Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка клинической и фармакоэкономической эффективности терапии неэрозивной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы

На правах рукописи

УДК616 33-008 17-085 243 4 Мотузова Екатерина Валериевна

Сравнительная оценка клинической и фармакоэкономической эффективности терапии неэрозивной рефлюксной болезни ингибиторами

протонной помпы

14 00 05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177552

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Лауреат премии правительства РФ

доктор медицинских наук, Игорь Вениаминович Маев

профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, Аркадий Львович Верткин

профессор

доктор медицинских наук,

профессор Аркадий Александрович Шептулин

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится /¡^-¿-¿^Ц^"р 200 £ года в^ ^?асов на заседании диссертационного совета Д208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан ^ с-е-^? 200 ^тод

Ученый секретарь диссертационного совета

д м н,, профессор М В Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает сегодня лидирующее положение в гастроэнтерологии по частоте встречаемости (В Т Ивашкин,2003, ИВ Маев, 2004). Ранее только при наличии эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода выставлялся диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и назначалось соответствующее лечение В тоже время больные, с жалобами на изжогу и другие проявления ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), но не имеющие изменения слизистой оболочки пищевода, расценивались как здоровые (А С Трухманов, И В Маев, 2003)

В настоящее время выделяют эндоскопическую негативную ГЭРБ (НЭРБ), эндоскопически позитивную (ГЭРБ) и пищевод Барретга Таким образом, первое определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода (И В. Маев, А С Трухманов, 2003)

Ряд проведенных исследований обнаружил, что наличие хронического заболевания, как правило, приводит к ухудшению качества жизни пациента В исследованиях последних лет сообщается, что определение качества жизни сфокусировано на пациентах ГЭРБ, несмотря на то, что, на уровень качества жизни влияет частота и выраженность симптомов, как при наличии, так и отсутствии эзофагита (И Н Григорьева, Т И Романова, 2005)

Эффективной терапией НЭРБ следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует критический симптом заболевания В этих условиях весьма актуален выбор препарата ингибитора протонной помпы (ИПП) рабепразола, обладающего хорошей клинической переносимостью, минимумом побочных эффектов, безопасностью применения, быстрой конвертацией в активную форму и значительной выраженностью антисекреторного действия, возможностью применения препарата по требованию («pro re nata»), меньшей эффективной дозой (В Т. Ивашкин, А С Трухманов, 2003)

Учитывая, всевозрастающую распространенность в популяции хронического заболевания НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь), клиническая картина которой характеризуется проявлениями, порой мучительными для больного, оказывающая на качество жизни отрицательное воздействие, приводящая к снижению работоспособности и требующая длительной поддерживающей терапии Наличие на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов, направленных на лечение НЭРБ, в мировой литературе различных подходов к выбору лекарственного препарата, схеме назначаемого препарата, а также развитие фармакоанализа, все это определило цель нашего исследования

Цель исследования

Клинико-экономическая оценка поддерживающей антисекреторной терапии и динамика показателей качества жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни

2 Провести сравнительный анализ клинической эффективности (выраженность и динамика купирования изжоги) терапии неэрозивной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы, с использованием различных схем лечения (Рабепразола 10мг по требованию, Рабепразол 10мг в сутки постоянно, генерики Омепразола 40мг в сутки постоянно).

3 Проанализировать особенности клинического течения неэрозивной рефлюксной болезни в группе без антисекреторной терапии

4 Оценить динамику качества жизни у пациентов неэрозивной рефлюксной болезни на фоне различных схем лечения

5 Изучить фармакоэкономический аспект применения различных схем лечения ингибиторов протонной помпы в терапии неэрозивной рефлюксной болезни

Научная новизна

Впервые была проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии неэрозивной рефлюксной болезни различными ингибиторами протонной помпы (рабепразол в половинной дозе, генерики Омепразола в полной дозе) с использованием различных схем лечения и продемонстрирована высокая эффективность ребепразола в терапии «по требованию»

Впервые было изучено качество жизни у больных неэрозивной рефлюксной болезни и показана взаимосвязь эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на фоне различных схем лечения

Впервые была проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов лечения больных неэрозивной рефлюксной болезни, и доказано, что применение рабепразола в половинной дозировке в терапии «по требованию» является наиболее оптимальной с позиции клинико-экономического анализа

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что рабепразол в половинной дозе обладает высокой эффективностью в терапии «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни Поддерживающая терапия у больных неэрозивной рефлюксной болезнью рабепразолом в половинной дозе ежедневно позволяет добиться клинической эффективности на уровне 100% Отсутствие поддерживающей терапии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью после проведения курсового лечения рабепразолом приводит к рецидиву клинической симптоматики в 100% случаев в среднем через 2 месяца У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни (шкала БР-Зб), достигнутое после месячного применения рабепразола в суточной дозе 10 мг, сохраняется при длительной (5 месяцев) поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпой С позиции клинико-экономического анализа, назначение более эффективного и соответственно более дорогого ИПП (рабепразол) приводит к

быстрому достижению клинической эффективности и низкому проценту рецидивирования симптомов НЭРБ после проведения курсового лечения, что позволяет значительно снизить затраты на лечение, выбрав терапию «по требованию».

Пути реализации результатов исследования.

Разработанная схема лечения неэрозивной рефлюксной болезни внедрена в практику работы терапевтического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ №2 им НА Семашко ОАО РЖД Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных неэрозивной рефлюксной болезнью в клинической картине преобладают так называемые «классические» симптомы заболевания изжога (100%), отрыжка воздухом (51,04%), отрыжка кислым (34,38%), чаще умеренной (83,30%) степени выраженности (2 бала по шкале Лайкерта)

2 Для установления наиболее объективной картины клинического состояния больных НЭРБ необходимо стандартное клиническое обследование дополнять определением уровня качества жизни, а также определять эффективность проводимой терапии не только по отсутствию клинической симптоматики, но и оценивая динамику качества жизни

3 При назначении длительной поддерживающей терапии необходимо проведение фармакоэкономического анализа, что позволит сократить общие затраты в результате доказанной экономической выгоды применения эффективных и соответственно дорогостоящих ИПП в профилактике рецидивов симптоматики НЭРБ

4 Для проведения длительной поддерживающей терапии НЭРБ рекомендуется рабепразол в половинной дозе в режиме «по требованию»

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично поведено длительное наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была проведена 24-часовая рН-метрия, оценка качества жизни, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов Проведена оценка эффективности различных лекарственных средств, оценка качества жизни на фоне различных схем лечения, а также проведен фармакоэкономический анализ различных вариантов лечения

Апробация работы

Состоялась 28 июня 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 работ, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 126 источников, в том числе 44 отечественных и 82 иностранных Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 22 рисунками

Материалы и методы

Всего в исследование было включено 103 пациента НЭРБ Все исследование было разбито на два этапа После скрининга НЭРБ, на первом этапе работы, все пациенты проходили курсовое лечение рабепразолом в дозе 10 мг в сутки

ежедневно в течение месяца. При наличии положительного эффекта - клинической ремиссии (исчезновение изжоги), больным на 5 месяцев назначалась одна из схем поддерживающей терапии (второй этап исследования), в которое вошло 96 пациентов Включенные в дальнейшее исследование пациенты были в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст пациентов составил 39,27 ± 1,33 года) Из них 36 мужчин (37,5%) средний возраст 37± 2,2 лет и 60 женщин (65,5%) средний возраст 40,5 ±1,6 года

Верификация НЭРБ устанавливалась на основании характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического исследования, а так же 24-часового транспищеводного внутрижелудочного рН -мониторинга

Для исследования на каждого пациента была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, включавшую вопросы, касающиеся жалоб, их кратности, степени выраженности, связи с приемом пищи, наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, профессию, употребление лекарственных препаратов, анкету для определения уровня качества жизни Кроме того были заведены дневники наблюдения, в которых отображалась динамика лечения, кратность приема лекарственных средств и оценивался уровень качества жизни. Определение уровня качества жизни проводилось с использованием опросника качества жизни 8Р-36

Эндоскопическое обследование пищевода проводилось аппаратом фирмы "ОЬшриз" (Япония) по стандартной методике. Обследование осуществлялось утром строго натощак Оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода (по Лос-Анжелеской классификации, 2002 года), проходимость, зияние и/или пролапс кардии в пищевод, конфигурация желудка и 12-перстной кишки, состояние их слизистой оболочки, наличие признаков дуоденогастрального рефлюкса

Изучение интрагастрального рН осуществлялось с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры рН в

диапазоне от 0 до 10 ед с погрешностью 0.5 ед Частота регистрации рН в данном приборе составляет один раз в 20 секунд

Наличие ГЭР устанавливалось на основании увеличения общего числа рефлюксов (более 46,9 гастроэзофагеальных рефлюксов в сутки) Выраженность гастроэзофагеального рефлюкса определяли по следующим показателям суммарное время с рН менее 4 более 4,5% от общего времени, более 3,5 рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут, продолжительность рефлюкса более 9,2 минут, суммарное число рефлюксов за сутки более 46,9

Пациенты, отвечающие критериям включения, были разделены на четыре однородные группы по следующим схемам монотерапии в I группу включено 26 пациентов (27,08%), в данной группе был назначен рабепразол 10 мг в сутки ежедневно, пациентам II группы, включавшей 29 пациентов (30,21%) назначен рабепразол 10 мг в режиме «по требованию», в П1 группу вошли 22 пациента (22,92%), получавшие генерики омепразола 20 мг х 2р в сутки. Пациенты IV группы, в которую было включено 19 человек, антисекреторную терапию не получали

Для оценки клинико-экономической эффективности поддерживающей терапии НЭРБ применялись фармакоэкономические методы исследования Для проведения фармакоэкономического анализа нами были использованы следующие базисные методы

1 Анализ «затраты/эффективность»

2 Анализ «стоимости болезни»

Результаты собственных исследований

Особенности клинической картины неэрозивнойрефлюксной болезни

Анализ клинической картины НЭРБ показал, что среди жалоб, преобладали так называемые "классические" субъективные признаки изжога, отрыжка воздухом, отрыжка кислым Степень выраженности клинических проявлений оценивалась нами по шкале Лайкерта, до начала лечения, а также суммировалась по дневнику наблюдения каждый месяц (5 месяцев)

Выраженность изжоги до начала исследования у большинства пациентов (более 80%) была умеренной степени. Степень выраженности изжоги в 3 балла (сильная изжога, нарушающая дневную активность или сон), регистрировалась 1 значительно реже, как представлено на рис. 1 у 11 больных (11,50%). В то же время, у 5 пациентов (5,20%) в отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода наблюдалась сильная изжога, которая значительно нарушала дневную активность или сон (4 балла). (

а 5,20%

в 83,30%

Рис. 1. Распределение больных НЭРБ по степени выраженности изжоги в %

При наличии изжоги указанной степени интенсивности отсутствие эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода, свидетельствует, по-видимому, о наличии более развитой преэпителиальной защиты, или об адекватном кровотоке слизистой оболочки пищевода.

Несколько реже чем изжога (85,42%), отмечался симптом отрыжки воздухом и отрыжки кислым, (рис. 2). Наиболее часто больные предъявляли жалобы на отрыжку воздухом и отрыжку кислым умеренной степени выраженности с некоторым преобладанием отрыжки воздухом 23 больных (23,96%) и 15 больных (15,63%) соответственно.

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла

по шкале Лайкерта

Я Отрыжка воздухом Отрыжка кислым Сочетание отрыжки воздухом и отрыжки кислым

Рис. 2. Распределение больных НЭРБ по степени выраженности отрыжки воздухом и отрыжки кислым в %

По степени тяжести поражения слизистой оболочки пищевода (JIoc-Анжелеская классификаця) преобладала неизменная слизистая оболочка пищевода, зарегистрированная у 85 пациентов (88,54%), у 11 пациентов (11,46%) наблюдался отек и гиперемия слизистой оболочки нижней трети пищевода, данные изменения позволили диагностировать катаральный эзофагит.

Анализ корреляционной связи между степенью выраженности изменений слизистой оболочки пищевода и степенью выраженности симптомов взаимосвязи не выявил.

У 60 пациентов (62,50%) определялись признаки недостаточности НПС. Проведенный анализ взаимосвязи между наличием недостаточности НПС, степенью выраженности симптомов и частотой их возникновения выявил слабую положительную корреляционную связь между наличием НПС и степени выраженности изжоги и отрыжки воздухом (г = 0,241 и г = 0,189 соответственно),

такая же взаимосвязь выявлена и с частотой регистрации данных симптомов (г = 0,225 и г = 0,214 соответственно)

При оценке степени выраженности отрыжки кислым и частоты ее возникновения и регистрации НПС была выявлена умеренная корреляционная взаимосвязь (г = 0,478 и г = 0,512 соответственно)

Динамика клинической картины неэрозивной рефлюксной болезни на фоне различных схем лечения

Анализ эффективности поддерживающей терапии показал, что в группе больных постоянно получающих рабепразол, клиническая ремиссия, достигнутая после курсового лечения, сохранялась в течение всего последующего срока наблюдения Рецидив клинической симптоматики наблюдался только у 11% пациентов (рис 3) При этом степень выраженности рецидивирующей изжоги колебалась на достоверно (р<0,05) низком уровне, в сравнении с показателями в других группах, и, в среднем, составила 0,12±0,09 балла по шкале Лайкерта, что также достоверно ниже, по сравнению с исходными данными, до первого этапа исследования (2,23±0,1 балла) и, что особо значимо, не отвечало уже критериям верификации НЭРБ (показатели находились в рамках допустимых для практически здоровых лиц)

2,5

О

1

2 3 4

Месяцы лечения, включая первый этап

5

6

Рабепразол 10мг постоянно 'Рабепразол 10мг по требованию

■ О Омепвазол 20мг х 2в

Рис. 3. Степень выраженности изжоги (рецидив) в баллах на фоне предпринимаемых видов поддерживающей терапии

У пациентов И и III групп на фоне поддерживающей терапии возобновление изжоги наблюдалось через 1 месяц у 32% пациентов и 54% соответственно, а интенсивность ее была незначительной и в среднем составила 0,48±0,34 и 0,4±0,2 баллов по шкале Лайкерта соответственно В последующие 2 месяца в данных группах отмечалось некоторое усиление степени выраженности изжоги, со стабилизацией интенсивности на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения на уровне 1,02±0,01 и 1,09±0,02 балла, что достоверно (р<0,05) меньше по сравнению с исходным значением (2,17±0,08 и 2,18±0,1 баллов соответственно)

У пациентов, не получавших антисекреторную терапию (TV группа), через месяц после первого этапа исследования сохранялось достоверное уменьшение (р<0,05) степени выраженности изжоги 1,00±0,03 баллов по сравнению с исходным уровнем 2,21 ±0,12 баллов. Однако в дальнейшем процент рецидивирования клинической симптоматики составил 100%, а к концу исследования интенсивность изжоги и частота ее эпизодов в неделю достигла, соответственно 1,74±0,12 баллов и 3,21±0,18 дней, что практически равно исходным величинам - различия не достоверны (р>0,05)

Частота возникновения эпизодов изжоги в неделю во всех группах больных, получавших антисекреторную терапию достоверно (р<0,05) снизилась и составила 0,08±0,05, 0,38±0,2 и 0,4±0,32 дней (1,11,III группы соответственно) и сохранялась стабильной на одном уровне только в I группе (рис. 4), У больных II и III групп через 2 месяца отмечено некоторое увеличение частоты изжоги до 1,86±0,19 и 1,81 ±0,21 дней соответственно, сохраняющееся на достоверно низком уровне на протяжении всего периода лечения. У пациентов IV группы после проведения курсового лечения частота изжоги профессивно увеличивалась и концу исследования различия были не достоверны по сравнению с исходными величинами (3,21±0,18 и 4,05±0,31 соответственно).

4,5-|'

Месяцы лечении, включая первый этап

ЕРабепразол 10мг постоянно йРабепразол 10мг по требованию

Я Омепразол 20мг х 2р Антисекреторная терапия не проводилась

Рис. 4. Количество дней в неделю с симптомом изжоги (рецидив) на фоне предпринимаемых видов поддерживающей терапии

Таким образом, к концу исследования только у больных 1 группы была достигнута клиническая эффективность на уровне 100%. (За единицу эффективности принималась интенсивность изжоги менее 2 баллов по шкале Лайкерта и частота возникновения менее 2 раз в неделю, что не отвечает критериям эффективности). У больных II и III групп показатель эффективности достиг 65,51% и 50,00% соответственно. У больных IV группы - 10,50%.

Согласно полученным результатам рабепразол в половинной дозе в режиме терапии по «требованию» в стандартной дозировке, оказал более выраженное клиническое действие в сравнении с генериками омепразола

Оценивая динамику купирования симптома отрыжки воздухом, мы получили следующие результаты, у больных I и II групп отмечалась сходная картина динамики симптомов, после проведения курсового лечения степень выраженности симптома и частота его регистрации достоверно снизилась и составила 0,27±0,10 и 0,34±0,10 балла и 0,86±0,13 и 0,73±0,13 дней соотвественно (рис 5) В ходе исследования отмечалось дальнейшее уменьшение степени выраженности симптома и частоты К завершению исследования отрыжка воздухом беспокоила 2 (7,69%) пациентов в I группе и 5 (17,24%) пациентов во II группе Частота отрыжки воздухом в группах в среднем составила 0,13±0,09 и 0,31 ±0,11 дней в неделю, что достоверно меньше по сравнению с исходными величинами и по сравнению с показателями в III и IV группах (р<0,05)

0 1 2 3 4 5 6

Месяцы лечения, включая первый этап

Рабепразол 10мг постоянно Рабепразол 10мг по требованию

" О" Омепразол 20мг х 2р Антасекреторная терапия не проводилась

Рис. 5. Динамика степени выраженности отрыжки воздухом на фоне предпринимаемых схем поддерживающей терапии

У пациентов III группы после завершения курсового лечения степень выраженности отрыжки воздухом и частота ее возникновения в неделю достоверно i снизились и составили 0,27±0,12 баллов и 0,81±0,18 дней, в дальнейшем отмечалось некоторое усиление и учащение данного симптома до 0,31±0,10 балла и 1,18±0,12 дней. К завершению исследования отрыжка воздухом купировалась полностью у половины пациентов в данной группе, степень выраженности данного симптома уменьшилась до 0,27±0,12 баллов, а частота сохранялись практически на том же уровне 1,27±0,14 дней, что также достоверно меньше по сравнению с исходными величинами (р<0,05).

Месяцы лечения, включая первый этап

В Рабепразол 10мг постоянно № Рабепразол 10мг по требованию

Я Омепразол 20мг х 2р ^ Антисекреторная терапия не проводилась

Рис. 6. Количество дней в неделю с симптомом отрыжки воздухом на фоне предпринимаемых видов поддерживающей терапии

У пациентов IV группы в ходе исследования степень выраженности

I

симптома отрыжки и частота достоверно снизились, однако в последующем отмечался рецидив в 100% случаев и к концу исследования полученные результаты были равным исходным значениям.

Реже всего в нашем исследовании больные НЭРБ предъявляли жалобы на отрыжку кислым (30,21% больных). На фоне проводимых различных схем лечения, только у пациентов I группы через 2 месяца лечения отрыжка кислым полностью | купировалась и на протяжении всего исследования не рецидивировала (рис. 7).

Месяцы лечения, включая первый этап

Рабепразол 10мг постоянно Рабепразол 10мг по требованию

" О" Омепразот 20мг х 2р 111 Антисекреторная терапия не проводилась

Рис. 7. Динамика степени выраженности отрыжки воздухом на фоне предпринимаемых схем поддерживающей терапии

У пациентов II и III групп после проведения курсового лечения степень выраженности отрыжки кислым достоверно снизилась до 0,10±0,06 баллов 0,09±0,06 соответственно (0,68±0,23 и 0,52±0,22 баллов исходно) Через 6 месяцев лечения у пациентов II и III групп сохранился достоверно низкий уровень степени выраженности отрыжки кислым, с некоторым преобладанием в группе постоянного приема омепразола 0,07±0,05 и 0,18±0,08 баллов соответственно

Количество дней в неделю, когда беспокоила отрыжка кислым у пациентов II и III групп после курсового лечения также достоверно снизилось 0,38±0,16 дней и 0,36±0,16 дней соответственно по сравнению с исходными величинами 2,62±0,24 дней и 2,64±0,26 дней На фоне данных схем поддерживающей терапии на протяжении всего периода исследования (0,42±0,18 дней и 0,50±0,20 дней соответственно) У пациентов IV группы к завершению исследования частота отрыжки кислым в неделю была равной практически исходным величинам

Частота вынужденного приема антацидов в неделю представлено на рис 8 Анализ полученных данных показал, что к концу второго месяца поддерживающей терапии достоверный рост числа дополнительных приемов антацидов отмечен только в IV группе обследованных

2-е

Месяцы лечения, включая первый этан

3 Рабепразол I Омг постоянно 0 Рабепразол 10мг "по требованию"

Я Омепразол 20мг х 2р ¡§5 Антисекреторная терапия не проводилась

Рис. 8. Средняя суточная потребность в антацидах на фоне различных схем лечения больных НЭРБ

К концу 3-го месяца поддерживающей терапии у больных I и II группы отмечалась достоверно (р<0,05) меньшая частота дополнительного использования антацидов, по сравнению с группами III и IV (см. рис. 15). В дальнейшем картина оставалась прежней, частота вынужденного приема антацидов через 5 месяцев 1 лечения в группах I и II была близка между собой (0,33±0,1 и 0,35±0,11доза\день), и достоверно ниже (р<0,05), чем в III и IV группах (1±0,09, 1,9±0,13 доза/день).

Динамика качества жизни больных на фоне различных схем \ поддерживающей терапии.

Проводя анализ качества жизни у больных НЭРБ до начала исследования, были обнаружены сниженные показатели качества жизни по всем шкапам, одновременно наиболее низкие параметры были зафиксированы по шкалам общего 1 здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психологического здоровья, боли. Одновременно было зарегистрировано, что у 5 пациентов (5,21%) показатели

качества жизни здоровых лиц. Обращал на себя внимание и тот факт, что по данным опросника БР-Зб самооценка больным собственного физического и психического здоровья оказалась, снижена у всех пациентов.

Таким образом, для больных НЭРБ, характерны изменения качества жизни, выражающиеся как в нарушении физического здоровья, снижения показателей общего здоровья и жизнеспособности так и психологического состояния. Проведенный анализ взаимосвязи выраженности клинических симптомов и уровня качества жизни показал прямую достоверную корреляционную связь между выраженностью основного клинического симптома (изжога) и интегральными показателями качества жизни - физическим (РН) и психическим компонентами здоровья (МН) (соответственно г= 0,4971 р<0,05 и 0,6724 р<0,05).

Анализ показателей качества жизни у больных НЭРБ на фоне различных схем поддерживающей терапии, кроме группы, где антисекреторная терапия не проводилась, обнаружил, в целом, наличие сохраненного уровня качества жизни после курсового лечения, как по показателю самооценки физического, так и психического здоровья пациентов.

РР (?Р В Р вн УТ ЭР ЯЕ МН

Показатели качества жизни »«>•♦'«««Рабепразол 10 мг в сутки ежедневно • " Рабепразол 10 мг по "требованию"

™ О Омепразол 20 мг х 2р Антисекреторная терапия не проводилась

Ж" До лечения

Рис. 9. Показатели качества жизни у больных НЭРБ до лечения и их динамика на фоне различных видов поддерживающей терапии

Анализ динамики качества жизни больных без поддерживающей терапии НЭРБ показал, что наиболее резко (через 1 месяц после завершения курсового лечения) снижение показателей качества жизни происходило по оценке ролевого физического функционирования Резкое снижение показателей объясняется возобновлением клинической симптоматики и возвратом ограничений на выполнение какого-либо определенного вида работ или другой деятельности, уменьшением количества времени, затрачиваемого на работу, а также уменьшением трудоспособности.

Одновременно мы отметили, что даже на фоне возврата клинической симптоматики уровень жизнеспособности и социального функционирования у данных пациентов к концу исследования по сравнению с исходными величинами был на достоверно (р<0,002) высоком уровне, несмотря на незначительную тенденцию к их уменьшению

В то же время, показатель общего здоровья у данных пациентов, несмотря на снижение его показателей в ходе исследования, к завершению исследования был достоверно выше по сравнению с исходными величинами (р<0,01).

Фармакоэкономический анализ различных вариантов поддерживающей терапии НЭРБ.

При сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности различных схем лечения были выявлены существенные различия Прямое сопоставление затрат на лечение НЭРБ показало, что стоимость терапии рабепразолом в режиме «по требованию» была на 10% менее затратной по сравнению с курсом поддерживающей терапии в режиме постоянного приема омепразола (цена омепразола в аптечной сети в 7 раза меньше рабепразола) И это при практически одинаковой клинической эффективности Вместе с тем, наиболее затратной по общей стоимости была схема постоянного приема рабепразола Однако только данная схема фактически приводила к поддержанию качества жизни на уровне здоровых лиц

Проведенный анализ "затраты-эффективноеть" позволил учесть и соотнести, как расходы, так и результаты (эффективность) терапии ИПП Наиболее приемлемой схемой лечения, с точки зрения фармакоэкономики, является именно терапия рабепразолом 10 мг в сутки в режиме «по требованию» Данная схема лечения приводила к наименьшим финансовым затратам для достижения единицы клинической эффективности на 15% меньше по сравнению с постоянным приемом омепразола и на 35% ниже, чем затрачено пациентами принимающими рабепразол постоянно

В ходе исследования было установлено, что в группе без антисекреторной терапии у всех больных отмечался рецидив клинической симптоматики, а дополнительный прием антацидов не позволял достичь единицы клинической эффективности, поэтому показатель стоимость/эффективности в данной группе оказался наибольший, что доказывает бесперспективность применения антацидов в качестве противорецидивного лечения НЭРБ не только в клиническом аспекте, но и с экономической точки зрения Место антацидных препаратов в терапии НЭРБ -только как дополнительная к ИПП, симптоматическая терапия, позволяющая быстро купировать симптом изжоги, но не способная проводить профилактику рецидивов болезни

Изложенные выше данные позволяют говорить о целом ряде преимуществ ИПП рабепразола в сравнении омепразолом в терапии НЭРБ, Это относится как к клиническим, так и к фармакоэкономическим показателям ИПП рабепразола

Выводы

1 У больных неэрозивной рефлюксной болезнью в клинической картине преобладают так называемые «классические» симптомы заболевания изжога, отрыжка воздухом, кислым, чаще умеренной степени выраженности (2 бала по шкале Лайкерта) Выраженность клинической картины не зависит от состояния (визуально) слизистой оболочки пищевода (неизменная слизистая оболочка пищевода, отек, эритема)

2 Клиническая эффективность ежедневного приема рабепразола в половинной дозе (10мг) составила 100%, в терапии «по требованию» 65,5%, постоянный прием генериков омепразола 50%

3. Без проведения поддерживающей терапии рецидив клинической симптоматики отмечался в 100% случаев, а дополнительный прием антацидов не позволяет достичь оптимальной клинической эффективности

4 Для большинства больных неэрозивной рефлюксной болезнью характерно ухудшение качества жизни, выражающееся как в нарушении физического здоровья, снижения показателей общего здоровья и жизнеспособности так и психологического состояния Поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы позволяет сохранить достигнутый уровень качества жизни после курсового лечения

5 Фармакоэкономический анализ свидетельствует о снижении общих затрат на лечение больных неэрозивной рефлюксной болезнью в терапии «по требованию» рабепразолом в половинной дозе (Юмг/сут) по сравнению с постоянным приемом генериков омепразола (20мгх2)

Практические рекомендации

1 Больным с жалобами на изжогу в отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода показано использование метода 24-часового мониторирования рН, дающего объективные данные о кислотообразующей функции желудка, что является необходимым этапом в диагностике и подборе этиотропной и патогенетической терапии у данной категории больных НЭРБ

2 Для оценки эффективности проводимой терапии у больных ГЭРБ (НЭРБ) комплекс общеклинического обследования целесообразно дополнять определением уровня качества жизни, что в совокупности дает развернутую картину о состоянии больного и позволяет объективно оценить динамику проводимой антисекреторной терапии

3. Для поддерживающей терапии НЭРБ рекомендовано использование рабепразола в режиме «по требованию», что обеспечивает допустимые

клинические результаты с большей экономической выгодой в сравнении с ежедневным приемом рабепразола

Список опубликованных работ

1 Маев И В, Казюлин А Н, Мотузова Е.В , Гончаренко А Ю Н Сравнительная оценка использования ингибиторов протонной в терапии «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2005 - Приложение 28 - Том XVI-№5 -С 10

2 Мотузова Е В Сравнительная оценка использования ингибиторов протонной помпы в терапии «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни Сборник трудов XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, 2006г

3 Маев И В , Бусарова Г А , Юренев Г Л , Мотузова Е В , Жаркова Е В Клинико-экономический анализ современной антисекреторной терапии неэрозивной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006 - Приложение №28 -Том XVI -№ 5 - С 8

4 Маев И В , Казюлин А Н, Бусарова Г А, Черемушкина Н В, Мотузова ЕВ// Особенности метаболизма оксида азота при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006 - Приложение №28 - Том XVI. - № 5 - С 8

5 Маев И В , Самсонов А А, Мотузова Е В , Черемушкина Н В , Голубев Н Н // Сравнительная оценка использования ингибиторов протонной помпы в терапии неэрозивной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006 - Приложение №28 - Том XVI - № 5 - С 9

6 Мотузова Е В , Белявцева Е В Клинико-экономический анализ современной антисекреторной терапии неэрозивной рефлюксной болезни Сборник трудов XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, 2007г

7 Маев И В., Самсонов А А, Бусарова Г А, Мотузова Е В , Голубев Н Н // Клинико-экономический анализ поддерживающей антисекреторной терапии и динамика показателей качества жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью II Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии 2007 - №3 - С 15-19

Заказ № 446. Объем 1 пл. Тираж 100 мн.

Отпечатано в ООО «Петроруш». I. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает сегодня лидирующее положение в гастроэнтерологии по частоте встречаемости [14,15,62].

Клинические симптомы болезни, в первую очередь, изжога вносят значительный дискомфорт в жизнь пациентов, нарушая привычный жизненный ритм [10]. Ранее только при наличии эрозивно-язвенного поражения' слизистой оболочки пищевода выставлялся диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и назначалось соответствующее лечение. В тоже время больные, с жалобами' на изжогу и другие проявления ГЭРБ, но не имеющие изменения слизистой оболочки пищевода, расценивались как здоровые [42].

В настоящее время с внедрением в практику более современных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание на эндоскопически! негативной стадии, было предложено выделять эндоскопическую негативную ГЭРБ (НЭРБ), эндоскопически позитивную (ГЭРБ) и пищевод Барретта. Таким образом, первое определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода [32].

Неуклонный рост числа больных ГЭРБ объясняется увеличением больных неэрозивной рефлюксной болезнью. Универсальным симптомом любой* формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая, как минимум, у 75% пациентов [17,22,32,110]. По данным лаборатории, клинической* эпидемиологии и фармакоэкономики ЦНИИГ только среди населения1 Москвы распространенность изжоги регистрируется в пределах 38-53% [27]. По данным эпидемиологических исследований США 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу ежедневно, 14% не реже 1 раз в неделю, 40% не реже 1раз в месяц [21].

В исследованиях последних лет сообщается, что пациенты, у которых определяются симптомы НЭРБ, отмечают существенное снижение качества жизни, связанное с ухудшением здоровья. Было доказано, что качество жизни больных ухудшается пропорционально частоте и выраженности симптомов изжоги, как при наличии, так и отсутствии эзофагита [9,27].

Эффективной терапией НЭРБ следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует критический симптом заболевания. Учитывая, что; превалирующим симптомом в клинической картине НЭРБ, особенно тягостным для больного является изжога, одним из важных фармакотерапевтических подходов при НЭРБ должно служить быстрое и эффективное купирование изжоги: В этих условиях весьма актуален выбор препарата Рабепразол, обладающий хорошей клинической переносимостью, минимумом побочных эффектов; безопасностью применения, быстрой конвертацией в активную форму и значительной выраженностью антисекреторного действия; возможностью применения препарата по требованию («pro re nata»), меньшей эффективной дозой [16,17,44].

Проведение фармакоэкономического анализа крайне важно как для- больных. НЭРБ, так и для практических врачей, поскольку позволяет наглядно! выявить многие: положительные моменты длительной: и дорогостоящей: терапии с использованием ИГШ [81,82,93,95]. В российской; литературе: рядом авторов • проводился анализ стоимости терапии отдельнымипредставителями ИНН, однако, он чаще касался'только стоимости курсового лечения. Учитывая необходимость длительной поддерживающей терапии НЭРБ и огромное количество различных ИНН, различающихся по эффективности и, стоимости, фармакоэкономический анализ различных методов является актуальным и своевременным [1,6]:

Учитывая,, всевозрастающую» распространенность в? популяции* хронического? заболевания НЭРБ;, клиническая» картина которой^ характеризуется! проявлениями,, порой мучительными для1 больного, оказывающая- на качество» жизни отрицательное воздействие, приводящая к снижению работоспособности; и требующая длительной1 поддерживающей терапии. Наличие, на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов, направленных на; лечение НЭРБ, в мировой литературе различных подходов к выбору лекарственного препарата, схеме назначаемого препарата, а также развитие: фармакоанализа, все это определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Клинико-экономическая оценка эффективности поддерживающей антисекреторной терапии и динамика показателей качества жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности (выраженность и динамика купирования изжоги) терапии НЭРБ ингибиторами протонной помпы, с использованием различных схем лечения (Рабепразола 1 Омг по требованию, Рабепразол 10мг в сутки постоянно, генерики Омепразола 40мг в сутки постоянно).

3. Проанализировать особенности клинического течения неэрозивной рефлюксной болезни в группе без антисекреторной терапии.

4. Оценить динамику качества жизни у пациентов неэрозивной рефлюксной болезни на фоне различных схем лечения.

5. Изучить фармакоэкономический аспект применения различных схем лечения ИПП в терапии неэрозивной рефлюксной болезни. ,,г

Научная новизна работы:

Впервые была проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии неэрозивной рефлюксной болезни различными ингибиторами протонной помпы (рабепразол в половинной дозе, генерики омепразола в полной дозе) с использованием различных схем лечения и продемонстрирована высокая эффективность ребепразола в терапии «по требованию».

Впервые было изучено качество жизни у больных неэрозивной рефлюксной болезни и показана взаимосвязь эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на фоне различных схем лечения.

Впервые была проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов лечения больных неэрозивной рефлюксной болезни, и доказано, что применение рабепразола в половинной дозировке в терапии «по требованию» является наиболее оптимальной с позиции клинико-экономического анализа.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что рабепразол в половинной- дозе обладает высокой эффективностью в терапии «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни. Поддерживающая терапия у больных неэрозивной рефлюксной болезнью рабепразолом в половинной дозе ежедневно позволяет добиться клинической эффективности на уровне 100%. Отсутствие поддерживающей терапии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью- после проведения курсового лечения рабепразолом приводит к рецидиву клинической симптоматики в 100% случаев в среднем через 2 месяца. У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни (шкала SF-36), достигнутое после месячного применения рабепразола в суточной дозе 101 мг, сохраняется» при длительной (5 месяцев) поддерживающей' терапии ингибиторами протонной помпой. С позиции клинико-экономического анализа, назначение более эффективного и соответственно более дорогого ИПП (рабепразол) приводит к быстрому достижению клинической эффективности и низкому проценту рецидивирования симптомов НЭРБ после проведения курсового лечения, что позволяет значительно снизить затраты на лечение, выбрав терапию «по требованию».

Пути реализации результатов исследования

Разработанная схема лечения неэрозивной рефлюксной* болезни внедрена в практику работы гастроэнтерологического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, МСЧ № 33. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов по гастроэнтерологии ФПДО МГМСУ. Данные экономического анализа учтены при разработке прейскуранта цен на платные медицинские услуги в НУЗ ЦКБ №2 им. Семашко ОАО РЖД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных неэрозивной рефлюксной болезнью в клинической картине преобладают так называемые «классические» симптомы заболевания: изжога (100%), отрыжка воздухом (51,04%), отрыжка кислым (34,38%), чаще умеренной (83,30%) степени выраженности (2 бала по шкале Лайкерта).

2. Для установления наиболее объективной картины клинического состояния больных НЭРБ необходимо стандартное клиническое обследование дополнять определением уровня качества жизни, а также определять эффективность проводимой терапии не только по отсутствию клинической симптоматики, но и оценивая динамику качества жизни.

3. При назначении! длительной поддерживающей терапии г необходимо проведение фармакоэкономического анализа, что позволит сократить общие затраты в результате доказанной экономической выгоды применения эффективных и соответственно дорогостоящих ИПП в профилактике рецидивов симптоматики НЭРБ.

4. Для проведения длительной поддерживающей терапии НЭРБ рекомендуется рабепразол в половинной дозе в режиме «по требованию».

Личный вклад автора

Автором лично поведено длительное наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была проведена 24-часовая рН-метрия, оценка качества жизни, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Проведена оценка эффективности различных лекарственных средств, оценка качества жизни на фоне различных схем лечения, а также проведен фармакоэкономический анализ различных вариантов лечения.

Апробация работы

Состоялась 28 июня 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 работ, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Выводы

1. У больных неэрозивной рефлюксной болезнью в клинической картине преобладают так называемые «классические» симптомы заболевания: изжога, отрыжка воздухом, кислым, чаще умеренной степени выраженности (2 бала по шкале Лайкерта). Выраженность клинической картины не зависит от состояния (визуально) слизистой оболочки пищевода (неизменная слизистая оболочка пищевода, отек, эритема).

2. Клиническая эффективность ежедневного приема рабепразола в половинной дозе (10мг) составила 100%, в терапии «по требованию» 65,5%, постоянный прием генериков омепразола 50%

3. Без проведения поддерживающей терапии рецидив клинической симптоматики отмечался в 100% случаев, а дополнительный прием антацидов не позволяет достичь оптимальной клинической эффективности.

4. Для большинства больных неэрозивной рефлюксной болезнью характерно ухудшение качества жизни, выражающееся как в нарушении физического здоровья, снижения показателей общего здоровья и жизнеспособности* так и психологического состояния. Поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы позволяет сохранить достигнутый уровень качества жизни после курсового лечения.

5. Фармакоэкономический анализ свидетельствует о снижении общих затрат на лечение больных неэрозивной рефлюксной болезнью в терапии «по требованию» рабепразолом в половинной дозе (Юмг/сут) по сравнению с постоянным приемом генериков омепразола (20мгх2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с жалобами на изжогу в отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода показано использование метода 24-часового мониторирования рН, дающего объективные данные о кислотообразующей функции желудка, что является необходимым этапом в диагностике и подборе этиотропной и патогенетической терапии у данной категории больных НЭРБ.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии у больных ГЭРБ (НЭРБ) комплекс общеклинического обследования целесообразно дополнять определением уровня качества жизни, что в совокупности дает развернутую картину о состоянии больного и позволяет объективно оценить динамику проводимой антисекреторной терапии.

3. Для поддерживающей терапии НЭРБ рекомендовано использование рабепразола в режиме «по требованию», что обеспечивает допустимые клинические результаты с большей экономической выгодой в сравнении с ежедневным приемом рабепразола.