Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов операции Зеренина-Кюммеля у больных выпадением прямой кишки

1 1 ПиП

на правах рукописи

ЛАНГНЕР АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

КЛИИИКО-ФУИКЦИОПАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЗЕРЕНИИА-КЮММЕЛЯ

У БОЛЬНЫХ ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии МЗ и МП РФ. (Директор Лауреат Государственной премии России, член-корреспондент РАМН профессор Г.И. Воробьев).

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН профессор Г.И. Воробьев.

' Научный руководитель: Доктор медицинских наук Ю.А. Шелыгин.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Кубышкин В.А.

д.м.н., профессор Рудин Э.П.

Ведущая организация Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита состоится "_"_1996 года

в_______часов.

на заседании диссертационного совета К 084.55.01 при Государственном научном центре колопроктологии МЗ и МП РФ.

(123448 г. Москва, ул. Салям Адиля, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии МЗ и МП РФ.

разослан

1996 года.

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Насырина Т.А.

Актуальность темы: Одной из сложных проблем современной колопроктологии, несмотря на тысячелетнюю / Goligher G. 1984/ историю, является лечение выпадения прямой кишки. По мнению М. Corman /1992/ и В.Д.Федорова /1984/, это связано с комплексным характером нарушений при ректальном пролапсе. Помимо анатомических нарушений, как правило, имеются и функциональные расстройства моторики толстой кишки и анального держания. Так, по данным Л.В.Волкова /1982/, у 92% больных, страдающих выпадением кишки, имеются сопутствующие расстройства континснцни. К. Yoshioka et al./ 1989/ выявил, что в 24% случаев при этом заболевании имеются нарушения опорожнения толстой кишки различной степени выраженности. Этими фактами объясняется многообразие способов оперативных вмешательств для лечения ректального пролапса, число которых, по данным А.М.Аминсва /1971/, достигло 220. Тем не менее, частота рецидивов выпадения остается достаточно высокой и колеблется от 1% /Ripstein С., 1965, Волков A.B., 1982/ до 50% /Fridman М., 1988/. Более того, после операции не менее чем у 50% больных развиваются запоры / Scaglia С., 1993/, а расстройства акта дефекации, такие как затруднение дефекации, чувство неполного опорожнения после "стула", необходимость оказания ручного пособия, встречаются в 88% наблюдений / Salvaggi G., 1994/. Учитывая высокую заболеваемость выпадением прямой кишки, а, по данным М. Swash et al. /1985/, она составляет около 9 % среди всех колопроктологических заболеваний, становится очевидной актуальность проведения исследования, направленного на улучшение результатов лечения ректального пролапса.

Развитие хирургии ректального пролапса находилось во взаимосвязи с диагностическими возможностями при исследовании запирателыюго аппарата прямой кишки и двигательной активности толстой кишки. До последнего времени основными методами диагностики являлись клинический осмотр, ирригография, а также сфинктерометрия и электроманометрия анальных сфинктеров /Волков A.B. 1982/. Однако, тонкой функциональной оценки моторики ободочной и прямой кишки, мышц тазового дна не выполнялось, что не позволяло учитывать имеющиеся скрытые нарушения при выборе хирургической тактики. В этой связи, операцией выбора являлась ректопексия по Зеренину-Кюммелю. Результаты вмешательства были изучены в 1982 году /Волков A.B./, однако, относительно короткий период наблюдения - до 5 лет, а также отсутствие методик, направленных на исследование моторно-эвакуаторной функции толстой кишки,

не позволило объективно оценить отдаленные функциональные результаты . I этой связи, целесообразно проведение исследования, направленного на изучена отдаленных результатов этого типа вмешательств с использованием современны; диагностических способов исследования: пассажа содержимого по толстой кишке дефекографии, электромиографии, электроманометрии, баллонографт дисталыюго отдела толстой кишки для определения степени нарушений моторик! толстой кишки при ректальном пролапсе как до операции, так и в отдаленны« сроки после ректопексин. Это исследование позволит определить влиянж фиксации кишки по Зеренину-Кюммелю в модификации клиники на частот} запоров и расстройств акта дефекации после операции и, тем самым конкретизирует место этой операции в хирургическом лечении выпадения прямо? кишки.

Цель исследования: изучение отдаленных результатов хирургического лечения прямокишечного пролапса при помощи ректопексии по Зеренину-Кюммелю.

Основные задачи исследования:

1. Оценить отдаленные функциональные результаты ректопексии пс Зеренину-Кюммелю путем анкетного опроса пациентов, оперированных в ГНЦ колопрокгологии по поводу выпадения прямой кишки за последние 20 лет.

2. Ра"работать способы объективной оценки эвакуаторной функции дисталыюго отдела толстой кишки у больных прямокишечным пролапсом.

3. Изучить двигательную активность ободочной и прямой кишок, функциональное состояние мышц тазового дна в отдаленные сроки после ректопексии.

4. На основании комплексного клинико-функционального обследования пациентов в отдаленном периоде после операции разработать показания и противопоказания к выполнению ректопексии по Зеренину-Кюммелю.

Научная новизна исследования: заключается в том, что впервые на основании обследования больных в отдаленные сроки ( в среднем 8 ± З.лет) после ректопексии по Зеренину-Кюммелю установлена зависимость функциональных результатов от исходных нарушений двигательной активности толстой кишки и мышц тазового дна. Для объективизации данных сцинтидефекографии впервые в качестве основы-носителя радноизотопного маркера использован Сапропель. При этом выявлены нарушения акта дефекации у всех больных, перенесших этот 1 ип операции.

Практическая значимость исследования: заключается в том, что благодаря применению комплекса современных методов обследования удалось определить место ректопексии по Зеренииу-Кюммелю в модификации клиники в структуре хирургического лечения прямокишечного пролапса и, тем сак;ым, улучшить функциональные результаты лечения.

Внедрение: Метод сцинтидефекографни внедрен в клиническую практику ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати

Апробация диссертационной работы: Диссертация апробирована на заседании сотрудников 4 отделения Государственного научного центра колопроктологии МЗ и МП РФ и кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования 14.06.19% г.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 39 таблицами, 10 диаграммами, список литературы включает 218 источников, из них 147 отечественных и 71 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Всем больным, страдающим выпадением прямой кишки обязательно надо выполнять исследование времени транзита по желудочно-кишечному тракту, сцинтидефекографию, баллонографию дистального отдела толстой кишки, электромиографию и электроманометрию анальных сфинктеров.

2. Ректопексия по Зеренину-Кюммелю показана больным до 34 лет, с анамнезом заболевания менее 3 лет, не имеющих нарушений транзита содержимого по толстой кишке и нарушений акта дефекации.

3. Выполнение ректопексии по Зеренину-Кюммелю противопоказано пациентам старше 50 лет, имеющим длительность анамнеза заболевания более 8 лет, страдающих запорами ( время транзита более 72 часов) и нарушениями акта дефекации.

4. Всем больным, после ректопею сии по Зеренину-Кюммелю в послеоперационном периоде необходимо проводить курсы консервативной терапии, направленной на стимуляцию гладкой мускулатуры толстой кишки, выработку рефлекса на дефекацию, коррекцию вязкости каловых масс.

Содержание работы Методы оценкн отдаленных результатов

Для объективной оценки накопленного клинического опыта, изучена не только частота рецидивов, со и моторика ободочной и прямой кишок, функция мышц тазового дна как до операции, так и в отдаленные сроки после оперативных вмешательств у 180 из 367 больных, оперированных в ГНЦ колоироктологии с 1972 по 1992 годы. Проведен анализ частоты рецидивов заболевания.

Изучение отдаленных результатов мы проводили в два этапа: первым этапом был выполнен анкетный опрос 367 оперированных больных, на который ответило 259 человек (70.6%). Вопросы анкеты учитывали общее состояние больных, наличие рецидива заболевания, нарушения анальной конпшенцин и характера дефекации, что отражало функциональные изменения дисталыюго отдела толстой кишки и ее запирательного аппарата. Комплексное обследование в ГНЦ колоироктологии выполнено 180 пациентам из них (69,5%).

План обследования включал объективный осмотр и инструментальные методы исследования: динамическую ЭВМ энтероколосцинтиграфшо кишечника, пассаж бария по желудочно-кишечному тракту, сцинтидефекографию, баллоног рафию дисталыюго отдела толстой кишки, функциональное обследование наружного и внутреннего сфинктеров (электромиография, злектроманометрия, сфинктерометрия), ирригоскопия. С. целью детального изучения степени функциональных изменений дистального отдела толстой кишки нами была разработана и внедрена в клиническую практику специальна« методика - сцинтидефекография. Для имитации содержимого прямой кишки мь использовали лечебную грязь /Сапропель/, маркированную короткоживущии< изотопом 99ш-Тс. При оценке акта дефекации рассчитывался латентный период I T-lat) - время от начала натуживаннй до начала эвакуации, характеризовавши? релаксацию мышц тазового дна; период полуопорожнения ( Т1/2) и остаточньй объем (Vr). Полученные данные сравнивались с нормой. (Таблица 1)

Таблица 1. Нормальные показатели сцинтидефгкограмм (контрольна! группа).

латентный период 5.3 ± 1.1 сек

период полуопорожнения 6,8 ± 2,6 сек

остаточный обьем 5,1 ± 0,9%

Процесс эвакуации контраста фиксировался детектором гамма-камеры в боковой проекции в положении пациента сидя. Обработка изображений осуществлялась по специальной компьютерной программе.. Все данные обрабатывались при помощи медицинской статистики.

Общая характеристика клинических наблюдений.

По данным анкетного опроса 259 из 367 человек (70,5%) было выявлено, что 129 из 259 больных (49,8%) после операции страдали различными нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, основными проявлениями которых были запоры до 4 суток, чувство неполного опорожнения при "стуле", необходимость длительных натуживаний для окончательного опорожнения кишки при дефекации. В этой связи, все эти больные были вынуждены постоянно применять слабительные препараты, соблюдать строгую диету. Кроме того, 70 пациентов ( 26,3%) ежедневно применяли очистительные клизмы для полноценного опорожнения толстой кишки в связи с неэффективностью слабительных средств. Явления инконтиненции после операции сохранились у 60,6% человек.

Кроме того, как показал анализ анкет, 25% опрошенных пациентов

отметили повторное выпадение прямой кишки на фоне выраженных запоров.

показали, что

Таким образом, отдаленные результатьп/ректопексия по Зеренину-Кюммелю нельзя признать однозначно хорошим методом коррекции выпадения прямой кишки у всех без исключения больных.

Для объективной оценки отдаленных результатов ректопексии в условиях нашего Центра обследовано 180 из 259 пациентов в сроки от 1 до 21 года после операции ( в среднем 8±4,3 лет).

Особое внимание акцентировалось на состоянии моторики толстой кишки и мышц тазового дна при ректальном пролапсе, оценивалась роль этих изменений в возникновении запоров после ректопексии. Рецидив заболевания был отмечен у 26 из 180 человек (14,4%), у 135 пациентов (75%) отмечены запоры, а у 108 больных (60%) выявлялись признаки инконтиненции различной степени выраженности.

Для выявления"причин нарушений моторики кишки после операции мы стремились пройей-й сравнительный анализ факторов анамнеза, стадии заболевания, состояния двигательной активности толстой кишки и мышц тазового дна при ректальном пролапсе с данными обследования в отдаленном периоде после ректопексии. Одним из важных параметров, на наш взгляд,

б

являлся возраст больных на момент операции. Как показало исследование е общей группе больных, этот показатель варьировал в широких пределах - от 16 дс 73 лет, составляя в среднем 47±10 года.

Таблица 2. Распределение 180 обследованных больных по возрасту и полу (до операции).

Пол Возраст (лет) Всего %

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

мужской 5 20 20 37 21 8 0 111 61,7

женский 0 11 7 12 23 14 2 69 38.3

ИТОГО 5 31 27 49 44 22 2 180 100.0

Изучение распределения больных по стадиям заболевания показало, что наиболее легкая форма заболевания (выпадение прямой кишки только во время акта дефекации (1 стадия)) была отмечена у 20,6% больных . 2 стадия (пролапса кишки при дефекации и любой физической нагрузке) наблюдалась у 63,3°/с пациентов . Наиболее тяжелая - 3 стадия заболевания ( выпадением прямой кишки не только при "стуле", легкой физической нагрузке, но и при ходьбе, кашле, а также при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное) имелась у 16,1% человек.

114

■ 1 стадия □ 2 стадия ■ 3 стадия

Рисунок 1. Распределение повторно обследованных больных по стадиям выпадения прямой кишки до операции.

Ретроспективное изучение данных пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту показало, что до операции у 55,6% больных не имелось каких

либо нарушений продвижения по толстой кишке. Вместе с тем, в 44,4% наблюдений выявлялось замедление продвижения контраста по толстой кишке различной степени выраженности .

■ 96 ч. 072 ч. В 48 ч.

Рисунок 2. Показатели времени пассажа контраста по толстой кишке у "больных выпадением прямой кишки до ректопексии по Зеренину-Кюммелго.

Проведенное нами инструментальное обследование 180 больных показало постепенное ухудшение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у всех больных. Однако, у части из них ( 46 человек) нарушения носили легкий характер и были полностью клинически компенсированы, что позволило отнести их в группу больных с хорошими результатами. Нарушения транзита по толстой кишке имелись у 134 (74,4%) из 180 больных. При этом у 24 из них такие же нарушения определялись в предоперационном периоде, а у 108 больных (60,0%) произошло удлинение сроков продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту после перенесенной ректопексии. Так, у 54 иг 100 человек, у которых до операции время транзита составляло менее 48 часов, в отдаленные сроки после ректопексии, этот показатель превысил 72 часа. В равной мере, у 54 из 56 пациентов, у которых пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту происходил в течение 3 суток, в послеоперационном периоде по сути развились явления толстокишечного стаза (время транзита более 96 часов)

43%

Рисунок 3. Показатели времени транзита контраста по толстой кишке у больных выпадением прямой кишки в отдаленные сроки после ректопексии по Зеренину-Кюммелю.

Изучая двигательную активность дистальной части толстой кишки нами установлено, что смена типа моторики в отдаленные сроки после ректопексии произошла у 36 пациентов. При этом, у 2 из них отмечено улучшение показателей, а у 34 (18,9%) ее ослабление (гипо- и акинез).

Для установления причин рецидива заболевания и появления нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки после операции, мы решили провести ретроспективный анализ клинической картины, а также исходных данных обследования, проведенного в предоперационном периоде.

Аншип причин удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения больных ректальным пролапсом npir помощи ректопексии по Зеренину-

Кюммелю.

При разработке клинико-функциональной градации исходов хирургической коррекции мы основывались не только на топографо-анатомнческих признаках - рецидивах выпадения прямой кишки, но и на всесторонней оценке моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и мышц тазового диа (запоры, расстройства акта дефекации, нарушения континенции), которые определяли самочувствие больных и их социально-бытовую адаптацию после операции. Оценивая результаты лечения нами были выделены три степени их градации - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие результаты были получены у 46 (25,6%) из 180 больных (I группа), у которых при обследовании в отдаленные сроки после оперативного лечения отсутствовал рецидив ректального пролапса и не имелось нарушений чиакуаторнон функции толстой кишки, а также явлений инконтиненции. Удовлетворительные результаты отмечены у 56 пациентов (31,1%) ( 2 группа), у

которых отсутствовал рецидив выпадения прямой кишки, однако, имелись расстройства двигательной функции толстой кишки и мышц тазового дна незначительной степени выраженности. Неудовлетворительные результаты выявлены у 78 (43,3%) человек (3 группа), у которых обнаружен рецидив ректального пролапса или имелись тяжелые нарушения эвакуаторной функции толстой кишки и 2-3 степень недостаточности анального сфинктера.

При обследовании пациентов 1 группы в отдаленном периоде после операции мы отметили, что ни у одного пациента не было нарушений продвижения контраста по толстой кишке более 48 часов. Исследование акта дефекации при помощи сцинтидефекографии выявило наличие 2-3 кратного увеличения по сравнению с нормой времени опорожнения прямой кишки и остато'чого объема.

При этом, клинически у этих больных не определялось расстройств дефекации. Жалобы на чувство неполного опорожнения после "стула" были эпизодическими, зависящими от погрешностей в питании, что позволяло расценивать эти изменения как вариант нормы.

Сравнительное ретроспективное исследование анамнеза и данных предоперационного обследования у этих больных и в общей группе показало, что все пациенты с хорошими результатами лечения были молодого возраста, средний возраст на момент операции составлял 24±5 года. Ни у одного из них на фоне ректального пролапса не было терминальной стадии выпадения прямой кишки и недержания всех компонентов кишечного содержимого. 'Сак правило, длительность заболевания не превышала 3 лет (в Среднем 1,9±0,9года), что позволяло надеяться на сохранность нервно-мышечной регуляции прямой кишки. Кроме того, как показали результаты изучения клинической картины выпадения прямой кишки, большинство больных 1 группы (58,7%) имели лишь начальную (первую) стадию ректального пролапса. Ни у одного больного 1-й группы не обнаружено нарушений времени пассажа контраста по толстой кишке. Исходно сократительная способность анальных сфинктеров была незначительно изменена у 9 из 46 пациентов (19,6%) с хорошими результатами лечения. Ослабление двигательной активности днстальных отделов толстой кишки по гипокинетическому типу отмечалось до операции у 11% пациентов I группы.

43%

. 26%

_31%

И 48 ч. В 72 ч. И 96 ч.

Рисунок 4. Состояние моторики дистального отдела толстой кишки у больных I группы до ректопексии по Зеренину-Кюммелю.

Также, у всех больных 1 группы определялась хорошая реакция стенки кишки на механическую стимуляцию и нормальные показатели порога чувствительности прямой кишки. Иными словами, у пациентов этой группы ректальный пролапс не сопровождался выраженными изменениями нервно-мышечного аппарата прямой кишки и мышечных структур тазового дна. На наш взгляд, прежде всего это связано с коротким анамнезом заболевания и наличием начальных стадий ректального пролапса у подавляющего большинства больных первой группы.

Менее благоприятные результаты лечения мы отметили у 56 из 180 пациентов (2 группа), у которых, несмотря на отсутствие рецидива ректального пролапса, имелись умеренные расстройства двигательной функции толстой кишки и мышц тазового дна. Обследование больных этой группы показало, что у 89,5% из них после операции были жалобы на задержку опорожнения толстой кишки до 2-3 дней, чувство неполного опорожнения после "стула", наличие твердых мелкофрагментированных каловых масс. Недержание газов эпизодически беспокоило 25 человек (44,6%), а недержание газов и жидкого капа отмечено у 31 пациента ( 55,4%).

При исследовании моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в отдаленном периоде после операции было выявлено замедление опорожнения толстой кишки от контраста более 72 часов у всех больных, преимущественно за счет нарушения моторно-эвакуаторной функции левых отделов толстой кишки. Баллонография фиксированной к крестцу прямой кишки показала снижение ее двигательной активности у 94,6% больных, а у 85,7% из них ослабление реакции стенки прямой кишки на механическую стимуляцию и снижение ее чувствительности. Нарушения эвакуаторной функции дистального отдела

толстой кишки посде ректопексии у этой группы больных подтвердились и при сцинтидефекографии, при которой отмечалось значительное ослабление пропульсивной способности кишки. Так, период полуопорожнения кишки был увеличен в 2 раза, а остаточный объем превысил нормальные показатели в 5-6 раз ( 2 тип нарушений).

Проведенный анализ данных комплексного предоперационного обследования этих больных показал, что пациенты с удовлетворительными результатами лечения были значительно старше пациентов 1 группы (средний возраст составлял 50±6 и 24±5 лет соответственно). Длительность анамнеза выпадения прямой кишки находилась в пределах от 4 до Я лет (в среднем 6±1,5 лет), что было почти в 4 раза больше, чем у пациентов с хорошими результатами лечения.

Кроме того, во второй группе больных в 3 раза чаще чем в первой отмечалась более тяжелая - 2 стадия выпадения прямой кишки ( 82,2% и 41,3% соответственно). Следует отметить, что наиболее тяжелая (3 стадия) заболевания не встречалась ни у одного больного 2 группы.

Исследование опорожнения толстой кишки до операции показало, что у 92,9% больных 2 группы эвакуация контрастного вешества^роисходила в сроки до 48 часов, но в отличие от 1 группы, отмечалось ускорение продвижения гю дистальным отделам толстой кишки. Это возможно объяснить воспалительными изменениями стенки выпадающих отделов прямой кишки вследствие частой травматизации. Задержка продвижения содержимого по левым отделам ободочной кишки более 72 часов имелась только у 4 из 56 пациентов

(7,114).

Таким образом, у большинства больных до операции нарушения моторики носили скрытый характер. Лишь при баллонографии дистального отдела толстой кишки удавалось выявить ее ослабление по гипокинетическому типу в большинстве наблюдений (85,7%). Эти данные свидетельствовали о негативном влиянии длительного анамнеза заболевания, тяжелой стадии ректального пролапса на двигательную активность прямой кишки у пациентов старших возрастных групп.

Кроме того, имелись и достаточно серьезнее нарушения сокра-тительной способности анальных сфинктеров. Так, 2 степень недостаточности анального сфинктера диагносцирована до операции у 31 обследованного (55,4" л), тогда как

в 1 группе аналогичные нарушения отмечались лишь в 19% случаев. Поэтому, следует отметить, что изначальные условия для восстановления функции анальны^финктеров после операции у больных 2 группы были хуже,чем у пациентов 1 группы. Рецидива заболевания не наблюдалось ни у одного пациента 2 группы. Однако, все больные страдали запорами. Для коррекции этих нарушений в послеоперационном периоде мы применяли комплекс физиотерапевтических и . диетических процедур, направленный на стимуляцию моторики толстой кишки, коррекцию вязкости каловых масс, улучшение качества переваривания пищи. В целом при длительном и регулярном выполнении курсов лечения возможно успешное лечение запоров более чем у 76% больных этой группы. Вместе с тем, у большинства больных, несмотря на коррекцию ректального пролапса, не произошло восстановления имевшихся нарушений континенции. Вероятнее всего, это связано с наличие).' необратимых дегенеративных изменений в нервно-мышечном аппарате тазового дна и анальных сфинктеров при длительном ректальном пролапсе. Таким образом, мы вправе сказать, что у пациентов, средний возраст которых составляет 50±6 лет, анамнез заболевания варьирует от 4 до 8 лет ( в среднем около 6±1,5 лет) после ректопексии по Зеренину-Кюммелю обычно происходит постепенное ухудшение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Основной причиной этого является негативное влияние жесткой фиксации кишки на ее пропульсивную способность, а также ограниченными компенсаторными возможностями прямой кишки вследствие исходных скрытых нарушений двигательной активности.

Выполнение ректопексии по Зеренину-Кюммелю в этой группе больных возможно лишь при адекватном планировании комплекса диетических и физиотерапевтических мероприятий в послеоперационном периоде. Однако, скорее всего, у этих больных следует применять какие-либо другие способы оперативных вмешательств.

Неудовлетворительные результаты оперативной коррекции отмечены у 78 из 180 пациентов (43,3%). Возраст больных колебался от 41 до 82 лет, составляя в среднем 58±6 лет, что было значительно больше чем в первой (24±5 года) и второй (50±б лет) группах. Рецидив ректального пролапса имелся у 25 человек (33,3%). Все больные страдали сильными запорами, самостоятельный ."стул" отсутствовал более 3-4 суток ( 1 раз в 3-6 дней), кроме того, беспокоило чувство неполного опорожнения после "стула", необходимость применения ручного пособия для

и

полноценной эвакуации кала, а также очистительных клизм в связи с неэффективностью слабительных средств. У большинства больных (91,0%) отмечались выраженные нарушения держания кишечного содержимого, а у 31 пациента (39,7%) отмечено недержание всех компонентов кишечного содержимого ( недостаточность анального сфинктера 3 степени).

Комплексная клинико-функциональная оценка состояния больных в отдаленном периоде после операции во всех наблюдениях выявила значительное замедление эвакуации контраста из желудочно-кишечного тракта за счет задержки в левой половине толстой кишки в сроки до 96 часов. Исследование акта дефекации при помощи сцинтидефекографии показало, что увеличение периода полуопорожнения кишки от введенного контраста превышало норму более чем з 4 раза, а остаточного объема после дефекации в 8 и более раз ( 3 тип нарушений эвакуаг 1риой функции толстой кишки).

Резкое повышение остаточного объема и длительности процесса эвакуации свидетельствуют о наличии глубоких изменений в ее нервно-мышечном аппарате, что подтверждается при баллонографии днстальных отделов толстой кишки. Так, у всех больных 3 группы имелось резкое ослабление эвакуаторной функции прямой кишки, более того, у 8 из них (10,3%) обнаружен акинетический тип моторики. Кроме того, у всех пациентов после операции имелось крайне выраженное ослабление реакции стенки кишки на механическую стиму^-цию, значительное повышение порога ее чувствительности, которые, вероятнее всего носили необратимый характер.

При исследовании состояния функции анального держания пг еле операции было отмечено, что 31 из 78 пациентов (39,7%) не удерживали кишечное содержимое ( 3 степень НАС), тогда как, до операции эти нарушения выявлялись несколько реже - у 27 человек. По-видимому, это связано с прогрессивным ухудшением анального держания на фоне запоров и выраженных затруднений при акте дефекации. Как известно, при длительных интенсивных натуживаниях во время "стула" происходит тракционная денервацня анальных сфинктеров с развитием вторичной нейропатии, вследствие перерастяжения срамных нервов, которые их иннервнруют. Поэтому, несмотря на запоры, все больные избегали принимать пишу с большим содержанием клетчатки, опасаясь усугубления явлений инконтиненции, что не способствовав улучшению моторики толстой кишки, а, напротив, за счет увеличения времени кишечного транзита

приводило к выраженной дегидратации каловых масс, повышению трудностей их изгнания и прогрессировашно запоров.

При анализе данных анамнеза у больных 3 группы мы отметили большую длительность ректального пролапса ( в среднем 14±5 лет), что в 7 раз выше аналогичного показателя пациентов 1 группы. Кроме того, изучение степени тяжести пролапса показало, что у 35,9% больных имелась терминальная стадия заболевания, то есть, ректальный .фолапс возникал как при " стуле", так и при перемене положения тела, кашле, ходьбе, что свидетельствовало о тяжелых морфо-функциональных изменениях выпадавшей кишки.

При оценке нарушений пассажа по толстой кишке до операции задержка эвакуации из левых отделов толстой кишки имелась у 97,8% пациентов, лишь у 2,2% больных опорожнение кишки происходило в нормальные сроки. Изучение двигательной функции дистального отдела толстой кишки при помощи баллонографии у больных 3 группы до операции подтверждало значительное ослабление ее двигательной активности в 66,7% наблюдений. Снижение реакции кишки на механическую стимуляцию, ослабление моторики у этих пациентоь свидетельствовали о наличии выраженных нарушений нервно-мышечного аппарата прямой кишки до операции. Вероятнее всего, это было обусловлено не только возрастными изменениями в стенках толстой кишки, но и истощением компенсаторных ее реакций при длительном анамнезе заболевания с частой травматизацией выпавшей кишки. По-видимому, выполнение ректопексии по Зеренину-Кюммелю привело к прогрессивному ухудшение моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с последующим развитием проксимального колостаза. Возрастание трудностей при опорожнении кишки приводило к возникновению частых рецидивов заболевания.

На основании проведенного исследования можно сказать, что под выпадением прямой кишки следует подразумевать не только наличие анатомического дефекта положения прямой кишки, но и весь комплекс моторно-эвакуаторных расстройств прямой кишки и мышц тазового дна, степень выраженности которых зависит от возраста больного, длительности и стадии ректального пролапса. Значение этих показателей нельзя не учитывать при выборе тактики оперативного лечения.

Применение ректопексии по Зеренину-Кюммелю требует жесткой регламентации в связи с высокой частотой выраженных расстройств моторно-эвакуаторной функции кишки после выполнения этой операции. Выполнение

этого вмешательства возможно после всестороннего обследования моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

ВЫВОДЫ:

1. У 49,9% больных ректальным пролапсом отмечались эпизоды выпадения прямой кишки в детстве; в 97,7% наблюдений ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания является избыточное повышение внутрибрюшного давления ( запоры, тяжелый физический труд, травма, роды).

2. До операции нарушения продвижения содержимого по толстой кишке встречается у 44,4% больных выпадением прямой кишки, а недостаточность анального сфинктера - у 79,4%.

3. После ректопексии по Зеренину-Кюммелю рецидивы ректального пролапса развиваются у 14,4% больных ( в среднем через 5±1,4 года).

4. В отдаленные сроки после ректопексии у 31,1% больных время транзита содержимого по толстой кишке превышает 72 часа, а у 43,3% - 96 часов; по данным сцинтидефекографии нарушения акта дефекации определяются у всех пациентов, перенесших операцию Зеренина-Кюммеля.

5. Ректопексия по Зеренину-Кюммелю показана больным без исходных нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и мышц тазого дна, с анамнезом заболевания менее 3 лет, в возрасте моложе 34 лет.

6. Выполнение ректопексии с удовлетворительными функциональными результатами возможно у больных, имевших замедление продвижения содержимого по толстой кишке от 48 до 72 часов, анамнез заболевания 6±1,5 лет, возраст которых составлял 50±3 лет.

7. Ректопексия по Зеренину-Кюммелю противопоказана больным с исходным замедлением транзита по толстой кишке более 72 часов, анамнезом заболевания 14±5 лет, возраст которых составляет 58±6 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным выпадением прямой кишки показано комплексное обследование моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и мышц тазового дна, включающее пассаж по желудочно-кишечному тракту (радноизотопный и рентгенологический), сцинтидефекографню, баллонографию дистальпого отдела толстой кишки, электромиографию, -электроманометрию наружного и внутреннего сфинктера.

2. Ректопексия по Зеренипу-Кюммелю показана больным молодого возраста (до 34 лет), с анамнезом заболевания менее 3 лет, не имеющим нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и мышц таювого дна..

3. У больных старше 55 лет, с анамнезом ректального пролапса более 8 лет и сопутствующими нарушениями опорожнения толстой кишки выполнение этой операции не показано ввиду высокого риска разиития тяжелых функциональных нарушений толстой кишки и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.

4. После выполнения ректопексии по Зереннну-Кюммелю всем больным показано проведение комплексной терапии, направленной на профилактику запоров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лангнер A.B., Воробьев Г.И., Кабанова И.Н., Титов А.Ю., Бирюкова

A.A. Сцинтидефекография (СДГ) как метод оценки эвакуаторной функции прямой кишки. Москва// Акт. пробл. колопроктологии. Материалы конференции. Н. Новгород. 3-4 октября 1995 года. Н.Новгород.- 1995. -С. 266-267.

2. Лангнер A.B., Титов А.Ю., Кабанова И.Н. Отдаленные результаты ректопексии по Зеренину-Кюммелю.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N I. Российская Гастроэнтерологическая неделя 27 ноября - 2 декабря 1995 г., С.- Петербург. - 1995 г. - Т. 5. - С. 78 ( реф 414).

3. Титов А.Ю., Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Орлова Л.П., Мушникова

B.Н., Подмаренкова Л.Ф., Лангнер A.B. Особенности клиники и диагностики у больных внутренним выпадением прямой кишки. Москва// Акт. пробл. колопроктологии. Материалы конференции. Н. Новгород. 3-4 октября 1995 года. Н.Новгород.- 1995. -С. 295-296.

4. Титов А.Ю., Лангнер A.B. Внутреннее выпадение прямой кишки// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N 1. Российская Гастроэнтерологическая неделя 27 ноября - 2 декабря 1995 г.,С.- Петербург. - 1995 г. - Т. 5. - С. 231 ( реф 720)

5. Титов А.Ю., Проценко В.М., Капуллер Л.Л., Лангнер A.B., Марченко В.К. Внутреннее выпадение прямой кишки. Тез. докл конф. Акт. пролбл. проктологии, Спб., 1993., С. 129-130.

6. Титов А.Ю., Проценко В.М., Лангнер А.В., Кабанова И.Н., Синяева Л.М. Оценка транзита кишечного содержимого по толстой кишке после операции Зеренина-Кюммеля в модификации клиники. Тез. докл. конф. Акт. пробл." колопроктологии, Спб., 1993, С145-147.

7. Vorobyov G.I., Tltov A.Y., Langner A.V. Diagnosis of the internal prolapse of the rectum. Abstr. XY th Biennial Congress Int. Soc. Univ. Colon and Rectal Surgeons, Singapore, 2-9 July, 1994, 314.

8. Vorobyov G.I., Titiov A.Y., Rivkin V.L., Langner_A.V. Pathogenesis and Treatment of- Rectal Prolapse. Own Data and Review of Russian Literature. Coloproctology. - Vol 13. - N 6. - P. 348-352.

Формат &Of 84!Iи Зэкач J'38

Тираж ■f/f

Подписано в печать /G-09. Усл. печ. л. {}0

Типография Россыьхозакадсшш