Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сравнительная оценка методов эхинококкэктомии легкого у детей

10 05

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФС^

ЛЕНЙНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ _ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ_

На правах рукопг' АБДУФАТАЕВ ТУЙЧИ УДК — 616,24:616.995.121 :г

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДч, ЭХИНОКОККЭКТОМИИ ЛЕГКОГО У ДЕТ»

} 4,00.35 —- Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД-1991

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского института имени Абу-али ибн Сино на базе Республиканской клинической больницы имени А. М. Дьякова.

Научные р у к о в о д тс л и:

— член-корреснондснт АН Таджикской ССР, Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор А. Т. Пулатов

— Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор. М. К- Мурадов

Официальные оппонент й:

— лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов

— кандидат медицинских наук, доцент В. И..Гордеев

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии АМН СССР

Защита диссертации состоится « » 1991 г.

п час. на заседании специализированного совета при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте (194100, г. Ленинград, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан ««^-3» - 1991г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук . , И. А. Комиссаров

введение

ссертгц:-*.:'| :

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и хурургическом лечении эхинококкоза человека. В крупных хирургических центрах страны оперативное лечение таких больных проводится практически без летальных исходов. Это стало возможным благодаря нацеленным многолетним исследованиям ряда ученых (Р. П. Аскер-Ханоп; 1959—1976; И. К. Лхунбаев н Н. И. Ахунбаева, 1953— 1976; В. В. Вахидов, 1972; И. Я. Дсинекя, 1955—19Р8; Ю. С. Гилевич, 1963—1970; Б. В. Петровский, 1985; Л. Т. Нулатов, 1969—1990).

Все еще высок процент послеоперационного рецидива. Данные 1 Всесоюзной конференции «Хирургия эхинококкоза человека» (Баку, 1987) показывают, что и различных учреждениях страны послеоперационный рецидив эхинококкоза колеблется от 3 до 54%, формирование непарчзитарной кисты на месте удаленного паразита отмечается в 12—20%.

В литературе нет специальных работ, посвященных сравнительной оценке методам эхинококкэктомин легкого у детей. Между тем, любое хирургическое вмешательство на легком, независимо от характера н его объема, может привести к морфологическим и функциональным изменениям органа. Мало изученными остаются ситуации влияюшне на исход эхинококкэктомин: возраст детей, количество и объем эхинококковой кисты, осложнения и особенно преперфоратнвное состояние паразитарных кист, срочность н объем операции, оперативные доступы, методы операция. Имеются недоработки и в вопросах профилактики послеоперационных осложнений и ренидива болезни.

Цель исследования. Выработать показания к методам ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомин по Дель-бе, А. А. Вишневскому, А. Т. Пулатову и резекцией легкого с учетом объема, расположения кист и характера осложнений. Разработать пути снижения послеоперационных осложнений и рецидива болезни.

Основные задачи: I. Изучить ближайшие л отдаленные результаты эхинококкэктомин с учетом локализации и состояния паразитарной кнеты.

2. Определить степень эффективности методов ликвидации остаточных полостей при эхинококкэктомин легкого по

Дельбе, Л. Л. Вишнепскому, А. Т. Пулатову, резекции легкого, выработать четкие показания к каждому из них.

3. Изучить газо- н негазообменные функции легкого у детей п отдаленные сроки после эхшюкоккэктомин легкого.

4. Определить частоту и причины нарушения функций легкого, сохранение остаточных полостей, рецидива болезни и наметить пути их профилактики.

Научная новизна. Впервые дана всесторонняя оценка методам эхинококкэктомии по Дельбе, А. А. Вишневскому, А. Т. Пулатову п резекции легкого. Определены показания к каждому методу.

Выработана хирургическая тактика и мера профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов болезни. Даны характеристики газо- и негазообменным функциям легких после эхинококкэктомии.

Установлено, что создание искусственной междолевой межсегментарной щели по А. Т. Пулатову, отвечая принципам ор-ганюсохраняющей тактики, является наиболее физиологичной. Это оперативное вмешательство мало травматичное, позволяет избегать резекции легкого.

Практическая ценность работы. Обоснован подход к выбору метода ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии легкого. Проводимая тактика хирургического лечения детей с эхинококкозом легкого резко снижает частоту послеоперационных осложнений и уменьшает сроки восстановления функции оперированного органа и практически ликвидирует возможность рецидива болезни.

Основные положения выносимые на защиту. 1. Эффективным методом предупреждения послеоперационного рецидива эхинококкоза является широкий передне-боковой доступ к оперируемому органу по V межреберыо.

2. Ушиванне остаточной полости по Дельбе допустимо лишь при малых, поверхностно расположенных кистах легкого.

3. Ликвидация остаточной полости по А. А. Вишневскому показана при поверхностных малых и средних размеров эхинококковых кистах легкого.

4. Ликвидация остаточной эхинококковой полости по А. Т. Пулатову производится путем широкого раскрытия остаточной полости по междолевой или межсегментарной щели при больших, а также при средних и малых центрально расположенных кистах легкого,

5. Резекция легкого производится в случаях, когда сёг-мент или доля органа после опорожнения кисты представляет собой фиброзную капсулу, покрытую склерозированной легочной тканью, непригодной для дыхательной функции органа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях научного общества детских хирургов Таджикской ССР (1987, 1990), объединенного научного общества хирургов Таджикской ССР (1987, 1990), па научно-практической конференции молодых ученых АН Таджикской ССР (1988, 1989), на II республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (1987), на XXXVII и XXXIX научной конференции Таджикского госмедипстнтута им. Абу-алн ибн Сиио (1988, 1990), на объединенной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского госмедипстнтута им. Абуали нбн-Сиио (1991), на II съезде хирургов Таджикистана (1989).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, получено одно рационализаторское предложение, утвержденное Таджикским госмединститутом (№979 от 26.05.1987 гг.). Основные положения научных исследований вошли в рекомендации II съезда хирургов Таджикистана по проблеме: «Диагностика и лечение эхпиококкоза» (Душанбе, 1989).

Внедрение результатов исследований. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Республиканской клинической больницы им. А. М. Дьякова. Внедрение результатов исследования в клиническую практику других лечебных учреждении обеспечивается рекомендациями II съезда хирургов Таджикистана.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Диссертация написана на 154 страницах машинописи и включает 5 рисунков и 38 таблиц. Указатель литературы содержит 149 работ, из которых 106 отечественных и 43 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка методов эхипококкэктомии легкого у детей проведена по результатам 246 операций у 218 детей.

Для ликвидации остаточной полости после удаления паразитарной кисты применялся метод Дельбе — у 38 (15,4%),

А.А.Вишневского — у 76 (30,9%). А. Т. Пулатова — у 95 (38,6%) и эхинококкэктомии с резекцией легкого — у 37 (15,1%) больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 147 (67,4%) из 218 оперированных детей в сроки: 2 года после операции — у 19; от 2 до 5 лет — у 26; от 5 до Шлет—< у 54 и свыше Ю лет — у 48 человек. В условиях стационара обследовано 111 (75,5%) больных, амбулаторно —.23 (15,6%) и от 13 (9,9%) пациентов получены ответы на анкетные данные.

Для исключения поражения печени эхинококкозом применялись пневмоперитонеография (58), ультразвуковое исследование (УЗИ) (47), радиоизотопное сканирование печени (17) больным.

Для полной и разносторонней характеристики состояния органов дыхания после эхинококкэктомии изучались показатели легочной вентиляции, определялись легочные объемы, механика дыхания, легочной газообмен. Функции внешнего дыхания (ФВД) исследовались с помощью системы ПООЛ-1 (спирограф СГ-1М) с подключением гелиевого термокондук-тометрического газоанализатора ТП-120 с электроннопокд-зывающнм устройством). Все показатели ФВД проведены с учетом определенных барометрических н температурных условий. Величины легочных объемов и показатели вентиляции приведены к системе BTPS, величины поглощения кислорода — к системе 5ТРД. В оценке ФВД мы ориентировались на должные возрастные параметры внешнего дыхания здоровых детей города Душанбе (М. К. Мурадов, 1983; М.А. Муборак-шоева, 1985).

Метаболическая функция легких изучена у 70 больных — в отдаленные сроки от 2 до 10 и более лет после эхинококкэктомии легких и у 22 практически здоровых детей (контрольная группа) путем анализа смешанной венозной крови «притекающей к легким» (путем катетеризации правого желудочка сердца с рентгенологическим контролем локализации катетера) и артериальной крюви «оттекающей из легких» (пункция бедренной артерии). Производились анализы общего белка и белковых фракций, иммуноглобулины .класса А, М, G, электролитов: калия и натрия плазмы и эритроцитов, определение бета-липопротеидов, щелочной фосфатазы, холестерина, сахара крови, протромбинового времени, фибрино. гена, времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину.

Все цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением показателей на ЭВМ — М-60, а достоверность различий по таблице Стюдепта.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Всего обследовано 218 больных в возрасте: от 2 до 7 лет — 51 (23,4%), 8—10 лет — 60 (25,7%), 11—15 лет — 107 (49,1%) больных. У 76,5% больных одиночные эхинококковые 'кисты локализовались в одном из легких. Множественное поражение одного легкого отмечено у 17 (7,8%) детей. Двустороннее поражение легких было у 26 (19,5%), сочетание е поражение легкого и печени наблюдалось у 42 (19,3%) больных. По локализации эхинококковые кисты легкого делятся на центральное (78,4%) и периферическое (21,6%) расположение. Чаще наблюдались большие (41,9%) и средние (34,2%), реже — малые (23,9%) эхинококковые кисты. Осложненный эхинококкоз наблюдался у 70 (32,1%) больных, причем у 51 из них были кисты, вскрывшиеся в бронх, у 9 — в плевральную полость ¡и у 10 — нагноение кист.

При двустороннем эхинококкозе легких, множественном или сочетанием ¡поражении (чаще легкого я печени) оперативные вмешательства проводятся поэтапно: сначала на одном" органе, затем — -на другом. В первую очередь, оперативное 'вмешательство производится на органе, где .имеются множественные, напряженные или осложненные кисты. В случае сочетшшого эяинококкоза легких и печени, в связи с большим ¡риском'разрыва тонкостенной кисты легкого у детей ;во -время наркоза агли в ближайшем послеоперационном периоде оперативное ¡вмешательство 'сначала производится на легком.

У больных осложненный! эхинококкозом (прорыв в бролх) определяется тяжесть, эндобронхита и эндотоксикоза. Поэтому о .предоперационной подготовке предусматриваются са-нацишшая бронхоскопия, коррекция волем-ических п обменных нарушений, аэрозоль- и 'к-и-сл-ородотерапия, антибактериальное, дегокенкащюшгое и десенсибилизирующее лечение.

Во избежание разрыва больших и гигантских напряженных-эхинококковых км-ст во время оперативного вмешательства в нашей клинике применяется дзухэта.щюе раскрытие

раны (А. Т. Пулатов, 1983), т.е. вначале производится то-ракоцентез — париетальная плевра и фиброзная капсула по ходу раны обнажается на протяжении 5—10 см. Эхинококковая киста пунктируется и ее жидкость по возможности полностью отсасывается. Затем широко раскрывается рана, мобилизуется и рассекается фиброзная .капсула кисты, удаляется хитиновая оболочка. Полость фиброзной капсулы обеззараживается 96° спиртом.

Вайшым моментом эхиношккэктомии является ликвидация остаточной полости фиброзной капсулы (ПФК). Оставление ПФК практически означает перевод паразитарной кисты в непаразитарную, ликвидация которой, в свою очередь, требует повторного оперативного вмешательства. После эхи-нококкэктомин центрально расположенных малых, средних, больших и гигантских эхинококковых кист остается глубокая остаточная полость, дно которой оказывается у корня легкого. В таких случаях общепринятые '.методы ликвидации полости (капитонаж ию Дельбс, по А. А. Вишневскому) ¡практически неприемлемы.

В пашей клинике с целью ликвидации остаточных .полостей центрально расположенных малых, средних, больших и гигантских эхинококковых 'кнет применяется оригинальный метод создания искусственной междолевой или межсегментарной щели по А. Т. Пул а тот у (1983).

При образовании остаточных полостей в результате эхи-нококкэктсшии периферически расположенных малых кистах, глубиной не более 5 и диаметром aie более 3 см, 'возможен капитонаж по Дель-бе. Ликвидация остаточных полостей по А. А. Вишневскому осуществляется при периферически расположенных малых л средних эхинококковых кистах, с глубиной остаточной полости не более 5 с-м и диаметром до 6—7 см.

Резекция легкого три эхинококкэктомни производится при ¡наличии функционально непригодной пораженной части легкого.

Осложнения -после эхинококкактомни в ближайшие сроки лосле операции наблюдались у 36,6% (80) больных.

После ликвидации остаточной полости каиитонажем по Дельбе осложнения .наблюдались в 50% у больных с центрально расположенными (.малыми, средними, -большими и осложненными эхинококковыми кистами с Р-бразовшшем -ости*

юздих полостей глубиной § sm ïî дчштром 9 î->!<

Осложнения rbdne ликвидации остаточной полости но А. А. Вишневскому наблюдались у 53,7% больных м чаще при центрально расположенных малых, средних, больших и тгантеких кистах. Остаются глубокие полости — от 6 до 12 см. Эти глубокие остаточные полости в ближайшем послеоперационном периоде спаиваются с костальной плеврой с образованием замкнутых полостей. Скапливающиеся экссудат и воздух в таких полостях в ближайшем послеоперационном периоде обуславливают переход паразитарной кисты в непаразитарную (остаточную полость).

После ликвидации остаточной полости созданием искусственной междолевой или межсегментарнои щели по А. Т. Пу-латову у 14,8% больных наблюдались осложнения, которые не были связаны с техникой оперативною вмешательства. Осложнения были обусловлены морфо-фупкциональными изменениями легочной ткани до операции.

Осложнения после эхпнококкэктомип с резекцией наблюдались у 41,6% больных, которым была произведена лоб-эктомия (9), ¡пульмонэктомия (2), сегментарная (1)ни атипичная резекция легкого (3). У 5 больных названые операции осложчшл'ись ограниченным пневмотораксом на месте удаленной верхней доли. Эти осложнения были связаны с недостаточностью дренирования плевральной полости по VIII межреберыо, у этих больных был необходим дополнительный дренаж еще л через II межреберье.

Осложнения после эхчшококкэктомиги в отдаленные сроки наблюдались у 15,3% больных. Осложнения после ликвидации остаточной полости по Дельбе наблюдались у 29,4% больных. В результате нарушения кровообращения с образованием очагов инфильтрации легочной ткани и деформации воздухоносных путей в отдаленные сроки (5—10 лет) развиваются деформирующие бронхиты, бронхоэктазы и нневмо-склероз.

Осложнения в отдаленные сроки после эхииококкэктомии по А. А. Вишневскому наблюдались у 17,8% больных. Они были связаны с 'нарушением дре1шкной функции бронхов и образованием мощных плевральных спаек, которые приводили к деформирующему -бронхиту, бронхоэктазии, а также к образованию замкнутых остаточных ¡полостей.

Осложнения в отдаленном периоде после эхиножоккэкго мии путем создания искусственной междолевой или межсегментарной щели, по сравнению с другими методами опера* 1Шй, яфтмлт з 3—4 раза реже .(7,4%),

?

Ьсложнения ¡после »резекции легкого в отдаленном периоде наблюдались у 14,1% больных, которые были связаны с недостаточностью дренирования плевральной полости и про-греоенрованием ¡воспалительного процесса.

Метаболическая функция легких (МФЛ) изучена у 70 больных в отдаленные сроки. После ликвидации остаточной ¡полости по Дельбе было 14 больных (I группа), по А. А. Вишневскому — 14 (II группа), по А. Т. Пулатову —> 25 (Ш группа) и'резекции легкого — 17 (IV группа) больных. МФД изучена у больных, оперированных-по поводу средних (22), больших (36) -и малых (13) эхинококковых кист легких. У 35 больных эхинококковые «исты были осложненными (вскрывшиеся <в бронх — 20, прорьгв в плевральную ¡полость— 3, нагноение — 2). У 32 из 70 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения.

У 'практически здоровых детей .в легких происходит задержка сахара « ¡расход его о 'метаболических процессах, происходящих в легочной ткани (артерпо-веиозная разница 0,5±0,2; Р<0,02). У 34 из 64 обследованных отмечалась обратная картина. Выброс сахара из легочного кровотока отмечался у 6 больных 413 I группы, -из II г.руппы — у 8, из III группы — у 10 и из IV грушшы У; 10 больных.

Надо отметить, что ¡нарушения использования сахара в 'метаболических процессах имели 'Место у 25 (из 34) больных, у которых после операции наблюдались различные осложнения (инфильтрация тканей, остаточная полость, пневмония, гидро- и пио'лцевмоторакс, бронхиальный свищ). А у 9 больных эхинококковые кисты были больших объемов и с осложнениями. В отдаленном сроке после эхинококкэктомии у 24 (из 34) больных наблюдались вторичные бронхолегочные изменения (деформирующий бронхит, бронхоэктазы, бронхо-генная киста, длинная бронхиальная культя).

В контрольной группе отмечалось увеличение содержания холестерина и бета-липолротеидов . в оттекающей крови легкого (артерио-вснозная разница холестерина — 16,9±3,6, Р<0,001, бета-липолротеидов — 4,8 ± 1,8, Р<0,05). Определение холестерина у 57 больных «оказало задержку холестерина в оттекающей кров'и у 28 больных (18,0±2,4, Р<0,001), а у 6 артерио-венозной разницы Tie было. Причина таких изменений у 16 из 28 больных может быть авяздна с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде (инфильтрат па 'месте удаленной :шсты, ост-аточная -полость, гидро- и

шиншвмотррш, фроц&иадьще ншш). У 17 на бо^щ

с депонированием холестерина в легком в отдаленные сроки после эхинококкэктом'.ии наблюдались осложнения (деформирующий бронхит, бронхоэктазы, длинная бронхиальная культя, остаточная полость). 11 больных с эхинококковыми кистами были оперированы на фоне различных осложнений (кисты вскрывшиеся в бронх, прорыв их в плевральную полость, на гноение).

Изучение бета-лнпопротеидов у 48 'больных показало достоверную задержку их в оттекающей крови у 29 больных (7,0^1,3; (Р<0,01), у двух артер'ио-венозной разницы не было. Надо отметить, что из этих 29 больных нарушение синтезирования (задержка) бета-липопротеидов наблюдалась у больных с депонированием холестерина в легком.

В. легком в процессе ассимиляции углеводов, жиров и белков происходит расход щелочной фо-сфатазы для отщепления неорганических соединений от органических (1,2 — 0,4; Р<0,05). Нарушения в расходе щелочной фосфатазы наблюдались у 31 из 63 больных (1,2±0,2; (Р<0,01), у которых отмечалось наличие сахара в оттекающей крови.

У детей контрольном группы в легких происходит задержка альфа-1-глобулнна (0,5±0,2; Р<0,02), гамма-глобулина (2,9±0,6, Р<0,01) н выброс альбумина (2,8±0,2, (Р<0,01), альфа-2-глобулина 0,5-0,2, Р<0,05) и бета-глобулина (2,6± 0,5, Р<0,01). В легких, происходит снижение уровня 'иммуноглобулинов класса. А, М; в (А — 42±4,4; М — 87±22,0; О— 67±30; Р<0,02). У 25 из 70 больных по общему белку, как и контрольной группе, артерно-веиозной разницы не было. У 23 больных наблюдался выброс общего белка в оттекающую кровь (0,4±0,1; Р<0,01), что видимо, было связано с неиспользованием белков в легком для .метаболических процессов.

Исследование динамики альбумина показало уменьшение содержания его б оттекающей крови у 29 больных (4,8—0,9; Р<0,001), а у пяти разницы альбумина в артсрио-венозной крови не было. У 12 (из 29) больных отмечалось осложненное течение ближайшего 'послеоперационного периода. У 15 (из 29) больных в отдаленные сроки после операции наблюдались вторичные бронхолегочные изменения (деформирующий бронхит, бронхоэктазы, длинная бронхиальная культя). Эхинококковые кисты располагались центрально ¡и был1« малых (3), средних (9) и- больших (5) обьемов, а у двух д?Т8й мшдатысчшыэд и 'Мчстаццщи, У 10 оольцых зад-

Нококковые кисты были осложненными (прорыв в плевральную полость и дыхательные пути, нагноение).

В оттекающей из легких крови отмечалось наличие выброса ¡в оттекающую кровь 'альфа-1-(глобулина (1,5±0,1; Р<0,001) у 28 больных и гамма-глобулина (2,8±0,4; Р<0,001) V 29 больных, задержка бета-глобулина у 35 больных "(1,9±0,2; Р<0,001) и альфа-2-глобулина — у 31 больного.

Сывороточные иммуноглобулины А, М, О щ оттекающей из легких «роии были выше, чем в притекающей у 29 больных (55±6,1; 116±18; 142± 17,4; Р<0,001). Это в определенной степени может быть свидетельством низких иммунологических резервов больных, т. к. у 8 из 29 больных эхинокок-кэктомня была произведена детям в (возрасте до 7 лет, кроме того, эхинококковые кисты у них были больших размеров. У больных, оперированных в .раннем возрасте, в ближайшие н отдаленные сроки наблюдения осложнения были только у 3. Нарушения МФЛ (5), видимо, были связаны с тяжелыми необратимыми изменениями в паренхиме легких у детей раннего возраста. У 21 из 29 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения (гидро- и пиоп-•ьевмоторакс — 7, инфильтрат на месте кисты — 4, остаточная полость — 4, мощные плевральные наслоения — 2, пневмония — 2, ателектаз доли — 1, 'бронхиальные свищи — 1). У 22 из 29 больных >в отдаленные сроки (до 10 лет) наблюдались осложнения (деформирующий бронхит—12, бронхо-эктазы — 6, бронхогевные кисты — 2, длинная бронхиальная культя — 1, остаточная полость —1 1).

Изучение баланса электролитов в легких у контрольной группы показало, что выход катиона калия плазмы в оттекающую из легкого кровь — 0,5±0,09, (Р<0,01), натрия плазмы — 10,4±2,3; (Р<0,01). Катион калия в эритроцитах легких — 9,8±2,1 (Р<0,01), а натрий в эритроцитах — 2,7 — 0,6 (Р<0,001).

Задержка калия в ¡плазме отмечалась у 23 из 68 боль-пых (0,53±0,06, Р<0,001), а задержка натрия в плазме крови легкого отмечена у 31 из 68 больных (11,0±1,4; Р<0,001). У больных с задержкой калия ¡и натрия в плазме эхинококковые кисты легкого имели центральное расположение и былд мальшн (8), средними (8), большими (12) и множественными (3). У 10 больных эхинококковые кисты были осложненными (вскрывшиеся в бронх — 8, прорыв в плевральную полость — 2). У 15 ■больных а 'ближайшем 'периоде отмечались осложнения ^шфилыра.х щ меете «четы, оетатршя по.жть»

И}

гйдро- и пиопнепморакс, пневмония, выраженные плеврал1и ьые наслоения). А б отдаленные сроки после операции осложнения наблюдались у 18 (деформирующий бронхит, брон-хоэктазы, бронхогспные кисты, длинная бронхиальная культя, остаточная полость).

Содержание калия и натрия в эритроцитах изучено у 54 больных. У 22 уровень калия эритроцитов оттекающей крови легких равнялся 9,3=Ы,9, (Р<0,01). Надо отметить, что у П больных отмечалось высокое содержание калия в оттекающей крови -и задержка натрия в эритроцитах. У 8 из 14 больных были выявлены хронические вторичные заболевания легких: деформирующий бронхит, бронхоэкгазия, пнев-москле-роз, остаточная полость, длинная бронхиальная культя. Пяти детям эхннококкэктомия была нроизтзадена в возрасте до 7 лет.

Задержка натрия в эритроцитах (3,3±0,6, Р<0,01) наблюдалась у 23 больных, у которых эхинококковые кисты были центрально расположенными малых, средних и больших объемов. У 13 из 23 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения.

Гемокоагуляционная функция легких у контрольной группы выражалась ввнде гипокоагуляцни в оттекающей из легких крови, а из 52 у 14 больных после эхннококкэктом'ии были отмечены показатели гиперкоагуляции в оттекающей из легких крови. Нарушения 'коагуляциоиной функции легких наблюдались у больных бронхоэкгаз'ией (4), деформирующим бронхитом (6), бронхотенными кистам«н (2), длинной бронхиальной культей (2).

Таким образом, нарушения А1ФЛ оказались у 34 (48,5%) из 70 больных. После-капитонажа'по Дельбе нарушения МФЛ наблюдались у 6 (1 : 2,3) из 14 больных, по А. А. Вишневскому — у 8 (1:1,8) из 14, по А. Т. Пулатову — у 10 (1:2,5) из 25 н после резекции легких у 10 (1:1,7) «з 17 больных. Надо отметить, что ликвидация остаточной полости по А. Т. Пула-тову осуществляется у наиболее тяжелого контингента больных с большими, гигантскими (51%) и осложненными (34,9%) эхинококковыми кистами, у которых глубокие патоморфоло-гические 'изменения в паренхиме легкого отмечались еще до операции. Поэтому больным ¡после эхинококкэктомпи по поводу больших, гигантских и осложненных эхинококковых кисг легкого требуется проведение восстановительного лечения и диспансерного наблюдения а течение 3—5 лет. Нарушения М9/1 у ро.ЩШ .цвйле «жрашщ ад ДмьОе, до А, Д, Виш-

невскому связаны с необоснованным применением этих методов операции при центрально расположенных ,и осложненных эхинококковых кистах. В результате которого, образуются обширные спайки и фиброз легочной ткани, эмфизема легкого, развитие хронического воспалительного процесса.

Функция внешнего дыхания (ФВД) изучена у 105 детей: после ликвидации остаточной полости ло Дельбе у 21 ребенка, по А. А. Вишневскому — у 27, по А. Т. Пулатову — у 37 и после резекции легкого — у 20 детей. В норме показатели легочных объемов и емкостей широко варьируют — до ±20%.

Нарушения параметров ФВД обнаружены 62 (52%) из 105 детей. Дыхательная недостаточность (ДН) установлена у 33 (31,4%) из 105 детей.

ДН в отдаленные фоки после ликвидации остаточной полости по Дельбе наблюдалась у 9 из 21 (1:2,3) ребенка, по А. А. Вишневскому у 8 из 27 (1 :3,3), по А. Т. Пулатову у 4 из 27 (1 : 7,2), а после резекции легкого у 11 из 20 (1 : 1,8) детей.

Наиболее объективным в определении емкости легких является определение ФОЕ (функциональная остаточная емкость), ОО (остаточный объем), ОЕЛ (общая емкость легкого). Изменения емкости легких .в процентах от должной в зависимостш от методов операции .показывают увеличение ФОЕ, ОО, ОЕЛ и ОО, ОЕЛ после операции по Дельбе, по А. А. Вишневскому ш резекции легкого, обусловленных наличием остаточных явлений после операции (спайки плевральных листков, склеротические изменения в легких в области операции и эмфиземы легкого).

После операции по А. Т. Пулатову происходит заметная нормализация показателей.

Равномерность альвеолярной вентиляции определялась по индексам эффективности смешивания гелия (ИЭС) и времени смешивания гелия. В норме время смешивания гелия в легких составляет 2—3,5 минут. ИЭС — 60—100%.

По степени увеличения времени смешивания, ИЭС судят о выраженности общей неравномерности альвеолярной вентиляции. Определение частоты дыхания за одну ¡минуту для 90% и полного смешивания гелия свидетельствует об эффективности альвеолярной вентиляции. Наиболее эффективная альвеолярная вентиляция наступает после операции эхино-коккэкто-мии по А. Т. Пулатову. Судя по вы-ше указанным данным, у детей после ликвидации остаточной полости по Дельбе, А, Д, §иш'иевс1шу й эмношаштомин с резекцией

щ

легкого можно говорить о неравномерности распределения вдыхаемого воздуха ц легких за счет снижения эластических свойств легких.

выводы

1. Ликвидация остаточной полости по общепринятым методам (по Дельбе, А. А. Вишневскому и эхинококкэктомия с резекцией легкого) при центрально расположенных малых, средних и больших, а также осложненных эхинококковых кистах является мало эффективной, т. к. осложнения п ближайшем периоде после операции колеблятся от 41,6% до 53,7%, а в отдаленные сроки от 14,1 до 29,4%. Ликвидация остаточной полости с созданием искусственной междолгвой или межсегмеитарной щели по А. Т. Пулатову при нейтрально расположенных малых, средних, больших и осложненных эхинококковых кистах является наиболее физиологичным н эффективным. При этом методе по сравнению с приведенными выше видами операций, частота осложнений в ближайшем (14,8%) и отдаленном послеоперационном периодах (7,4%) наблюдается в 3—4 раза реже.

2. Ликвидация остаточной полости по Дельбе, А. А. Вишневскому после эхинококкэктомии центрально расположенных малых, средних, больших и осложненных эхинококковых кистах приводит к эмфиземе и снижению эластичности легоч. иой ткани, нарушениям альвеолярной вентиляции и нсгазо-обменных функций легкого в результате образования деформаций бронхов, остаточных полостей в виде кист, бронхоэк-тазии и пневмосклероза. Поэтому капитонаж по Дельбе может быть эффективным лишь при поверхностно расположенных малых эхинококковых кистах, а операция А. А. Вишневского — после удаления поверхностно расположенных малых и средних эхинококковых кист;;/ легкого.

3. Резекция легкого при эхинококкозе производится при наличии глубоких патоморфологических изменений паренхимы легкого с потерей дыхательной функции. У больных после резекции легкого нарушается равномерность альвеолярной вентиляции, развивается эмфизема легкого и происходят отклонения в исгазообменных функциях легкого.

4. Для наиболее полного восстановления газо- н исгазообменных функций легкого после эхииококкэто.мии боль-

нШх, гигантских, центрально расположенных малых, средних и осложненных кистах можно считать универсальным способом ликвидации остаточной полости создание искусственной междолевой или межсегментарной щели по Л. Т. Пулатову.

5. В снижении частоты послеоперационных осложнений, рецидива эхипококкоза и ранней, реабилитации больных важны: широкая передне-боковая торакотомня с широким раскрытием полости фиброзной капсулы; двухэтапное удаление больших напряженных эхинококковых кист; надежная санация и обеззараживание от паразита не только пораженного органа, но и плевральной полости; выбор рационального метода ликвидации остаточной полости и диспансерное наблюдение за больным в течение 3—5 лет.

6. При оценке отдаленных результатов эхинококкэктомии легких у детей, наряду с общеклиническимп методами исследования, обязательным является изучение газо- и негазооб-мепных функций легкого, которые позволяют выявить степень функциональной восстановленности легкого и эффективности метода эхинококкэктомии.

7. Большой процент (40%) нарушений нсгазообменных функций легких после эхинококкэктомии больших, гигантских, множественных и осложненных эхинококковых кист, наблюдаемый у детей в возрасте до 7 лет, характеризуется имеющимися глубокими патоморфологическими изменениями Паренхимы легкого еще до операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.' При наличии эидобропхнта у больных осложненным эхинококкозом (прорыв в бронх) в предоперационном периоде обязательна санация дыхательных путей. Подготовка к операции таких больных в течение 2—3 дней предусматривает: аэрозольтерапию, парокислородпые ингаляции лечебными травами, антибактериальную терапию, коррекцию выраженных отклонений параметров гомеостаза, детоксиканиошюе и десенсибилизирующее лечение.

2. Ликвидация остаточной полости после эхинококкэктомии легкого по Дельбе допустима при глубине остаточной полости не более 5 см и ширине не более 3—4 см; методом по А. А. Вишневскому — при глубине остаточной полости не более 4 см и ширине до 6—7 см.

3. При эхинококкэктомии верхней доли легкого плевральная полость дренируется двумя дренажами — одна прово-

дится по средне-подмышечной лгПиш через VIII межреберье и вторая в передне-верхушечный отдел плевральной полости через второе мсжреберьс но среднеключпчной линии.

4.3а детьми, оперированными по поводу больших, гигантских, множественных и осложненных эхинококковых кист нужно установить диспансерное наблюдение до 5 лет. Эффективность восстановительного лечения можно объективно оценить по состояниям газо- и негазообменных функций легкого.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенологические методы исследования в оценке отдаленных результатов хирургического лечения эхинококкоза у детей. — Тезисы III Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов совместно с научным советом по рентгенологии и радиологии АМН СССР.— Душанбе, 1987, с. 2-18—249 (соавт. Э. X. Хамнджанов).

2 Интенсивная терапия дыхательной недостаточности при осложненном эхинококкоз? легких у детей. — Тезисы докладов II Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе, ¡987, с. 324—325 (соавт. Э. X. Хамнджанов).

3 Нереспираторная функция легких в отдаленные сроки после хирургического лечения эхинококкоза легких у детей. Тезисы докладов II Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе, 1987, с. 325—326 (соавт. Э. X. Хамнлжанов).

4. О негазообменных функциях легкого у детей после эхипококюкто-мни. — Здравоохранение Таджикистана, 1988, № 4, с. 28—32.

5. Дыхательная недостаточность у детей с эхинококковом легкого. — Тезисы докладов XXXVII годичной научной конференции Таджикского госмедннсгнтута. Душанбе, 1988, с. 49—50 (соавт. Э. X. Хамнджанов).

6. Отдаленные результаты хирургического лечения зхинококкоза легких у детей. Тезисы докладов Республиканской конференции молодых ученых ц специалистов Таджикистана. — Душанбе, 1988, с. 17 -18.

7. К п»бору оперативных методов лечения эхинококкоза легкого v детей. — Материалы II съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989. с. 60—Gl.

8. Реабилитационная терапия после операции на легких. — Тезисы докладов Республиканской научно-практнческоц" конференции молодых ученых и специалистов Таджикистана. — Душанбе, 1989, с. 5—6.

9. Дстоксикациоииая терапия при осложненном эхннококкозе легкого у детей. — 'Гешсы докладов научной конференции Таджикского госмедннсгнтута им. Абуаля нбн Снио. Душанбе, 1990, с. 132—133 (соавт. Э. X. Хамнджанов).