Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сравнительная оценка эффективности препаратов антитимоцитарного глобулина в лечении детей с приобретенной апластической анемией

На права' ру| они

Масчан Михаил мпенсанарович

Спавшпелъная оценка эффективности препаратов лнтитимоцитарнот I лобулиш в гсчении детей с приобретенной апластической анемией

14 00 09 педиатрия

14 00 29 гематология и переливание кропи

Аш опефсраг циасртации на соигкание ученой тепени кандидат") медицитжчл наук

□ ОЗ 176527

Москва 2007 I од

003176527

Работа выполнена в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, профессор А Г Румянцев) на базе Российской детской клинической больницы Росздрава (главный врач - заслуженный врач РФ, профессор Н Н Ваганов)

Научные руководители

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских науг, профессор Румянцев Александр Григорьевич

кандидат медицинских наук доцент Новичкова Галина Анатольевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сметанина Наталья Сергеевна доктор медицинских наук Михайлова Елена Алексеевна

Ведущая организация

ФГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится ^^Я-Я»_ 2007 года в У^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 050 01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, 117 корпус 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и на сайте www nndg ru

Автореферат разослан «2^» _ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совега

д м н , профессор Чернов В М

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Приобретенная апластическая анемия (ПАА) - расстройство костномозгового кроветворения, в основе которого лежит иммуноопосредованная деплеция пула ранних гемопоэтических предшественников, приводящая к остановке либо резкому снижению продукции зрелых форменных элементов крови Клинические проявления заболевания являются прямым следствием трехлинейной цитопении и включают анемический синдром, геморрагический синдром и инфекционные осложнения, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении (Young N, 2003) Современная сопроводительная терапия, основанная на компонентной трансфузионной терапии и интенсивной антибактериальной и противогрибковой терапии, позволяет защитить пациентов от ранних жизнеугрожающих осложнений панцитопении, однако случаи спонтанного восстановления кроветворения у пациентов с тяжелой формой апластческой анемии исключительно редки, и подавляющее большинство пациентов нуждается в проведении специфической терапии, направленной на восстановление утраченной функции костного мозга (Young N 1994) Выживаемость пациентов, не получивших специфическую терапию (получавших только сопроводительную терапию), не превышает 20% к концу первого года наблюдения

Оптимальным методом специфической терапии является трансплантация костного мозга (ТКМ) от геноидентичного родственного донора В группе больных младше 20 лет данная терапия обеспечивает полноценное восстановление гемопоэза, защиту от поздних клональных аномалий и долгосрочную выживаемость более 80% пациентов На практике лишь около 20% пациентов с приобретенной апластической анемией имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение пересадки костного мозга в качестве терапии первой линии (Horowitz М, 2000, Bacigalupo А, 2000)

Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» в консервативном лечении апластической анемии является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) препаратами

антилимфоцитарного/антитимоцитарного побулина (АЛГ/АТГ) и Циклоспорином А (ЦсА) Комбинированная ИСТ позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85% пациентов (Масчан А А , 1998, Михайлова Е А , 1997 , Frickhofen N, 2000) Характер ответа на ИСТ варьирует в широких пределах от стойкого полного восстановления кроветворения до минимального ответа, определяемого как достижение показателей периферической крови, обеспечивающих независимость от заместительных трансфузий компонентов крови Безусловным недостатком ИСТ является относительно высокий риск рецидивов аплазии кроветворения, а также развития поздних

клоналъных аномалий, таких как пароксизмалъная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС) и острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

Базисным компонентом комбинированной ИСТ является АЛГ/АТГ -поликлональная сыворотка, полученная путем гипериммунизации животных (лошадь, кролик, коза) лимфоцитами или тимоцитами человека Эффективность АЛГ у пациентов с ПАА была обнаружена случайно в первых клинических работах по ТКМ и была впоследствии подтверждена в многочисленных исследованиях (Mathe G, 1970, Speck В 1977, Gluckman Е,1982, Frickhofen N, 1991, Rosenfeld S, 1995) Все препараты АТГ/АЛГ обладают выраженной иммуносупрессивной активностью, однако различаются по ряду фармакокинетических параметров, соотношением антител различной специфичности, удельной активностью в пересчете на массу белка (Bourdage J, ] 995)

Основными осложнениями терапии препаратами АТГ являются аллергические реакции немедленного типа (анафилаксия), инфузионные реакции (т н синдром высвобождения цитокинов), сывороточная болезнь - самоограниченный клинический синдром, в основе которого лежит иммунокомплексная реакция на гетерологичный белок, и увеличение потребности в компонентах крови, обусловленное повышенным клиренсом эритроцитов и тромбоцитов, опосредованным резидуальными антителами соответствующей специфичности (Tichelli А, 1999)

Стандартом иммуносупрессивной терапии ПАА традиционно является лошадиный АТГ (АТГAM, Лимфоглобулин), в то время как при трансплантации солидных органов и гемопоэтических стволовых клеток чаще используют кроличий АТГ (Тимоглобулин, АТГ-Фрезениус) (Bacigalupo А, 1994, Marsh J, 2003) Терапевтическая эффективность кроличьего АТГ (Тимоглобулин) при ПАА, особенно в терапии рефрактерных форм заболевания, хорошо документирована (DiBona Е, 1999), однако прямые сравнительные исследования препаратов АТГ/АЛГ различного происхождения не проводились Не проводились также клинические исследования препарата АТГ-Фрезениус в терапии ПАА Сравнительное исследование препаратов АТГАМ и АТГ-Фрезениус в терапии ПАА представляется актуальным, так как формальная демонстрация эквивалентной терапевтической активности препаратов позволит расширить арсенал медикаментов для лечения ПАА и станет основанием для выбора терапии в сложных клинических ситуациях, таких как анафилактическая реакция на стандартный препарат или недоступность его на фармацевтическом рынке

Цель исследования

Сравнение эффективности различных препаратов АТГ в составе комбинированной ИСТ детей с тяжелой (тПАА) и сверх-тяжелой (стПАА) формами приобретенной апластической анемии

Задачи исследования

1 Определить частоту гематологического ответа на терапию первой линии ПАА у детей препаратами АТГ различного происхождения

2 Оценить качество гематологического ответа на терапию первой линии, частоту рецидивов и эффективность терапии рецидивов альтернативным препаратом АТГ у детей с ПАА

3 Определить общую и бессобытийную выживаемость, частоту развития и характер осложнений при терапии препаратами АТГ различного происхождения

4 Исследовать частоту и качество гематологического ответа на терапию второй линии у пациентов с ПАА, рефрактерных к первой линии терапии, в рамках перекрестного исследования

Научная новизна

Впервые в мире выполнено проспективное рандомизированное сравнительное исследование эффективности препаратов АТГ различного происхождения в терапии детей с ПАА Впервые выполнено исследование препарата АТГ-Фрезениус в терапии второй линии у пациентов с рецидивом ПАА Проанализированы характеристики гематологического ответа на комбинированную ИСТ с использованием препаратов АТГ различного происхождения Выявлена корреляция эффективности терапии с возрастом пациентов и тяжестью апластической анемии Показано отсутствие различия в общей и бессобытийной выживаемости при терапии различными препаратами АТГ При сравнении препарата АТГАМ с АТГ-Фрезениус в терапии первой линии, в составе комбинированной ИСТ ПАА, продемонстрирована большая эффективность препарата АТГАМ Показана эффективность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) в терапии первой линии в контексте комбинированной ИСТ Показана эффективность АТГ-Фрезениус в терапии рецидивов ПАА Показано отсутствие различия как в скорости достижения гематологического ответа, так и в частоте развития рецидивов заболевания при использовании различных препаратов АТГ Показана высокая эффективность кроличьего АТГ (АТГ-Фрезениус) в терапии пациентов младше 12 лет

Практическая ценность работы

На основании данных, полученных в настоящем исследовании, даны рациональные практические рекомендации по применению препаратов АТГ различного происхождения в терапии пациентов с ПАА Впервые получено доказательное обоснование выбора препарата АТГ для терапии первой линии детей с ПАА Сформулированы принципы выбора препарата АТГ в терапии первой и второй линии ПАА у детей, а также в терапии рецидивов ПАА Данные рекомендации внедрены в практику специализированных отделений детской гематологии Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 20-ом съезде европейской группы по трансплантации костного мозга (30-й конгресс Европейской группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ), март 2004 года, Барселона), рабочем совещании руководителей отделений детской гематологии (ноябрь 2005 года, Москва) Публикации по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы Структура и объем диссертации

Диссертация построена по традиционному плану и включает следующие разделы введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации Работа содержит 9 таблиц, 10 рисунков, занимает 100

страниц машинописного текста Библиография включает _ источников

отечественной и_источников зарубежной литературы

Работа выполнена в ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Румянцев А Г), на базе отделения общей гематологии Российской детской клинической больницы (главный врач - профессор Ваганов Н Н )

Автор выражает благодарность А А Масчану, Н Ю Богачевой, Е Г Кравченко, А И Карачунскому, врачам и медсестрам отделения общей гематологии, врачам РДКБ, принимавшим участие в лечении и уходе за пациентами

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было выполнено прямое сравнительное проспективное рандомизированное исследование В исследование были включены 32 пациента с тяжелой и сверхтяжелой формой ПАА, удовлетворявшие критериям

включения в исследование, последовательно госпитализированные в отделение общей гематологии РДКБ с декабря 2000 г по апрель 2003 г Катамнез и терапия рецидивов заболевания осуществлялись до 20 июля 2006 года Медиана наблюдения составила 3,6 года Диагноз ПАА устанавливался на основании 1) Выявления стойкой трехлинейной цитопении в общем клиническом анализе крови, 2) Снижения клеточности костного мозга <50% по данным трепанобиопсии, 3) Отсутствия морфологических признаков лейкемической инфильтрации и явлений дисмиелопоэза в миелограмме, 4) Отрицательной пробы на нестабильность хромосом с диэпоксибутаном Тяжесть ПАА определялась в соответствии с критериями СатШа / ЕВМТ Тяжелая АА тромбоциты < 20x109/л, гранулоциты < 0,5x109/л, ретикулоциты < 1%, сверх-тяжелая АА то же + гранулоциты < 0,2 х 109/л (СатШа В, 1975, Вас^а1иро А, 1982) Критериями исключения из исследования являлись 1) Предшествующая терапия кортикостероидами длительностью более 2 нед или иная предшествующая иммуносупрессивная терапия, 2) Наличие угрожающих жизни инфекционных осложнений с прогнозируемой выживаемостью пациента менее 1 мес, 3) Наличие родственного гистосовместимого донора После верификации диагноза и включения пациента в исследование выполнялась процедура рандомизации пациенту присваивалась случайная комбинация из двух чисел от 1 до 6, далее пациент определялся в одну из 2 групп сравнения согласно листу рандомизации, устанавливавшему соответствие между данной комбинацией и группой Для решения поставленных задач были сформированы 2 группы сравнения пациенты первой группы (контрольной) в качестве базового компонента терапии первой линии получали препарат АТГАМ (Апджон/Пфайзер) в суммарной курсовой дозе 160 мг/кг Пациенты второй группы (экспериментальной) в качестве базового компонента терапии первой линии получали препарат АТГ-Фрезениус (Фрезениус) в суммарной курсовой дозе 40 мг/кг Доза АТГ-Фрезениус установлена в выполненном ранее в ФНКЦ ДГОИ пилотном исследовании (МазсЬап А, 2000)

Препарат АТГ-Фрезениус представляет собой очищенную поликлональную сыворотку, полученную путем гипериммунизации кроликов клетками лимфобластоидной линии ,1игка1 Препарат АТГАМ представляет собой очищенную поликлональную сыворотку, полученную путем гипериммунизации лошади тимоцитами человека

Все пациенты получали ЦсА (СандиммунНеорал, Новартис) в стартовой дозе 5 мг/кг/сутки с коррекцией дозы до достижения целевой концентрации 150-300 нг/мл Планируемая длительность терапии ЦсА составляла не менее 18 мес Все пациенты получали с целью профилактики сывороточной болезни преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки с 1 по 14 день от начала терапии АТГ с одномоментной отменой Рутинная профилактика

бактериальных инфекций не проводилась Профилактика грибковых инфекций проводилась препаратами флуконазол либо итраконазол на усмотрение лечащего врача Переливания тромбоконцентрата и эритроцитной массы выполнялись при пороговой концентрация тромбоцитов в дни введения АТГ 30x107л, при отсутствии геморрагического синдрома, активных инфекций - 10х]09/л, пороговой концентрации гемоглобина (Нв) 70 г/л, при наличии активного кровотечения активной инфекции - 80 г/л Для всех компонентов крови применялась универсальная лейкодеплеция

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) (филграстим (Неипоген, ХоффманЛяРош) ленограстим (Граноцит, Авентис-Пастер)) разрешалось условиями исследования у пациентов с течением тяжелой клинически или микробиологически доказанной инфекции, рефрактерной к стандартной антимикробной терапии Всего 12 пациентов получали Г-КСФ в течение исследования

Оценка ответа на терапию проводилась в соответствии с модифицированными критериями рабочей группы по апластической анемии Европейской группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) Полный гематологический ответ (ГО) определялся достижением следующих показателей Нв > 120 г/л, тромбоциты > 15Ох 109/л, гранулоциты >1,5 х109/л, парциальный ГО Нв > 80 г/л тромбоциты >30 х109/л, гранулоцигы > 0 5х109/л, минимальный ГО гранулоциты > 0,5 х109/л + независимость от трансфузий эритроцитной массы и тромбоконцентрата, в качестве даты минимального ответа выбрана дата последней трансфузии + две недели Рецидив АА диагностировался при снижении показагелей периферической крови до уровня ниже критериев минимального гематологического ответа и/или возобновлении регулярных трансфузий Гематологический ответ оценивался на сроке 180 дней от начала терапии Пациенты, не достигшие минимального гематологического ответа, получали в качестве терапии второй линии альтернативный препарат антилимфоцитарной сыворотки (пациенты, получившие в первой линии АТГАМ, получали АТГ-Фрезениус, пациенты, получившие в первой линии АТГ-Фрезениус, получали АТГАМ)

В качестве основного критерия эффективности терапии выбран гематологический ответ, дополнительными критериями являются общая и бессобытийная выживаемость Токсичность терапии оценивалась на основании 1) частоты развития и тяжести сывороточной болезни, 2) частоты развития аллергических реакций реагинового типа, 3) частоты инфузионных реакций, 4) частоты клинически документированных инфекций (КДИ) и микробиологически документированных инфекций (МДИ)

Статистический анализ выполнен при помощи программного обеспечения Prism 3 0 и Statistica 6 0 Вероятность общей и бесообытийной выживаемости, а также вероятность достижения гематологического ответа рассчитана по методу Kaplan-Meier В

8

качестве событий при анализе бессобытийной выживаемости приняты отсутствие ответа на терапию первой линии, рецидив заболевания, смерть от любой причины, проведение второго курса АТГ Статистическая значимость различий между исследуемыми группами исчислялась по точному тесту Фишера, методу Манн-Уитни

Сравнительный анализ эффективности препаратов АТГ в терапии первой линии приобретенной апластической анемии

Анализ исходных характеристик исследуемой груопы пациентов Всего за период с 01 12 2000 по 31 04 2003 г в исследование включено 32 пациента Демографические характеристики в исследование включено 25 мальчиков и 7 девочек в возрасте от 2,4 до 16,9 лет, медиана возраста составила 11,6 лет У 20 пациентов была диагностирована сверх-тяжелая ПАА (стПАА), у 12 - тяжелая ПАА (тПАА) Согласно этиологии в группу включено 10 пациентов с гепатит-ассоциированной ПАА (гаПАА) и 23 пациента с идиопатической ПАА (иПАА) В экспериментальную группу включено, согласно рандомизации, 17 пациентов, медиана возраста 11 лет, 16 мальчиков, 1 девочка, 13 пациентов с иПАА, 4 пациента с гаПАА, 6 с тПАА, 11 со стПАА В контрольную группу включено, согласно рандомизации, 15 пациентов, медиана возраста 13,5 лет, 9 мальчиков, 6 девочек, 9 пациентов с иПАА, 6 пациентов с гаПАА, 8 с тПАА, 7 со стПАА Исходные характеристики группы представлены в табл 1

Таблица 1 Исходные характеристики группы

Всего АТГ-Фрезениус) АТГАМ

Пациенты,л 32 17 15

Возраст, медиана, лет 11 6 11 13,5

р = 0,1514

М Ж 25 7 16 1 96

р = 0,0300

Тяжесть АА тПАА стПАА 14 (44%) 18(56%) 6(35%) 11(65%) 8 (54%) 7(46%)

р= 0,4765

Этиология гаАА иАА 10(31%) 22(69%) 4(24%) 13(76%) 6(40%) 9(60%)

/>= 0 4501

Длительность наблюдения, медиана. 3 673 3 274 3 764

лет р = 0 6641

Сравнительный анализ гематологического ответа ва терапию первой линии Из 32

пациентов, включенных в исследование, ответ на 180 день мог быть оценен у 31 пациента Один пациент контрольной группы умер на день +42 от начала терапии от инвазивной грибковой инфекции Минимальный гематологический ответ был достигнут у 21 (65 6%) пациента В группе АТГ-Фрезениус минимальный ответ достигнут у 8 пациентов из 17 (47%), в группе АТГАМ - у 13 пациентов из 15 (86,6%), р=0,0278 Вероятность

9

достижения минимального гематологического ответа составила 0,66±0 07 во всей группе, 0,47±0 12 (АТГ-Фрезениус) и 0,87±0 08 (АТГАМ), различие статистически значимо, р = 0,0076 Рис 1 и 2

1 о —1 ■ 1 ■ ■ '

09 0 8

л 07 ь

О 50 100 150 200 250

Время (дни)

Рисунок 1 Вероятность минимального ответа на АТГ п=32, 21 -минимальный ответ (0,66±0,07)

Время (дни)

Рисунок 2 Вероятность минимального ответа на разные препараты АТГ

1 АТГАМ п=15, минимальный ответ у 13 (0,87±0,08)

2 Fresenius п=17, минимальный ответ у 8 (0,47±0,12)

Медиана достижения минимального ответа среди всех пациентов составила 46 дней, 28 дней в контрольной группе и 49 дней в экспериментальной группе, р =0 1804 Парциальный i ематологический ответ был достигнут у 19 (59%) пациентов В экспериментальной группе парциальный ответ достигнут у 7 пациентов из 17 (41%), в

контрольной группе у 12 пациентов из 15 (80%) р= 0,0359 Вероятность достижения парциального гематологического ответа составила 0,60±0,08 во всей группе, 0,41±0 12 в экспериментальной группе и 0,80±0,1 в контрольной группе, различие между группами статистически значимо, р = 0,0019 Результат представлен на рис Зи4

0 50 100 150 200 250 300 350

Время (дни)

Рисунок 3 Вероятность парциального ответа на АТГ п=32, 19-парциальный ответ (0,60±0,08)

Время (дни)

Рисунок 4 Вероятность парциального ответа на различные препараты АТГ

1 АТГАМ п=15, парциальный ответ у 12(0,80±0,1)

2 Fresenius п=17, парциальный ответ у 7 (0,41±0,12)

Медиана достижения парциального ответа среди всех пациентов составила 72 дня, 61 5 дней в контрольной группе и 75 дней в экспериментальной группе, р=0,3749 Полный ГО на терапию первой линии был достигнут у 14 (43,7%) пациентов В экспериментальной группе полный ответ достигнут у 4 пациентов из 17(23,5%), в контрольной группе у 10 пациентов из 15 (66,6%) р=0,0307 Вероятность достижения полного ГО составила 0,44±0,08 во всей группе, 0 67±0,12 в контрольной группе и 0,23 в экспериментальной группе, различие достоверно, р =0,0307 Результат представлен на рис 5и6

100

200

300

700

800

400 500 600 Время (дни)

Рисунок 5 Вероятность достижения полного ответа на терапию первой линии п=32, полный ответ у 14 (0,44±0,08)

] о

09 08 07 06 0 5 04 03 02 0 1

АТГАМ

Р=0,025

АТГ-Фрезениус

700

800

0 100 200 300 400 500 60С

Время (дни)

Рисунок 6 Вероятность достижения полного ответа в зависимости от типа АТГ

1 АТГАМ п=15, полный ответ у 10 (0,67±0,12)

2 Fresenius п=17, полный ответ у 4 (0,24±0,10)

Медиана достижения полного ответа среди всех пациентов составила 217 5 дней, 240 дней в контрольной группе и 195 дней в экспериментальной группе, р=0 9451 Анализ прогностических факторов показал, что эффективность терапии различными препаратами АТГ значимо коррелирует с возрастом пациентов и тяжестью аплазии, и не зависит от этиологии аплазтической анемии и пола

Возраст В зависимости от возраста на момент установления диагноза группа была разделена на пациентов в возрасте < 12 лет и > 12 лет, 17 и 15 пациентов соответственно Среди всех пациентов доля пациентов, достигших минимального гематологического ответа в группе <12 составила 70% (12 из 17), а в группе >12 -60% (9 из 15), р= 0,7120 В контрольной группе доля пациентов <12 лет, достигших минимального гематологического ответа, составила 83,3% (5 из 6), в экспериментальной - 63,6% (7 из 11), р= 1,0 В группе >12 лет 88,8% (8 из 9) пациентов контрольной группы достигли минимального ответа, в экспериментальной группе - 16,1% (1 из 6), р= 0,0110 В контрольной группе доля пациентов <12, достигших парциального гематологического ответа, составила 66,6% (4 из

6), в экспериментальной - 63,6% (7 из 11), р= 1,0 В группе >12 лет 88,8% (8 из 9) пациентов контрольной группы достигли парциального ответа, в экспериментальной группе - 0% (0 из 6), р= 0,0014 В контрольной группе доля пациентов <12 лет, достигших полного гематологического ответа, составила 50% (3 из 6), в экспериментальной - 36,3% (4 из 11), /)=0,6437 В группе >12 лет 77 7% (7 из 9) пациентов контрольной группы достигли полного ответа, в экспериментальной группе - 0% (0 из 6), р= 0,0070. Тяжесть аплазии Среди всех пациентов с гПАА доля пациентов, достигших минимального гематологического ответа, составила 91,6% (11 из 12), а в группе стПАА -50% (10 из 20), р= 0,0232, парциальный ответ в группе тПАА был достигнут у 91,6% (11 из 12), а в группе стПАА - у 40% (8 из 20), р= 0,0079, полный ответ в группе тПАА был достигнут у 66,6% (8 из 12), а в группе стПАА - 30% (6 из 20) р= 0,0683 В контрольной группе доля пациентов с тПАА, достигших минимального гематологического ответа, составила 100% (7 из 7), в экспериментальной - 80% (4 из 5), 0,4167 Среди пациентов со стПАА 75% (6 из 8) пациентов контрольной группы достигли минимального ответа, в экспериментальной группе - 33,3% (4 из 12), р= 0,1698 В контрольной группе доля пациентов с тПАА, достигших парциального гематологического ответа, составила 100% (7 из 7), в экспериментальной - 80% (4 из 5),/т=0,4167 Среди пациентов со стПАА 62,5% (5 из 8) пациентов контрольной группы достигли парциального ответа, в экспериментальной группе - 25% (3 из 12), р= 0,1675 В контрольной группе доля пациентов с тПАА, достигших полного гематологического ответа, составила 71,4% (5 из

7), в экспериментальной - 60% (3 из 5), р=1,0 Среди пациентов со стПАА 62,5% (5 из 8)

13

пациентов контрольной группы достигли полного ответа, в экспериментальной группе -8,3% (1 из 12),р= 0,0181.

Пол Среди всех мальчиков доля пациентов, достигших минимального гематологического ответа, составила 60% (15 из 25), среди девочек - 100% (7 из 7), р= 0,0694 , парциальный ответ среди мальчиков был достигнут у 52% (13 из 25), а среди девочек -100% (7 из 7), р= 0,0288, полный ответ среди мальчиков был достигнут у 36 % (9 из 25) а среди девочек - у 86% (6 из 7), р= 0,0330 В контрольной группе доля мальчиков, достигших минимального гематологического ответа, составила 88,8% (8 из 9), в экспериментальной - 43,7% (7 из 16), />=0,0405 В контрольной группе доля мальчиков, достигших парциального гематологического ответа, составила 77,7% (7 из 9), в экспериментальной - 37,5% (6 из 16), />=0,1049 В контрольной группе доля мальчиков, достигших полного гематологического ответа, составила 66,6% (6 из 9), в экспериментальной - 18,5% (3 из 16), />=0,0308 Среди девочек 83% (5 из 6) пациентов контрольной группы достигли полного ответа, в экспериментальной группе - 100% (1 из 1),р=Ю

Этиология аплазии Среди всех пациентов с иПАА доля пациентов, достигших минимального гематологического ответа, составила 63,6% (14 из 22), а в группе гаПАА -70% (7 из 10), р= 1,0 , парциальный ответ в группе иПАА был достигнут у 54,5% (12 из 22), а в группе гаПАА - у 70% (7 из 10), />=0,4673, полный ответ в группе тПАА был достигнут у 36,3% (8 из 22), а в группе гаПАА - 60% (6 из 10), р= 0,2665 В контрольной группе доля пациентов с иПАА, достигших минимального гематологического ответа, составила 88 8% (8 из 9), в экспериментальной - 46 2% (6 из 13), />=0,0743 Среди пациентов с гаПАА 83 3% (5 из 6) пациентов контрольной группы достигли минимального ответа, в экспериментальной группе - 50% (2 из 4), р= 0,5000 В контрольной группе доля пациентов с иПАА, достигших парциального гематологического ответа, составила 77,7% (7 из 9), в экспериментальной - 38,5% (5 из 13), />=0,0991 Среди пациентов со гаПАА 83,3% (5 из 6) пациентов контрольной группы достигли парциального ответа, в экспериментальной группе — 50% (2 из 4), р= 0,5000 В контрольной группе доля пациентов с иПАА, достигших полного гематологического ответа, составила 66,6% (6 из 9), в экспериментальной - 15,4% (2 из 13),/>=0,0260 Среди пациентов со гаПАА 66,6% (4 из 6) пациентов контрольной группы достигли полного ответа, в экспериментальной группе - 50% (2 из 4),/>= 1 0

Гематологический ответ на терапию, то есть частичное либо полное восстановление кроветворной функции костного мозга, является основным критерием эффективности комбинированной ИСТ при ПАА Абсолютные зачения и динамика гематологического ответа на ИСТ варьируют в широких пределах, от полного ответа, с достижением

нормальных показателей периферической крови до минимального ответа, обеспечивающего независимость от гемотрансфузий Первостепенное клиническое значение достижения гематологического ответа любого качества при ПАА обусловлено тем, что на первом этапе терапии центральной задачей является надежная защита пациента от жизнеугрожающих осложнений панцитопении Таким образом, максимально быстрое достижение показателей, обеспечивающих адекватный гемостаз (тромбоциты >20x10%) и защиту от бактериальных и грибковых инфекций (гранулоциты >0,5x10% ) представляется наиболее адекватной целью первой линии терапии Необходимо указать на центральную роль адекватной сопроводительной терапии которая является ключевым фактором, обеспечивающим физическую возможность реализации лечебного эффекта базисной терапии

Анализ эффективности терапии различными препаратами АТГ в рамках комбинированной ИСТ убедительно показал преимущество препарата АТГАМ в сравнении с препаратом АТГ-Фрезениус Частота достижения минимального, частичного и полного гематологического ответа при терапии препаратом АТГАМ достоверно превосходила соответствующие показатели при терапии препаратом АТГ-Фрезениус При сравнении результатов настоящего исследования с результатами крупных исследований видно, что частота гематологического ответа на терапию в контрольной группе (86,6%) превышает соответствующий показатель (50-82%) в наиболее успешных работах (Rosenfeld S, 1995, Frickhofen N, 1991, Bacigalupo А, 1995, Kojima S, 2000), в то время, как частота ответа на терапию АТГ-Фрезениус (47%) близка к нижней границе ожидаемого диапазона Достоверных различий в динамике гематологического ответа на терапию в исследуемых группах показано не было, что может косвенно указывать на универсальные механизмы действия различных препаратов АТГ при ПАА Одним из возможных объяснений выявленных различий может служить относительно более низкое содержание антител к значимым лимфоцитарным антигенам в АТГ-Фрезениус в пересчете на массу белка (Bourdage Е, 1995)

При анализе гематологического ответа в биологически детерминированных подгруппах, в исследовании показано, что пол пациентов и этиология аплазии (идиопатическая либо гепатит-ассоциированная) не оказывают влияния на частоту и скорость достижения гематологического ответа как в общей популяции, так и в группах сравнения (АТГАМ против АТГ-Фрезениус) Возраст на момент начала терапии оказался значимым фактором, ассоциированным с частотой достижения минимального, частичного полного гематологического ответа При анализе показано, что эффективность препарата АТГАМ достоверно выше, чем АТГ-Фрезениус в отношении достижения всех видов ответа в подгруппе пациентов старше 12 лет В подгруппе детей младше 12 лет различий в частоте

достижения гематологического ответа при терапии различными препаратами АТГ показано не было Тяжесть аплазии традиционно считается одной из важнейших детерминант ответа на терапию С точки зрения биологии заболевания тяжесть аплазии указывает на объем сохранного резерва гемопоэза С клинической точки зрения глубина аплазии и, в первую очередь, гранулоцитопении, определяет риск развития жизнеугрожающих инфекционных осложнений и, таким образом, вероятность дожития до момента реконституции кроветворения В настоящем исследовании данное положение подтверждено для популяции в целом частота гематологического ответа при стПАА была достоверно ниже чем при тПАА В группах сравнения было показано, что частота достижения полного гематологического ответа у пациентов о стПАА достоверно выше при терапии препаратом АТГАМ в сравнении с препаратом АТГ-Фрезениус Таким образом, относительно более высокая эффективность препарата АТГАМ в данном исследовании достигается, в первую очередь, за счет высокого результата при стПАА и в группе пациентов старше 12 лет

Анализ отдаленных результатов комбинированное иммувосупрессивиой терапии приобретенной апластической анемии разными препаратами АТГ Рецидивы заболевания и результаты терапии рецидивов. Рецидив заболевания был зарегистрирован у 8 пациентов из 21 (38%), достигшего минимального гематологического ответа на первый курс ИСТ В контрольной группе рецидив развился у 4 из 13 пациентов (31%), экспериментальной - у 4 из 8 пациентов (50%), р =0,6458 Медиана интервала минимальный ответ-рецидив составила 248 дней среди всех пациентов, 546 дней в контрольной группе и 110 в экспериментальной группе, р= 0,1143 Среди пациентов контрольной группы у 2 рецидив развился на поздних сроках наблюдения, после достижения стойкого полного гематологического ответа на первый курс терапии, у одного из них - после полной отмены ЦсА У одной пациентки рецидив развился во время беременности Из 8 пациентов с рецидивом заболевания 2 пациента не получили повторной ИСТ и умерли от осложнений костномозговой недостаточности Одному пациенту была успешно выполнена пересадка гемопоэтических стволовых клеток от родственного совместимого донора Пять пациентов получили cross-over терапию, 3 пациента - АТГАМ, 2 пациента - АТГ-Фрезениус, из них у 4 (2- АТГАМ и 2 - АТГ-Фрезениус) был достигнут стойкий полный гематологический ответ, у одного (АТГАМ) -парциальный ответ с формированием хронического рецидивирующего течения АА Таким образом, среди пациентов, получивших ИСТ в качестве терапии второй линии после рецидива ПАА гематологический достигнут в 100% случаев В настоящем исследовании частота рецидивов в целом соответствовала ожидаемой, как в популяции в целом, так и в

подгруппах Значимых различий в частоте рецидивов между основными группами сравнения выявлено не было Исследуемые препараты, АТГАМ и АТГ-Фрезениус оказались высокоэффективны в терапии рецидивов Прогностическое значение рецидив заболевания в отношении общей выживаемости оказалось минимальным что обусловлено высокой эффективностью терапии рецидивов

Анализ эффективность терапии второй линии альтернативным препаратом АТГ.

Среди 11 пациентов, не ответивших на первый курс ИСТ, 8 получили второй курс ИСТ с использованием альтернативного препарата АТГ Три пациента умерло до проведения второго курса АТГ В контрольной группе лишь 2 из 15 пациентов не ответили на терапию первой линии Терапия второй линии не была проведена в связи со смертью пациентов до контрольного срока В экспериментальной группе терапия второй линии проведена 8 из 9 пациентов, 1 пациент умер до контрольного срока Доля пациентов, достигших гематологического ответа на терапию второй линии составила 75% (6 из 8 пациентов) У 4 (50%) пациентов достигнут полный ответ Медиана интервала 2-й курс АТГ- минимальный гематологический ответ составила 112 дней Результативность терапии первой линии в контрольной группе была настолько высока, что оценка эффективности АТГ-Фрезениус у пациентов, рефрактерных к первому курсу ИСТ, оказалась невозможна Напротив, АТГАМ показал высокую эффеюивность в терапии второй линии при отсутствии ответа на первый курс АТГ Следует учесть, что дизайн исследования не позволяет однозначно дифференцировать поздний ответ на терапию первой линии от ответа на второй курс АТГ, однако показанный результат (75% гематологического ответа) существенно превышает ожидаемую вероятность «позднего» (на сроках от 6 до 12 месяцев) гематологического ответа (3-]3%)(Ко5епГеМ Э, 1995, ГпкЬоГеп N. 1991)

Анализ общей выживаемости и летальности. Семь пациентов из 32, включенных в исследование, умерло Медиана интервала начало терапии-смерть составила 471 день (42 - 1126 дней) В контрольной группе умерло 3 (22%) пациента, в экспериментальной - 4 (24%) пациента, р = 1,0 Причиной смерти во всех случаях были прямые последствия недостаточности костномозгового кроветворения кровоизлияние в мозг (1), бактериальная и грибковая инфекция (6) Среди умерших пациентов у 3 не был достигнут минимальный ответ на терапию первой линии, у 2 на терапию первой и второй линии, у 2 пациентов был достигнут полный(1) либо частичный (1) ответ на первый курс ИСТ, а смертельные осложнения развились после рецидива заболевания Доля умерших в группе пациентов, не ответивших на первый курс терапии составила 45% (5 из И) , в группе пациентов, ответивших на первый курс ИСТ - 9% (2 из 21) , р = 0,0318 Общая выживаемость во всей популяции составила 0,77±0,08, при медиане наблюдения 3,6 г В

контрольной группе общая выживаемость составила 0,78±0,11, в экспериментальной 0,76±0,1, р = 0,77 Результаты представлены в рис 7 и

Рисунок 7 Общая выживаемость во всей группе п=32, 25 живы (0,77±0,08)

Время

Рисунок 8 Вероятность общей выживаемости в зависимости от типа АТГ

1 АТГАМ п=15, живы 12 (0,78±0,I I)

2 Fresenius п=17, живы 13 (0,76±0,1)

Общая выживаемость в группе пациентов, не ответивших на первый курс ИСТ, составила 0,55 , в группе пациентов, ответивших на первый курс ИСТ - 0,91 ,р = 0,0318 При анализе прогностических факторов существенной корреляции общей выживаемости с возрастом, полом, тяжестью и этиологией ПАА выявлено не было

Возраст Общая выживаемость среди пациентов <12 лет составила 0,81 ±0,1 во всей популяции, 0,83±0,15 в контрольной группе и 0,80±0 13 в экспериментальной фуппс, р= 0,9370 Среди пациентов >12 лет, общая выживаемость составила 0,75±0 1 во всей популяции, 0,78±0,14 в контрольной группе и 0,71±0,17 в экспериментальной группе, р= 0,7228

Тяжесть аплазии Общая выживаемость среди пациентов с тПАА составила 0,92±0 08 во всей популяции, 1,00±0,00 в контрольной группе и 0,80±0,10 в экспериментальной группе, р= 0,2367 Среди пациентов со стПАА, общая выживаемость составила 0,70±0,1 во всей популяции, 0,63±0 17 в контрольной группе и 0,75±0,13 в экспериментальной группе р= 0,5831

Пол Общая выживаемость среди мальчиков составила 0,80±0,08 во всей популяции, 0,89±0,10 в контрольной группе и 0,75±0,11 в экспериментальной группе, р- 0 4633 Среди девочек, общая выживаемость составила 0,7]±0,17 во всей популяции, р= 0,7351 (\'Х мальчики) Анализ в подфуппах не выполнялся в связи с малым количеством наблюдений

Этиология аплазии Общая выживаемость среди пациентов с иПАА составила 0,81±0,10 во всей популяции, 0,78±0,14 в контрольной группе и 0,85±0,10 в экспериментальной группе, р= 0,6918 Среди пациентов со гаПАА, общая выживаемость составила 0,66±0 20 во всей популяции, 0,83±0,15 в контрольной группе и 0,50±0,25 в экспериментальной группе, р= 0,2111

Общая выживаемость и смертность являются интегральными показателями, позволяющим оценить не только непосредственный эффект проводимой терапии, но и эффективность терапии второй линии, а также эффективность сопроводительной терапии В настоящем исследовании показатель общей выживаемости составил 77%, что полностью соответствует результатам современных исследований Различий в общей выживаемости в группах сравнения выявлено не было Это обусловлено, в первую очередь, высокой эффективностью препарата АТГАМ в терапии второй линии у пациентов, рефрактерных к первому курсу АТГ, высоким качеством сопроводительной терапии в целом, а так же эффективной терапией рецидивов заболевания Из 7 умерших пациентов 4 умерли вне РДКБ и не получали адекватной сопроводительной терапии Среди пациентов, умерших в отделении, у 2 основной причиной смерти стала грибковая инфекция, у 1 - кровоизлияние в мозг Структура смертности полностью соответствует ожидаемой в рамках исследуемой нозологии При анализе смертности и общей выживаемости было показано, что в рамках настоящего исследования гематологический ответ на первую линию терапии обладал высокой предсказательной силой в отношении риска смерти и вероятности выживания

Анализ бессобытийной выживаемости Бессобытийная выживаемость во всей группе составила 0,41 ±0,12, при медиане наблюдения 3 673 года В контрольной группе бессобытийная выживаемость составила 0,53±0,13, в экспериментальной 0,29±0,11 , р = 0,1393

При анализе прогностических факторов существенной корреляции общей выживаемости с возрастом, полом, тяжестью и этиологией 11АА выявлено не было

Возраст Бессобытийная выживаемость среди пациентов <12 лет составила 0,44±0,12 во всей популяции, 0,60±0,20 в контрольной группе и 0 36±0,15 в экспериментальной группе, р= 0,56 Среди пациентов >12 лет, бессобытийная выживаемость составила 0 38±0,12 во всей популяции, 0,66±0,17 в контрольной группе и 0 в экспериментальной группе, р= 0,0278

Тяжесть аплазии Бессобытийная выживаемость среди пациентов с тПАА составила 0,66±0,14 во всей популяции, 0,71±0,19 в контрольной группе и 0,60±0,18 в экспериментальной группе, р= 1,0 Среди пациентов со стПАА, бессобытийная выживаемость составила 0,25±0,08 во всей популяции, 0,50±0,11 в контрольной группе и 0,08±0,04 в экспериментальной группе, р= 0,1089

Пол Бессобытийная выживаемость среди мальчиков составила 0,36±0,09 во всей популяции, 0,55±0,17 в контрольной группе и 0,18±0,11 в экспериментальной группе, р= 0,0870 Среди девочек, бессобытийная выживаемость составила 0,57±0,17, р= 0,4012 (уэ мальчики) во всей популяции Анализ в подгруппах не выполнялся в связи с малым количеством наблюдений

Этиология аплазии Бессобытийная выживаемость среди пациентов с иПАА составила 0,32±0,15 во всей популяции, 0,56±0,17 в контрольной группе и 0,15±0,07 в экспериментальной группе, р= 0,0747 Среди пациентов с гаПАА, бессобытийная выживаемость составила 0,60±0,15 во всей популяции, 0,67±0,19 в контрольной группе и 0,50±0,22 в экспериментальной группе, р= 1,0

Бессобытийная выживаемость отражает, в первую очередь возможность излечения заболевания терапией первой линии В настоящем исследовании статистически достоверных различий в бессобытийной выживаемости между контрольной и экспериментальной группами, при анализе популяции в целом и в подгруппах, выявлено не было, за исключением статистически значимой разницы между группами сравнения в популяции старше 12 лет Это обусловлено, в первую очередь, хронической природой заболевания, которая проявляется в относительно высокой частоте рецидивов среди пациентов, ответивших на первую линию терапии Невысокое про1 ностическое значение рецидива заболевания делает оценку бессобытийной выживаемости менее ценным

инструментом анализа эффективности терапии при ПАА в сравнении с онкологическими заболеваниями кроветворной системы

Сравнительный авалиэ токсичности терапии приобретенной анластической анемии различными препаратами АТГ Инфузионные реакции Инфузионные реакции на введение препарата АТГ зарегистрированы у 90% пациентов, 93% в группе АТГАМ и 88% (р=1,0) в группе АТГ-Фрезениус

Сывороточная болезнь Сывороточная болезнь развилась у 53% пациентов Частота развития сывороточной болезни была идентична (53%) в группах сравнения Достоверных различий в тяжести сывороточной болезни не наблюдалось

Трансфузионная потребность Число трансфузий тромбоконцентрата в первый месяц от начала терапии АТГ составило в среднем 6,8 в контрольной группе и 8,0 в экспериментальной, р=0,3846 Число трансфузий эритроцитной массы в первый месяц от начала терапии АТГ составило в среднем 3,2 в контрольной группе и 3,3 в экспериментальной, р=0,2974

Инфекционные осложнения Общее количество КДИ за период 180 дней от начала терапии АТГ составило 9 эпизодов в группе АТГАМ, медиана 1, среднее число инфекционных эпизодов 0,6/пациента, и 42 эпизода в группе АТГ-Фрезениус, медиана 2, среднее число инфекционных эпизодов 2,47/пациента различия были достоверны /7=0,006 Общее количество МДИ за период 180 дней от начала терапии АТГ составило 3 в группе АТГАМ, 2 эпизода в группе АТГ-Фрезениус, р= 1,0 Спектр инфекционных осложнений соответствовал ожидаемому у пациентов с глубокой гранулоцитопенией Таким образом, достоверные различия среди осложнений и побочных эффектов были выявлены только в отношении частоты КДИ, что является, в первую очередь, отражением клинической эффективности препарата в отношении реконституции гранулоцитопоэза

Выводы

1 Препарат АТГАМ в первой линии комбинированной ИСТ детей с ПАА более эффективен, чем препарат АТГ-Фрезениус

2 В группе пациентов в возрасте младше 12 лет эффективность препарата АТГ-Фрезениус в отношении достижения гематологического ответа эквивалентна эффективности препарата АТГАМ

3 В группе пациентов старше 12 лет и пациентов со сверх-тяжелой формой ПАА препарат АТГ-Фрезениус неэффективен с точки зрения частоты достижения гематологического ответа и качества ответа на терапию первой линии

4 В группе пациентов, не ответивших на терапию первой линии препаратом АТГ-Фрезениус, препарат АТГАМ эффективен в терапии второй линии в отношении достижения гематологического ответа и общей выживаемости

5 Препарат АТГ-Фрезениус обладает способностью индуцировать стойкий полноценный гематологический ответ, как в контексте терапии первой линии так и при лечении рецидивов ПАА

6 Частота развития побочных эффектов, ассоциированных с терапией препаратом АТГАМ, не превышает частоту развития побочных эффектов, ассоциированных с терапией препаратом АТГ-Фрезениус

Практические рекомендации

1 Препаратом выбора в комбинированной ИСТ первой линии детей с тПАА является препарат АТГАМ

2 Препарат АТГ-Фрезениус в дозе 40 мг/кг/курс может быть использован в терапии первой линии в группе детей в возрасте младше 12 лет

3 Препарат АТГ-Фрезениус не следует применять в терапии первой линии у подростков старше 12 лет и пациентов со сверх-тяжелой формой ПАА

4 В терапии второй линии у пациентов с рецидивом ПАА могут быть рекомендованы к применению как препарат АТГАМ, так и препарат АТГ-Фрезениус в суммарной курсовой дозе 40 мг/кг

Список работ, опубликованных по теме диссертацаи

1 Maschan M А , Novichkova G А , Baydildina D D , Suntzova E V , Kravchenko E G , Goronkova О V , Zharikova L Y , Bogacheva N Y , Maschan A A "Horse ATG (ATGAM) vs rabbit ATG (Fresenius) for treatment of aplastic anémia m children results prospective double blind randomized single-center trial " - Bone marrow transplantation, 2004, 33(suppl) S27 abstr 0163

2 Новичкова Г A , Кравченко E Г , Масчан M A , Байдильдина Д Д , Сунцова Е В , Горонкова О В , Жарикова J] И , Богачева H Ю , Масчан А А Эффективность и безопасность повторного применения лошадиного антитимоцитарного глобулина в лечении приобретенных апластических анемий у детей Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2004, 3(3) 76-78

3 Новичкова Г А , Масчан M А , Кравченко Е Г , Байдильдина Д Д , Богачева H Ю , Горонкова О В , Жарикова J1 И , Литвинов Д В , Солопова Г Г , Сунцова Е В , Шнейдер M M Хачатрян Л А , Скоробогатова Е В , Щипицина И П , Трахтман П Е , Балашов Д H , Масчан А А Клинико-лабораторные варианты течения и результаты терапии гепатит-ассоциированных апластических анемий у детей Терапевтический архив 2007, 7(79) 57-61

4 Новичкова Г А , Богачева Н Ю , Кравченко Е Г , Масчан А А Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией при использовании иммуносупрессивной терапии и трансплантации костного мозга в Российской детской клинической больнице за 15 лет Материалы XII Российского национального конгресса '(Человек и лекарство» - М , 18-22 апреля 2005 г - С 202

Список использованных сокращений

АЛГ - антилимфоцитарный глобулин

АТГ - антитимоцитарный глобулин

ГО - гематологический ответ

ИСТ - иммуносупрессивная терапия

КДИ - клинически документированная инфекция

МДИ - микробиологически документированная инфекция

ПАА - приобретенная апластическая анемия

тПАА - тяжелая форма приобретенной апластической анемии

стПАА - сверх-тяжелая форма приобретенной апластической анемии

гаПАА - гепатит-ассоциированная приобретенная апластическая анемия

иПАА - идиопатическая приобретенная апластическая анемия

ТКМ - трансплантация костного мозга

ЦсА - циклоспорин А