Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных способов лечения хронического геморроя

00345784Ь

На правах рукописи

БЕКТЕНОВ ЫЗАКЖАН АБДЫРАЛИЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук .

1 5 ДЕН 2008

Бишкек - 2008

003457845

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Международной высшей школы медицины Международного Университета Кыргызстана Министерства образования и науки Кыргызской Республики и в Национальном госпитале при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Ш.М.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр И.С.

- доктор медицинских наук, профессор Акматов Б.А.

Ведущая организация:

- ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий.

Защита состоится « 29 » декабря 2008 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском Университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Е-mail:dissovetKRSU@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского Университета, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «_28 » ноября__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время хронический геморрой (ХГ) является одним из самых распространенных заболеваний у пациентов проктологического профиля. В амбулаторной практике до 41% проктологических больных составляют больные с ХГ. Его распространенность составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес среди заболеваний, встречающихся в колопроктологической практике, составляет от 34 до 41% [Г.И. Воробьев и др., 1990, 2001; В.Л. Головачев и др., 1998; В.Л. Ривкин и др., 2000; A. Bursics et al., 2004; F. La Torre et al., 2004].

Методы хирургического лечения ХГ претерпели значительную эволюцию - было предложено множество различных методик. Наиболее широкое признание получила операция традиционной геморроидэктомии (ГЭ) по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Несмотря на свою эффективность, данный метод не лишен определенных недостатков: в послеоперационном периоде наличие культи нередко приводит к развитию кровотечений, выраженного болевого синдрома, инфицированию раны и развитию острого парапроктита, а также длительная послеоперационная реабилитация пациентов [В.Ф.Куликовский, 1996; Э.Б. Акопян и др., 1998; JI.A. Благодарный и др., 1998; Х.С. Бебезов и др., 2000; G. Arbman et al., 2000; G. Diana et al., 2000; R. Gencosmanoglu et al., 2002].

Неудовлетворенность результатами различных способов хирургического лечения, особенно при I-II клинической стадии ХГ, а также развитие научно-технического прогресса - привело к внедрению в клиническую практику малоинвазивных технологий, в т.ч. методики инфракрасной фотокоагуляции (ИФК) [JI.A. Благодарный и др., 1996; В.М. Ругинович и др., 1998; С.Г. Нычкин, A.M. Кузьминов, 2000; Г.И. Воробьев и др., 2001; A. Tajana et al., 1995; А.С. Poen et al., 2000; P.J. Gupta, 2003; D. Dimitroulopoulos et al., 2005].

Таким образом, в настоящее время остаются весьма актуальными вопросы, касающиеся разработки и внедрений различных методов хирургического лечения, в т.ч. малоинвазивных технологий, а также вопросы сравнительного анализа результатов хирургического лечения ХГ.

Цель исследования.

Изучить эффективность хирургического лечения хронического геморроя II стадии клинического течения методами инфракрасной фотокоагуляции и традиционной геморроидэктомии.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику инфракрасной фотокоагуляции при лечении хронического геморроя II стадии клинического течения.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического геморроя II стадии клинического течения методом инфракрасной фотокоагуляции и традиционным хирургическим методом.

3. Дать сравнительную оценку эффективности метода инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла и метода

традиционной геморроидэктомии в хирургическом лечении больных хроническим геморроем II стадии клинического течения.

4. Дать сравнительную оценку экономических затрат при использовании метода инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла и метода традиционной геморроидэктомии в хирургическом лечении больных хроническим геморроем II стадии клинического течения.

Научная новизна.

Усовершенствована методика инфракрасной фотокоагуляции для лечения хронического геморроя II стадии клинического течения с применением ректального зеркала.

Доказано, что эффективность хирургического лечения хронического геморроя II стадии клинического течения методом инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидальных узлов зависит от количества питающих геморроидальный узел дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии.

Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя II стадии клинического течения методом инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла и методом традиционной геморроидэктомии.

Показана экономическая эффективность использования метода инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла по сравнению с методом традиционной геморроидэктомии в хирургическом лечении больных хроническим геморроем II стадии клинического течения.

Практическая значимость работы.

Предложена и клинически внедрена усовершенствованная методика инфракрасной фотокоагуляции для лечения хронического геморроя II стадии клинического течения с применением ректального зеркала.

Преимуществом применения оригинальной методики является отсутствие боли в раннем послеоперационном периоде, до минимума сведена возможность развития инфекции.

Доказана значительная экономическая эффективность применения метода инфракрасной фотокоагуляции в лечении хронического геморроя II стадии клинического течения по сравнению с традиционной геморроидэктомией.

Указанные преимущества оригинальной методики позволяют рекомендовать ее для широкого практического применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Использование для инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла ректального зеркала, в значительной степени, улучшает доступ и визуальный контроль коагулируемой сосудистой ножки геморроидального узла и тем самым облегчает выполнение операции и позволяет произвести коагуляцию в 2-х, 3-х местах с экспозицией в 1,5-3 секунды, на глубину 2-2,5 мм для фиксации подвижной слизистой оболочки прямой кишки к мышечному слою.

Лечение хронического геморроя II стадии клинического течения методом инфракрасной фотокоагуляции является предпочтительным вариантом, т.к. при

этом обеспечивается более благоприятный послеоперационный период, не требуется стационарного лечения, достоверно (р<0,05) снижается частота различных осложнений, достигается значительный социально-экономический эффект.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения проктологии клиники им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и Городской поликлиники №8 г. Бишкек.

Личный вклад автора.

Личное участие автора диссертации включает в себя все аспекты проведенного проспективного исследования. Автор лично проводил обследование, амбулаторное и стационарное хирургическое лечение у исследованных пациентов. Автором также лично проведен анализ полученных результатов исследования в целом и их статистическая обработка.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Иссык-Кульском хирургическом форуме «Краевая патология в современных условиях» (Иссык-Куль, 2005); Совместном заседании кафедр хирургических болезней Международной высшей школы медицины Международного Университета Кыргызстана, госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, общей хирургии Кыргызской государственной медицинской академии, клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 97 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 165 источников: 98 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 67 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения 240 больных с ХГ за период 11 лет (1998-2008 гг.). Набор материала производился проспективно, по мере обращения пациентов.

Все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 120 (50,0%) больных с ХГ, которым было проведено хирургическое лечение с

использованием малоинвазивной технологии - метода ИФК ГУ. ИФК ГУ во всех случаях производилась в амбулаторных условиях в хирургическом отделении на базе Городской поликлиники №8, г. Бишкек.

Контрольную группу составили 120 (50,0%) больных с ХГ, которые находились на стационарном лечении в отделении проктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики и которым была произведена закрытая ГЭ с восстановлением слизистой оболочки анального канала по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (далее - традиционная геморроидэктомия).

Распределение исследованных больных по полу было следующим. В основной группе из 120 больных мужчин было 70 (58,3%), женщин - 50 (41,7%), в контрольной группе из 120 больных мужчин было 71 (59,2%), женщин - 49 (40,8%). Как в основной, так и в контрольной группе - мужчин было несколько больше, чем женщин.

Возраст больных в основной группе был в пределах от 17 до 79 лет, средний возраст больных составил 35,3±5,2 лет. В контрольной группе возраст больных был в пределах от 18 до 75 лет, средний возраст больных составил 37,3±4,1 лет. В обеих группах большинство пациентов были трудоспособного возраста.

При первичном обращении и при необходимости в динамике проводили общеклиническое обследование по общепринятой методике. Объем общеклинических лабораторных и инструментальных исследований у амбулаторных пациентов определялся по показаниям, а у стационарных пациентов - проводился в обязательном порядке в полном объеме.

Проктологическое обследование пациентов также проведено всем 120 (100,0%) пациентам основной группы и всем 120 (100,0%) пациентам контрольной группы, и включало в себя следующие методы:

- осмотр перианальной области в коленно-локтевом положении, при натуживании пациентов в данной позе определяли степень выпадения ГУ, возможность самостоятельного их вправления в анальный канал;

- пальцевое исследование прямой кишки;

- - ректороманоскопию или ретрофлексионную колоноскопию.

У 60 (50,0%) больных основной группы нами проведено УЗДГ дистапьных ветвей верхней прямокишечной артерии. УЗДГ проводили до операции ИФК. УЗДГ выполняли на аппарате Сономед - 300 (Россия) «Спектромед». Проводимая до операции УЗДГ позволяла зафиксировать характеристику кровотока в геморроидальных сосудах. УЗДГ позволяла определить скорость кровотока в систоле, диастоле, третий показатель - это средняя скорость. В работе для проводимого исследования использовали датчик с частотой волны В +(-) 0,8 МГЦ и глубина проникновения от 4 до 30 мм.

Для оценки клинического течения пользовались общепризнанной в странах СНГ, в том числе и Кыргызстане, классификацией, предложенной Г.И. Воробьевым и Л.А. Благодарным.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась по

общепринятой методике на персональном компьютере пакетом прикладных программ MS Excel ХР, с вычислением средней арифметической величины выборки (М), доверительного интервала для выборки (гп), коэффициента Стьюдента (t) и критерия достоверности (р).

Методика МФК ГУ. У всех 120 (100,0%) больных основной группы была выполнена ИФК сосудистой ножки ГУ. Для ИФК сосудистой ножки ГУ мы использовали фотокоагулятор «LUMATEC» (Германия). Стандартная методика ИФК сосудистой ножки ГУ предполагает для проведения вмешательства применение пластикового аноскопа, входящего в комплект поставки аппарата для ИФК, диаметр которого составляет 1,5-2,0 см, длина - 7-10 см. Аноскоп вводится в анальный канал так, чтобы ГУ располагался в просвете тубуса аноскопа. После обработки прямой кишки раствором хлоргексидина наконечник фотокоагулятора вводят в просвет тубуса аноскопа и устанавливают в проекции сосудистой ножки, слегка прижимая его к слизистой оболочке. Затем начинают фотокоагуляцию. Перемещая световод на 45° направо и налево, производят коагуляцию в 3-4 точках в области сосудистой ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см.

В нашей работе, используя вышеуказанный метод и схему лечения геморроя методом ИФК, мы усовершенствовали саму методику в техническом и оперативном отношении (Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ лечения внутреннего геморроя с помощью инфракрасной коагуляции», №5/08, выдано КГМА, 13.02.2008). Суть предложенной нами методики заключается в следующем. Для ИФК сосудистой ножки ГУ вместо аноскопа мы использовали ректальное зеркало, бранши которого, раздвигаясь в обе стороны, раскрывают анальный канал. Это в значительной степени, по сравнению с методикой ИФК сосудистой ножки ГУ при которой пользуются аноскоп, улучшает доступ к коагулируемой сосудистой ножке ГУ.

Нами также был разработан способ хирургического лечения внутреннего геморроя с выпадением узлов и слизистой прямой кишки путем фиксирующей ИФК. Суть метода заключается в том, что использование при ИФК ректального зеркала позволяет создать доступ не только к ГУ, где предполагается произвести коагуляцию сосудистой ножки ГУ, например, на 3-х часах, но и к противоположной стороне - в проекции 9 часов. Это дает дополнительную возможность расширить зону одномоментной коагуляции и произвести коагуляцию в 2-х, 3-х местах с экспозицией в 1,5-3 секунды, на глубину 2-2,5 мм для фиксации подвижной слизистой оболочки прямой кишки к мышечному слою (Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ лечения внутреннего геморроя с выпадением узлов и слизистой прямой кишки путем фиксирующей, инфракрасной коагуляции»,№4/08, выдано КГМА, 13.02.2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты нашего исследования показали следующее. Длительность заболевания на момент обращения к нам у больных основной группы составила от 6 месяцев до 20 лет, в среднем 8,9±0,9 лет. Соответственно в контрольной группе длительность заболевания составила от 1 года до 22 лет, в среднем

9,7±1,4 лет.

Жалобы на выпадение ГУ из анального канала при акте дефекации предъявляли - все 240 (100,0%) больных обеих групп, также у всех 240 (100,0%) больных выпавшие ГУ самостоятельно вправлялись. Кроме того, в основной и контрольной группах, соответственно, отмечен анальный зуд - у 15 (12,5%) и у 10 (8,3%) больных, чувство дискомфорта в анальной области - у 9 (7,5%) и у 11 (9,2%).

Кровотечение из ГУ различной степени выраженности пациенты отмечали на момент поступления и в анамнезе: в основной группе - в 60 (50,0%) случаях и в контрольной группе - в 65 (54,2%) случаях. Хроническая постгеморрагическая анемия I степени отмечена - у 20 (16,7%) больных основной группы и у 18 (15,0%) больных контрольной группы, II степени - у 3 (2,5%) больных основной группы и у 5 (4,2%) больных контрольной группы.

При осмотре анальной области в коленно-локтевой позе обязательно просили пациентов натужиться. ГУ визуализировались в виде взбухающих в просвет кишки образований темно-вишневого цвета мягко-эластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Практически у всех пациентов внутренние ГУ выпадают из заднего прохода при натуживании.

При этом, как уже было отмечено, у всех 120 (100,0%) больных основной группы и у всех 120 (100,0%) больных контрольной группы - была II стадия клинического течения ХГ (по классификации Г.И. Воробьева и Л.А. Благодарного), т.е. наблюдалось выпадение ГУ из анального канала, с самостоятельным их вправлением.

При ректальном пальцевом исследовании определяли функциональное состояние сфинктеров прямой кишки, дифференцировали наличие сочетанных заболеваний прямой кишки и тромбированных ГУ. Нередко, при осмотре перчатки после пальцевого исследования, визуализировались кровь, слизь, гной.

При ректороманоскопии изучали состояние прямой кишки и ее слизистой, в т.ч. в области ГУ, наличие кровотечения, наличие других патологических изменений и образований.

В основной группе у всех 120 больных при хирургическом лечении ХГ был использован метод ИФК сосудистой ножки ГУ. Метод является малоинвазивным и обладает соответствующими характеристиками -манипуляция может производиться в амбулаторных условиях, не требует обезболивания и послеоперационного нахождения пациента в стационарных условиях.

Как правило, одномоментно выполняли ИФК сосудистой ножки от 1 до 3 ГУ, причем количество сеансов проводимой ИФК сосудистой ножки ГУ зависело от наличия кровотечения из ГУ и самих размеров ГУ. Из 120 больных основной группы, которым была произведена ИФК сосудистой ножки ГУ у 72 (60,0%) больных курс полного лечения потребовал 1-3 сеансов ИФК на каждый узел с промежутками в среднем 7 дней. У 48 (40,0%) пациентов возникла необходимость в проведении дополнительно более 3 сеансов ИФК сосудистой ножки ГУ - еще по 1-2 сеанса.

В ближайшем послеоперационном периоде в течение первых 5-6 часов у 51 (42,5%) пациента было отмечено чувство дискомфорта в анальной области.

Болевой синдром малой интенсивности беспокоил только 5 (4,2%) пациентов. Здесь необходимо отметить, что болевой синдром и чувство дискомфорта беспокоили больных после сеанса ИФК сосудистой ножки ГУ в основном в начале освоения методики. В последующем у всех пациентов после ИФК послеоперационный период протекал практически безболезненно. Это достигалось ИФК сосудистой ножки ГУ в обязательном порядке выше гребешковой линии. Кроме того, прицельное ИФК сосудистой ножки ГУ, расположенного проксимальнее гребешковой линии, уменьшает вероятность появления болевого синдрома.

Также, в период освоения методики у 3 (2,5%) пациентов в первые сутки после ИФК сосудистой ножки ГУ развился некроз слизистой оболочки прямой кишки и довольно интенсивное кровотечение из области некроза слизистой, что потребовало повторной фотокоагуляции и назначения противовоспалительных линиментов (левасин, солкосерил).

В последующем для предотвращения данного осложнения мы обязательно оставляли и сохраняли участки слизистой при коагуляции поверхностей 2-3 ГУ. При строгом выполнении этой методики, мы практически довели до минимума вероятность развития некроза стенки и повторного кровотечения из ГУ.

Тромбоз внутренних ГУ развился на 2-е сутки после ИФК сосудистой ножки ГУ у 2 (1,7%) пациентов. На наш взгляд это было связано с увеличением площади участков коагуляции и развитием воспалительного процесса в ГУ. Данное осложнение было купировано консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиопроцедуры).

Таким образом, анализируя ближайшие результаты ИФК сосудистой ножки ГУ, мы рекомендуем придерживаться следующих правил. Предотвратить болевой синдром после ИФК сосудистой ножки ГУ можно, коагулируя ножку ГУ или кровоточащий участок только выше зубчатой линии. Тромбоз, некроз и кровотечение из ГУ после инфракрасной коагуляции можно предупредить, регулируя длительность экспозиции теплового потока таким образом, чтобы она не превышала 3 секунд, а площадь его воздействия не превышала 0,5 см2. При создании 2-3 участков коагуляции между ними необходимо оставлять свободные участки слизистой прямой кишки размером не менее 3-5 мм.

Следует также отметить, что при хирургическом лечении больных ХГ II стадии клинического течения основной группы методом ИФК сосудистой ножки ГУ нет необходимости госпитализации пациентов в стационар, хирургическое вмешательство проводится в амбулаторных условиях и пациенты практически сразу же после вмешательства через, как правило, в течение 1 часа, отправляются домой. Также после использования методики ИФК пациенты практически не нуждаются в проведении амбулаторного долечивания. Пациенты в среднем в течение 1-2 дней, в среднем 1,5±0,5 дня

полностью восстанавливаются после операции с минимальными сроками временной потери трудоспособности в связи с оперативным вмешательством, которые составляют от 1 до 7 дней, в среднем 3,5±1,0 дня.

Отдаленный послеоперационный период после ИФК сосудистой ножки ГУ нами прослежен у 80 (66,7%) больных ХГ II стадии клинического течения основной группы в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет, в среднем через 1,5±0,5 года.

Хорошие послеоперационные результаты после лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ мы получили у 60 (75,0%) пациентов основной группы. У данных пациентов после ИФК прекращались кровотечения и более не выпадали ГУ, т.е. наступило полное клиническое выздоровление, не было развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Удовлетворительные послеоперационные результаты после лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ были отмечены у 18 (22,5%) пациентов основной группы. У данных пациентов удалось ликвидировать выпадение ГУ, но изредка отмечались незначительные кровотечения из анального канала, однако рецидивов заболевания не было.

Неудовлетворительные послеоперационные результаты после лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ отмечены нами у 2 (2,5%) пациентов основной группы. У них, несмотря на проведенное лечение, сохранялись кровотечения, выпадение ГУ, а также развился рецидив заболевания.

В отдаленном послеоперационном периоде небольшие кровотечения из анального канала при акте дефекации наблюдались - у 18 (22,5%) пациентов. Рецидив геморроя развился у 2 (2,5%) пациентов. Следует отметить, что после хирургического лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ в отдаленном послеоперационном периоде случаев развития анальной трещины и стриктуры анального канала не было отмечено ни у одного пациента.

Нами были отдельно изучены результаты хирургического лечения у 60 (50,0%) больных основной группы, которым до операции ИФК нами было проведено УЗДГ дистапьных ветвей верхней прямокишечной артерии. В целом питание ГУ осуществляется от 3 до 8 геморроидальными артериями. У 38 (63,3%) пациентов в питании ГУ участвовало не более 4 артерий (3-4 артерии), у 22 (36,7%) пациентов - участвовало в кровоснабжении ГУ более 4 артерий (от 5 до 8 артерий).

В отдаленном послеоперационном периоде результаты хирургического лечения удалось проследить у 40 (66,7%) пациентов основной группы, у которых до операции была проведена УЗДГ дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, в сроки от 6 до 12 месяцев после ИФК сосудистой ножки ГУ, в среднем через 8,5±1,2 месяца.

Хорошие результаты лечения мы получили у 32 (80,0%) пациентов основной группы, удовлетворительные результаты у 7 (17,5%), неудовлетворительные результаты - у 1 (2,5%). Здесь следует отметить, что в группе больных с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ по данным дооперационной УЗДГ - питание ГУ осуществлялось более чем 4 дистапьными ветвями верхней прямокишечной артерии, что по нашему мнению и явилось

причиной худшего результата ИФК дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии. При этом показатели хороших и удовлетворительных результатов хирургического лечения у пациентов, у которых питание ГУ осуществлялось не более 4 дистальными ветвями верхней прямокишечной артерии, были достоверно лучше (р<0,05).

Таким образом, результаты хирургического лечения ХГ II стадии клинического течения методом ИФК сосудистой ножки ГУ были достоверно лучше в случаях кровоснабжения ГУ не более 4 артериями, по сравнению с случаями кровоснабжения ГУ более 4 артериями.

Контрольную группу составили 120 больных с ХГ, которые находились на стационарном лечении в отделении проктологии Национального госпиталя МЗ КР и которым была произведена традиционная ГЭ.

Проведенный нами анализ болевых карт показал, что в группе пациентов, оперированных по методике традиционной ГЭ, в раннем послеоперационном периоде у 86 (71,7%) пациентов боль была сильной интенсивности, но непостоянно острой.

При этом у 76 (63,3%) пациентов болевые ощущения продолжались около 1 часа, частота ее появления составляла более 10 раз в день. Из них в большинстве случаев - у 55 (72,4%) больных боли купировались ненаркотическими анальгетиками, а у 21 (27,6%) для купирования болей требовалось назначение наркотических анальгетиков.

Через 7 дней после операции у 52 (43,3%) пациентов сохранялись интенсивные тупые, ноющие боли. При этом из них более 1 часа боль регистрировалась у 34 (65,4%) пациентов, у 18 (34,6%) пациентов до 4 раз в день возникали боли средней интенсивности. Боли купировались ненаркотическими анальгетиками.

Через 1 месяц после операции традиционной ГЭ всем 120 (100,0%) больным контрольной группы проводилось амбулаторное обследование. Результаты которого показали, что у 68 (56,7%) пациентов сохранялись тупые боли слабой интенсивности. Из них 34 (50,0%) пациента для уменьшения болей принимали таблетированные ненаркотические анальгетики, а у остальных пациентов боли не требовали приема анальгетиков и проходили самостоятельно.

У 12 (10,0%) пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде после операции традиционной ГЭ открылось кровотечение из культи сосудистой ножки ГУ (наиболее грозное из ранних послеоперационных осложнений), которое потребовало повторного оперативного вмешательства.

Выделения крови после первой перевязки наблюдались у 42 (35,0%) больных контрольной группы.

В ближайшем послеоперационном периоде затруднение во время дефекации испытывали 11 (9,2%), среди них стриктура анального канала наблюдалась у 8 (6,7%) больных.

Как яркий пример большей инфицированности ран после операции по традиционной методике является развитие острого парапроктита в ближайшем

послеоперационном периоде у 2 (1,7%) больных, что потребовало повторной госпитализации и оперативного лечения.

Отдаленный послеоперационный период после традиционной ГЭ нами прослежен у 70 (58,3%) больных ХГ II стадии клинического течения контрольной группы в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет, в среднем через 1,7±0,6 года.

Хорошие результаты лечения мы получили у 56 (80,0%) пациентов основной группы. У данных пациентов после традиционной ГЭ прекращались кровотечения, т.е. наступило полное клиническое выздоровление, не было развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Удовлетворительные результаты отмечены нами - у 13 (18,6%) пациентов. У данных пациентов изредка отмечались незначительные кровотечения из анального канала, имелись послеоперационные осложнения (анальные трещины, стриктура анального канала), однако рецидивов заболевания не было.

Неудовлетворительные результаты отмечены нами - у 1 (1,4%) пациента, у которого через 2 года после традиционной ГЭ развился рецидив заболевания. При этом данному больному в последующем была произведена ИФК с хорошим результатом. При осмотре через 1 год после ИФК наступило полное выздоровление, рецидива заболевания не отмечено.

В отдаленном послеоперационном периоде имелись следующие осложнения. Анальные трещины развились - у 8 (11,4%) пациентов, стриктура анального канала - у 5 (7,1%), небольшие кровотечения из анального канала при акте дефекации наблюдались - у 3 (4,3%) пациентов. Рецидив геморроя развился у 1 (1,4%) пациента.

Нами проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения ХГ II стадии клинического течения у больных основной группы методом ИФК сосудистой ножки ГУ и у больных контрольной группы методом традиционной ГЭ.

О значительной социально-экономической значимости метода ИФК по сравнению с методом традиционной ГЭ наглядно свидетельствуют данные анализа сроков госпитализации в стационаре, сроков послеоперационной госпитализации в стационаре, сроков амбулаторного долечивания, а также продолжительности периода временной потери трудоспособности в связи с операцией.

При использовании метода ИФК по сравнению с методом традиционной ГЭ сроки амбулаторного долечивания и продолжительность периода временной потери трудоспособности в связи с операцией были значительно достоверно меньше (р<0,01). Следует также отметить, что при использовании метода ИФК нет необходимости госпитализации пациентов в стационар.

Мы также провели анализ экономических затрат при использовании метода ИФК сосудистой ножки ГУ и метода традиционной ГЭ в хирургическом лечении больных ХГ II стадии клинического течения, т.е. экономической эффективности данных методов.

Экономические затраты при использовании метода ИФК сосудистой

»

ножки ГУ в хирургическом лечении больных ХГ II стадии клинического течения за одинаковый период времени составили от 1000,0 до 5000,0 сомов за полный курс лечения, в среднем 2200,0± 100,0 сомов, при использовании метода традиционной ГЭ с учетом стоимости пребывания больного в стационаре и стоимости затрат на проведение самой операции и ведения пред- и послеоперационного периодов - от 4722,0 до 8322,1 сомов, в среднем 6661,56±215,1 сомов. При этом наглядно видно, что экономические затраты при использовании метода ИФК сосудистой ножки ГУ в хирургическом лечении больных ХГ II стадии клинического течения по сравнению с использованием метода традиционной ГЭ достоверно (р<0,01) значительно ниже и в среднем в 3 раза меньше.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в основной и контрольной группе в отдаленном периоде показал, что при хирургическом лечении больных ХГ II стадии клинического течения в основной группе методом ИФК сосудистой ножки ГУ количество хороших отдаленных результатов несколько меньше, а удовлетворительных и неудовлетворительных отдаленных результатов несколько больше по сравнению с данными показателями результатов хирургического лечения в контрольной группе методом традиционной ГЭ. Однако данные показатели статистической достоверности не имеют (р>0,05) и вполне сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Результаты хирургического лечения методом ИФК сосудистой ножки ГУ и методом традиционной ГЭ в отдаленном периоде, количество больных (%)

Группы Отдаленные послеоперационные результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Основная (п=80) 60 (75,0)* 18(22,5)* 2 (2,5)*

Контрольная (п=70) 56 (80,0) 13 (18,6) 1 (1,4)

Примечание: * - значение р>0,05 по отношению к показателям в контрольной

группе.

Однако сравнительный анализ структуры удовлетворительных результатов хирургического лечения (т.е. структуры послеоперационных осложнений) в отдаленном периоде в основной и контрольной группах показал, что в контрольной группе при хирургическом лечении ХГ II стадии клинического течения методом традиционной ГЭ в отдаленном периоде анальная трещина развивается в 11,4% случаев, стриктура анального канала - в 7,1%, а в основной группе при хирургическом лечении методом ИФК сосудистой ножки ГУ - данные осложнения не были отмечены ни в одном случае. Кровотечения из анального канала при акте дефекации в основной группе встречались достоверно (р<0,05) чаще по сравнению с контрольной группой - соответственно в 22,5% и 4,3% случаев (табл. 2).

Рецидив заболевания развивался чаще при методе ИФК сосудистой ножки ГУ - в 2,5% случаев, при методе традиционной ГЭ - в 1,4% случаев, однако данные показатели статистически достоверной разницы не имели (р>0,05).

Таблица 2

Осложнения хирургического лечения при использовании метода ИФК сосудистой ножки ГУ и метода традиционной ГЭ в отдаленном периоде, _количество больных (%) _

Осложнения в отдаленном Основная группа Контрольная группа

послеоперационном периоде (п=80) (п=70)

Анальная трещина - 8(11,4)

Стриктура анального канала - 5(7,1)

Кровотечение 18(22,5)* 3 (4,3)

Рецидив заболевания 2 (2,5)** 1 (1,4)

Примечание: * - значение р<0,05 по отношению к показателям в контрольной группе,

** - значение р>0,05 по отношению к показателям в контрольной группе.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что после операции выполненной по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ сохраняется довольно высокий процент осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периодов. Однако, несмотря на это в отдаленном периоде хороших показателей больше по сравнению с результатами в основной группе.

Анализ результатов хирургического лечения ХГ у больных основной и контрольной групп свидетельствует о том, что методика ИФК сосудистой ножки ГУ обеспечивает более благоприятный послеоперационный период, не требует стационарного лечения, значительно снижает частоту различных осложнений, что имеет важное социально- экономическое значение. Хорошие функциональные и анатомические результаты данного метода, его простота и доступность, позволяют более широко применять его для хирургического лечения больных ХГ II стадии клинического течения.

ВЫВОДЫ

1. Использование для инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла ректального зеркала, бранши которого раздвигаясь в обе стороны раскрывают анальный канал, в значительной степени улучшает доступ к коагулируемой сосудистой ножке геморроидального узла, дает дополнительную возможность расширить зону одномоментной коагуляции и произвести коагуляцию в 2-х, 3-х местах с экспозицией в 1,5-3 секунды, на глубину 2-2,5 мм для фиксации подвижной слизистой оболочки прямой кишки к мышечному слою.

2. В контрольной группе при хирургическом лечении хронического геморроя II стадии клинического течения методом традиционной геморроидэктомии в отдаленном периоде анальная трещина развивается в 11,4% случаев, стриктура анального канала - в 7,1%, а в основной группе при хирургическом лечении методом инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла - данные осложнения не были отмечены ни в одном случае. Кровотечения из анального канала при акте дефекации в основной группе встречались достоверно (р<0,05) чаще по сравнению с контрольной группой - соответственно в 22,5% и 4,3% случаев.

3. Методика инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла обеспечивает более благоприятный послеоперационный период, не требует стационарного лечения, достоверно (р<0,05) снижает частоту различных осложнений. Рецидив заболевания развивался чаще при методе инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла - в 2,5% случаев, при методе традиционной геморроидэктомии - в 1,4% случаев, однако данные показатели статистически достоверной разницы не имели (р>0,05).

4. Экономические затраты при использовании метода инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла в хирургическом лечении больных хроническим геморроем II стадии клинического течения по сравнению с использованием метода традиционной геморроидэктомии достоверно (р<0,01) значительно ниже и в среднем в 3 раза меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение ХГ II стадии клинического течения методом инфракрасной фотокоагуляции является предпочтительным вариантом.

2. Обязательным моментом диагностики хронического геморроя является проведение доплеграфического исследования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, при котором метод лечения фотокоагуляцией показан при наличии не более 5 питающих геморроидальный узел артерий. При наличии 5 и более питающих геморроидальный узел артерий показания к инфракрасной фотокоагуляции являются относительными.

3. Для лучшей визуализации и доступа к зоне проведения инфракрасной фотокоагуляции предпочтительно пользоваться ректальным зеркалом.

4. Предотвратить болевой синдром после инфракрасной фотокоагуляции сосудистой ножки геморроидального узла можно, коагулируя ножку геморроидального узла или кровоточащий участок только выше зубчатой линии.

5. Тромбоз, некроз и кровотечение из геморроидального узла после инфракрасной коагуляции можно предупредить, регулируя длительность экспозиции теплового потока таким образом, чтобы она не превышала 3 секунд, а площадь его воздействия не превышала 0,5 см2. При создании 2-3 участков коагуляции между ними оставляют участки свободной слизистой не менее 3-5 мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К вопросу хирургического лечения геморроя // Развитие хирургии в Кыргызстане: сб. научн. тр. - Бишкек, 2003,- С. 150-153. соавт. Мадаминов A.M., Нурманбетов Д.Н.

2. Современный подход к лечению геморроя // Развитие хирургии в Кыргызстане: сб. научн. тр. - Бишкек, 2003,- С. 172-175. соавт. Чынгышпаев Ш.М., Турдалиев С.И., Айтбаев М.Б., Рафибеков Э.Д., Бегапиев Б.А., Абдрахманов С.А.

3. Лечение хронического геморроя методом инфракрасной фотокоагуляции // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета,- 2008,- Т. 8, № 5,- С. 47-49.

4. Диагностическая допплерография у больных хроническим геморроем // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2008,- Т. 8, № 1,-С. 128-130. соавт. Чынгышпаев Ш.М.

5. Модифицированный метод геморроидэктомии // Актуальные вопросы колопроктологии: мат. VI научно-практич. конф. с международ, участ. -Алматы, 2008. - С. 140-143. соавт. Мадаминов A.M., Турдалиев С.И., Айтбаев М.Б., Лебединская М.А.

Рационализаторские предложения

1. «Способ лечения внутреннего геморроя с выпадением узлов и слизистой прямой кишки путем фиксирующей, инфракрасной коагуляции». Удостоверение на рационализаторское предложение №4/08, выдано КГМА, 13.02.2008.

2. «Способ лечения внутреннего геморроя с помощью инфракрасной коагуляции». Удостоверение на рационализаторское предложение №5/08, выдано КГМА, 13.02.2008.

Соискатель

Бектенов Ы.А.

Заказ 25. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. ОсОО «Папирус-РппЬ> г. Бишкек, пр. Чуй, 114.