Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительная оценка различных видов нейрометаболической терапии в острой стадии ишемического инсульта

На правах рукописи

ЯНИШЕВСКИЙ Станислав Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ НЕЙРОМЕТАБОЛИ ЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13- Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук И.Л. ВОЗНЮК

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АЛО. МАКАРОВ доктор медицинских наук профессор Б.С. ВИЛЕНСКИЙ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится " «¿Д " апреля 2002 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан " ot/t " марта 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

U.K. ШАМРЕЙ

pmiob, !- S-. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Инсульт имеет уникальные эпидемиологические особенности: большая частота, высокая смертность, значительное число больных, ставшими инвалидами и потерявшими трудоспособность. (Верещагин Н.Б. с соавт., 1999, Jaime J. Caro et al, 2000, Kaste M. et al., 2000). В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями (Скоромец A.A. с соавт., 1998, Хилько В.А. с соавт., 1998, Сорокоумов В.А., 1999). К полноценному труду возвращается около одной пятой пациентов, переживших инсульт, причем около трети заболевающих инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Виленский Б.С., 1999; Одинак М.М., с соавт., 1997, Макаров АЛО., 1998, Яхно H.H., Валенкова В.А., 1999).

Большое количество экспериментальных работ и патоморфологических наблюдений указывают на неоднородный характер повреждений мозгового вещества при ишемии. Зону инфаркта окружает значительная перифокальная область - «penumbra», имеющая массив нейронов с отсроченной гибелью (Одинак М.М. с соавт., 1997, Виленский Б.С., 1999, Heiss, 1992, Siesjo, 1992, Warlow С.Р et al.. 1993, Ginsberg et al, 1994). Это области «критической» или «нищей» перфузии, где нейрональная активность снижена вследствие неадекватного метаболического обеспечения ткани мозга. Большая часть нежизнеспособной зоны формируется через З-б часов после нарушения кровообращения, а окончательное формирование некротического очага завершается через 48-56 часов. В обеспечении адекватного медикаментозного влияния играет правильная оценка функционального состояния сосудов головного мозга. Развития некроза в зоне ишемической полутени можно избежать, восстановив реперфузию и применив нейропротективные препараты. (Михайленко A.A. с соавт., 1994, Гусев Е.И. с соавт., 1997; Гайдар Б.В., 1998, Виленский Б.С., 1999).

Современная фармацевтическая промышленность располагает рядом нейропротективных соединений: антагонисты глутамата селфотел и

декстрорфан, элипродил, сернокислая магнезия, противосудорожный препарат ламиктал, любелузол, антиоксидант тирилазид и ряд других. Однако, по результатам двойных-слепых плацебо-контролируемых ■ и мультицентровых контролируемых исследований на сегодняшний день ни один из указанных препаратов не может быть рекомендован к применению (Гайдар Б.В., 1998, Hacke W. et al., 2000). Однако указанные методы статистического анализа дают лишь обобщенные,

неиндивидуализированные, усредненные данные, которые, безусловно, очень важны для принятия решения в-целом, но не могут быть безоговорочно рекомендованы у постели конкретного больного (Верещагин Н.В. с соавт. 1999). Основной задачей лечения инсультов является максимальная физическая и социальная адаптация человека, перенесшего инсульт. Важным аспектом является профилактическая нейропротективная терапия, проводимая больным, готовящимся к крупным оперативным вмешательствам, имеющим высокий риск развития инсульта (нестабильная гемодинамика, мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз и т.д.) (Шевченко Ю.Л. с соавт., 1997, Макаров А.Ю., 1998, Баутин А.Е., 2001, Одинак М.М., Вознюк И.А., 2001, Fisher М, et al, 1994).

Цель настоящего исследования - Экспериментальное и клиническое изучение эффективности веществ с нейрометаболической активностью в интенсивной терапии при ишемических повреждениях вещества головного мозга.

Задачи исследования.

1. Оценить данные динамического изменения состояния больных в остром периоде ишемического инсульта после применения веществ метаболического и медиаторного действия.

2. Установить связь между использованием нейрометаболических препаратов в остром периоде инсульта и тяжестью течения и исходами перенесенного инсульта.

3. Сопоставить полученные клинико-морфологические данные для каждого класса фармакологических веществ.

4. Выявить преимущественную локализацию ишемического повреждения в экспериментальном материале на модели реперфузионной ишемии.

5. Изучить клиническое действие фармакологических веществ с нейрометаболической активностью в ходе эксперимента на животных.

6. Выявить на световом и электронно-микроскопическом уровне возможные различия в степени и характере повреждений клеточных структур при применении нейропротективных препаратов.

Научная новизна исследования. На основе комплексного клинического и нейровизуальиого обследования больных в работе впервые представлены результаты сравнительного клинико-морфологического изучения различных схем нейрометаболической терапии в острой стадии ишемического инсульта.

Апробирована экспериментальная модель кратковременной ишемии головного мозга крысы, позволяющая изучать механизмы терапевтического действия различных способов консервативного лечения.

Впервые с использованием комплексных методов изучения клеточного состава нервной ткани одновременно на светооптическом и электронномикроскогшческом уровне проведен сравнительный анализ структурных изменений в различных типах нервных клеток при разных фармакологических схемах лечения острой церебральной ишемии.

Впервые показаны различия в процессах клеточной адаптации, репарации и пролиферации в тканях головного мозга после применения различных классов лекарственных веществ.

На основании сравнительного анализа результатов применения альфа-вРС (глиатилина), церебролизина, пирацетама и винпоцетина (кавинтона) уточнен характер течения компенсаторно-восстановительных процессов в поврежденных тканях головного мозга в условиях эксперимента и обоснована целесообразность применения нейротрофических препаратов для лечения в остром периоде ишемического инсульта.

Доказана целесообразность использования средств с ноотропной активностью в период раннего восстановления.

Практическое значение исследования. Определены и описаны различия компенсаторно-восстановительных процессов в ткани мозга после ишемического повреждения при различных фармакологических схемах терапии. Предложен и обоснован дифференцированный подход к назначени препаратов с ноотропной и нейрометаболической активностью в разные периоды острой церебральной ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Полиморфизм ишемических клеточных повреждений связан с различиями в метаболическом обеспечении адаптивных и репаративных процессов мозговой ткани и в большей мере характерен для высоко дифференцированных церебральных образований.

2. Эффективность медикаментозного влияния на процессы сохранения массы вещества головного мозга при ишемии зависит от индивидуальных свойств «нейропротективных» препаратов. Фармакологические средства, обладающие трофогенными, нейромедиаторными и энергосберегающими свойствами, могут значительно уменьшать повреждающее действие острой ишемии.

3. Назначение препаратов с выраженными ноотропными свойствами требует дифференцированного подхода. Фармакологические средства, основное действие которых основано преимущественно на стимулирующем влиянии межнейрональных формаций, не могут быть использованы с целью сохранения мозговой ткани, однако их комплексное применение в подострую стадию инсульта позволяет значительно полнее восстановить утраченные функции.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998 г.), на Международном симпозиуме, проведенном «International Society For Neurochemestry and The European Society For Neurochemestry», 8-11 августа

1999 года в Берлине, на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 100-летию кафедры военной травматологи и ортопедии (Санкт-Петербург, 2000 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 140-летию кафедры душевных нервных болезней (Санкт-Петербург, 2000 г.), научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга «Глиатилин в острой и хронической патологии нервной системы» (2001 г.), на конкурсе молодых ученых, проводимом в рамках VIII Всероссийского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.), на научно-практической конференции неврологов и терапевтов СевероЗападного федерального округа России на тему: «Наступление на инсульт: профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Внедрение результатов работы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе и практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, 442 Окружного клинического военного госпиталя, 3-й, 17-й городских больниц г.Санкт-Петербурга, 122 МСЧ г.Санкт-Петербурга; используются в педагогической работе кафедры неврологии Военно-медицинской академии.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, подано два рационал изаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 64 рисунками и 52 диаграммами. Указатель литературы включает 92 отечественных и 205 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных. Обследовано 214 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии и в отделении для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга клиники нервных

г

б

болезней Военно-медицинской академии, в период с 1998 по 2001 год. Возраст больных составлял от 33 до 78 лет, средний возраст 57,7+1,1 (M±SD), мужчин было 58,9%, женщин 41,1%. Инсульт средней степени тяжести был диагностирован - в 35,6% случаев, тяжелый инсульт - в 64,4% случаев, больных с легким инсультом зарегистрировано не было.

Методы исследования. Протокол обследования включал:

1) сбор данных анамнеза: наличие гипертонической болезни, заболеваний сердца с повышенным риском кардиоэмболии (мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца, митральный стеноз, недавний инфаркт миокарда), сахарного диабета, эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак в прошлом;

2) ежедневный неврологический осмотр с оценкой состояния при помощи шкал Glasgow (Teasdale & Jermett, 1974), MAST, Barthell (1965), Оригинальной (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991);

3) верификацию диагноза, определение локализации и размеров очага ишемии уточняли по результатам компьютерной томографии головного мозга (выполнено для всех пациентов);

4) состояние церебральной гемодинамики оценивали по результатам ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниалыюй допплерографии (выполнено для всех пациентов в первые сутки от поступления в стационар, с последующим повторным обследованием);

5) рентгеновская диагностика органов грудной клетки проводилась с целью своевременного выявления гипостатической пневмонии (табл. 1).

В группу зачислялись пациенты при условии, что от момента развития инсульта проходило не более 12 часов.

Таблица 1

Количество проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

Лечебная / диагностическая процедура Количество больных / исследований

Ежедневный осмотр и оценка при помощи шкал 214

КТ головного мозга 214/296

УЗДГ сосудов головного мозга (1-е сутки) 214/537

Рентгенография грудной клетки 202/554

Лечебная гимнастика с оценкой переносимости нагрузки и уточнения восстановления двигательной активности 214

Контроль эффективности лечения осуществляли в четырех группах. Выбор препаратов был продиктован желанием рассмотреть лекарственные вещества, принадлежащие к разным подгруппам, объединенных общим названием «ноотропы» (Громова O.A., 2000, Афанасьев В.В., 2001). В 1-й группе больным в качестве нейропротективного препарата назначали альфа-GPC (глиатилин) - препарат с выраженными холиномиметическим и нейротрофическим свойствами, во 2-й - церебролизин (нейротрофический перепарат), в 3-й - пирацетам (классический представитель группы ноотропов-рацетамов), пациентам 4-й группы назначали препарат смешанного действия - винпоцетин (кавинтон).

Методы опенки тяжести неврологических нарушений. Для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологических нарушений были использованы шкалы: шкала комы Глазго, шкала MAST и Оригинальная шкала (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1991).

Шкала Глазго обеспечивала оценку уровня сознания. Двигательная активность оценивалась в здоровых конечностях. При комплексной оценке уровня сознания принимался во внимание тот факт, что наличие афазии уменьшало общую сумму баллов непропорционально степени бодрствования.

Тяжесть инсульта оценивалась при помощи шкалы MAST. Количество баллов по шкале в редакции Б.С.Виленского (1998) имеет амплитуду от О (смерть больного) до 120 (отсутствие неврологического дефицита). На основании исходного суммарного балла по шкале MAST все пациенты были подразделены на группы: 100 баллов и выше - легкий инсульт, 50-100 баллов - инсульт средней степени тяжести, меньше 50 баллов - тяжелый инсульт.

Изменение и исход функционального состояния оценивали по шкале Barthell (1965). Колебания от 0 до 50 баллов объективизировали тяжелую инвалидизацию, от 50 до 75 баллов - инвалидизацию средней степени тяжести, от 75 до 90 баллов — инвалидизацию легкой степени тяжести, больше 95 баллов - минимальное ограничение или сохранение неврологических функций.

Структуру неврологических нарушений и их динамику оценивали с помощью Оригинальной шкалы, предложенной Е.И.Гусевым и В.И.Скворцовой в 1991г.

Методы нейровизуализации.

Компьютерную томографию проводили на 2-4 сутки от начала инсульта на аппаратах "Somatom 2" и "Somatom 4" фирмы "Siemens". Анализ KT проводили по всем представленным срезам. Оценивали размеры и локализацию очаговых изменений, соответствующих инфарктам мозга.

На основании представлений о наличии соответствия зоны инфаркта определенному ишемическому бассейну (Жулев Н.М., Трофимова Т.Н., Осетров Б.А. с соавт., 1998, Тихомирова О.В., 2000) выделялось 5 подтипов ишемического инсульта:

1) тотальный инфаркт в каротидном бассейне или бассейне СМА;

2) обширный глубинный (стриатокапсулярный);

3) корково-подкорковый;

4) малый корковый инфаркт;

5) малый глубинный (лакунарный) инфаркт.

При анализе наших наблюдений обнаружено, что в 80 % случаев в процесс был вовлечен каротидный бассейн, в 13 % - вертебрально-базилярный, а в оставшихся 7% случаев определялись признаки одновременного поражения зоны кровоснабжения обеих этих систем. У 87 . человек (41,1%) очаг локализовался в правом полушарии мозга, у 114 (54,5%) - в левом и у 13 человек (5%) наблюдались очаги в , обеих гемисферах. Наиболее частой сосудистой зоной поражения был бассейн средней мозговой артерии - 67%. В нашем исследовании у больных при поступлении наблюдался инсульт либо средней степени тяжести, либо тяжелый. Уровень сознания колебался от комы 1 ст., до ясного.

Организация и методика проведения .эксперимента. Для решения поставленных в настоящей работе задач были организованы и проведены серии опытов на 18 беспородных половозрелых самцах крыс весом 250-350 г, содержащихся в стационарных клетках в виварии на обычном пищевом рационе при смешанном типе кормления

Процедура эксперимента заключалась во временном (40 минут) нарушении мозгового кровообращения в правой гемнсфере путем клипирования ствола безымянной артерии и прекращением кровотока в правом каротидном бассейне и по правой позвоночной артерии. Оперативное вмешательство проводили с применением эфирного наркоза. Артерии обнажались срединным доступом, рассекая кожу и подлежащие фасции от нижней челюсти до грудины, выделяя сосуды шеи до аорты тупым способом. Справа от срединной линии, над яремной вырезкой на устье безымянной артерии накладывали клипсу. Добивались прекращения тока крови по сосуду, но сохраняли его целостность. Затем клипсу устраняли и ушивали операционную рану. Время реперфузии составляло 48 часов. Препараты вводили шгтрабрюшинно после операции, а затем один раз в сутки. Дозировка: животные 1-й группы получали альфа-вРС (глиатилин) - 45 мг/кг, 2-й группы церебролизин - 65 мг/кг, 3-й группы пирацетам - 60 мг/кг, 4-й группы - винпоцетин (кавинтон) - 1 мг/кг. Контрольные животные (п=3)

з

получали плацебо - 0,9% раствор ЫаС1. 6-я группа животных никаким воздействиям не подвергалась. Эффективность лечебного воздействия оценивали как клинически, используя шкалу оценки внешних изменений в поведении крыс, так и морфологически.

У экспериментальных животных взятие материала производилось по методу Б.С.Дойникова в модификации Г.А.Акимова, В.С.Семеновой-Тян-Шанской (1953). Обезболивание животных перед вскрытием проводили с помощью паров эфира.

Для гистологического исследования брали пластинки вещества больших полушарий, ствола мозга и мозжечка.

Материал, взятый для изучения с помощью световой микроскопии, фиксировали в 96% спирте и 10% формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в целлоидин или парафин по общепринятой прописи. Срезы (толщиной 5-10 мкм) окрашивали по известным нейрогистологическим методикам. На светооптическом уровне исследования проводили на фотомикроскопе ОРТХЖ Обработку, фиксацию, съемку и описание материала проводили совместно с заведующей лабораторией д.м.н. Гайковой О.Н.

Подготовка экспериментального материала к гистологическому исследованию и процедура световой и электронной микроскопии выполнялись в соответствием с методиками, описанными для изучения аутопсийного и биопсийного материалов.

Статистическая обработка данных.

Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по критериям Уилкоксона, Манна-Уитни, Зигеля-Тыоки. Для множественных сравнений использовали непараметрический критерий Холлендера, а для непараметрического

и

дисперсионного анализа применяли метод Фридмана. Итоговая эффективность терапии, проводимой во всех группах больных оценивалась также путем определения коэффициента функционального улучшения, который учитывает суммарные показатели баллов по каждой шкале от момента острого сосудистого эпизод? до любого дня наблюдения. Он вычисляется в процентах по следующей формуле:

суммарный показатель к суммарный показатель КФУ = концу острого периода к началу лечения Х100

суммарный показатель к началу лечения

Результаты исследования и их обсуждение. В исследовании были

получены данные, свидетельствуют о том, что в острейшую фазу инсульта лучший клинический эффект имели лекарственные вещества, обладающие нейротрофическим и нейромедиаторным действием по сравнению с ноотропными средствами.

Результаты комплексного изучения динамики неврологических нарушений}' больных.

У больных 1-й группы (альфа-С?С) почти всегда отмечалось более раннее снижение степени комы. При использовании препарата в первые-третьи сутки от начала развития инсульта мы наблюдали «доза-зависимый» эффект, проявлявшийся колебаниями уровня сознания в течение дня. Активное восстановление сознания, наступало через 25-30 минут после начала инфузии и сохранялось 4-5 часов. «Пробуждение» сознания на фоне использования церебролизина и пирацетама наступало позднее (через 60-80 минут) и было менее ярким. С изменением уровня сознания тесно коррелировала динамика изменения дыхания (г=0,99), что отражало активизирующее действие препаратов на стволовые структуры, вторично вовлеченные в процесс диффузного гипоксического повреждения. При введении винпоцетина доза-зависимого эффекта активизации сознания не отмечалось.

В среднем, к концу пятых суток лечения альфа-GPC и 6-7 -церебролизином дневная динамика клинического улучшения на фоне инфузии препаратов была значимо большей и сохранялась обычно до 15-16 ч/сут, что использовалось нами для поддержания дневной активности (применяли инфузию в 9.00 - 9.30). В последующие дни, при повышении уровня сознания выше 10-11 баллов по шкале Glasgow, суточные колебания уровня активности сознания становились менее заметными, а клиническая эффективность лекарственного воздействия проявлялась полнотой восполнения функций нервной системы (двигательной, речевой, мнестической). У больных 1-й и 2-й групп отмечалось более раннее восстановление мышечного тонуса,' появление активных движений, быстрее регрессировали нарушения черепной иннервации. В этих же группах отмечался лучший контакт с больными, восстанавливалось продуктивное мышление они увереннее ориентировались в собственной личности, месте и времени. По усредненным данным стояние и ходьба у кровати восстанавливались на 4 день при применении альфа-GPC, на 5 день на фоне использования церебролизина, на 7 день при лечении винпоцетином и пирацетамом.

Доказательством различной эффективности использованных препаратов, на наш взгляд, служит анализ частоты возникновения у больных одного из наиболее распространенных осложнений острого периода заболевания - гипостатической пневмонии. Количество больных с этим осложнением распределилось следующим образом: 1 группа (альфа-GPC) -12 больных (16%), 2 группа (церебролизин) - 11 больных (25%), третья (пирацетам) - 18 больных (36%), четвертая (винпоцетин) - 16 больных (38%). Этот показатель тесно коррелировал с уровнем двигательной активности, определявшей степень гипостатической гиповентиляции, и демонстрирует более высокую терапевтическую активность препаратов нейротрофической группы.

При изучении общих тенденций в изменении состояния больных при различных видах нейрометаболической терапии с использованием оценочных шкал и статистической функции предсказания лучшие результаты были определены у пациентов 1-й группы. При этом для шкалы MAST в качестве ориентира использовалась точка 100 баллов (легкая степень тяжести), для шкалы Glasgow - уровень 15 баллов, для шкалы Bartell -граница инвалидизации легкой степени тяжести (табл. 3, 4). При этом, следует отметить, что только два препарата - альфа-GPC (глиатилин) и церебролизин имеют средний балл по шкале Barthell выше границы инвалидизации легкой степени тяжести (75 баллов).

Таблица 2

Сравнительная оценка ежедневного прироста в баллах при проведении

нейрометаболической терапии.

Препарат Ежедневный прирост (в баллах)

MAST BARTHELL Оригинальная

пирацетам 2,14 1,87 1,08

винпоцетин 2,16 2,36 1,14

альфа-GPC 3,21 3,21 1,80

церебролизин 2,90 2,75 1,33

Таблица 3 Предсказанная скорость достижения определенного признака.

Препарат Время (дни)

MAST BARTHELL GLASGOW

пнрацетам 20,8 20,8 13,7

винпоцетин 20,2 23,8 14,5

альфа-GPC 11,5 11,0 9,2

церебролизин 15,0 13,7 11,2

После использования кластерного анализа оказалось, что все результаты, полученные в результате исследования с использованием всех шкал разделяются на три группы (подвыборки): 1 - больные 1-й группы, 2 -больные 2-й группы, 3 - больные 3-й и 4-й групп, причем достоверно различаются данные между 1 и 3 подвыборками. Аналогичный результат получен при использовании критерия Холлендера для множественного сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Достоверность различий при комплексном анализе исследованных схем нейрометаболической терапии.

пирацетам винпоцетин церебролизин альфа-вРС

пирацетам ¡¡¡¡¡¡¡¡¡И р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05

винпоцетин р > 0,05 ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡В р > 0,05 р < 0,05

церебролизин р > 0,05 р > 0,05 ¡¡¡¡¡¡¡¡¡Я р > 0,05

альфа-ОРС р < 0,05 р < 0,05 р > 0,05 ¡¡¡¡¡¡¡¡Я

Примечание: при р < 0,05 - различия достоверны.

Результаты гистологических исследований.

У всех животных в послеоперационном периоде наблюдались левосторонний гемипарез - гемиплегия и атаксия, сопровождавшиеся гиподинамией и заторможенностью животных, отказом их от пищи и воды. Наиболее ранняя активизация после перенесенного нарушения мозгового кровообращения наблюдалась у животных 1-й группы альфа-ОРС (глиатилин), которые через 60-80 минут после оперативного вмешательства обращались к воде и питью и не имели признаков острого церебрального повреждения. Восстановление двигательных и поведенческих реакций у крыс 2-й группы (церебролизин) было достаточно полным, но по времени наступало несколько позже, чем у животных 1-й группы. Значительно отличалось состояние животных, получавших пирацетам (группа 3) и винпоцетин (группа 4). Обращало внимание очень медленное восстановление движений и стереотипов поведения. В последней группе (винпоцетин) полного регресса моторных нарушений, в течение 48 часов, не наступило ни

у одного животного. Послеоперационный период у животных этой группы был самым тяжелым и характеризовался долгим выходом из наркоза, выраженной заторможенностью, отказом от пиши и воды, появлением патологических типов дыхания. У животных из группы контроля (не получавших лечения) степень поражения клеток была максимальной. Большая степень изменений клеток по сравнению с корой головного мозга была отмечена в мозжечке.

Для животных контрольной, 2, 3 и 4 групп наиболее характерной картиной, отражавшей сосудистый характер повреждения, являлся артериолярный спазм и венозное полнокровие, отчетливо верифицируемые при световой микроскопии. У животных 4 группы (винпоцетин) обнаруживались признаки некроза эндотелия, деструкция стенки капилляров, сопровождавшаяся множественными паренхиматозными кровоизлияниями.

При использовании нейротрофических препаратов (1 и 2 группы) отмечалась большая сохранность перивентрикулярных и перикапилляных областей. Астроциты, дистрофически измененные у животных в 3 и 4 группах, имели меньше признаков повреждения. Лучшее состояние имели клетки Пуркинье - одни из главных маркеров ишемии. При морфометрии количество гиперхромных нейронов в гистологических препаратах у животных 2, 3 и 4 групп было большим, чем в 1, однако максимальное их количество наблюдалось у животных не получавших лечения.

Морфологические различия после применения различных препаратов были еще большими при электронной микроскопии, при которой внимание уделялось особенностям изменений как клетки в целом, так и ее составляющих.

У крыс контрольной группы большинство нейронов выглядели гиперхромными. Значительное их число находилось в стадии компенсаторного перенапряжения или гибели, что характеризовалось вакуолизацией цитоплазмы, разрушением митохондрий, резким расширением ЭПС и комплекса Гольджи, деструктивными изменениями в ядре. Цитолемма большинства нейронов имела участки разрушений. Реже

встречались нейроны переживавшие апоптоз, в их ядрах наблюдался гетерохроматин.

Наибольшую сохранность клеточных структур имели животные 1 группы (альфа-ОРС). В неокортексе этих животных отмечалось самое низкое количество гиперхромных нейронов, причем большинство из них находилось в стадии активного белкового синтеза, содержало большое количество полисом в цитоплазме, митохондрии в большинстве своем были сохранными и активными.

Необходимо отметить, что гиперхромные нейроны у разных групп животных были неодинаковы по своим морфофункциональным признакам. Так у животных, получавших терапию церебролизином или альфа-ОРС, большинство гиперхромных нейронов находилось в состоянии либо активного синтеза, либо в состоянии запаса белковых субстанций.. Репаративные процессы в гиперосмиофильных клетках, представленные наличием фаголизосом в цитоплазме, не имели черт значительного разрушения клеточных структур.

Напротив, у животных получавших пирацетам и винпоцетин среди гиперхромных нейронов преобладали клетки пребывавшие в состоянии глубокого торможения или избыточного морфофункционального перенапряжения. На что указывали часто встречавшиеся в цитоплазме этих нейронов ламеллярные тельца, митохондриального происхождения.

Цитоплазма нейронов, с признаками начинавшейся репарации, была обеднена органоидами. У животных 4-й группы чаще остальных встречались пикноморфные нейроны с неопределяемыми ядрами и резко измененной структурой цитоплазмы, имевшей резкую дегенерацию белково-образующего комплекса (ЭПС, комплекс Гольджи). Изменения хроматина, характерные для апоптоза, наблюдались чаще всего у животных 3-й и 4-й групп.

Признаки репарации в виде активной ремиелинизации нами были обнаружены только у животных 1-й группы, получавших терапию альфа-ОРС. У животных 2-й и 3-й групп часто выявлялась неполная ремиелинизация, что по данным зарубежных авторов расценивается, как

начальная фаза функционального истощения миелинобразующих олигодендроцитов. В группах животных, получавших терапию пирацетамом или винпоцетином, часто наблюдалось оголение осевых цилиндров и дистрофические изменения в области насечек Шмидта-Лантермана, что обусловливает нарушение проведения импульсов.

Значительным полиморфизмом характеризовались изменения олигодендроцитов. У животных 1-й и 2-й групп часто обнаруживались как миелин образующие, так и трофические олигодендроциты в очень активном состоянии. При этом находящиеся рядом клетки и миелиновые волокна не имели видимых изменений. На фоне применения альфа-СРС нередко обнаруживались полноценные молодые олигодендроциты, с признаками завершения процессов пролиферации из клеток предшественниц. Пролиферативные изменения наблюдались и в группах животных, получавших пирацетам и винпоцетин, однако у этих животных пролиферировавшие олигодендроциты оказывались измененным по типу апоптоза, а у животных 4-й группы часто обнаруживались двуядерные олигодендроциты.

По мнению зарубежных и отечественных исследователей одним из ключевых моментов в реализации нейромедиаторной поддержки пострадавшей ткани является обеспечение нормальной работы синаптического аппарата. Состояние синаптического аппарата у животных 1-й и 2-й групп характеризовалось нормальным и субнормальным строением синаптических терминален и синаптокомплексов, заполненных везикулами с нормальной электронной плотностью и правильно структурированной синаптической щелью. Иногда встречались синаптичсские терминали с незначительной агглютинацией везикул и размытой зоной синаптического контакта. У животных, получавших терапию пирацетамом и винпоцетином, большинство синапсов имели признаки дистрофии (дегенерации) по светлому типу. В терминалях отсутствовали нейромедиаторные везикулы, синаптическая щель часто была разрушенной.

У всех животных мы обнаруживали фокальные скопления митохондрий (плейокония) вблизи от синаптической щели. Если в этом случае

митохондрии имели нормальную ультраструктуру, то мы расценивали такое явление как одно из составляющих нормальной репарации. Плейоконию с вакуолизированными митохондриями мы расценивали как несостоявшуюся репарацию.

По совокупной клинико-экспериментальной оценке, проведенной в нашей работе, использование альфа-ОРС (глиатилина) в целях нейрометаболической терапии при ишемических поражениях центральной нервной системы является наиболее оправданным. Препарат обладает влиянием на биосинтетические процессы мембранных фосфолипидов, имеет нейромедиаторную активность, увеличивает толерантность нейронов к ишемическому повреждению. Использование альфа-СРС в острейшем периоде инсульта позволило сохранить структуру многочисленных мембранных комплексов нейронов (ядра, цитоплазмы, митохондрий), а также предотвратило развитие массовой апоптоидной гибели. Полученные данные дают возможность констатировать, что применение препарата создало условия, в которых ишемическое повреждение и гибель части нейронов были замедленны. Наличие признаков морфофункционального перенапряжения клеток головного мозга, патологии миелина и безмякотных волокон, неполноценно функционирующих синаптокомплексов, наличие всех стадий апоптоза нейронов и глии, появление двуядерных клеток, феномены неполного расхождения клеток в ходе деления у животных, получавших пирацетам и винпоцетин, указывают на нецелесообразность применения их в острейшей фазе церебральной ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Длительность, глубина расстройств сознания и величина очага повреждения мозга тесно связаны с тяжестью течения острого периода инсульта и определяют объем неврологических нарушений в период раннего восстановления. Мероприятия «пробуждающего» характера позволяют исключить риск тромбоэмболических осложнений, снижают частоту развития гипостатической пневмонии, позволяют полнее сохранить двигательный потенциал больных, профилактируя формирование

патологических артропатий, вегетативной недостаточности и утрату мышечной силы.

2. Более яркой клинической эффективностью характеризуются препараты, имеющие сочетание нейромедиаторных и нейротрофических свойств (альфа-ОРС и церебролизин). Их преимущество в остром периоде инсульта проявлялось ранней нормализацией уровня сознания больных, снижением числа осложнений, более полным восстановлением речи, двигательных и координаторных функций. Применение этих препаратов сопровождалось минимальными побочными явлениями.

3. Сравнительный анализ клинической эффективности использованных препаратов, выполненный на основании комплекса оценочных шкал подтверждает преобладание положительного влияния от суточного и курсового назначения препаратов с нейромедиаторными и нейротрофическими свойствами (альфа-СРС и церебролизин) над лекарственными веществами с прямым ноотропным действием (пирацетам) и препаратом смешанного действия (винпоцетин). Использование статистической функции предсказания, отражающей общую тенденцию в изменении состояния больных на фоне применяемой терапии, демонстрирует самую высокую клиническую активность для препарата альфа-ОРС.

4. По данным экспериментального исследования степень жизнеспособности клеток центральной нервной системы в зоне ишемической полутени определялась сохранностью клеточных ядер, мембранных образований, синаптических комплексов и органелл. Максимальные адантанионно-репаративные изменения наблюдались при меньшей выраженности признаков структурного повреждения.

5. Выраженность нейропротективной активности, примененных в эксперименте веществ, была различной. Наибольшая сохранность клеток мозга наблюдалась при использовании альфа-СРС (глиатилина), несколько меньшую эффективность отмечали на фоне применения церебролизина. Значительные повреждения мозговой ткани были выявлены при назначении пирацетама и винпоцетина, использование последнего часто сопровождалось появлением диапедеза, пристеночного тромбообразования и перивазального

отека, а в некоторых случаях некроза сосудистой стенки. Нейропротективная эффективность альфа-СРС, в большей степени, наблюдалась в коре больших полушарий и в мозжечке, что может объясняться топическими особенностями распределения холинергических структур в головном мозге.

6. Гиперхромность была одним из наиболее частых признаков ишемического повреждения нейронов, однако в отличие от пикноза в случаях применения медикаментозной защиты природа интенсивной окраски клеток была различной. При использовании препаратов с нейротрофической активностью большинство «темных» нейронов находились в состоянии активного белкового синтеза или накопления белковых веществ. Напротив, в группах, получавших в качестве терапии пирацетам или винпоцетин, среди гиперхромных нейронов преобладали клетки пребывавшие в состоянии глубокого торможения или морфо-функционального перенапряжения.

7. Ультраструктурные изменения в ишемизированой мозговой ткани имели ряд особенностей в зависимости от вида примененой терапии. В группах, получавших нейротрофические препараты, преобладали морфологические признаки активной репарации, синаптический аппарат имел большую сохранность. Кроме того, было отмечено появление полноценной ремиелинизации с большей сохранностью осевых цилиндров, активизацией пролиферации нейронов мозжечка. В группах, получавших винпоцетин или пирацетам, очень часто наблюдались признаки недостаточной обеспеченности пластических процессов (перераспределение хроматина по типу апоптоза, выраженная вакуолизация цитоплазмы, фрагментация ядра, патологические изменения в митохондриях, «опустошение» синапсов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени и динамики изменений состояния больных в остром периоде ишемического инсульта следует использовать комплексный сравнительный анализ результатов, полученных балльными (при помощи оценочных шкал), нейровизуализирующими, ультразвуковыми методами.

2. В остром периоде ишемического инсульта в качестве нейрометаболической следует использовать препараты с нейротрофическими

свойствами (альфа-GPC, церебролизин), обеспечивающие быстрое восстановление уровня сознания, движений в пострадавших конечностях и функций высшей нервной деятельности.

3. В восстановительном периоде ишемического инсульта, преодоление полинейромедиаторной гипофункции ЦНС должно происходить с вовлечением в терапевтическую схему более широкого круга средств с нейромедиаторной активностью.

4. Использованную в работе модель реперфузионного повреждения головного мозга целесообразно применять для изучения особенностей течения репаративно-адаптационных процессов в пострадавшей ткани на фоне применения препаратов различных групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности профилактики послеоперационного ишемического повреждения мозга // Материалы конференции "К 100-летию клиники имени профессора Г.И.Турнера при кафедре военной травматологии и ортопедии ВМедА". - СПб.: Морсар, 1999. - С. 546-548 (в соавт. с М.М.Одинаком, И.А.Вознюком, О.Г.Есиповой, Ю.И.Куштаном).

2. Neuroprotection for ischemia and reperfusion damage in the rat // J. of neurochemistry, 1999, Vol. 73, Supplement, S202C (в соавт. с ИА.Вознюком, О.Г.Есиповой).

3. Влияние вещества, характеризующегося стресс-протективным действием, на ультраструктуру ядра и цитоплазматических органелл клеток коры больших полушарий головного мозга и мозжечка крыс при острой ишемии // Цитология. -- 1999. - №3. - С.73 (в соавт. с Л.С.Онищенко, О.Г.Есиповой).

4. Применение препаратов с нейропротективным и реопозитивным эффектом при острой ишемии головного мозга // Матер. Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий». - Ступино, 1999. - С. 148-149 (в соавт. с М.М.Одинаком, И.А.Вознюком, О.Г.Есиповой).

5. Вопросы терапии ишемического инсульта // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии, СПб.,

2000. - С.35] (в соавт. с О.Г.Есиповой, Л.С.Онищенко).

6. Клиническая и морфологическая оценка эффективности препаратов с метаболической активностью при острой церебральной ишемии // Там же. - С.367 (в соавт. с М.М.Одинаком, И.А.Вознюком, Л.С.Онищенко).

7. Клинико-экспериментальное исследование препаратов метаболической защиты мозга в терапии острого периода ишемического инсульта Н Материалы научно-практической конференции в ГВКГ им. Бурденко. -Москва, 2001. - С.87 (в соавт. с М.М.Одинаком, Л.С.Онищенко).

8. Сравнительная оценка действия вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии // Материалы VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2001. - С.81 (в соавт. с Н.В.Куц, О.Г.Есиповой).

9. Сравнительная допплерографическая оценка эффективности вазоактивных препаратов при инсульте // Из кн. "Вессел Дуэ Ф". - СПб,

2001. - С.16-17.

Ю.Использование глиатилина в лечении больных острой цереброваскулярной патологией // Из кн. "Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы (нейрометаболическая терапия при патологии нервной системы)". - СП б, 200!. - С.9-18 (в соавт. с М.М.Одинаком, И.А.Вознюком).

Подписано в печать Объем i'/z п.л._

Типография ВМедА

Формат 60x84 Заказ № 341