Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка и выбор методов оптимального лечения пациентов с выпадением прямой кишки

На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКАЯ София Станиславовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВЫБОР МЕТОДОВ ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003061223

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой факультетской хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова, доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович,

заведующий кафедрой хирургических болезней им Н Д Монастырского СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия имени С. М Кирова, 194044, г Санкт-Петербург, ул Боткинская, д 17

Защита состоится «__»_2007 г в_часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул JI Толстого, д 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и на сайте www spmu runnet ru

Автореферат разослан «_»

2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д м н , профессор

МЯСНИКОВА Марина

Олеговна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Выпадение прямой кишки является достаточно редким заболеванием, составляя в структуре всех колопроктологи-ческих заболеваний 0,3-5,2%, (Аведисов С.С.,1963, Чухриенко ДП 1963, Ripstem С В , 1975), и крайне редко приводит к смерти больного Это заболевание существенно снижает качество жизни, ограничивает социальную активность пациента, зачастую приводит к изменениям в психотеской сфере, а в ряде случаев - к инвалидности Кроме этого, в 30-90% случаев, оно сочетается с недостаточностью анального жома, что еще больше усиливает социальную дезадаптированность больных (Федоров В Д, Дульцев ЮВ, 1984, Michael R В Keghley, Norman S Williams, 1993, Takesue Y et al ,1999) Her окончательной ясности в вопросах этиологии и патогенеза выпадения прямой кишки Существуют две основные теории, которые рассматривают выпадение прямой кишки или как скользящую грыжу, или как инвагинацию, однако в последнее время большинство авторов склоняется к их комбинации (Генри M M , Свош M , 1988) Основываясь на этих теориях, было предложено большое количество различных видов оперативных вмешательств, но, несмотря на богатый арсенал хирургических методов лечения, нет однозначного мнения в вопросе тактики ведения больных с выпадением прямой кишки (Michael R В Keighley и Norman S Williams) Из всего многообразия видов хирургической коррекции выпадения прямой кишки, из перинеальных операций в нашей клинике была использована операция Делорма, среди абдоминальных вмешательств мы отдавали предпочтение операциям Кюммеля-Зеренина и Уэллса Несмотря на достаточно большое количество рецидивов заболевания, развивающихся после операции Делорма - от 6 до 50 % случаев (Christensen J , Kirkegaard Р , 1981, Houry S , et al, 1987, Lechaux et al ,1995), эта операция малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, а также может быть выполнена под местной анестезией, что особенно важно при хирургическом лечении пациентов с тяжелой соматической патологией и высоким риском общей анестезии и лапаротомии Операция Кюммеля-Зеренина является наиболее технически простой среди обсуждаемых абдоминальных вмешательств, однако рецидив заболевания наступает с частотой до 15 % случаев (Чухриенко ДП., 1963, Mann CV, Hoffman С, 1988), а количество послеоперационных осложнений достигает 20% (Blatchford G J , et al, 1989) Операция Уэллса в настоящее время является одной из наиболее популярных операций в лечении ректального пролапса По данным литературы, частота рецидивов после этого вида оперативного пособия колеблется от 0 до 12 %, в то время как количество послеоперационных осложнений может достигать 23% (Hoisma

HF, et al., 1984, Leenen LP., Kuijpers JH, 1989, Novell JR et al., 1994, YoshiokaК etal, 1989).

Как свидетельствуют данные литературы, результаты вышеперечисленных оперативных вмешательств крайне противоречивы Как правило, в руках авторов они дают хорошие результаты и сопровождаются небольшим количеством осложнений, но авторы этих методик редко сравнивают их с другими видами операций Данные, приводимые независимыми исследователями, весьма неоднородны Нам не встретилось полноценных исследований, в которых бы проводилось сравнение перинеальных и абдоминальных операций не только по количеству рецидивов, но и по функциональным результатам и влиянию на качество жизни По сведениям многих исследователей, перинеальные операции менее эффективны, однако при этом они менее травматичны, чем абдоминальные До сих пор не определены показания к выполнению перинеальных операций, однако существует группа больных, для которых эти операции являются методом выбора После большинства ректопексий, особенно с использованием синтетических материалов, в отдаленном послеоперационном периоде одной из ведущих проблем становятся выраженные запоры. Тем не менее, группа больных, у которых возможно и необходимо выполнение ректо-пексии, не определена

Необходимо отметить тот факт, что после хирургической коррекции выпадения прямой кишки у части больных сохраняется недостаточность анального жома, переходящая к этому времени из категории сопутствующей патологии в разряд основного заболевания, требующего дальнейшего лечения Сравнительно недавно в нашей стране для лечения анальной ин-континенции стала применяться методика "биологической обратной связи" К сожалению, отдельных исследований, посвященных лечению ин-континенции при выпадении прямой кишки методом БОС-терапии, не проводилось

Приведенные данные свидетельствуют о сложности и неоднозначности подходов к вопросу лечения пациентов с выпадением прямой кишки, которое не должно ограничиваться рамками хирургической коррекции, а требует комплексного подхода в решении этой проблемы Отсутствие опыта применения различных перинеальных и абдоминальных вмешательств в одной клинике, а также отсутствие опыта применения метода БОС-терапии в послеоперационном периоде для коррекции имеющейся анальной инконтиненции у пациентов с выпадением прямой кишки заставило нас провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных видов хирургического лечения этих пациентов и применения у них метода "биологической обратной связи"

Приведенные краткие сведения подтверждают актуальность проблемы поиска путей оптимизации лечения пациентов с выпадением прямой кишки

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с помощью комбинации различных хирургических методов и терапии по методике «биологической обратной связи» в послеоперационном периоде Задачи:

1 Провести сравнительный клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения выпадения прямой кишки с использованием различных хирургических методик с точки зрения выбора оптимального вида хирургического вмешательства для каждого пациента и улучшения функциональных результатов лечения

2 Определить показания и противопоказания к выполнению каждого из используемых оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки

3 Изучить функциональные изменения сфинктерного аппарата прямой кишки у больных с выпадением прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах, а также в отдаленные сроки после оперативного вмешательства с целью выбора адекватного лечения

4 Оценить факторы, способствующие и влияющие на развитие ректального пролапса

5 Оценить эффективность проведения терапии «биологической обратной связью» у больных с ректальным пролапсом в послеоперационном периоде

6 Выработать показания и режим проведения БОС-терапии для пациентов с выпадением прямой кишки после хирургической коррекции ректального пролапса

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В настоящий момент наиболее эффективной операцией для лечения выпадения прямой кишки является операция Уэллса Она дает наименьшее количество рецидивов и сопровождается развитием небольшого числа осложнений

2 Операция Уэллса должна применяться с осторожностью у пациентов с предшествующими запорами, так как почти всегда вызывает их усиление

3 Операция Делорма является операцией выбора для пожилых пациентов с выпадением прямой кишки и тяжелыми сопутствующими заболеваниями

4 Операция Кюммеля-Зерешша остается актуальной для пациентов, которым помимо коррекции выпадения прямой кишки показана резекция одного из участков кишки

5 Результаты хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки зависят от вида выполняемого им оперативного вмешательства В меньшей степени они зависят от степени выпадения и возраста больного

6 При сохранении у пациентов в послеоперационном периоде жалоб на недержание кала, им показано проведение терапии «биологической обратной связью», так как это позволяет улучшить функциональные результаты лечения

Научная новизна. При анализе литературных источников, посвященных проблеме лечения выпадения прямой кишки, редко встречаются работы, в которых одновременно были бы отслежены непосредственные и отдаленные функциональные результаты применения операций Делорма, Уэллса и Кгоммеля-Зеренина при лечении пациентов с ректальным пролапсом В нашей стране эти оперативные вмешательства используются довольно редко и только в нескольких специализированных стационарах. В зарубежной практике, как правило, проводится сравнение одной авторской методики с какой-либо общепризнанной, при этом количество больных остается небольшим в связи с редкостью этой патологии. До сих пор не выработана четкая схема обследования пациентов Не проводилось работ, целью которых было бы изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения

До настоящего времени остается открытым вопрос о коррекции в послеоперационном периоде сопутствующего выпадению недержания кала Не обнаружено работ, посвященных применению метода «биологической обратной связи» для уменьшения недостаточности анального жома у больных, оперированных по поводу выпадения прямой кишки

В результате исследования проведен анализ результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с использованием оперативных методик указанных в задачах данной работы Разработана специальная анкета опроса больных основанная на изучении качества жизни пациентов

Проведено лечение пациентов с сопутствующей недостаточностью анального жома с использованием в послеоперационном периоде «БОС-терапии» Определена ее эффективность, разработаны режимы проведения и сроки выполнения

Практическое значение. Проведенное исследование позволило создать, апробировать и эффективно использовать анкету для опроса пациентов в до- и после операционном периоде Она может быть рекомендована для практического применения врачам, занимающихся лечением пациентов с выпадением прямой кишки Кроме этого, проведенное всестороннее обследование пациентов, включающее комплексное колодинамическое обследование, позволило разра-

ботать практические рекомендации по обследованию данного контингента больных Проведенный сравнительный клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с ректальным пролапсом, которым выполнялись различные оперативные вмешательства, позволил установить их эффективность и выработать рекомендации по их применению Были установлены показания и противопоказания для выполнения того или иного вида операций, что позволило выработать подходы к тактике лечения каждого конкретного пациента, учитывая его со-матичесюш статус, возраст и функциональное состояние кишечника, степень выпадения и выраженность сопутствующей недостаточности анального жома В клинике активно применялась терапия методом «биологической обратной связи» у оперированных пациентов с выпадением прямой кишки, доказана эффективность и безопасность этого метода лечения анальной инконтиненции Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию этот метод в практическом здравоохранении для лечения сопутствующей недостаточности анального жома у пациентов, которым были выполнены различные виды хирургической коррекции выпадения прямой кишки

Лнчное участие. Принимала непосредственное личное участие в обследовании, оперативном лечении большинства больных с выпадением прямой кишки Самостоятельно проводила сеансы БОС-терапии всем пациентам, прооперированным по поводу выпадения прямой кишки Проводила сбор и научный анализ полученных в ходе работы данных

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений СПб ГУЗ Городская больница № 9 - Городской колопроктологический центр (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18) Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом коло-проктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И П Павлова Материалы работы доложены на конференции молодых ученых в Москве (2004г ), на обществе молодых ученых Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И П Павлова и на центральном конгрессе по колопрок-тологии в городе Грац, Австрия (2006г) По теме диссертации опублико-

вано 5 научных работ, в том числе в двух изданиях, рекомендованных ВАК

Объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах, содержит 25 рисунков, 21 таблицу, 9 диаграмм В указателе литературы приведено 234 работ цитируемых авторов, в том числе 47 отечественных и 187 иностранных

Содержание работы. Настоящее исследование основано на результатах хирургической коррекции выпадения прямой кишки, дополненного проведением БОС-терапии у 89 пациентов, находившихся на лечении в период с 1993 по 2005 гг в городской больнице № 9 г Санкт-Петербурга (главный врач Гриненко Н Н), являющейся клинической базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени акад И П Павлова Среди пациентов, включенных в исследование, было 69 (77,5%) женщин и 20 (22,5%) мужчин Средний возраст больных составил 61,5±3,5 года Объем обследования в дооперационном периоде включал "клинический минимум" исследований, ректороманоскопию, ирриго-скопию, колоноскопию (по показаниям), комплекс колодинамических исследований, включавший манометрию анального канала в покое и при натуживании, ректотонобаллонометрию, баллонную проктографию, эндо-ректальное УЗИ, определение ректо-анального ингибиторного рефлекса Учитывая средний возраст, все пациенты были консультированы терапевтом Сопутствующая патология была диагностирована у 84 (94,4%) больных, из которых у 6 (6,7%) пациентов была столь значима, что риск анестезиологического пособия превышал риск оперативного вмешательства, в связи с чем в этих случаях для коррекции выпадения прямой кишки использовалась местная анестезия

Среди вошедших в исследование больных, согласно классификации Аведисова С С , 1963 г, 2 стадия выпадения прямой кишки выявлена у 24 (27%) больных, 3 стадия - у 48 (53,9%) больных, 4 стадия диагностирована у 17 (19,1%) пациентов Первой стадии заболевания выявлено не было У 55 (61,8%) больных отмечена сопутствующая недостаточность анального жома различной степени тяжести, еще в 14 (15,7%) случаях было выявлено резкое снижение тонуса анального жома при отсутствии клиники недержания При оценке недостаточности анального жома по классификации, предложенной Федоровым В.Д. в 1984 году, недостаточность анального жома 1 степени диагностирована у 7 (7,9%) больных, 2 степени - у 29 (32,6%), 3 степени - у 19 (21,3%) пациентов Отсутствие недостаточности анального жома выявлено в 34 (38,2%) случаях

В ходе дооперационного обследования у 6 (6,7%) пациентов был диагностирован дивертикулез левого фланга поперечно-ободочной кишки, у

11 (12,4%) пациентов было выявлено выраженное удлинение сигмовидной кишки При выполнении баллонной проктографии было выявлено опущение тазового дна у 63,8% пациентов, аноректальный угол был сглажен у 75,0% пациентов Подобная анатомическая особенность была выявлена и характерна именно для пациентов, страдающих выпадением прямой кишки При эндоректальном УЗИ, у пациентов с выпадением прямой кишки не выявлено органических дефектов наружного и внутреннего сфинктера анального канала У большинства больных (67,9%) диагностирована неоднородность и истончение наружного сфинктера, при этом структура внутреннего сфинктера оставалась не измененной При выполнении колодинамических исследований среднее значение давления покоя анального канала составило 19,8±5,4 смводнст, что достоверно ниже нормальных показателей Давление напряжения анального канала также было значительно ниже нормы, среднее значение составило 29,9±7,3 см водн ст По данным ректотонобаллонометрии у 39,2% пациентов выявлено снижение объема пороговой чувствительности, среднее значение -291,67±35,9 мл Анальный рефлекс вызывался практически у всех (96%) пациентов

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства 28 (31,5%) пациентам была выполнена операция Кюммеля-Зеренина в модификации, предложенной Федоровым В Д, заключающейся в развороте кишки на 180°, у 9 из них вмешательство было дополнено ликвидацией глубокого Дугласова пространства, 29 (32,6%) больным была выполнена операция Уэллса с восстановлением целостности тазовой брюшины и облитерацией глубокого Дугласова пространства, 32 (35,9%) пациентам была выполнена операция Делорма по классической методике, в том числе 6 (18,7%) пациентам - в условиях местной анестезии в связи с выраженной сопутствующей соматической патологией и высоким риском использования общей анестезии При выполнении операции Кюммеля-Зеренина в 5 (17,9%) случаях операция сочеталась с резекцией сигмовидной кншки (в 2 случаях в связи с дивертикулезом левого фланга ободочной кишки, в 3 - с долихосигмой с выраженными запорами) Резекция удлиненной сигмовидной кишки в ходе операции Уэллса была выполнена в одном случае

В послеоперационном периоде с целью улучшения функциональных результатов хирургической коррекции выпадения прямой кишки части больным, у которых не наблюдалось самостоятельное восстановление функции анального жома, потребовалось проведение терапии методом "биологической обратной связи", с использованием ректального ЭМГ-датчика Процедуры проводились 10-ти дневным курсом, через 1, 3, 6

месяцев после операции, в зависимости от степени выраженности анального недержания и ответа на проводимую терапию

Сравнительная оценка методов хирургической коррекции проводилась на основании сопоставления непосредственных результатов оперативного лечения - длительности операций, количества и характера послеоперационных осложнений, продолжительности стационарного лечения и послеоперационного периода, возобновление двигательной активности в раннем послеоперационном периоде, возможность раннего начала энтераль-ного питания, а также необходимости антибактериальной и инфузионной терапии после операции Сравнительная оценка отдаленных результатов проводилась на основании наличия рецидива заболевания, сохранения жалоб на недержание, учитывался характер стула, необходимость применения слабительных средств, а также изменение субъективной оценки по шкале Ликерта, динамика изменений колодинамических показателей и индекса Р181

Непосредственные результаты. При сравнении длительности операций было выявлено, что средняя продолжительность операции Делорма составила 83±12,2 минут, операции Кюммеля-Зеренина - 102±12,6 минут, операции Уэллса - 130±14,9 минут Таким образом, выполнение операции Делорма занимает меньше времени, чем операции Уэллса и Кюммеля-Зеренина Операция Уэллса более продолжительна по сравнению с операцией Кюммеля-Зеренина, так как является технически более сложной При ее выполнении необходимо не только мобилизовать прямую кишку с сохранением сосудов брыжейки и наложением швов на крестец, но и произвести фиксацию проленовой сетки как к крестцу, так и к стенке кишки с двух сторон Это позволяет отдавать предпочтение операции Делорма у пациентов с высоким риском оперативного лечения вследствие тяжелой сопутствующей патологии Ее использование дает возможность сократить время воздействия стрессорного фактора, которым является операция, и, соответственно, снижает вероятный риск декомпенсации основных параметров гомеостаза

При анализе непосредственных результатов выявлено, что наименьшее количество послеоперационных осложнений диагностировано после операции Делорма После операции Уэллса число осложнений было весьма существенным, однако они не вызывали значительного ухудшения общего состояния больного и были купированы консервативно, не удлиняя послеоперационный период Послеоперационные осложнения после операции Кюммеля-Зеренина развились у 6 больных (таблица 1)

Таблица 1

Характер послеоперационных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Характер послеоперационных осложнений Вид операций

Операция Кюммеля-Зеренина Операция Уэллса Операция Делорма

Дизурические расстройства 2 4 1

Раневые осложнения — 4 —

Острая пневмония 1 — 1

Обострение хронического колита — 1 1

Прочие 3 1 1

Количество осложнений 6 10 4

Количество пациентов 6 из 28 (21,4%) 9 из 29 (31,0%) 3 из 32 (9,4%)

Общая длительность пребывания в стационаре и длительность послеоперационного лечения также варьировала в зависимости от выполненного оперативного вмешательства (таблица 2) После операции Делорма средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре составила 8,8±1,02 койко - дня, после операции Кюммеля-Зеренина - 10,4±0,84 койко - дня, после операции Уэллса - 12,1±0,98 койко - дней При сопоставлении сроков предоперационного пребывания пациентов в стационаре установлено, что больные, которым была выполнена операция Делорма, находились наибольшее количество времени на хирургическом отделении до операции, что было связано с тем, что этот вид оперативного вмешательства выполнялся наиболее тяжелой категории больных, нуждавшихся в предоперационной подготовке Пациенты, которым выполнена операция Кюммеля-Зеренина и операция Уэллса находились на стационарном лечении до операции более короткие сроки, так как они не требовали усиленной подготовки к операции, а нуждались только в дообследовании После операции Делорма лишь 13 % пациентов было необходимо наблюдение реаниматолога в течение 3-х часов, не требовалась инфузионная терапия и антибиотикопрофилактика, на следующий день пациенты могли самостоятельно передвигаться и начать самостоятельный прием пищи в обычном режиме

После операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса 89% пациентов находились в реанимационном отделении в первые сутки, проводилась

инфузионная терапия и аитибиотикопрофилактика Двигательная активность пациентов возобновлялась через 2-3 дня, начало самостоятельного энтерального питания было возможно также через 2-3 дня после операции, после восстановления перистальтики кишечника

Таблица 2

Общая н послеоперационная длительность пребывания пациентов в стационаре в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Характер оперативного вмешательства Длительность нахождения в стационаре Длительность послеоперационного периода

Операция Кюммеля-Зеренина 14,4±1,01 10,4±0,84

Операция Делорма 13,7±0,97 8,8±1,02

Операция Уэллса 15,8±1,04 12,1±0,98

итого 14,4±0,96 10,4±0,92

Подобные отличия в раннем послеоперационном периоде связаны с выполнением лапаротомии при операции Уэллса и Кюммеля-Зеренина, большим объемом оперативного вмешательства и сопряженным с этим послеоперационным парезом кишечника, а также анестезиологическим обеспечением операций (эндотрахеальный наркоз, использование миоре-лаксантов)

Отдаленные результаты. При оценке отдаленных результатов лечения выпадения прямой кишки при контрольном осмотре через 1, 3 и 6 месяцев (и далее, в зависимости от сроков наблюдения) учитывались такие критерии, как наличие или отсутствие рецидива заболевания, субъективная оценка результатов лечения по шкале Ликерта, функция кишечника и необходимость применения слабительных средств С целью объективизации оценки состояния больного проводилась проктография и манометрия анального канала (измерение давления напряжения и покоя в анальном канале) Полученные данные сравнивались с дооперационными результатами, определяя таким образом динамику изменений колодинамических показателей после проведенного хирургического лечения

Несмотря на то, что в указанные сроки рецидивов заболевания не было выявлено ни в одной группе, субъективная оценка результатов лечения по шкале Ликерта через 1 и 3 месяца значительно отличалась и представлена в таблице 3

Как видно из таблицы, отмечается уменьшение «очень хороших» и «хороших» оценок результатов хирургического лечения выпадения прямой кишки и увеличение «удовлетворительных» оценок, а также появление «неудовлетворительных» оценок результатами лечения Подобные изменения оценки результатов лечения связаны с сохранением жалоб на

недержание кала, которые из категории сопутствующих перешли в категорию основных

Таблица 3

Динамика изменений оценок результатов лечения по шкале Ликерта через 1 н 3 месяца после оперативного лечения.

Вид операции Субъективная оценка результатов лечения

Очень хорошие Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

1 мес 3 мес 1 мес 3 мес 1 мес 3 мес 1 мес 3 мес

Операция Делорма 10 31,3% 2 6,2% 18 56,2% 7 21,9% 4 12,5% 21 65,6% — 2 6,3%

Операция Уэллса 12 41,4% 5 17,3% 15 51,7% 11 37,9% 2 6,9% 13 44,8% — —

Операция Кюммеля-Зеренина 10 35,7% 4 14,3% 14 50% 12 42,8% 4 14,3% 12 42,9%

Как видно из таблицы, отмечается уменьшение «очень хороших» и «хороших» оценок результатов хирургического лечения выпадения прямой кишки и увеличение «удовлетворительных» оценок, а также появление «неудовлетворительных» оценок результатами лечения Подобные изменения оценки результатов лечения связаны с сохранением жалоб на недержание кала, которые из категории сопутствующих перешли в категорию основных

Также были анализированы изменения колодинамических показателей, представленные в таблице 4

Как видно из таблицы, в группе операции Делорма максимальное увеличение давления покоя анального канала отмечалось через 1 месяц после операции, совпадая с максимумом самостоятельного восстановления функции анального жома В группе операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса максимальное увеличение давления покоя анального канала отмечалось к 3 месяцам после операции, также совпадая с максимумом самостоятельного восстановления функции анального жома

При оценке данных динамики изменений индекса Р1Б1 (таблица 5) выявлено, что дооперационный уровень индекса Р1Б1, находившийся на практически одинаковом уровне во всех группах до операции, в группе операции Делорма максимально снизился через 1 месяц после операции, а в группе операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса этот показатель достиг минимальных значений к 3 месяцам после хирургической коррекции выпадеши прямой кишки

Таблица 4

Динамика изменений колодинамических показателей у больных в выделенных группах.

Операция Делорма Операция Уэллса Операция Кюммеля-Зеренина

Сроки исследования Давл покоя анального канала Давл напряж анального канала Давл покоя анального капала Давл напряж анального канала Давл покоя анального канала Давл напряж анального канала

До лечения 19,2±4,9 29,7±7,1 19,9±5 5 30,0±7,4 19,6±5,2 29,9±7.2

Через 1 месяц после операции 24,3±5,3 29,8=7,4 19,3±5,2 30,1±8,1 19,8±5,4 30,0±7,5

Через 3 месяца после операции 15,7±3,1 28,6±6,3 23,3±4,6 35,6±7,3 24,1±5,0 34,8±6 9

Таблица 5

Динамика изменения индекса П81 у больных в разных группах.

Сроки исследоваши Операция Делорма Операция Уэллса Операция Кюммеля-Зеренина

До лечения 36,1±4,9 35,8±5,3 36,5±5,4

Через 1 месяц после операции 25,3±5,8 33,4±5,4 34,2±5,6

Через 3 месяца после операции 25,8±6,1 26,1±5,3 29,9±6,2

Полученные данные совпадают с максимальным уровнем самостоятельного восстановления функции анального жома в выделенных группах, а также с изменениями колодинамических показателей в указанные сроки Пациентам, у которых самостоятельного улучшения функции держания после проведенного оперативного лечения отмечено не было, в послеоперационном периоде потребовалось проведение лечения методом «биологической обратной связи» Применение метода «биологической обратной связи» после операции у больных с выпадением прямой кишки позволило в значительной степени снизить выраженность анальной инконти-

ненции Пациентам, у которых сохранились жалобы на недержание кала через 1-3 месяца после операции (всего - 26 (47,3%) человек, 11 - после операции Делорма, 8 - после операции Уэллса, 7 - после операции Кюм-меля-Зеренина), проводили курс терапии методом "биологической обратной связи". У 6 (23%) из 26 больных применение биологической обратной связи позволило добиться полного восстановления функции анального жома, а у 5 (19,2%) - частичного улучшения Таким образом, проведение терапии «биологической обратной связью» дало положительные результаты у 42,3% пациентов

После проведения БОС - терапии давление напряжения и покоя анального канала практически не менялось среди пациентов всех групп, однако было выявлено снижение индекса Р181. Таким образом, результаты колодинамического исследования не могут служить критерием объективизации результатов лечения БОС-терапией.

Нами было установлено, что степень сохранения у пациентов жалоб на недержание кала после устранения выпадения прямой кишки коррелировала со степенью выпадения прямой кишки и возрастом Чем более выражена была стадия выпадения прямой кишки и старше были пациенты, тем дольше у них сохранялись жалобы на анальную инконтиненцию

Также значительное влияние на оценку результатов лечения оказало изменение функции кишечника, проявлявшееся в появлении или усилении запоров после хирургического лечения После операции Уэллса у 23 (79,3%) из 29 пациентов было выявлено нарушения функции кишечника, в 10 (34,5%) случаях потребовавшее назначения слабительных средств После операции Кюммеля-Зеренина появление или усиление запоров отмечено у 12 (42,9%) больных В 2 (7,1%) случаях для их коррекции применялись различные слабительные средства После операции Делорма выраженных нарушений функции кишечника не наблюдалось Подобные изменения функции кишечника после полостных операций связаны, на наш взгляд, с сужением просвета прямой кишки на уровне фиксации сетки, в среднем до 1,2±0,4 см, выявленном рентгенологически, после опе-ращш Уэллса, а также с формированием острого угла в месте фиксации кишки при операции Кюммеля-Зеренина, который может препятствовать нормальному опорожнению кишечника При этом, появление или усиление запоров к 3 месяцам после операции, на наш взгляд, связано с формированием рубцовых изменений в месте фиксации прямой кишки к крестцу в эти сроки

Средний срок общего наблюдения пациентов составил 4,24±0,8б года, колеблясь от 6 месяцев до 13 лет Возникновение рецидива после операции Уэллса было отмечено в одном случае через 1,5 года, что составило 3,4%, после операции Кюммеля-Зеренина возникновение рецидивов вы-

явлено у 5 (17,9%) пациентов, в среднем через 5,2±1,3 года После операции Делорма рецидив заболевания диагностирован у 11 (34,4%) больных в сроки от 6 месяцев до 2,8 года, средний срок возникновения рецидивов составил 1,85±0,4 года

На сегодняшний день использование операции Уэллса дает наименьший процент рецидивов заболевания (3,4%), но в отдаленном послеоперационном периоде основной проблемой является появление или усиление запоров, что отмечено у 23 (79,3%) больных Операция Юоммеля-Зеренина привела к возникновению значительного числа рецидивов заболевания (17,9%) с появлением гаи усилением запоров у 12 (42,9%) пациентов После операции Делорма количество осложнений невелико, однако число рецидивов максимально (34,4%) Ее выполнение, как правило, не приводит к возникновению или усилению запоров

Задняя петлевая ректопексия с использованием проленовой сетки (операция Уэллса) позволяет получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты у большинства больных Ее выполнение не приводит к развитию тяжелых послеоперационных осложнений, но требует длительного эндотрахеального наркоза, что ограничивает ее применение у больных с тяжелой соматической патологией Операция Уэллса в сочетании с резекцией кишки нежелательна в связи с высокой вероятностью негативного влияния имплантируемой сетки на анастомоз Это ограничивает ее применение в случаях, требующих выполнения резекции кишки Мы считаем нецелесообразным использование операции Уэллса у больных с предшествующими запорами в связи с тем, что, по нашим данным, у большого числа пациентов отмечается возникновение или усиление запоров

Несмотря на максимальное количество рецидивов после операции Делорма, выполнение этого вида оперативного вмешательства возможно в условиях местной анестезии, что позволяет использовать его у пациентов с отягощенным соматическим статусом Хорошая переносимость операции Делорма, возможность раннего начала энтерального питания, отсутствие болевого синдрома и длительной гиподинамии, короткий послеоперационный период делает данный вид оперативного лечения наиболее привлекательным для пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией Кроме того, операция Делорма редко приводит к послеоперационным осложнениям и не ухудшает функцию кишечника

Операция Кюммеля-Зеренина применяется нами длительное время и, до определенного момента, являлась единственным хирургическим вмешательством для коррекции ректального пролапса В настоящий момент ей применение ограничено в связи с большим количеством рецидивов, в сочетании с риском проведения эндотрахеального наркоза, выполнения

лапаротомии и достаточно высокой частотой возникновения послеоперационных осложнений Однако, она сохранила свою актуальность в случаях, требующих сочетания ректопексии и резекции кишки (долихосигма с выраженными запорами)

Проведение терапии «биологической обратной связью» даёт положительные результаты у 42,3% пациентов, позволяя добиться полного или частичного восстановления функции анального жома в случаях, когда самостоятельного исчезновения или уменьшения анальной инконтиненции не произошло к 3 месяцам после операции

Таким образом, на основании проведенного нами исследования были сделаны следующие выводы

ВЫВОДЫ:

1 Наилучшие отдаленные результаты достигнуты при выполнении операции Уэллса Это вмешательство, на наш взгляд, является методом выбора при лечении выпадения прямой кишки у соматически сохранных пациентов с нормальной функцией кишечника и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии

2 Выполнение операции Делорма в условиях местной анестезии целесообразно у пожилых пациентов, состояние которых отягощено выраженными сопутствующими заболеваниями и высоким риском проведения анестезиологического пособия

3 Операция Юоммеля-Зеренина имеет ограниченное применение в связи с высокой частотой рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений. Это вмешательство показано пациентам, нуждающимся в ректопексии в сочетании с резекцией участка толстой кишки

4 Предшествующие, длительно существующие запоры и поносы, приводящие к постоянному повышению внутрибрюшного давления, увеличивают риск возникновения выпадения прямой кишки Не установлено влияние избыточного или недостаточного веса на развитие выпадения прямой кишки Роды и их количество, а также наличие чрезмерных физических нагрузок не увеличивают риск развития ректального пролапса

5. Степень и сроки самостоятельного восстановления функции анального жома после оперативного лечения зависят непосредственно от вида операции, стадии выпадения прямой кишки, степени сопутствующей недостаточности анального жома и возраста пациента Изменения колоди-намических показателей в послеоперационном периоде отражают степень восстановления функции анального жома

6 Применение метода «биологической обратной связи» у пациентов после хирургической коррекщш выпадения прямой кишки позволяет уменьшить анальную инконтиненцию, способствуя улучшению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Оперативное лечение показано всем пациентам с выпадением прямой кишки в независимости от длительности анамнеза, стадии заболевания и степени сопутствующей недостаточности анального жома и должно осуществляться только в специализированных колопроктологических отделениях

2 Всем пациентам до операции показано полноценное обследование, включающее «клинический минимум», ректороманоскопию, ирригоско-пию, колоноскопию (по показаниям), консультации специалистов по поводу сопутствующих соматических заболеваний и колодинамические исследования

3 Проведение БОС-терапии после операции Делорма целесообразно начинать через 1 месяц, а после операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса через 3 месяца, когда степень самостоятельного восстановления функции анального жома достигает максимального уровня

4 Нецелесообразно проведение колодинамических исследований после проведения лечения «биологической обратной связью», так как они не меняются, несмотря на улучшение состояния больных

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гайворонская С С Попов Д Е Недозимованный А И Операция Делорма в лечении выпадения прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы ко л о пр о ктол о ги и Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию ГНЦК 2005г, Москва - с 482-483

2 Popov D, Vasiliev S, Nedozimovany A, Gaivoronskaya S Comparative characteristics of surgeries in patients with rectal prolapse // Proctologia, suppl 1,2006, p 55-56

3 Гайворонская С С Васильев С В Попов Д Е Недозимованный А И Возможности комплексного лечения выпадения прямой кишки //Амбулаторная хирургия Стационарозамещающие технологии - 2006 -№3(23)-С 51-54

4 Гайворонская С С , Васильев С В , Чания 3 Д , Попов Д Е , Недозимованный А И Возможности комплексного лечения выпадения прямой кишки //Вестник хирургии - 2007 - №2(166) - С 100-102

5 Гайворонская С С , Попов Д Е . Недозимованный А И , Васильев С В Сравнительная характеристика и выбор методов оптимального лечения выпадения прямой кишки // Ученые записки СПбГМУ им академика ИППавлова-2007 -T 14,№1 -С 60-64

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 14 06 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 371/07 197022, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы: Выпадение прямой кишки (ВПК) является достаточно редким заболеванием. Так, согласно исследованиям большинства авторов, оно составляет в среднем 9-10% среди всех колопроктологических заболеваний [20,49,194]. По данным, приводимым в работах Аведисова С.С. и Чухриенко Д.П., пациенты с ректальным пролапсом составляют от 0,3% до 5,2% среди всех хирургических больных.

Несмотря на то, что ректальный пролапс крайне редко приводит к смерти больного, это заболевание существенно снижает качество жизни, ilh! ' ' ограничивает социальную активность пациента, зачастую приводит к изменениям в психической сфере, а в ряде случаев — к инвалидности. Кроме этого, в 30-90% случаев оно сочетается с недостаточностью анального жома [50,69,83,90,98,132,154,164,188], что еще больше усиливает социальную дезадаптированность больных.

Выпадение прямой кишки - одно из тех редких заболеваний, споры относительно этиологии, патогенеза и лечения которого ведутся до сих пор. Несмотря на большое количество клинических исследований в связи с этой проблемой, результаты их крайне противоречивы. Нет большого опыта лечения подобных пациентов, накопленного в одних руках по причине редкости заболевания, а также полноценных исследований, изучающих влияние ректального пролапса на качество жизни пациентов.

Авторы большинства современных исследований считают, что у женщин это заболевание встречается значительно чаще [50,51,89,90,139,192,225]. По сведениям Всемирной Организации Здравоохранения, соотношение мужчин и женщин колеблется в пределах 1:6.7 [53, 171]. Средний возраст пациентов, обращающихся за медицинской помощью с жалобами на выпадение прямой кишки, составляет 60±5 лет [50,90,118,139,142].

Нет окончательной ясности в вопросах этиологии и патогенеза выпадения прямой кишки. Существуют две основные теории, которые рассматривают выпадение прямой кишки или как скользящую грыжу, или как инвагинацию, однако в последнее время большинство авторов склоняется к их комбинации.

Основываясь на этих теориях, было предложено большое количество различных видов оперативных вмешательств для лечения этого заболевания.

Несмотря на большое количество видов оперативных вмешательств, предложенных для коррекции выпадения прямой кишки, оптимальной операции, способной решить эту проблему, не найдено: выполнение одних вмешательств сопровождается большим количеством осложнений, других -приводит к частому развитию рецидивов заболевания, третьи сопровождаются развитием тяжелых функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Из всего многообразия предложенных методов хирургического лечения выпадения прямой кишки на практике применяются лишь несколько.

Все операции можно разделить на две большие группы: перинеальные и абдоминальные.

Из перинеальных операций в мире на сегодняшний момент широко используются операция промежностной ректосигмоидэктомии (Альтмеера) и , операция Делорма.

В нашей стране эти операции выполняются достаточно редко и лишь в специализированных стационарах. В практике зарубежного здравоохранения довольно широко применяется операция Альтмеера. Однако, по данным различных авторов, процент рецидивов после этого вида оперативного вмешательства составляет от 10 до 50% [90,98,104,212,217]. При этом количество таких грозных осложнений, как несостоятельность анастомоза и формирование стриктур, по сведениям, приводимым большинством хирургов, составляет от 3,5 до 10% [71,177,207]. Такое значительное число тяжелых осложнений и неудовлетворительные отдаленные результаты заставили нас отказаться от попыток применения данного вида операции, несмотря на хорошие результаты, приводимые самим автором.

Из всего множества перинеальных операций в нашей клинике применялась операция Делорма. Несмотря на достаточно высокое количество рецидивов заболевания, развивающихся от 6 до 50 % случаев, по данным различных авторов [5,7,16,50,80,95,96,111,145,148,156,'163,212,213,222,223, 224,227], эта операция малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, не угрожающих жизни больного и предоставляет возможность выбора анестезиологического пособия. Именно поэтому, выбирая перииеальный подход к лечению, мы отдавали предпочтение операции Делорма.

Среди абдоминальных вмешательств в мире наиболее часто применяются задняя петлевая ректопексия по Уэллсу, передняя петлевая ректопексия по Рипштейну, операция Кюммеля-Зеренина. Операция Ригпптейна в нашей стране практически не используется из-за большого количества осложнений, возникающих после нее, таких как стеноз и петлевая обструкция в месте фиксации петли к кишке, задержка каловых масс и нередко развивающихся септических состояний [91,195]. ч

Одной из первых широкое распространение в нашей стране получила операция Кюммеля - Зеренина. Среди обсуждаемых абдоминальных вмешательств она является наиболее простой в техническом отношении. Однако, по данным различных авторов, рецидив заболевания после этой операции наступает от 0 до 15% случаев, а количество послеоперационных i осложнений остается высоким и может достигать 20% [1,4,8,21,36,45,59,153].

В настоящее время одной из самых популярных операций, используемых для лечения пациентов с выпадением прямой кишки, является операция Уэллса. По данным литературы, частота рецидивов после ректопексии по Уэллсу колеблется от 0 до 12%, количество послеоперационных осложнений может достигать 23 % [7,62,70,93,132,146,174,182,212,221,234].

Как свидетельствуют данные литературы, результаты вышеперечисленных оперативных вмешательств крайне противоречивы. Как правило, в руках авторов они дают хорошие результаты и сопровождаются небольшим количеством осложнений, но авторы этих методик редко сравнивают их с другими оперативными вмешательствами. Данные, приводимые независимыми исследователями, весьма неоднородны. Не существует полноценных исследований, в которых бы проводилось сравнение перинеальных и абдоминальных операций не только по количеству рецидивов, но и по функциональным результатам и влиянию на качество жизни. По сведениям многих исследователей, перинеальные операции менее эффективны, однако, при этом менее травматичны, чем абдоминальные. До сих пор не определены показания к выполнению перинеальных операций, однако существует группа больных, для которых эти операции являются методом выбора. После большинства ректопексий, особенно с использованием синтетических материалов, в отдаленном послеоперационном периоде одной из ведущих проблем становятся тяжелые запоры. Тем не менее, группа больных, у которых возможно и необходимо выполнение ректопексии, не определена.

Кроме этого, большинство предложенных методов оперативного лечения направлено на коррекцию собственно выпадения прямой кишки, в то время как недостаточность анального жома, которая есть более чем у 50% больных, остается без внимания. Для ликвидации сопутствующей недостаточности анального жома было предложено комбинировать основное оперативное вмешательство со сфинктеролеваторопластикой. Несмотря на это, многие хирурги отказались от комбинированных операций вследствие высокого риска развития гнойных осложнений.

Однако, именно недостаточность анального жома становится основной жалобой у пациентов после устранения выпадения прямой кишки.

Одним из эффективных способов лечения всех форм анальной инконтиненции в практике зарубежного здравоохранения является метод «биологической обратной связи» (БОС), но, к сожалению, отдельных исследований, посвященных лечению инконтиненции при выпадении прямой кишки методом БОС-терапии, не проводилось. В нашей стране нет опыта комплексного подхода к лечению выпадения прямой кишки, когда бы первым этапом проводилось хирургическое лечение, а вторым - терапия «биологической обратной связью» для коррекции сопутствующей недостаточности анального жома.

Именно отсутствие большого опыта применения как перинеальных (операции Делорма) так и абдоминальных (операции Уэллса и Кюммеля-Зеренина) вмешательств в одной клинике в течение длительного периода заставило нас собрать, обобщить и проанализировать имеющиеся у нас результаты лечения пациентов с выпадением прямой кишки. Кроме этого, практически отсутствуют исследования, посвященные терапии по методике «биологической обратной связи» у больных после разных видов оперативных вмешательств по поводу выпадения прямой кишки.

Приведенные краткие сведения подтверждают, актуальность проблемы поиска оптимальных методов лечения пациентов с выпадением прямой кишки.

Цель исследования: • Улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с помощью комбинации различных-хирургических методов и терапии по методике «биологической обратной связи» в послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения выпадения прямой кишки с использованием •различных хирургических методик с точки зрения выбора оптимального вида хирургического вмешательства для каждого пациента и улучшения функциональных результатов лечения.

2. Определить показания и противопоказания к выполнению каждого из используемых оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки.

3. Изучить функциональные изменения сфинктерного аппарата прямой кишки у больных с выпадением прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах, а также в отдаленные сроки после оперативного вмешательства с целью выбора адекватного лечения.

4. Оценить факторы, способствующие и влияющие на развитие ректального пролапса.

5. Оценить эффективность проведения терапии «биологической обратной связью» у больных с ректальным пролапсом в послеоперационном периоде.

6. Выработать показания и режим проведения БОС-терапии для пациентов с выпадением прямой кишки после хирургической коррекции ректального пролапса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящий момент наиболее эффективной операцией для лечения выпадения прямой кишки является операция Уэллса. Она дает наименьшее количество рецидивов и сопровождается развитием небольшого числа осложнений.

2. Операция Уэллса должна применяться с осторожностью у пациентов с предшествующими запорами, так как почти всегда вызывает их усиление.

3. Операция Делорма является операцией выбора для пожилых пациентов с выпадением прямой кишки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 4.0перация Кюммеля-Зеренина остается актуальной для пациентов, которым помимо коррекции выпадения прямой кишки показана резекция одного из участков кишки.

5. Результаты хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки напрямую зависят от вида выполняемого им оперативного вмешательства. В меньшей степени они зависят от степени выпадения и возраста больного.

6. При сохранении у пациентов в послеоперационном периоде жалоб на недержание кала, им показано проведение терапии «биологической обратной связью», так как это позволяет улучшить функциональные результаты лечения.

Научная новизна.

При анализе литературных источников, посвященных проблеме * лечения выпадения прямой кишки, редко встречаются работы, в которых одновременно были бы отслежены непосредственные и отдаленные функциональные результаты применения операций Делорма, Уэллса и Кюммеля-Зеренина при лечении пациентов с ректальным пролапсом. В нашей стране эти оперативные вмешательства используются довольно редко и только в нескольких специализированных стационарах. В зарубежной практике, как правило, проводится сравнение одной авторской методики с какой-либо общепризнанной, при этом количество больных остается небольшим в связи с редкостью этой патологии. До сих пор не выработана четкая схема обследования пациентов. Не проводилось работ, целью которых было бы изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения.

До настоящего времени остается открытым вопрос о коррекции в послеоперационном периоде сопутствующего выпадению недержания кала, t

Не обнаружено работ, посвященных применению метода «биологической обратной связи» для уменьшения недостаточности анального жома у больных, оперированных по поводу выпадения прямой кишки.

В результате проведенного исследования проведен анализ результатов лечения больных с выпадением прямой кишки с использованием оперативных методик указанных в задачах данной работы. Разработана специальная анкета опроса больных основанная на изучение качества жизни пациентов.

Проведено лечение пациентов с сопутствующей недостаточностью анального жома с использованием в послеоперационном периоде «БОС-терапии». Определена ее эффективность, разработаны режимы проведения и сроки выполнения.

Практическое значение.

Проведенное исследование позволило создать, апробировать и эффективно использовать анкету для опроса пациентов в до- и после операционном периоде. Она можем быть рекомендована для практического применения врачам, занимающихся лечением пациентов с выпадением прямой кишки. Кроме этого, проведенное всестороннее обследование пациентов, включающее комплексное колодинамическое обследование, позволило разработать практические рекомендации по обследованию данного контингента больных. Проведенный сравнительный клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с ректальным пролапсом, которым выполнялись различные оперативные вмешательства, позволил установить их эффективность и выработать рекомендации по их применению. Были установлены показания и противопоказания для выполнения того или иного вида операций, что позволило выработать подходы к тактике лечения каждого конкретного пациента, учитывая его соматический статус, возраст и функциональное состояние кишечника, степень выпадения и выраженность сопутствующей недостаточности анального жома. В клинике активно применялась терапия методом «биологической обратной связи» у оперированных пациентов с выпадением прямой кишки, доказана эффективность и безопасность этого метода лечения анальной инконтиненции. Полученные результаты позволяют рекомендовать к использованию этот метод в практическом здравоохранении для лечения сопутствующей недостаточности анального жома у пациентов, которым были выполнены различные виды хирургической коррекции выпадения прямой кишки.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений СПб ГУЗ « Городская больница № 9 - Городской колопроктологический центр (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и колопроктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. Материалы работы доложены на конференции молодых учёных в Москве (2004г.), на обществе молодых учёных Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова и на центральном конгрессе по колопроктологии в городе Грац, Австрия (2006г.) По теме диссертации опубликовано 5 научные работы.

ВЫВОДЫ:

1. Наилучшие отдаленные результаты достигнуты при выполнении операции Уэллса. Это вмешательство, на наш взгляд, является методом выбора при лечении выпадения прямой кишки у соматически сохранных пациентов с нормальной функцией кишечника и отсутствием тяжелой сопутствующей патологии.

2. Выполнение операции Делорма в условиях местной анестезии целесообразно у пожилых пациентов, состояние которых отягощено выраженными сопутствующими заболеваниями и высоким риском проведения анестезиологического пособия.

3. Операция Кюммеля-Зеренина имеет ограниченное применение в связи с высокой частотой рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений. Это вмешательство показано пациентам, нуждающимся в ректопексии в сочетании с резекцией участка толстой кишки.

4. Предшествующие, длительно существующие запоры и поносы, приводящие к постоянному повышению внутрибрюшного давления, увеличивают риск возникновения выпадения прямой кишки. Не установлено влияние избыточного или недостаточного веса на развитие выпадения прямой кишки. Роды и их количество, а также наличие чрезмерных физических нагрузок не увеличивают риск развития ректального пролапса.

5. Степень и сроки самостоятельного восстановления функции анального жома после оперативного лечения зависят непосредственно от вида операции, стадии выпадения прямой кишки, степени сопутствующей недостаточности анального жома и возраста пациента. Изменения колодинамических показателей в послеоперационном периоде отражают степень восстановления функции анального жома.

6. Применение метода «биологической обратной связи» у пациентов после хирургической коррекции выпадения прямой кишки позволяет уменьшить анальную инконтиненцию, способствуя улучшению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оперативное лечение показано всем пациентам с выпадением прямой кишки в независимости от длительности анамнеза, стадии заболевания и степени сопутствующей недостаточности анального жома и должно осуществляться только в специализированных колопроктологических отделениях.

2. Всем пациентам до операции показано полноценное обследование, включающее «клинический минимум», ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию (по показаниям), консультации специалистов по поводу сопутствующих соматических заболеваний и колодинамические исследования.

3. Проведение БОС-терапии после операции Делорма целесообразно начинать через 1 месяц, а после операции Кюммеля-Зеренина и операции Уэллса через 3 месяца, когда степень самостоятельного восстановления функции анального жома достигает максимального уровня.

4. Нецелесообразно проведение колодинамических исследований после проведения лечения «биологической обратной связью», так как они не меняются, несмотря на улучшение состояния больных.