Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста в условиях школьного стоматологического кабинета

На правахрукописи

РУТКОВСКАЯ Любовь Владимировна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ШКОЛЬНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной академии НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

кандидат медицинских наук, доцент Николаев Александр Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Молоканов Николай Яковлевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

Защита состоится 2004 г. в « » часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208 097.01. при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицин ской академии

Автореферат разослан А Q3

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л. В. Тихонова

/¿Y5/

//////

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на определенные успехи стоматологии, в последние годы наблюдается ухудшение показателей стоматологического здоровья детей, увеличивается количество осложнений кариеса, преждевременно удаленных постоянных зубов, растет нуждаемость детей в ортопедической и ортодон-тической помощи (Сунцов В.Г. и соавт., 1997; Кузьмина Э.М., 1998, 2003; Морозова Н.В., 2001; Алимский А.В. и соавт., 2002). У детей 8-10 лет первое место по поражаемости кариесом занимают первые постоянные моляры, при этом в 75% кариозные полости локализуются в фиссурах (Кисельникова Л.П., 1996; Кузьмина И.Н., 1996).

Актуальными остаются вопросы особенностей лечения кариеса зубов у детей. В частности, традиционные методы лечения кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей недостаточно эффективны (Кисельникова Л.П., 2000; Минаева И.Н. и соавт., 2000). До настоящего времени самым распространенным пломбировочным материалом при лечении кариеса зубов у детей остаются силикофосфатные цементы - от 66,4% до 71,2% (Дырда Н.В., 1999; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001), хотя практически половина пломб из них не удовлетворяет клиническим требованиям уже через год (Буянкина Р.Г., 1987; Котомин Б.В. и соавт., 1997). Ежегодная замена пломб, требующая повторного иссечения некротизированных твердых тканей зуба, настолько разрушает его коронку, что часто после этого необходимо эндодонти-ческое, ортопедическое лечение или даже удаление зуба (Мельниченко Э.М. и соавт., 2000; Мельникова Е.И., 2002). Использование композитных пломбировочных материалов в детской практике при лечении кариеса зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба ограничено, а в большинстве школьных стоматологических кабинетах условия для работы композитами отсутствуют (Виноградова Т.Ф. и соавт., 1996; Садовский В.М., 1998).

В последнее время предлагаются новые методы лечения кариеса зубов, которые предусматривают максимальное сохранение естественной структуры зуба с последующим пломбированием полости стеклоиономерным цементом (Кузьмина И.Н., 1996; Хидирбегишвили О., 2002; Kennedy D., 1976; Houpt M. et al., 1994; Motsei S.M. et. al., 2001).

Наше внимание привлек метод «минимально-инвазивной терапии» с использованием стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр» фирмы ЗМ ESPE. В доступной литературе нами не обнаружено данных о результатах лечении кариеса первых постоянных моляров методом «минимально-инвазивной терапии» у детей младшего школьного возраста России.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба в условиях школьного стоматологического кабинета.

рос. национальная 1 библиотека i СПея***

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить стоматологический статус детей 8-10 лет г. Смоленска (распространенность, интенсивность, прирост интенсивности кариеса, гигиеническое состояние полости рта, качество пломб и частоту «рецидивного» кариеса).

2. Дать сравнительную оценку эффективности «традиционного» метода лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба и метода «минимально-инвазивной терапии».

3. Провести сравнительное изучение физико-механических характеристик стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр» и силико-фосфатного цемента «Силидонт».

4. Исследовать материально-техническое оснащение школьных стоматологических кабинетов г. Смоленска и их приспособленность к работе современными пломбировочными материалами.

5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению лечения кариеса зубов у детей 8-10 лет в условиях школьных стоматологических кабинетов.

Научная новизна работы

- впервые проведено сравнение эффективности «традиционного» метода и метода «минимально-инвазивной терапии» при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей;

- показано преимущество метода «минимально-инвазивной терапии» при лечении кариеса постоянных зубов у детей 8-10 лет, который позволил привлечь детей, ранее отказывающихся от лечения из-за страха перед стоматологическими манипуляциями;

- исследовано материально-техническое оснащение школьных стоматологических кабинетов и их пригодность к работе современными пломбировочными материалами;

- доказано, что прочность на изгиб и эластичность пломбировочного цемента «Кетак-Моляр» в 1,5 раза выше, чем у «Силидонта»;

- разработаны рекомендации по лечению кариеса зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей в условиях школьных стоматологических кабинетов, с учетом прочностных характеристик применяемых пломбировочных материалов.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенное изучение клинической эффективности применения метода «минимально-инвазивной терапии» кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей позволило улучшить результаты лечения.

Используемый метод позволил значительно уменьшить количество детей, отказывающихся от лечения зубов, и увеличить процент санированных школьников. Это связано с тем, что лечение зубов проводилось безболезненно, без использования или с кратковременным использованием бормашины. Данный метод позволил снизить затраты на лечение кариеса и увеличить объем профилактической работы.

При применении метода «минимально-инвазивной терапии» выявлено снижение «рецидивов» кариеса и его осложнений у младших школьников, увеличение сроков «службы» пломбы.

Разработаны методические рекомендации по использованию метода «минимально-инвазивной терапии» при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей у детей 8-10 лет в условиях школьного стоматологического кабинета.

Внедрение результатов в практику.

Лечение постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей методом «минимально-инвазивной терапии» используется в работе детской стоматологической поликлиники г. Смоленска, внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Основные положения методики лечения и ее эффективности излагаются на лекциях, практических занятиях и семинарах со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов в период их незавершенной минерализации, характер изменения показателей ТЭР и КОСРЭ-тестов диктуют необходимость оптимизации лечебной тактики в условиях школьного стоматологического кабинета.

2. При лечении кариеса первых постоянных моляров у детей младшего школьного возраста показана более высокая эффективность метода «мини-мально-инвазивной терапии» по сравнению с «традиционным».явилось повышение эффективности лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба в условиях школьного стоматологического кабинета.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на научно практической конференции (г. Смоленск, 2002), на XI Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 2003), на заседании ассоциации стоматологов Смоленской области (2003).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах, построена по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 246 работ, из них 180 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 23 таблицами, имеет приложение и описания клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование содержит лабораторный и клинический разделы.

Лабораторное исследование включает определение прочности на изгиб и модуля упругости СИЦ «Кетак-Моляр» и СФЦ «Силидонт».

В соответствии с поставленной целью и задачами было проведено обследование, лечение и динамическое наблюдение 177 школьников г. Смоленска в возрасте 8, 9, 10 лет, постоянно проживающих на территории с низким содержанием фторидов в питьевой воде (0,25-0,3 мг/л). Все дети были практически здоровыми.

С целью анализа эффективности лечения кариеса дети были разделены на две группы: исследуемую - 94 школьника и группу сравнения - 83 школьника.

Стоматологические осмотры проводили в одинаковых условиях, одним исследователем в школьных стоматологических кабинетах с помощью стандартного набора стоматологических инструментов. На каждого обследованного ребенка заполняли «Карту стоматологического обследования школьника», в которой отмечали паспортную часть, состояние мягких тканей полости рта (укорочение уздечек губ и языка, глубину преддверия рта), локализацию ка риозных полостей и пломб, депульпированные и удаленные постоянные зубы. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по методике упрощенного индекса OHI-S (Green I.G.., Vermillion I.R., 1964).

У детей определяли показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов. Интенсивность поражения вычисляли по индексам КПУ и КпПпУ для постоянного прикуса, учитывали все пломбированные, удаленные и пораженные кариесом зубы, а также их поверхности.

Динамика поражаемости кариесом зубов изучена в течение двух лет. Контрольные осмотры детей проводили с интервалом в 6 месяцев.

Для определения структурно-функциональной резистентности эмали зубов использовали тест эмалевой резистентности (ТЭР), основанный на оценке интенсивности окрашивания протравленного участка эмали 21 зуба в течение 5 секунд 1 % раствором метиленового синего. По данным ТЭР дети были разделены на 2 группы: группу кариесрезистентных (при интенсивности окраски до 3 баллов) и группу детей кариесвосприимчивых (интенсивность окраски 4 балла и выше) (Овруцкий Г.Д. и соавт., 1990).

Реминерализующую способность слюны определяли с помощью КОСРЭ-теста. При сроках восстановления эмали от 1 до 3 суток минерализующая способность слюны расценивали как высокую, характерную для кариесрези-стентных лиц, а при сроках восстановления эмали более 4 суток - для кариес-восприимчивых лиц (Овруцкий Г.Д. и соавт., 1990).

Для сравнения эффективности лечения среднего кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей в работе были использованы «традиционный» метод лечения и метод «минимально-

инвазивной терапии». Для пломбирования при «традиционном» методе лечения использовали силико-фосфатный цемент «Силидонт» с изолирующей прокладкой из фосфатного цемента «Уницем», а при методе «минимально-инвазивной терапии» -современный стеклоиономерный цемент «Кетак-Моляр» (ЗМ ESPE).

Всего проведено лечение кариеса 241 первого постоянного моляра. Из них методом «минимально-инвазивной терапии» вылечено 137, а «традиционным» методом -104. Качество наложенных ранее пломб оценивали по методике, предложенной Д. М. Каральником и А. И. Балашовым (1978), краевое прилегание пломб оценивали с использованием детектора кариеса по методике описанной А. В. Саловой и В. М. Рехачевым (2003), в отдаленные сроки проводили определение электровозбудимости пульпы леченных первых постоянных моляров.

У всех детей исследуемой группы и группы сравнения проводили инвазив-ную или неинвазивную герметизацию фиссур первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. В качестве герметика в исследуемой группе использовали стеклоиономерный цемент «Кетак-Моляр», а в группе сравнения -силант химического отверждения «ФисСил». Всего проведена герметизация фиссур у детей исследуемой группы в 78 зубах, у детей группы сравнения в 68 зубах. Контрольные осмотры проводили через каждые 6 мес, в течение 2 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета Microsoft Excel 2002, программы Statistica Version 5. 7, критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ физико-механических характеристик пломбировочных материалов «Кетак-Моляр» и «Силидонта» показал, что прочность на изгиб и модуль упругости были следующими (табл. 1):

Таблица 1. Физико-механические показатели сравниваемых пломбировочных материалов (Мпа; М±т)

Наименование материала Прочность на изгиб, Мпа Модуль упругости, Мпа

«Кетак-Моляр» 19,2+0,54 16638,2+0,42

«Силидонт» 17,4+0,52 26520,6+0,72

Из данных таблицы 1 видно, что прочность стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр» выше, чем силико-фосфатного цемента «Силидонт», поэтому при пломбировании зубов предпочтение следует отдавать стеклоиономерному цементу «Кетак-Моляр».

Из обследованных 19 школьных стоматологических кабинетов г. Смоленска выявлено, что более половины (63,5%) из них оснащены установками «УС-30»

со сроком эксплуатации 15-20 лет, остальные - современными бормашинами Поэтому во всех школьных стоматологических кабинетах предлагаемый нами метод «минимально-инвазивной терапии» кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей с использованием СИЦ может быть применим.

Изучение гигиенического состояния полости рта с помощью индекса ОИ1-8 у детей исследуемой группы и группы сравнения показало, что уровень гигиены рта в 40-60% наблюдений был плохим у детей всех возрастных групп. В динамике двухлетнего наблюдения за состоянием гигиены полости рта в каждой возрастной группе детей каких-либо значительных колебаний в показателях индекса гигиены ОИ1-8 не выявлено (рис.1).

Рис 1. Динамика индекса ОИ1-8 у детей исследуемой группы и группы сравнения в %.

Примечание: * - исследуемая группа, ** - группа сравнения

Полученные данные свидетельствуют о низкой санитарной культуре и диктуют необходимость активного проведения санитарно-просветительской работы среди детского населения.

Анализ данных распространенности кариеса постоянных зубов у детей 8-10 лет выявил рост этого показателя в группе сравнения с 72,0+4,9% до 84,0+4,9% у детей 8 лет, у детей 9 лет с 80,0+5,8% до 88,6+5,8%, у школьников 10 летнего возраста с 82,6+4,7% до 91,3+4,7% У школьников исследуемой группы распространенность кариеса оставалась на одном уровне на протяжении всего периода наблюдения и составила у школьников 8 лет 43,7+5,6%, 9 лет - 79,4+5,7% и у детей 10 лет - 89,3+5,2% (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей 8-10 лет в %.

Примечание: * - исследуемая группа; ** - группа сравнения.

Анализ динамики индексов КПУзубов и КпПпУ поверхностей показал, что у детей исследуемой группы значение индекса КПУ зубов и КпПпУ поверхностей через два года возросли в среднем на 0,22, а у детей группы сравнения на 0,67 (табл. 2,3).

Таблица 2. Показатели интенсивности кариеса постоянных зубов у детей 8-10 лет КПУ зубов (М±т)

Возраст (лет) Исследуемая группа Группа сравнения

Исходные значения Через 2 года Р Исходные значения Через 2 года Р

8 1,22+0,2 1,37+0,3 >0,05 1,8+0,2 2,14+0,2 <0,05

9 2,2±0,2 2,49+0,3 >0,05 2,1+0,2 2,83+0,2 <0,05

10 2,9+0,3 3,14+0,3 >0,05 2,7+0,2 3,64+0,2 <0,05

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 3. Показатели интенсивности кариеса у детей 8-10 лет КпПпУ поверхностей (М ±т)

Возраст (лет) Исследуемая группа Группа сравнения

Исходные значения Через 2 года Р Исходные значения Через 2 года Р

8 1,6+0,2 1,77+0,4 >0,05 2,4+0,3 3,34+0,4 <0,05

9 3,2+0,3 3,59+0,4 >0,05 2,7+0,2 4,13+0,3 <0,05

10 3,8+0,3 3,14+0,3 <0,05 3,2+0,2 4,24+0,3 <0,05

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таким образом полученные нами данные свидетельствуют не только о высокой распространенности, но и о высокой интенсивности кариеса постоянных зубов у всех детей 8-10 лет. Но рост интенсивности кариеса зубов у школьников основной группы был ниже.

Изучая показатели ТЭР и КОСРЭ-теста у детей разного возраста, мы установили достоверные отличия показателей для зубов разной степени зрелости. При этом показатель ТЭР у детей 8 лет был значительно 45,6±3,7% выше, чем у детей 9 и 10 лет - 43,4±3,9% и 38,9±3,1% соответственно (р<0,005) (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения ТЭР (%; М±т)

Возраст Группы Исходные значения Через 12 месяцев Через 24 месяца Р

8 лет Исследуемая 45,6±3,7 43,3±2,4 39,7±2,4 <0,05

Сравнения 43,8±3,4 42.2±1,9 39,8±1,9

Р >0,05 >0,05 >0,05

9 лет Исследуемая 43,4±3,9 42,4±3,3 39,6±3,3 <0,05

Сравнения 42,6±2,6 42,0± 1,7 39,1±1,7

Р >0,05 >0,05 >0,05

10 лет Исследуемая 41,9±3,1 39,6±2,2 38,8±2,2 <0,05

Сравнения 42,1 ±3,9 39,1±3,1 38,2±3,1

Р >0,05 >0,05 >0,05

Средние значения КОСРЭ-теста также менялись с течением времени. Если у детей 8 лет показатель КОСРЭ-теста был равен 3,3 ±0,2 дня, то через год он был равен 3,0±0,2 дня, через два года - 2,8±0,2 дня (табл. 5).

Таблица 5. Средние значения КОСРЭ-теста (дн.; М ± т)

Возраст Группы Исходное значение Через 12 мес. Через 24 мес. Р

8 лет Исследуемая 3,3±0,2 3,О±О,2 2,8±0,2 >0,05

Сравнения 3,6±0,2 2,9±0,2 2,7±0,2 <0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05

9 лет Исследуемая 3,5±0,2 2,9±0,2 2,7±0,2 <0,05

Сравнения 3,5±0,2 2,9±0,2 2,7±0,2 <0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05

Юлет Исследуемая 3,1 ±0,2 2,7±0,1 2,4±0,2 <0,05

Сравнения 3,3±0,3 3,0±0,2 2,7±0,2 >0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05

Таким образом, анализ показателей ТЭР и КОСРЭ-теста показал, что уровень кислотной резистентности в постоянных зубах и скорость реминерализации эмали достоверно увеличивается с возрастом детей.

При этом сравнительный анализ результатов лечения среднего кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей у детей исследуемой группы и группы сравнения показал достоверно низкие показатели лечения (р<0,01) в группе сравнения как через 6 месяцев, так и в более отдаленные сроки наблюдения (рис. 3).

6 мес 12 мес. 18 мес. 24 мес.

□ Традиционный ■ Мин. Инвазивный

Рис. 3. Эффективность лечения кариеса первых постоянных моляров в зависимости от лечебной тактики (в %).

Изучение качества пломб показало, что наиболее частым, 28,8±5,4%, осложнениям при лечении кариеса «традиционным» методом является «рецидив» кариеса. На втором месте, 15,4±3,3%, было нарушение краевого прилегания пломбы. Наименьшее число, 11,5±3,3%, осложнений, наблюдалось в виде нарушения анатомической формы пломбы.

При лечении среднего кариеса первых постоянных моляров методом «мини-мально-инвазивной терапии» за все время наблюдения наиболее частым, 7,6±2,2%, осложнением определялось нарушение краевого прилегания пломбы, на втором месте, 6,9±2,8%, - «рецидив» кариеса вокруг пломбы и на третьем месте, 6,1 ±2,2%, - нарушение анатомической формы пломбы.

Сопоставляя полученные нами результаты изучения качества пломб при лечении среднего кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей методом «минимально-инвазивной терапии» и «традиционного» метода в сроки до 2 лет, мы выявили, что преобладающее число неудовлетворительных пломб было при лечении «традиционным» методом с использованием силико-фосфатного цемента «Силидонта». К окончанию наблюдения показатель неудовлетворительных пломб у детей в группе сравнения был в 1,5 раза выше, чем у детей в исследуемой группе.

Результаты проведенного определения электровозбудимости пульпы леченных по поводу среднего кариеса первых постоянных моляров у детей исследуемой группы, возраст которых достиг 10-12 лет показали, что электровозбудимость пульпы была в пределах 4-7мкА (табл. 6).

Таблица 6. Показатели ЭОД через 2 года после лечения (мкА; М±т)

Возраст (лет) Используемый метод лечения Р

«минимально-инвазивной терапии» «традиционный»

10 5,7±0,1 5,8+0,2 <0,05

11 5,3±0,1 5,6±0,2 <0,05

12 4,2±0,1 5,2±0,2 <0,05

Р <0,05 <0,05

Таким образом, полученные нами результаты указывают на то, что при лечении среднего кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей метод «минимально-инвазивной терапии» с использованием в качестве пломбировочного материала стеклоиономерного цемента «Ке-так-Моляр» является более эффективным, чем «традиционный» метод лечения.

Результаты наших исследований по герметизации фиссур показали, что использование стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр» в качестве герметика, обеспечивает его длительную (в течение 2 лет) сохранность в первых постоя -ных молярах. Так, у младших школьников исследуемой группы сохранности «Кетак-Моляр» через 1 год была в 97,4±1.8% наблюдений, через 2 года - в 81,6±3,3% наблюдений. У детей группы сравнения удовлетворительные результаты через 1 год составили 82,4±3,3%, а через 2 года - 52,9±3,7% (рис. 4).

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

□ Сравнения ■ Исследуемая

Рис. 4. Сохранность герметика в фиссурах первых постоянных моляров.

Таким образом, кариеспрофилактическая эффективность герметизации фис-сур СИЦ «Кетак-Моляр» была достоверно выше, чем при герметизации силан-том «ФисСил» (р< 0,05), что позволяет рекомендовать его для применения в условиях школьных стоматологических кабинетов.

Выводы:

1. Лабораторные исследования физико-механических свойств пломбировочных материалов «Кетак-Моляр» и «Силидонта» показали, что прочность на изгиб и эластичность в 1,5 раза выше у «Кетак-Моляра», чем у «Силидонта».

2. Школьные стоматологические кабинеты г. Смоленска имеют условия для использования метода «минимально-инвазивной терапии» с применением СИЦ при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей.

3. Выявлен средний уровень показателя распространенности кариеса (43,7+5,6%) у детей 8 лет и высокий (80,0+5,8%) у детей 9-10 лет. У школьников 8-10 летнего возраста установлен средний уровень (2,6+0,2) интенсивности кариеса постоянных зубов. Прирост интенсивности кариеса выше у детей группы сравнения в 8 лет составляет - 0,68+0,02, в 9 лет - 0,99+0,01, в 10 лет-0,57+0,01 (исследуемой группе соответственно 0,3+0,03,0,14+0,07 и 0,14+0,04).

4. Установлен низкий уровень гигиены полости рта у большинства детей 8-10 лет исследуемой группы и группы сравнения. Плохой индекс гигиены отмечен у 60% детей в возрасте 8 лет и у 40% детей в возрасте 9 и 10 лет.

5. Изменения показателей ТЭР и КОСРЭ-теста постоянных зубов у младших школьников указывают на незавершенный процесс минерализации твердых тканей, который не достигают уровня, характеризующего кариесрези-стентность эмали.

6. Установлена высокая эффективность лечения среднего кариеса 1 класса по Блеку первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей с использованием метода «минимально-инвазивной терапии», чем при «традиционном» методе. При «минимально-инвазивной терапии» через год сохранность пломб составила 90,1 + 1,1%, через 2 года - 79,4+5,1%). При «тради-ци- онном» методе - 64,4+10,1% и 54,2+7,4% соответственно.

7. При использовании метода «минимально-инвазивной терапии» «рецидив» кариеса отмечен через 2 года в 6,9+2,8% наблюдений, а при «традиционном» методе - в 28,8+5,4%, т.е. в 4 раза чаще.

Практические рекомендации

1.При лечении кариеса первых постоянных моляров у детей 8-10 летнего возраста следует отдать предпочтение стеклоиономерному цементу «Кетак-Моляр», имеющему показатель прочности в 1,5 раза выше, чем у силико-фосфатного цемента «Силидонт».

2. При санации детей в возрасте 8-10 лет при невозможности использовать композиты, компомеры или гибридные СИЦ рекомендуется применять метод «минимально-инвазивной терапии» кариеса с последующим применением стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр».

3. Учитывая уровень распространенности и интенсивности кариеса у младших школьников г. Смоленска, а также неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта целесообразно проводить комплекс лечебно-профилактических

мероприятий в школах при тесном взаимодействии стоматологов, медицинского персонала, учителей, учащихся и их родителей.

4. Для повышения качества лечения кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей целесообразен метод «минимально-инвазивной терапии», как наиболее эффективный, психологически хорошо переносимый детьми, безболезненный и поэтому, позволяющий снизить количество детей, отказывающихся от стоматологического лечения..

5. В программы вузовской подготовки студентов-стоматологов и последипломного образования врачей-стоматологов следует включать вопросы «мини-мально-инвазивной терапии» кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей для совершенствования качества стоматологической помощи детям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смердова Г.Г., Рутковская Л.В., Лапина Н.Н. Распространенность кариеса и заболеваний краевого пародонта у детей г. Смоленска // Физкультура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. - Смоленск, 1996.-С. 80-81.

2. Котомин Б.В., Рутковская Л.В., Дружинина С.Н. Качественная оценка некоторых отечественных пломбировочных материалов // Актуальные проблемы стоматологии. - Смоленск, 1997.-С. 153-154.

3. Смердова Г.Г., Рутковская Л.В. Гигиеническое состояние рта и степень активности кариеса у детей, находящихся на ортодонтическом лечении // Современные технологии в стоматологии. - Смоленск, 1998. - С. 24-26.

4. Дружинина С.Н., Рутковская Л.В., Турина Т.А. Опыт применения стекло-иономерных цементов при лечении кариеса зубов у детей // Современные технологии в стоматологии. - Смоленск, 1998. - С. 28-29.

5. Цепов Л.М., Николаев А.И., Рутковская Л.В. Прочностные характеристики стоматологических пломбировочных материалов // Экологическое образование и здоровье населения. - Смоленск, 2002. - С. 214-217.

6. Николаев А.И., Цепов Л.М., Рутковская Л.В. Стеклоиономерные цементы компании ЗМ ESPE: как сделать правильный выбор? // Институт стоматологии. -2002.-№4.-С. 74-76.

7. Николаев А.И., Рутковская Л.В. Лечение кариеса первых постоянных моляров методом «минимально-инвазивной терапии» // Вестник Смоленской государственной академии. - 2003. - №3. - С. 145-146.

8. Рутковская Л.В., Андрюшенков Е.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей // Вестник Смоленской государственной академии. - 2003. - №3. - С. 143-144.

9. Рутковская Л.В. Эффективность оперативно-восстановительного лечения кариеса постоянных зубов у младших школьников г. Смоленска // Социально-экологическая безопасность регионального развития Смоленской области: Материалы научно-практической конференции. - Смоленск, 2003. - С. 195-198.

10. Николаев А.И., Цепов Л.М., Рутковская Л.В. Минимально-инвазивная терапия при лечении кариеса постоянных зубов у детей // Институт стоматологии. - 2004. -№ Ц22). - С. 38-40.

Подписано в печать «{-¿Ж,'* I/ У - 2004г. Формат60x841 /16 Бумага офоетная № 1. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №6372 Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул Маршала Жукова, 16, тел.: 9-44-68

»18176

РНБ Русский фонд

2005-4 15131

Актуальность проблемы.

Кариес зубов является одним из самых распространенных стоматологических заболеваний детского населения нашей страны (Кузьмина Э.М., 1995, 1998, 2003; Беляев В.В., 1998; Морозова Н.В. и соавт., 2001). Высокая пораженность детского населения кариесом и его осложнениями свидетельствует о недостаточной эффективности общих и местных профилактических мероприятий, а также о недостаточной эффективности "традиционных" методов лечения кариеса у детей (Николаев А.И., 1998; Макеева И.М. и соавт., 1998; Минаева И.Н. и соавт., 2000).

У детей 8-10 лет на первом месте по поражаемости кариесом стоят первые постоянные моляры (Ml). В 75% случаев поражаются фиссуры этих зубов, в 14% случаев кариозные поражения встречаются на контактных поверхностях ив 11% - на других поверхностях зуба (Иванова Г.Г. и соавт., 1987; Валова Т.В., 1992; Ремизов С.М. и соавт., 1995; Кисельнико-ва Л.П., 1996; Кузьмина И.Н., 1996; Чернигин В.Л., 1997). Такие профилактические мероприятия как фторирование питьевой воды, молока и соли приводят, в основном, к снижению поражения кариесом гладких поверхностей зубов. Уменьшение частоты поражения кариесом жевательной поверхности зубов происходит лишь на 18-20% (Кисельникова Л.П., 1996).

Высокая поражаемость фиссур первых постоянных моляров в ранние сроки после прорезывания объясняется тем, что зубы прорезываются с незаконченной минерализацией твердых тканей (Жорова Т.Н., 1989; Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991), наименее минерализованными являются фиссуры моляров (Ремизов С.М. и соавт., 1995; Мельниченко Э.М. и соавт., 2000). Постоянные моляры имеют более длительный период прорезывания, который в среднем составляет 2 года (Кузьмина И.Н., 1996). Гигиеническое состояние полости рта, определяющее прогноз развития кариозного процесса, в период прорезывания зубов в 54% случаев - плохое (Кузьмина Э.М. и соавт., 1996; Беляев В.В., 1998; Антонова А.А. и соавт., 2001; Губина JI.K. и соавт., 2003). Гигиеническое состояние полости рта влияет не только на скорость «созревания» твердых тканей зуба, но и на «сохранность» пломб. Установлено, что под воздействием продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры и, в первую очередь, кислот, происходит изменение состояния поверхности не только эмали, но и пломбировочного материала (Макеева И.М., 1997; Улитовский С.Б., 2001). Интенсивность этих процессов зависит от вида пломбировочного материала (Романов А.Е., 1997; Майер Г., 2000;). Развитие стрептококков, принимающих участие в возникновении кариеса, происходит непрерывно и на пломбах из КПМ и СФЦ. Стрептококки не могут оптимально размножаться на пломбах их СИЦ, выделяющих фтор (Кунин А.А. и соавт., 1993; Kimmel К., 1995; Mjor I.A., 1996; Mount J., Hume W.R., 2000).

До настоящего времени самым распространенным пломбировочным материалом при лечении кариеса зубов у детей остается СФЦ «Силидонт» - от 66,4% до 71,2% (Дырда Н.В., 1999; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001). Работами многих исследователей (Буянкина Р.Г., 1987; Котомин Б.В. и соавт., 1997; Николаев А.И., Цепов JI.M., 2001) отмечено, что СФЦ являются наименее пригодными пломбировочными материалами, т.к. уже через 6 месяцев не удовлетворяют клиническим требованиям 30% пломб, через год почти - половина пломб. Наиболее частой причиной неудовлетворительного состояния пломб является «рецидив» кариеса, а также кариес фиссур, расположенных рядом с пломбой (Николаев А.И., 1998). Ежегодная 2-3 -х -кратная замена пломб из СФЦ, требующая повторного иссечения некроти-зированных твердых тканей зуба, настолько разрушает коронку зуба, что он после этого подлежит ортопедическому лечению или удалению (Кузьмина Э.М., 1998; Мельниченко Э.М. и соавт., 2000). Нуждаемость в ортопедическом замещении дефектов коронок и зубных рядов достигает у подростков 12-17 лет 20%, а по данным О. Р. Курбанова (2002), - 810 протезов на 1000 населения.

В настоящее время основным пломбировочным материалом для устранения дефектов твердых тканей зубов являются КПМ - 17,2% (Дырда Н.В., 1999). Использование КПМ в детской практике при лечении кариеса зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей ограничено и проводится с большой осторожностью (Казанцев H.JL, 1993; Виноградова Т.Ф., Уголева С., 1996; Виноградова Т.Ф. и соавт., 1996; Boer W.M., 1999).

Необходимо заметить, что реставрация и пломбирование зубов КПМ возможны только при наличии современного стоматологического оборудования (Макеева И.М., 1997; Садовский В.М., 1998; Максимовский Ю.М., 2002). Большинство школьных стоматологических кабинетов оснащены устаревшим стоматологическим оборудованием, срок службы которого 1520 лет. Важно и то, что лечение среднего кариеса и постановка пломбы из КПМ занимает 40-50 минут (Мельникова Е.И., 2002), а особенности физического и психического развития детей в возрасте 8-10 лет не позволяют провести такую длительную стоматологическую процедуру.

Поэтому в настоящее время оптимальными пломбировочными материалами для лечения кариеса зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей являются СИЦ. Они обладают такими незаменимыми положительными свойствами как биосовместимость с твердыми тканями зуба, кариесстатический эффект, гидрофобность, простота применения (Кунин А.А. и соавт., 1993; Биденко Н.В., 1999; Николаев А.И. и соавт., 1999; Cho Е. et al., 1995; Kimmel К., 1995; Mjor I.A., 1996; Simonsen R.J., 1996; Bruce A. Matis., Michael Cochran., Timothy Carlson., 1997; Mount J., Hume W.R., 2002).

Основным методом лечения кариеса зубов на стадии деструкции твердых тканей на сегодняшний день является удаление патологически измененных тканей зуба, формирование полости ящикообразной формы и заполнение ее пломбировочным материалом. Следует признать, что такой традиционный метод лечения кариеса постоянных зубов у детей с незавершенной минерализацией твердых тканей недостаточно эффективен (Габдрахманова М.Г., 1993; Кисельникова Л.П., 1996; Кисельникова Л.П., Леонтьев В.К., 2000).

До настоящего времени продолжается поиск и разработка новых методов лечения кариеса зубов. В этом плане заслуживают внимания следующие современные методики: химико-механическое препарирование, использование лазерного луча, воздушно-абразивное препарирование, но в силу трудоемкости, сложности и больших финансовых затрат, эти методы не нашли широкого применения в повседневной практике (Садовский В.М., Гарвалинский С.Г., 1998; Балин В.Н. и соавт., 2001; Максимовский Ю.М., Фурлянд Д.Г., 2002).

В связи с вышеизложенным наше внимание привлек метод пломбирования зубов, предусматривающий минимальное иссечение здоровых тканей зуба, с последующим пломбированием полости СИЦ. Этот метод является наиболее целесообразным при лечении кариеса зубов с незавершенной минерализацией его твердых тканей (Кузьмина И.Н., 1996; Николаев А.И. и соавт., 1999; Кисельникова Л.П., 2000, 2000а; Хидирбегишвили О., 2002; Simonsen R.J., 1978, 1978а, 1980, 1985; Swift Е., 1987). Вариантами «щадящего препарирования» являются "атравматичное-восстановительное лечение" (ART - от англ. Atraumatic Restorative Treatment) (Frencken J.E. et. al., 1994, 1996; Mallow P.K. et al., 1998; Anusavice K.J., 1999; Frencken J.E., Holmgren C.J., 1999; Bedos C., Brodeur J.M., 2000; Motsei S.M. et. al., 2001; Louw A.J. et al., 2002) и минимально-инвазивное препарирование (микропрепарирование или M.I.- терапия от англ. Minimal Intervention Treatment - минимально инвазивное лечение).

Метод «минимально-инвазивной терапии» предусматривает максимальное сохранение естественной структуры зуба, удаляется только размягченный инфицированный дентин. Эмаль, которая не поддерживается дентином, и может быть сохранена, не удаляется (Кузьмина И.Н., 2001; Ripa L.W., Wolff M.S., 1993; Mount G.J., Hume W.R., 2000; Peters M.C., McLean M.E., 2001; Lith A. et al., 2002). Также следует заметить, что препарирование щадящим методом проводится без анестезии, так как удаляют только «нечувствительные» ткани, пораженные кариесом, их удаление проводится с минимальным использованием бормашины.

Учитывая особенности течения кариозного процесса в первых постоянных молярах с незавершенной минерализацией твердых тканей, высокую распространенность и интенсивность кариеса у детей 8-10 лет, низкий уровень гигиены полости рта, неприспособленность школьных стоматологических кабинетов для работы современными стоматологическими материалами, мы поставили перед собой ряд задач, решение которых позволило бы сделать более эффективным лечение кариеса зубов у детей этой возрастной группы.

Нами изучены физико-механические свойства СИЦ «Кетак-Моляр» и СФЦ «Силидонт», исследовано материально-техническое оснащение школьных стоматологических кабинетов г. Смоленска и их приспособленность к работе современными пломбировочными материалами. Дана оценка стоматологического статуса, распространенности и интенсивности кариеса у младших школьников, а также сравнительная оценка эффективности «традиционного» метода лечения кариеса первых постоянных моляров и метода «минимально-инвазивной терапии».

Решение указанных задач может способствовать существенному улучшению исходов лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей в условиях традиционно оснащенного школьного стоматологического кабинета, увеличит количество санированных детей, снизит процент нуждающихся в санации, уменьшит процент детей, отказывающихся от лечения у стоматолога из-за страха перед стоматологическими манипуляциями.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба в условиях школьного стоматологического кабинета.

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологический статус детей 8-10 лет г. Смоленска (распространенность, интенсивность, прирост интенсивности кариеса, гигиеническое состояние полости рта, качество пломб и частоту рецидивного" кариеса).

2. Дать сравнительную оценку эффективности "традиционного" метода лечения кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей зуба и метода "минимально-инвазивной терапии".

3. Провести сравнительное изучение физико-механических характеристик стеклоиономерного цемента "Кетак-Моляр" и силико-фосфатного цемента "Силидонт".

4. Исследовать материально-техническое оснащение школьных стоматологических кабинетов г. Смоленска и их приспособленность к работе современными пломбировочными материалами.

5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению лечения кариеса зубов у детей 8-10 лет в условиях школьных стоматологических кабинетов.

Научная новизна работы

- впервые проведено сравнение эффективности "традиционного" метода и метода "минимально-инвазивной терапии" при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей;

- показано преимущество метода "минимально-инвазивной терапии" при лечении кариеса постоянных зубов у детей 8-10 лет, который позволил привлечь детей, ранее отказывающихся от лечения из-за страха перед стоматологическими манипуляциями;

- исследовано материально-техническое оснащение школьных стоматологических кабинетов и их пригодность к работе современными пломбировочными материалами;

- доказано, что прочность на изгиб и эластичность пломбировочного цемента «Кетак-Моляр» в 1,5 раза выше, чем у «Силидонта»;

- разработаны рекомендации по лечению кариеса зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей в условиях школьных стоматологических кабинетов, с учетом прочностных характеристик применяемых пломбировочных материалов.

Практическая значимость работы заключается в том, что проведенное изучение клинической эффективности применения метода "мини-мально-инвазивной терапии" кариеса первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей позволило улучшить результаты лечения.

Используемый метод позволил значительно уменьшить количество детей, отказывающихся от лечения зубов, и увеличить процент санированных школьников. Это связано с тем, что лечение зубов проводилось безболезненно, без использования или с кратковременным использованием бормашины. Данный метод позволил снизить затраты на лечение кариеса и увеличить объем профилактической работы.

При применении метода «минимально-инвазивной терапии» выявлено снижение «рецидивов» кариеса и его осложнений у младших школьников, увеличение сроков "службы" пломбы.

Разработаны методические рекомендации по использованию метода "минимально-инвазивной терапии" при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей у детей 8-10 лет в условиях школьного стоматологического кабинета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов в период их незавершенной минерализации, характер изменения показателей ТЭР и КОСРЭ-тестов диктуют необходимость оптимизации лечебной тактики в условиях школьного стоматологического кабинета.

2. При лечении кариеса первых постоянных моляров у детей младшего школьного возраста показана более высокая эффективность метода «минимально-инвазивной терапии» по сравнению с «традиционным».

ВЫВОДЫ

1. Лабораторные исследования физико-механических свойств пломбировочных материалов «Кетак-Моляр» и «Силидонта» показали, что прочность на изгиб и эластичность в 1,5 раза выше у «Кетак-Моляра», чем у «Силидонта».

2. Школьные стоматологические кабинеты г. Смоленска имеют условия для использования метода «минимально-инвазивной терапии» с применением СИЦ при лечении кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей.

3. Выявлен средний уровень показателя распространенности кариеса (43,7±5,6%) у детей 8 лет и высокий (80,0±5,8%) у детей 9-10 лет. У школьников 8-10 летнего возраста установлен средний уровень (2,6±0,2) интенсивности кариеса постоянных зубов. Прирост интенсивности кариеса выше у детей группы сравнения в 8 лет составляет - 0,68±0,02, в 9 лет -0,99±0,01, в 10 лет- 0,57±0,01 (исследуемой группе соответственно 0,3±0,03, 0,14±0,07 и 0,14±0,04).

4. Установлен низкий уровень гигиены полости рта у большинства детей 810 лет исследуемой группы и группы сравнения. Плохой индекс гигиены отмечен у 60% детей в возрасте 8 лет и у 40% детей в возрасте 9 и 10 лет.

5. Изменения показателей ТЭР и КОСРЭ-теста постоянных зубов у младших школьников указывают на незавершенный процесс минерализации твердых тканей, который не достигает уровня, характеризующего кариесрезистентность эмали.

6. Установлена высокая эффективность лечения среднего кариеса 1 класса по Блеку первых постоянных моляров с незавершенной минерализацией твердых тканей с использованием метода «минимально-инвазивной терапии», чем при «традиционном» методе. При «минимально-инвазивной терапии» через год сохранность пломб составила 90,1 ±1,1%, через 2 года -79,4±5Д%). При «традици- онном» методе - 64,4±10,1% и 54,2±7,4% соответственно.

7. При использовании метода «минимально-инвазивной терапии» «рецидив» кариеса отмечен через 2 года в 6,9±2,8% наблюдений, а при «традиционном» методе - в 28,8±5,4%, т.е. в 4 раза чаще.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении кариеса первых постоянных моляров у детей 8-10 летнего возраста следует отдать предпочтение стеклоиономерному цементу «Кетак-Моляр», имеющему показатель прочности в 1,5 раза выше, чем у сили-ко-фосфатного цемента «Силидонт».

2. При санации детей в возрасте 8-10 лет при невозможности использовать композиты, компомеры или гибридные СИЦ рекомендуется применять метод «минимально-инвазивной терапии» кариеса с последующим применением стеклоиономерного цемента «Кетак-Моляр».

3. Учитывая уровень распространенности и интенсивности кариеса у младших школьников г. Смоленска, а также неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта целесообразно проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий в школах при тесном взаимодействии стоматологов, медицинского персонала, учителей, учащихся и их родителей.

4. Для повышения качества лечения кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей целесообразен метод «минимально-инвазивной терапии», как наиболее эффективный, психологически хорошо переносимый детьми, безболезненный и поэтому, позволяющий снизить количество детей, отказывающихся от стоматологического лечения.

5. В программы вузовской подготовки студентов-стоматологов и последипломного образования врачей-стоматологов следует включать вопросы «минимально-инвазивной терапии» кариеса постоянных зубов с незавершенной минерализацией твердых тканей для совершенствования качества стоматологической помощи детям.