ± 0,3 п = 8 6,5 1 0,2 п « 12 1,3 4 0,2 п = 14 3,5 ± 0,2 п » 15 6,8 + 0,2

5-ФТОРУРАЦИЛ п. - 8 1,3 ± 0,1 п = 8 3,6 ± 0,2 п = 9 6,6 ± 0,4 11 = 12 1,4 ± 0,2 п - 12 3,4 ± 0,2 п, - 13 6,7 ± 0,3

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п 8 1,4 ± 0,1 п = 5 3,3 ± 0,3 п ■= 7 6,6 ± 0,1 п 7 1,2 ± 0,3 п « 10 3,6 ± 0,3 п = 6 6,7 ± 0,4

ДАЛАРГИН п = 7 1,4 4 0,2 п - 5 3,5 4 0,2 п *=> 5 7,5 ± 0,2 п ■ 8 1,3 4 0,3 п = 6 3,4 ± 0,1 п = 6 7,9 4 0,2

КОНТРИКАЛ п ■= 8 1,4 4 0,4 п «■ 10 3,5 4 0,1 п = 12 7,4 4 0,3 П = 11 1,4 4 0,1 п = 13 3,5 4 0,3 Л - 13 8,1 4 0,3

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ п - 9 1,5 4 0,1 п = 7 5,4 ± 0,2 п = 9 8,9 ± 0,2 п = 9 1,3 ± 0,2 п = 12 5,7 4 0,4 п - 14 9,1 ± 0,3

реатите не зависела от формы заболевания,но отчетливо коррелировала со степенью тяжести процесса (р < 0,05). Введение препаратов при панкреатите легкого течения не влияло на сроки нормализации уровня амилазы крови (р > 0,05).При среднетяжелом панкреатите использование препаратов, подавляющих внешнюю секрецию поджелудочной железы,во всех случаях позволяло добиться более ранней нормализации уровня амилазы по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), достоверных различий в эффективности изучаемых препаратов выявлено не было (р > 0,05).При остром панкреатите тяжелого течения исследуемые препараты позволяли существенно сократить продолжительность периода гипера-милаземии. При этом наиболее эффективными оказались панкреатическая рибонуклеаза, 5-ФУ и раствор протамина сульфата (р < 0,05). Использование даларгина и контрикала также снижало уровень гиперамилаземии, однако сроки нормализации уровня амилазы крови были достоверно большими (р < 0,05). (см. таблицу N 6).

Различия в сроках гиперкреатининемии при ОПП и ОВП статис-тистически недостоверны (р > 0,05). Статистически достоверной разницы в сроках гиперкреатининемии среди больных,которым были назначены препараты из сравниваемых нами группы, и пациентов из контрольной группы,не выявлено (р > 0,05).

При легком течении ОП положительного влияния препаратов, стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках, на уровень аминотрансферразной активности сыворотки крови выявлено не было (р > 0,05).Из пяти исследуемых препаратов при панкреатите тяжелого и среднетяжелого течения в плане сокращения ороков нормализации ферментемии эффективными оказались даларгнн и контрикал (р > 0,05). Указанная тенденция более отчетливо прослеживалась применительно к аланиновой аминотрас-

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АМИНОТРАНСФЕРРАЗНОЙ АКТИВНОСТИ СЫВОРОТКИ КРОВИ (в сутках)

форма эаволевания стелешь тяжести ОСТРЫЙ АВТОНОМНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 145 ) ОСТРЫЙ БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ( п = 193)

п = 50 легкая п = 45 средняя п = 50 тяжелая п = 59 легкая п = 67 средняя П = 67 тяжелая

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА п = 10 2,1 ± 0,3 п » 10 5,1 ± 0,4 п = 8 7,1 ± 0,3 п = 12 2,2 ± 0,3 п = 14 4,7 ± 0,4 п = 15 7,8 ± 0,3

5-ФТОРУРАЦИЛ п » 8 2,3 ± 0,2 п = 8 5,3 ± 0,3 п =9 7,3 + 0,3 п = 12 2,4 ± 0,2 п - 12 4,9 ± 0,3 п = 13 . 7,7 ± 0,2

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА п = 8 2,1 ± 0,4 п = 5 5,2 ± 0,3 п = 7 7,1 ± 0,2 п = 7 2,3 ± 0,3 п = 10 4,7 + 0,2 п = 6 7,8 + 0,4

ДАЛАРГИН п - 7 2,2 ± 0,3 п = 5 3,2 ±0,3 и = 5 6,2 + 0,3 п = 8 2,4 ± 0,2 п = 6 3,8 ± 0,2 п = 6 6,9 ± 0,2

КОНТРИКАЛ п = 8 2,4 ± 0,2 п = 10 3,6 ± 0,3 п - 12 6,6 ± 0,4 п = 11 2,3 ± 0,2 п = 13 3,8 ± 0,4 п = 13 6,8 ± 0,4

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ П = 9 2,3 ± 0,2 п - 7 5,7 ± 0,2 п = 9 8у7 ±0,4 п = 9 2,2 ± 0,2 п = 12 5,8 ± 0,2 п - 14 8,8 ± 0,4

ферразе.(см.таблицу N 7).

Изучение результатов лечения острого панкреатита с использованием препаратов,стабилизирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках, позволило установить факт снижения частоты осложненного течения заболевания. В первую очередь это касалось уменьшения частоты легочных осложнений,кровотечений из острых эрозий и язв желудка, частоты течения острого панкреатита "через инфильтрат",частоты перехода заболевания в фазу гнойно-некротических осложнений. ( см.таблицы 8 и 9).

Показатель летальности у больных с острым панкреатитом определялся прежде всего тяжестью течения заболевания и не зависел от этиологической формы.Среди пациентов,получавших препараты исследуемой группы уровень летальности оказался достоверно ниже по сравнению с контрольной группой больных.Анализ летальности позволил установить, что это обстоятельство было связано как с непосредственным лечебным эффектом применения препаратов в фазе энзимной токсемии,так и с абортивным течением заболевания, при котором в значительной части случаев заболевание миновало фазу гнойно-некротических осложнений, (см. таблицу 10).

Таким.образом,в результате проведенных исследований было установлено снижение частоты осложненного течения острого панкреатита и уровня летальности в случаях,когда в фазе энзимной токсемии при панкреатите среднетяжелого и тяжелого течения применялись препараты, корригирующие биосинтетические процессы в панкреатоцитах,причем наиболее эффективными в этом плане оказались панкреатическая рибонуклеза и раствор протамина сульфата.

ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

ДИСКОВИДНЫЙ АТЕЛЕКТАЗ 122

ГИДРОТОРАКС 89

ПНЕВМОНИЯ 44

ИНФИЛЬТРАТ 74

СИНДРОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА 8

ОСТРЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА 248

ПЕРФОРАЦИЙ ЯЗВ ЖЕЛУДКА 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВ ЖЕЛУДКА 3

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 43

ТАБЛИЦА 9.

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ У ЕОЛЬНЬК ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНШсАЗА 5-ФТОРУРАЦИЛ РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬША ДАЛАРГИН КОНТРИКАЛ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА БОЛЬНЫХ

легкая средчяя тяхелая легкая средняя тяхелая легкая средняя тяхелая легкая средняя тяхелая легкая средняя тяхелая легкая средняя тяхелая

ДИСКОВИДКЫЕ АТЕЛЕКТАЗЫ 5 8 3 10 3 6 4 10 5 10 12 48

ЭКСУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ 4 8 3 7 4 5 5 5 6 18 12 22

ИНФИЛЬТРАТ 5 1 г 6 3 5 4 4 5 3 11 14

СИНДРОМ МАЛАОРИ-ВЕЙССА 3 5

ОСТРЫЕ ЭРОЗИИ и язвы 9 15 21 16 25 17 12 7 8 7 8 17 9 П 15 12 15 23

ПЕРФОРАЦИИ ЯЗВ ИЛУДКА 3 1 4

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 1 г 1 £ 1 4 6 5 17

ПНЕВМОНИЯ г « г 3 1 1 3 2 3 4 3 3 5 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВ ХЕЛУДКА 1 г

ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛ! эНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ ВТОРИЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

СРЕДНЯЯ ТЯЖЕЛАЯ СРЕДНЯЯ ТЯЖЕЛАЯ

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ РИБОНУКЛЕАЗА 1 3 4

5-ФТОРУРАЦИЛ 4 1 6

РАСТВОР ПРОТАМИНА СУЛЬФАТА 1 1

ДАЛАРГИН 3 5

КОНТРИКАЛ 1 5 1 6

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 9 10

ВЫВОДЫ.

1.Клиническое течение и результаты лечения острого панкреатита препаратами, подавляющими внешнюю секрецию поджелудочной железы.не зависят от формы острого панкреатита и определяются в первую очередь степенью тяжести заболевания.

2. При остром панкреатите легкого течения использование препаратов, подавляющих экскреторную функцию поджелудочной железы, не влияет на клинические проявления заболевания,динамику лабораторно-биохимических показателей и результаты лечения больных.

3.При остром панкреатите средне-тяжелого и тяжелого течения течения препараты,угнетающие внешнюю секрецию поджелудочной железы, позволяют существенно быстрее купировать болевой синдром,способствуют выведению пациентов из энзимного шока, блокируя патологический выброс ферментов в кровеносное русло и улучшая показатели гемодинамики,достоверно скорее по сравнению с контрольной группой больных.

4.Использование препаратов,снижающих внешнюю секрецию поджелудочной железы при остром панкреатите не оказывает влияния на сроки ликвидации пареза кишечника, выраженность воспалительных изменений в клиническом анализе крови.функциональном состоянии почек и инкреторную функцию поджелудочной железы.

5. Применение препаратов исследуемой группы в фазе энзимной токсемии острого панкреатита позволяет существенно снизить число осложнений и уровень летальности, особенно при тяжелых формах заболевания;при этом наиболее эффективными препаратами оказываются панкреатическая рибонуклеаза и раствор протамина

сульфата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В комплекс лечения больных с острым панкреатитом средае-тяжелого и тяжелого течения должны быть включены препараты, стабилизирующие биосинтетические процессы в ацинарных клетках.

2. В качестве препарата, стабилизирующего биосинтетические процессы в ацинарных клетках, целесообразно использование раствора протамина сульфата по предложенной нами методике.

3.Для оценки эффективности действия препаратов, корригирующих биосинтетические процессы в ацинарных клетках поджелудочной железы, следует применять выявленные наш критерии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение раствора протамина сульфата в комплексном лечении острого панкреатита//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии// Сборник работ/Воет.-Сиб.фил Сиб. отделения РАМН.НИИ хирургии.Иркутск.-1991.- С.310-311. (соавт.Кадощук Ю.Т.,Манукян Г.В.)

2. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита//Хирургия.-1994.-С. 38 - 41.(соавт.А.Б. Молитвословов. .Кадощук Ю.Т.)

3. Лечение острого панкреатита//Акгуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии:Тез.итог.работ/Воет.-