Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка отдаленных результатов стентирования коронарных артерий проволочным стентом Crossflex и транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ИБС

РГБ ОД

27 0ЕВ 2002

На правах рукописи

СИДЕЛЬНИКОВ Александр Валентинович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРОВОЛОЧНЫМ СТЕНТОМ СГЮЗБРЬЕХ И ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ИБС

Специальность: 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.B. Иваницкий

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корочкин

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета К 20807201 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»_ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г. П. Арутюнов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца является главной причиной заболеваемости и смертности населения в индустриально развитых странах. Так, например, в США в 1994 г. было зарегистрировано 13,7 млн. человек с ишемической болезнью сердца, ежегодно в этой же стране выявляется около 800.000 новых больных, в 1994 г в США было более 487.000 смертей, обусловленных ИБС.

В настоящее время является общепризанным, что стентирование и ангиопластика коронарных артерий являются эффективными методами лечения ИБС, позволяющими в 93-99,5% случаев устранить стенозирующее поражение, лежащее в анатомической основе ИБС и достичь адекватного восстановления кровотока в коронарных артериях (Serruys Р. et al, 1994; Fischman D. et al, 1994; Versad F., 1997; Micetic S., 1997).

Вместе с этим до настоящего времени отсутствует единство мнений относительно оценки отдаленных результатов процедур стентирования и ангиопластики. Результаты исследований, которые показали снижение частоты рестеноза после стентирования по сравнению с ангиопластикой, были получены в группах больных с клинически стабильными формами ИБС, в артериях диаметром более 3 мм, при неосложненной морфологии стеноза и при использовании матричных стентов (Serruys Р. et al, 1994; Fischman D. et al, 1994).

В этой связи на сегодняшний день остаются недоказанными преимущества и эффективность применения проволочных стентов по сравнению с ангиопластикой при лечении атеросклеротических поражений, в том числе со сложной морфологией, необходимо проведение сравнительной оценки влияния интервенционных процедур на клиническое течение заболевания в отдаленном периоде, требуют дальнейшего изучения факторы риска развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде.

Цель исследования - сравнительная оценка отдаленных результатов стентирования коронарных артерий проволочным протезом Crossflex и транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС.

Задачи исследования: I) Изучить состояние коронарного русла в отдаленном периоде у пациентов после

стентирования и ангиопластики.

2) Выявить клинические, ангиографические, операционные факторы, влияющие на увеличение частоты развития рестеноза.

3) Оценить клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде в зависимости от результатов выполненной процедуры, полноты проведенной реваскуляризации и прогрессирования атеросклероза.

4) Провести сравнительную оценку состояния коронарных артерий и клинико-функционального состояния в отдаленном периоде у пациентов после стентирования коронарных артерий проволочным протезом С'го5:зПех и у пациентов, которым выполнялась транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика.

Научная новизна. На большой группе пациентов изучены отдаленные результаты стентирования коронарных артерий проволочным протезом Ос^Лех и транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, получено достоверное снижение уровня рестеноза в отдаленном периоде у пациентов, подвергшихся стентированию по сравнению с ангиопластикой, в том числе и в поражениях со сложной морфологией, изучены факторы, влияющие на неудовлетворительные результаты интервенционных процедур в отдаленном периоде. Показана зависимость клинического состояния пациентов в отдаленном периоде от полноты проведенной реваскуляризации и ангиографического результата процедуры.

Практическая значимость. С целью снижения частоты развития рестеноза в отдаленном периоде и потребности в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда можно рекомендовать широкое применение стентирования коронарных артерий проволочными протезами, в том числе для лечения поражений со сложной морфологией. Пациентам с множественным поражением коронарного русла рекомендуется проведение полной реваскуляризации миокарда, поскольку выявлено ее положительное влияние на клиническое состояние пациентов в отдаленном периоде.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и 6-го кардиологического отделения ГКБ № 15.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Апробация диссертации состоялась 30 мая 2001 г. на совместном заседании Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии совместно с городской клинической больницей № 15. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на Конференции молодых ученых РНЦХ РАМН «Реконструкция -основа современной хирургии», 1999 г.; пятой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2001 г.; общегородском научном симпозиуме Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов, 2001 г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 192 работы, принадлежащих отечественным и зарубежным авторам.

Материал и методы исследования Клинико-функциональная и ангиографическая характеристика пациентов. В представленной работе использованы данные обследования и лечения 227 больных с различными формами ИБС, которые за период с 1994 по 1999 год проходили лечение в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии и 6 кардиологическом отделении ГКБ № 15. В исследование вошли пациенты как с острыми, так и хроническими формами ИБС, независимо от числа пораженных коронарных артерий и состояния функции миокарда левого желудочка, с поражениями коронарных артерий А, В и С типов. Обязательным условием было контрольное обследование пациентов через 6-7 месяцев.

В зависимости от вида выполненного лечения больные были разделены на 2 группы: в первую вошли 134 пациента, которым имплантировали 159 стентов Crossflex, во вторую группу вошли 93 пациента, которым было выполнено 108 процедур ангиопластики.

В первой группе были пациенты в возрасте от 27 до 71 года, составив в среднем 54,5 ± 9,7 лет, во второй группе - от 39 до 69 лет, в среднем - 52,3 ± 8,1 лет. 112

пациентов (83,6%) в первой группе и 83 (89,2 %) во второй группе были мужчины.

Длительность клинических проявлений ИБС до процедуры у больных первой группы составила в среднем 25,9 1 3,7 месяцев (от 0 до 192 месяцев), второй группы 20,412,8 месяцев (от 0 до 174 месяцев).

27 (20,1%) пациентам первой группы и 21 (22,6%) пациентам во второй процедуру проводили на разных этапах развития острого инфаркта миокарда, стенокардия напряжения различных функциональных классов была выявлена у 54 (40,3%) и 39 (41,9%) больных, нестабильная стенокардия у 54 (40,3%) и 33 (35,5%), соответственно.

Наиболее часто встречающимися факторами риска развития ИБС у пациентов первой и второй групп были гипертоническая болезнь - 94 (70,1%) и 61 (65,6%), гиперхолестеринемия - 72 (53,7%) и 42 (45,1%), курение - 58 (43,3%) и 36 (38,1%), соответственно. Один фактор риска развития ИБС имели 32 (23,9%) и 27 (29%) больных в первой и второй группах, сочетание двух факторов риска - 47 (35,1%) и 29 (31,2%) пациентов, три фактора - 21 (15,7%) и 12 (12,9%), соответственно. 72 (53,7%) больных в первой группе и 44 (47,3%) во второй имели в анамнезе один и более инфарктов миокарда.

Медикаментозное лечение, которое проводилось пациентам первой и второй групп, включало следующие антиангинальные препараты: нитраты, которые принимали 111 (82,8%) и 75 пациентов (80,6%), p-блокаторы - 104 (77,6%) и 69 (74,2%), антагонисты Са - 49 (36,6%) и 38 (40,9%), соответственно, терапия дезагрегантами проводилась всем пациентам.

Как видно из приведенных данных, пациенты в первой и второй групп достоверно не различались по возрастному составу, полу, наличию факторов риска развития ИБС и сопутствующих заболеваний, числу перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе, диагнозу на момент выполнения процедуры, длительности течения ИБС и проводимой медикаментозной терапии.

Селективная коронароангиография на госпитальном этапе была выполнена всем 134 больным первой и 93 второй группы.

Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет сосуда более чем на 50%. Изолированное поражение одной коронарной артерии имели

61 пациент (45,5%) в первой группе и 47 (50,5%) во второй, сочетанное поражение 2-х артерий встречалось у 64 (47,8%) и 40 (43,0 %), поражение 3-х и более артерий встречались у 9 (6,7%) и 6 (6,5%) больных, соответственно. Среднее число пораженных артерий в первой группе составило 1,61 ±0,23 (М1 т), во второй - 1,48 ±0,18 артерий, (Р>0,05).

Показаниями для проведения эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур являлись признаки ишемии или острого инфаркта миокарда, выявленные по данным клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Процедура считалась успешной, если величина остаточного стеноза не превышала 50 %.

В результате проведения интервенционных процедур 134 пациентам первой группы было имплантировано 159 стентов Crossflex, при этом 1 стент Crossflex был имплантирован 110 больным, 2 стента 23 пациентам, 3 стента 1 пациенту, из них 12 пациентам были установлены 2 стента Crossflex в одну артерию, остальным - в разные артерии. 93 пациентам второй группы было выполнено 108 процедур ангиопластики, при этом 15 пациентам было выполнено 2 процедуры ангиопластики, 9 из них в одной коронарной артерии на двух уровнях.

21 (15,6%) пациенту первой группы и 17 (18,3%) второй процедура выполнялась по экстренным показаниям.

На госпитальном этапе неосложненное течение после процедуры было у 125 (93,3 %) пациентов в первой и у 75 (87,1 %) во второй группе, Р>0,05. Летальность у пациентов первой и второй групп практически не отличалась и составила 4 (3%) и 4 (4,3%), соответственно, острый тромбоз в месте проведения процедуры развился в 3 (2,2%) и 5 (5,4%) случаев, развитие инфаркта миокарда отмечено в 2 (1,5%) и 3 (3,2%), кровотечение из места пункции, требовавшее ушивания артерии, было у 1 (0,7%) и 2 (2,1%) пациентов, соответственно. Достоверных различий по числу осложнений у пациентов обеих групп не было.

У остальных пациентов на госпитальном этапе был сохранен первичный эффект интервенционных процедур, все пациенты выписаны в стабильном состоянии с рекомендациями дальнейшего медикаментозного лечения.

В результате проведенного интервенционного лечения 83 (61,9%) пациентов в основной группе и 62 (66,7%) в контрольной получили полную реваскуляризацию

коронарного русла (то есть в коронарных артериях отсутствовали гемодинамически значимые поражения).

Средний срок обследования после процедуры в первой группе составил 6,7 ± 0,14 мес., во второй - 6,6 1 0,19 мес. К этому времени полное обследование в стационаре, включающее в себя повторную КАГ, прошли 112 (86,1%) пациентов первой группы и 84 (94,4%) из второй. Остальные пациенты отказались от госпитализации в связи с отсутствием клиники стенокардии, у них информация о состоянии здоровья была получена в результате заполнения стандартной опросной карты.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Электрокардиографическое исследование выполняли с помощью электрокардиографа B10MEDICA 120. Исследование проводили в 12 стандартных отведениях, в некоторых случаях дополнительно регистрировались V7, V8, V9, правые грудные V3R, V4R и отведения по Нэбу. Электрокардиограмму снимали до и после процедуры, во время наблюдения за больным в блоке интенсивной терапии проводилась ежедневная регистрация ЭКГ и ее непрерывный мониторинг.

3. Проба с нагрузкой выполнялась до процедуры и при контрольном обследовании. За 24 часа до исследования отменялись антиангинальные препараты. Пробу проводили на велоэргометрическом блоке Nec - Kartizer, фирмы Kettler по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок для выявления ишемических измений миокарда и оценки функционального резерва миокарда ЛЖ. Нагрузку начинали с мощности 150 кг.м/мин, в дальнейшем каждые 3 минуты нагрузку увеличивали на 150 кг.м/мин. Проба считалась положительной, если на высоте нагрузки у пациента развивался ангинозный приступ, на ЭКГ регистрировалась депрессия или элевация сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм от изолинии. Противопоказаниями для проведения пробы являлись сердечная недостаточность 1I-1V степени по NYHA классификации; политопная групповая, ранняя желудочковая экстрасистолия; тромбофлебит нижних конечностей; заболевания опорно-двигательного аппарата; дыхательная недостаточность 1I-III степени.

4. Диагностические и лечебные интервенционные процедуры проводились в условиях рентгеноперационной, оборудованной ангиографической установкой "Angioscop" Siemens. Селективная коронарография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seidinger (1963).

В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли "Урографин" или "Омнипак". Препарат вводили в левую коронарную артерию объемом 8,0 мл со скоростью 3-4 мл/сек, в ПКА объемом 6,0 мл со скоростью 2 мл/сек с помощью ангиографического шприца фирмы "Medval" (США). Получаемые изображения записывались на видеопленку и носители, позволяющие проводить обработку на компьютере.

Съемка ангиограмм ЛКА выполнялась в следующих проекциях: правая косая проекция с каудальной ангуляцией, передне-задняя проекция с краниальной ангуляцией, левая косая проекция с краниальной ангуляцией, левая косая проекция с каудальной ангуляцией. Правую коронарную артерию снимали в левой косой проекции, в передне-задней краниальной и правой косой проекциях.

Тип кровоснабжения миокарда определяли по методике Shlesinger M.J. Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована морфологическая классификация стенозов (Stenosis morphology classification) предложенная в 1988 году в США, (American College of Cardiology & American Heart Association). Для оптимального выбора размеров протеза или баллона прибегали к компьтерному обсчету протяженности стеноза и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда с помощью программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens в компьютере Hicor.

В асептических условиях под местной анестезией пунктировались бедренные артерия и вена, в которые устанавливались интрадъюсеры диаметром 8F. В полость правого желудочка устанавливался электрод для коррекции возможных нарушений ритма и проводимости.

В большинстве случаев первоначально путем баллонной дилятации пытались полностью восстановить просвет сосуда. Если после проведения ангиопластики был достигнут удовлетворительный ангиографический результат, то на этом процедуру

завершали. Основными ангиографическими показаниями для стентирования являлись субоптимальный результат (наличие остаточного стеноза более 50%), диссекция интимы сосуда, угрожающая развитием окклюзии артерии, повторное вмешательство в связи с развитием рестеноза после ангиопластики.

Имплантация стента проводилась при раздувании баллона под давлением 8-12 атмосфер на протяжении 30-60 секунд, при этом расправлялся установленный на баллон стент, который оставался в месте выполнения процедуры и поддерживал необходимый просвет артерии. Для оценки эффекта процедуры проводилась контрольная ангиография в нескольких проекциях. В зависимости от полученной ангеографической картины процедуру либо завершали, либо проводили повторные раздувания баллона на разных уровнях протеза до получения оптимального результата. Результат имплантации протеза оценивали визуально, а также рассчитывали диаметр сосуда до и после процедуры.

Ангиопластика коронарных артерий выполнялась аналогично, дилатация коронарной артерии проводилась путем раздувания баллонного катетера под давлением в 6-9 атмосфер и в течение 30-180 секунд. Увеличение просвета пораженного сосуда происходит за счет деформации бляшки и за счет растяжения стенки сосуда.

Повторная ТЛАП в отдаленном периоде проводилась в случаях, когда просвет сосуда в области вмешательства уменьшался на 50 % и более в сравнении с предыдущим результатом стентирования или ТЛАП. Такая ситуация расценивалась как рестеноз, который удавалось ликвидировать в большинстве случаев.

5. Эхокардиография. Исследование проводили с помощью эхокардиографа Toshiba SSA-250A. Эхокардиографию проводили в двухмерном и М-модальном режиме. Во время исследования определяли следующие показатели: размеры камер сердца в систолу и диастолу, среднюю толщину миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, ударный обьем ЛЖ, степень асинергии миокарда, наличие патологических потоков. Эхокардиографию выполняли перед процедурой и в отдаленном периоде при контрольном обследовании через 6-7 месяцев.

6. Обработка результатов исследования проводили с помощью статистических программ SPSS версия 8,0. Оценка количественных показателей проводилась с помощью непараметрических и параметрических тестов Стьюдента, Вилкоксона. При

оценке достоверности качественных показателей применяли критерий Фишера. Данные представлены в виде: среднее по группе значение + средняя ошибка средней арифметической. Различия считали достоверным при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Состояние коронарного русла у пациентов первой и второй групп до выполнения интервенционных процедур.

Наиболее часто у пациентов первой и второй групп интервенционные процедуры проводились в бассейне ПМЖВ - 97 (61%) и 69 (63,9%), реже - ПКА - 36 (22,6%) и 20 (18,5%), ОВ - 20 (12,6%) и 15 (13,9%), ДВ - 4 (2,5%) и 3 (2,8%), ВТК - 2 (1,2%) и 1 (0,9%), соответственно. Группы достоверно не различались по частоте встречаемости артерий, подвергшихся процедурам.

У подавляющего большинства пациентов процедуры выполнялись в проксимальных и средних сегментах артерии ПМЖВ, ПКА, ОВ, в таких артериях, как ДВ, ВТК процедуру проводили только в проксимальном сегменте, достоверных различий в группах не получено (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Распределение артерий в зависимости от сегмента, на уровне которого выполнялась

процедура.

Первая группа

4

100% 3

80% - _ зь

60% ■ —

40% ■ 82

20% -

0% -

42

84

50

50

Шдистальный сегмент

□ средний сегмент

□ проксимальный сегмент

ПМЖВ ПКА

ов

60% 40% 20% 0%

Вторая группа

2

- 38 43 57 40 -

- 60 60 -

ПМЖВ

ПКА

ОВ

У 19 (11,9%) больных стентирование проводили после реканализации окклюзированного сосуда, в 12 (63,1%) случаях давность окклюзии составила менее 3

месяцев. Во 2-й группе в 12(11,1%) случаях выполнялась реканализация окклюзии, в 6 (50%) случаях ее давность была более 3-х месяцев.

Среди пациентов первой группы несколько чаще встречались поражения с неблагоприятными характеристиками (тип С и В1) чем у пациентов второй группы, однако эта разница не достигала статистической значимости, (таблица 1)

Таблица 1

Распределение поражений, подвергшихся вмешательству, в зависимости от их

морфологии у пациентов первой и второй групп.

Тип поражения коронарной артерии Первая группа (п=159) Вторая группа (п=Ю8) Достоверность различий

А 56(35,2%) 45(41,7%) нд*

В1 53(33,3%) 40(37,0%)

В2 23(14,5%) 13(12,0%)

С 27(17,0%) 10(9,3%)

* - Различия недостоверны, (Р>0,05).

Состояние коронарных артерий после проведения интервенционных процедур 134 пациентам первой группы было установлено 159 протезов Crossflex, при этом I стент Crossflex был имплантирован 110 больным, 2 стента 23 пациентам, 3 стента 1 пациенту. Из них 12 пациентам были установлены 2 стента Crossflex в одну артерию, 11 пациентам - в разные артерии. Более чем в половине случаев использовались стенты длиной 15 мм и диаметром 3,0 мм.

Во второй группе 93 пациентам было выполнено 108 процедур ТЛАП, при этом 15 пациентам было выполнено 2 процедуры ангиопластики, 9 из них в одной коронарной артерии на двух уровнях.

Непосредственно после выполнения интервенционной процедуры проводилась оценка достигнутого результата, при этом учитывалось наличие диссекции и остаточного стеноза. Хорошим считался результат процедуры, когда контур артерии в месте проведения процедуры не имел сужений или остаточный стеноз не превышал 50%, а также при отсутствии диссекции, угрожающей развитием окклюзии артерии или нарушающей коронарную гемодинамику. Во всех случаях после имплантации протеза в коронарные артерии был достигнут хороший ангиографический результат, в то время

как 7 пациентов (6,5 %) во второй группе имели остаточный стеноз более 50%, (Р<0,05). Диссекция, связанная с проведением процедуры, достоверно реже встречалась при проведении стентирования коронарных артерий, чем при выполнении ТЛАП (4 случая (2,5%) против 22 (20,4%), соответственно, Р<0,01).

В результате проведенного интервенционного лечения 83 (61,9%) пациента в первой группе и 62 (66,7%) во второй получили полную реваскуляризацию коронарного русла (то есть в коронарных артериях отсутствовали гемодинамически значимые поражения), (Р>0,05).

Состояние коронарного русла и артерий, подвергшихся интервенционным процедурам, при контрольном обследовании.

К 6 месяцу после проведения процедуры повторно обследовано 112 пациентов первой группы, которым было имплантировано 126 стентов СгоэзАех, и 84 пациента второй группы, которым выполнено 97 процедур ангиопластики. По результатам коронароангиографии было получено, что у 95(75,4%) больных после стентирования и у 58(59,8%) больных после ТЛАП был хороший результат процедуры, различие статистически достоверно, (Р<0,02); рестеноз был выявлен в 26 (20,7%) и 33 (34 %), пациентов, (Р<0,03); окклюзия в 5 (3,9%) и 6 (6,2 %), соответственно, Р>0,05.

Среди 14 пациентов, которым имплантировано 2 стента, рестеноз выявлен в 6 случаях (21,4%), среди 13 пациентов, которым выполнялось одномоментно 2 процедуры ТЛАП, рестеноз выявлен в 8 случаях (30,7%).

При контрольном исследовании было выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса у 19 (15,1%) пациентов в первой группе и у 12 (12,4%) пациентов во второй, различия недостоверны, (Р>0,05).

Не получено достоверного роста числа вновь выявленных поражений у пациентов с рестенозом. Не было получено зависимости прогрессирования атеросклеротического процесса от наличия гиперхолестеринемии, у 5 (26,3%) пациентов первой и 12 (31,6%) пациентов второй группы с новообразованными поражениями был атерогенный липидный состав крови, (Р>0,05).

Клиническое течение заболевания на отдаленном этапе наблюдения.

Оценка клинического течения заболевания в отдаленном периоде у больных после интервенционных процедур проводилась по трем основным критериям: выживаемость, наличие стенокардии и перенесенных ИМ. Кроме этого, учитывалась динамика фракции выброса левого желудочка, толерантность к физической нагрузке, потребность в медикаментозном, повторном эндоваскулярном или хирургическом лечении. С целью оценки влияния результатов выполненной процедуры, полноты реваскуляризации и прогрессирования атеросклероза, пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы: в первую были включены пациенты с полной реваскуляризацией, во вторую вошли пациенты с неполной реваскуляризацией и прогрессированием атеросклероза. Кроме этого, в каждой из подгрупп учитывалось наличие или отсутствие рестеноза ранее выполненных интервенционных процедур.

Оценка выживаемости.

Проведенное исследование показало, что выживаемость в отдаленном периоде после стентирования практически не отличалась и составила 111 (99,1%), выживаемость после ТЛАП была 83 (98,8%), (Р>0,05). Не оказывали достоверного влияния на выживаемость в отдаленном периоде диагноз пациента на момент выполнения процедуры, функция миокарда левого желудочка, а также полнота выполненной реваскуляризации и наличие рестеноза (табл. 2).

Наличие клиники стенокардии.

На момент выписки из стационара у 11 пациентов из 1 группы и 7 из второй сохранялась стабильная стенокардия напряжения 1-2 ФК, причиной чего была неполная реваскуляризация, остальные пациенты клинических проявлений стенокардии не имели. В отдаленном периоде более предпочтительное течение заболевания отмечено в группе стентированных больных, однако достоверной разницы в количестве больных, свободных от стенокардии в 1 и 2 группах не получено (72 пациента (64,3%) и 45 (53,6%), соответственно (Р>0,05). Отмечалось недостоверное преобладание пациентов со стенокардией напряжения и нестабильной стенокардией во 2 группе (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Клиническое состояние пациентов после стентирования и ангиопластики на момент контрольного обследования.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

26,8 33,3

0,9 64,3

ад ■2,4е 53,6

1 группа 2 группа

ПСН

□ НС ■ ИМ

□ Нет клиники

Таблица 2

Оценка клинического состояния пациентов с учетом полноты выполненной реваскуляризацни и результатов интервенционных процедур в отдаленные сроки.

Первая группа (п=112) Вторая группа (п=84)

Обьем ревагкуляризации Полная (п=71) Неполная или прогрессировав« атеросклероза (п=41) Полная (п=55) Неполная или прогрессирова! те атеросклероза (п=29)

Отдаленный результат хороший ресгеися хороший рестеноз хороший рестеноз хороший ресгенсв

Выживаемость 51* (100%) 19* (95%) 29* (100%) 12* (100%) 29* (100%) 26* (100%) -1 11* (91,7%)

Перенесли ИМ 1 (5%) 1 (3,9%) 1 (9,3%)

Отсутствие клиники стенокардии 47* (92,1%) 2* (10%) 21* (72,4%) 2* (16,6%) 26# (89,6%) 3# (11,5%) т (823%) 2# (18?%)

Нестабильная стенокардия 0* 4* (20%) 1 (3,4%) 4* (33,4%) 0# 3# (114%) 1# (5,9%) 5 (45,4%)

Стенокардия напряжения 4* (7,9%) 13* (65%) 7 (24,2%) 6 (50%) 3# (10,4%) т (73,1%) 2 (11,7%) 4 (273%)

*- Различия в подгруппах достоверны, (Р<0,05). #- Различия в подгруппах достоверны, (Р<0,05).

Была изучена зависимость клинического состояния пациентов от полноты выполненной реваскуляризации и результатов интервенционных процедур в отдаленные сроки. В каждой группе получено, что достоверно лучшее клиническое состояние имели пациенты с полной реваскуляризацией и при отсутствии рестеноза, у этих пациентов в 89,6 - 92,1% отсутствовала клиника стенокардии и достоверно реже встречались пациенты с нестабильной стенокардией (табл. 2).

Развитие инфаркта миокарда.

Острый (^-образующий инфаркт миокарда в первой группе развился в одном случае (0,9 %), у пациентов второй группы - 2 (2,4%) пациента, различия недостоверны, (Р>0,05). Внутри каждой группы не получено достоверного влияния полноты проведенной реваскуляризации и наличия рестеноза на развитие инфаркта миокарда в отдаленном периоде (табл. 2).

Толерантность к физической нагрузке.

С целью определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияние на него успешной реваскуляризации миокарда, была использована проба с физической нагрузкой. У пациентов первой группы, включенных в исследование, ВЭМ при контрольном обследовании выполнялась у 93 (83,0%), во второй группе - у 66 (78,6%), критерии исключения пациентов описаны в разделе материалы и методы. В обеих группах был получен достоверный рост толерантности при контрольном обследовании по сравнению с исходной: с 79,1 1 8,6 до 94,2 1 7,9 в первой группе, Р<0,01;с 76,415,9 до 92,3 ± 6,4, во второй группе, Р<0,01.

У большинства пациентов, выполнивших пробу с нагрузкой, получен отрицательный результат - 63 (67,7%) пациентов в первой группе и 39 (59,1%) во второй, (Р>0,05). Оценка результатов ВЭМ пробы проводилась также с учетом полноты проведенной реваскуляризации и результатов интервенционных процедур в отдаленном периоде (табл. 3). По результатам анализа в подгруппах выявлено, что достоверно чаще отрицательный результат пробы с нагрузкой был получен у пациентов с полной реваскуляризацией при отсутствии рестеноза. В то же время обращает внимание достаточно большое число пациентов с отрицательным результатом ВЭМ-пробы при наличии рестеноза (20-33,3%)

Таблица 3

Оценка результатов пробы с нагрузкой в зависимости от полноты выполненной реваскуляризации и результатов интервенционных процедур в отдаленные сроки.

Первая группа (п=93) Вторая группа (п=66)

Об ьем реваскуляризации Полная (п=61) Неполная, прогрессирование атеросклероза (п=32) Полная (п=45) Неполная, прогрессирование атеросклероза (п=21)

Отдаленный результат хороший ресгенсч хороший рхтет1, хороший ресгаюг} хороший рестеноз

(-) результат пробы 41* (89,1%) з* (20%) 17 (70,8%) 9* (25%) 23 (91,7%) 4# (19%) 10 (833%) 3# (33,3%)

*- Различия в подгруппах достоверны, (Р>0,05). #- Различия в подгруппах достоверны, (Р>0,05).

Тактика лечения больных в отдаленном периоде после интервенционных процедур в зависимости от клинического состояния и состояния коронарного русла.

Отмечено уменьшение потребности в приеме основных групп антиангинальных препаратов у пациентов обеих групп в отдаленном периоде, достоверно уменьшалось число пациентов, принимавших нитраты и Р-блокаторы. Пациенты первой и второй групп достоверно не отличались по объему проводимой терапии (табл. 4)

Таблица 4

Динамика потребности в медикаментозной терапии пациентов первой и второй групп

на госпитальном и в отдаленном периоде после процедуры.

Группа препаратов Первая группа (п=112) Вторая группа(п=84)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нитраты 87* (77,7%) 55* (49,1%) 67# (79,7%) 46# (54,7%)

Р-блокаторы 83* (74,1%) 66* (58,9%) 64# (76,1%) 53# (63,1%)

АГ кальция 41 (36,6%) 30 (29,6%) 33 (39,2%) 26 (30,9%)

*- Различия в подгруппах достоверны, (Р>0,05). #- Различия в подгруппах достоверны, (Р>0,05).

Проведено изучение потребности в антиангинапьной терапии в зависимости от полноты проведенной реваскуляризации, наличия рестеноза или дальнейшего прогрессирования атеросклероза. Достоверно меньшее количество нитратов и р-блокаторов получали пациенты с полной реваскуляризацией при отсутствии рестеноза или прогрессирования атеросклероза, (табл.5).

Таблица 5

Потребность в медикаментозной терапии пациентов первой и второй групп в зависимости от полноты проведенной реваскуляризации и отдаленного результата

процедуры

Первая группа (п=112) Вторая группа (п=84)

Обьем реваскуляршации Полная (п=71) Неполная, прогрессирование атеросклероза (п=41) Полная (п=55) Неполная, прогреосирование атеросклероза (п=29)

Отдаленный результат хороший рестенсв хороший ресгедаз хороший рестенш хороший рестенш

Нитраты 2* (3,9%) 19* (95%) 22* (75,8%) 12* (100%) 3# (103%) 20# (76,9%) т (70,6%) и# (100%)

Р-блокаторы 16* (31,4%) 18* (90%) 21* (72,4%) 11* (91,7%) 9# (31%) 23# (88,4%) 13# (76,5%) 11# (100%)

АГ кальция 7 (13,7%) 10 (50%) 8 (27,6%) 5 (41,7%) 8 (27,6%) 7 (26,9%) 6 (353%) 5 (45,4%)

*- Различия в подгруппах достоверны, (Р<0,05).

#- Различия в подгруппах достоверны, (Р<0,05).

В случае развития рестеноза более чем в половине случаев удалось провести повторную эндоваскулярную процедуру - ангиопластику или стентирование (при рестенозе после ТЛАП), 1/3 пациентов, которые имели многососудистое поражение, прогрессирование атеросклероза в сочетании со стенокардией высоких функциональных классов, было рекомендовано аортокоронарное шунтирование. Остальным пациентам с рестенозом, имевшим клинику стенокардии 1-2 функционального класса или не имевшим ее, была рекомендована медикаментозная терапия (табл. 6).

Таблица 6

Лечебная тактика у пациентов с рестенозом в отдаленном периоде

Вид лечения Первая группа (п=30) Вторая группа (п=38)

Ангиопластика или 17(56,7%) 20 (52,6%)

стентирование*

Аортокоронарное 10(33,3%) 11 (28,9%)

шунтирование*

Лекарственная терапия* 3 (10%) 7(18,5%)

*- Различия в группах недостоверны, (Р>0,05).

5 пациентов, которым выполнялась ангиопластика по поводу рестеноза протеза, прошли контрольное обследование через 6-7 месяцев, у 4-х (80%) из них был хороший результат процедуры.

Суммарно повторным процедурам по реваскуляризации миокарда (стентирование, ТЛАП, ДКШ) в отдаленном периоде достоверно реже подверглись пациенты первой группы (27 (24,1%) больных), чем во второй (31 (36,9%) больных), (Р<0,05), различия достоверны.

Функция миокарда ЛЖ.

Функция левого желудочка является важным прогностическим фактором у больных ИБС, влияющим на клиническое состояние и выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

Таблица 7

Динамика соратимости миокарда в зависимости от полноты проведенной

реваскуляризации и отдаленного результата процедуры

Первая группа (п=93) Вторая группа (п=66)

Обьем реваскуляризации Полная (п=61) Неполная, прогрессирование атеросклероза (п=32) Полная (п=45) Неполная, прогрессирование атеросклероза (п=21)

Отдаленный результат хороший реслэюз хороший рестеноз хороший рестеноз хороший ресгеноз

Исходная величина,%* 60,1 1 3,5 54,9 1 2,7 58,7 1 2,4 53,7 ± 2,3 58,7 ± 2,1 54,1 1 2,2 57,8 ± 3,4 51,5 ± 2,1

Через 6 месяцев,%* 64,8 1 2,4 56,2 1 3,1 62,1 1 3,6 54,4 ± 2,5 62,6 ± 2,9 55,3 ± 2,7 61,1 ± 2,9 51,9 ± 2,7

* - различия недостоверны.

В обеих группах был получен рост сократимости миокарда, с 58,5 1 12,4% до 61,71 13,3% в первой, и с 55,4 ± 11,3% до 58,7 ± 13,5% во второй группе, динамика была недостоверной, (Р>0,05). Не было получено достоверного роста сократимости миокарда в зависимости от полноты реваскуляризации и состояния коронарного русла, хотя прирост фракции выброса был большим у пациентов с полной реваскуляризацией и хорошим результатом процедуры (табл.7).

Изучение факторов, влияющих на частоту развития рестеноза у пациентов 1 и 2 групп в отдаленном периоде.

С целью выявления факторов, прогностически значимых для возникновения рестеноза в отдаленные сроки после интервенционных процедур, каждая группа была разделена на две подгруппы - подгруппа А, в которую были включены больные, у которых в отдаленные сроки развился рестеноз или окклюзия хотя бы одного из дилатированных сосудов (30 пациентов в 1 группе и 38 во второй), в группу В -больные у которых не было выявлено рестенозирования (81 пациент в 1 группе и 46 во второй). Сравнительный анализ показал, что в подгруппах пациентов с рестенозами отмечалось преобладание пациентов старше 61 года (36% пациентов 1 группы и 34,3% 2 группы), с сахарным диабетом (60% и 40%) и фракцией выброса миокарда левого желудочка менее 45% (27,3% и 31,1%, соответственно). Достоверной разницы в возрасте, длительности ИБС, наличии факторов риска, диагнозу на момент выполнения процедуры, состоянию функции миокарда левого желудочка, объему реваскуляризации, операционных и лабораторных факторов среди больных в этих подгруппах не было.

Проведена оценка влияния непосредственного ангиографического результата процедуры на уровень рестеноза в отдаленном периоде. Наименьшая частота развития рестеноза отмечена в поражениях, имевших ровный контур в месте проведения процедуры, наибольшая - при наличии остаточного стеноза более 50%, (Р<0,05), (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Влияние величины остаточного стеноза на частоту развития рестеноза в отдаленном

периоде.

Ровный контур

<50%

>50%

□ 1 группа

□ 2группа

Проведена оценка влияния морфологии поражения на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде. Выло получено достоверное увеличение частоты развития рестеноза у пациентов I и 2 группы в поражениях типа С (10 (47,6%) и 6 (66,7%) пациентов, соответственно) по сравнению с поражениями типа А (7 (15,6% и 13 (33,3%) пациентов, соответственно), (Р<0,05), диаграмма 4.

Диаграмма 4

Влияние морфологии поражения по классификации AHA & АСС на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде

80' 60 % 40 20 0'

ш

30,

тип А

тип В1

шщ

48.1

47,<

тип В2

тип С

□ 1 группа

□ 2 группа

Было получено увеличение частоты развития рестеноза в зависимости от длины используемого протеза, достоверное различие получено при использовании протезов длиной Ю мм и 25 мм, частота развития рестеноза увеличивалась при использовании длинных протезов, (Р<0,01), таблица 8.

Таблица 8.

Оценка влияния длины используемого протеза на уровень рестеноза в отдаленном периоде.

Длина протеза, мм (п=126) Хороший результат Рестеноз

1. 10 (п=21) 19(90,5%) 2(9,5%)

2. 15 (п=77) 60(77,9%) 17(22,1%)

3. 25 (п=28) 16(57,1%) 12(42,9%)

Оценка достоверности различий Для 1 и 3 Р<0,01

При локализации поражения в проксимальном сегменте рестеноз выявлялся достоверно чаще (25 пациентов (32%) в первой группе и 27 (48,2%) во второй), чем при локализации в среднем или дистальном сегментах (6 пациентов (12,5%) в первой группе и 11 (26,7%) во второй), разница статистически достоверна, Р<0,05.

Проведено сравнительное изучение влияния неблагоприятной морфологии поражения на частоту развития рестеноза у пациентов 1 и 2 групп. Оценивались такие характеристики поражения как выраженная эксцентричность, протяженность более 20 мм, наличие окклюзии, двойного (тандемного) поражения (табл. 9).

Таблица 9

Влияние неблагоприятных морфологических характеристик поражений на частоту

развития рестеноза в отдаленном периоде.

1 группа 2 группа Достоверность различий

Окклюзии 5 (26,3%) 7 (58,3%) Р<0,05

Длина более 20 мм 7 (36,8%) 8 (53,3%) НД

Эксцентричность 15 (40,5%) 17(58,6%) НД

Тандемный стеноз 4 (66,7%) 4(100%) Р<0,05

НД - различия не достоверны

У стентированных пациентов получено достоверное снижение частоты развития рестеноза при лечении окклюзии и тандемных стенозов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам проведенного исследования выявлено, что стентирование коронарных артерий является эффективным средством лечения атеросклеротических поражений коронарных артерий, по данным коронароангиографии хороший

отдаленный результат после протезирования выявлялся достоверно чаще, чем после ангиопластики коронарных артерий (75,4% и 59,8%, соответственно), (Р<0,05).

Проводилась оценка влияния полноты проведенной реваскуляризации, прогрессирования атеросклероза и наличия рестеноза на клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде. Выживаемость после стентирования и ангиопластики практически не отличалась и составила 99,1% и 98,8%, соответственно, (Р>0,05). В отдаленном периоде перенесли инфаркт миокарда 0,9% больных первой и 2,4% второй группы, различия недостоверны, (Р>0,05). Не получено достоверного влияния на выживаемость и частоту развития инфаркта в отдаленном периоде в зависимости от полноты реваскуляризации и наличия рестеноза.

На момент контрольного обследования были свободны от стенокардии 63,4% стентированных пациентов и 53,6% пациентов после ТЛАП, (Р>0,05). Получена зависимость клинического состояния пациентов от полноты реваскуляризации и отдаленного результата процедуры. У пациентов 1 и 2 групп с полной реваскуляризацией и без рестеноза не имели клиники стенокардии 92,1% и 89,6%, и отсутствовали пациенты с нестабильной стенокардией, в то время как у пациентов с рестенозом, неполной реваскуляризацией или прогрессированием атеросклероза без клинических проявлений ИБС были 16,6% и 18,2%, больные с нестабильной стенокардией составили 33,4 и 45,4%, соответственно, (Р<0,05).

На момент повторного обследования большинство выполнивших пробу с нагрузкой пациентов имели отрицательный результат - 67,7% пациентов в первой группе и 59,1% во второй, (Р>0,05). У больных с полной реваскуляризаций и без рестеноза проба была отрицательная у 89,% в первой группе и 91,7% во второй, в то время как в подгруппе с рестенозом и неполной реваскуляризацией отрицательный результат пробы был у 25 и 33,3% больных (Р<0,05).

На момент повторного обследования у пациентов 1 и 2 групп достоверно снижалась потребность в приеме нитратов и Р-блокаторов. Достоверно меньшее количество нитратов и р-блокаторов получали пациенты в подгруппах с полной реваскуляризацией при отсутствии рестеноза или прогрессировании атеросклероза.

Повторным процедурам по реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде подверглись пациенты в первой группе подвергались достоверно реже (23 (20,5%) и 28 (33,3%), Р<0,05).

В обеих группах был получен рост сократимости миокарда, с 58,5 1 12,4% до 61,7 1 13,3% в первой, и с 55,4 1 11,3% до 58,7 4 13,5% во второй группе, (Р>0,05). Не было получено влияния полноты реваскуляризации и состояния коронарного русла в отдаленном периоде на динамику сократительной функции миокарда левого желудочка.

Таким образом у большинства больных после стентирования и ангиопластики коронарных артерий в отдаленном периоде сохранялся лечебный эффект процедур, заключавшийся в отсутствии стенокардии, высокой толерантности к физическим нагрузкам, улучшении функции миокарда левого желудочка, снижении потребности в антиангиналыюй терапии. Больные с полной реваскуляризацией и отсутствием рестеноза имели в отдаленном периоде более лучшие клинические и функциональные показатели. Пациенты, подвергшиеся стентированию коронарных артерий имели достоверно меньшую частоту развития рестеноза в отдаленном периоде, что сопровождалось меньшей потребностью в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда.

В исследовании проведена работа по выявлению факторов риска развития рестеноза, снижающих эффективность эндоваскулярных процедур. Получено достоверное увеличение частоты развития рестеноза при наличии остаточного стеноза в месте выполнения процедуры более 50%, наименьшая частота развития рестеноза отмечена в поражениях, имевших ровный контур артерии.

Проведена оценка влияния морфологии поражения на частоту развития рестеноза, получен достоверный рост уровня рестеноза у пациентов 1 и 2 группы в поражениях типа С по сравнению с поражениями типа А, (Р<0,05). Также выявлено увеличение вероятности развития рестеноза при использовании протезов длинной 25 мм по сравнению с короткими протезами, (Р<0,01). При локализации поражения в проксимальном сегменте рестеноз выявлялся достоверно чаще, чем при локализации в среднем или дистальном сегментах, разница статистически достоверна, Р<0,05.

Была проведена сравнительная оценка влияния неблагоприятной морфологии поражения на частоту развития рестеноза у пациентов 1 и 2 групп. Было отмечено достоверное снижение частоты развития рестеноза у пациентов, подвергшихся стентированию при лечении тандемных и окклюзирующих поражений по сравнению с ангиопластикой.

ВЫВОДЫ

1) В отдаленном периоде по результатам ангиографии у пациентов после стентирования в 75,4% случаев и в 59,8% случаев после ангиопластики был получен хороший результат процедуры; рестеноз был выявлен в 20,7% и 34 % случаев; окклюзия в 3,9% и 6,2 % случаев, соответственно.

2) Пациенты, подвергшиеся стентированию коронарных артерий, имели достоверно меньшую частоту развития рестеноза по сравнению с ангиопластикой, в том числе и в поражениях со сложной морфологией стеноза: окклюзиями и тандемными поражениями.

3) Факторами риска развития рестеноза являлись сложная морфология поражения и проксимальная его локализация, длина используемого протеза, наличие значимого остаточного стеноза в месте проведения процедуры.

4) Достоверно лучшее клинико-функционалыюе состояние в отдаленном периоде было у пациентов с полной реваскуляризацией миокарда и хорошим отдаленным результатом процедуры при отсутствии прогрессирования атеросклероза.

5) Стентирование и ангиопластика эффективно улучшали клиническое состояние пациентов в отдаленном периоде по критериям: высокая выживаемость (99,1 и 98,8%), небольшое число перенесенных инфарктов миокарда (0,9 и 2,4%), отсутствие клиники стенокардии у большинства пациентов (64,3 и 53,6%, соответственно), снижение потребности в медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью снижения частоты развития рестеноза в отдаленном периоде и потребности в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда можно

рекомендовать применение стентирования коронарных артерий проволочными протезами, в том числе для лечения поражений со сложной морфологией. 2. Пациентам с множественным поражением коронарного русла рекомендуется проведение полной реваскуляризации миокарда, поскольку выявлено ее положительное влияние на клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Роган C.B., Пожаров И.Г., Скороходов С.И., Филатов A.A., Костянов И.Ю., Сидельников A.B. // Первый опыт применения проволочного коронарного протеза Кроссфлекс в лечении больных с разными формами ишемической болезни сердца. // Кардиология, 1999 - № 4, стр. 8-11

2. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Роган C.B., Сидельников A.B. Результаты лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца с помощью имплантации проволочного стента Crossflex. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. Воронеж, апрель 1999. Тезисы докладов и сообщений.

3. Сидельников A.B., Араблинский A.B., Пожаров И.Г., Роган C.B., Башилов В.Л. // Отдаленные результаты протезирования коронарных артерий стентом Crossflex. // Конференция молодых ученых РНЦХ РАМН «Реконструкция - основа современной хирургии», июнь 1999. Тезисы докладов и сообщений.

4. Сидельников A.B., Башилов В.Л., Пожаров И.Г., Асанова А.Ж., Иоселиани Д.Г. // Поэтапная реваскуляризация миокарда инвазивными эндоваскулярными методами у пожилых пациентов. // Кардиология, 1999 - № 12, стр. 85-89.

5. Iosseliani D., Arablinsky A., Pojarov I., Rogan S., Skorokhodov S., Sidelnikov A. // Early follow up of coronary arteries stenting in patients with acute myocardial infarction. // Annual meeting & postgraduate course Cardiovascular & Interventional Radiogical Sosiety of Europe. Main programme & abstracts. Прага, 1999 год.

6. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Пожаров И.Г., Роган C.B., Скороходов С.И., Сидельников A.B. // Отдаленные результаты применения стента Crossflex у больных с различными формами ИБС. // Пленум Ради Асощаци. Новые

технологии эндоваскулярной хирургии. Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии, гематологии. Украина, 1999 Тезисы докладов и сообщений.

7. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Сидельников A.B., Пожаров И.Г. Непосредственные и отдаленные результаты применения проволочного коронарного баллонрасширяемого стента Crossflex. // Международный медицинский журнал, 2000 - № 6, стр. 489-493

8. Араблинский A.B., Роган C.B., Сидельников A.B. // Стентирование коронарных артерий в клинической практике. // Кардиология, 2000 - № 9, стр. 100-105

9. Сидельников A.B., Араблинский A.B., Пожаров И.Г., Колединский А.Г. // Сравнительные результаты стентирования протезом Crossflex и транслюминальной баллонной ангионласшки коронарных артерий (госпитальный и отдаленный период). // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева № 3, май 2001. Тезисы докладов и сообщений пятой ежегодной сессии НЦССХ им АН. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВТК - ветвь тупого края

ВЭМ - велоэргометрическая проба

ДВ - диагональная ветвь

НС - нестабильная стенокардия

OB - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ИМ - инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии СН - стенокардия напряжения

ТЛАП -транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

В настоящее время ишемическая болезнь сердца является главной причиной заболеваемости и смертности населения в индустриально развитых стр. ах. Так, например, в США в 1994 г. было зарегистрировано 13,7 млн. человек с ишемической болезнью сердца (American Heart Association. Heart and stroke facts: 1995. Statistical supplment), ежегодно в этой же стране выявляется около 800.000 новых больных (NHLBI Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular, Lang and Blood Desease: 1996.), в 1994 г в США было зарегистрировано более 487.000 смертей, связанных с патологией коронарных артерий (National Center for Health Statistics, 1994). По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России оказалась наивысшей в Европе среди лиц трудоспособного возраста от 35 до 65 лет, составив более 350 человек на 100.000 у мужчин и 100 на 100.000 человек у женщин (Вихерт A.M. и соавт, 1995; Зяблов Ю.И. и соавт, 1999; Оганов Р.Г. и соавт., 2000).

За последние десятилетия было отмечено появление новых лекарственных препаратов, внедрение и развитие хирургических (Колесов В.И., 1977; Бураковский В.И. и соавт, 1981, 1988) методов лечения ИБС. Но особенно бурный рост популярности переживает интервенционная кардиоангиологил (Батыралиев Т.А. и соавт., 2001). Более 220.000 процедур транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и 21.500 процедур стентирования в Европе было выполнено в 1994 году (Windecker S. et al,1998), что значительно превысило количество выполняемых операций АКШ в то время.

В середине 90-х годов в европейских странах отмечалось почти двукратное увеличение ежегодно выполняемых процедур стентирования. В некоторых клиниках доля эндоваскулярных вмешательств, которые заканчиваются имплантацией стента, приближается к 70-80%. В настоящее время является общепризанным, что стентирование и ангиопластика коронарных артерий являются эффективными методами лечения ИБС, позволяющими в 93-99,5% достичь адекватного восстановления кровотока в коронарных артериях, пораженных стенозирующим атеросклерозом (Serruys Р. et al, 1994; Fischman D. et al, 1994; Versaci F., 1997; Micetic S., 1997).

Вместе с этим до настоящего времени отсутствует единство мнений относительно оценки отдаленных результатов процедур стентирования и ангиопластики. Результаты исследований, которые показали снижение частоты рестеноза после стентирования по сравнению с ангиопластикой, были получены в группах больных с клинически стабильными формами ИБС, в артериях диаметром более 3 мм, при неосложненной морфологии стеноза и при использовании матричных стентов (Serruys P. et al, 1994; Fischman D. et al, 1994; Sigwart U„ 1997; Pepine C. et al, 1996).

В этой связи на сегодняшний день остаются недоказанными преимущества и эффективность применения проволочных стентов по сравнению с ангиопластикой при лечении атеросклеротических поражений, в том числе со сложной морфологией, необходимо проведение сравнительной оценки влияния интервенционных процедур на клиническое течение заболевания в отдаленном периоде, требуют дальнейшего изучения факторы риска развития рестеноза и осложнений в отдаленном периоде. Необходимость решения указанных вопросов явилась обоснованием проведения данной работы.

Цель исследования - сравнительная оценка отдаленных результатов стентирования коронарных артерий прово ючным протезом Crossflex и транслюминальной баллонной коронарной аш иопластики у больных ИБС.

Задачи исследования: 1) Изучить состояние коронарного русла в отдаленном периоде у пациентов после стентирования и анг иопластики.

2) Провести сравнительную оценку состояния коронарных артерий и клинико-функционального состояния пациентов в отдаленном периоде после стентирования коронарных артерий проволочным протезом Crossflex и пациентов, которым выполнялась транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика.

3) Выявить клинические, ангиографические, операционные факторы, влияющие на увеличение частоты развития рестеноза в отдаленном периоде у пациентов после стентирования и ангиопластики.

4) Оценить клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде у пациентов после стентирования и ангиопластики в зависимости от результатов выполненной процедуры, полноты проведенной реваскуляризации.

Научная новизна

На большой группе пациентов изучены отдаленные результаты стентирования коронарных артерий проволочным протезом Crossflex и транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, получено достоверное снижение уровня рестеноза в отдаленном периоде у пациентов, подвергшихся стентированию по сравнению с ангиопластикой, в том числе и в поражениях со сложной морфологией, изучены факторы, влияющие на неудовлетворительные результаты интервенционных процедур в отдаленном периоде. Показана зависимость клинического состояния пациентов в отдаленном периоде от полноты проведенной реваскуляризации и ангиографического результата процедуры.

Практическая значимость С целью снижения частоты развития рестеноза в отдаленном периоде и потребности в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда можно рекомендовать широкое применение стентирования коронарных артерий, в том числе для лечения поражений со сложной морфологией. Пациентам с множественным поражением коронарного русла рекомендуется проведение полной реваскуляризации миокарда, поскольку выявлено ее положительное влияние на клиническое состояние пациентов в отдаленном периоде. Наиболее информативным методом обследования в отдаленном периоде является проведение коронароангиографии, которую рекомендуется проводить всем пациентам, независимо от наличия клиники стенокардии.

Внедрение

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-пра' тического центра интервенционной кардиоангиологии, 6-го кардиологического отделения 15 городской клинической больницы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

1. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Роган С.В., Пожаров И.Г., Скороходов С.И., Филатов А.А., Костяное И.Ю., Сидельников А.В. // Первый опыт применения проволочного коронарного протеза Кроссфлекс в лечении больных с разными формами ишемической болезни сердца. // Кардиология, 1999- №4, стр. 8-11

2. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Роган С.В., Сидельников А.В. Результаты лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца с помощью имплантации проволочного стента Crossflex. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. Воронеж, апрель 1999. Тезисы докладов и сообщений.

3. Сидельников А.В., Араблинский А.В., Пожаров И.Г., Роган С.В., Башилов B.JI. // Отдаленные результаты протезирования коронарных артерий стентом Crossflex. // Конференция молодых ученых РНЦХ РАМН «Реконструкция - основа современной хирургии», июнь 1999. Тезисы докладов и сообщений.

4. Сидельников А.В., Башилов В.Л., Пожаров И.Г., Асанова А.Ж., Иоселиани Д.Г. // Поэтапная реваскуляризация миокарда инвазивными эндоваскулярными методами у пожилых пациентов. // Кардиология, 1999 - № 12, стр. 85-89.

5. Iosseliani D., Arablinsky A., Pojarov I., Rogan S., Skorokhodov S., Sidelnikov A. // Early follow up of coronary arteries stenting in patients with acute myocardial infarction. // Annual meeting & postgraduate course Cardiovascular & Interventional Radiogical Sosiety of Europe. Main programme & abstracts. Прага, 1999 год.

6. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Пожаров И.Г., Роган С.В., Скороходов С.И., Сидельников А.В. // Отдаленные результаты применения стента Crossflex у больных с различными формами ИБС. // Пленум Ради Асощацп. Новые технологии эндоваскулярной хирургии. Интервенционная радиология в онкологии, гепатологии, гематологии. Украина, 1999 Тезисы докладов и сообщений.

7. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Сидельников А.В., Пожаров И.Г. Непосредственные и опаленные результаты применения проволочного коронарного баллонрасширяемого стента Crossflex. // Международный медицинский журнал, 2000 - № 6, стр. 489-493

8. Араблинский А.В., Роган С.В., Сидельников А.В. // Стентирование коронарных артерий в клинической практике. // Кардиология, 2000 - № 9, стр. 100-105

9. Сидельников А.В., Араблинский А.В., Пожаров И.Г., Колединский А.Г". // Сравнительные результаты стентирования протеюм Crossflex и транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (госпитальный и отдаленный период). // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева № 3, май 2001. Тезисы докладов и сообщений пятой ежегодной сессии НЦССХ им АН. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 30 мая 2001 г. на совместном заседании Ученого Совета, межотделенческой конференции Научнопрактического центра интервенционной кардиоангиологии и городской клинической больницей № 15. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на Конференции молодых ученых РНЦХ РАМН «Реконструкция - основа современной хирургии», 1999 г.; пятой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2001 г.; научном симпозиуме Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов, 2001 г.; 1-м Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, 2002 г.

Структура и обьем работы

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1) В большинстве случаев после стентирования и ТЛАП коронарных артерий в отдаленном периоде сохранялся удовлетворительный ангиографический результат процедуры (75,4% и 59,8%, соответственно); рестеноз был выявлен в 20,7% и 34 % случаев; окклюзия в 3,9% и 6,2 % случаев, соответственно.

2) Пациенты, подвергшиеся стентированию коронарных артерий, имели достоверно меньшую частоту развития рестеноза по сравнению с ангиопластикой (24,6% и 40,2 % случаев, соответственно), в том числе и в поражениях со сложной морфологией стеноза.

3) Потребность в повторных интервенционных и хирургических (АКШ) процедурах была достоверно меньше у пациентов, подвергшихся стентированию коронарных артерий по сравнению с ТЛАП (24,1% и 36,9%, соответственно).

4) Стентирование коронарных артерий протезом Crossflex у пациентов с ИБС обусловило тенденцию к более гладкому течению ИБС по сравнению с ангиопластикой: отсутствие клиники стенокардии у 64,3 и 51,2% больных, соответственно; летальность 0,9 и 1,2%; развитие ИМ у 0,9 и 2,4% пациентов; отрицательный результат ВЭМ-пробы у 67,7 и 59,1% больных, соответственно.

5) Факторами риска, достоверно увеличивающими риск развития рестеноза после стентирования протезом Crossflex и ангиопластики, являлись: сложная (тип С) морфология поражения (рестеноз в 47,6 и 66,7% случаев соответственно), проксимальная локализация стеноза (32 и 48,2% соответственно), длина используемого протеза 25 мм (57,1%), наличие значимого (более 50%) остаточного стеноза непосредственно после проведения баллонной ангиопластики (рестеноз в 85,7% случаев).

6) Неосложненное течение ИБС в отдаленном периоде отмечено у пациентов после стентирования и ангиопластики, получивших полную реваскуляризацию миокарда в сочетании с хорош1" отдаленным результатом интервенционных процедур: отсутствие перенесе! . инфарктов миокарда и летальных исходов у всех больных; отсутствие клиники стенокардии у 92,1% и 89,6% больных, соответственно; достоверно меньшую потребность в приеме нитропрепаратов и р-адреноблокаторов.

7) ВЭМ-проба в ряде случаев является малоинформативной для определения остояния оперированной артерии (отсутствие признаков ишемии при наличии ангиографически подтвержденного рестеноза было в 21,7% случаев в 1 группе и 33,3% во 2 группе)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты развития рестеноза в отдаленном периоде и потребности в проведении повторных процедур по реваскуляризации миокарда целесообразно применять стентирование коронарных артерий.

2. Для улучшения клинического течения заболевания пациентам с множественным поражением коронарного русла рекомендуется проведение полной реваскуляризации миокарда.

3. Вне зависимости от клинического состояния пациента с целью получения наиболее полной информации о состоянии оперированной артерии всем пациентам рекомендуется проведение контрольной коронароангиографии.

4. При развития in-stent стеноза коронарной артерии в большинстве случаев возможно проведение повторной баллонной ангиопластики с полным восстановлением просвета артерии.