Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени

На правах рукописи

КУМАЛАГОВ АЛЕКСАНДР ХАДЖИМУРАТОВИЧ

Сравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени

14 00 08 - ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

□ □ЗОВ 1250

003061250

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук Воронин Григорий Викторович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Касьянов Александр Анатольевич доктор медицинских наук Овечкин Игорь Геннадьевич

Ведущая организация Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится 29 октября 2007 года в 14 00 на заседании диссертационного совета при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан «16 » июля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Н В Макашова

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

дБ - децибел

дптр - диоптрия

ИОЛ — интраокулярная линза

КЛ - контактная линза

ПММА - полиметилметакрилат

ПКЧ — пространственная контрастная чувствительность

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ЭПХ - экстракция прозрачного хрусталика

LASIK - laser in situ keratomileusis

BAT - brightness acuity test

AJIK — автоматизированная ламеллярная кератопластика

МКЛ - мягкая контактная линза

ТКП - термокератопластика

РК - радиальная кератотомия

ПЗО - передне-задняя ось

LASEK - laser assisted sub epithelial keratectomy

PRL - phakic refractive lens

ICL - implantable contact lens

ИКК - инфракрасная термокоагуляция

ЛТКП - ламелярная термокератопластика

Автореферат

Актуальность проблемы

Миопия высокой степени длительное время являлась сложным видом

аметропии в плане достижения полноценной коррекции При поиске способов коррекции миопии высокой степени офтальмохирурги уделили внимание интраокулярным методам экстракция прозрачного хрусталика (ЭПХ), имплантация отрицательных факичных ИОЛ (С Н Федоров, В К Зуев, 1988, В Strampelli, 1953, J J Barraquer, 1959, М Л Двали, 1982, А И Ивашина, 1989) Но на том этапе из-за высокого риска интра- и послеоперационных осложнений эти способы не получили широкого распространения На сегодняшний день в связи с активным применением современных моделей факичных ИОЛ, проведением перед ЭПХ профилактической лазерной коагуляции сетчатки, имплантацией ИОЛ после ЭПХ (в случае необходимости и с нулевой оптической силой для сохранения оптимального анатомотопографического взаиморасположения внутриглазных структур) количество осложнений значительно уменьшилось

Хотя основными показателями оценки результата коррекции являются острота зрения и рефракция, существует ряд других аспектов динамики зрительного статуса В этой связи важно подчеркнуть необходимость комплексной оценки результатов любого рефракционного вмешательства с позиции офтальмоэргономики Качество зрения в повседневной жизни обеспечивается не только высокой разрешающей способностью, но и нормальной контрастной чувствительностью Этот метод позволяет исследовать функциональное состояние центрального зрения сетчатки и получить представление о способности испытуемого к обнаружению и различению объектов разной величины и контрастности Контрастная чувствительность является распространенным офтальмоэргономическим методом В настоящее время для исследования пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ) используется компьютерная программа "ZEBRA" (Шамшинова А М)

Фотостресс-тест используют для выявления способности сетчатки восстанавливать функцию после воздействия источника света абсолютно слепящей

яркости Для оценки способности субъекта к решению реальных зрительных задач необходимо знать три параметра - яркость тестового объекта, яркость фона на котором он предъявляется, и яркость периферического поля, внутри которого находится объект и фон Последняя величина, начиная с определенных значений, резко снижает остроту зрения Это явление получило название глэр-эффекта, или глэр - чувствительности Глэр-эффект обусловлен рассеянием света в средах глаза Этот диффузный свет, попадая в макулярную зону, накладывается на изображения фиксируемого предмета и снижает его контраст Тем самым снижается острота зрения Глэр-чувствительность у пациентов с артифакией выше, чем у здоровых людей, но ниже чем у пациентов с катарактой Это может быть связано с большими светорассеивающими свойствами ИОЛ по сравнению с прозрачным хрусталиком, а также с изменениями заднего эпителия роговицы, пигментными отложениями на поверхности линзы и помутнениями задней капсулы Ношение контактных линз в некоторых случаях также ведет к изменению этого показателя, при этом имеют значение величина аметропии пациента, наличие сферических аберраций, изменения в полимерном материале контактной линзы, наличие отложений на поверхности линз

Традиционные методы исследования, включающие такие параметры, как острота зрения без коррекции и с коррекцией не могут дать полную характеристику возможностей органа зрения Достоверная же оценка возможна только с широким применением офтальмоэгономических методов, способных полноценно моделировать важнейшие зрительные нагрузки Цель исследования. Изучить полученные функционально-эргономические результаты коррекции миопии высокой степени с помощью ЭПХ с имплантацией ИОЛ и сравнить их с аналогичными результатами, полученными до операции на тех же глазах, но с очковыми и контактными линзами

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования

1 Выбрать функциональные методики, позволяющие объективно оценить результаты коррекции миопии высокой степени с помощью различных способов

2 Изучить функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени с помощью очков и мягких контактных линз последовательно в одной группе пациентов

3 Изучить функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени с помощью экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ в той же группе пациентов

4 Сравнить полученные результаты коррекции миопии высокой степени с помощью очков, МКЛ и после операции ЭПХ с имплантацией ИОЛ в той же группе пациентов

5 Определить показания и противопоказания к коррекции миопии высокой степени методом ЭПХ с имплантацией ИОЛ и возможность широкого внедрения метода в клиническую практику

Характер научного исследования

Работа носила клинический характер Исследование выполнено в группе из 30 больных (60 глаз) Клинико-функциональные исследования выполняли последовательно в очках и мягких контактных линзах до операции, и после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Научная новизна

Впервые проведена последовательная сравнительная оценка офтальмоэргономических параметров глаза с миопией высокой степени в одной группе пациентов с очковой и контактной коррекцией, а затем на этих же глазах после удаления прозрачного хрусталика и имплантации ИОЛ

Сформулированы практические рекомендации по критериям отбора пациентов для проведения интраокулярной коррекции миопии высокой степени Дана объективная оценка возможностей каждого из рассмотренных способов коррекции миопии высокой степени в сравнительном аспекте с экстракцией прозрачного хрусталика и имплантацией ИОЛ Указанные выше различные методы коррекции

апробированы и оценены с функциональной точки зрения в одной группе пациентов

Практическая значимость работы

Изучение возможностей использования в клинической практике интраокулярной коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста будет способствовать

комплексному применению различных видов коррекции миопии высокой

степени,

дифференцированному подходу к выбору оптимального средства коррекции миопии высокой степени в каждом конкретном случае,

обоснованному проведению интраокулярной коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста

Определены клинические ситуации, в которых оправдано проведение интраокулярной коррекции миопии высокой степени Методика коррекции миопии высокой степени с помощью ЭПХ и имплантации ИОЛ а также проведение офтальмоэргономических исследований у этих пациентов внедрена в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ глазных болезней РАМН Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 5 работ из них две в центральной печати

Основные положения, выносимые на защиту С позиций офтальмоэргономики экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ на сегодняшний день является методом выбора среди способов коррекции миопии «экстремально» высоких степеней у пациентов «пресбиопического» возраста, с явлениями факосклероза, когда использование традиционных методов коррекции в силу каких либо причин или условий профессиональной деятельности нежелательно или невозможно Применение комплексной сравнительной оценки офтальмоэргономических показателей у одного и того же пациента при коррекции миопии высокой степени с помощью последовательного назначения очковых, контактных линз и удаления прозрачного

хрусталика с имплантацией ИОЛ позволяет объективно судить о преимуществах интраокулярной методики Анализ полученных данных позволяет давать рекомендации по отбору пациентов для интраокулярной коррекции миопии высокой степени, приоритет, безусловно, следует отдавать пациентам с «тонкой» роговицей в оптической зоне, которым противопоказано проведение эксимерлазерной коррекции ввиду возможности развития послеоперационной кератэктазии, пациентам с недостаточно глубокой передней камерой, не исключающей возможность появления спровоцированной офтальмогипертензии после имплантации факичной ИОЛ, пациентам после 45 лет с недостаточным запасом относительной аккомодации, а также пациентам с явлениями факосклероза

Апробация

Основные положения диссертации доложены

- на научно-практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии» Тюмень 2004г,

- на VI международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова, 2005г ,

- на VII съезде офтальмологов России, 2005г

- на совместных заседаниях Ученого Совета ГУ НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им И М Сеченова, 2005г

-на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН, 04 05 2007г Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка литературы Библиография включает 182 отечественных и иностранных источников

Исследования выполнены в ГУ НИИ ГБ РАМН на базе лаборатории контактной коррекции руководитель лаборатории - доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, проф Аветисов С Э

Содержание работы

Особенности методологического подхода, на котором основывалась настоящая работа, непосредственным образом были связаны с решением следующих вопросов

1 Выбор адекватных функциональных методик, которые позволяли бы объективно оценить эффективность различных вариантов коррекции миопии высокой степени

2 Выбор конкретных видов коррекции миопии «экстремально» высоких степеней, которые предусматривали бы применение, как традиционных методов коррекции, так и ЭПХ с имплантацией ИОЛ

3 Стандартизация группы исследования, необходимая для полноценного сравнения различных методов коррекции миопии высокой степени

Необходимость решения поставленных выше вопросов может быть обоснована тем, что комплексная офтальмологическая оценка состояния зрительных функций, на наш взгляд, не может ограничиваться проведением лишь общепринятых (традиционных) методов обследования Немаловажную роль при этом должны занимать достаточно «тонкие» показатели, например характеристика пространственной контрастной чувствительности, зрительной продуктивности и некоторые другие Кроме того, было решено исследовать эффективность различных методов коррекции миопии высокой степени у одних и тех же пациентов Это позволяет стандартизировать условия проведения исследований, не прибегая к набору контрольной группы Тем самым удается избежать возможного влияния на результаты исследования различных субъективных факторов, связанных с пониманием пациентами поставленных в ходе работы задач

Характеристика обследованных пациентов

Исследование проводилось на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН в период с 2003 по 2006г В исследование было включено 60 глаз с миопией от -7,0 до -17,0 дптр, в возрасте от 45 до 65 лет (табл 1) Всего было обследовано 30 человек с миопией высокой степени Средний возраст пациентов составил 60,5 + 3,1 лет Рефракция роговицы в среднем составляла 42,02 ± 1,25 дптр , в слабом меридиане диапазон значений был от 38,26 до 42,25 дптр , в сильном- от 46,20 до 42,10 дптр Толщина роговицы в среднем была 562 ±11 мкм в центре Величина длины переднезаднего отрезка глаза, по данным УЗ-биометрии, располагалась в интервале от 26,4 до 31,9 мм Границы полей зрения соответствовали норме во всех случаях Внутриглазное давление составляло в среднем 15,4 ± 0,52 мм ртст Всем пациентам была предоставлена полная информация об альтернативных методах коррекции, о предстоящей операции, о возможных осложнениях и ожидаемых результатах В исследовании принимали участие 16 (54%) мужчин (32 глаза) и 14 (46%) женщин (28 глаз)

Таблица № 1 Распределение пациентов по возрасту

Возраст 45-55 55-65

Кол-во пациентов 19 11

В т ч в% 63% 37%

Клиническая рефракция до операции обследованных пациентов составила от -7,0 дптр до -17,0 дптр (средняя степень миопии составила -12,0+1,5 дптр) Острота зрения с максимальной очковой коррекцией составляла у большинства пациентов 36 глаз (60%) - от 0,1 до 0,4, в 24 глазах (40%) - от 0,5 до 1,0 (таб №2) В исследовании использовали "Тематическую карту обследования больного", в которую вносили паспортные данные пациента, род деятельности, общий и офтальмологический анамнез, обращая внимание на вид коррекции, которым пользовался пациент в последнее время

Таблица № 2 Распределение глаз по остроте зрения до операции

Острота зрения 0 1-0 4 0 5-1 0

Кол-во глаз 36 24

В т ч в% 60% 40%

Клинико-функциональные исследования выполняли с очковой коррекцией и в контактных линзах до операции и через 1 месяц после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ

Методы обследования.

Обследование пациентов включало визометрию без коррекции и со сфероцилиндрической коррекцией как вдаль, так и вблизи, авторефкератометрию, периметрию, УЗ-биометрию, исследование ретинальной остроты зрения, микроскопию заднего эпителия роговицы, компьютерную кератотопографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию Помимо этого всем пациентам проводили специальные офтальмоэргономические методы исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) и чувствительности к ослеплению (BAT-test), изучение зрительной продуктивности до и после операции, исследование стереоскопического зрения (по «Stereo tests» фирмы Titmus optical Со с применением специальных таблиц и поляризационных очков), оптических аберраций Определение пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ) проводили с помощью программы "ZEBRA" для IBM совместимого компьютера с монитором SVGA (ООО «Астроинформ») в стандартных условиях средняя освещенность комнаты составила 10-12 кд/м2, освещенность экрана 40-60 кд/м2 Расстояние от экрана 2 Ом, размер изображения 18см, поле стимуляции 5 градусов Исследование проводили с коррекцией для дали в МКЛ и начинали с низкой частоты (0,5 цикл/градус) и высоким уровнем контраста На каждой из исследуемых частот контрастность изображения постепенно снижали до того момента, когда пациент переставал различать полосы на экране Значение пороговой контрастной чувствительности на данной пространственной частоте

"запоминалось" компьютером, а на экране появлялась решетка с более высокой пространственной частотой По результатам исследования строилась кривая пороговой частотно-контрастной характеристики для всех предъявляемых решеток и кривая сохранности зрительных функций Уровень контрастной чувствительности определялся в децибелах Время измерения контрастной чувствительности во многом зависело от реакции пациентов Для получения дополнительной информации о контрастной чувствительности и чувствительности к ослеплению, а также о времени реадаптации при засвете проводили исследования на контрастомере ВА-4, фирмы «BKG Medizin Technik Bayereuth» (Германия) Предъявляемым оптотипом в данном приборе является кольцо Ландольта, контрастность которого с окружающим фоном постепенно увеличивается, степень контрастности, при которой пациент определяет разрыв в кольце Ландольта, соответствует его индивидуальному порогу контрастной чувствительности Степень контраста в приборе выражается в процентах (от 0% до 500%) До 100% контраста - варианты нормальной контрастной чувствительности, более 100% - это область повышенной контрастности с усиленной окружающей яркостью, когда прибор работает в расширенном достижимом диапазоне, что дает возможность исследования контрастной чувствительности с различной глазной патологией Тест на контрастную чувствительность проводится без ослепления и с ослеплением, когда рядом с объектом постоянно горит источник света Тест на скорость восстановления (время реадаптации) проводится после засвета в течение 5 секунд Определение зрительной работоспособности проводили с использованием корректурных таблиц Корректурная проба это суммарный тест, который используется для оценки зрительного утомления и включает в себя разрешение мелких объектов, работу аккомодации и конвергенции, общую концентрацию внимания Для этого пациентам предъявляли корректурные таблицы, содержащие различные символы Исследуемый должен был как можно быстрее зачеркнуть все оптотипы заданной конфигурации Данные исследования рассчитывали по формуле Уэтсона V=(n/N) (n/t) В данной работе исследование проводили монокулярно Для определения чувствительности к фоновому ослеплению

применяли тестер яркостной остроты зрения (Brightness Acuity Tester - ВАТ) В приборе предусмотрены три степени яркости засвета самый высокий уровень засвета 400 фут-Лб, средний уровень 100 фут-Лб и слабый 12 фут-Лб

Расчет оптической силы ИОЛ осуществляли по формуле SRK-T с применением специальной компьютерной программы "STAAR SRK TORIC VERSION 1 0" Имплантируемые модели ИОЛ "Rayner C-FLEX" и "Rayner Superflex" Оптическая сила имплантируемых линз варьировала от +5,0 до +17,0 дптр Средняя оптическая сила имплантируемой ИОЛ составила +15,0 дптр

Экстракция хрусталика проводилась с помощью факоэмульсификатора Alcon Legacy 2000 Результаты исследований заносили в «Тематическую карту исследования больного» и сравнивали с аналогичными результатами при очковой и контактной коррекции Несмотря на относительно небольшое количество обследованных пациентов (30 человек), применение широкого комплекса «тонких» функциональных методик в строго стандартизированных условиях позволило, на наш взгляд, дать адекватную и объективную сравнительную оценку различных методов коррекции миопии высокой степени В общей сложности без учета повторений было сделано более 1000 исследований, включающих как традиционные, так и специальные методики, которые проводили последовательно с очковой и контактной коррекцией, а также после ЭПХ с имплантацией ИОЛ Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ Statistica 6 0 Все данные, полученные в ходе исследования, были внесены в базу данных Statistica б 0. Результаты обработки данных были представлены в виде таблиц частот и таблиц с описательными статистиками

- для качественных признаков описанием являлись доли определенных данных в общей выборке,

- для выборок распределенных «ненормально» в качестве описательных статистик приводилась медиана и перцентиль (нижний и верхний квартиль),

для «нормально» распределенных выборок были представлены выборочное среднее и стандартное отклонение

Для анализа количественных переменных при «нормальном» их распределении для сравнения выборок применяли критерий Стьюдента (t) для связанных выборок (paired samples t test) Если же данные являлись качественными признаками или выборки не являлись «нормально» распределенными (согласно критерию Шапиро-Уилка - Shapiro-Wilk W test), то для сравнения их по группам использовали непараметрический критерий Уилкоксона (Wilcoxon matched pairs test) для сравнения двух зависимых выборок

Результаты исследования К традиционным функциональным методам исследования, с помощью которых оценивали эффективность различных видов коррекции миопии высокой степени, были отнесены измерение остроты и характера зрения В таблице 2 и 3 представлены данные визометрии, полученные при коррекции миопии высокой степени очковыми линзами, MKJI и после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ При исследовании характера зрения выявлено, что у 26 пациентов в очковых линзах отмечалось бинокулярное зрение При этом у 6-х из них наблюдали некоторую неустойчивость бинокулярного зрения, связанную, по-видимому, с анизометропией (разница в рефракции по сфероэквиваленту составляла от 1,5 до 2,25 дптр) У 4-х пациентов было одновременное зрение

Таблица № 3 Распределение глаз по остроте зрения до операции с максимальной переносимой коррекцией

Острота зрения 0 1-0 4 0 5-1 0

Кол-во глаз 24 36

В т ч в% 40% 60%

При визометрии выявлено, что острота зрения без коррекции равнялась 0,02+0,02, с очковой коррекцией 0,55+0,11 (при необходимости для получения максимальной остроты зрения использовался цилиндрический компонент), с МКЛ 0,7+0,3 Величина роговичного астигматизма составляла 1,58+0,7 дптр Через 1 месяц после ЭПХ с имплантацией ИОЛ острота зрения составила 0,75+0,2 в среднем

Таблица №4 Острота зрения у пациентов до операции с очковой и контактной коррекцией и после ЭПХ с имплантацией ИОЛ (М+а)

Вид коррекции Очки Контактные линзы ЭПХ с имплантацией ИОЛ

Острота зрения 0,55+0,11, р>0,01 0,7+0,3, р>0,01 0,75+0,2, р>0,01

Как уже отмечалось выше, для комплексной оценки эффективности различных видов коррекции миопии высокой степени необходимо проведение специальных офтальмоэргономических исследований

Исследование пространственной чувствительности.

Данные исследований пространственной контрастной чувствительности, проведенные с помощью компьютерной программы "ZEBRA" с очковой и контактной коррекцией, а также у этих же пациентов после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ приведены в таблице №5

Таблица №5 Уровень контрастной чувствительности с очковой и контактной коррекцией до операции и после ЭПХ с имплантацией ИОЛ (М+а)

частоты С очковой коррекцией (Дб) (М+а) С МКЛ (Дб) (М+а) ЭПХ с имплантацией ИОЛ (Дб) (М+а)

Низкие 33,6±6,3 37,5+6,0 38,2+3,6

Средние 37,0+6,7 43,0+2,9 43 3+7,2

Высокие 19,0+8,7 27,1 ±7,1 27,0+5,4

В результате использования МКЛ достигнуто увеличение показателей контрастной чувствительности, на низких частотах на 11,6%, средних - на 16,2%, и на высоких частотах на 42,6% Исследование пространственной контрастной на артифакичных глазах продемонстрировало увеличение показателей на низких частотах на 13,6%, средних - на 17%, и на высоких частотах на 42,1% При этом, несмотря на то, что отмечено значительное повышение показателей контрастной чувствительности с МКЛ и на глазах с артифакией не удалось достигнуть полного

ее восстановления Отклонения показателей визоконтрастометрии с МКЛ и на глазах с артифакией приведены в таблице №6

Таблица №6 Величина снижения показателей контрастной

чувствительности

Частоты С очковой коррекцией (Дб) (М+а) С МКЛ (Дб) (М+а) ЭПХ с имплантацией ИОЛ (Дб) (М+а)

Низкие 2,8+2,1 (9,1%) 2,2+1,5 (7,2%) 2,1+1,1 (6,8%)

Средние 11,4+4,6 (23,5%) 5,6+1,7 (11,5%) 3,8+2,4 (7,8%)

Высокие 16,3+5,7 (44,0%) 8,1+4,5 (21,9%) 6,5+2,8 (17,6%)

Данные, полученные при исследовании на контрастомере, показали повышение чувствительности к контрасту, устойчивости к ослеплению и снижении времени реадаптации с МКЛ и на глазах после ЭПХ с имплантацией ИОЛ Таблица №7 Данные исследований, проведенных на контрастомере (М+ст)

Вид исследования очки МКЛ ЭПХ с имплантацией ИОЛ Уровень достоверности

световой порог (%) 88,0+31,2 67,0+12,2 61,2+14,8 р>0,5

световой порог с засветом (%) 72,3+19,1 64,0+21,9 58,4+18,7 р>0,5

Время реадаптации (сек) 6,0+1,5 5,0+2,2 5,0+2,6 р>0,5

Разница между этими показателями с очковой и контактной коррекцией статистически недостоверна, т к имелась большая разница между их значениями у разных пациентов, однако тенденция к улучшению чувствительности к контрасту прослеживается довольно четко

Исследование остроты зрения в условиях различной освещенности

(Brightness Acuity Tester - ВАТ).

Определение чувствительности к фоновому ослеплению выявило статистически значимую разницу (р >0,05) между данными, полученными до ЭПХ с имплантацией ИОЛ и через 1 месяц после операции Острота зрения в условиях слабого и среднего уровня освещенности объективно улучшалась на 9% (при смене очковой коррекции на МКЛ) и на 36,3% (после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ) соответственно, при высоком уровне освещенности изменения остроты зрения были более выражены - при назначении МКЛ отмечалось увеличение остроты зрения на 16,2%, а после ЭПХ с имплантацией ИОЛ на 62,8% По-видимому, это связано с некоторым уменьшением диаметра зрачка (эффект «диафрагмирования») за счет засвета Изменение вида коррекции (последовательно от очков к контактным линзам а затем к ИОЛ) у 91% пациентов вызвало повышение остроты зрения Таким образом, определение чувствительности к фоновому освещению показало, что интраокулярная коррекция повышает остроту зрения в условиях различной освещенности

Таблица №8 Острота зрения в условиях различной освещенности (ВАТ)

уровень освещенности Очковая коррекция контактная коррекция ЭПХ с имплантацией ИОЛ

1-слабый 0,55±0,14 0,6±0,15 0,75±0,23

2-средний 0,55±0,18 0,6±0,25 0,75±0,2

3-высокий 0,43±0,22 0,5±0,13 0,7±0,34

Исследование зрительной работоспособности.

Для сравнения зрительной работоспособности до и после интраокулярной коррекции миопии высокой степени проводили корректурную пробу Исследование выполняли дважды Первый раз - до операции с применением очковой и контактной коррекции, второй раз - через месяц после операции (при

необходимости использовалась дополнительная сферическая очковая коррекция) Исследование зрительной продуктивности показало, что зрительная работоспособность при артифакии незначительно повышалась

Результаты измерения зрительной продуктивности при коррекции миопии высокой степени приведены в таблице №9

При статистической обработке результатов оказалось, что зрительная продуктивность в очковых линзах, корригирующих зрение на близком расстоянии, была незначительно ниже, чем в МКЛ с дополнительной очковой коррекцией для близи При измерении зрительной работоспособности на глазах с артифакией отмечено ее повышение в среднем на 23,5%

Таблица №9 Данные зрительной работоспособности при коррекции миопии высокой степени (мин)

Вид коррекции очки Мкл ЭПХ с имплантацией ИОЛ

Время (мин) 5,44±0,22 5,21±0,18 4,13±0,14

Как известно, зрительная продуктивность является сложной психофизиологической функцией, которая в том числе зависит и от зрительно-моторной реакции обследуемых пациентов Поэтому в некоторых случаях улучшение показателей зрительной работоспособности (сокращение затраченного времени) после интраокулярной коррекции может быть связано с тем, что пациенты повторно выполняли тест Таким образом, результаты измерения зрительной продуктивности свидетельствуют о том, что интраокулярная коррекция не снижает зрительную работоспособность, а в некоторых случаях повышает

зрительная работоспособность при коррекции миопии высокой степени

Рис.1 Результаты корректурной пробы: зрительная продуктивноегь при коррекции миопии высокой степени.

Исследование оптических аперрицин г.лазя.

Исследование оптических аберраций глаза с различными видами коррекции миопии высокой степени проводили на аберрометре Nidek OPD-Scan ARK-10000. Принцип классической скиаскопии реализован н виде сканирующего щелевого рефрактометра «OPD Sean», r котором через вращающееся колесо со щелью по оптической оси глаза проецируется инфракрасный пучок. Иго отражение воспринимает фотодетектор и оценивает направление и скорость движения отражённого от сетчатки луча.

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что МКЛ могут индуцировать монохроматические аберрации, но при Сравнительной оценке их со значениями аберраций глаза, получаемыми при исследовании без коррекции, отмечается снижение всех видов аберраций.

Результаты исследования приведены в таблице № 10.

Таблица №10

Уровень оптических аберраций у пациентов с миопией высокой степени, с различными видами коррекции (М±о, мкм) (Р <0,05)

Вид аберраций без коррекции С мкл ЭПХ с имплантацией ИОЛ

астигматизм 1,4800±0,08 1,3342±0,006 1,1735±0,08

Кома 0,0634±0,04 0,0434±0,06 0,0966±0,07

Трефол 0,1662±0,05 0,1442±0,04 0,0878±0,06

суммарные оптические аберрации высокого порядка 0,1401±0,04 0,1394±0,05 0,1261±0,09

Субъективная оценка различных вариантов коррекции миопии высокой степенн.

Эффективность коррекции миопии высокой степени различными способами оценивали и путем проведения опроса пациентов после адаптации к каждому из видов коррекции При этом испытуемые должны были сравнить новый для них метод коррекции с привычным (т е очки и МКЛ с состоянием артифакии)

Результаты опроса показали, что 28 пациентов (93,3%) дали положительную оценку состоянию артифакии, основным подтверждением которой являлось не желание носить очки и МКЛ

Причины, по которым использование МКЛ было не постоянным или же предпочитался другой вид коррекции, как правило, не отличались многообразием Основной недостаток линз заключался в сложностях при рутинных манипуляциях, который отметили 22 пациента, при этом большинство из них считало, что на надевание и снятие линзы тратиться много времени

Надо отметить, что причины отказа от ношения МКЛ заключались как в неудовлетворенности качеством зрения, так и длительным сроком использования МКЛ - пациенты считали, что продолжительный срок ношения МКЛ вреден для роговицы, некоторые отмечали явления дискомфорта и непереносимости КЛ, возникающие через небольшой промежуток времени после их одевания

Заключение.

Представленные в настоящей работе результаты могут быть обобщены в виде следующих основных положений

- Решение поставленных в работе задач базировалось на принципиально новом методологическом подходе, который предусматривал исследование эффективности различных вариантов коррекции миопии высокой степени последовательно у одних и тех же пациентов Это позволило стандартизировать условия проведения исследований, не прибегая к набору контрольной группы

- Оценка результатов проведенного исследования основывалась на комплексе функциональных методик, которые включали общепринятые (традиционные) методы и офтальмоэргономические исследования При этом надо учитывать, что по данным литературы углубленной оценки при различных вариантах коррекции миопии «экстремально» высоких степеней ранее не проводилось в удовлетворяющем нас объеме, что, в свою очередь, подтверждает значимость и новизну настоящей работы

- Анализ результатов традиционных функциональных методов обследования, таких как визометрия и определение характера зрения, позволил обнаружить некоторые закономерности Улучшение показателей остроты зрения в ситуации с артифакией выявлено по сравнению с оптимальной очковой коррекцией и незначительно в случаях использования МКЛ При исследовании бинокулярного зрения по данным количественной оценки стереопсиса была подтверждена высокая эффективность МКЛ и ИОЛ в создании стабильных бинокулярных зрительных функций При этом выявили, что МКЛ и ИОЛ создавали лучшие зрительные условия для максимальной реализации возможностей оптической системы глаза по сравнению с

очками При исследовании оптических аберраций выявили качественные и количественные различия как между рассматриваемыми вариантами коррекции миопии высокой степени (МКЛ, ИОЛ), так и в сравнительном аспекте с данными, полученными при аберрометрии оптической системы глаз испытуемых без коррекции Увеличение оптических аберраций высших порядков в большей степени было выражено при использовании МКЛ Надо отметить, что эти изменения сопровождались наибольшим повышением показателей контрастной чувствительности на высоких частотах Учитывая, что высокочастотные паттерны наиболее «зависимы» от качества разрешающей способности оптической системы, наблюдаемая связь между улучшением показателей ПКЧ на высоких частотах при улучшении остроты зрения и увеличением оптических аберраций высших порядков закономерна Однако даже при высокой остроте зрения и незначительном количестве аберраций, которые наблюдались при артифакии, отсутствие улучшения контрастной чувствительности на высоких частотах по сравнению с коррекцией МКЛ было отмечено Это лишний раз доказывает, что результаты визометрии, полученные при использовании оптотипов максимальной контрастности, не позволяют полноценно оценить качество зрительных функций При этом результаты, полученные при исследовании порога контрастной чувствительности в различных условиях освещённости при коррекции МКЛ и в состоянии артифакии, указывают на повышение чувствительности к контрасту по сравнению с показателями при оптимальной очковой коррекции на 10-30% Однако у всех пациентов порог контрастной чувствительности при различных условиях освещенности, как при очковой, так и с МКЛ и ИОЛ также был в пределах нормы. Следовательно, анализ результатов даже таких тонких и высоко значимых с функциональной точки зрения исследований, как измерение пространственной чувствительности, указывает на высокую эффективность и целесообразность проведения ЭПХ с имплантацией ИОЛ у лиц после 40 лет для коррекции миопии «экстремально» высоких степеней Улучшение показателей зрительной работоспособности было связано со всеми теми факторами, которые подробно описывались выше Например, при сопоставлении показателей изменения

контрастной чувствительности и зрительной работоспособности в МКЛ по сравнению с очковой коррекцией отметили, что существует зависимость между ними Данный факт, по-видимому, свидетельствует о влиянии контрастности изображения знаков корректурной таблицы на результаты теста Положительную оценку коррекции миопии высокой степени с помощью ЭПХ с имплантацией ИОЛ дали 94,6% испытуемых Следовательно, использование ЭПХ с имплантацией ИОЛ на сегодняшний день является полноценным методом коррекции миопии «экстремально» высоких степеней у лиц «пресбиопического» возраста

Выводы

1 Впервые на достаточном клиническом материале (30 пациентов, 60 глаз) проведена сравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени Для стандартизации исследований результаты апробированных в работе методов коррекции (очки и контактные линзы, экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ) оценивали при их последовательном назначении одним и тем же пациентам Такой подход позволил максимально объективно интерпретировать полученные результаты

2 Полученные результаты могут быть сформулированы в виде следующих основных положений

А) Исследование остроты зрения в условиях различной освещенности выявило статистически значимую разницу между данными, полученными при коррекции очками, контактными линзами и после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Определение чувствительности к фоновому освещению показало, что интраокулярная коррекция обеспечивает повышение остроты зрения в условиях различной интенсивности освещенности Острота зрения в условиях слабого и среднего уровня освещенности объективно улучшалась на 9% при смене очковой коррекции на контактные линзы и на 36,3% после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ соответственно, при высоком уровне освещенности изменения остроты зрения были более выражены - при назначении

контактных линз отмечалось увеличение остроты зрения на 16,2%, а после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ на 62,8% Б) В результате назначения контактных линз достигнуто увеличение показателей контрастной чувствительности, по сравнению с очковой коррекцией, на низких частотах на 11,6%, средних - на 16,2%, и на высоких частотах на 42,6% Исследование пространственной контрастной чувствительности на артифакичных глазах продемонстрировало увеличение показателей на низких частотах на 13,6%, средних - на 17%, и на высоких частотах на 42,1%

В) Уровень аберраций высокого порядка после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ, как правило, уменьшался Контактные линзы могут индуцировать монохроматические аберрации, но при сравнительной оценке их со значениями аберраций глаза получаемыми при исследовании без коррекции, отмечается снижение всех видов аберраций Заметного влияния рефракции на результат исследования аберраций высокого порядка выявлено не было Г) Определение уровня зрительной работоспособности продемонстрировало повышение этого параметра в среднем на 23,5% после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Зрительная продуктивность в очковых линзах, корригирующих зрение на близком расстоянии, была незначительно ниже, чем в контактных линзах с дополнительной очковой коррекцией для близи

3 Согласно полученным данным коррекция миопии высоких степеней у лиц «пресбиопического» возраста, с явлениями факосклероза с помощью экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ является альтернативой традиционным (очковой и контактной) методам коррекции

4 Сравнительный анализ полученных результатов послужил основой для определения показаний и противопоказаний к коррекции миопии высокой степени методом экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ

Практические рекомендации

При формировании контингента для проведения ЭПХ с имплантацией ИОЛ приоритет, безусловно, следует отдавать пациентам с «тонкой» роговицей в

оптической зоне, которым противопоказано проведение эксимерлазерной коррекции ввиду возможности развития послеоперационной кератэктазии, пациентам с недостаточно глубокой передней камерой, не исключающей возможность появления спровоцированной офтальмогипертензии после имплантации факичной ИОЛ, пациентам после 45 лет с недостаточным запасом относительной аккомодации, а также пациентам старшей возрастной группы, с явлениями начальных помутнений хрусталика

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Эргономические параметры миопического глаза после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Соавт Воронин Г В // Избранные вопросы рефракционной офтальмологии Тюмень 2004 с 74-75

2 Изменение эргономических параметров миопического глаза после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Соавт Воронин Г В // Сборник тезисов докладов VI международной научно-практической конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" МНТК "Микрохирургия глаза" им акад С Н Федорова М 2005 с 70-71

3 Функциональные результаты коррекции миопии высокой степени с помощью экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ Соавт Воронин Г В // Сборник тезисов докладов 8 съезда офтальмологов России М 2005 с 244

4 Коррекция миопии высокой степени с помощью экстракции хрусталика методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ Соавт Воронин Г В // Рефракционная хирургия и офтальмология 2005 Т 5 №4 с 66

5 Офтальмоэргономические методы исследования в оценке эффективности рефракционных операций Соавт Воронин Г В // Рефракционная хирургия и офтальмология 2005 Т 5 №3 с 30-31

Заказ № 51/07/07 Подписано в печать 09 07 2007 Тираж 100 экз Услпл 1

^^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 1) с/г ги , с-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

Миопия высокой степени длительное время являлась сложным видом аметропий в плане хирургической коррекции. Передняя радиальная кератотомия давала ограниченный рефракционный эффект и имела не всегда стабильный и предсказуемый результат (С.Н.Фёдоров, А.И.Ивашина 1974.; С.Э.Аветисов, В.Р.Мамиконян 1980-1985гг). Применение интрастромальных методик, таких как: кератомилёз, ламеллярная стомэктомия (J.I.Barraquer, 1958; T.Krwavicz, 1964; Блаватская Е.Д., 1966; Краснов М.М., 1970; Груша О.В., 1974; Фёдоров С.Н., Захаров В.Д., 1970; Карамян А.А, 1985-86; Двали M.JL, 1985-1987), имплантация интрастромальных колец (Беляев B.C., 1984; Краснов М.М., Мамиконян В.Р., 1990), АЖ (J.Krumeich, 1983; Ruiz J., 1986; Фёдоров С.H. с соавт., 1996) к сожалению не получило широкого клинического распространения в связи с их технической сложностью.

Появление эксимерлазерных технологий (Trokel S.L., Srinivasan R. 1983) открыло новые возможности для коррекции аметропий вообще и миопии высокой степени в частности, В 90-е годы было опубликовано большое количество результатов исследований, посвященных попыткам коррекции миопии методом ФРК, Основные проблемы, с которыми столкнулись офтальмохирургии это: ограничение глубины абляции, связанное с истончением роговицы в центре после операции, увеличение глубины абляции часто провоцировало возникновение стойких помутнений роговицы. Одним из решений этой проблемы был предложенный Alpins N.Â. метод мультифокальной фоторефракционной кератэктомии. Новизна этого способа состояла в поэтапном увеличении диаметров оптической и переходной зон при проведении абляции, тем самым, сохраняя толщину роговичной стромы насколько это возможно. В дальнейшем с распространением технологии LASIK офтальмологи столкнулись с новыми проблемами. Формы задней поверхности роговичного лоскута и стромального ложа после абляции отличаются, что приводит к микроскладчатости лоскута и шероховатости границы раздела сред, как следствие появляются оптические аберрации высокого порядка. Не следует упускать из виду важность ограничения глубины абляции в связи с повышенным риском развития ятрогенной кератэктазии (Каспарова Е.А., Каспаров A.A., 2002).

При поиске способов коррекции миопии высокой степени офтальмохирурги уделили внимание и интраокулярным методам: удаление прозрачного хрусталика, имплантация отрицательных факичных ИОЛ (С.Н.Фёдоров, В.К.Зуев, 1988; B.Strampelli, 1953; J.J.Barraquer, 1959; М.Л.Двали, 1982; А.И.Ивашина, 1989). Но на том этапе из-за высокого риска интра- и послеоперационных осложнений эти способы не получили широкого распространения. На сегодняшний день в связи с активным применением новых факичных ИОЛ, проведением перед ЭПХ профилактической лазерной коагуляции сетчатки, имплантацией ИОЛ после ЭПХ (в случае необходимости и с нулевой оптической силой) для сохранения оптимального анатомотопографического взаиморасположения внутриглазных структур количество осложнений значительно уменьшилось.

Попытки оптимальной коррекции миопии высокой степени (в том числе и на глазах с толщиной роговицы недостаточной для проведения эксимерлазернои коррекции, у пациентов с явлениями факосклероза и с сочетанием этих факторов) должны быть, безусловно оценены с позиций офтальмоэргономики.

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: Изучение функционально-эргономических характеристик глаза при коррекции миопии высокой степени методом экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

Основные задачи работы

1. Выбрать функциональные методики, позволяющие объективно оценить результаты коррекции миопии высокой степени с помощью различных способов,

2. Изучить функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические характеристики коррекции миопии высокой степени с помощью очков, мягких контактных линз и после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ последовательно в одной группе пациентов.

3. Сравнить полученные результаты коррекции миопии высокой степени с очками, МКЛ и после операции ЭПХ с имплантацией ИОЛ в той же группе пациентов.

4. Определить показания и противопоказания к коррекции миопип высокой степени методом ЭПХ с имплантацией ИОЛ и возможность широкого внедрения метода в клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту

Применение комплексной сравнительной оценки офтальмоэргономических показателей у одного и того же пациента при коррекции миопии высокой степени с помощью последовательного назначения очковых, контактных линз и удаления прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ позволяет объективно судить о преимуществах интраокулярной методики. Анализ полученных офтальмоэргономических данных позволяет давать рекомендации по отбору пациентов для интраокулярной коррекции миопии высокой степени. Приоритет, безусловно, следует отдавать пациентам с «тонкой» роговицей в оптической зоне, которым противопоказано проведение эксимерлазерной коррекции ввиду возможности развития послеоперационной кератэктазии, пациентам с недостаточно глубокой передней камерой, не исключающей возможность появления спровоцированной офтальмогипертензии после имплантации факичной ИОЛ и потерей эндотелия, пациентам после 45 лет с недостаточным запасом относительной аккомодации, а также пациентам старшей возрастной группы, с явлениями начальных помутнений хрусталика.

С позиций офтальмоэргономики экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ на сегодняшний день является методом выбора среди способов коррекции миопии «экстремально» высоких степеней у пациентов «пресбиопического» возраста, с явлениями начальных помутнений хрусталика, когда использование традиционных методов коррекции в силу каких либо причин или условий нежелательно или невозможно.

Научная новизна работы

Впервые проведена последовательная сравнительная оценка офтальмоэргономических параметров глаза с миопией высокой, степени в одной группе пациентов: с очковой и контактной коррекцией, а затем на этих же глазах после удаления прозрачного хрусталика и имплантации ИОЛ. Даны рекомендации по критериям отбора пациентов для проведения интраокулярной коррекции миопии высокой степени.

Внедрение работы в практику

По материалам диссертации опубликовано 5 статей из них две в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Практическая значимость

Использование в клинической практике интраокулярной коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста будет способствовать :

- комплексному применению различных видов коррекции миопии высокой степени;'

- дифференцированному подходу к выбору оптимального средства коррекции миопии высокой степени в каждом конкретном случае;

- обоснованному проведению интраокулярной коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста.

Определены клинические ситуации, в которых оправдано проведение интраокулярной коррекции миопии высокой степени.

Методика коррекции миопии высокой степени с помощью ЭПХ и имплантации ИОЛ а также проведение офтальмоэргономических исследований у этих пациентов внедрена в практику лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Внедрение работы в практику

По материалам диссертации опубликовано 5 статей из них две в рекомендованных ВАК РФ журналах.

Апробация результатов работы

Предварительные результаты были доложены на: научно-практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии.» Тюмень 2004г.;

VI международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад.С.Н.Фёдорова, 2005г.; 8 съезде офтальмологов России, 2005г.; на совместных заседаниях Учёного Совета ГУ НИИ ГБ РАМН и кафедры глазных болезней ММА им.И.М.Сеченова, 2005г.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2007 году.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста. Работа содержит 13 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиография включает 189 отечественных и иностранных источников. Исследования выполнены в ГУ НИИ ГБ РАМН на базе лаборатории контактной коррекции: руководитель лаборатории - доктор, мед. наук, член-корр. РАМН, проф. Аветисов С.Э.

Выводы

1. Впервые на достаточном клиническом материале (30 пациентов, 60 глаз) проведена сравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени. Для стандартизации исследований результаты апробированных в работе методов коррекции (очковые и контактные линзы, экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ) оценивали при последовательном назначении одним и тем же пациентам. Такой подход позволил максимально объективно интерпретировать полученные результаты. Для объективной оценки результатов коррекции был сформирован комплекс функциональных исследований, который включал: общепринятые (традиционные) методы и офтальмоэргономические исследования (пространственной контрастной чувствительности, остроты зрения в условиях различной освещенности, зрительной работоспособности, оптических аберраций глаза). Для субъективной оценки эффективности различных вариантов коррекции использовали опрос пациентов.

2. Полученные результаты могут быть сформулированы в виде следующих основных положений:

А) Исследование остроты зрения в условиях различной освещённости выявило статистически значимую разницу между данными, полученными при коррекции очковыми и контактными линзами и после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Определение чувствительности к фоновому освещению показало, что интраокулярная коррекция обеспечивает повышение остроты зрения в условиях различной интенсивности освещенности. Острота зрения в условиях слабого и среднего уровня освещенности объективно улучшалась на 9% (при смене очковой коррекции на контактные линзы) и на 36,3% (после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ) соответственно, при высоком уровне освещённости изменения остроты зрения были более выражены - при назначении контактных линз отмечалось увеличение остроты зрения на 16,2%, а после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ на 62,8%.

Б) В результате назначения контактных линз достигнуто увеличение показателей контрастной чувствительности, по сравнению с очковой коррекцией, на низких частотах на 11,6%, средних - на 16,2%, и на высоких частотах на 42,6%. Исследование пространственной кош растной чувствительности на артифакичных глазах продемонстрировало увеличение показателей на низких частотах на 13,6%, средних - на 17%, и на высоких частотах на 42,1%.

В) Уровень аберраций высокого порядка после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ, как правило, уменьшался. Контактные линзы могут индуцировать монохроматические аберрации, но при сравнительной оценке их со значениями аберраций глаза получаемыми при исследовании без коррекции, отмечается снижение всех видов аберраций. Заметного влияния рефракции на результат исследования аберраций высокого порядка выявлено не было.

Г) Определение уровня зрительной работоспособности продемонстрировало незначительное повышение этого параметра после экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Зрительная продуктивность в очковых линзах, корригирующих зрение на близком расстоянии, была незначительно ниже, чем в контактных линзах с дополнительной очковой коррекцией для близи. При измерении зрительной работоспособности на глазах с артифакией отмечено ее повышение в среднем на 23,5%.

3. Согласно полученным данным коррекция миопии экстремально высоких степеней у лиц «пресбиопического» возраста, с явлениями факосклероза с помощью экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ является альтернативой традиционным (очковой и контактной) методам коррекции.

4. Сравнительный анализ полученных результатов послужил основой для определения показаний и противопоказаний к коррекции миопии высокой степени методом экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Показания для интраокулярной коррекции миопии высокой степени:

- Пациенты с «тонкой» роговицей в оптической зоне, которым противопоказано проведение ЬАБПС;

- Пациенты с «мелкой» передней камерой;

- Пациенты с начальными помутнениями хрусталика.

Заключение

Обоснование коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста с помощью контактных линз и ЭПХ с имплантацией ИОЛ.

Наличие аномалии рефракции, в том числе, миопии высокой степени является фактором риска снижения профессиональной пригодности. Многообразие форм, этиологии и патогенеза миопии высокой степени, времени возникновения и клинического течения заболевания, а самое главное, распространение ее среди лиц трудоспособного возраста увеличивает медико-социальную значимость этой проблемы и определяет необходимость ее профилактики, лечения и достижения полноценной коррекции. Традиционные методы коррекции (очковые и контактные линзы) миопии высокой степени не всегда обеспечивают достижения оптимального зрительного комфорта с точки зрения оптического и функционального результата, так как не удается получить максимальную остроту зрения из-за уменьшения величины ретинального изображения, наличия астигматизма, сферической абберации. В связи с этим, острота зрения с переносимой очковой коррекцией практически всегда ниже потенциального максимума. Низкая острота зрения у близоруких нарушает их трудоспособность, резко ограничивает возможности в выборе профессии.

Контактная коррекция более эффективна в сравнении с очковой, а использование контактных линз стало значительным достижением в коррекции близорукости. Основным критерием в пользу назначения контактных линз при высокой степени миопии является существенное повышение остроты и качества зрения по сравнению с переносимой очковой коррекцией. Относительными недостатками является необходимость частой замены линз, индивидуальная непереносимость, а также несовместимость их ношения с характером ряда профессий. Из вышеперечисленного видно, что у пациентов с миопией высокой степени традиционные методы коррекции не всегда обеспечивают полной медицинской реабилитации. Одним из наиболее эффективных методов коррекции миопии высокой степени являются рефракционные операции.

Термин "рефракционная хирургия" является собирательным и объединяет группу различных по технике и механизму хирургических вмешательств, направленных на уменьшение общей рефракции глаза за счет воздействия на его различные анатомо-оптические элементы. Этот эффект достигается либо уменьшением преломляющей силы роговицы, либо ослаблением оптической силы глаза за счет удаления прозрачного хрусталика и имплантации слабоположительной интраокулярной линзы (ИОЛ) линзы или имплантации отрицательной ИОЛ в факичный миопический глаз.

В настоящее время все методы хирургической коррекции миопии высокой степени, применяемые в клинической практике при миопии высокой степени, могут быть разделены на две основные группы:

1. Операции, выполняемые на роговой оболочке, и направленные на уменьшение преломляющей силы роговицы за счет изменения радиуса^ кривизны ее передней поверхности (кераторефракционные операции).

2. Операции с имплантацией дополнительной оптической линзы или экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ (интраокулярные операции).

Возможности коррекции миопии высокой степени при помощи кераторефракционных операций ограничены основным параметром: толщиной роговицы. Принимая во внимание тот факт, что остаточная толщина роговицы должна составлять не менее '400 мкм, а исходная толщина на миопических глазах редко превышает 530 мкм, миопия «экстремально» высокой степени является аномалией рефракции, не всегда доступной для полноценной эксимерлазерой коррекции, учитывая опасность развития ятрогенной кератоэктазии. Не стоит забывать о возможности снижения «качества» зрения после коррекции.

В настоящее время высокий уровень развития интраокулярной хирургии позволяет в кратчайшие сроки получить максимально возможную остроту зрения при миопии высокой степени. Имплантация факичных линз при аметропии высокой степени является эффективным способом коррекции, но ограничена несколькими факторами: возрастом пациентов, величиной ВГД, глубиной передней камеры и т.д. Исходя из этого,, наиболее привлекательным методом коррекции миопии высокой степени у лиц пресбиопического возраста, является удаление прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Представленные в настоящей работе результаты могут быть обобщены в виде следующих основных положений.

Решение поставленных в работе задач базировалось на принципиально новом методологическом подходе, который предусматривал исследование эффективности различных методов коррекции миопии высокой степени последовательно у одних и тех же пациентов. Это позволило стандартизировать условия проведения исследований, не прибегая к набору контрольной группы. - Оценка результатов проведённого исследования основывалась на комплексе функциональных методик, которые включали общепринятые (традиционные) методы и так называемые, офтальмоэргономические исследования. При этом надо учитывать, что по данным литературы углублённой оценки при различных методах коррекции миопии «экстремально» высоких степеней ранее не проводилось в удовлетворяющем нас объёме, что, в свою очередь, подтверждает значимость и новизну настоящей работы. - Анализ результатов традиционных функциональных методов обследования, таких как визометрия и определение характера зрения, позволил обнаружить некоторые закономерности. Улучшение показателей остроты зрения в ситуации с артифакией достоверно по сравнению с оптимальной очковой коррекцией и незначительно в случаях использования МКЛ. При исследовании бинокулярного зрения по данным количественной оценки стереопсиса была подтверждена высокая эффективность МКЛ и ИОЛ в создании стабильных бинокулярных зрительных функций. При этом выявлено, что МКЛ и ИОЛ создавали лучшие зрительные условия для максимальной реализации возможностей оптической системы глаза по сравнению с очками. При исследовании оптических аберраций выявлены качественные и количественные различия как между рассматриваемыми вариантами коррекции миопии высокой степени (МКЛ, ИОЛ), так и в сравнительном аспекте с данными, полученными при аберрометрии оптической системы глаз испытуемых без коррекции. Увеличение оптических аберраций высших порядков в большей степени было выражено при использовании МКЛ. Надо отметить, что эти изменения сопровождались наибольшим повышением показателей контрастной чувствительности на высоких частотах. Учитывая, что высокочастотные паттерны наиболее «зависимы» от качества разрешающей способности оптической системы, наблюдаемая связь между улучшением показателей ПКЧ на высоких частотах при улучшении остроты зрения и увеличением оптических аберраций высших порядков закономерна. Однако даже при высокой остроте зрения и незначительном количестве аберраций, которые наблюдались при артифакии, было отмечено отсутствие улучшения контрастной чувствительности на высоких частотах по сравнению с коррекцией МКЛ. Это лишний раз доказывает, что результаты визометрии, полученные при использовании оптотипов максимальной контрастности, не позволяют полноценно оценить качество зрительных функций. Важно отметить, что при общей тенденции к улучшению показателей ПКЧ, измеренной на разных частотах, при артифакии и контактной коррекции миопии высокой степени по сравнению с оптимальной очковой коррекцией у всех пациентов эти показатели были в пределах среднестатистической нормы. При этом результаты, полученные при исследовании порога контрастной чувствительности в различных условиях освещённости при коррекции МКЛ и артифакии, указывают на повышение чувствительности к контрасту по сравнению с показателями при оптимальной очковой коррекции на 10-30%. Однако у всех,пациентов порог контрастной чувствительности при различных условиях освещенности, как при очковой, так и с МКЛ и ИОЛ также был в пределах нормы. Следовательно, анализ результатов даже таких "тонких" и высоко значимых с функциональной точки зрения исследований, как измерение пространственной чувствительности, указывает на высокую эффективность и целесообразность проведения ЭПХ с имплантацией ИОЛ у лиц после 55 лет для коррекции миопии «экстремально» высоких степеней. Улучшение показателей зрительной работоспособности было связано со всеми теми факторами, которые подробно описывались выше. Например, при сопоставлении показателей изменения контрастной чувствительности и зрительной работоспособности в МКЛ по сравнению с очковой коррекцией отметили, что существует зависимость между ними. Данный факт, по-видимому, свидетельствует о влиянии контрастности изображения знаков корректурной таблицы на результаты теста. Положительную оценку коррекции миопии высокой степени с помощью ЭПХ с имплантацией ИОЛ дали 94,6% испытуемых. Следовательно, использование ЭПХ с имплантацией ИОЛ на сегодняшний день является полноценным методом выбора коррекции миопии «экстремально» высоких степеней у лиц «пресбиопического» возраста.