Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов лечения резидуального холедохолитиаза

• с''

МИНИСТЕРСТВ) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. НИЖЕГОРОДСКИЙ ГООУДАРСТВЕННЫЯ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ.

на правах рукописи

АВДОНИН Сергей Николаевич.

УДК 616.366.7-039. -07

"СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕЭИДУАЛЫЮГО Х0ЛКД0Х0ЛИТИАЗА. "

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

КМ1КЯ НОВГОРОД - 1992 Г.

\

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Нижегородского Государственного медицинского инотитута на баве Нижегородской Областной клинической больницы имени Е А. Семашко

Научный руководитель : д.н.н. профессор

1 й Л. Гагушин {

Официальные оппоненты: д.м.н.профосоор Д.Л.Пиковский,

д.м. н. профессор 1и ,и .Гориков

Ведущая организация: Институт Хирургис вм.А.В.Еашнем-кого РАМН.

Защита диссертации состоится " " 1632 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Нижегородского государственного медицинского института Д 084.39.02

Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1

С диссертацией можно оз^юмиться в библиотека НГМИ

Автореферат разослан " " ' 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета

д.н. н. профессор Я Д. Карев.

\ - 1 -

Актуальность проблемы. Е последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных желчно-капанной болезнью и ее ££&Ьжнвнияии ( й !1 Кедврер и соавторы, 1987; Б. А. Королев, Д. Л Пиковский, 1900;& Ы. Даценко и соавторы 1991;Gregg Z. А. , I960). Биесте с увеличение!* числа операций по поводу кальку-лезксго холецистита наблюдается и рост количества больных "постхолециетзктомическкм синдромом " ( ПХЭС), среди которых около 60S составляют пациенты с ревидуальным холедохолитиа-8ом,что определяет необходимость дальнейшего совершенствования совершенствования методов лечения данной категории больных (0. Б. Милонов и соавторы, 1976; EU-Постолов и соавторы, 1989;Bazary 1984).

Установление точного диагноза и определение оптимальной лечебной тактики при резидуальном холедохолитиаве затруднены из-за многообразия клинических проявлений этой патологии и отсгтстеия до настоящего времени единого плана обследования и лечения больных с использованием последних достижений медицинской науки и техники.

Большое количество работ пс-свящзко изучению роли фиброгастродуодеиоскопии (ФГДС) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЗРХПГ) в диагностика причин ПХГО ( А. С. Балалыкин, 1930; А. Е. Натовский, 1931; А. А. Еудзинский 1982; Н. & Ташкинов, 1932;Ю. &L Ровиков, 1984; Л VL Портной и соавторы, 1985; И. R Шукшина, 1986; Р. В. Cotton, 1972; M. Coopernan et. al. ,1981; T. I da et a). 1983). f

Вместе с тем, в выявлении причин реаидуалького хо-ледохолитиава пока еда мало внимания уделяется ультразвуковому исследованию (УЗИ). Имеются единичне сообвкнкд на эту тему ( A. VL Литвяков, 19S7:С. В. Канирвой, 19901 ,что вастаьлячт

проводить дальнейшие исследования в этом направленна

До настоящего времени треобладашим методом лечения реаидуального холедохолитиаза остается повторное хирургическое вмешательство, дающее летальность до 10-20 Z (ЕЕЙиног-радов о соавторами, 1081; 1985; К О. Напалков о соавторами, 1083). Раеработка и внедренее менее грамматичных и опасных методов лечения реездуалъного холедохолитиаза является актуальной задачей. В этом плане Сольшиа перспективы имеет эндоскопическая хирургия с использованием фаброгастродуоденос-копов (Д.в.Елаговидов и соавторы, 1980;ЕС. Савельев и соавторы, 1080*, 1981; Ю. И. Галлингер и соавторы, 1983; Е К. Гостинец и соавторы, 1989; Zimten, 1980; lnfazi et al., 1984; Bothel -Л., 1990). Особенно перспективным представляется применение лекарственных препаратов .растворяших конкременты в желчьвыводяцэй системе, однако сведения по данному вопросу противоречивы и нуждаются в дальнойшем изучении (ILM. П?столов и соавторы, 1989; Е Ю. Новокщенов 1989; Е. Маек et.al., 1981; Tritapepe et al., 1984; Rothsild et al. 1990 и ДР.).

Делью данной работы является совершенствование методики. и улучшение ревультатоз хирургического и эндоскопического лечения больных рееидуальньы холедохолитиазом.

Для выполнения Данной цели были поставлены следующие задачи :

- Выработать рациональную последовательность обследования и лечения больных ревидуальным хо.педохолитиааом.

- Оп реле лить эффективность лекарственного растворения ре-

Еидуальных конкрементов жвлчевыводяших потоков.

- Уточнить ползания ¡с эндоскопически.^ и хирургичесшш методам коррекции разидуального холедохолитнааа.

- Усопершэнстпооать методики хирургического и эндоскопического лечения ревидуального холедохолитиаза.

Научная новизна: Изучена ллтолитическая активность локарстЕешшх препаратов и оптимальныэ методы их введения у больних ревидуальным холедохолитиазом.

Проведена сравнительная оценка результатов хирургического и эндоскопического лечения "забытых" конкрементов ГЗЛЧЭЕЬШОДЯЕЛХ ПРОТОКОВ.

Усовершенствована техника малотравматичных эндоско-пнчссшвс лечебных вмешательств при холэдохолитиаве а его ос-лопкннях.

Практическая .-значимость : Наработанная рациональная последовательность обследования и лечения больиих ревидуальным холедохолитиавом облегчает выбор дифференцированной лечебной тактики о использованием современных методов. Определены конкретные показание к использованию легарстненного растворения конкрементов язлчовьеодящнх протокоз как сакос-тоятельного метода,и как подготовительного этапа перед лз-чзбиой эндоокопиэй и хирургическим вмешательством.

Усовершенствованы ыалотравматичныэ и высокоэффок-тивнш эндоскопические методики ,позволявшие удушить ре-оультаты лечения больных ревидуальным холедохолитиасон.

Внедрение в практику: Результаты проведенных исоле-довал/Я внедрены в клиническую практику в Нижегородской областной клинической большим имени Н. А. Семашко, в больнице N 23 и бол1НИце N 35 г. Н. Новгорода.

Апробация диссертации: Основные положения диссертации докладывались на заседания' Нииегородского научного общества враче й-хирургов в 1990, 1991, 1992 г. г., на Областной научно-практической конференции хирургов Нижегородской области в 1991 г. . на Всесоюзной конференции по неотложной хирургии в г. Ростово-на-Дону в 1991 г., на 1 Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей в г. Ташкенте в 1991 г. , на межкафедральной конференции в больницей 7 г. Е Новгорода.

Публикации : • По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в центральной печати. Утверждено £ рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глаз собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иэлояэна .на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 16 фотографиями. В списке литературы 89 отечественных и 137 зарубежных источников.

Основные положения,выносимые на зашиту: 1.Эфир октановой кислоты - октаглик высокоэффективен в растворении конкрементоь 'йдалчевыводяших протоков. 2. Применение современных инструментальных диагностических и лечебных методик и лекарственного растворения конкрементов позволяет улучшить результаты хирургического и эндоскопического лечения р*зидуального холедохолитиа;. а.

СОДЕРЖАНИЕ "ЛС^П А!Г,1П.

- 5 -

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В основу работы положено комплексное клинико-лабораторное обследование 115 больных реаидуальным холедохолитиазом, лечившихся в хирургической клинике Нижегородского государственного медицинского института на Gase Шжэгородской областной клинической больницы им. IL А. Семашко, га период о 15S5 по 1991 г. г. включительно.

Среди больных изученной группы 52,ZZ составляли лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет),причем у Б8Х имелась выраженная сопутствующей патология :бол&ани сердечнососудистой системы - у 54 пациентов, болезни бронхо-легочной системы - у 12 пациентов, прочие заболевания у 16.

Наиболее частыми жалобам», предъявляемыми больными при поступлении, были жалобы на диспоптические явления -53,82, болевой синдром с локализацией в эпигастрии н правом подреберье наблюдался у 42,6 X пациентов, признаки нарушения пассажа делчи отмечались з 57,4Z случаев, воспалительные явления в виде гнойного холангита имели место у £0,9 X больных.

Сроки возникновения клиники реаидуального холедохолитиаза варьировали от ближайшего послеоперационного периода до нескольких лет после перенесенной операции. У 79 X больных признаки атой патологии развились в течение первого годи после холецкотвктомии, иа них у 49,6 X - ухе. в первый месяц.

В наших наблюдениях основной причиной оставления конкрементов в протоковой систем* бия необоснованный отка^ от выполнения иктраоп-рационной холаягиографии и последи ьа-

1

тельной ревизии протоков в ходе первой операции. Операционная холангиография не производилась в 19 случаях (77,4%).

Ведущэе место в исследовании органов »элчовыводящвй

•

системы заняли: ультразвуковое исследование,фистулохоланги-ография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия. УЗИ производилось с использованием ультразвуковых диагностических аппаратов "5AL-77A" фирмы "TOSHI ВА"( Япония) и "SSD-630" фирмы "ALOKA" (Япония). ©иброгастродуоденоскот» (ФГДС) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия (ЭРХПГ) выполнялась на эндоскопах Gif-D4, Gif-Q10, Jf-B2,jr-ВЗ фирмы "Olyirpus" (Япония) с использованием рент-гентелевизионной установки фирмы "Siemens" (ФРГ). Элдоскопи-чесив операции проводились с использованием электрэхпрурги-ческой установки "3H37M" и диатермозондов KD--4Q, KD-5Q фирмы "01 vr-pus" (Япония). Лнтоэкстракция из холедоха выполнялась корзинкой типа Дормка (F6-18Q) фирма "Olympus" (Япония). Для растворения конкрементов желчных протоков применялся отечественный препарат октаглин, оиитозированный в Институте органической химии имени II Д. Зелинского.

Результаты исследования.лечения и их обсуждение.

Ультразвуковое исследование органов бргиной полости при комплексном обследовании больных резидуальным холадохо-литиазом было выполнено у 43 пациентов. При атом протокоьая дилатация обнаружена у 33 больных. Расширение холедоха ст 11 по 15 мм в диаметре было зарегистрировано у £3 пациентов. У 10 пациентов дилатация холедоха превышала 15 мм. В среднем,

1

диаметр его составлял 13,1 ± 0,8 мм. У 29 больных имелось расширение как холедоха, так и внутрипеченочных протоков. У 9 больных было отмечено только увеличение диаметра холедоха, без расширения внутрипеченочных протоков. В среднем, диаметр внутрипеченочных протоков составлял 4,9 ± 0,7 мм. Конкременты в расширенном холедохе удалось визуализировать у 24 больных (48,9 X), и только в 2-х случаях были обнаружены мвлчные камни в нерасширенном протоке.

Важным аспектом явилось и то,что УЗИ давало возможность получить информацию не только о состоянии жалчевыводя-гдаП аистемы. При УЗК у 6 больных была выявлена патология печени (у 5 - увеличение печени, у 1 - абсцесоы печени). Хронический панкреатит диагностирован у 8 больных рввидуальным холедохолитиазом. У 6 пациентов обнаружена патология почек в виде киот и мочекаменной болевни.

Токии образом, в наших наблюдениях информативность УЗИ составила 81,6Х, а точность - 79,6Х. Информативность, безопасность, хорошая переносимость метода позволяют рассматривать УЗИ как экспресс-метод в диагностике резидуального холедохолитказа.

®ютулохолангиография с целью установления диагноза и контроля га результатами лечения применялась нами у 47 больных, при этом у 44 выполнялась через наружный дренаж холедоха, у 3 больных - через наружный яэлчный свищ. Для выполнения контрастного исследования протоков использовали разведенные до ЗОХ концентрации рентгеноконтрасткив ведаот-ва. При выполнении исследовании черев наружный желчный сьиа, его герметизация достигалась стерильным поролоном. Р**соир4-

нив холедоха выявлено у 39 (82,0%) больных, увеличение диаметра внутрипеченочных протоков у 27 (57,41). Конкременты в яелчевыводящих протоках были контрастированы у 45 пациентов (91,5%). При фистулохолангиографии у 4 больных был диагностирован ревидуальный холедохолитиаэ в оочетании со стеновом большого дуоденального сосочка Равмеры обнаруженных при фистулохолангиографии конкрементов варьировали от 4 до 25 мм, в среднем их диаметр составлял 0,8 А 2,3 мм. У 30 больных с наружными дренажами холедоха фистулохолангиография явилась основным методом диагностики ревидуального холедохолитиаэ а (информативность его в наших наблюдениях составила 05,7Х). СЕистулохолангиография о успехом можэт испольвоваться для изучения динамики "поведения" конкрементов при лечебной эндоскопии и их лекарственном растворении.

ФГДО в сочетании с ЭГХПГ была выполнена у 48 больных. У*® во время визуального осмотра двенадцатиперстной кишки у б пациентов (12,5Х) был обнаружен ущемленный в большом дуоденальном сосочке конкремент. Показаниями к ЭРХПГ у пациентов, перенесших холецистэктоуит были: наличие механической жэлтухи. при кйи№{орм--1ти?>!ости или сомнительности данных УЗИ ■■ у 34. рушение вопроса об эндоскопической коррекции - у 75. Расширение протоковой систему было обнаружено у 37 Сольных (77.lt). п конкременты ула,-ось контрастировать у 4С больных (. У 18 пациентам при !?РХТГ йыяелэн стеноз большого ДУС1П«Н'1Л1'1ЮГ0 СССОЧКЯ !• П'_14-чтании С ХОЛЗДОХОЛИ-шпзом. Средний диаметр контр?м,тир'.:-я;.ч'ных при ЭГХЛГ конкре-м^нтои с та г. ил К; 1 1,8 ум. В 18 случаях (37,ЭРХПГ про* иг.годилась р. экотренчом норчлке у больных с гнойным холанги-

- У -

:ом и желтухой и дополнялась лечебным эндоскопическим вмэша-■ельотвом. Информативность ЗРХПГ в наших наблюдениях соста-1ила 95,851, точность - 83,9Х, чувствительность - 92,42.

Таким образом, ЗРХПГ является высокоинформативным етодом диагностики рьзидуального холадохолитиаза Наличиь элтухи и гнойного холангита не является противопоказанием ; ЗРХПГ. Выполнение ОГДО о ЗРХПГ позволяет окончательно ре-апгь вопрос о дальнейшей лечебной тактика, включающей эндсс-апические операции.

Лечебные вндоскопичеокив вмешательства выполнены у б больных ревидуальным холедохолитиазом. Размеры конкрамйн-ов в этой группе больных составляли в среднем 12 ± 41,ш. У 1 больных диаметр желчных камней превышал 20 мм, в одном лучае до 50 мм. Одиночные камни обнаружены у 48 пациентов, но«аотвенкые - у 23 больных.

Показаниями для лечебной эндоскопии у 64 больных ыд резидуальний ходадохолитиав, у 18 - сичвтаниз холедохо-итиава со стоповом большого дуоденального сосочка. По зкит-енныы показаниям л&чебная эндоскопия произведена 24 больным связи с механичасклп >ллтухой и гнойным холангитом. Вели-ина папиллотомнбго разреза варьировала от 0,5 до 2,5 см, ри втом у больных с диаметром конкрементов менее 4 мм отрешись к извлечению камней черев сфинктероссхрлниицие опарами о папиллотомним разрезом менее б мм, что позволило сох анить еоботвенньч сфинктеры холедоха у 7 больных. Эндоскончаемая папиллосфинктеротомия произведена 64 Пациентам. На-обилиарное др«нир„ьанив хол«до;.а дополняло опарашт в 8 лучаях. У Г;9 болытх виезагельотм зйвзраал^сь хсл-лэхоли-

тозкстракциой, 22 больным она выполнена корзинкой Дормиа, у 7 пациентов конкременты были вымыты из холедоха раствором фурациллина при промывании желчньг- протоков. У 6 больных, а связи с большими размерами камней,холедохолитоэкстракция т производилась,а манипуляция заканчивалась максимально вов-мо.ююй по длине сфинктеротомией (2,0 см длиной). Самостоя-тольное отхождение конкрементов в послеоперационном периоде констатировано у 17 больных. При сочетании холедохолитиаза со стенозом большого дуоденального соска чащэ использовались (в 84,63) нетипичные способы папиллосфинктеротомии к эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуодеиостомия.

Окончательным методом лечения розидуального холедохолитиаза лечебная эндоскопия стала у 43 больных (37.45). У 20 пациентов эндоскопические вмешательства были этапом предоперационной подготовки, у 16 больных эндоскопическое вмешательство сочеталось с лекарственным лечением холедохолитиаза.

■ Лекарственное растворение "забытых" камней холедоха

с использованием для этой цели октаглпна было предпринято у 20 больных. Препарлг вводился непосредственно в холедох: через наружный дренаж холедоха у 12 больных, через нааобилиар-ный зонд, установленный в ходе лечебной эндоскопии - у 8. Средний размер конкрементов при этом составлял 13 * 0,8 мм. Экспериментальным путем была выбрана оптимальная скорость введения октаглина 10 -1С мм в чао. и определена суточная доза - 100 мл. Контрольные рентгенологические исследования выполнялись через каждые 5 суток. Сочетание рекидуального ходс-дохолитиа&а со стенозом большого дуоденального сосочка

не являлось противопоказанием для лекарственного растворения конкрементов. 4 пациентов нам удалось добиться полного ив-лечэния, сочетая введение октаглина о эндоскопическим рассечением папиллы. Эффективным лекарственное лечэние считалось при наличии положительной динамики со стороны конкремента, выражавшейся в уменьшении ого размеров, фрагментации или полном растворении конкрементов. Полное растворение резиду-альных камней наблюдалось у 11 больных,при атом средние раз-мэры конкрементов составили 10 ± 4 мм, в 6 случаях удалось добиться еущэственного уменьшения размеров конкрементов с 9 ± 1 км до 4 t 2 мм или их фрагментации, что в сочетании о лечебной эндоскопией позволило отказаться от повторной операции. Положительный эффект отсутствовал у 3 больных, что , повлекло необходимость выполнения повторной операции. Средние размеры лалчных камней в этих случаях составили 17 ± 3 «м. Количество ¡инкрементов в холедохе не окавывало влияния на эффективность октаглина.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффэктивности октаглина у больных резидуальным хо-ледохолитиазом. Лекарственное воздействие целесообразно сочетать с эндоскопическим вмешательством ,что в больпмнства случаев позволяет избегать повторнпй операции на протоковой системе.

В свяви с бесперспективностью эндоскопического и лекарственного лечения ревидуального холедохолитиаза,у 52 больных (из них у 4 в сочетании со стенозом БДО) возникла необходимость в повторной операции ла желчевыводяших протоках. При атом у 32 больных ютод был единственным, у 20 па-

циентов в предоперационной периоде,для выведения больных ив критического состояния и подготовки к радикальной операции, использовалась лечебная эндоскопия. Для окончательного лечения патологии внепеченочных желчных протоков применялись следующие операции: холадохолитотоыия - у 12 больных (23,IX), ХДА - у 39 больных (75Х) и трансдуоденальная папил-лоофинктеропластика - у 1 больного.

Холедоходуоденоанаотомоа накладывался по одной иа принятых в клинике методик: по Киршнору - у 9 больных (23,IX), по Крашу - у 4 больных (10,ЗХ), по Финстареру - у 26 пациентов (68,7Х). Анализ поолеоперационных осложнений и латальнооти показал, что не наблюдается суфственных различий в количестве последних в зависимости от способа наложе-• ния ХДА.

Использование лечебной эндоскопии позволило суирст-венно упростить и оделать менее опасной методику повторных операций у больных ревидуаяьным холедохолитиазом. У 3 пациентов о крупными конкрементами холедоха до операции была выполнена ЭГОТ о длиной разреза в 20 мм, однако эндоскопическая холедохолитоэкотракция не была осуществлена из-за опасности заклинивания корзинки Дормиа. Черев 2-3 оуток пооле ЭШТ втим пациентам произведена лапаротомия, хирургом определялся конкремент, ив холедоха овободно низведен в двенадцатиперстную кивку через папиллосфинктеротомичеокое отверстие.

ф

Таким образом, в этой ситуации не потребовалось травматичного выделения холедоха из спаек и холедохолитотомии.

У 3 больных после ЭРХПГ и ЭПОТ был установлен назо-билйариый дренах В дальнейшем при повторной операции Мали-

- -

чие плотного полихлорвинилового дренажа в желчевыводящих протоках облег»-- >ло ориетировку и выделение холедоха ив плотного рубцоео-спэ=чного инфильтрата.

У 3 больных после наложения ХДА в желчевыводящих протоках был целенаправленно оставлен, установленный черев дуоденоскоп в предоперационном периоде, назобилиарныЛ дренах Отведение лалчи по дренажу снижало давление в яелчевы-водящвй системе и служило профилактикой несостоятельности швов ХДА.

Осложнения послеоперационного периода наблюдались 33 пациентов (63,5*), при атом нагноение раны имело место у 18 больных (34,62:), подпеченочный абсцесо - у 3 больных, несостоятельность шьов ХДА и холедоха - у 4 пациентов, пневмония - у 7 больных (13,5Х), обострение хронического панкреатита - у 5 больных (9,бХ), прогрессировать печеночной недостаточности - у 3 (5,8Х). При анализе причин осложнений оказалось, что инфекционные осложнения преобладали у больных с исходным холангитом и печеночной недостаточностью.

Летальные исходы после повторных операций наблюдались у 9 больных. Таким обравом, летальность после повторных Операций составила 17,3?.

Причинами летальных исходов явились: у б больных калчный перитонит, многастпенныэ абсцессы печени на фоне хо-лангита у 2 больных, прогресскрованке печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности у 2 пациентов.

Методы лечения ревидуального холедохолитиава представлены я таблице (стр. N М),

В рееулмате применения комплекса лечебных меропри-

ятий при реаидуальном холедохолитиаве выздоровления удалооь добиться у 85 больных (73,92), улучшение наблюдалось у 18 пациентов (15,62). Наилучшие результаты были получены у больных,который в качестве окончательного иетода лечения применялась лечебная эндоскопия и комбинация эндоскопического и лекарственного лечения. Хорошие и отличные результаты в этой группе составили 77,8Х. У больных, которым осуществлены

Показания Методы лечения

Эндоскопический Эндоскопия +опе-рация Эндоско-пня+рас-творение Растворение Эндооко-пия+рао-творение + операция Операция Всего

Ревидеальный холэ-дохолитиаз 36 15 12 4 3 28 98

Хэледохс-литиаз+ стен оа • • ВДС 7 г 4 - - 4 17

Всего 43 17 16 И 3 32

повторные оперативные вмешательства, хорошие и отличные результаты получен» в 67,случаев.

Сбгдя летальность при лечении розидуалыюго холедо-долитиаза з напгх наблюдениях составила 9,6*. Всего умерло 11 больных. Причина сиерти одного пациента не была непосредственно связана с лечением, а явилась следствием прогрессировать сопутствуюцрй патолспг.;.

Самая высокая летальность наблюдалась з группе больных, которым предпринималось повторит,е хирургическое вмекательство (17,33). Использование лечебной эндоскопии п качестве первого этапа предоперационной подготовки позволило снизить летальность после повтопных операция на шгапэчскоч-ннх талчних протоках до 151. Среди больных, которым в качестве основного способа лечения применялись эндоскопический и лэ'этрствэнный методы, летальных исходов но было отмечена. Ослогаюшгя при лечении резндуального холедохолитиава наблюдались в 46 случаях (402). При этом среди оперированных больных послеоперационный период осложнился У 33 (65,4%) и на первой план выступали: нагноение раны (31,02), печеноч-ко-почечная недостаточность (5,8Х), пневмония (13,5%), несостоятельность швов ХЦА (5,02).

У больных, которым а предоперационном периоде проводилась лечебная эндоскопия, осложнения развилкоь у 19 (46,3%). В группе пациентов, которым применялось только эндоскопическое лечение, осложнения составили 27X (12 больных). Нужно отметить, что после эндосксушческого лечения осложнения протекали значительно легче и в большинстве случаев

- 1С -

они были купированы консервативно.

При лекарственной растворении конкрементов внапече-ночных протоков осложнений не зарегистрировано, хотя побоч-ныэ явления в связи с действием октаглина наблюдались практически у всех пациентов, однако они не требовали специального лечения.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при повторной оперативном вмешательстве на делчэ-выводядей системе составила 28,4 дней, при лечении эндоскопическими методами - 21,4. Использование лекарственного воздействия на "забитые" конкременты холедоха в сочетании о лечебной эндоскопией позволило совратить койко-день до 19,9.

Таким обравом, внедрение современных методов диагностики и лечения ревидуального холадохолитиааа позволяет увеличить на 13,32 количество хороших и отличных результатов, ониэить процент осложнений до 20,62, уменьшить в 2 рааа общую летальнооть и сократить время пребывания больного в отационаре.

Вывода

1. Комплексное применение ультразвукового исследования и прямого контрастирования желчевыводящих протоков повивает точность диагностики заболеваний органов гепатоланк-реатодуоденальной гоны.

2. У больных ревидуальным холедохолитиагом и стеновом терминального отдела холедоха эндоскопические операции являптоя альтернативой повторным хирургическим емешатвдьот-(Ш

- 17 -

3. Использование лечебной эндоскопии в качество отапа предоперационной подготовки позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и летальность при повторных операциях на внепеченочных желчных протоках.

4. Октаглин высокоэффективен в растворении и фрагментации ревидуальных конкрементов келчевыводяцих протоков.

5. Включение лекарственного растворения в лечение больных резидуальным холедохолитиазом повволяет улучшить результаты хирургического и эндоскопических вмешательств.

Практические рекомендации.

1). Сбследование Зольных постхолецистзктомическим синдромом следует начинать с ультразвукового исследования, позволяющего оценить состояние паренхиматозных органов (печени, подие-лудочной железы, почек) и галчевыводяцих протокоь. Обнаружение при эхолокации протоковой дилятации является показанием к прямому рентгеноконтрастировашго жэлчевьшодяшей систокы.

2). При выполнении фкстулохолангиографии больным о наружными желчными свипдми целесообразно герметизировать свигзэвой ход смоделированным поролоном и применять разведенные до ЗОЕ концентрации контрасты.

3). При использовании октаглина для растворения резидуальных конкрементов холедоха оптимальной суточной доэой является 100 мл при скорости введения 10-15 мл/чао.

4). Лекарственное растворе»,ио и фрагментация ревидуальных конкремен^ог желчевнводящих протоков позволяет уменьшит;»

- 18 -

длину разреза при ендоокопичэокой папиллосфинктеротомии. б), У больных ревидуальным холе доходит пазом ондоокопичоская установка наообилиарного дренажа позволяет быстро ликвидировать юлчную гилертенаию, санировать голчевыводящиа протоки, облегчает выполнение повторных операций и олукит профилактикой послеоперационных осложнений.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Экстренная андоскопия в хирургическом лечении поогхолэ-цистзктомичэского синдрома // Острие хирургические саболэва-иия брюшной полости: Теавды доклада пленума комиссии АМН ОСОР и Всесоюзной конференции по ноотлокной хирургии, г. Роо-тов-на-Дону, 1991. С. 239-240. (Соавторы: С. В. Канцевой).

2. Комплексная инструментальная диагноотика острых и хрони-чеоких Боопалительных ваболэваний жэлчевшюдещэй системы // Материалы 1 Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. -Тазконт, 1991. 0.219-221. (Соавторы: С. Е Канцевой, Е А. Гагушин, А. Р. Лобаотова, Е Е Боровков).

3. Дифференцированный подход к хирургическому лечении при осложнениях острого холецистита// Материалы 1 Всесоюзной

конференции ло хирургии печени и желчных путей. - Тапкрнт, *

1891. 0.43-44. (Соавторы: Е А. Гагушин, 0. Е Канцевой, ь. Р. Лобастова) .

Н.Н.ОТ /5, тир,. .